DIARREA

Según la OMS/OPS

Definen la diarrea aguda como tres o más evacuaciones intestinales líquidas o semilíquidas en 24 horas o de
al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre o pus), durante un máximo de dos
semanas.

Según la Sociedad pediátrica de Venezuela

Se define como un cuadro caracterizado por la presencia de deposiciones incrementadas en

frecuencia (más de 3/día), con alteración en la consistencia (líquidas o semilíquidas), asociadas o no a
síntomas generales (fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos o cólicos abdominales) y con una duración no
mayor de dos semanas.

Según la fisiopatología

Es definida como una pérdida excesiva de líquidos y electrolitos en las heces debido,
básicamente, a un transporte intestinal anormal de los solutos. El paso de agua a través de la membrana
intestinal es pasivo y está sujeto a los desplazamientos activos y pasivos de los solutos, en especial del sodio,
los cloruros y la glucosa.

Según la clínica Se puede definir como un aumento en el volumen, fluidez y frecuencia de las evacuaciones, como consecuencia de la agresión
de la mucosa gastrointestinal por diferentes agentes infecciosos, en comparación con lo considerado normal en un niño o niña. Por lo general, un
lactante elimina cerca de 5g de heces/kg/día y aquellos que son amamantados eliminan heces pastosas y blandas con frecuencia, lo cual no se
considera diarrea. Por esta razón, para definir un episodio diarreico desde el punto de vista clínico, es importante conocer bien la descripción de la
madre respecto al hábito intestinal normal de su bebé, tanto en frecuencia como en consistencia de las heces.

Factores de riesgo

Las enfermedades diarreicas resultan de la exposición de un huésped susceptible a un organismo patógeno.

Generalmente todos los organismos enteropatógenos son transmitidos por contacto directo con heces
humanas (vía fecal – oral) o indirectamente por el contacto con heces a través del agua, alimentos o los
utensilios para comer.

1. Ambientales: 3. Biología humana:

 Contaminación ambiental.  Lactantes (inmunidad).
 Carencia de agua potable.  Ph gástrico.
 Presencia de vectores.  Distribución del compartimiento hídrico.
 Hacinamiento.  Peristaltismo intestinal.
 Desnutrición.
2. Estilos de vida:
 Hábitos de higiene: lavado de manos y 4. Sistema de atención de salud:
alimentos.  Falta de programas de capacitación al personal
 Practica de lactancia materna: destete de salud.
temprano.  Poco acceso a los servicios de atención
 Malos hábitos nutricionales. primaria u hospitales.
 Niños sin control médico.
 Carencia de sales de rehidratación oral.
 Falla en la dotación de antibióticos y
antiparasitarios.
 Fallas en medidas de asepsia y antisepsia en
hospitales.
Epidemiología

Epidemiología a escala global:

La enfermedad diarreica es la segunda causa de muerte en niños menores de cinco años muy a pesar
de ser enfermedades prevenibles y tratables. Un niño experimentará entre 1 y 3 episodios de diarrea aguda
por año, en los 3 primeros años de vida, cifra que asciende hasta 10 por año en comunidades de extrema
pobreza. Los niños malnutridos o inmunodeprimidos son los que presentan mayor riesgo de enfermedad
diarreica potencialmente mortal.

La falta de lactancia materna exclusiva aumenta la probabilidad de diarrea 4,62 veces. La ausencia
total de lactancia materna durante los primeros seis meses aumenta la frecuencia de diarreas hasta 10 veces
en los menores de 6 meses, y esta falla posterior a los 6 hasta los 23 meses aumenta el riesgo de padecer de
diarrea hasta 2,18 veces más que los niños que reciben leche materna.

Los dos agentes etiológicos más comunes de diarrea en los países en desarrollo son el Rotavirus y la
Escherichia coli, según los informes de la OMS.

Rotavirus: La infección por rotavirus es responsable aproximadamente de 600.000 muertes anuales y al

menos del 40% de las hospitalizaciones por diarrea en menores de 5 años en todo el mundo, lo que la
convierte en la causa más importante de diarrea en este grupo etario; el contacto directo fecal-oral está
considerado como el mecanismo de transmisión más importante. Permanece estable en heces humanas por
un período máximo de 7 dias. La forma más eficaz de prevenir la infección por rotavirus es mediante
la vacunación.

Escherichia coli: existen varias cepas entre las que encontramos:

 Enterotoxigénica (ETEC): Produce la diarrea del viajero en países desarrollados??. Los niños menores
de 2 años tienen mayor riesgo de presentar diarrea del viajero.
 Enteropatógeno (EPEC): Niños < 2 años, es autolimitada.
 Enteroagregante o enteroadherente (EAEC): Diarrea acuosa en niños pequeños; diarrea persistente
en niños con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
 Enteroinvasiva (EIEC): Produce síntomas disenteriformes diarrea crónica.
 Enterohemorrágica (EHEC).

CLASIFICACIÓN DE LA DIARREA

1. Según su duración:
 Diarrea aguda: menor de 14 días.
 Diarrea persistente: 14 días y más.
 Diarrea crónica: más de 30 días.

