Merche Alba

DISFUNCIÓN

TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LA DISFUNCIÓN CRÁNEOMANDIBULAR

INTRODUCCIÓN AL SISTEMA MASTICATORIO SANO:
El sistema masticatorio está formado por huesos, articulaciones, ligamentos, dientes, músculos
Sus funciones son la: masticación, deglución y habla

ANATOMÍA ATM:
Formada por dos partes:
- Superficie articular temporal (fija)
- Cóndilo mandibular (móvil) - único hueso que se mueve del cráneo.

En cuanto al hueso temporal, destacamos:

• Fosa mandibular (cóncava) - donde se aloja el cóndilo, soportado por ligamentos
• Eminencia articular (convexa)
*El CAE nos sirve de guía

En cuanto al hueso mandibular, destacamos:

- Cóndilo mandibular: tiene el polo lateral (al lado de la oreja) y el polo medial (dando a la
escotadura sigmoidea).
- Apófisis coronoides
- Rama
- Cuerpo

1. Condilo mandibular
2. Disco articular
3. Fosa mandibular
4. Eminencia articular
5. CAE

1
 Merche Alba

En cuanto al disco articular, destacamos que es de forma bicóncava (por arriba y por abajo).
Soporta fuerzas intensas sin sufrir lesiones sin que se induzcan estímulos dolorosos. Es de
tejido conectivo hiperdenso.
Está dotado de la zona retrodiscal (hay una foto en el ppt): tejido conjuntivo laxo muy
vascularizado e inervado. Tiene 2 láminas:

- Retrodiscal superior (elástica): es ondulada

- Retrodiscal inferior (colágeno)
Entre las láminas encontramos el plexo venoso junto al líquido interarticular. Su compresión
produce dolor (al estar inervado).

En cuanto al ligamento temporomandibular (LTM), estacamos que tiene 2 porciones:

- Horizontal interna: limita el movimiento hacia atrás de cóndilo y disco
- Oblicua externa: evita la caída del cóndilo y limita la apertura.

Además del LTM existen una serie de ligamentos accesorios, como el

esfenomandibular y estilomandibular. Es importante conocerlos porque a veces duele
en su zona de inserción aunque la causa sea la ATM.

Todas estas estructuras están recubiertas por la cápsula articular. Ésta es tejido fibroso que
se inserta en la base del cráneo hasta el cuello condilar. Formada por 2 capas:

- Fibrosa externa (protege)

- Sinovial interna (fabrica liquido)

La ATM está protegida por diferentes músculos.

El temporal es un abanico, formado por 3 porciones/fibras.

- Anterior: verticales
- Medio: oblicuas
- Posterior: horizontales
El masetero está formado por 2 porciones/fibras

- Superficial
- Profundo
Los pterigoideos externo e interno van “por dentro” y están implicados en apertura y cierre.
También hay la musculatura craneocervical.

DINÁMICA ATM:
- Cóndilo hace la rotación dentro de la fosa (A—>B). El cóndilo esta dentro de la fosa. Primera
fase de apertura.
- Condilo hace la translación se desliza por la eminencia articular hacia adelante (C). El
paciente se encuentra en máxima apertura.

2
 Merche Alba

Rangos del movimiento normal: ¡IMP!

- Normalidad: 40-60mm de apertura.
- Apertura disminuida — si es inferior a 40 mm
- Lateralidad disminuida — si es inferior a 8 mm
*se debe medir con el ‘Pie de rey’, y es mejor colocarlo hacia arriba para que el paciente no se
clave el alambre.

TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES (TTM):

Son un término que abarca una serie de condiciones clínicas que involucran la musculatura y/
o las ATMs y las estructuras asociadas.
Presentan una etiología de tipo multifactorial con una prevalencia variable (no hay estudios
que sean comparables ya que el dolor no se puede medir objetivamente sino subjetivamente).
Se consideran una subclasificación de los trastornos musculoesqueléticos.
En este momento hablamos de un sistema masticatorio patológico.

CLÍNICA DE TTM: ¡IMP!

Dolor — área preauricular (oido), ATM y musculatura masticatoria. Puede ser de dos tipos:
• Articular: el paciente señala con un dedo de la mano refiriendo una zona más concisa
• Muscular: el paciente señala con los dedos de la mano refiriendo una zona más amplia
Alteraciones en los movimientos mandibulares: 3 tipos:

• Limitación (menos de 40mm)

• Desviación: abre torcido y vuelve a la linea media. Regla memotecnica: al abrir se dibuja una V
• Deflexión: abre torcido y no vuelve a la linea media
Ruidos articulares: 3 tipos:
• Click: a veces se oye y otras no por lo que debemos palpar. A veces no podemos oírlo, ni
siquiera con fondendo. Nos fiamos de lo que diga el paciente.

• Pop: audio no patológico, lo tienen personas muy elásticas.

• Crepitación: ruido como de “pisar nieve o arena”, en pacientes mayores relacionado con
artrosis. Roza hueso con hueso.

Pacientes refieren dolor de cabeza, dolor de cuello, dolor de cara y dolor de oídos.
Pueden acudir derivados por tinnitus o acúfenos, sensación de taponamiento en los oídos y
pérdida de la audición percibida.

HISTORIA DE LOS TRASTORNOS MANDIBULARES

• Antiguo Egipto — trataban dislocaciones
• Hipócrates describió la maniobra de reducción (lo colocaban en el sitio que estaba)
de Nelaton. Pacientes que al hacer rotación se le desplaza la mandíbula muy hacia
adelante.

3
 Merche Alba

Se acompaña de espasmo mandibular. No pueden colocar la mandíbula en su sitio al cerrar.

Les aconsejamos que muevan mandíbula de lado a lado, si no funciona:

- 1. Envolver nuestros pulgares con gasas para evitar que pacientes nos muerdan al cerrar
- 2. Colocamos dedos en muelas del paciente
- 3. Aplicamos fuera para abajo y hacia atrás
• Claudio Galeno considera que la mandíbula se puede dividir en dos partes
• Finales 1800 — principios 1900
• Tratamiento quirúrgico en anquilosis y luxaciones no reducibles (Annandale 1887 - 1a
cirugía de reposición discal)
• Prentiss y Summa (1916) vieron que había una relación entre la ausencia de dientes/
sobrecargas ATM
• Gestionar la oclusión durante el reemplazo de dientes naturales por artificiales
• Las dentaduras completas tenían problemas con función y comodidad
• Los conceptos oclusales estaban basados en la geometría
• Normas funcionales para establecer una oclusión balanceada que equilibraría la actividad
muscular y las fuerzas resultantes

Gnatología:
En 1926 Mc Collum fundó la sociedad gnatológica de Los Ángeles.
Gnatologia — estudia los movimientos de la ATM para medirlos, reproducirlos y usarlos
como determinantes en el diagnóstico y tratamiento de la oclusión. ARTICULADORES

• Gnatógrafo para duplicar las relaciones mandibulares y los movimientos condilares

• Arco facial cinemático para localización del eje de giro
• Pantografia para el ajuste de los articuladores
En un principio los Gnatólogos propugnaron la oclusión balanceada para los sujetos con
dientes. Treinta años después desecharon este concepto (rectificaron) y adoptaron la
disoclusión canina de D’Amico para aquellos que tenían su propia dentadura.

Dr. James B. Costen:

Otorrinolaringologo que fue el primero en hablar de la ATM. 1934. Planteó 11 casos:
- Dijo que había detectado un síndrome caracterizado por síntomas auriculares y sinusales
dependientes de la disfunción de la ATM

- Pacientes desdentados. Dijo que los pacientes edéntulos tenian dolor de oído
- Las conclusiones de Costen no tienen fundamento anatómico pero estimuló el interés de la
odontología hacia el tema

- Para “curarles” les colocaba en la boca dispositivos de aumento de la dimensión vertical

Años 50:
- Primeros estudios científicos

4
 Merche Alba

- Interferencias oclusales se retiraban con turbina

- Estudios elecromiográficos para calcular fuerza de mordida
- Primeros libros sobre el tema

Años 60 y 70:
- Se empezó a hablar de las causas probables multifactoriales de los TTM
- Oclusión
- Tensión emocional - es importante tenerla en cuenta y el trabajo interdisciplinar
(psicólogo, o psiquiatra)
- Origen del dolor en estructuras intracapsulares

Años 80:
- Se le dio importancia a la complejidad de los TTM

CLASIFICACIÓN DE LOS TTM (trastornos temporomandibulares)

Sistemas más utilizados:
- Examen de orientación clínica propuesto por Jeffrey Okeson
- Índice DC/TMD (criterios diagnostico/trastornos temporomandibulares)
Eje I que incluye la formación del examen clínico anamnésico
Eje II que contiene variables del estudio psicosocial (estrés, sueño…)

CLASIFICACIÓN OKESON
• I — Trastornos de los músculos de la masticación
- Co-contracción protectora
- Dolor muscular local
- Dolor miofascial
- Mioespasmo
- Mialgia de medicación central
- Fibromialgia
• II — Trastornos de la ATM
- Alteración del complejo cóndilo-disco
Desplazamientos fiscales
Luxación discal con reducción (la apertura vuelve)
Luxación discal sin reducción (la apertura no vuelve)
- Incompatibilidad estructural de las superficies estructurales
Alteración morfológica (disco, cóndilo, fosa)
Adherencias (de disco a cóndilo, o de disco a fosa)
Subluxación (hipermovilidad)

5
 Merche Alba

Luxación espontánea
- Trastornos inflamatorios de la ATM
Sinovitis/capsulitis
Retrodiscitis
Artritis (osteoartritis de fase aguda, osteoartrosis o poliartritis)
- Trastornos inflamatorios de las estructuras asociadas
Tendinitis del temporal
Inflamación del ligamento estilomandibular
• III — Hipomovilidad mandibular crónica
- Anquilosis (huesos fusionados)
Fibrosa
Ósea
- Contractura muscular
Miostática
Miofibrótica
- Choque coronoideo - en infección de oido medio, uso de fórceps en el parto…
• IV — Trastornos del crecimiento
- Trastornos óseos congénitos y del desarrollo
Agenesia
Hipoplasia
Hiperplasia (imagen ppt)
Neoplasia
- Trastornos musculares congénitos y del desarrollo
Hipotrofia
Hipertrofia
Neoplasia

DIAGNÓSTICO DE LOS TTM

• Anamnesis
• Exploración clínica
- Rango de movimientos
- Palpación muscular
- Palpación articular (valoración por fisioterapeuta)
• Pruebas diagnósticas
- OPG (ortopantomografía)
- Resonancia magnética (la que más datos aporta,
gol estandar)
- Tomografía

6
 Merche Alba

ETIOLOGÍA DE LOS TTM

¡IMP! La etiología es multifactorial, los 5 factores etiológicos son: condiciones oclusales,
traumatismos, estrés emocional, estímulos dolorosos profundos y actividades parafuncionales.
• Condiciones oclusales
- Mordida abierta anterior (no hay guía anterior)
- Mordida cruzada unilateral
- Resalte >6mm
- Pérdida de 5 o más dientes posteriores (si faltan dientes no hay buen soporte y se
sobrecarga la ATM en vez de repartirse la carga en todos los dientes)
- Discrepancia entre RC o OC >2mm

• Traumatismos
- Macrotrauma (fuerza brusca) - peleas, malos tratos…
- Fuerza directa
- Fuerza indirecta (ej. Latigazo cervical)
- Microtrauma, por:
- Fuerza de pequeña magnitud continua a lo largo de mucho tiempo (ej. bruxismo)

• Estrés emocional ¡IMP!

- Alteración en la función muscular incrementando el tono muscular
- Puede reducir la tolerancia fisiológica del paciente (a la mínima “saltas”/te agobias)

• Estímulos dolorosos profundos

- Pueden excitar el tronco del encéfalo produciendo una respuesta muscular (co-contracción
protectora)
- Ejemplo en odontología sería la limitación de apertura.

• Actividades parafuncionales
- Producen fuerzas traumáticas que tienen dirección anormal e intensidad excesiva y son
frecuentes y duraderas
- Sus efectos dependen de la frecuencia, intensidad y duración
- Diurnas (las realizan inconscientemente o conscientemente) /nocturnas
- Ejemplos: morder cualquier cosa que no sea con el objetivo de la alimentación
• Onicofagia (morder uñas)
• Morder los piercings (lengua o labio)
• Mascar chicles
• Morder objetos (bolis, palillos, pelo, ropa, cucharilla de café)

7
 Merche Alba

• Masticación unilateral (masticar de un lado, por lo que se genera una descompensación y

una hipertrofia musculatura homolateral)
• Succión digital (pulgar u otros, provoca protrusion incisivos superiores y retrusion incisivos
inferiores, si se mantiene puede provocar mordida abierta anterior y compresión maxilar…
• Succión o mordisqueo de labios: provoca protrusión incisivos superiores y retrusión
incisivos inferiores. El labio se pela porque está humedo (lo chupa)

EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TTM (Datos Okeson)

Uno de cada 4 pacientes de la población general (es bastante frecuente) referirá algún
síntoma de TTM, de los cuales menos del 10% solicitará tratamiento.
Entre el 40-60% de la población presenta al menos un signo detectable asociado con un TTM.
La mayor parte de los síntomas (aparecen en personas de 20 a 40 años de edad (jóvenes).
En pacientes ancianos aumentan los signos clínicos, pero disminuyen los síntomas.
Se da más en mujeres que hombres.

8
 Merche Alba

TEMA 2 — HISTORIA CLÍNICA EN DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR

Y DOLOR OROFACIAL
ANAMNESIS
Primero pasaremos un cuestionario inicial (Screening), para saber qué dolor padece el
paciente, desde dónde refiere tal dolor, cuando empezó, entre otros. Buscamos que el paciente
sea lo más preciso posible.
En el mapa de dolor el paciente marca donde refiere el dolor, su intensidad, la duración,
calidad, frecuencia y si hay un factor agravante (como realizar cierta actividad por
ejemplo), entre otros.

También realizamos un cuestionario del sueño, pues la calidad del sueño se relaciona con la
aparición de trastornos temporomandibulares. Así también, hay una relación intrínseca entre la
aparición de patología cráneomaxilar con un puntito de patología general (por ejemplo la
fibromialgia).

¡IMP! Valorar los movimientos de la mandíbula (medir con ‘pie de rey’).

Apertura máxima — 40mm valor estándar
Lateralidad derecha e izquierda — 8 mm
Protrusiva — 8 mm
Desviación o deflexión

Haremos además la palpación de los músculos, durante mínimo 2 segundos y con una
presión de aproximadamente 1kg. En el caso de querer comparar un lado que duele con uno
que no duele debemos aplicar una presión de 1kg durante unos 5 segundos. Siempre mirando
al paciente de frente. Debemos valorar el dolor que refiere el paciente.
* haremos lo mismo para la ATM, pues queremos ver si se escuchan ruidos

Para un diagnóstico de certeza nos podemos ayudar de pruebas complementárias, así como la
OPG, el CBCT o una resonancia magnética.

9
 Merche Alba

DOLOR
Síntoma principal: reflejar las palabras del paciente
Localización del dolor: solo permite identificar la zona dolorosa, no el origen. Debe ser lo más
preciso posible.

Comienzo del dolor:

- Relación con traumatismos
- Causas sistémicas
- Preguntar el posible origen

Características del dolor:

- Vivo (efecto estimulante sobre el paciente)
- Sordo (efecto depresivo sobre el paciente)
- Comezón
- Picazón
- Pinchazo
- Quemazón
- Punzada
- Pulsátil

Comportamiento del dolor:

- Frecuencia
- Dolor intermitente (existencia de descanso)
- Dolor continuo
- Duración
- Momentáneo
- Prolongado
- Intensidad (de 0 a 3)
- Leve (descrito por el paciente, pero sin reacciones físicas visibles)
- Intenso (reacciones importantes en el paciente)
*uso de escala visual analógica (¡IMP!)
- Síntomas concomitantes (si se asocia o no a un aumento o disminución del umbral del
dolor, así como cambios en los sentidos)
Cambios asociados en la sensibilidad (alteraciones sensoriales):
• Hiperestesia — aumento de la sensibilidad frente estímulos nocivos y no nocivos
• Alodinia — (aumento) un estímulo táctil normalmente no doloroso produce dolor agudo e
intenso

10
 Merche Alba

• Hiperalgesia — aumento anormal de la sensibilidad dolorosa (un dolor estándar, provoca

más dolor de lo normal
• Parestesia — (disminución) detección o percepción anómala de los estímulos, percibida
como desagradable, aunque suele ser no dolorosa
• Disestesia — (disminución) detección y percepción anómala de un estímulo, que se
percibe como desagradable o doloroso
• Anestesia — ausencia completa de detección o percepción de estímulos
• Hipoestesia — (no desaparece del todo) reducción de la capacidad de detección y
percepción de estímulos por parte de los mecanorreceptores y/o nociceptores
Cambios en los sentidos — lagrimeo, conjuntivitis, secreción y congestión nasal, cambios de
temperatura, color de la piel, sudoración, náuseas, indigestión

A modo de resumen, este semestre veremos (tabla):

DOLOR LOCALIZACIÓN CUALIDAD SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA

Unilateral o Aumenta con la fuerza

TEMPOROMANDIBULAR Sordo, punzante
bilateral mandibular

Presencia de alteraciones
NEUROPÁTICO Unilateral eléctrico, quemante sensoriales (parestesia,
hiperalgesia…)

Pulsátil, opresivo, Presencia de sintomatología

NEUROVASCULAR Frecuente
lancinante autónoma (lagrimeo, rinorrea…)

Evolución del dolor:

- Estable: si es un dolor fluido
- Paroxístico: descargas o pinchazos repentinos

Factores que acentúan el dolor:

- Actividades funcionales: hablar, masticar, bostezar, cepillarse los dientes, etc. Cosas que
hacemos en nuestro día a día.
- Actividades parafuncionales como el bruxismo, rechinar los dientes, etc. Actividad de nuestro
día a día que está fuera de lo normal.

Efecto de las medidas físicas:

- Aplicación de calor
- Masaje
- Estimulación nerviosa

Farmacoterapia:
- Niveles de estrés del paciente

11
 Merche Alba

*Hasta aquí la historía clínica, aunque hay otros factores que debemos tener en cuenta:
Tensión emocional: nivel de estrés del paciente
Calidad del sueño: realizar cuestionario
Estrés — presente
Depresión — pasado
Ansiedad — futuro
Consulta y tratamiento procedentes: aportan datos relevantes en futuros tratamientos
Relación con otras manifestaciones dolorosas: nos servirá para resolver manifestaciones
secundarias a un dolor primario
Antecedentes médicos: revisión por sistemas
Valoración psicológica: ‘Cuando el dolor se hace crónico son más frecuentes los factores
psicológicos relacionado con el trastorno doloroso’

EXPLORACIÓN FÍSICA
1. EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES ¡IMP!
• NERVIO OLFATIVO (I)
Proporciona el sentido del olfato.
- Exploración mediante detección de olores: menta, vainilla y chocolate
- Determinar si existe obstrucción nasal: expulsar aire sobre un espejo (si se empaña el
nervio funciona correctamente)

• NERVIO ÓPTICO (II)

Proporciona el sentido de la visión.
- Exploración mediante lectura de frases con un ojo tapado
- Determinar el campo visual que, en situación normal debería de estar entre 170 o 180° de
visión panorámica. Nos situamos por detrás y pasamos los dedos por al lado del paciente,
pues deberá mencionar a partir de cuando los empieza a ver.

• NERVIO MOTOR OCULAR COMÚN (III), PATÉTICO (IV) Y MOTOR OCULAR EXTERNO
(VI)
Proporciona la acción de los músculos extraoculares.
- Exploración mediante seguimiento de dos dedos.
- Exploración de las pupilas, mediante una linterna (si se contrae o no)
*Pregunta examen: ¿Cuáles son los pares craneales que se ven afectados por la visión?

• NERVIO TRIGÉMINO (V) — ¡IMP!

- Nervio sensitivo (cara, cuero cabelludo, nariz y boca) y motor (músculos masticatorios)

12
 Merche Alba

- Exploración mediante sensaciones táctiles y motoras (rama oftálmica, maxilar y mandibular).

Solemos trabajar las ramas maxilar y mandibular, pues son las que más problemas suelen
dar.

• NERVIO FACIAL (VI) — ¡IMP!

Proporciona sensibilidad gustativa y movilidad.
- Exploración mediante aplicación de azúcar y sal, si siente sabor. Elevación de cejas y mostrar
dientes (si funciona, el nervio actúa correctamente).

• NERVIO ACÚSTICO O VESTIBULO COCLEAR (VIII)

Proporciona el equilibrio y la audición.
- Se evalúa haciendo un chasquido de dedos al lado de la oreja, y preguntando que refiere el
paciente

• NERVIO GLOSOFARÍNGEO Y VAGO (IX, X)

Proporciona inervación a la garganta.
- Se indica al paciente que diga ‘Ahh’ y se observan las elevaciones simétricas del paladar
blando
- Se explora el reflejo faríngeo

• NERVIO ESPINAL O ACCESORIO (XI)

Proporciona invariación del esternocleidomastoideo y trapecio.
- Exploración mediante movilidad articular y muscular (levantar hombros y giro de cuello
contra resistencia)

• NERVIO HIPOGLOSO (XII)

Proporciona fibras motoras a la lengua.
- Exploración al paciente pidiendo que saque la lengua

2. EXPLORACIÓN OCULAR
- Registro del dolor ocular, presencia de conjuntivitis, lagrimeo, hinchazón de párpados…
- Exploración mediante lectura de frases con un ojo tapado

3. EXPLORACIÓN AUDITIVA
- El 70% de los pacientes con dolor de ATM se quejan de molestias en el oído
- Presencia de dolor referido
- Infección del meato auditivo externo (otitis externa) detección con presión en el trago (si al
presionar sobre el trago hay dolor es un dolor auditivo, sino es articular)

13
 Merche Alba

4. EXPLORACIÓN CERVICAL
- Exploración mediante giro del cuello a derecha e izquierda y de arriba hacia abajo. EL
paciente debe hacer movimientos de la cabeza (arriba, abajo, derecha e izquierda)

5. EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR
Palpación digital, músculo sano se producen sensaciones de dolor o sensibilidad a la palpación.
- Para clasificar la intensidad del dolor realizaremos la palpación mediante dedos medio, índice
y anular, con una presión firme de 1-2’’.
- Para detectar los puntos gatillo asociados a dolor miofascial, si sospechamos de un dolor de
tal tipo lo haremos aplicando presión durante 4-5’’.
Importante mirar al paciente de frente.
Apuntaremos el dolor que refiere el paciente de 0 a 3, siendo:
0 — no dolor
1 — dolor leve
2 — dolor moderado
3 — dolor severo

★ MÚSCULO TEMPORAL
Uno de los músculos más potentes elevadores (cerrar). Los elevadores permiten el cierre de la
mandíbula. Muy extenso, muy delgado, se encuentra por encima del hueso temporal y se
inserta en la apófisis coronoides.
Este músculo presenta 3 porciones; anterior, media y posterior. Se palpan de manera
independiente.
- Anterior (encima del arco cigomático)
- Media (por encima de la ATM)
- Posterior (por encima/detrás de la oreja)

* Haremos la palpación del tendón del temporal, como si fuéramos a hacer una troncular
superior.