Diarrea persistente inicia como un episodio agudo de diarrea líquida o disentería, pero se extiende
por 14 días o más. Con frecuencia, se observa una marcada pérdida de peso y, en la mayoría de los casos,
no se puede identificar un agente etiológico.

Diarrea crónica tiene una duración de más de 30 días,

no posee causa infecciosa, aunque puede iniciar por una infección,
y es recurrente, observada en casos de sensibilidad al gluten,
fibrosis quística o desórdenes metabólicos hereditarios.

2. Según Etiología:
Etiología no infecciosa: están los cambios de osmolaridad o alteraciones de la flora intestinal del paciente, ocasionadas
por dieta y/o medicaciones. Algunos antibióticos pueden causar diarrea por un mecanismo irritativo de la mucosa
digestiva, ya que al tener una pobre absorción, se mantienen en la luz intestinal, entre ellos, están eritromicina (actúa en
el colon) y otros macrólidos en menor grado, amoxicilina/ácido clavulánico (actúa en tracto digestivo proximal y distal) y
ceftriaxona, que produce diarrea hasta en un 50% de los casos, debido a que altera la flora intestinal. En pacientes
hospitalizados la alimentación enteral puede causar diarrea.

Etiología infecciosa

Frecuencia de agentes etiológicos

Los estudios epidemiológicos indican que el mayor número de casos de

diarrea es de ORIGEN VIRAL, sin embargo, como la mayoría de las
enfermedades de la infancia, la etiología varía de acuerdo al grupo de edad.
En el período neonatal los episodios diarreicos son infrecuentes, por tanto,
estos pueden reflejar una infección sistémica o del tracto urinario. En
lactantes, preescolares y escolares, las diarreas de etiología viral son las
más frecuentes y el rotavirus es el agente más común. La incidencia de
diarrea de causas no virales comienza a aumentar con el paso del tiempo.
Al considerar las causas de diarrea, los adolescentes constituyen un grupo
distinto debido a la naturaleza de sus actividades y comportamiento, el fácil
acceso a comida rápida, mayor capacidad de desplazamiento y vida sexual
activa.

Las especies de Shigella y Salmonella son causa importante de diarrea

en niños de países en vías de desarrollo. El género Salmonella es uno de los agentes causales aislado con
más frecuencia en brotes epidémicos de transmisión alimentaria e hídrica en el mundo, siendo Salmonella
enteritidis el serogrupo más frecuente. En una investigación realizada a niños menores de 6 años, E. coli
enteropatógena fue el agente principal de síndrome diarreico agudo, seguida en orden de frecuencia por E.
coli enteroinvasiva, Aeromonassp., Salmonella sp. y Shigella sp.

De los parásitos, los más frecuentes son Entamoeba hystolitica, Giardia intestinalis y B. Hominis.

1. Según síndromes clínicos

Desde el punto de vista clínico, los cuadros de enfermedad

diarreica aguda se dividen en dos grandes síndromes:

-Síndrome diarreico coleriforme ¿coliforme? (diarrea

líquida aguda): diarrea que empieza de manera aguda y tiene
una duración de menos de 14 días (la mayoría se resuelve en
menos de 7 días). Se manifiesta por 3 o más evacuaciones,
líquidas o semilíquidas, sin sangre visible, que puede
acompañarse de vómito, fiebre, disminución del apetito e
irritabilidad.

-Síndrome diarreico disenteriforme: Se caracteriza por la

presencia de sangre visible en las heces. Sus efectos incluyen:
anorexia, pérdida de peso y daño de la mucosa intestinal causado por agentes invasores. Nelson: disentería:
heces sanguinolentas, frecuentes y de pequeño volumen con moco, tenesmo y urgencia.

3. Según su fisiopatología
  Osmótica  Invasiva
 Secretora  Alteración de la motilidad

Fisiopatología:

Resumen NELSON: La causa de cualquier diarrea es el trastorno del transporte de solutos a través de la
pared intestinal; el movimiento del agua a través de las membranas intestinales es pasivo y está determinado
por los flujos activos y pasivos de los solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la glucosa. La patogenia de la
mayor parte de los episodios de diarrea se puede explicar mediante alteraciones secretoras, osmóticas o de la
motilidad, o por cualquier combinación de ellas.
Normalmente, cada día, 8 a 10 litros de líquido son secretados al lumen intestinal desde las glándulas salivales, estómago, páncreas, ductos biliares e intestino delgado; solo
1 a 1,5 litros alcanzan el colon y 100 a 150 cc son excretados en las heces. La diarrea, tanto de etiología infecciosa como no infecciosa, es el resultado de cambios que
ocurren en el transporte de fluidos y electrolitos en el intestino delgado y/o grueso. El enterocito, como unidad funcional del intestino, posee una serie de transportadores
ubicados en el espacio intraluminal y en el intersticio, para que se produzca la absorción de nutrientes y mantener el equilibrio eléctrico adecuado. Así mismo, el movimiento
de agua, a través del epitelio, hacia la luz intestinal, es un proceso pasivo que ocurre en forma secundaria a un gradiente osmótico, en el cual el cloro y el bicarbonato son los
iones predominantes (Nelson: sodio, cloro, glucosa). La secreción de cloro depende de señales intra y extracelulares, lo que condiciona la acción de segundos mensajeros
(AMPc, GMPc, calcio intracelular) sobre proteínas transportadoras y canales de cloro, específicamente a nivel de las criptas en el intestino delgado.

La dinámica de intercambio mucosal-intestinal está regulada por un sistema conformado por células endocrinas, paracrinas e inmunes, las cuales a su vez son
controladas por el sistema nervioso entérico, a través de neuronas secretomotoras que terminan en la lámina propia y estimulan el paso de iones Cl hacia la luz intestinal,
difusión pasiva de Na+ y agua, debido al aumento de la osmolaridad intraluminal.

Diarrea Osmótica: ocurre cuando los solutos ingeridos oralmente no se absorben o digieren en el
intestino delgado, ejerciendo una fuerza osmótica que atrae líquido a la luz intestinal. Este aumento de
volumen sobrepasa la capacidad de reabsorción de líquido a nivel del colon y sobreviene la diarrea. El soluto
puede ser cualquiera de los que en general no se absorben (magnesio, fosfato, lactulosa o sorbitol), o no
absorbido por algún trastorno del intestino delgado (lactosa en el déficit de lactasa o glucosa en la diarrea por
rotavirus). Los carbohidratos malabsorbidos fermentan en el colon y producen ácidos grasos de cadena corta,
y aunque estos se pueden absorber en el colon y utilizar como fuente de energía, el efecto neto que producen
es el incremento de la carga de solutos osmóticos. Esta forma de diarrea es de volumen menor que la diarrea
secretora y mejora con el ayuno. La osmolaridad no está originada en los electrolitos fecales.

Diarrea secretora: es el mecanismo que con MÁS FRECUENCIA OCASIONA LOS EPISODIOS DE
DIARREA EN LA EDAD PEDIÁTRICA (casi 70% de los casos). Suele estar causada por algún secretagogo;
Hay una producción de enterotoxinas, que genera una alteración del balance de agua/electrolitos (Na y Cl)
con posterior perdida de agua y electrolitos de la mucosa a la luz intestinal ›10ml/kg/día produciendo una
deshidratación severa, trastornos hidroelectrolíticos y ácidos base. La diarrea producida por la toxina del
cólera es su ejemplo más característico, en la cual la bacteria produce la toxina A que se une a receptores
específicos en el enterocito, activando la adenilciclasa que produce un aumento en los niveles del AMP-c
intracelular. Este segundo mensajero es responsable del aumento de la secreción de Cl, que arrastra grandes
volúmenes de agua y sodio. En el caso de la enteritis por rotavirus, el mediador responsable de la
hipersecreción es una toxina conocida como NSP4. No mejora con el ayuno.

Diarrea invasiva: el agente patógeno se adhiere al enterocito, alcanza el espacio intracelular, produce
apoptosis de las uniones intercelulares y se replica dentro de la célula o en el espacio intersticial, con una
consecuente respuesta inflamatoria local y/o sistémica y lesión mucosal en grado variable. Este mecanismo
ocurre en la diarrea por Shigella, Campilobacter, E. histolytica y Clostridium.

Diarrea por alteración de la motilidad: Los trastornos de la motilidad se pueden asociar con un tránsito
rápido (ej.: síndrome de intestino irritable) o lento, y en general no se acompañan de una diarrea profusa. La
motilidad con tránsito lento se puede asociar con un sobrecrecimiento bacteriano como causa de diarrea.

Diagnóstico
 El dx del Sx Diarreico es clínico, los exámenes de lab son para determinar etiología y así precisar
mejor el tto.

Anamnesis:

Con el fin de precisar la severidad de la diarrea y su posible causa, y obtener elementos que permitan
sospechar la presencia de otros problemas, el médico debe indagar sobre los siguientes puntos:

• Duración de la diarrea
• Presencia de sangre en las heces
• Presencia e intensidad del vómito
• Número de evacuaciones y vómitos
• Capacidad o no de beber del paciente
• Presencia e intensidad de la sed
• Clase de alimentos y tipo de líquidos que se le han suministrado y los
que se le han suspendido.
• Introducción de nuevos alimentos
• Lactancia materna: si la venía recibiendo o si se le suspendió
• Viajes previos, asistencia a guardería
• Presencia de diuresis en las últimas seis horas
• Medicamentos y remedios caseros que se le han administrado en el
actual episodio.

Examen Físico:

 Buscar signos y síntomas extraintestinales como otitis media, neumonía,

infección urinaria.
 Afectación del estado general por la deshidratación.
 Pueden existir diferencias clínicas y semiológicas, según el agente causal
implicado.
 Detección de signos de deshidratación, se debe a que esta es la causa principal de muerte por esta
enfermedad.

Durante la historia clínica se debe determinar si la diarrea fue adquirida en la comunidad o en el

ambiente hospitalario, ya que ello condiciona diferencias en los probables agentes etiológico y por tanto la
selección del antimicrobiano apropiado.