★ MÚSCULO MASETERO
Músculo elevador. Importante para el cierre mandibular. Se encuentra a nivel del ángulo de la
mandíbula.
Se compone de una porción superficial y otra profunda. La superficial se palpa fácilmente, pues
le pediremos al paciente que cierre intenso.

Origen: fosa pterigoidea

Inserción: en gonion
Acción: cierre y avance mandibular

14
 Merche Alba

Palpación bilateral mirando de frente al paciente:

- imagen izquierda — Dos dedos sobre el arco cigomático y delante de la ATM (masetero
profundo).
- imagen derecha — Hacia el borde de la rama mandibular (masetero superficial)

★ MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
Músculo muy importante en la rotación de cuello, así como en el avance, extension y depresión
de la cabeza.
Palpación bilateral con tres dedos o coger el músculo, cerca de la fosa mastoides hasta la
clavícula. Se puede hacer con con tres dedos o coger el músculo con toda la mano toda la
extensión del músculo.
Común: Aparición de posibles puntos gatillo (puntos o nódulos que al hacer presión el paciente
nota dolor irradiado en otra zona diferente a la presionada).

★ MÚSCULOS CERVICALES POSTERIORES

También conocidos como “occipitales”.
Trapecio, esplenio y elevadores de la escápula.
Común: Localización de puntos gatillo.
No influencia en la función mandibular, pero si en trastornos témporomandibulares.

15
 Merche Alba

Los siguientes músculos se encargan de los movimientos mandibulares de cierre, elevación,

protrusión y depresión. El pterigoideo lateral (más bien paralelo al suelo) y media (más bien
inclinado/oblicuo al eje del cuerpo).

★ MÚSCULO PTERIGOIDEO LATERAL INFERIOR

En contracción la mandíbula protruye y/o se abre la boca.
En distensión cuando se encuentra en PIC, aumento del dolor cuando aprieta los dientes.

★ MÚSCULO PTERIGOIDEO LATERAL SUPERIOR

Origen: cara externa del ala mayor del esfenoides.
Se contrae con los músculos elevadores.
Al apretar los dientes aumenta el dolor. También hay distensión en PIC.
Para hacer la palpación/estimulación del lateral le pediremos la paciente que protruya y
nosotros hacemos contraresistencia. Si el paciente refiere dolor, podría haber inflamación de
tal músculo.
También se podría hacer que el paciente muerda unos separadores o rollos de algodón y haga
presión. Si al apretar los dientes aumenta el dolor, podría verse afectado tal músculo.

★ MÚSCULO PTERIGOIDEO MEDIAL

Músculo elevador.
Se contrae cuando se juntan los dientes. Distensión al abrir mucho la boca.

★ MÚSCULO DIGÁSTRICO
Músculo depresor. Se encarga de abrir/bajar la mandíbula. Este tipo de músculo se suelen
encontrar en el suelo de la boca. El más importante es el digástrico.
Los músculos encargados de abrir la boca están en íntima relación con el hueso hioides. En
este se inserta la mayoría de los músculos del suelo de la boca. Así pues, es un hueso muy
importante a la hora de abrir la boca.
Tiene dos fascículos:
- Posterior: de mastoides temporal hasta hioides
- Anterior de hioides hasta sínfisis mentoniana

★ MÚSCULO TRAPECIO
Puede presentar varios puntos gatillo.
Se divide en 3 fascículos:
- Superior — desde la espina del occipital hasta la 7a vértebra cervical-borde superior de la
clavícula.
- Acción: inclinación lateral cuello y de forma bilateral extension del cuello; elevación y
rotación del omóplato.

16
 Merche Alba

- Medio — de la 7a vértebra cervical hasta la 3a dorsal-acromion.

- Acción: aductores
- Inferior — desde la 4a dorsal hasta la 12a dorsal-borde superior espina del omóplato.
- Acción: rotación del omóplato

6. DISTANCIA INTERINCISIVA MÍNIMA

- Amplitud normal de 53 a 58 mm (¡IMP!).
- Está disminuida cuando se encuentra por debajo de 40 mm, en este caso se podría asociar
a alguna patología temporomandibular (¡IMP!)
- Tener en cuenta la sobremordida (sumamos), mordida borde a borde o mordida abierta
(restamos).
- Se mide de margen incisal a margen incisal (incisivos centrales). A ello le debemos sumar la
sobremordida o restar la mordida abierta. Por ejemplo, si de un margen al otro mide 45mm
y el paciente tiene una sobremordida de 2mm, tendremos una amplitud total de 47mm.

- End feel: ¡IMP! — sensación de tope. Aplicar fuerza de forma pasiva en máxima apertura, es
decir, forzamos la apertura máxima del paciente. (Apertura bucal estándar son 40 mm)
- Blando: la apertura normal en comparación a la forzada es distinta, pues aumenta en mm
(obtención de mm). Suele ser de origen muscular.
- Duro: la apertura normal coincide con la forzada. El origen del problema suele ser
articular (causa intracapsular).
*Paciente abre 35mm, le fuerzo con las manos y abre 45mm - es porque tiene un end feel
blando y el problema es muscular. cuando le fuerzo y sigue sin poder abrir, duro.

- Movimientos de lateralidad y protrusiva

8 mm mínimo
Se miden con un marcador, pidiendo que el paciente haga movimientos de lateralidad.

- Trayecto de la línea media en máxima apertura (¡IMP!)

Desviación: desplazamiento con retorno a la línea media
Deflexión: desplazamiento sin retorno a la línea media

7. LIMITACIONES EXTRA E INTRACAPSULARES

• Extracapsular (origen muscular)
- Origen muscular, espasmos y dolor de los músculos elevadores
- No restricción en lateralidad y protrusiva
- End feel blando
- Generalmente desviación

17
 Merche Alba

• Intracapsular (origen articular):

- Origen discal
- Únicamente existe rotación discal y no traslación
- Trayecto de deflexión
- End feel duro

8. EXLPORACIÓN DE LA ATM
Dolor en ATM:
Palpación en reposo (boca cerrada) y en movimiento.
Aplicación de fuerza en la cara posterior del cóndilo (capsulitis y retrodiscitis).

Ruidos articulares: ¡IMP!

Detección mediante palpación digital o uso de fonendoscopio.
Sonidos de:
- Click: problema de menisco/disco
- Pop: problema de que el hueso se sale de sitio (subluxación del cóndilo)
- Crepitación (chirrido como gravilla): problema de degeneración ósea (desgaste óseo),
normalmente en pacientes de edad avanzada (artrosis de ATM).
Habrá patología.
IMP La ausencia de ruidos no siempre significa que la ATM sea normal.

9. EXPLORACIÓN DENTARIA
Valoración de la posición dentaria en PIC (posicion de máxima intercuspidación) y RC (relación
céntrica). Existe una discrepancia entre PIC y RC de 2mm (¡IMP!).
El estado oclusal no siempre contribuye a originar un trastorno temporomandibular.

Exploración de la movilidad:
- Pérdida de soporte óseo: enfermedad periodontal.
- Fuerzas oclusales excesivas: oclusión traumática
- Registro de la movilidad superior a 0,5mm
- Ensanchamiento del ligamento periodontal

Debemos evaluar también el estado del tejido pulpar:

- Dolor de origen pulpar: pulpitis
- Más común: avance de la lesión de caries hacia la pulpa
- Diagnóstico diferencial con fisura dental: prueba de la mordida
- Evaluar los puntos gatillo

18
 Merche Alba

Desgaste dentario
También debemos evaluar el estado dental, que no haya desgaste dental.
El desgaste es el signo más frecuente de deterioro de la dentadura.
• Identificación de actividad funcional (cerca de las áreas de fosas y puntas de cúspides
céntricas) y parafuncional (desgaste en zonas de movimientos excéntricos).
• Origen químico: erosión por ácidos, regurgitación… (caras linguales)
• Establecer posible diagnóstico de bruxismo (caras oclusales)
• Las abfracciones son lesiones cervicales no cariosas o defectos en forma de cuña, zona de
premolares. Suelen aumentar con la edad. Posibles causas serían el bruxismo o el cepillado
excesivo.
* no hay signo dentario que indique que en el momento el paciente sufra de una parafunción,
pues podemos ver desgaste en los dientes que puede haberse dado hace un año (EXAMEN).

10.EXPLORACIÓN OCLUSAL
Registro de contactos en relación céntrica.
- Importante que el paciente esté relajado.
- También podemos deprogramar al paciente y llevarlo a RC (ej, Jig de Lucia o técnica
bimanual de Dawson)
- Registro de contactos en posición de máxima intercuspidación (PIC)
- Valoración de: maloclusión aguda, estabilidad oclusal, integridad de la arcada y dimensión
vertical

11.EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA (Complementaria)

Las Rx de la ATM se ven dificultadas por circunstancias anatómicas (superposición de
estructuras).
Solamente a través de una proyección topográfica especializada se observará una imagen
inédita del cóndilo.

Otras pruebas radiográficas, menos utilizadas, serían:

- Proyección panorámica
- Proyección transcraneal lateral
- Proyección transfaríngea
- Tomografía
- Artrografía

Resonancia magnética — técnica de elección para la valoración de los tejidos blandos (ideal
para diagnostico de patología discal). Para ver tejidos duros bien, pediremos un CBCT.

19
 Merche Alba

Otras técnicas complementarias:

- Modelos montados
- Electromiografía
- Dispositivos de seguimiento mandibular
- Ecografía — para observar fluidos
- Análisis de la vibración
- Termografía

20
 Merche Alba

TEMA 3: TRASTORNOS MUSCULARES

INTRODUCCIÓN
El síntoma predominante de los pacientes con trastornos de los músculos masticatorios es la
mialgia (inflamación muscular). De aparición súbita y de carácter recidivante.
Si la inflamación muscular causa dolor, si éste dura más de 6 meses es considerado dolor
crónico.

• Grupos musculares
Tenemos tres grandes grupos de músculos; elevadores, depresores y de cabeza & cuello.

La estática y dinámica de la mandíbula dependen del hueso hioides. Punto de equilibrio y de

mucha restricción emocional. Captador de posturas, cruce de cadenas musculares.
Forma una unidad funcional con el hueso temporal y la mandíbula, y asegura relaciones con el
tronco y la cabeza. No se articula con nigua hueso y se une por músculos y ligamentos.

Haremos una exploración neuromuscular (la palpación es lo más importante para saber si un
músculo está o no inflamado):
Deberemos evaluar si el paciente tiene o no dolor muscular (puntos gatillo). ¡Repaso! Haremos
además la palpación de los músculos, durante mínimo 2 segundos y con una presión de
aproximadamente 1kg. En el caso de querer comparar un lado que duele con uno que no duele
debemos aplicar una presión de 1kg durante unos 5 segundos con 3 dedos. Siempre mirando
al paciente de frente. Debemos valorar el dolor que refiere el paciente, su reacción.
* en el tiempo anterior se mencionan los tipos de músculo con su respectiva información
* conocer bien el tema de historia clínica dada tanto en prácticas como en clases magistrales

* Test de Beighton — mide la hiperlaxitud de los ligamentos.

21
 Merche Alba

LOS 8 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES:

Se separan en dos grandes grupos:
- Afectan cabeza y cuello, área maxilofacial (iremos de menos a más afectación).
- Afectan a nivel sistémico

AFECTACIÓN CABEZA Y CUELLO AFECTACIÓN SISTÉMICA

Co-contracción protectora (fijación muscular) Mialgia crónica de mediación central

Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria) Fibromialgia

Dolor miofascial (mialgia por punto gatillo) Contracturas musculares

Mioespasmo (mialgia de contracción tónica) Distonías oromandibulares

“Algunos trastornos musculares (co-contracción y dolor muscular local) aparecen y se

resuelven en un periodo corto de tiempo. Si no se resuelven, se cronifican y son más
complicados y su tratamiento suele ser diferente.”

AFECTACIÓN CABEZA Y CUELLO

1. CO-CONTRACCIÓN PROTECTORA (FIJACIÓN MUSCULAR)
Etiología:
- Alteración del estímulo sensitivos propioceptivo
- Presencia de estímulo doloroso profundo constante
- Aumento del estrés emocional
Ej: contacto prematuro por una nueva obturación

Historia clínica:
- Se produce inmediatamente después de una alteración
- Si no se resuelve es probable que persista el dolor muscular local

Características clínicas:
- Disfunción estructural: reducción amplitud de los movimientos
- Dolor en reposo mínimo (casi no le duele)
- Aumento del dolor en función
- Sensación de debilidad muscular

Tratamiento:
• Definitivo

22
 Merche Alba

- Tratamiento orientado al motivo de la misma: por ejemplo ajuste oclusal, tratamiento del
estrés emocional, traumatismo, etc. ante una co-contracción protectora eliminamos el estímulo
• De apoyo que la causa.
- Restricción de los movimientos hasta los límites que no causan dolor
- Dieta blanda
- Uso de antiinflamatorios y relajantes musculares
- No aconsejable realizar ejercicio muscular

* Si la co-contracción no se cura puede evolucionar a dolor muscular local.

2. DOLOR MUSCULAR LOCAL (MIALGIA NO INFLAMATORIA)

Patología que más ferulas de descarga se
Etiología: realizan
- Co-contracción prolongada secundaria a una alteración reciente
- Traumatismo titular local o empleo no habitual del músculo
- Aumento del estrés emocional

Historia clínica:
- Dolor iniciado a raíz de una co-contracción
- Dolor iniciado a una lesión (inyección, apertura excesiva)
- Dolor secundario a un dolor profundo
- Dolor a raíz de un aumento del estrés emocional

Características clínicas:
- Disfunción estructural: reducción amplitud de los movimientos
- Dolor en reposo mínimo
- Aumento del dolor en función
- Sensación de debilidad muscular
- Dolor a la palpación muscular

Tratamiento:
• Definitivo
- Eliminar estímulo sensitivo o propioceptivo
- Aconsejar que restrinja los movimientos dentro de los límtites no dolorosos. Dieta blanda.
- Limitar los contactos dentales no funcionales (ajuste oclusal)
- Recomendar técnicas de relajación para reducir la tensión
- ¡IMP! Uso de férula de descarga oclusal: es la diferencia con la co-contracción, es una
gran herramienta para solucionarlo. Puede ser superior o inferior, se puede llevar durante
la noche, para trastornos musculares o articulares.

23
 Merche Alba

- Antes de indicar una férula de descarga, requiere evaluar si el paciente tiene o no

apneas o hipoapneas (SAOS). Para tales pacientes estaría indicada una férula de
avance mandibular.
- Hay férulas de muchos tipos.nosotros como profesionales seamos saber cuál le
conviene al paciente.
- Uso de relajantes musculares y AINEs
• De apoyo
- Fisioterapia 1-3 semanas
- Uso de antiinflamatorios y relajantes musculares
- Realizar reevaluaciones: confirmar diagnóstico

3. MIOESPASMO (MIALGIA DE CONTRACCIÓN TÓNICA) Provoca dolor severo

Se conoce como una rampa o contracción tónica del músculo. Se deberá estirar tal músculo
afectado.
Etiología:
- Dolor profundo mantenido
- Factores metabólicos locales en los tejidos musculares
- Mecanismos idiopáticos

Características clínicas: dolor severo (nota una contracción y duele mucho) ¡IMP!
- Disfunción estructural: reducción amplitud de los movimientos; maloclusión aguda (dada
la contracción tiene una maloclusión). sensación
- Dolor en reposo mínimo
- Aumento del dolor en función (dolor severo). El mioespasmo es la que peor dolor
provoca.
- Sensación generalizada de padecer tensión muscular
- Dolor a la palpación muscular

Tratamiento definitivo:
- Alargando y estirando el músculo (con la cabeza de lado)
- Uso de inyección anestésica, en caso de que el estiramiento no sea suficiente por ejemplo
(lidocaína 2% sin V.C)
- Eliminar la fatiga, restablecer el equilibrio electrolítico
- Fisioterapia (punción seca: con la aguja desbridamos el punto donde está contracturado.)
- Tratamiento farmacológico no indicado

4. DOLOR MIOFASCIAL (MIALGIA POR PUNTO GATILLO)

Último trastorno muscular de la region craneofacial.

24
 Merche Alba

banda tensa de la musculatura

Un punto gatillo es aquel punto que desencadena dolor en otro sitio, al cual se le aplica el
estímulo. El origen del dolor no es el mismo de donde se sitúa su desencadenante. Debemos
tratar el origen de ese dolor.

La porción superior del trapecio es el que más puntos gatillo tiene.

Etiología: Por postura.
- Estímulo de dolor profundo constante
- Alteraciones del sueño (el no dormir bien suele ser la causa más común)
- Aumento del estrés emocional
- Hábitos, postura, distensiones, enfriamiento
- Factores sistémicos
Carencias nutricionales, mal estado físico, infecciones víricas…
- Mecanismos de puntos gatillo idiopáticos

Historia clínica:
- Dolor heterotípico (causado por el punto gatillo) y no el origen real del dolor
Dolor heterotípico = dolor miofascial = dolor por puntos gatillo
Para diagnosticar presionaremos con 3 dedos durante 5 segundos con un peso de 1 Kg.
- Cefalea (tipo tensional) o co-contracción protectora
- Identificar el dolor primario (difícil de diagnosticar)

Características clínicas:
- Ligera disyunción estructural: reducción amplitud de los movimientos
- Dolor heterotípico en reposo
- Aumento del dolor en función
- Bandas musculares tirantes con puntos gatillo

Imagen, derecha — el esternocleidomastoideo puede tener diferentes puntos

gatillo marcados con una X. Según el punto que apretamos, se vera afectada una
zona u otra (zona marcada en rojo).

Tratamiento definitivo:
- Eliminar fuente de dolor profundo mantenido
- Eliminación del estrés
- Tratamiento psicológico si precisa
- Tratamiento de la alteración del sueño: administrar antidepresivo tricíclico
- Distensión de los puntos gatillo
Nebulizador y distensión (frío). Aplicar vapor enfriante; reduce la percepción de
dolor y a continuación. Distensión del músculo.

25
 Merche Alba

Presion y masaje (fisioterapia). Aplicación de fisioterapia. No realizar un aumento

excesivo de presión; riesgo de aumentar el dolor.
Ultrasonidos y estimulación electrogalvánica (fisioterapia). Produce calor
profundo. Terapia conservadora.
Inyección y distensión ((desbridación con agujas en punción seca o aguja de
odontología). Administración de anestésico en el punto gatillo para eliminar el dolor de forma
inmediata y poder distender. Y nos ayudan a realizar el diagnóstico diferencial (desaparece el
dolor referido) Udo de lidocaína 2% sin vasoconstrictor. Uso de pequeñas cantidades (1
carpules/2-3 puntos gatillo). Mediante punción seca (técnica mucho más fina y menos
invasiva) o mediante una aguja anestésica (aplicando anestesia sin VC).
o toxina botulinica

¡IMP! El cómo tratar los cuatro trastornos anteriormente mencionados.

AFECTACIONES SISTÉMICAS:
5. MIALGIA CRÓNICA DE MEDIACIÓN CENTRAL (MIOSITIS CRÓNICA)
Causa dolor en reposo!
Miositis
Dolor muscular durante mucho tiempo, tanto tiempo que el cerebro (aparte de reconocer que
el músculo esta dañado) reconoce que hay dolor. Así pues, vamos al fisio para tratar el dolor
local, sin embargo no se tratará el dolor ‘central’. Seguiremos percibiendo dolor aunque este
haya sido tratado…el cerebro sigue reconociendo que allí ha habido dolor, pues lo seguirá
percibiendo. Sigue emitiendo información de que allí hay dolor, cuando en verdad ya ha sido
tratado.
* se asocia a dolor muscular prolongado

Etiología:
- Origen del SNC a raíz de un estímulo nocioceptivo prolongado
- Inversión del impulso nervioso neuronal, del SNC a la periferia
- Tratamiento del tejido muscular doloroso y de los mecanismos centrales
- Asociado a dolor muscular prolongado o al dolor miofascial

Características clínicas:
- Disfunción estructural: reducción amplitud de movimientos
- Bastante dolor en reposo
- Aumento del dolor en función
- Sensación de tirantez muscular
- Palpación musculatura dolorosa
- Puede inducir a atrofia muscular, contractura miofibrótica

26
 Merche Alba

Tratamiento:
• Definitivo
- Reducción lenta de los síntomas
- Limitación del uso de la mandíbula. El empleo de los músculos dolorosos solo agrava la
lesión
- Evitar las inyecciones y el ejercicio muscular
- Dispositivo de relación muscular nocturno
- Medicación AINEs (por ejemplo ibuprofeno)
* muchas veces requiere la aplicación de algún tipo de férula
• De apoyo
- Calor húmedo
Dolor muscular — aplicar calor
Dolor articular — aplicar frío
Dolor muscular — estirar y aplicar ultrasonido
- Tratamiento con ultrasonidos
- Aparición de hipotrofias y contracturas miostáticas
- Distensión pasiva

6. FIBROMIALGIA (FIBROSIS) examen practico!!

Suele suceder en edades avanzadas, mayores de 50 año, afectando más a mujeres
postmenopáusicas.
Vendrá un paciente ya diagnosticado.
Trastorno de dolor musculoesquelético global y crónico.
¡IMP! Con sensibilidad a la palpación en 11 o más de 18 puntos concretos.
No es un trastorno doloroso propio de la masticación, es más bien un problema general.

Etiologia:
- Alteración en el procesamiento de las aferencias periféricas (desde el cerebro se emite
una señal de dolor)
- Alteración diferentes a los trastornos dolorosos de los músculos masticatorios

Características clínicas:
- Disfunción estructural
Reducción amplitud de los movimientos
- Dolor miógeno generalizado y fluctuante
- Aumento del dolor en función
- Sensación general de debilidad muscular
- Palpación muscular dolorosa, no dolor heterotípico

27
 Merche Alba

- No buena forma física

- Suele asociarse a pacientes que sufrirán de un estado de ánimo bajo

Tratamiento: multidisciplinar
• Definitivo
- Tratamiento reumatología, rehabilitación, fisioterapia y psicología
- Uso de AINEs
- Tratamiento de trastornos del sueño
- Tratamiento de la depresión asociada
• De apoyo
- Calor húmedo
- Tratamiento con ultrasonidos
- Programa individual para cada paciente
- Distensión pasiva

7. CONTRACTURA MUSCULAR
Acortamiento de la longitud de un músculo en reposo.
La contractura empieza miostática pero con el tiempo se van haciendo adherencias y se hace
miofibrótica. Ambas son indoloras.

Tipos de contractura:
• Miostática (limitación indolora de la apertura de la boca)
- Factores contribuyentes
Falta de distensión durante tiempo prolongado
Se produce cuando el músculo no se relaja, es decir, se distiende

28
 Merche Alba

• Miofibrótica
- Factores contribuyentes
A veces aparece como consecuencia de una adherencias místicas excesivas a nivel
muscular, muchas veces posterior a una miosotis o un traumatismo muscular
- Clínica
Limitación indolora de la apertura bucal, a veces inconsciente, por el tiempo que lleva
Movimiento conduelo lateral no está afecto
No hay maloclusión aguda
Mialgia crónica de medicación central

* “La contractura empieza miostática pero con el tiempo se van haciendo adherencias y se
hace miofibrótica. Ambas son indoloras”.

Clínica: limitación indolora de la apertura bucal

Tratamiento: Fisioterapia y aplicación de calor.