Análisis químico:

 Se determina el pH, cuyo nivel normal esta alrededor de 6,5. En la mayoría de los estados secretores, una
cantidad sustancial de bicarbonato permanece en el agua fecal, lo cual mantiene el pH cercano a la
neutralidad 7.0. Los pacientes durante la antibioticoterapia, pueden presentar heces ligeramente alcalinas. Un
pH fecal bajo sugiere malabsorción de hidratos de carbono, y se pueden detectar pH iguales o inferiores
a 5.5.
 La determinación de ELECTROLITOS EN HECES (SODIO Y POTASIO) es muy valiosa en pacientes con
diarrea acuosa. Si las concentraciones de estos electrolitos son elevadas, el agua en heces aumenta, debido
a un defecto en la absorción neta de electrolitos (diarrea secretora). Si las concentraciones de electrolitos
son bajas, se retiene un exceso de agua en heces intraluminal, debido a la presencia de alguna otra sustancia
osmótica activa (diarrea osmótica).
Examen microscópico: se pueden visualizar parásitos o sus formas evolutivas. La presencia de eritrocitos
evidencia sangrado de algún tramo del tubo digestivo y son muy abundantes en el síndrome disentérico.

Contaje de leucocitos fecales: la presencia de 5 o más leucocitos fecales sugiere un proceso invasivo. Los
PMN predominan en shigelosis, salmonelosis, Escherichia coli y en enfermedad inflamatoria intestinal. Los
mononucleares o macrófagos se encuentran en mayor proporción en fiebre tifoidea.

Coprocultivo: es un examen de laboratorio para encontrar organismos en las heces (materia fecal) que
puedan causar enfermedad y síntomas gastrointestinales. Es una indicación formal en algunos grupos que,
por edad, patología o inmunocompromiso, se consideran de alto riesgo, tales como, recién nacidos y lactantes
menores de 3 meses, síndrome de inmunodeficiencia adquirida y desnutridos, entre otros.

Coloración de gram: puede ayudar a diferenciar diarrea infecciosa y no infecciosa. Bacterias Gram negativas
en forma de gaviota sugiere altamente campylobacteriosis

Otros métodos diagnósticos

Estudios de imágenes: los estudios de imágenes no son de indicación rutinaria en gastroenteritis, las anormalidades anatómicas deben ser excluidas si hay vómitos sin diarrea, considerar invaginación en pacientes muy pequeños.

Endoscopia: No hay indicación excepto en casos muy determinadas circunstancias .

PCR en tiempo real: Método basado en el ADN, es más sensible y específico en comparación con el estudio microscópico para la detección de parásitos .
Estos estudios son factibles ya que todos los organismos contienen secuencias de ácido nucleico que pueden ser usados ́ en estudios de hibridación que ayudan a determinar cepas, especies y género. Pueden detectarse simultáneamente varios parásitos dependiendo de la especificidad del ácido nucleicó utilizado, otra ventaja es que puede identificarse al agente causal sin
importar el estado inmunológico del paciente, siendo una ventaja sobre las pruebas inmunológicas que se ven alteradas cuando la inmunidad del paciente está afectada.

Detección de antígenos: los coproantígenos son productos específicos de un parásito, bacterias y virus que se eliminan en las heces del paciente y son susceptibles de su detección por técnicas inmunológicas. La inmunodetección de coproantígenos se basa en el empleo de anticuerpos, monoclonales o
policlonales, que reconocen específicamente los productos eliminados (secreción, superficie o somáticos) del agente que invade el intestino. Se han desarrollado métodos de coproantígenos para el diagnóstico tanto de protozoos como de helmintos. Los avances realizados en el diagnóstico de protozoos son variables, aunque significativos en el caso de las especies que presentan una mayor

importancia por su patología o alta prevalencia, como son Giardiaintestinalis, Cryptosporidium y Entamoeba histolytica, en el mercado se encuentran diferentes pruebas diagnósticas basadas en la detección de antígenos de estos patógenos .

Evaluación clínica de la deshidratación:

De acuerdo con estudios efectuados por la
OMS y UNICEF, las dos principales
complicaciones de la enfermedad diarreica
aguda son la deshidratación y la
desnutrición. El método clínico constituye la
base fundamental para el diagnóstico
rápido y efectivo del grado de
deshidratación. Es de gran importancia
lograr que la impresión clínica inicial sea la
más exacta posible, con la finalidad de
tomar la decisión del plan de tratamiento
más adecuado.

Al evaluar la hidratación de un paciente, se pueden presentar tres situaciones, cada una de las
cuales requieren un plan de tratamiento específico:

Situación A: pérdidas de líquidos sin signos ni síntomas de deshidratación. (Plan A)

Situación B: uno o más signos de deshidratación, pero ninguno de gravedad. (Plan B)
Situación C: signos de deshidratación grave. (Plan C)
TRATAMIENTO

REHIDRATACIÓN: Por pertenecer tema de otro seminario no corresponde hablar sobre rehidratación.
Son 3 planes de acuerdo al grado de deshidratación del paciente:
Plan A: Deshidratación leve se inicia con sales de rehidratación oral.
Plan B: Deshidratación moderada sales de rehidratación oral o endovenosa.
Plan C: Deshidratación grave que amerita una terapia de rehidratación vía endovenosa.
Alimentación:

Durante la edad pediátrica el individuo crece en un ritmo muy elevado y un gran porcentaje de la ingesta de alimentos
es utilizado por el organismo para el crecimiento y formación e nuevos tejidos, por lo cual el balance de nutrientes
siempre debe ser positivo, es decir, la ingesta de alimentos debe ser mayor a la perdida calórica. En el caso de la diarrea
este balance se hace negativo debido a los diferentes factores que disminuyen el ingreso de nutrientes al organismo,
tales como la anorexia, el ayuno por equivocadas prácticas médicas, las dietas inadecuadas, disminución de la absorción
de nutrientes y el aumento de la excreción de estos, favorecidos por vómitos y perdidas fecales continuas.

El paso inicial para decidir la alimentación en px con diarrea es determinar el volumen, la frecuencia, duración y
características con los alimentos de la dieta, por eso es importante la anamnesis. Es necesario realizar un recuento
dietético de los 3 a 5 días antes al episodio diarreico.

Alimentación en el paciente con diarrea

Durante la edad pediátrica, el individuo crece a un ritmo elevado y un gran porcentaje de la ingesta de alimentos es utilizado por el organismo para el crecimiento y formación de nuevos tejidos, por lo cual el balance de nutrientes siempre debe ser positivo, es decir, la ingesta de alimentos debe ser mayor que la pérdida calórica. En caso de diarrea, este balance se hace negativo, debido a diferentes factores que disminuyen el ingreso de nutrientes al organismo, tales como: anorexia, ayuno por equivocadas prácticas médicas, dietas inadecuadas,
disminución de la absorción de nutrientes y aumento en la excreción de estos, favorecido por vómitos y pérdidas fecales.

El paso inicial para decidir la alimentación del paciente con diarrea es determinar el volumen,
frecuencia, duración, características y relación de esta con los alimentos de la dieta. Es útil realizar un
recuento dietético de los 3 a 5 días anteriores al episodio diarreico, para la definición y seguimiento de la
dietoterapia. Se deben investigar antecedentes familiares, costumbres de alimentación, actividades, hábitos
de higiene y preparación de alimentos, entre otros.
Alimentación en lactantes menores de 6 meses

En lactantes que reciben lactancia materna exclusiva no existe controversia alguna y se debe
favorecer su consumo, antes, durante y después de cada episodio diarreico agudo, tanto por sus propiedades
nutritivas, inmunoprotectoras e inmunomoduladoras, como porque ofrece al niño mecanismos de protección y
defensa no inmunogénicos dependientes de su contenido proteico. Es bien conocido el efecto anti-infeccioso
de algunas proteínas humanas recombinantes, presentes en la leche materna, como lactoferrina y lisozima.
En lactantes no amamantados, con diarrea aguda leve o moderada, a partir del primer mes de vida,
se recomiendan fórmulas de inicio a base de proteína de leche de vaca; se reservan las fórmulas hidrolizadas
para casos demostrados de alergia a la leche de vaca. Se debe iniciar con la fórmula usual del paciente a
dilución adecuada, en menor volumen y en tomas más frecuentes.
Las fórmulas de soya tampoco han demostrado beneficios significativos en el proceso evolutivo del cuadro diarreico, en comparación con las fórmulas con proteína de leche de vaca. No se cuenta con estudios que hayan demostrado en forma contundente que las fórmulas de proteína extensamente hidrolizada sean útiles en lactantes menores de 3 meses de edad con diarrea aguda que no reciben lactancia materna o que no la puedan obtener de bancos de leche materna, así como en ningún otro grupo de edad.

Lactanes mayores de seis meses

Los alimentos recomendados durante la diarrea deben ser los mismos que los de una alimentación normal, los
cuales deben proporcionar suficiente energía y los nutrientes necesarios. Si el paciente recibe lactancia
materna, se debe mantener y aumentar su frecuencia, así como continuar con la alimentación complementaria
habitual, siguiendo las recomendaciones previas. Si es alimentado con una fórmula, se debe mantener la
dilución adecuada para evitar el bajo aporte calórico.
En términos generales, la dieta complementaria debe recomendarse en niños y niñas mayores de 6
meses, incluyendo alimentos disponibles y que puedan ser preparados en forma fácil. Durante el episodio
diarreico, se debe indicar el consumo racional de alimentos proteicos y energéticos, tales como cereales,
tubérculos, azúcares y grasas, con restricción, más no prohibición, de azúcares simples, debido a su efecto
osmótico, y de grasas por el efecto descrito sobre el vaciamiento gástrico.
 Evitar el consumo de alimentos ricos en fibra (espinaca, acelga, remolacha, entre otros) y
suministrar una fuente proteica de alto valor biológico e hipoalergénica (pollo o carne magra). Los vegetales y
frutas pueden ser administrados en sopas espesas, purés, jugos o compotas naturales, sin agregado de
azúcar, evitando aquellos que estimulen el peristaltismo intestinal, por lo cual deben licuarse y colarse para
reducir el aporte de fibra, que depleta los ácidos biliares e interfiere con la lipólisis, emulsificación o difusión a
través de la membrana intestinal.