8. DISTONÍAS OROMANDIBULARES
Se producen espasmos repetitivos o sostenidos en los músculos masticatorios, faciales o
linguales, que dan lugar a movimientos mandibulares involuntarios y dolorosos.
El paciente hace un “tick”, es decir, movimiento descontrolado.
El origen del problema es a nivel del corte motor, una alteración puede derivar en disponías
oromandibulares.
Dificultad en tener vida social (hablar, masticar, sonreir), dificultad a la hora de cantar,
dificultad a la hora de besar,…

Etiología:
- Afectación 7/100.000 personas
- Predisposición genética
- Causas idiopáticas, inducidas por fármacos, por transtornos neurovegetativos (Parkinson),
inducidas periféricamente, etc.

Origen: (cortex cerebral/ cortex motor)

El paciente puede tener dificultad en llevar buena vida social (cuesta hablar, sonreír, dificultad
al masticar, al hablar o al cantar, entre otros)

Características clínicas:
- Afectación músculos faciales, masticación o linguales
- Movimientos incontrolados repetitivos

29
 Merche Alba

- Dificultad en masticar y respirar, disfagia, disfonía, dificultades para respirar,…

- Presencia de puntos gatillo (puntos que al presionar lleva a un dolor irradiado)
- Aprendizaje en reducir la distonía

Hay diferentes tipos, pero la más común es el síndrome de Meige (el más prevalente). Otros
sería: blefarospasmo, disponía laríngea,…
Tratamiento definitivo:
- Siempre debemos identificar el músculo afecto
- No existe tratamiento de curación, pues será paliativo
- Uso de fármacos (gabapentina, anticolinérgicos)
- Inyección de toxina botulínica, conocida como Botox (el músculo ya no puede
centrarse). Efecto durante 3 o 4 meses, es decir, tiene una duración temporal.

Hemos visto 8 tipos de trastornos musculares. Se deben conocer muy bien para hacer un
correcto diagnostico y posterior tratamiento.

30
 Merche Alba

TEMA 4: TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR

Las 2 características principales que encontraremos en los trastornos de la ATM son:
• Artralgia (dolor)
- Nocioceptores en ligamentos discales y capsulares y tejido retrodiscal
- Dolor punzante, brusco e intenso relacionado con el movimiento
- Mejora con reposo
- Deterioro estructuras — dolor crónico
• Disfunción
- Alteración del movimiento normal cóndilo-disco
- Se producen ruidos articulares
- El paciente tiene sensación de cierre o bloqueo mandibular (a veces puede abrir o no)

CLASIFICACIÓN TRASTORNOS DE LA ATM

1. Alteraciones del complejo cóndilo-disco
2. Incompatibilidad estructural de las superficies articulares
3. Trastornos inflamatorios de la ATM

1. ALTERACIONES DEL COMPLEJO CÓNDILO-DISCO

Etiología:
- Fallo en la rotación del disco sobre el cóndilo
- Traumatismos (macrotraumatismo: puñetazo, y/o microtraumatismo: bruxismo)

Mecanismo por el cual el complejo cóndilo-disco ya no tiene relación deseada:

- Alargamiento (el disco se irá un poco hacia delante y hacia los lados) de los:
Ligamentos colaterales
Lámina inferior retrodiscal inferior (la que sujeta el disco en el cóndilo)
El cuerpo busca adaptarse ante el disco mal colocado, por lo que se genera un adelgazamiento
del borde posterior del disco.

Tipos:
- Desplazamiento discal
- Luxación discal con reducción
- Luxación discal sin reducción

* La diferencia es que en ambos caso el disco no está donde debería. (Está fuera de sitio) en el
desplazamiento el disco está adelantado pero sigue en contacto con el cóndilo, en la luxación
el disco no estará en contacto.

31
 Merche Alba

• DESPLAZAMIENTOS DISCALES
- Distensión
Lámina retrodiscal inferior
Ligamento colateral
- Pterigoideo lateral tracciano disco hacia delante
- Inicio de adelgazamiento del borde posterior del disco
- ¡IMP! El disco y el cóndilo siguen articulados
- ¡IMP! Es un movimiento anormal complejo cóndilo-disco con CLICK asociado
CLICK solo en apertura = CLICK Simple
CLICK en apertura y cierre = CLICK Recíproco

Historia clínica:
El paciente nos dirá que:
• Aparición de ruido articular asociado a traumatismo
• Puede haber dolor o no

Características clínicas
- Presencia de ruidos articulares
- Amplitud de movimientos normal (apertura y lateralidades)
- En CLICK Recíproco, éste no aparece en el mismo punto/momento de apertura y cierre

Tratamiento:
- Tratamiento definitivo
- Reducir dolor intracapsular
- Primero haremos una férula de reposicionamiento anterior que, superada la fase de dolor
aguda y cuando se haya producido la adaptación del tejido retrodiscal, convertiremos en
férula de estabilización articular (férula plana). Después daremos estabilidad oclusal sin
férula. *estas férulas pueden causar mordida abierta posterior
- Si no hay dolor — observar la evolución

- Tratamiento de apoyo (siempre lo damos)

- Informar al paciente del proceso adaptativo
- Reposo (sin parafunciones) dieta blanda y evitar el ruido
- AINEs si hay inflamación
- No ejercicios
- Tratamiento de fisioterapia

• LUXACIONES CON REDUCCIÓN:

- ¡IMP! Disco y cóndilo dejan de estar articulados

32
 Merche Alba

- Borde posterior del disco más adelgazado

- Contacto cóndilo con tejidos retrodiscales
- Si haciendo un movimiento de protrusiva, el paciente logra posicionar el cóndilo bajo el
borde posterior del disco — reducción del disco. Para saber si el disco se reduce o no, le
pediremos al paciente que antes de abrir haga protrusiva, si consigue poner el condigo
debajo del disco y oimos click es un desplazamiento discal con reducción.

Historia clínica
- Antecedentes de clicks y sensación de bloqueos recientes
- Paciente puede desbloquearse con movimientos mandibulares
- Puede haber dolor o no

Características clínicas
- Limitación de la apertura hasta que se reduce el disco, al principio cuando intenta abrir no
puede, se le va un lado hacia el lateral, suena el click y cuando se reduce el disco puede
abrir bien.
- Patrón de apertura — desviación (abre hacia un lado, oímos un click y abrirá recto)
- Haciendo protrusiva antes de abrir se suele reducir el disco

Tratamiento:
- Tratamiento definitivo
- Reducir dolor intracapsular
- Primero haremos una férula de reposicionamiento anterior que, superada la fase de dolor
aguda y cuando se haya producido la adaptación del tejido retrodiscal, convertiremos en
férula de estabilización articular (férula plana). Después daremos estabilidad oclusal sin
férula. *estas férulas pueden causar mordida abierta posterior
- Si no hay dolor — observar la evolución

- Tratamiento de apoyo (siempre lo damos)

- Informar al paciente del proceso adaptativo
- Reposo (sin parafunciones) dieta blanda y evitar el ruido
- AINEs si hay inflamación
- No ejercicios
- Tratamiento de fisioterapia

• LUXACIÓN DISCAL SIN REDUCCIÓN

- El disco no se recoloca, el cóndilo lo empuja hacia delante

Historia clínica:

33
 Merche Alba

- Paciente describe el momento exacto en que ocurrió: suelen notar un crujido fuerte tras el
cual se quedan sin poder abrir y a partir de ese momento ya no hay más ruidos.
- Generalmente cursa con dolor

Características clínicas ¡IMP!

- Apertura máxima 25-30mm
- Deflexión hacia el lado afecto
- End feel duro (sensación final de apertura, fuerzas un poco la apertura, si se deja un poco es
blando, si intentas abrir mas es duro).
- Lateralidades: el lado afecto nos permite ir hacia lateralidad (si conservadas), y el lado
contralateral no nos lo permite (no conservadas)
- En cuadros crónicos, la apertura se recupera un poco - el paciente no se queda el resto de su
día con apertura reducida.

Tratamiento:
- Tratamiento definitivo
- Si hace menos de 1 semana, intentará reducir manualmente (maniobra “distracción”)
- Si hace más de 1 semana:
Férula de estabilización: al aumentar la DV hace que la articulación se descomprima
Reposición quirúrgica
Férula de reposicionamiento anterior contraindicada si hace más de 1 año de la
desaparición del ruido
- Tratamiento de apoyo
- Reposo (sin parafunciones), aplicarse calor húmedo, eliminar hábitos,…
- Esperar al proceso de adaptación de los tejidos
- AINEs si hay dolor
- Suelen recuperar amplitud de apertura (1 año mínimo)

2. INCOMPATIBILIDAD ESTRUCTURAL DE LAS SUPERFICIES ARTICULARES

Etiología:
- Superficies articulares dejan de ser lisas y deslizantes - en casos de artritis, artrosis,…
- Macrotraumatismos
- Hemartrosis (rotura de tejidos retrodiscales, extravasación de sangre), suele ocurrir después
de traumatismos

Tipos: ¡IMP!
- Alteración morfológica (disco, cóndilo, fosa)
- Adherencias (de disco a cóndilo, de disco a fosa)

34
 Merche Alba

- Subluxación (hipermovilidad)
- Luxación espontánea

• ALTERACIÓN MORFOLÓGICA
- Disco
Adelgazamiento de los bordes
Perforaciones
- Cóndilo o fosa
Aplanamiento o protuberancia ósea del cóndilo

Historia clínica: disfunción de larga evolución con o sin dolor

Características clínicas:
- Desviación o click es siempre en el mismo punto de apertura o cierre
- Velocidad y fuerza del movimiento no se alteran

Tratamiento:
- Tratamiento definitivo quirúrgico (si no se resuelve el dolor y la disfunción)
- Artroplastia — alisar y redondear superficies
- Discoplastia — reparación del disco o cambiarlo por una prótesis
- Tratamiento de apoyo
- Reducción mandibular, dejar hábitos
- Si además es bruxista, hacer férula de estabilización articular
- Si no mejora, pasar a tratamiento quirúrgico

• ADHERENCIAS ¡IMP!
Etiología
- Pérdida de lubricación (se pone espeso y se generan unas “cuerdecitas”)
- Carga estática prolongada (ej. apretamiento) -

Localización — pueden unir:

- De disco a cóndilo (espacio articular inferior)
- De disco a fosa (espacio articular superior)

Tipos de adherencias:
- Pasajeras: las adherencias son pasajeras. Se eliminan aplicando fuerza
- Permanentes: si son permanentes pasan a ser llamadas: adhesiones (tejidos fibróticos, el
tejido es mas duro y aunque apliques fuerza no se eliminan. Tendrás limitación de apertura.
* Diferenciar adherencias o adhesiones en el fisio, si abre y no se eliminan es adhesiones

35
 Merche Alba

Historia clínica
- Sensación de no poder abrir
- Tras un único chasquido, recupera movilidad
- Limitación de apertura en caso de adhesiones

Características clínicas
- Limitación de apertura temporal o permanente
- Si afectan a un lado de la ATM, deflexión hacia al lado afectado
- Puede haber dolor o no

Tratamiento:
- Tratamiento definitivo
Evitar la sobrecarga con autorregulación y/o férula
Tratamiento quirúrgico en adhesiones (cortar las adhesiones)
- Tratamiento de apoyo
Fisioterapia (estiramiento, ultrasonidos, distracción articular…)

• SUBLUXACIÓN CONDILAR (Hipermovilidad)

Etiología
- Cóndilo se desplaza hacia delante de la eminencia
- No es patológico
- Depresión pre-auricular

Historia clínica
- Sensación de bloqueo al abrir al máximo

Características clínicas
- Al final de la apertura se observa un salto del cóndilo + ruido sordo (pop)

Tratamiento:
- Tratamiento definitivo
Tratamiento quirúrgico — eminectomía
- Tratamiento de apoyo
Reeducación mandibular (bostezar sin abrir del todo la boca, no meterte el puño…)
Aparato restrictivo que no permita abrir del todo durante 2 meses

• LUXACIÓN CONDILAR ESPONTÁNEA

- También se llama “bloqueo en boca abierta”, esta acompañado de una contractura muscular.
- Suele suceder en intervenciones prolongadas en boca abierta en pacientes hiperlaxos

36
 Merche Alba

Etiología
- Cóndilo pasa por delante del zénit
- Disco queda atrapado delante o detrás del cóndilo
- Contractura muscular o espasmo del pterigoideo lateral inferior o infrahioideos
- Distonía oromandibular - espasmos involuntarios musculares, causa neurológica
- Depresión auricular

Historia clínica
- Acude a consulta con boca abierta y no puede cerrarla (a diferencia de los cuadros que
hemos hablado anteriormente)
- Si refiere que le pasa varia veces, hablamos de distonía oromandibular más que una luxación
espontánea.

Características clínicas
Boca abierta y dolor al intentar cerrar

Tratamiento:
- Tratamiento definitivo
- Maniobra de Nélaton: cerrarle la boca, nos protegemos los pulgares con algodón
- Inyectar anestésico local sin VC en pterigoideo lateral
- Tratamiento quirúrgico si la causa es anatómica
- Tratamiento con toxina botulínica si la causa es distonía muscular
- Tratamiento de apoyo
- Reeducación mandibular
- Aparato restrictivo

3. TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LA ATM

Clasificación: ¡IMP!
- Sinovitis/capsulitis
- Retrodiscitis
- Artritis (osteoartritis, osteoartrosis, poliartriris)

• SINOVITIS/CAPSULITIS
Etiología:
- Traumatismo
- Infección estructura vecina, como el oido (otitis)

Historia clínica: antecedente de microtraumatismo (mentón)

37
 Merche Alba

Características clínicas:
- Dolor pre-auricular y polo lateral del cóndilo
- Se agrava con movimiento

Tratamiento:
- Tratamiento definitivo
Se resuelve por sí solo con el tiempo
Mientras tanto recomendamos llevar protector del deporte
- Tratamiento de apoyo
Reposo
Dieta blanda
AINEs
Ultrasonidos

• RETRODISCITIS
Etiología:
- Traumatismo extrínseco: lo que ocurre es que los cóndilos comprimen el espacio
retrodiscal, se genera una tumefacción y maloclusión aguda, por la extravasación de sangre
se deriva en una hemartrosis y al limpiar productos de desechos puede ser que aparezcan
adhesiones o anquilosis.
- Traumatismo intrínseco (bruxismo): el cóndilo provoca un desplazamiento o luxación del
disco, al final este cóndilo presiona tejidos retrodiscales y se deriva en una inflamación.
Etiología más frecuente.

Historia clínica:
- Refiere macrotraumatismo (extrínseco)
- Inicio gradual (intrínseco)

Características clínicas:
- Doble pre-auricular constante, que aumenta con movimiento
- Apretar los dientes agrava el dolor
- Puede aparecer pérdida de contacto posterior en el lado afecto

Tratamiento de retrodiscitis por trauma extrínseco:

- Tratamiento definitivo
- No hay
- Si se prevén nuevos traumatismos poner protector del deporte
- Tratamiento de apoyo
- Analgésicos y dieta blanda

38
 Merche Alba

- Férula de estabilización articular

- Reposo relativo y en cuanto no duela empezar a mover para evitar que la hemartrosis
derive en anquilosis
- Ultrasonidos, calor húmedo

Tratamiento de retrodiscitis por trauma intrínseco:

- Tratamiento definitivo
- Eliminar el microtraumatismo
- 1º Férula de reposicionamiento anterior y cuando deje de doler de forma aguda
pondremos férula de estabilización articular
- Tratamiento de desplazamientos y luxaciones
- Tratamiento de apoyo
- Restricción de movimientos
- AINEs
- Ultrasonidos, calor húmedo

• ARTRITIS
Inflamación de las estructuras articulares.
- Osteoartritis: fase aguda, con mas dolor. En fase de adaptación pasa a llamarse
osteoartrosis.
- Osteoartrosis: deformación, aparecen crepitaciones
- Poliatritis: afectan a varias articulaciones del cuerpo.

Tipos de artritis:
- Osteoartritis/osteoartrosis
Etiología:
- Desequilibrio entre carga saludable y sobrecarga
- Sobrecarga de estructuras articulares
- Deterioro de superficies articulares y hueso subyacente
- Suele cursar con dolor en fase artrítica y crepitaciones en fase artrósica.
- Frecuente tras luxación sin reducción o perforación de disco

Historia clínica:
- Refiere dolor articular unilateral que aumenta con movimiento
- Empeora por la tarde/noche

Características clínicas:
- Limitación de apertura con dolor en fase artrítica
- Crepitación en fase artrósica

39
 Merche Alba

- Rx se ven alteraciones anatómicas - los cóndilos no están sanos

- En la osteoartrosis no hay dolor

- Poliartritis
Historia clínica:
Importante la historia clínica para saber qué medicación está tomando.

Tipos:
• Artritis reumatoide
• Artritis psoriásica
• Hiperuircemia (gota)
• Artritis traumática
• Artritis infecciosa

Tratamiento:
No tocaremos si tratamiento médico, podemos dar como coadyuvante férula de descarga si el
paciente bruxa.

4. TRASTORNOS INFLAMATORIOS DE LAS ESTRUCTURAS ASOCIADAS

• TENDINITIS DEL TEMPORAL
Características clínicas:
- Dolor con la función
- Dolor retroorbitario
- Palpación dolorosa
- Bloqueo con anestesia inhibe el dolor

Tratamiento de tendinitis del temporal:

- Tratamiento definitivo
- Mantener el músculo en reposo
- Férula si se sospecha de bruxismo
- Tratamiento de apoyo — AINES + fisioterapia

• INFLAMACIÓN DEL LIGAMENTO ESTILOMANDIBULAR

Características clínicas:
- Síndrome de Ernest
- Dolor en el ángulo mandibular que irradia a ATM y oído
- Al hacer protrusiva empeora

40
 Merche Alba

Tratamiento de inflamación del ligamento estilomandibular:

- Tratamiento definitivo
- Reposo
- Si el paciente refiere que al bruxar duele, hacer férula
- Tratamiento de apoyo
- Analgésicos y AINEs
- Ultrasonidos
- Inyección

HIPOMOVILIDAD MANDIBULAR CRÓNICA

Existe poco movimiento por estas 3 razones:
• Anquilosis: se fusionan superficies articulares
Fibrosa
Ósea
• Contractura muscular
Miostática
Miofibrótica
• Choque conoideo (poco común)

ANQUILOSIS
- Fibrosa: mas frecuente, entre cóndilo-disco o disco-fosa
- Ósea: entre cóndilo y fosa, raras.

Etiología:
- Hemartrosis secundaria a traumatismo
- Anquilosis fibrosa es la progresión de las adherencias

Historia clínica:
- Apertura máxima 25mm
- Deflexión hacia el lado afecto
- Lateralidad OK lado afecto, pero KO lado contrario
- Anquilosis visible en rx o TC

Tratamiento:
- Tratamiento definitivo
Cirugía
- Tratamiento de apoyo
Restringir movimientos

41
 Merche Alba

Analgésicos si hay dolor

Calor local

CONTRACTURAS MIOFIBRÓTICAS

CHOQUE CORONOIDEO
Apófisis coronoides no puede desplazarse entre el arco cigomático y el lateral del maxilar.

Etiología:
- Crecimiento exagerado de la apófisis - no puede desplazarse porque es muy larga
- Fibrosis tisular por traumatismo o infección

Historia clínica: limitación de apertura indolora

Características clínicas:
- Limitación movimientos, sobretodo en protrusiva
- Deflexión hacia el lado afecto si es unilateral
- Diagnóstico de certeza: TAC

Tratamiento:
- Tratamiento definitivo quirúrgico - solo si hay deterioro grave de la función
Modificación del tejido responsable con cirugía
- Tratamiento de apoyo
Si hay inflamación, tratamiento tendinitis (AINEs, analgésicos...)

TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO

• TRASTORNOS ÓSEOS CONGÉNITOS Y DEL DESARROLLO
- Agenesia (ausencia de crecimiento): sobretodo en síndromes que cursan con
malformaciones variadas. Ej. Un cóndilo está y el otro no.
- Hipoplasia (crecimiento insuficiente): cóndilo muy pequeño.
- Hiperplasia (crecimiento excesivo): cóndilo muy grande.
- Neoplasia (crecimiento destructivo incontrolado): tumoral.

• TRASTORNOS MUSCULARES CONGÉNITOS Y DEL DESARROLLO

- Hipotrofia (debilidad muscular): si el paciente apretó los dientes con fuerza y no notas el
masetero
- Hipertrofia (desarrollo excesivo): común en bruxistas
- Neoplasia (crecimiento destructivo incontrolado)

42
 Merche Alba

TEMA 5: DOLOR OROFACIAL Y TINNITUS

El dolor se trata de una experiencia sensorial y emocional (subjetiva) desagradable, asociada
a una lesión tisular real o potencial.
Algología — es la ciencia que estudia esta alteración.

En un altísimo porcentaje de pacientes con dolor, especialmente si es crónico, el componente

emocional supera con creces el comportamiento sensorial.
Es por lo tanto imprescindible un abordaje terapéutico radicalmente diferente respecto al
manejo del dolor agudo.
Dolor de más de 6 meses — crónico
Dolor de menos de 6 meses — agudo

TIPOS DE DOLOR OROFACIAL

NOCIOCEPTIVO NEUROPÁTICO

EPISÓDICO CONTINUO

- Neuropatía trigeminal
- Transtornos intracraneales postraumática dolorosa
- Trastornos intraorales - Dolor facial idiopático
- Cefaleas primarias o neurovasculares persistente (DFIP)
- Otras cefaleas secundarias - Neuralgia del trigémino - Neuropatía
- Trastornos cervicales - Otras neuralgias postherpética (NPH)
- DCM (disfunción craneomandibular) - Síndrome de boca
ardiente (SBA)
- Síndrome dolor crónico
regional (SDCR)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR OROFACIAL:

Buscamos diferenciar si el dolor del paciente es de origen neurovascular, neuropático o
temporomandibular.

¿DOLOR DEL PACIENTE NV O NP?

- Neurovascular (NV): si el dolor va acompañado de signos y síntomas autonómicos
- Neuropático (NP): si el dolor NO va acompañado de signos y síntomas autonómicos

¿DOLOR DEL PACIENTE TM, NP Y NV?

- Temporomandibular (TM): el dolor SI aumenta con la función mandibular (masticación,
fonación,…)
- Si el dolor NO aumenta con la función mandibular puede ser neuropático, neurovascular u
otros.

43
 Merche Alba

DOLOR NEUROPÁTICO
Estimulación de un nervio por compresión, distorsión, exposición al frío u otras formas de
irritación o por lesión nivel del SN.
¡IMP! Característica concreta del dolor neuropático: puede originar dolor paroxístico
(electrizante) y/o constante en el área de influencia de dicho nervio.
Si el dolor NO aumenta con la función mandibular y NO va acompañado de signos y síntomas
autonómicos es neuropático.
¡IMP! El dolor neuropático: afecta sobretodo durante la vigilia, no durante el sueño.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS: ¡IMP!