Se recomienda incrementar la densidad calórica de los alimentos, espesando las sopas, frutas,
purés o compotas naturales, y fortificarlos con harina de maíz o arroz.

Los menores de 2 años de edad requieren atención especial, ya que son más susceptibles al
deterioro nutricional secundario a la disminución en el consumo de alimentos. La pérdida y menor absorción
de nutrientes y mayor necesidad de estos constituyen una causa frecuente de pérdida de peso y retardo del
crecimiento. Durante la etapa de recuperación, al mejorar el apetito, ofrecer al paciente una ración adicional a
su alimentación habitual, durante el doble del tiempo que duró el proceso diarreico o hasta que recupere su
peso.

Alimentos no Recomendados:

Evitar alimentos con alto contenido en azúcares y sodio (refrescos, infusiones, jugos azucarados y caldos de
pollo sintéticos) que pueden empeorar la diarrea por su efecto osmótico y facilitar desequilibrios
hidroelectrolíticos. No ofrecer nuevos alimentos al paciente, evitar aquellos condimentados y no endulzar las
bebidas con azúcar ni miel. El t. es unabebida de bajo contenido de sodio, pero contribuye a la depleciónde potasio. Las gelatinas utilizadas tradicionalmentetienen bajo valor calórico y poco aporte proteico, porlo tanto, su uso no brinda valor nutricional y sustituye alimentosmásnutritivos. No se ha determinado la seguridad
deedulcorantes en la dieta del niño o niña con diarrea. La dieta BRAT (siglas en inglés que significan: pan,arroz, manzanas y tostada) es una dieta limitada, baja en densidad energética, proteica y grasa, cuya seguridad y eficaciaclínica no ha sido demostrada.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Los fármacos habitualmente utilizados en estos procesos son inhibidores de la motilidad intestinal
(loperamida y otros opiáceos y anticolinérgicos), modificadores de la secreción intestinal (sales de bismuto) y
sustancias adsorbentes (colestiramina, sales de aluminio). En general su uso no está indicado en la población
infantil, por no haberse demostrado su eficacia y/o por la existencia de importantes efectos secundarios. En la actualidad

puede considerarse para el manejo de la gastroenteritis el racecadotrilo (Tiorfan®), inhibidor específico de la encefalinasa que impide la degradación de los opioides endógenos (encefalinas).

Dichos opioides estimulan el receptor delta antisecretor y reducen así la hipersecreción de agua y electrolitos en la luz intestinal. Este efecto antihipersecretor no se acompaña de un
aumento en el tiempo de tránsito intestinal. Los estudios disponibles concluyen que, añadido a la rehidratación oral, es eficaz en el tratamiento sintomático de la diarrea, disminuyendo su intensidad y
duración, con escasos efectos adversos. Se aconseja realizar estudios prospectivos bien diseñados de la seguridad y eficacia en niños no ingresados.

Habitualmente los fármacos antieméticos son innecesarios en el tratamiento de la diarrea aguda. El ondansetron, antagonista de la serotonina, puede ser efectivo en ocasiones
disminuyendo los vómitos y limitando la necesidad de ingreso hospitalario. Respecto a ello la ESPGHAN en sus recientes recomendaciones considera que no hay evidencia suficiente para recomendar
su uso, pudiendo darse como efecto secundario un aumento en el número de deposiciones, aunque podría valorarse su empleo en casos seleccionados.

Tratamiento antiinfeccioso

Terapia inicial o empírica en diarreas bacterianas:

En vista de la alta tasa de respuesta obtenida al iniciar el antibiótico en forma precoz en las
diarreas bacterianas, la terapia debe iniciarse antes de tener el resultado del coprocultivo. De esta manera, se
reduce la duración y gravedad de la enfermedad, se previenen complicaciones, se disminuye la excreción del
agente infeccioso y se evita la transmisión del patógeno. Se debe iniciar tratamiento antibacteriano de manera
empírica en los siguientes grupos:

 Recién nacidos y lactantes menores (especialmente menores de 6 meses).

 Paciente febril con compromiso del estado general
 Pacientes con enfermedades subyacentes: Inmunodeficiencias (incluye desnutrición severa),
enfermedades hemato-oncológicas, hemoglobinopatias, enfermedad crónica gastrointestinal.

Durante la historia clínica se debe determinar si la diarrea fue adquirida en la comunidad o en el

ambiente hospitalario, ya que ello condiciona diferencias en los probables agentes etiológico y por tanto la
selección del antimicrobiano apropiado. Dada la resistencia creciente al trimetoprim sulfametoxazol, no se
sugiere su uso para el tratamiento inicial en las diarreas bacterianas.

 Shigella spp: perforación intestinal, shock séptico, megacolon, síndrome hemolítico urémico, convulsiones y
encefalopatías debidas a la acción de sus toxinas. Indicar trimetoprim/sulfametoxazol o ampicilina solo en casos de
sensibilidad comprobada.
 Escherichia coli: de los 5 serotipos conocidos de este patógeno, solo deben recibir tratamiento antimicrobiano la
Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) y la enteroinvasiva (EIEC). En la Escherichia coli enteropatógena (EPEC),
enteroagregante (EAEC) y entero- hemorrágica (EHEC) no se debe indicar terapia antibacteriana, dado lo
autolimitado de sus manifestaciones.