¿Qué situaciones derivan en un dolor neuropático?
- Desmielización: pérdida de mielina que cubre el nervio
- Neuromas periféricos (actividad ectópica): conducción nerviosa interrumpida por un
neuroma (tumor)
- Reorganización estructural: el SNC emite la información y las células producen esta
información. Si hay una reorganización a nivel del SNC puede derivar en dolor neuropático
- Sensibilización central y pérdida de mecanismos inhibidos: menos frecuente
- Otros mecanismos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR OROFACIAL:

- Toda cefalea es susceptible de ser maligna hasta que se demuestre lo contrario (haremos
pruebas para descartar que no sea maligno)
- Siempre hay que descartar la presencia de patología sistémica como causa potencial de
dolor orofacial
- Hay que tener en cuenta siempre la posibilidad de que el dolor orofacial sea de origen
heterotópico
- Es fundamental tener en cuenta que el síndrome de dolor orofacial puede ser la
combinación de más de una entidad patológica
- El dolor temporomandibular aumenta con la función mandibular
- El dolor orofacial neuropático nunca va asociado de sintomatología autonómica. Es decir,
sintomatología como lagrimeo, rinorrea, malestar, fiebre,... está relacionada con otro tipo de
dolor. El neuropático es característico de sensaciones eléctricas de descarga.
- Salvo la neuropatía trigeminal postraumática dolorosa, los demás cuadros neuropáticos NO
van acompañados de alteraciones sensoriales (si son benignos).
- Características intrínsecas del dolor

ALTERACIONES SENSORIALES: ¡IMP!

Existen una serie de cambios asociados a la sensibilidad.

44
 Merche Alba

Hay 3 tipos en base a la intensidad del dolor. De más a menos dolor:

Tengo dolor y lo percibo más fuerte de lo normal:
• Hiperestesia — aumento de la sensibilidad frente estímulos nocivos y no nocivos
• Alodinia — (aumento) un estímulo táctil normalmente no doloroso produce dolor agudo e
intenso
• Hiperalgesia — aumento anormal de la sensibilidad dolorosa (un dolor estándar, provoca
más dolor de lo normal

Tengo dolor y lo percibo de forma extraña:

• Parestesia — (disminución) detección o percepción anómala de los estímulos, percibida
como desagradable, aunque suele ser NO dolorosa. Ej. Los tejidos se despiertan tras la
anestesia, no duele.
• Disestesia — (disminución) detección y percepción anómala de un estímulo, que SI se
percibe como desagradable o doloroso.

Noto menos dolor del que debería:

• Anestesia — ausencia completa de detección o percepción de estímulos
• Hipoestesia — (no desaparece del todo) reducción de la capacidad de detección y
percepción de estímulos por parte de los mecanorreceptores y/o nociceptores

NEURALGIAS OROFACIALES
- Neuralgias del trigémino:
- Neuralgia clásica del trigémino: puramente paroxístico + dolor facial persistente. Es la
más común. Aparece y desaparece de repente (nota un “calambazo”). Es la más común.
- Neuropatía dolorosa del trigémino:
- Neuropatía dolorosa postraumática: tras exodonciar un diente y dañar la tercera rama
del trigémino
- Neuropatía secundaria por herpes zoster: el virus de la varicela muta al virus del
herpes zóster
- Neuralgia glosofaríngea (par craneal 9, inerva la lengua, si dañamos pasa esta neuralgia)
- Dolor facial idiopático persistente
- Síndrome de boca ardiente (sensación de quemazón y ardor, no causado por
deshidratación sino por causa neuropática).

NEURALGIA CLÁSICA DEL TRIGÉMINO

Neuralgia del trigémino (NT) — afección de dolor facial crónica, neuropática y relativamente
rara, que afecta a más mujeres que hombres, generalmente después de la los 40 años.

45
 Merche Alba

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como un “dolor
recurrente repentino, generalmente unilateral, intenso, breve y punzante en la distribución de
una o más ramas del quinto par de los nervio craneal”.

Incidencia
Se considera raro, con una incidencia en el rango de 4.2 a 28.9 por 100,000 personas.
Más común en mujeres, sobretodo a partir de 40-45 años.

Patogénesis:
El dolor neuropático después de una lesión nerviosa es grave e intratable y continúa
planteando un desafío clínico importante.
El dolor neuropático se desencadena inicialmente por daño nervioso y se manifiesta como
comportamientos similares al dolor y alteraciones neuroquímicas, hiperexcitabilidad y
plasticidad sináptica mejorada en el ganglio de la raíz dorsal (DRG) y las neuronas del asta
dorsal espinal (DH).

Clínica:
- ¡IMP! Dolor neuropático más característico. Puede afectar a las 3 ramas del trigémino
(oftálmica, maxilar y mandibular), aunque las más afectadas son la 2º y la 3º (la V3 en la
troncular). La incidencia de la neuralgia de la oftálmica es muy baja, alrededor de un 5%.
- Los pacientes generalmente describen el dolor como agudo, punzante, intenso, lancinante,
parecido a un eléctrico, ardor e insoportable. Sensación eléctrica y de hiperexcitabilidad
nerviosa que solo afecta a un lado (unilateral).
- Asociados a actividades normales (trigger point/ desencadenante) y se desarrolla el dolor.
- Los paroxismos pueden desencadenarse mediante la activación mecánica ligera de una zona
de activación o pueden ocurrir espontáneamente. Los estímulos comúnmente reportados
incluyen factores cotidianos que no deberían derivar en patología, como: un ligero roce de la
piel, afeitado, lavado, masticación, viento frío.
- En la mayoría de los casos, los ataques no ocurren durante el sueño. Se dan en vigilia.

Duración:
- El dolor es de corta duración: desde unos pocos segundos hasta 1–2 min.
- Esto es seguido característicamente por un período refractario de hasta unos pocos minutos.
- Los paroxismos pueden ocurrir a intervalos o muchas veces al día o, en raras ocasiones,
sucederse de manera casi continua.
- El curso de NT es variable; los pacientes pueden informar intervalos sin dolor de meses o
años antes de que comiencen los nuevos ataques.
- Los episodios tienden a ser más frecuentes y severos a medida que pasa el tiempo.

46
 Merche Alba

Diagnóstico:
- La identificación se realiza únicamente a nivel clínico (historia clínica, con una serie de
preguntas) debido a la ausencia de pruebas objetivas para confirmar el diagnóstico.
- Por lo que es esencial un historial cuidadoso y un examen clínico para evitar diagnósticos
erróneos.
- Aunque el IASP ha proporcionado criterios de diagnóstico para esta afección, las formas
típicas de NT pueden desarrollar signos atípicos, y las presentaciones atípicas pueden
desarrollar posteriormente los signos distintivos de NT.

Diagnóstico diferencial:
Debemos conocer otros patologías que deberemos diferenciar de la neuralgia del trigémino
1. Patología sinusal
2. Patología dental
3. Patología ATM
4. Cefalea en racimo
5. Dolor neuralgiforme
6. Hemicrania paroxística crónica
7. Síndrome del diente fisurado
8. Arteritis de células gigantes
9. Neuralgia posherpética

Plan de tratamiento:
El primer tratamiento sería corregir el motivo causante: falta de sueño, estrés,…

La segunda opción son fármacos:

- Según la Academia Americana de Neurología (AAN), la Carbamazepina (CBZ) y la
Oxcarbazepina (OXC) son los tratamientos médicos de primera línea para el control del
dolor en pacientes con TN.
- Tienen el mismo mecanismo de acción, a saber, el bloqueo de los canales de sodio
dependientes de voltaje de una manera dependiente de la frecuencia. OXC puede preferirse
debido al menor riesgo de interacciones farmacológicas y su mejor tolerabilidad en
comparación con CBZ.
- CBZ y OXC son eficaces en una gran mayoría de pacientes y ese OXC es más tolerado en
comparación con CBZ.
- CBZ tiene efectos secundarios (nota mareos, cansancio, nauseas,…), la OXC NO tiene
efectos secundarios e igual de efectiva por lo que es la recomendada. Empezamos
con dosis baja y luego vamos incrementando.

47
 Merche Alba

- Debido a que CBZ y OXC son extremadamente eficaces para aumentar el potencial de acción
del período refractario, es probable que sean más activos en las descargas de alta frecuencia
que caracterizan los paroxismos de la neuralgia del trigémino

Toxina Botulínica tipo A (BoNT-A): si no funciona la medicación

- Exotoxina que causa parálisis flácida al bloquear el neurotransmisor.
- El efecto es temporal, dura 3-4 meses.
- Más recientemente, los estudios que investigan la capacidad de BoNT-A para tratar el dolor
han aumentado. Resultados de un ensayo en el que la inyección subcutánea de BoNT-A en el
sitio del dolor proporcionó un alivio efectivo a largo plazo en TN. Señalaron que los efectos
adversos también fueron leves. Otros estudios sobre TN han estimado que la efectividad del
tratamiento con BoNT-A en TN es del 47-73%.

Cirugía: si no funciona ni la medicación ni el bótox

- Los procedimientos quirúrgicos incluyen técnicas percutáneas del ganglio de Gasser,
descompresión microvascular en la fosa posterior y radiocirugía con cuchillo gamma.
- Estos procedimientos son extremadamente eficaces con relativamente pocas complicaciones.
La descompresión microvascular puede considerarse sobre otras técnicas quirúrgicas para
proporcionar la mayor duración de la libertad del dolor.
- Cortan, lo descomprimen y colocan alcohol para secarlo. Último recurso.

* Hasta aquí de la neuralgia clásica del trigémino, a partir de aquí son menos frecuentes

NEURALGIA CLÁSICA DEL TRIGÉMINO CON DOLOR FACIAL PERSISTENTE:

- Episodios recurrentes de dolor facial unilateral que cumplen los criterios de neuralgia del
trigémino clásica.
- Dolor facial persistente de intensidad moderada en el área afectada.
- Dolor mantenido en el tiempo (más de 2min), pero la intensidad es menor que la neuralgia
clásica del trigémino.

NEURALGIA DOLOROSA TRIGEMINAL: POST-TRAUMÁTICA:

- Dolor facial u oral unilateral como consecuencia de una lesión traumática del nervio
trigémino asociado a síntomas y/o signos clínicos de disyunción nerviosa trigeminal que
presenta 1 de estas 2 situaciones:
1. Historia de un evento traumático identificable al nervio trigémino, con signos clínicos
identificables de disfunción nerviosa trigémina positiva (hiperalgesia, alodinia) y/o
negativa (hipoestesia, hipoalgesia).

48
 Merche Alba

- Por ejemplo, podemos identificarlo a una causa traumática causada por el profesional
(iatrogénica), cuando el odontólogo daña el NDI al hacer una exo. Los pacientes con el
NDI dañado, vendrán o bien con mucho dolor o porque no notan sensibilidad.
2. Evidencia causal demostrada (es decir, no iatrogénica), que cumple ambos de los
siguientes criterios:
- El dolor está localizado en la misma rama del nervio trigémino.
- El dolor se desarrolla como máximo a los 6 meses del evento traumático.
Debemos recordar que la neuropatía trigeminal postraumática dolorosa, es el único cuadro
neuropático que va acompañada de alteraciones sensoriales.

NEURALGIA DOLOROSA TRIGEMINAL: SECUNDARIA POST-HERPES ZÓSTER:

La más frecuente de las neuralgias por causa infecciosa, virus latente en el ganglio geniculado
de Gasser. Puede reactivarse ante una bajada de defensas, edad avanzada o déficit
inmunitario. Versión 2.0 de la varicela.
Clínicamente aparecen erupciones macupapulares, rash cutáneo y vesículas que siguen el
trayecto nervioso. Dolor lancinante. Puede asociarse a parálisis del nervio facial.
Entre un 10-30% de los pacientes que han sufrido herpes zóster padecerán neuralgia. Aparece
en la etapa adulta.

NEURALGIA DEL GLOSOFARÍNGEO:

Trastorno menos común pero similar en el cual se siente dolor punzante en el oido y en la base
de la lengua.

Tratamiento:
- Fármaco de primera elección — Oxcarbamacepina (80% eficacia), 100mg/12 horas.
- Otros fármacos
- Amitriptilina (75mg/día repartidas en 3-4 tomas)
- Clonazepan (1,5 mg a 6,g/día repartidas en 3 dosis)
- Otras técnicas
- Neurectomía con alcohol (destruye químicamente el nervio)
- Crioterapia (nitrógeno líquido)
- Cirugía sobre el ganglio de Gasser (última opción)

DOLOR FACIAL IDIOPÁTICO PERSISTENTE:

Dolor orofacial diario y persistente durante todos o la mayoría de los días.
El dolor está confirmado en el inicio en un área limitada de un lado de la cara y es profundo y
mal localizado. El dolor no se asocia a pérdidas sensoriales y otros signos físicos.
Las investigaciones, incluyendo RX de la cara y mandíbula, no muestran anomalías relevantes.

49
 Merche Alba

SÍNDROME DE BOCA ARDIENTE

- Quemazón intraoral persistente para la que NO existe ninguna causa médica o dental.
- Dolor en la boca de forma diaria y persistente durante la mayoría del día.
- ¡IMP! - La mucosa oral tiene aspecto normal. Tasa de flujo salival normal.
- Enfermedades sintéticas y locales han sido excluidas, es decir, no hay enfermedad asociada.
- Dolor neuropatico a nivel del SNC emitido por el trigémino

Definición — el síndrome de boca ardiente es una afección crónica caracterizada por una
sensación de ardor en la mucosa oral por la cual no se puede encontrar una causa (la mucosa
está normal).
La parte anterior de la lengua suele verse afectada, seguida de la mucosa labial y
ocasionalmente del paladar. El dolor ardiente a menudo se acompaña de hormigueo o
entumecimiento y la sensación de sequedad de la boca. La intensidad reducida del sabor y un
sabor amargo o metálico son experimentados por aproximadamente dos tercios de las
personas con SBA. A pesar de todos estos síntomas, la mucosa oral y la tasa de flujo salival
son normales.

Incidencia:
Afecta predominantemente a mujeres posmenopáusicas (población avanzada) y se ha asociado
con ansiedad, depresión y trastornos de la personalidad en los pacientes afectados. Su calidad
de vida disminuye.

Prevalencia:
¡IMP! Incidencia bastante alta, es frecuente entre la población.
Las estimaciones de prevalencia oscilan entre 0.7% y 15%, una variación que probablemente
se atribuya a la controversia en torno a los criterios de diagnóstico para esta afección y a las
diferentes poblaciones revisadas.

Patofisiología:
Debemos tener en cuenta que todo paciente con dolor orofacial tendrá: dificultad para dormir,
alteraciones sistémicas, ansiedad, depresión,…

50
 Merche Alba

Diagnostico diferencial:
Deberemos tener en cuenta:
- Condiciones de la mucosa oral
- Eritema / erosión por cualquier causa
- Lengua atrófica
- Candidosis
- Lengua geográfica
- Liquen plano
- Pénfigo
- Hábitos parafuncionales
- Chupando mejillas
- Empujando la lengua
- Trauma: mecánico, químico, térmico
- Xerostomía y alteración de la calidad salival
- Radioterapia
- Quimioterapia
- Otras drogas Síndrome de Sjögren
- Factores sistémicos
- Diabetes
- Disminución de los niveles de vitaminas B1, B2, B12, ácido fólico, hierro, zinc
- Función tiroidea anormal
- Reacción alérgica a alimentos o materiales dentales
- Reacciones de tejido liquenoide
- Condiciones autoinmunes
- Trastornos hormonales
- Enfermedad de Parkinson
- Medicamentos: Paroxetina, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
- Daño nervioso local: Neuropatía asociada a quimioterapia, Irritación física local
- Diversas neuropatías periféricas o centrales

Factores de riesgo:
Es evidente que existe un fuerte vínculo entre SBA y el estado psíquico. La relación de causa y
efecto entre depresión, ansiedad o neuroticismo, y BMS no está clara ya que los factores
psíquicos pueden ser causales o consecuentes de los síntomas orales.

Condiciones clínicas:
La sensación de ardor de BMS es de intensidad moderada a severa, generalmente es
bilateralmente simétrica y está presente todos los días durante la mayor parte del día. Es
mínimo o incluso ausente temprano en la mañana y durante las comidas y rara vez interfiere

51
 Merche Alba

con el sueño. En la mayoría de los casos, SBA comienza espontáneamente y continúa durante
varios años.
¡IMP! El dolor neuropático: afecta sobretodo durante la vigilia, no durante el sueño.

Signos y síntomas:
Una serie de factores amplificarán el dolor relacionado con el SBA, como: bebidas calientes,
cansancio, estrés, cambios de humor,… Ema cambio, otros factores aliviarán los síntomas:
comer, mascar chicle, bebidas frías, estar relajados,…

Calidad de vida:
Tales emociones negativas pueden abrumar al paciente con SBA causando ansiedad y
depresión, interfiriendo con las actividades cotidianas y reduciendo significativamente la
calidad de vida. El dolor SBA se asocia con irritabilidad, fatiga, anorexia, disminución de la
actividad social y depresión. Por lo tanto, la intervención psicológica / psiquiátrica podría ser
beneficiosa.
Deberemos tratar la fuente del problema para que la calidad de vida aumente, para ello
tenemos varias herramientas (intentar relajarse, actividades para evadirse, expresar las
emociones para quitarme el peso de encima, buscado apoyo profesional y familiar,…)

Pronóstico: ¡IMP!
Debemos explicar a los pacientes si es una patología que les acompañará toda la vida o si será
algo puntual. El dolor neuropático por desgracia afecta en el momento y a lo largo de toda la
vida del paciente (no se trata y desaparece), lo tendré con episodios más o menos fuertes.
Solo alrededor del 3% de los casos se resuelven (sin síntomas) durante un período de
observación de 5 años e incluso con tratamiento solo alrededor del 30% de las personas
afectadas informan alguna mejora.

Tratamiento:
- Medicación tópica:
- Clonazepam: ¡IMP!
- Fármaco de primera elección. Puede ser tópico o por vía oral.
- Agonista GABAnérgico, que activa las vías inhibidoras del dolor en la médula espinal y
en los nociceptores periféricos.
- Cuando se aplica tópicamente a la mucosa oral, se cree que el clonazepam disminuye
la excitabilidad del nervio sensorial periférico, y cuando se administra por vía
sistémica, tiene efectos sedantes, ansiolíticos y analgésicos centrales.
- Se ha informado que el uso de clonazepam tópico y sistémico reduce la intensidad del
dolor de SBA. Si no mejora con el Clonazepam, daremos medicación sistémica.
- Capsaicina, Doxepina, Lidocaína: podemos recetar también estos fármacos.

52
 Merche Alba

- Medicación sistémica:
- Antidepresivos o inhibidores de la serotonina
- Tratamiento de 2º elección (“plan B”). Son euforizantes.
- A menudo se usan para tratar el SBA muy probablemente debido a sus efectos en la
reducción de la intensidad del dolor neuropático y debido a la estrecha asociación entre
el SBA y la ansiedad generalizada y los trastornos depresivos
- Ácido alfa-lipoico:
- Tratamiento coadyuvante (complemento)
- Se ha demostrado que un potente antioxidante es beneficioso en el tratamiento de
SBA, ya sea solo o particularmente en combinación con anticonvulsivos o con
- interrelación entre emoción, comportamiento y cognición.
- Se ha demostrado que una gabapentina anticonvulsiva, que a menudo se usa para el
tratamiento de trastornos del dolor neuropático, también reduce el dolor SBA
- Complejo vitamínico (vitamina B1 y B12):
- Tratamiento coadyuvante (complemento)
- Recomendada en situaciones donde se ha dañado el NDI.

- Abordaje psicológico y psiquiátrico:

- La terapia cognitivo-conductual es un tratamiento psicológico dirigido, estructurado y a
corto plazo destinado a corregir respuestas emocionales disfuncionales como el dolor, el
miedo, la impotencia, la vulnerabilidad o el agotamiento, mediante el cambio de
pensamientos y comportamientos

CONCLUSIONES SBA:
La patogenia del SBA es compleja e involucra factores psicógenos y vías de dolor periféricas y
centrales desreguladas.
Debemos tener en cuenta el componente psicológico y que toda persona es distinta (el
abordaje cambiará entre paciente y paciente).
Las vías pueden desempeñar un papel importante en la susceptibilidad individual al SBA, y
aunque no existe un protocolo de tratamiento estándar para su manejo, pueden requerirse
medicamentos y servicios psicológicos.

TINNITUS Y TRASTORNOS TÉMPOROMANDIBULARES:

Tinnitus o acúfenos — sonido constante que percibe el afectado en ausencia de un evento
acústico externo al cuerpo del oyente. Se describe comúnmente como el sonido de, por
ejemplo, grillos, vientos, caída de agua del grifo, molienda de acero, escape de vapor o como
una combinación de sonidos.

53
 Merche Alba

Muchos tinnutis tienen un origen en la ATM, y otros origen otorrino. Normalmente es crónico,
sin embargo pude ser agudo también. Pérdida de calidad de vida. Más común bilateral.

Teorías de la causa del tinnitus:

- La hiperactividad de los músculos, principalmente del pterigoideo medial y lateral, causa
fluctuaciones en el músculo del oído interno, m. tensor tympani y m. tensor veli palatini, un
músculo en el paladar blando que iguala la presión en la cavidad timpánica durante la
deglución y el bostezo para proteger la membrana timpánica.
- Como estas estructuras se encuentran cerca de los músculos masticatorios, la contracción de
los músculos masticatorios también puede afectar los músculos del oído interno.
- El músculo que se inserta en el polo del cóndilo es el pterigoideo lateral.
- Basado en la proximidad del disco de la ATM al oído y que los cambios en las posiciones del
disco y el cóndilo y la tensión en la membrana timpánica pueden afectar el tinnitus.
- El pterigoideo lateral se inserta en el cóndilo, encima del cóndilo tenemos el disco. Si el
disco se mueve más de lo normal puede derivar en tinnitus.
En resumen: muchos de los músculos de alrededor de la ATM están relacionados con el oído
(ATM + oído = íntima relación). Actividad muscular excesiva que hace que los huesos del
conducto auditivo se muevan y aparecen los tinnitus.

Prevalencia:
En adultos de la población general, la prevalencia de tinnitus oscila entre 10% y 15% (es una
incidencia alta).
Es más común en el grupo a partir de los 60 años (la prevalencia aumenta el 18), y dos veces
más común en los hombres.
- Más en hombres que en mujeres (66%).
- 78% en personas mayores de 40 años
- 72% duerme mal debido al tinnitus, 73% empeora la calidad de vida — círculo vicioso

Etiología:
Multifactorial, donde los factores varían de un individuo a otro, y un examen exhaustivo nos
permite comprender mejor las relaciones etiológicas para elegir el tratamiento adecuado.

Patofisiología:
- Estudios recientes reactivan el debate sobre posibles mecanismos fisiopatológicos para el
tinnitus subjetivo (nosotros no escuchamos los tinnitus, solo el paciente, y cada uno de ellos
escucha un ruido distinto) desencadenado o asociado con trastornos temporomandibulares
- Las interacciones neuronales entre la articulación temporomandibular (ATM) y el oído interno
se pueden concluir a partir de un fenómeno.

54
 Merche Alba

- El tinnitus se puede modular aumentando o disminuyendo la contracción de los músculos

masticatorios, los movimientos de la mandíbula o la presión sobre la ATM.
- Si el pterigoideo lateral hace movimientos de forma excesiva, deriva en tinnitus.
- Se propone una asociación morfológica ya que los músculos del oído medio comparten un
origen embriológico y funcional común con los músculos masticatorios y faciales.
- Los estudios anatómicos confirmaron las asociaciones entre el oído medio y los músculos
orales, como los músculos tensor veli palatini y tensor tímpano o la conexión entre malleus y
ATM a través del ligamento disco-maleolar

En resumen, el oído y la ATM tienen el mismo origen embriológico. Los arcos branquiales que
forman el oido también forma la ATM. Por lo que los músculos de la ATM se relacionan con el
oído. Cuando existe hiperreactividad de dicha musculatura, estimulan los huesecillos del oído y
se desarrolla el tinnitus.

Localización:
El tinnitus se puede percibir en:
- Una oreja (unilateral)
- Ambas orejas (bilateral) - más común
- Ubicado en el centro de la cabeza

Clínica:
- Asociación entre acúfenos con patología de la ATM, como odontólogos debemos tratar esa
ATM para que los tinnitus mejoren.
- Podemos referenciar a otorrino, pero muchas veces nos los devuelven porque debemos
tratarlos nosotros con férulas, o bien fisioterapia,…

Tipos de sonidos:
El 43% percibe más de un sonido.
- Campana (15%) — el más común
- White noise o ruido blanco (11%)
- Martillazo, grillos,…

55
 Merche Alba

Causas de la pérdida de audición:

- Infección o lesión: 17.1%
- Edad: 28%
- Prolonged loud noise/industrial deafness: 33.7%
- Born with hearing loss: 4.4%
- Other: 16.8%

Calidad de vida:
Asociado a pérdida de calidad de vida. Algunos pacientes refieren:
- No hay incapacidad pero es molesto — lo más común
- Dificultad para dormir y concentrarse
- Ansiedad
- Pueden aparecer trastornos psicológicos asociados (depresión,…). Algunos pueden tener
intentos suicidas por la incapacidad que les genera.

Círculo vicioso:
Les cuesta dormir y por tanto, más estrés, mas ansiedad y más depresión,
al estar nervioso desarrolla bruxismo (más trastornos de la ATM), y como
hay trastornos de la ATM el tinnitus empeora y la calidad de vida también.
Debemos tratar el tinnitus. Si lo hacemos bien y rompemos algún punto del
circulo el paciente notará un gran cambio.

Pronóstico
No hay indicadores pronósticos disponibles para el efecto del tratamiento de trastornos
témporomandibulares (TMD) en el tinnitus.
En el tinnitus somático cervicogénico, los pacientes con tinnitus de tono bajo, que co-varía con
las molestias del cuello y aumenta durante las posturas inadecuadas, tienen el mejor
pronóstico después del tratamiento de la columna cervical.
La mayor duración de la queja de dolor TMD, un mayor número de profesionales de atención
atendidos y un mayor grado de impedimento en la función, predijeron negativamente una
mejora de 6 meses.

Tratamiento:
- La clara asociación entre el tinnitus y TMD y que los síntomas otológicos suelen ser parte de
esta presentación del paciente. Este hallazgo es particularmente importante para los
médicos, quienes deben considerar seriamente un tratamiento multiprofesional para esos
pacientes, con respecto a la terapia cognitivo conductual (ayuda psicológica) farmacoterapia
(para conciliar el sueño), fisioterapia, tratamiento dental, entre otros.

56
 Merche Alba

- No se ha encontrado un tratamiento efectivo para el tinnitus que proporcione un alivio

completo de los síntomas. Se ha demostrado que la terapia conductual cognitiva ayuda a los
pacientes a controlar las molestias del tinnitus (dificultades para dormir y concentrarse,
depresión) incluso si el tratamiento en sí mismo mejora solo su experiencia de los sonidos y
no los síntomas en sí.

Algunas opciones paliativas que podrían mejorar (no eliminar) los síntomas son:
- Audífonos específicos para el tinnitus (Oticon, Phonak, Resound,…): si pierden audición
- Equipos para terapias del sonido (Neuromonics, Soundcure, sound applications)
- Terapias y asesoramiento
- Terapia de reentrenamiento del tinnitus
- Terapia conductista cognitiva (CBT)
- Terapia cognitiva basada en la consciencia plena
- Enfoque holístico
- Terapia de láser (Experimental)
- Estimulación trascranial magnética
- Estimulación trascraneal con corriente directa

Trataremos el componente psicológico (ansiedad, depresión) asociado con el tinnitus:

- Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (SSRI), aunque algunos estudios
muestran que pueden empeorar el tinnitus, debemos ir con cuidado.

57
 Merche Alba

TEMA 6: EXPLORACIONES DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS

Aportan información adicional, no sirven para establecer un diagnóstico por si solas.
Al diagnóstico clínico se llega a través de la anamnesis y la exploración.
¡IMP! Si el cóndilo está dentro de la fosa estamos en boca cerrada, si el cóndilo está fuera de
la fosa, estamos en boca abierta.

7 TIPOS DE EXPLORACIONES DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS:

• Diagnóstico por imagen de la ATM
• Modelos montados
• Electromiografía
• Dispositivos seguimiento mandibular
• Ecografía
• Análisis de vibración
• Termografía

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN DE LA ATM

Permite ver características morfológicas (anatomía) de los huesos y determinadas relaciones
funcionales entre cóndilo y fosa.

1. TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS
PANORÁMICA (OPG):
Nos dará información cuando hay cambios muy grandes, cuando son mínimos no veremos
mucho porque nos da información general.
Ventajas:
- Presente en muchas consultas
- Se visualizan los cóndilos
- Superposición mínima de estructuras

Desventajas:
- Fosas mandibulares quedan parcial o totalmente ocultas OPG correcta

- Suele haber magnificación de imagen

PROYECCIÓN TRANSCRANEAL LATERAL:

• A través del cráneo buscamos visualizar la ATM
• Rx se dirigen hacia abajo a través del cráneo.
• Buena visualización del cóndilo y de la fosa.
• Se puede realizar en boca abierta y boca cerrada

58
 Merche Alba

PROYECCIÓN TRANSFARÍNGEA:
• Rx se dirigen desde el ángulo mandibular o a través de la escotadura sigmoidea.
• Buena visualización del cóndilo. Solo la hacemos en boca abierta

PROYECCIÓN TRANSMAXILAR ANTEROPOSTERIOR:

• Se obtiene de delante a atrás con la boca en máxima apertura y cóndilos en traslación.
• Buena visualización del cóndilo desde la visión frontal
• Es ideal en caso de fractura del cuello condilar (veremos el cóndilo sn ninguna superposición
por lo que veríamos fracturas sin problema).

TOMOGRAFÍA:
• Se obtiene una RX de las estructuras deseadas (cóndilo y fosa) quedando borrosas el resto
de estructuras
• Proyecciones laterales y anteroposteriores (cóndilo visto desde frontal)
• El inconveniente es que irradia mucho!

59
 Merche Alba

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:
• Permiten reconstrucciones 3D de la ATM.
• Irradiación alta.

CBCT (Tomografía de Haz Cónico):

• Pueden verse todas las superficies del cóndilo porque las imágenes 3D pueden rotarse en la
pantalla.
• Permite visualizar tejidos duros, y blandos? (se pone en duda que puedas ver los tejidos
blandos, pero puedes imaginarlo)
• Irradia menos que TC.
• El inconveniente es que el equipo es caro.

• Nos permite diagnosticar aplasias (no hay cóndilo) e hipoplasias.

Hipoplasia condilar Aplasias

60
 Merche Alba

2. RESONANCIA MAGNÉTICA ¡IMP!

Se visualizan tejidos duros y blandos, y líquidos/derrames.
Gold standard, es decir, es la que más info nos dará para hacer un diagnóstico.
Campo magnético intenso.
No irradia (comparación con las otras técnicas radiográficas).
Imágenes estáticas (el paciente debe estar super quieto).
Se hace en boca cerrada primero, luego se le pone un tope que le abra la boca 10mm y otra
vez en boca abierta, luego se pone otro tope para que abra más, y se hace otra imagen, y así…
Contraindicaciones:
- Portador de marcapasos
- Claustrofobia (no aguantan 30min encerrados ahí dentro con todo ese ruido)
- Clips metálicos neuroquirúrgicos
- Prótesis valvulares cardíacas antiguas (son metálicas)
- Piercings o elementos metálicos no fijados (los arrancaría).
La máquina es un imán gigante muy potente, todo lo metálico “se le pega” a la máquina.

PLANOS DE REFERENCIA:
- Frontal o coronal
- Sagital o anteroposterior - es el que da más info
- Horizontal o axial

En el plano coronal — el cóndilo se observa en forma de champiñón o seta. Observamos

arriba el cerebro y a la derecha la grasa subcutánea. El disco se ve desplazado a la derecha.

61
 Merche Alba

En el plano sagital — el cóndilo se observa en forma de gancho (parte externa color negro)

En el plano axial — el cóndilo se observa en forma de balón de rugby.

FILTRAJES: ¡IMP!
En resonancia podemos ver 2 tipos de filtrajes:
- Filtraje T1 — observamos cambios morfológicos de tejidos duros y blandos.
- Filtraje T2 — observaremos de color blanco los líquidos y derrames

62
 Merche Alba

3. GAMMAGRAFÍA ÓSEA
Útil para conocer si hay proceso inflamatorio activo en la ATM (osteoartritis vs. osteoartrosis).
- Osteoartitis — está en plena inflamación, le duele mucho
- Osteoartrosis — ya no hay proceso inflamatorio, no le duele
Se inyecta contraste que se concentra en las zonas de mayor actividad ósea (donde estén los
osteoclastos trabajando por la inflamación).

Gran actividad ósea

MODELOS MONTADOS
- Permite valorar el estado oclusal (oclusión) de ese paciente
- Útil para ver efectos del bruxismo.
- En procesos de dolor agudo, se pierde la exactitud en el montaje.
- Siempre montaje en relación céntrica, pero si hay dolor agudo en la ATM montaremos en PIC
(se pierde exactitud en el montaje) o bien daremos medicación y luego haremos en RC.
- Los modelos montados nos permiten observar la oclusión desde posterior (cosa que en una
persona no podemos observar).
- Podemos hacer modelos de “pin desmontables”, es decir, cortamos de diente a diente y así
podemos ir sacando los dientes que queramos para saber cuál es el que hace que la oclusión
no encaje bien, me permite identificar el causante de una maloclusión.

Visión oclusal desde posterior

63

Pin desmontables
 Merche Alba

ELECTROMIOGRAFÍA (EMG)
Cuando hay contracción muscular aumenta la actividad electromiográfica (EMG).
Antes para llegar al diagnóstico: se pensaba que un músculo doloroso con espasmos
(hiperactivo) registraría un aumento de actividad EMG.
Ahora: se ha visto que la actividad EMG entre un músculo con espasmos y otro sin espasmos
tienen diferencias muy pequeñas y dependen de factores como la colocación de los electrodos.
Como técnica diagnostica cayó en desuso, ahora hay mejores.

DISPOSITIVOS DE SEGUIMIENTO MANDIBULAR

Se pone un dispositivo en la arcada superior y otro en la inferior. Se le pide al paciente que
haga una protrusiva y hace un gráfica, y se mira la trayectoria condílea para saber si hay
aberraciones. Interpretación: se interpreta así:
- Si el trayecto que hace es el mismo: no hay problema muscular
- Si el trayecto no sigue la misma linea: hay problema muscular (uno de los lados del
masetero está contraído).

ECOGRAFÍA
Registra y muestra gráficamente los ruidos articulares (aunque son difíciles de ver e
interpretar)
No diferencia entre ruidos normales y patológicos.
No proporciona información adicional a la palpación o auscultación

64
 Merche Alba

ANÁLISIS DE LA VIBRACIÓN
Electrovibratografía. Registra ruidos y vibraciones de baja frecuencia. No conluyente.

TERMOGRAFÍA
Registra y hace una gráfica de las temperaturas de la superficie cutánea.
Se supone que los sujetos sanos presentan termografías bilaterales (igual en un lado que en
otro). No concluyente (no aporta mucha info mas allá de otras pruebas que podemos hacer).

CRITERIOS DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

En cuanto a pruebas complementarias, existe un criterio diagnóstico que diferencia en:
- Componentes óseos
- Cabeza de cóndilo
• Cóndilo normal
• Hipoplasia o hiperplasia
• Aplanamiento
• Esclerosis o quiste subcortical
• Erosión superficial
• Osteofitos
• Esclerosis generalizada
• Cuerpos articulares libres
• Variaciones en la forma/otros

65
 Merche Alba

- Fosa temporal
• Aplanamiento de la eminencia articular
• Esclerosis subcortical
• Erosión subcortical
- Componentes no óseos/disco
- Posición normal del disco
- Desplazamiento discal
- Luxación discal
- Derrame articular

COMPONENTES ÓSEOS: CABEZA DE CÓNDILO

Cóndilo normal — aquí tenemos un cóndilo “normal”. Cóndilo de forma redondeada y margen
cortical bien definido (linea blanca que lo rodea).

Hipoplasia condilar — la morfología condilar es normal pero el tamaño es pequeño en todas

las dimensiones. Puede deberse a un traumatismo en niños pequeños, o bien parto en fórceps
(compresión en la ATM). Suelen ser hallazgos casuales ya que no son patológicos.

Hiperplasia condilar — la morfología condilar es normal pero el tamaño es grande en todas

las dimensiones. Rama mandibular larga. Suelen ser hallazgos casuales, no son patológicos.

66
 Merche Alba

Aplanamiento de la superficie articular — pérdida del contorno redondeado de la superficie

en las zonas que soportan más carga en la ATM. No tiene forma redondeada, sino plana.
Margen cortical conservado y bien definido (línea blanca).

Esclerosis subcortical — aumento del grosor de la cortical en las áreas que soportan más
carga en la ATM. En vez de ser una linea blanca fina, en una zona es un “pegote”. Es un
mecanismo de defensa del cuerpo protegiendo la zona de la ATM que recibe más carga.

Quiste subcortical o subcondral — cavidad bajo la superficie articular que se desvía del
patrón normal. Agujeros o cavidades que no deberían estar.

67
 Merche Alba

Erosión de la superficie articular — pérdida de continuidad del margen cortical. El margen

cortical no protege al cóndilo en todo su alrededor. Cursa con ruidos tipo crujido.

Osteofito ¡IMP! — es lo que se ve más claro en resonancia cuando hay patología artrósica.
Hipertrofia marginal con bordes escleróticos y formación angular exofítica de tejido óseo que
surge de la superficie. Es decir, el hueso, cuando tiene mucha carga puede reaccionar de
muchas formas que hemos descrito previamente, pero a veces fabrica proyecciones óseas para
protegerse, es decir, genera osteofitos. Forma de pico de pájaro.

Esclerosis generalizada — no se ve el límite entre la capa cortical y el hueso trabecular que

se extiende por toda la cabeza condilar. No se observa la linea del margen cortical.
Además, en esta imagen observamos erosiones y osteofito.

68
 Merche Alba

Cuerpos articulares libres — una o varias estructuras calcificadas bien definidas que no son
continuas con el disco o las estructuras óseas de la articulación. Si están calcificadas lo
veremos por radiografía y si no por resonancia. Son poco comunes (raros). Normalmente, se
debe a las células sinoviales que generan cartílago, si se calcifica se convierte en cuerpos
articulares libres que veremos por radiografía. Depende de su localización, pueden limitar la
movilidad de la ATM, aunque suelen estar colocados en los laterales.

Variaciones en la forma — desviación de la forma normal (forma es anormal) que no es

atribuible a ninguna patología previamente descrita (aplanamiento, cambios erosivos,
osteofitos, hiper o hipoplasia…). Podemos ver condilos bífidos, trífidos,…
En esta foto vemos una forma extraña de corazón.

COMPONENTES ÓSEOS: FOSA DEL TEMPORAL

Aplanamiento de la eminencia articular — el hueso temporal pierde el contorno
redondeado de la superficie y pasa a ser plano. Si pasa en el cóndilo suele pasar en el
temporal también.

69
 Merche Alba

Esclerosis subcortical — aumento del grosor de la cortical del hueso temporal en las áreas
que soportan la carga. Si pasa en el cóndilo suele pasar en el temporal también.

Erosión superficial — pérdida de continuidad del margen cortical. Si pasa en el cóndilo suele
pasar en el temporal también.

COMPONENTES NO ÓSEOS: DISCO

Posición normal del disco — lo valoramos en plano sagital y coronal:
A. En el plano sagital, en relación con el aspecto superior del cóndilo, en boca cerrada el borde
posterior del disco se encuentra entre las posiciones de reloj de las 11:30 y las 12:30,
(entre las 12 y las 13h también esta bien posicionado).
B. En el plano sagital, la zona intermedia se encuentra entre la cara anterior-superior del
cóndilo y la cara posterior-inferior de la eminencia articular.
C. En el plano coronal oblicuo (forma de “champiñón”), el disco está centrado entre el cóndilo
y la eminencia en las partes medial, central y lateral.

70
 Merche Alba

Desplazamiento discal — se encuentra adelantado pero sigue en contacto con cóndilo. Lo

valoramos en plano sagital y coronal:
F. En el plano sagital, se encuentra anterior a la posición 11:30 (está adelantado), pero en
contacto con el cóndilo y la eminencia articular.
- En el plano sagital, la zona retrodiscal se ubica entre las las 11:30 y las 12:30, pero la zona
intermedia del disco es ubicado anterior al cóndilo
A. En el plano coronal, el disco se coloca centrado entre el cóndilo y la eminencia en las partes
medial, central y lateral.

Luxación discal — el disco está adelantado, no está en contacto. En el examen, se dirá

“desplazamiento” de forma general, sin diferenciar entre desplazamiento y luxación.
Lo valoramos en plano sagital y coronal:
- En el plano sagital, en relación con el aspecto superior del cóndilo, la señal baja del disco y
la señal alta del tejido retrodiscal se encuentra anterior a la posición del reloj 11:30
- En el plano sagital, la zona intermedia del disco está ubicada anterior al cóndilo
- En el plano coronal axialmente corregido, el disco no está centrado entre el cóndilo y la
eminencia en las partes medial o lateral (E)

Derrame articular — visible T2 (muy blanco).

71
 Merche Alba

CASOS:
Caso 1:
A. Observamos al paciente en boca cerrada (el cóndilo esta dentro de la fosa). Ademas, el
cóndilo presenta osteofitos. El disco está luxado (no está en contacto con el cóndilo).
Sabremos si hay reducción si el paciente abre la boca, si no, no lo sabremos.
E. Observamos al paciente en boca abierta (cóndilo fuera de la fosa). El cóndilo está
adelantado. El disco está colocado entre medio en forma de pajarito. Hay desplazamiento
discal con reducción (disco adelantado pero cuando abre se coloca el cóndilo debajo del
disco y se interpone entre las dos estructuras).

Caso 2:
C. Cóndilo aplanado (no redondo), con osteofito. El disco está muy adelantado.
D. El disco esta muy fuera de sitio, esta doblado en forma de V (plicatura discal). Será difícil
que se recoloque entre estructuras.

72
 Merche Alba

Caso 3:
A. Visión coronal (champiñón): disco bien posicionado
B. Corte axial: disco adelantado
E. Corte coronal: disco adelantado, desplazamiento lateral.

Disco

Cóndilo

Caso 4:
C. Cóndilo bífido (corazón) con el disco bien posicionado
D. Cóndilo desplazado lateralmente
H. Cóndilo desplazado a medial
G. Cóndilo desplazado a medial

Caso 5:
OPG: nos fijaremos en el cóndilo y en el ángulo mandibular (estará “mas cuadrado” cuando la
persona es bruxista). En la derecha del paciente vemos alteración de forma con cuerpos libres,
el cóndilo es amorfo pero no está artrósico (funciona bien), pero es bruxista. La cirugía tiene
muchos riesgos (parálisis facial), por lo que se le recomendó una placa de descarga para
aliviar el dolor de bruxar.

73
 Merche Alba

RESUMEN:
CÓNDILO FORMA NORMAL:

CÓNDILO FORMA ANORMAL:

74
 Merche Alba

TEMA 7: CEFALEAS PRIMARIAS, DOLOR NEUROVASCULAR

TIPOS DE DOLOR OROFACIAL

NOCIOCEPTIVO NEUROPÁTICO

EPISÓDICO CONTINUO

- Neuropatía trigeminal
- Transtornos intracraneales
postraumática dolorosa
- Trastornos intraorales
- Dolor facial idiopático
- Cefaleas primarias o
persistente (DFIP)
neurovasculares
- Neuralgia del trigémino - Neuropatía postherpética
- Otras cefaleas secundarias
- Otras neuralgias (NPH)
- Trastornos cervicales
- Síndrome de boca
- DCM (disfunción craneomandibular)
ardiente (SBA)
- Síndrome dolor crónico
regional (SDCR)

INTRODUCCIÓN:
Las cefaleas primarias o neurovasulares no son causadas por una lesión orgánica y/o
enfermedad subyacente. Clasificación según la International Headache Society:
1. Migraña
2. Cefalea tensional
3. Cefaleas trigémino-autonómicas
4. Otras cefaleas primarias

DOLOR LOCALIZACIÓN CUALIDAD SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA

Unilateral o Aumenta con la fuerza

TEMPOROMANDIBULAR Sordo, punzante
bilateral mandibular

Presencia de alteraciones
NEUROPÁTICO Unilateral eléctrico, quemante sensoriales (parestesia,
hiperalgesia…)

Pulsátil, opresivo, Presencia de sintomatología

NEUROVASCULAR Frecuente
lancinante autónoma (lagrimeo, rinorrea…)

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALERTA:

• Cualquier cefalea de inicio abrupto y que alcanza una intensidad máxima en pocos minutos
• Cualquier cefalea que es nueva o distinta para el paciente
• Cefalea o dolor cervical/facial de naturaleza progresiva (incrementa)
• Cefalea asociada a fiebre u otros síntomas sistémicos
• Cefalea con signos neurológicos nuevos (de golpe pierda visión, audición, …)
• Precipitación de la cefalea con la maniobra de Valsalva (apretar con los dedos en la nariz y
que el paciente saque aire, pues esto aumenta la presión craneal)
• Cefalea de inicio nuevo en un adulto, especialmente de más de 50 años

75
 Merche Alba

“TRIGGERS” O DESENCADENANTES:
• Cambios de tiempo
• Estrés emocional
• Fluctuaciones hormonales
• Saltarse comidas
• Sueño (poco o demasiado)
• Ciertos medicamentos
• Luces parpadeantes o muy luminosas — alcohol
• Ciertos desórdenes metabólicos o infecciosos
• Fumar / ambientes con humo — ciertos olores

SOLICITUD DE PRUEBAS POR IMAGEN

Las pruebas pruebas por la imagen no están recomendadas si el individuo no tiene una
probabilidad más elevada que cualquier otro individuo de la población general a presentar una
anomalía significativa.
Excepcionalmente pueden estar recomendadas estas pruebas en pacientes hipocondríacos o
ante la “sospecha” de que un paciente presente una patología “importante”.
Los pacientes que presenten una cefalea que aumente en intensidad y frecuencia
progresivamente, que vaya acompañada de ataxia y signos/síntomas neurológicos localizados,
y que interrumpa el sueño tienen más probabilidades de presentar una alteración
significativa en las pruebas por la imagen.

TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS:

- Autocuidados (educación del paciente, que conozca sus límites)
- Farmacoterapia (en fase aguda o a modo preventivo)
- Terapia cognitivo conductual (tratamiento psicológico, terapéutico, de ayuda)
- Otros tratamientos

CLASIFICACIÓN:
1. MIGRAÑA
La más frecuente. La migraña es una enfermedad altamente prevalente que afecta al menos al
12% de la población general, con una prevalencia de por vida de hasta el 25% entre las
mujeres.
- La migraña es una inestabilidad hereditaria de los sistemas de control sensoriales.
- Más frecuente en mujeres que en hombres (2:1).
- Existen 24 tipos de migrañas.
- 9% prevalencia en niños, 20% mujeres en edad reproductiva, 10% para los hombres.
Destacamos: migraña sin aura, migraña con aura y migrar crónica.

76
 Merche Alba

• MIGRAÑA SIN AURA

Aura — síntomas previos a que se desarrolle la migraña. Así pues, el paciente refiere pérdida
de visión, de audición, etc.
Episodios de cefalea de entre 4-72 horas de duración. La cefalea presenta al menos 2 de las
siguientes características:
• Localización unilateral
• Carácter pulsátil
• Dolor de intensidad moderada o severa
• Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física habitual
Al menos 1 de los siguientes durante la cefalea:
- Con náuseas y/o vómitos
- Con fotofobia y fonofobia

• MIGRAÑA CON AURA

Aura — síntomas previos a que se desarrolle la migraña. Así pues, el paciente refiere pérdida
de visión, de audición, etc. Normalmente se da unos minutos antes del episodio migrañoso.
Se da una percepción previa al desarrollo del episodio migrañoso. Más frecuente. Igual que la
migraña sin aura (duración, características,…).
1 o más de los síntomas de aura siguientes totalmente reversibles:
- Visuales
- Sensitivos
- Del habla o del lenguaje
- Motores
- Troncoencefálicos
- Retinianos

• MIGRAÑA CRÓNICA
- Igual que la migraña con o sin aura
- Cefalea (tipo tensional o migrañoso) durante un periodo de 15 o más días al mes durante
más de 3 meses

TRIGGERS DE LA MIGRAÑA:
- Ingesta de alcohol
- Ingesta de cafeína
- Saltarse comidas
- Ejercicio físico
- Luz muy brillante
- Excesivo ruido
- Olores

77
 Merche Alba

- Sueño (no dormir)

- Estrés
- Tiempo

SIGNOS QUE PADECERÁ EL PACIENTE DURANTE LA MIGRAÑA:

- Episodios recurrentes de dolor de cabeza
- Sensación unilateral
- Incrementa con los ruidos, luces, olores,…
- Con o sin aura
- Se suele acompañar de nauseas, vómitos, dolor de cuello, síntomas a nivel del seno
(sinusitis, rinorrea,…)

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA:
• Fase aguda (episodio migrañoso)
- Recibir consejo psicológico
- Evitar factores gatillo o desencadenantes
- Farmacoterapia: ¡IMP!
- Durante el día — Domperidone 20mg V.O + Piroxicam — FDDF 20mg + AINEs
- Durante la noche — Indometacina 100mg vía rectal o Sumatriptan 6mg vía subcutánea

• Prevención
- Eficacia/éxito de la mediación de aproximadamente entre 30-70%
- A corto plazo: Dihidroergotamina, Ergotamina, Metiseguida
- A largo plazo ¡IMP!
- 1a elección (ß-bloqueantes): atenolol, macollo, propanolol, timolol
- 2a elección: amitriptilina, pizotifen o flunarizina
- 3a elección: verapamilo, pizotifen, flunarizina
- 4a elección: valproato, metisergida

¡IMP! Diferencia entre migraña y cluster headache (al final del tema)

2. CEFALEA TENSIONAL
La cefalea tensional muchas veces se confunde con el dolor miofascial.
Es la más frecuente.
Presenta la mayor prevalencia en mujeres respecto a hombres (2:1).
Asociada a situaciones de estrés, alteraciones del sueño, ansiedad o depresión.
Destacamos la cefalea tensional episódica y la crónica.

78
 Merche Alba

• CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA

- Cefalea con duración de 30 minutos hasta 7 días
- Al menos dos de las siguientes cuatro características (dolor)
Localización bilateral
Calidad opresiva (no pulsátil)
Intensidad leve o moderada
No empeora con la actividad física habitual como andar o subir escaleras
- Ambas de las siguientes
Sin náuseas y/o vómitos
Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas)

• CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA

Igual que la cefalea tensional episódica.
Cefalea (tipo tensional o migrañoso) durante un periodo de 15 o más días al mes durante más
de 3 meses.

“TRIGGERS” O DESENCADENANTES:
- Estrés emocional
- Sueño (poco, de mala calidad o demasiado)
- Dolor muscular cráneo-cervical
- Otros factores

TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL:

- Consejo psicológico
- Reajuste de situaciones de estrés
- Tratamiento mediante relajación muscular
- Farmacoterapia: amitriptilina dosis única por la noche

3. CEFALEA TRIGÉMINO AUTONÓMICAS

Se describe la cluster headache (con sus subtipos) y la hemicrania paroxística.

• CEFALEAS EN RACIMOS O CLUSTER HEADACHE (CH)

La cefalea en racimos es una enfermedad de cefalea primaria con una prevalencia estimada en
0.5-1.0 / 1000 de la población general. Tanto la migraña como la CH pueden estar presentes
desde la infancia y su prevalencia aumenta hasta casi los 40 años de edad, después de lo cual
disminuye gradualmente. Se puede llegar a confundir con la migraña.

79
 Merche Alba

- Afecta más en hombres que en mujeres — históricamente, CH se consideraba una condición

predominantemente masculina. Los primeros estudios sobre distribución de género
informaron una relación hombre/mujer entre 5:1 y 6,7: 1. Sin embargo, estudios más
recientes informaron una relación hombre / mujer de 2.5: 1, lo que sugiere diferencias de
género menos prominentes.
- La edad pico de aparición de CH es entre 20 y 29 años.
- Dolor muy severo y difícil de diagnosticar.
- Dolor unilateral. Afecta más en el ojo.

Historia:
• La primera descripción documentada creíble de CH fue por el Dr. Van Swieten en 1745, un
reconocido médico de la emperatriz Marie Theresa en Viena.
• No fue hasta que Kunkle et al. en 1952 que el término "CLUSTER" se utilizó para describir
esta entidad de dolor de cabeza bien reconocida pero poco entendida.
• Esto fue seguido por Sjaastad y Horton, quienes iluminaron a la comunidad científica con una
mejor y más completa comprensión de CH.

Prevalencia:
La forma episódica ocurre en episodios con períodos de remisión completa y la forma crónica
ocurre continuamente o con períodos breves de remisión.
La forma crónica afecta al 10% de los enfermos de CH.

Definición — “La Clasificación Internacional de los Trastornos del Dolor de Cabeza (ICHD-3
beta) define el dolor de cabeza en racimo como un dolor de cabeza estrictamente unilateral
que viene en ataques de 15–180 minutos de duración y se localiza comúnmente dentro o por
encima de la órbita (panel)”.

Características: ¡IMP!
- Dolor estrictamente unilateral, en región orbitaria, supraorbitaria, temporal...
- Duración del dolor 15-180 minutos
- Dolor severo o muy severo
- Al menos 1 de los siguientes signos o síntomas autonómicos homolaterales
Lagrimeo
Rinorrea
Sudoración frontal y facial
Rubefacción frontal y facial
Sensación de taponamiento en los oídos
- La frecuencia de los ataques varía entre una 1 cada dos días y 8 al día
(normal 1 al día)

80
 Merche Alba

Patofisiolofía:
En la fisiopatología de la migraña y la CH, intervienen tanto el sistema nervioso periférico
como el sistema nervioso central.
3 estructuras clave interactúan y posteriormente también involucran áreas corticales: el
sistema trigeminovascular, las fibras nerviosas parasimpáticas (reflejo autonómico trigémino)
y el hipotálamo.

Signos y síntomas: ¡IMP!

Estas características incluyen
- Aura (23%) (visual, sensorial o motora) antes de un ataque de CH
- Fotofobia (56%)
- Fonofobia (43%)
- Osmofobia (36%)
- Náuseas (50%) y vómitos (28%)
Además, durante los ataques de CH, los pacientes pueden informar hiperalgesia o alodinia en
el sitio de dolor, postura, espasmos y parestesias de partes del cuerpo.

Tipos de CH:
• Cluster headache episódico — Afecta mínimo una vez al día, durante 7 días a 1 año. Estos
episodios se dan separados por periodos indoloros de 1 más de duración aproximado.
• Cluster headache crónico — Afecta de forma más recurrente. Los ataques ocurren durante
más de 1 año sin remisión.
• Cluster headache probable

Diagnóstico diferencial de los dolores:

81
 Merche Alba

Triggers o desencadenantes:
• Estrés (el más común — 79%)
• Hormonas
• Saltarse comidas
• Tiempo
• Otros

Diagnóstico:
El diagnóstico de CH es relativamente sencillo y generalmente no requiere pruebas
diagnósticas exhaustivas, neuroimágenes como la tomografía computarizada (TC) o la
resonancia magnética. Muy ¡IMP! la Historia clínica.

Terapia cognitivo conductual:

CONDUCTUAL PSICOTERAPIA
- Estilo de vida (Alimentación, hábitos tóxicos…) - Psicoterapia
- Calidad del sueño - Control farmacológico de las alteraciones
- Autorelajación psicoemotivas (ansiolíticos).

Tratamiento — educación del paciente:

Tratamiento inicial.
Explicar al paciente su patología y el plan de tratamiento con un lenguaje comprensible y con
un enfoque realista pero optimista.

Tratamiento — farmacoterapia:
• Realizar control analítico de los pacientes.
• Ergotamina SL y Sumatriptán SC (vasoconstrictores contraindicado en pacientes
cardiópatas) y oxígeno por inhalación al 100% durante máximo 15’ (muy indicado).
• El oxígeno se da primero durante 3 minutos, se espera otros 3 y si no ha desaparecido se
dará otros 3 minutos más. Esto hasta un máximo de 15 minutos.
• De primera elección — Verapamilo, Litium, Corticosteroides,…
• De segunda elección — Ácido valproico, Topiramate, Melatonina, Gabapentina, Capsaicina,…
• Si nada de esto funciona, nos quedarían las medidas drásticas — Cirugía
¡OJO! Una de las causas más frecuentes de cronificación de cefaleas es el abuso de
medicación.

Conclusiones del CH:

- CH es un dolor de cabeza primario doloroso e incapacitante.
- Corresponde a los proveedores de atención de la salud oral comprender y reconocer las
características de este TAC.

82
 Merche Alba

- Por lo tanto, la odontología debe estar bien informada con respecto a este trastorno de dolor
de cabeza para que los profesionales puedan realizar un diagnóstico preciso y evitar la
trampa de implementar tratamientos dentales tradicionales innecesarios e inapropiados con
la esperanza de aliviar este dolor neurovascular.

MIGRAÑA vs CLUSTER HEADACHE ¡IMP!

83
Merche Alba

84
 Merche Alba

TEMA 8: OCLUSIÓN EN DISFUNCIÓN CRÁNEO-MANDIBULAR

OCLUSIÓN GNATOSTÁTICA
MODELOS DE LA OCLUSIÓN
Modelo tradicional o mecanicista — se asumía que si había alteración de la oclusión había
DCM. Persona = cuerpo.
Modelo biopsicosocial — la oclusión constituye uno de los factores que pueden causar DCM.
Persona = cuerpo + mente (se tienen en cuenta factores psicológicos). Modelo que usaremos.

RELACIONES DE LA OCLUSIÓN
• Relaciones estáticas de la oclusión
- Factores y fuerzas que condicionan la posición dentaría
- Alineamiento dentario intraarcada
- Alineamiento dentario interarcada
• Relaciones dinámicas de la oclusión — en movimiento: hablar, masticar, reír, deglutir,…
- Dinámica articular
- Dinámica mandibular
- Dinámica oclusal

RELACIONES ESTÁTICAS DE LA OCLUSIÓN

1. FACTORES Y FUERZAS QUE CONDICIONAN LA POSICIÓN DENTARIA
Explican el por qué los dientes están bien alineados o más retruidos, lingualizados o
palatinizados. Cualquier ausencia dentaria conlleva una alteración.
- Grupo muscular extra e intraoral: debe hallarse en una posición neutra (equilibrio entre
las fuerzas musculares internas, como la lengua, y las externas como el músculo orbicular
de los labios, buccinador…)
- Contacto dentario interproximal: determinan la posición de los dientes. Todo diente a
excepción de los 8 tiene contacto M y d, eso hace que el diente esté bien posicionado.
- Contacto dentario oclusal: determinan la posición de los dientes. Entre superiores e
inferiores. Si falta un superior, provocará una extrusión del inferior.

2. ALINEAMIENTO DENTARIO INTRA-ARCADA

- Se refiere a la relación de los dientes entre sí dentro de la arcada
- Todo diente tiene una posición influida por varios factores, como el tamaño de los dientes,
tamaño del hueso alveolar, número de dientes, forma de los dientes, rotaciones…
*Los dientes maxilares son más distales que los mandibulares. Los incisivos Entrales están
más a distal que los mandibulares, por su mayor tamaño MD. Este tamaño repercute al resto
de dientes.

85
 Merche Alba

3. ALINEAMIENTO DENTARIO INTER-ARCADA

- Se refiere a la relación de los dientes de una arcada con los de la otra arcada, cuando entran
en contacto
- En términos generales, debemos tener en cuenta dos factores que condicionan el engranaje
de los dientes superiores con los inferiores: ¡IMP!
- Longitud de arcadas: la superior tiene mayor longitud (128 mm) que la inferior (126 mm).
- Erupción de los incisivos inferiores antes que los superiores
- Clasificación de Angle

ALINEACIÓN DENTARIO INTERARCADA E INTRAARCADA

- Durante el ciclo masticatorio, el bolo alimenticio es empujado hacia la tabla oclusal,
permitiendo que las cúspides funcionales (las más altas, que actúan y ocluyen) lo trituren.
- Cúspides funcionales maxilares: palatinas
- Cúspides funcionales mandibulares: vestibulares (si no tenemos mordida cruzada)
- Esto hace que la cúspide palatina superior ocluya con la vestibular inferior
- Una curva aplanada o plano oclusal recto puede disminuir la eficacia masticatoria (curvas de
compensación: Spee o Wilson).

CLASIFICACIÓN DE ANGLE — Alineamiento interarcada

Según posición de caninos y de molares.

La cúspide MV del 1°M Sup se encuentra en la misma línea que el surco MV 1°M inf
CLASE I cuando las arcadas están en PIC.

La cúspide MV del 1°M Sup se encuentra M al surco MV del 1°M Inf cuando las arcadas
están en PIC.
CLASE II División 1: resalte aumentado.
División 2: Retroinclinación incisivos superiores y sobremordida.

La cúspide MV del 1°M Inf se encuentra M a la cúspide MV del 1ºM Sup cuando las
CLASE III arcadas están en PIC.

Recordatorio ortodoncia:
Clase I — Relación NORMAL de los molares, pero la línea de oclusión incorrecta por dientes
mal puestos, rotaciones, anomalías en los tres planos del espacio: relaciones verticales,
transversales o la desviación sagital de los incisivos. Perfil correcto:
- Clase I molar: la cúspide MV del 1MS encaja en el surco V del 1MI
- Clase I canina: el CS se encuentra entre el CI y el 1ºPMI

Clase II — el surco V del primer molar inferior ocluye por distal de la cúspide MV del primer
molar superior. Es decir, el molar superior no coincide con el surco, se sitúa por delante de él.

86
 Merche Alba

La mandíbula está hacia atrás, está retraída. Los dientes superiores se encuentran “hacia
delante” Características de la clase II:
- Clase II molar: la cúspide MV del primer molar superior encaja mesial al surco V del primer
molar inferior
- Clase II canina: el canino superior está mesial al canino inferior
Destacamos la:
• Clase II / División I: incisivos superiores se encuentran en protrusión, el resalte está
aumentado. Puede haber también sobremordida aumentada, apiñamiento... Es la habitual.
• Clase II / División II: incisivos centrales superiores están retroinclinados, los incisivos
laterales proinclinados, el resalte está disminuido y la sobremordida aumentada. Incisivos
palatinizados.

Clase III — surco V del primer molar inferior ocluye por mesial de la cúspide vestibular del
primer molar superior. Es decir, el molar superior está por detrás del surco. Cuando tenemos
un canino superior retruído con respecto al inferior es de clase III. El labio inferior pasa por
delante del superior.

Clase II Subdivisión o Clase III Subdivisión — en un lado siempre hay una clase I, y en el
otro lado hay una clase II o clase III unilateral.

Puntos de oclusión de los dientes en cada clase de Angle.

Vemos relaciones premolar-premolar, y molar-molar

Clase I Clase II

87

Clase III
 Merche Alba

CURVAS DE COMPENSACIÓN — Alineamiento intraarcada

• Curva de Spee (A)
Es la línea que une los bordes incisales y oclusales de los dientes inferiores (de canino a último
molar) en un plano sagital. Curvatura anteroposterior.

• Curva de Wilson (B)

Es la línea imaginaria que, en el plano frontal/transversal, pasa por las puntas de las cúspides
vestibulares y linguales de los dientes posteriores del lado derecho e izquierdo, generan un
plano oclusivo curvo. Curvatura medio-lateral.

SPEE WILSON

RELACIONES DINÁMICAS DE LA OCLUSIÓN

1. DINÁMICA ARTICULAR
Posición del cóndilo respecto a la fosa.
Apertura: rotación + traslación (movimientos condilares)
Movimiento de rotación: primeros 20-25mm. Se produce a nivel del compartimiento intradiscal
Movimiento de traslación: compartimiento supradiscal (eminencia disco)

2. DINÁMICA MANDIBULAR
Movimientos mandibulares
- Movimiento de protrusión: cóndilo y complejo cóndilo-disco discurre por la pared posterior
de la eminencia articular. Contactan los dientes anteriores, y existe una desoclusión dientes
posteriores.
- Movimiento de lateralidad:
- Cóndilo del lado de no-trabajo (balanceo u orbitante) va hacia abajo, adentro y adelante
(ángulo de Bennet – pared medial de la eminencia articular).
- El cóndilo del lado de trabajo (pivotante) describe el movimiento de Bennet, que
normalmente es de 1.5mm, moviéndose hacia fuera y hacia abajo.

88
 Merche Alba

3. DINÁMICA OCLUSAL
Al masticar, hacer literalidades, protrusivas,… existe una dinámica dentaria oclusal.
En los contactos dentales oclusales durante la lateralidad tenemos 3 grandes tipos:
• Guía canina - es lo ideal
• Función de grupo - a partir del canino, añadimos contactos de:
• Canino + PM — función grupo posterior
• Canino + Incisivo — función grupo anterior
• Oclusión bibalanceada - todos los dientes de una hemiarcada (unilateral) o de toda la arcada

La relación oclusal normal en el plano frontal implica que las cúspides V superiores se sitúen
por el exterior de las cúspides V inferiores.
Las superficies oclusales de los dientes están formadas por cúspides y surcos, que contactarán
de una manera determinada y definirán la PIC.

TERMINOLOGÍA:
RELACIÓN ESTÁTICA DE LA OCLUSIÓN:
Se incluyen: mordida cruzada posterior, posición de máxima intercuspidación, PCR, cúspides
de molares, acoplamiento de la guía anterior sin contacto, overbite, overjet.
• Mordida cruzada posterior
- Cúspides bucales o vestibulares maxilares contactan con las fosas centrales de los dientes
mandibulares.
- Cúspides linguales mandibulares contactan con las fosas centrales de los dientes maxilares.

• Posición de máxima intercuspidación

Posición dentaria oclusal, no articular. *La RC, en cambio, es una posición articular.
Es aquella relación entre el maxilar y la mandíbula en la cual los dientes ocluyen
plenamente (interdigitación).
Posición en la cual los dientes están en la relación más estrecha posible, con la mayor cantidad
de contactos dentarios oclusales.

89
 Merche Alba

• Posición de contacto retraído (PCR)

Es la relación que se produce cuando los cóndilos están en relación céntrica.
La mandíbula se encuentra más hacia posterior.

• Cúspide de molares
- Cúspides céntricas (o de soporte) — cúspides V de los dientes mandibulares posteriores y las
cúspides P de los dientes maxilares posteriores (VIPS). Dan la dimensión vertical de
oclusión.
- Cúspides no céntricas (o guía) — cúspides V de los dientes maxilares posteriores y las
cúspides L de los dientes mandibulares posteriores (VSLI). Protegen los tejidos blandos
durante la masticación y nos permiten movimientos de lateralidad (protegiendo los tejidos).

• Acoplamiento de la guía anterior sin contacto

Los incisivos no tienen contacto en PIC.
Se mantienen en equilibrio entre las fuerzas de los labios y la lengua.
En PIC, es fisiológica una separación de 12,5 micras (¡IMP!) — es importante porque cuando
hagamos un Tx de orto o estética, debemos conocer que no habrá contacto de 12,5 micras en
PIC. Esta posición viene determinada por la posición neutra (equilibrio).

• Overbite o sobremordida
Es la altura funcional de los dientes anteriores que va desde el borde incisal al borde funcional
del otro incisivo. Valor normal = 2-3mm.
Es importante al analizar los movimientos de apertura, ya que la mediremos de margen incisal
a margen incisal + el valor de sobremordida.
Tipos:
A. Sobremordida muy marcada
B. Estándar

90
 Merche Alba

C. Sobremordida negativa o mordida abierta

¡IMP! — Si NO hay sobremordida NO hay guía anterior NI desoclusión posterior (genera
desgastes en posterior)

A B C

• Overjet o resalte
Es la distancia horizontal que va de la cara vestibular de los incisivos inferiores a la palatina de
los superiores. Valor normal = 2-3mm.
La inclinación de las caras palatinas de los dientes anteriores comportará más o menos
desilusión de los dientes posteriores en los movimientos progresivos y laterotrusivos.

Clase II marcada Estándar (2-3mm) Resalte negativo por

(resalte 7-8mm) mordida cruzada anterior

RELACIÓN DINÁMICA DE LA OCLUSIÓN:

Al realizar movimientos mandibulares para obtener guías o no (interferencias) o bien contactos
entre PIM y PCR (prematuriedades) se producen todos estos términos: prematuridad,
interferencia, guía anterior, guía canina, guía incisiva pura, función de grupo, oclusión
bibalanceada, oclusión bibalanceada unilateral, oclusión mutuamente protegida.

• Prematuridad
Es un contacto dental que interfiere en el desplazamiento de la PIC a PCR.

91
 Merche Alba

• Interferencia ¡IMP!
Es aquel contacto o contactos dentales que no permiten la realización de las desoclusiones
correctas en los movimientos mandibulares excéntricos: cualquier contacto que impida una
guía. Pueden derivar en alteraciones musculares. Pueden ser interferencias en:
- Movimientos de lateralidad (en el lado de trabajo como en el de no trabajo). No permiten la
guía canina.
- Movimientos de protrusión. No permiten la desoclusión posterior a través de la guía anterior.
Ej. Si hacemos una protrusiva y contactan incisivos pero también contacta el 7 inferior, es 7 es
una interferencia.
Diferencia con las prematuridades es que la interferencias evitan hacer una guía, y la
prematuridad es un contacto que evita que pasemos de PIM a PCR

• Guía anterior
Desplazamiento que realizan los incisivos inferiores por las caras palatinas de los incisivos
superiores en movimiento excéntrico de protrusión.
Todo paciente que haga protrusiva, hará una guía anterior.