Terapia antiinfecciosa en diarreas virales

En la mayoría de los casos de diarrea aguda no es rutinario el uso de antivirales, ya que son
autolimitadas. En los pacientes inmunocomprometidos, especialmente VIH/SIDA y postransplantados de
médula ósea, en quienes se demuestre colitis por citomegalovirus, asociada a enfermedad grave, se indica
ganciclovir en dosis inicial de 10 mg/kg/día en dos dosis, seguida de 5 mg/kg/día OD vía endovenosa, o
foscarnet dosis inicial 180mg/kg/día en tres dosis, seguida de 90 mg/kg/día OD.

Tratamiento antiparasitario

A. Entamoeba histolytica: Los síndromes clínicos asociados con infección por Entamoeba histolytica pueden variar
desde infección intestinal no invasora, amebiasis intestinal y ameboma hasta absceso hepático. Por lo general,
en los casos de amebiasis intestinal (colitis amebiana) se presentan evacuaciones diarreicas, cada vez más
intensas, que progresan a deposiciones disentéricas con sangre macroscópica, acompañadas de dolor en
hemiabdomen inferior y tenesmo. El tratamiento implica la eliminación de trofozoitos que invaden los tejidos y
de los que se encuentran en la luz intestinal.
B. Áscaris lumbricoides: La mayoría de las infecciones suelen ser asintomáticas. Las infecciones moderadas a
intensas pueden causar desnutrición y algunos pacientes presentan síntomas gastrointestinales inespecíficos.
 C. Blastocystis hominis: su importancia como causante de enfermedad del tracto gastrointestinal es muy
controversial. Está demostrado el estado de portador asintomático. Blastocystis hominis está asociado con
síntomas de distensión abdominal, flatulencia, diarrea leve a moderada sin leucocitos ni sangre en las heces,
dolor abdominal y nauseas. Se recomienda tratamiento para pacientes con síntomas persistentes, en quienes
no se encuentre otro patógeno intestinal (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum) y en caso de pacientes
inmunocomprometidos.
D. Cyclospora cayetanensis: es un protozoo coccidio que puede producir diarrea acuosa; también ocasiona
náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, distensión y cólicos abdominales y cansancio crónico. El
tratamiento es eficaz y los pacientes VIH/SIDA pueden requerir dosis más altas así como terapia de
mantenimiento a largo plazo.
E. Cryptosporidium parvum: la manifestación más frecuente es la diarrea acuosa y no sanguinolenta, aunque la
infección puede ser asintomática. Es pacientes inmunocompetentes la infección es autolimitada.
F. Giardia lamblia: los niños pueden presentar diarrea acuosa con dolor abdominal o una enfermedad insidiosa,
con evacuaciones fétidas asociadas con flatulencia, distensión abdominal y anorexia. La anorexia junto con mal
absorción, provocan pérdida de peso, retardo del crecimiento y anemia. Puede haber infección asintomática.
G. Strongyloides stercolaris: la principal manifestación es la eosinofilia en sangre periférica. Los síntomas
gastrointestinales incluyen dolor abdominal vago, malabsorción, vómitos y diarrea. Los pacientes con Síndrome
de Hiperinfeccion o inmunosuprimidos pueden requerir tratamiento prolongado o repetidos. En caso de
recaídas, utilizar los mismos fármacos.
H. Trichuris trichiura: los niños con infestaciones masivas pueden presentar síndrome disentérico, acompañado de
dolor abdominal, tenesmo y diarrea sanguinolenta con moco.

Tratamiento complementario

Complementos con zinc:

Los complementos de zinc reducen un 25% la duración de los episodios de diarrea y se asocian con una
reducción del 30% del volumen de las heces. La UNICEF y la OMS recomiendan la suplementación de zinc:
10mg en menores de 6 meses de edad y 20mg en lactantes mayores de 6 meses de edad y preescolares por
10 a 14 días, como un tratamiento universal para niños con diarrea.

Probióticos:

Según la Organización Mundial de Gastroenterología, los probióticos son microorganismos vivos

que, cuando se ingieren en las cantidades adecuadas, pueden aportar beneficios para la salud de quien los
consume. Se trata de bacterias o levaduras que están presentes en alimentos, medicamentos o suplementos
dietéticos. Existe una gran variedad de probióticos (bacterias y levaduras) disponibles solos o en combinación.
Los más utilizados son: Bacterias: variedad de cepas de Lactobacilos y bifidobacterias, Streptococcus
thermofilus, Enterococcus, E coli Nissle 1917 y Bacilo clausii y Levaduras: Saccharomycesboulardii.

Los criterios mínimos exigidos para que un micro-organismo sea considerado probiótico son:

a.- Estar especificado por género y cepa.

b.- Contener micro-organismos vivos.

c.- Mantener su viabilidad durante todo el tránsito gastrointestinal.

d.- Mantenerse vivos durante todo el proceso industrial hasta el final de su vida útil.

e.- Variabilidad mínima de lote a lote.

f.- Eficacia demostrada en estudios controlados en humanos No se conocen todos los mecanismos por los cuales los probióticos ejercen su actividad contra enteropatógenos humanos.