Relación de protrusión. Guía anterior

Guía anterior o incisal — cuando la mandíbula se desplaza a una posición propulsiva, se
generan contactos dentarios anteriores adecuados, que desocluyen inmediatamente los dientes
posteriores

92
 Merche Alba

• Guía incisiva pura

La guía incisiva pura se produce cuando los incisivos son los únicos dientes que contactan en el
movimiento de protrusión.

• Guia canina
La guía canina es cuando en una lateralidad del lado de trabajo el canino inferior se desplaza
por la cara palatina del canino superior, desocluyendo el lado de no trabajo y todos los dientes
restante del lado de trabajo.
La guía canina provoca una desoclusión de todos los dientes en el lado de trabajo y en el lado
de no trabajo en los movimientos de laterotrusión.
¿Por qué los caninos?
- Forma y volumen radicular (diente más largo)
- Relación corono-radicular 1:2 (raíz muy larga, el doble de la corona)
- Densidad del tejido óseo
- Sensibilidad del sistema propioceptivo (es el primer contacto en lateralidad)

Solo contactan caninos

• Función de grupo
Cuando en un movimiento de lateralidad en el lado de trabajo contactan el canino y algún otro
diente más posterior o más anterior.
- Función de grupo posterior: el canino + 1ºPM o 1º y 2º PM.
- Función de grupo anterior: canino + incisivo lateral o incisivo lateral + central.

93
Función de grupo posterior
 Merche Alba

• Oclusión bibalanceada unilateral

Cuando en un movimiento de laterotrusión hay contactos dentales de toda la hemiarcada del
lado de trabajo, en los dientes anteriores y posteriores, pero no contacta el lado de no trabajo.

• Oclusión bibalanceada
Si contacta todo, hablamos de “oclusión bibalanceada”, en general.
Cuando en un movimiento de protrusión y de lateralidad se producen contactos dentales de
todos los dientes anteriores y posteriores y en el lado de trabajo y en el lado de no trabajo.
NO hay desoclusión (evita desinserción de las prótesis completas — me interesa).

• Oclusión mutuamente protegida

Es la oclusión que debemos tener en cuenta. Relación de simbiosis (yo te protejo a ti y tu a
mi) entre anteriores y posteriores.
- Los dientes posteriores reciben la carga de los músculos elevadores durante el cierre y la
masticación, protegiendo las ATMs durante la masticación. Reciben fuertes cargas axiales (en
el eje de su diente). Cuando estamos en PIM los posteriores protegen a los anteriores, para
que la ATM esté en posición neutra (idealmente en RC).
- Los dientes anteriores guían los movimientos excéntricos generando mecanismos de
desoclusión protectores de los dientes posteriores y de las ATMs. Reciben cargas horizontales
(en movimientos de lateralidad y protrusiva).
En resumen, posteriores reciben cargas en oclusión y masticación, anteriores reciben en
movimientos excéntricos.

Requisitos para una oclusión mutuamente protegida: ¡IMP!

- Guía incisiva pura
- Guía canina pura
- Guía anterior con acoplamiento sin contacto (12,5 micras)
- Los dientes posteriores protegen los dientes anteriores en las posiciones de oclusión
céntrica (PIC o PCR)
- Los dientes anteriores protegen los dientes posteriores en las posiciones excéntricas
(lateralidades y protrusión)

OCLUSIÓN FUNCIONAL:
A partir de aquí se deja de hablar de conceptos de oclusión clásica gnatostática, y empezamos
a hablar de la oclusión funcional.
Se conoce por oclusión funcional aquellos movimientos que se realizan durante el habla, la
masticación,… y los contactos dentales que se dan entonces.

94
 Merche Alba

Es importante tener en cuenta si los pacientes sufren de dolor muscular o articular, si tienen
ruidos, si tienen movilidad fuera de la normalidad, y sobretodo si hay alteraciones a nivel
dental (erosión, atrición, bruxismo).

SITUACIONES
Se mencionan varias situaciones, de mejor a peor:
- Función aceptable
- Patrón de masticación con fricción
- Patrón de masticación contraído
- Disfunción oclusal
- Parafunción o bruxismo

FUNCIÓN ACEPTABLE
Es el movimiento de apertura y lateralidad armónico (más o menos regular). Lo describimos en
el diagrama de Posselt.

95
 Merche Alba

PATRÓN DE MASTICACIÓN CON FRICCIÓN

- PIM no alterada/afectada.
- La posición de los dientes anteriores afecta la oclusión. Se da una leve restricción en el
movimiento de apertura-cierre (oclusión). Podría llevar a desgastar los dientes anteriores y
podría provocar que se rompa una restauración en tal sector.
*Los patrones con fricción y contraído pueden dar: ATM dolorosa y/o fatiga muscular

PATRÓN DE MASTICACIÓN CONTRAÍDO o RESTRINGIDO

- Problema en la posición de la mandíbula
- Hay interferencias anteriores
- Algunas interferencias anteriores pueden provocar desórdenes de la ATM, aunque no siempre
(ruidos, dolor al masticar,…). Debido a la posición de los incisivos tenemos una limitación en
el sobre de movimiento
*Los patrones con fricción y contraído pueden dar: ATM dolorosa y/o fatiga muscular

Muchos pacientes que padecen de un patrón de masticación restringido, sufren de:

1. Desgaste de las caras P en incisivos superiores (transparencia a nivel incisal, porque hay un
contacto excesivo a nivel de incisivos)
2. Desgaste de las caras V en incisivos inferiores (contactan las caras palatinas superiores con
las V inferiores)
3. Importante destacar que no suele haber desgaste en posteriores

Mastica de forma irregular

96
 Merche Alba

DISFUNCIÓN OCLUSAL
Interferencias posteriores y diferentes mordidas. Se suele asociar a:
• Ineficiente patrón de masticación
• Hipertrofia y fatiga muscular
• Desgaste anterior y posterior
• Movilidad generalizada
• Más de una mordida
• Fatiga muscular
• 1r contacto en posterior, tras desprogramar

PARAFUNCIÓN O BRUXISMO
proceso destructivo de todo el sistema estomatognático. Uso destructivo del sistema y sin
objetivo funcional. Se puede dar durante el día o la noche (diurno o nocturno).
Hasta los año 60-70 se creía que la mayoría de la población padecía de bruxismo (80-90%).
Se ha visto que esto es incorrecto. Hoy en día el valor esta alrededor de un 8%.

• ¿Por qué se da la parafunción? — 1a teoría

• Las discrepancias oclusales afectan los mecanorreceptores periodontales
• Las fibras aferentes estimulan la excitación refleja de los músculos elevadores
• El bruxismo es un intento del cuerpo de eliminar interferencias oclusales
Se ha visto que no es del todo cierto, pues una vez eliminadas tales interferencias el paciente
sigue bruxando. Así pues, no es un factor.

• Pero…
• El bruxismo podría no ser causado por interferencias oclusales
• Ajustes oclusales para eliminar las discrepancias oclusales no detiene el bruximo nocturno
• Muchos pacientes con severos problemas oclusales no bruxan

Existe evidencia de que hay relación entre el bruxismo y las causas emocionales (estrés,
ansiedad, presión).
- Los niveles de parafunción pueden variar día tras día.
- Los niveles elevados se asociados a días elevados de estrés.

TRATAMIENTO DEL BRUXISMO — Reglas de las Ps

• Placa/férula de descarga (Placa)*
• Charla (Pep talk)
• Medicación (Pills) — antidepresivos por ejemplo
• Fisioterapia (Physiotherapy)

97
 Merche Alba

• Psicología (Psychology)

Hoy en día hay una corriente que cree que el Botox sirve para tratar el bruxismo. Pero hay
estudios que aportan evidencia de que no se debe usar, pues no sirve/afecta (además
solamente dura unos 3-4 meses). El doctor Tomàs menciona que no se debe utilizar como
opción de tratamiento contra el bruxismo.

IMPORTANCIA DE LAS FÉRULAS:

- Estabilizan la oclusión
- Estabilizan los cóndilos (la posición articular)
- Incrementan la dimensión vertical (2-3mm para llegar a posición de reposo)
- Aumentan la conciencia del paciente
- Tienen un efecto placebo
- Son una prevención contra abrasión (evita un desgaste excesivo)

RECOMENDACIONES (ANTE PROBLEMAS MANDIBULARES):

- Aplicar calor húmedo y masajear los músculos laterales de la cara
Calor — dolor en el músculo
Frío — dolor en la articulación
- Relajante muscular si precisa
- Evitar morder comida con los dientes anteriores
- Comida blanda
- Evitar comida dura

98
 Merche Alba

TEMA 9: DESGASTE DENTAL Y TRAUMA OCLUSAL

“Si se comprueba que la oclusión contribuye significativamente a un TTM, la odontología es la
única especialidad médica que puede tener un efecto duradero. Si la oclusión no guarda
ninguna relación con el TTM, únicamente debe modificarse por razones restauradoras o
estéticas”.

Desgaste dental — pérdida de tejido dental. Tipos de desgaste dental:

- Fisiológico — como consecuencia de la edad.
- Patológico — como consecuencia de un proceso patológico (excluyendo la caries dental),
como por ejemplo, el bruxismo.
*En este tema nos centraremos en el patológico
El desgaste puede darse por 4 entidades: abrasión, atrición, erosión y abfracción. El bruxismo
como tal puede tener patrones de desgaste que contengan cada una de las 4 entidades.

Fisiológico Patológico

BRUXISMO:
TÉRMINOS:
A lo largo del tiempo se han utilizado diversos términos, como:
- Bruxismo céntrico (rechinamiento) vs bruxismo excéntrico (apretamiento)
- Bruxismo de día vs bruxismo de noche
- En 2018, se adoptaron el término de bruxismo del sueño vs bruxismo de vigilia (es el
que hablaremos nosotros en clase y el que se utiliza hoy en día).

DEFINICIÓN:
Bruxismo de vigilia (AB) — actividad de los músculos masticatorios durante la vigilia que se
caracteriza por el contacto repetitivo o sostenido de los dientes o por apretar o empujar la
mandíbula, y no es discinético en personas sanas (no hay un trastorno en el movimiento, un
paciente sano no realiza movimientos incontrolados asociados a un hábito parafuncional).
Bruxismo del sueño (SB) — actividad de los músculos masticatorios durante el sueño.
Consta de dos fases; una donde hay una contracción muscular (fase no rítmica o tónica) y otra
donde momentos de relajación muscular (fase rítmica o fásica). Por lo que el paciente sufre

99
 Merche Alba

episodios de activación e inactvación del tono muscular. No es un trastorno del movimiento o

del sueño en personas sanas.

BRUXISMO DEL SUEÑO (SB):

Es una parasomnia, es decir, la actividad de apretar y rechinar los dientes durante el sueño.
Manifiesta una actividad de los músculos masticatorios.
Ocurre con un aumento en la actividad simpática y una disminución en la actividad
parasimpática.

Factores endógenos:
- Apnea obstructiva del sueño: la reducción de oxígeno genera microexcitaciones
- Reflujo esofágico

Factores exógenos o externos:

- Alcohol, tabaquismo y drogas: tienen un efecto sobre el sistema nervioso central
- Café: asociado con la generación de tensión mandibular.
- Factores psicosociales: estrés, ansiedad, estado de ánimo, emociones.
- Factores socioculturales: satisfacción laboral, estado civil, nivel educativo, nivel cultural,
condiciones económicas
- Medicamentos y enfermedades:
- Inhibidores de la recaptación de serotonina (paroxetina, fluoxetina, sertralina)
- Inhibidores de la recaptación de noradrenalina (venlafaxina)
- Antipsicóticos (haloperidol)
- Parkinson, Tourette, epilepsia

Según un estudio, cada signo o síntoma de bruxismo del sueño representaría diferentes
aspectos de la actividad motora de la mandíbula. Es decir, debemos registrar bien la actividad
muscular para hacer un diagnostico correcto del bruxismo. Haremos una polisomnografía en el
paciente, donde se monitoriza el sueño y la aparición de la fase fásica y tónica del sueño.

Fisiología del sueño — tenemos la fase No-REM (compuesta por fases N1, N2, N3, de menos a
más profundidad del sueño) y fase REM (Rapid Eye Movement). Cuando pasamos de N1 a REM
y de REM a N1 es cuando se desarrolla el bruxismo de sueño. En N2 y N3 (sueño profundo,
generalmente no).

100
 Merche Alba

Prevalencia: 6-91% (gran abanico). El amplio rango de prevalencia depende de:

1. Metodología diagnóstica aplicada (por ejemplo, cuestionarios, historia oral, examen clínico)
2. Presencia o ausencia de comorbilidades (por ejemplo, ansiedad, TMD / dolor orofacial,
parálisis cerebral)
3. Características de la población de estudio (no es lo mismo determinarlo en: niños, adultos,
población general, poblaciones de pacientes).

• 8% en la población adulta general, se manifiesta en adultos por igual en mujeres y hombres.

• Más común en adolescentes, (sobretodo niñas adolescentes), y en adultos jóvenes (18-29
años) en comparación con ancianos mayores de 65 años, donde es menos prevalente.
• 18% (± 6%) para el bruxismo:
• Donde el 15% (± 9%) para el bruxismo del sueño
• Donde 23% (± 8%) para el bruxismo despierto.
• Si miramos únicamente en niños, se describió una alta variabilidad en las tasas de
prevalencia general, que van desde aproximadamente 5-40% (amplio rango).

Incidencia:
- Incidencia de un 14%, el SB y AB (engloba ambos términos), sucede 3 veces por semana.
Se considera que es frecuente.
- Incidencia de un 15,3% para el bruxismo del sueño, según lo definido por el término de
frecuencia "a menudo”. Aunque en la literatura este porcentaje es muy variable.
- Es posible que el bruxismo reportado sea una manifestación de comportamiento aprendido
- Ni los estudios de gemelos ni los estudios de familias pueden arrojar luz sobre los
mecanismos fisiológicos implicados en el bruxismo.

Etiología:
La atención se centra principalmente en 3 grandes factores:
- Factores psicosociales (estrés)
- Factores fisiológicos o biológicos (neuroquímicos y genéticos)
- Factores exógenos (fumar, tomar café,…)

* Trastornos Témporomandibulares (TTM) y bruxismo — el mecanismo propuesto para

la relación entre bruxismo y TTM dentro de un marco biopsicosocial a nivel individual es que la
sensibilidad al estrés y los rasgos de personalidad ansiosos pueden ser responsables de
aquellas actividades del bruxismo que pueden conducir al dolor temporomandibular, que a su
vez, está modulada por factores psicosociales. El bruxismo es factor desencadenante de TTM.

101
 Merche Alba

Clínica del bruxismo:

- Cuando el desgaste de los dientes es diferenciado entre desgaste químico y desgaste
mecánico, se puede concluir que el desgaste químico puede causar dolor orofacial (dolor
dental / hipersensibilidad), mientras que el desgaste mecánico no causa dolor orofacial
(dolor dental / hipersensibilidad).
- Las posibles consecuencias incluyen hipertrofia de los músculos de la mandíbula; desgaste
de los dientes; fractura o falla de dientes, restauraciones o implantes; sensibilidad o dolor de
dientes, músculos o articulaciones; y desplazamientos del disco de la ATM.
- El bruxismo se relacionó con una menor destrucción de los tejidos periodontales y una
menor prevalencia de periodontitis. No existe relación entre bruxismo y enfermedad
periodontal.

Diagnóstico del bruxismo:

Para hacer un correcto diagnóstico del bruxismo del sueño, nos basamos en: un autoinforme,
un examen clínico y una grabación polisomnográfica, preferiblemente junto con grabaciones de
audio / video.
Si sospechamos de bruxismo de vigilia, para calificarla se requiere autoinforme, examen clínico
y registro electromiográfico.

Tratamiento del bruxismo:

Como tratamiento principal, se aplica el enfoque triple P:
- Charla estimulante — es decir, asesoramiento (bajar componentes de estrés y ansiedad)
- Placas — es decir, férulas de estabilización oclusal*, que, en ausencia de evidencia de su
eficacia, son protectores útiles contra el desgaste dental causado por bruxismo
- Píldoras — es decir, medicamentos

Como tratamiento coadyuvante, podríamos aplicar inyección de toxina botulínica (BoNT-A):

- La inyección de toxina botulínica (BoNT-A) puede influir solo en la última fase de un episodio
de bruxismo del sueño, al reducir la intensidad de la contracción muscular, mientras que no
puede tener ningún efecto sobre su génesis.
- La toxina botulínica no es un tratamiento principal, sino coadyuvante (un extra). Según los
estudios permitiría reducción de la intensidad de la contracción muscular durante el sueño
(con la posterior mejora de los síntomas subjetivos, como: rigidez de la mandíbula matutina,
dolor, rechinar los dientes durante el sueño) pero no trataría la etiología del bruxismo.

*Férulas de estabilización oclusal:

Reduce la cantidad de bruxismo del sueño y fuerzas dentales no axiales (transversal y sagital).
Es una opción de tratamiento conservadora, pero no hay evidencia que respalde su uso.
Actúa a nivel de TTM con el mismo efecto que un tratamiento con fisioterapia.

102
 Merche Alba

Características ideales:
- Grosor de 2-3 mm una vez ajustada, para llevar a una dimensión vertical conde la ATM
repose y tengamos una miorelajación. Se medirá con un calibrador.
- Morfología oclusal plana, SIN indentaciones
*Si tuviera indentaciones, el paciente las buscaría y crearía un hábito parafuncional
- Contactos simétricos cúspides funcionales en oclusión (puntos cúspide-fosa en sectores
posteriores) y también en sector anterior (protrusiva y lateralidad).
- Guía anterior y guía caninas preferible en movimientos extrusivos
- A nivel de caninos, desoclusión mediante guía canina
- En sector anterior, desoclusión mediante guía anterior
- Debe cubrir todos los dientes, incluidos terceros molares y extremos libres
- Férula realizada con un papel fino de 40 micras en forma de herradura (200 micras no!)

Los puntos negros es donde la cúspide superior se inserta sobre la fosa inferior en casos de
férulas inferiores. *En las superiores, la cúspide inferior en fosa superior.

Antes de indicar una férula de descarga, requiere la evaluar la presencia de SAOS en el

paciente. Si los pacientes sufren de apnea o hipoapnea usaremos otro tipo de férulas: de
avance mandibular para abrir la vía aérea para que el paciente disminuya los índices de apnea
e hipoapnea.

CONCLUSIONES BRUXISMO:
- El bruxismo durante el sueño y la vigilia son actividades de los músculos masticatorios,
caracterizadas por el contacto repetitivo o sostenido de los dientes y / o por el apoyo o
empuje de la mandíbula.
- El bruxismo no debe considerarse como un trastorno, sino más bien como una conducta que
puede ser un factor de riesgo (y / o protector) de ciertas consecuencias clínicas.
- Tanto los enfoques no instrumentales como los enfoques instrumentales (en particular la
electromiografía) pueden emplearse para evaluar el bruxismo.

103
 Merche Alba

SEGUNDA PARTE:
TERMINOLOGÍA: Diferencia entre: ¡IMP!
- Función: movimiento normal
- Parafunción: movimiento normal con frecuencia anormal. Debemos recordar la importancia
de los hábitos parafuncionales, como mascar chicle, morde lápiz, onicofagia,…
- Disfunción: movimiento anormal

DESGASTE DENTAL:
El desgaste puede darse por 4 entidades: abrasión, atrición, erosión y abfracción. El bruxismo
como tal puede tener patrones de desgaste que además cada una de las 4 entidades. Existe
una clara asociación entre el bruxismo y erosión (ERGE), abfracción y atrición.
- Las lesiones cervicales no cariosas (NCCL) se desarrollan como resultado del desgaste
normal y anormal/patológico, y causan estas 3 entidades en la región cervical del diente:
abfracción, abrasión y erosión o degradación química de los tejidos dentales. Los dientes
premolares de pacientes mayores de 40 años son los sitios más comunes de restauraciones
colocados debido a NCCL.
- Además, como otro tipo de desgaste dental tenemos la atrición, en áreas interproximales y/
o oclusoincisales.
- Etiología — son multifactoriales y la oclusión es la razón principal.
- Si el paciente sufre alguna de estas 4 entidades, puede afectar negativamente a:
- La integridad estructural
- La retención de la placa dental
- La sensibilidad dental (aumentada)
- La vitalidad pulpar
- La estética y pérdida de dimensión vertical
Los dientes que presentan desgaste más frecuentemente son los incisivos y premolares
mandibulares (más que caninos, molares y premolares superiores).

TEORÍAS DEL DESGASTE DENTAL:

- Teoría clásica — sostiene que la flexión dental en el área cervical es causada por fuerzas
de compresión oclusales y tensiones de tensión, lo que resulta en microfracturas de los
cristales de hidroxiapatita del esmalte y dentina con fatiga y deformación adicional de la
estructura del diente, y facilitada por la estructura delgada del esmalte.
- Teoría actual — existe una asociación débil entre desgaste dental y los factores oclusales.
No todos los pacientes con lesiones de abfracción presentan desgaste oclusal. La
desmineralización de la dentina promueve la formación de desgaste dental desde una etapa
temprana, mientras que el estrés oclusal es un factor etiológico que contribuye a la
progresión de estas lesiones.

104
 Merche Alba

¿QUÉ ES LA BIOCORROSIÓN?
El término biocorrosión también se ha propuesto para incluir todas las formas de degradación
química, bioquímica y electroquímica. Por lo que el término de biocorrosión engloba la
aparición de factores químicos, bioquímicos y electroquímicos.
Debemos destacar la erosión como tipo de biocorrosión química. Puede haber afectación
intrínseca (reflujo gastroesofágico, desórdenes alimentarios como bulímia y anorexia) e
extrínseca (enjuagues bucales ácidos, bebidas carbonatadas, zumos de naranja, limones).

CLASIFICACIÓN DE LOS DESGASTES DENTALES:

• ATRICIÓN:
Es un proceso de desgaste dental producido por las superficies de contacto dentario durante la
función o la parafunción. Se da en las áreas proximales, cúspides de apoyo y superficies
incisales. Se considera que la atrición asociada al envejecimiento podría ser fisiológica (pérdida
de altura de la corona clínica), aunque la mayoría de veces es patológica.
Características:
- Cúspides o márgenes incisales y facetas oclusales o palatinas se encuentran aplanadas. Ésto
también conduce al desgaste de las superficies palatina/lingual y vestibular, especialmente
con maloclusiones.
- Lengua indentada y festoneada (marca de dientes)
- Línea alba en la mucosa yugal (característica concreta en atrición)
- El desgaste patológico de las superficies oclusales se asocia con el bruxismo activo

Atrición Atrición

• ABRASIÓN:
Proceso de desgaste dental por un agente externo. Asociado al cepillado dental y dieta.
- Las lesiones dependen del tipo de agente externo
- Laceración del área cervical

105

Abrasión
 Merche Alba

• ABFRACCIÓN:
Las lesiones por abfracción se observan principalmente en las superficies vestibulares y son
típicamente lesiones en forma de cuña o en V con ángulos internos y externos claramente
definidos. Si está por debajo de los márgenes gingivales, más allá del alcance de un cepillo de
dientes, tiene fuerzas de carga biomecánicas.
Un solo diente en un cuadrante es una indicación de que el estrés oclusal podría ser el principal
factor contribuyente.
Sucede como consecuencia de fuerzas excéntricas que causan fatiga dental, flexión y
deformación biomecánica de la estructura dental, principalmente en la región cervical.
Esta flexión causa estrés a nivel del fulcro cervical que desarrolla la pérdida de la superficie
externa dentaria.
Más prevalente en la población adulta, con una incidencia que aumenta del 3% al 17% entre
20 años y 70 años.
- Lesiones en forma de cuña con ángulos agudos e invaginaciones circulares
- En la abfracción se describe la clasificacion Smith & Knight

Determinación de la lesión causada por abfracción:

1. Fotografías intraorales estandarizadas
2. Modelos de estudio
3. Medición de las dimensiones de la lesión a lo largo del tiempo.
4. Prueba de rascado (caries): la observación visual de los cambios en el rasguño inicial
creado con una hoja de bisturí nº12 puede ofrecer una indicación de la tasa de pérdida de
la estructura dental. Miramos si la lesión está libre de caries o no.