Se ha documentado que son capaces de sintetizar sustancias antimicrobianas, de competir por los nutrientes
y receptores epiteliales de las bacterias patógenas, así como estimular o modificar la respuesta inmune
específica y no específica del huésped ante el patógeno. Los probióticos pueden brindar beneficios a nivel
gastrointestinal y extragastrointestinal (modulan el sistema inmune y la respuesta inflamatoria en alergia y
disminuyen la proliferación celular en cáncer).

Prebióticos:

Los prebióticos son un tipo de hidratos de carbono que nuestro intestino no puede digerir, y tienen la
capacidad de modificar de forma selectiva la flora intestinal, ya que son utilizados por los probióticos como
sustrato alimenticio. De esta forma, favorecen el desarrollo de las bacterias beneficiosas del intestino
disminuyendo la cantidad de microorganismos potencialmente patógenos.
Se encuentran presentes, en cantidades moderadas, en algunos alimentos como plátanos, espárragos, ajo, tomates, puerro, trigo integral, alcachofa, cebollas o achicoria. Gracias a su capacidad para favorecer el desarrollo de las bacterias beneficiosas o probióticos, se consideran un suplemento apropiado cuando es necesario mejorar la flora intestinal.Los más utilizados son
los fructooligosacáridos (FOS), la inulina y los galactooligosacáridos (GOS). Existen estudios que han demostrado sus numerosos efectospositivos, como:

-Estimular el sistema inmunitario. -Reducir los trastornos digestivos, como los molestos gases, al ayudar a mantener el equilibrio intestinal.

-Propiciar el desarrollo de las bacterias beneficiosas de la flora intestinal, y dificultar el crecimiento de las patógenas. -Mejorar la regularidad intestinal, con lo que disminuyen los episodios de estreñimiento.

-Facilitar la absorción de algunos minerales como el calcio y el magnesio. -Reducir el riesgo de cáncer de colon y de enfermedad inflamatoria intestinal.

-Favorecer la síntesis de ciertas vitaminas.

Cuando las bacterias beneficiosas del intestino utilizan los prebióticos como alimento producen una serie de subproductos, entre los que se encuentran los ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que tienen efectos positivos sobre el intestino, ya que las células intestinales los utilizan como nutrientes.

Recomendaciones:

1- Lavado de manos frecuente 6- Lavar bien los alimentos

2- Estimular el hábito de la lactancia materna 7- No introducir alimentos que no correspondan a

la dieta de su niño
3- Ofrecer agua potable o hervida a los niños
8- Cumplir con control médico periódico
4- Eliminar o controlar vectores: moscas, roedores
9- Colocar inmunizaciones
5- Procurar una buena disposición de excretas
Medidas de prevención y control epidemiológico

Una vez establecida la enfermedad diarreica, el objetiv oprincipal de los programas de control a nivel mundial
es evitar la muerte del paciente. Parte del mismo se basa en lar ehidratación oral o intravenosa y en el control
nutricional continuo durante el proceso de la enfermedad.
En los países en desarrollo, la reducción de la incidenciade diarreas es una lucha continua. La revisión de investigacionesde intervención concluyó. que la promoción de la lactanciamaterna y la mejora de su práctica son de alta prioridadpara la
prevención de la diarrea. Se estima que unprograma exitoso de promoción de la lactancia materna podráreducir la incidencia de diarrea en la infancia tempranay la tasa de mortalidad de los infantes más allá. del 9%.

La terapia con antibióticos en los cuadros causados porbacterias (Shigelosis y cólera) pueden reducir a gran medidala severidad de la enfermedad y la tasa de letalidad, ya quelos pocos agentes parasitarios pueden ser atacados con
tratamientosespecíficos. Las inmunizaciones, en especial, la aplicaciónde la vacuna contra el rotavirus podrá reducir la incidenciade diarreas en un 5% y cerca de un 25% de lasmuertes por esta causa. Por tanto, mejorando la dotaciónde agua
potable, las condiciones sanitarias y las conductashigiénicas se reduce la incidencia de diarrea. Como ejemplo,el programa de educación del lavado de manos redujo entreun 14% y 48% los episodios de esta enfermedad. Se estimaque los
programas que combinan la dotación de aguapotable, medidas sanitarias y educación para las prácticas higiénicaspueden reducir la morbilidad por diarreas entre un25% y 50%.

Establecer sistemas de vigilancia epidemiológica mássensibles y prácticos contribuir. a planificar intervencionesmás oportunas y acertadas. El equipo de salud debe participaren el proceso de notificación al sistema sanitario, realizandoun
adecuado diagnóstico al ceñirse a la “definición decaso”, registrando en forma fidedigna los datos y cumpliendocon la notificación oportuna. En momentos de brotes, latoma de muestras de heces durante la vigilancia pasiva o activaaporta
mayor calidad a la red de salud pública.Es oportuno resaltar la importancia del desarrollo deequipos multidisciplinarios para una mejor concepción yaplicación de los programas de salud que se deseen ejecutar.