Prevención de la abfracción:
- Cambios en el comportamiento del paciente, como dieta, técnica de cepillado.
- Uso de férulas para reducir el apretamiento o el bruxismo.
- Si hay disminución en la tasa salival: uso de chicles para aumentar el flujo salival.
- Si hay un componente intrínseco (psicológico o reflujo gastroesofágico): terapia o atención
médica

106
 Merche Alba

Tratamiento clínico de la abfracción:

- Seguimiento clínico de la progresión de la lesión
• Según edad del paciente y extensión de la lesión, pero se recomiendan controles cada 6 a
12 meses.
• Valorar siempre el riesgo de exposición pulpar o fractura
• Si el desgaste del diente puede comprometer el pronóstico a largo plazo del diente, puede
ser necesaria una intervención quirúrgica
- Ajustes oclusales o tallado selectivo
• Si existen prematuriedades o interferencias
• Existe una asociación reportada entre el estrés oclusal y las lesiones de abfracción.
Aunque la efectividad de esta intervención no está respaldada por evidencia.
• Los ajustes oclusales inapropiados pueden aumentar el riesgo, por lo que debemos tener
cuidado (si lo ajustamos demasiado podemos aumentar el riesgo en ese diente)
- Férulas oclusales
- Técnicas para aliviar la hipersensibilidad
• Hipersensibilidad dentinaria — dolor corto y agudo en respuesta a un estímulo. Puede ser
un síntoma temporal asociado con las primeras etapas de las lesiones de abfracción.
• Tratamos con colutorios y barnices con precipitados de sodio y potasio para remineralizar
la dentina y así aliviar lentamente la hipernsensibilidad y que ésta disminuya.
- Tratamiento restaurador (colocación de restauraciones):
• Lo cubrimos con restauraciones de clase V
• A veces, la clase V puede fracasar. Las causas de fracaso son:
• No se abordaron los factores etiológicos, lo que condujo a la progresión continua de las
lesiones y al fracaso de las restauraciones.
• Dificultad para controlar la humedad
• Problemas de la técnica adhesiva sobre la dentina esclerótica
• No existen pautas específicas generalmente aceptadas en la literatura
• Consideraciones:
• Debemos observar que están libres de lesiones cariosas activas y/o cavitadas
• Los márgenes cervicales o todos los márgenes de la lesión se encuentran
subgingivalmente
• Extensa pérdida de estructura dental
• Hipersensibilidad dentinal persistente, en la cual las opciones terapéuticas no invasivas
han fallado
• Pilar protésico: valorar si el diente es un pilar de la prótesis
• Demandas estéticas por solicitud del paciente
• Tipo de material — usaremos materiales con estas características:
• Bajo módulo de elasticidad
• Buena adherencia a la dentina (dado que no tendrán esmalte, se habrá caído)

107
 Merche Alba

• Resistencia al desgaste
• Capacidad para soportar la disolución ácida.
• *Se prefieren las resinas compuestas, y GIC es el mejor adhesivo. Pocos estudios
clínicos a largo plazo han evaluado el rendimiento de los diferentes materiales
restauradores.
- Procedimientos quirúrgicos de cobertura de la raíz en combinación con
restauraciones (cubrimiento radicular quirúrgico):
• Mediante injerto de tejido conectivo.
• Clasificación de Miller: clasificamos las recesiones en:
• Clases I y II — sin pérdida ósea se puede hacer una cobertura completa.
• Clases III y IV — hay una pérdida ósea, no podemos hacer una cobertura completa.
• Otros factores importantes son el diente en sí, dado que puede presentar: rotación,
extrusión o la LAC clínicamente no identificable (una pérdida de los tejidos duros de la
corona del diente que hace que desaparezca la LAC, por lo que en este caso tenemos que
hacer un abordaje restaurador y quirúrgico).

• EROSIÓN:
Es un proceso químico donde la superficie dental es desgastada en ausencia de biofilm, por lo
que encontraremos un componente de biocorrosión.
El impacto erosivo en los tejidos de los dientes hace que las superficies sean más vulnerables
al desgaste mecánico (abrasión y desgaste en general) y acelera los procesos de desgaste de
los dientes. Por lo que cuando la dentina se expone al desgaste acelerado, los agentes erosivos
tienen efectos aún más severos en los procesos de desgaste porque la dentina es más soluble
que el esmalte. Por ejemplo: si bebo a diario coca cola, estoy erosionando químicamente el
esmalte de mis dientes, y si además me limpio los dientes de forma brusca, los estoy
abrasando mecánicamente, acelerando así el desgaste.

Características:
- Lesiones redondeadas y poco profundas, brillantes
- Depresiones en la dentina, cuando está expuesta
- Dientes superiores, el área central de dentina expuesta se ve envuelta por un margen de
esmalte

Puede darse por:

- Factores extrínsecos: desgaste de la anatomía vestibular. Asociado a: enjuagues bucales
ácidos, bebidas carbonatadas, zumos de naranja, limones.
- Factores intrínsecos: desgaste de anatomía palatina. Asociado al reflujo gastroesofágico,
(ERGE) y a desórdenes alimentarios como bulimia.

108
 Merche Alba

Factores extrínsecos:
Debemos tener en cuenta la frecuencia de ingesta de:
• Alimentos ácidos (frutas): manzanas, uvas, limones, naranjas
• Bebidas: naranjada, limonada, jugo de limón, jugo de naranja, jugo de fruta, cocacola
• Otros ácidos: vinagre, aderezo para ensaladas, comidas espaciadas (con especias)

Factores intrínsecos: ERGE

Si hay componente intrínseco, debemos tener en cuenta el reflujo gastroesofágico:
- El jugo gástrico ingresa a la boca en condiciones como la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE).
- El jugo gástrico tiene mayores efectos erosivos tanto en el esmalte como en la dentina, en
comparación con los ácidos extrínsecos de la dieta.
- ¡IMP! El reflujo erosivo inicialmente ataca las superficies palatinas de los dientes superiores,
especialmente los incisivos superiores debido a la ausencia de protección contra las
glándulas salivales mayores. Al principio, los dientes inferiores están protegidos por la
lengua, pero si el aporte de ácido continúa, se produce erosión en los dientes inferiores
posteriores, comenzando con la cara lingual, luego la oclusal y eventualmente las superficies
vestibulares.
- El ERGE se modula con la saliva, pero si el paciente tiene poca saliva, la erosión dental en
pacientes con ERGE será mayor. Por lo que ERGE también se ha asociado con una función
salival deteriorada.

El papel de la saliva:
La saliva es importante para la dilución y el amortiguamiento de los agentes erosivos y el
desarrollo de la película adquirida (capa de membrana selectiva permanente en las superficies
de los dientes que puede proteger los dientes de la erosión).
Se ha encontrado una función salival inferior en pacientes con ERGE, en comparación con
sujetos sanos.

Bruxismo y ERGE (erosión intrínseca):

Debemos tener en cuenta que la evidencia reciente mostró que el existe relación directa entre
la aparición de ERGE con el bruxismo. Los mecanismos de desgaste dental pueden ser más
complicados en pacientes con bruxismo considerando la relación entre ERGE y bruxismo.
Se debe prestar especial atención a esta asociación porque ambas condiciones están
relacionadas con el desgaste de los dientes.
Una condición puede agravar la otra, lo que resulta en un desgaste dental extenso. La ERGE a
largo plazo se asocia con un desgaste dental severo en pacientes con bruxismo.

109
 Merche Alba

Conclusiones de la erosión:
Si el paciente presenta: contacto diente-diente parafuncional + reflujo erosivo + función salival
deteriorada + bruxismo del sueño + ERGE —> Tendrá mayor susceptibilidad al desgaste dental

CLÍNICA DESGASTE DENTAL:

Todo paciente con desgaste dental, independientemente de cuál de las cuatro entidades
(atrición, abrasión abfracción, erosión) padezca, presentará:
- Cambio en el aspecto dental (4 entidades por igual)
- Dolor y sensibilidad (sobretodo en la abfracción)
- Pérdida de la DVO (sobretodo en atrición)
- Pérdida de la estabilidad posterior
- Aumento del desgaste dental
- Fallo mecánico de los dientes y restauraciones
- Hipermovilidad
* La magnitud de pérdida de tejido dental dependerá de la duración, dirección frecuencia y la
localización de las fuerzas.

PREVENCIÓN:
Es importante para evitar un mayor desgaste dental (cualquiera de las 4 entidades):
Atrición — el paciente debe ser informado de cualquier posible hábito bruxista. Se podría
considerar la colocación de una férula.
Abrasión — se indicará la modificación de los hábitos de limpieza dental, si es la causa.
Abfracción — cambios en el comportamiento del paciente, como dieta, técnica de cepillado.
Uso de férulas para reducir el apretamiento o el bruxismo. Si hay disminución en la tasa
salival: uso de chicles para aumentar el flujo salival. Si hay un componente intrínseco
(psicológico o reflujo gastroesofágico): terapia o atención médica. Se podría considerar la
colocación de una férula, en el caso de que exista bruxismo.
Erosión — es casi seguro que esté indicado asesoramiento sobre la dieta, el uso de chicles sin
azúcar y la prescripción de un enjuage bucal con fluoruro. También puede ser necesario
ponerse en contacto con el médico si sospecha que el paciente padece una enfermedad
psicológica. Si asociación ERGE y Bruxismo: también recomendamos férula.

DESTACAR QUE:
- Si el bruxismo es severo, se producirá un marcado desgaste de las superficies oclusales En
casos de soporte periodontal comprometido, se puede producir movilidad dental.
- El bruxismo también puede estar asociado con disfunción muscular, fracturas de dientes y
restauraciones.
- Los signos del bruxismo activo son: la identación de la lengua (dientes marcados), la mejilla
(morsicatio/línea alba) y el desgaste de la férula con un surco brillante.

110
 Merche Alba

- Línea alba/morsicatio — paralela al plano oclusal, recorre toda la mucosa, puede ser uni/
bilateral
- NO signos de bruxismo activo: pérdida de la superficie del diente o el desgaste de los
dientes. El diente desgastado es una señal de alerta, pero quizás el paciente no presenta un
hábito activo (quizás lo tuvo antes).

EVALUACIÓN DEL DIENTE DESGASTADO

Debemos controlar y evaluar todo diente desgastado, dado que su evaluación:
• Ayuda a distinguir entre el desgaste fisiológico y patológico
• Permite revelar cualquier característica que pueda indicar la etiología
• Indica si debe o no realizarse un tratamiento
• Resalta las posibles dificultades anticipadas en el tratamiento

INDICACIONES DE TRATAMIENTO:
Depende de los efectos de desgaste dental y de los deseos y necesidades del paciente.
- ¿Apariencia estética?
- ¿La sensibilidad al tacto?
- ¿Problema funcional? .... masticación
- ¿Incomodidad? ..... fractura de diente / restauración
- Dimensión vertical oclusal baja
* Todo esto viene monitorizado en una serie de hojas. Por lo que, debemos monitorizar y
hacer prevención — la monitorización implica realizar una serie de exámenes repetidos y
ciertas mediciones durante un período de tiempo para evaluar si una condición es progresiva.

TRAUMA OCLUSAL
Trauma oclusal — lesión periodontal originada por las fuerzas oclusivas que exceden la
capacidad repartida del aparato de inserción. El periodonto sufre un incremento de estrés, y es
incapaz de hacerle frente”.

TIPOS:
• Primario — se origina como resultado de las excesivas fuerzas oclusales aplicadas a los
dientes con un tejido de soporte normal y saludable. Tejido periodontal sano.
• Secundario — hace referencia a los cambios que ocurren cuando se aplica una fuerza
oclusal normal o anormal al aparato de inserción de unos dientes con un tejido de soporte
reducido o inadecuado. Tejido periodontal patológico (pérdida de inserción por pérdida de
tejido blando o duro).

111
 Merche Alba

• Agudo — se origina después de un incremento inesperado de fuerza oclusal como resultado

de una mordida de un objeto duro. Es lo más fácil de tratar (ajuste oclusal, técnica de
regeneracion periodontal…)
• Crónico — es el más común y tiene más relevancia clínica. Más difícil de tratar.

CLÍNICA DEL TRAUMA OCLUSAL:

- Aumento de la movilidad dentaria
- La movilidad fisiológica es de 10 a 150 micras (no detectable clínicamente)
- Una detección clínica de movilidad es patológica
- Índice de Miller
0: Ausencia de movilidad (fisiológico)
1: Hasta 1 mm de movilidad horizontal
2: Más de 1 mm de movilidad horizontal
3: Excesivo movimiento horizontal y vertical
- Fremitus
- Es el movimiento de un diente sujeto a fuerzas oclusales funcionales
- Se examina palpando la cara vestibular de los incisivos superiores a medida que el
paciente abre y cierra
- Disconfort persistente al comer
- Importante para evaluar la afectación la movilidad dentaria al paciente
- Aumento de la migración dentaria
- Signos radiográficos
- Discontinuidad y adelgazamiento de la lámina dura
- Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal (2 veces el tamaño de un LP sano)
- Radiolucidez y condensación del hueso alveolar y reabsorción alveolar

TRATAMIENTO TRAUMA OCLUSAL:

Para tratar el trauma oclusal, tenemos 2 opciones: tratamiento reversible o irreversible.
- Tratamiento reversible o temporal:
• Férula de descarga oclusal
- Tratamiento irreversible o definitivo:
• Tallado selectivo/ajuste oclusal
• Ortodoncia
• Prótesis fija

Debemos identificar el diente causal. Si es mas de un diente valoramos si hacer un ajuste o

férula de descarga a modo temporal.
- Ajuste oclusal —en más de un diente se puede usar una férula temporal

112
 Merche Alba

TRATAMIENTO OCLUSAL REVERSIBLE:

Férula de descarga oclusal:
- El paciente lo lleva unas horas al días y depende del compromiso del paciente
- La utilizamos cuando debemos tratar más de un diente

TRATAMIENTO OCLUSAL IRREVERSIBLE:

El tratamiento irreversible viene motivado por la acción del odontólogo sobre el patrón oclusal
del paciente. De menos a más agresivo tenemos: tallado selectivo/ajuste oclusal, rehabilitación
protésica y ortodoncia.
Escogeremos una de estas tres opciones en base a la regla de los tercios de Okeson.
1. Tallado selectivo: cuando debemos ajustar uno o varios dientes.
• Planificación del Tx: la mejor elección es realizar el mínimo de alteraciones dentarias que
permita alcanzar los objetivos terapéuticos. Nunca debe iniciarse un tratamiento oclusal en
un paciente sin poder visualizar el resultado final, así como cada paso necesario para
hacerlo posible. Siempre utilizaremos papel de 12 y 40 micras (azul área, rojo puntos —
nosotros trabajamos sobre los puntos, el que sea patológico y no concuerde con la
relación cúspide-fosa lo tallaremos).
• Predicción de los resultados del ajuste oclusal: Discrepancia anteroposterior, visualización
del deslizamiento de RC a PIC. Cuanto más corto el deslizamiento más probable pueda
realizarse el ajuste oclusal en los límites del esmalte (menos de 2mm). Es una técnica
difícil y laboriosa, no iniciar el tallado de modo irreflexivo (siempre lo pensaremos bien).

Rojo — tallar
Paso a paso tallado selectivo

113
 Merche Alba

2. Prótesis fija
3. Ortodoncia

¿Cómo escojo qué tratamiento irreversible debo hacer? ¡IMP!

- Regla de tercios*
- Discrepancia mínima entre RC y PIM (queremos que sea la menor posible, cuanto más igual
mejor, se acepta inferior a 2mm).
- El esmalte: cantidad de esmalte en ese diente dado que al realizar el tallado selectivo
siempre haremos nuestra preparación en esmalte, y no sobre dentina, para evitar cualquier
daño en el diente e incrementar hipersensibilidad dentinaria.

Regla de los Tercios

Desprogramamos al paciente y lo llevamos a RC, y miramos si:
- Discrepancia cúspide fosa — tallado selectivo
- Discrepancia más alta (vertiente-vertiente) — prótesis fija, incrustaciones, coronas,…
- Discrepancia cúspide-cúspide — ortodoncia

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS PARA LA POSICIÓN MUSCULOESQUELÉTICA ESTABLE

Al hacer una rehabilitación debemos tener en cuenta:
• Cóndilos en posición anterosuperior
• Discos articulares entre los cóndilos y las fosas articulares
• En PIM, los dientes posteriores contactan de manera uniforme y simultánea
• En movimientos excéntricos los dientes anteriores contactan y los posteriores desocluyen
• Durante la masticación, contactos más prominentes en posterior que anterior

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

- Si el paciente presenta síntomas o no
- Estado de la dentición (ausencias dentarias, o paciente pendiente de rehabilitación)
- Salud sistémica
- Estética (uso de la ortodoncia)
- Economía (uso de según que prótesis más caras)

114
 Merche Alba

TEMA 10: HÁBITOS EN DISFUNCIÓN Y DOLOR OROFACIAL

HÁBITOS TÓXICOS
Nos centraremos en cuanto al consumo que nos refiere el paciente de los siguientes puntos:
- Cafeína
- Tabaco
- Alcohol
- Drogas
Pero ante todo se mencionará la repercusión oral de los hábitos tóxicos.

REPERCUSIÓN ORAL DE LOS HÁBITOS TÓXICOS

El bruxismo tiene su origen en el sistema nervioso central como resultado de alteraciones
dopaminérgicas, a través de mecanismos neurofisiológicos y neuroquímicos de los
movimientos rítmicos mandibulares relacionados a las funciones estomatognáticas.
Tales alteraciones pueden originarse por el uso de sustancias estimulantes como la nicotina,
anfetaminas, cocaína y cafeína, que tienen la propiedad de estimular la actividad del SNC. El
consumo excesivo puede contribuir a la formación del bruxismo del sueño, debido al potencial
de alterar los niveles de dopamina.
La dopamina corresponde a un neurotransmisor secretado por las neuronas de la sustancia
gris (encéfalo), cuyas terminaciones se encuentran en la región estriada de los ganglios
satélite. Actúa de manera inhibitoria (abriendo los canales de cloro), inhibiendo las neuronas
postsinápticas. Este neurotransmisor tiene la función de inhibir los movimientos espontáneos,
observándose eventualmente movimientos característicos de bruxismo cuando hay
alteraciones en este neurotransmisor. Entendemos que si existe una alteración en los niveles
de dopamina, puede inducir a un incremento en la actividad parafuncional y desarrollo de
bruxismo. El consumo de sustancias tóxicas como la cafeína o las anfetaminas puede
promover este desequilibrio en los niveles de dopamina. Los diferentes estudios no citan si a
más o menos dopamina mayor riesgo de desarrollar bruxismo, únicamente citan si produce un
desequilibrio de la balanza. Por lo que ¡IMP! la dopamina es el neurotransmisor que tiene una
íntima relación con el desarrollo de bruxismo.
¡IMP! Desequilibrio de niveles de dopamina — predisposición al bruxismo y TTM

• Serotonina vs Dopamina
Se afirma que los cambios en los niveles de serotonina pueden ocasionar movimientos
involuntarios cuando las neuronas serotoninérgicas actúan sobre las dopaminérgicas
Pacientes que tomen fármacos que que aumentes los niveles de dopamina o serotonina,
tendrán mayor probabilidad de padecer bruxismo.

115
 Merche Alba

LEVODOPA:
La dopamina está íntimamente relacionada con incremento de hábitos parafuncionales
(bruxismo y movimientos involuntarios musculares). La levodopa precursora (L-DOPA) es el
precursor metabólico de la dopamina. Es el medicamento aislado más eficaz en el tratamiento
de la enfermedad de Parkinson. Se administra L-DOPA en lugar de dopamina, porque la
dopamina no puede atravesar la barrera hematoencefálica (la que forman las meninges entre
los vasos sanguíneos y el líquido cefalorraquídeo); en cambio, la levodopa sí puede atravesarla
por transporte facilitado.
La levodopa actúa como precursora de dopamina y entra en la barrera hematoencefálica (a
diferencia de la dopamina). Permite equlibrar los movimientos musculares, de este modo, sirve
para el tratamiento del Parkinson (movimientos incontrolados) y nos ayuda en disminuir la
actividad parafuncional de los músculos de la masticación (p.e. bruxismo).
- La L-DOPA resultó en una disminución significativa en el número promedio de episodios por
hora de bruxismo de sueño en pacientes sin medicamentos o trastornos psicopatológicos.

SÍNDROME DE ABSTINENCIA
Ante todo destacar que éste surge cuando los pacientes dejan de realizar estos hábitos tóxicos.
Se les suele prescribir: antidepresivos, litio y levodopa. Participación en grupos de autoayuda.
En tal período puede aumentar el bruxismo.

CAFEÍNA
Tiene un efecto estimulante metabólico y del SNC. Su peso molecular es bajo y presenta una
biodisponibilidad oral del 100%. Se absorbe en el intestino proximal y en el estómago en los
primeros 45 min.
Sin embargo, las concentraciones plasmáticas máximas entre los 30 y los 180’. La vida media
de la cafeína está entre las 4 y las 9 horas.
Podría afectar en nuestros hábitos de sueño. Si hay una alteración de los mismos, puede
incrementar el estrés, la ansiedad, etc. Por ende aumenta la probabilidad de sufrir trastornos
musculares o articulares.
Los trastornos inducidos por cafeína se producen, en el mayor de los casos, cuando la ingesta
supera los 5g. Hay que tener en cuenta que una taza de café de 150 ml contiene de 64 a 124
mg en función de su pureza.

Consecuencias en nuestro organismo:

- Nerviosismo (incremento de estrés)
- Aumento de la diuresis
- Contracciones musculares
- Riesgo de muerte cuando se consumen más de 10 g

116
 Merche Alba

- Cara roja
- Inquietud, nerviosismo y temblores
- Espasmos musculares
- Discurso tortuoso o confuso
- Dolor de cabeza
- Insomnio

La población tiene un consumo per cápita entre 3 y 7 mg/kg/día, aproximadamente 200 mg/
día, lo que equivale a 2 vasos de café por día.

La cafeína encontrada en el café, chocolate, té y bebidas gaseosas de cola alteran el

metabolismo basal y producen un aumento en la actividad electromiográfica de los músculos
masticatorios. Actúa en el SNC alterando los niveles de dopamina de la misma manera que las
anfetaminas, inyecta adrenalina al SNC dando una dosis extra de ánimo y manipulando la
producción de dopamina llevando a la sensación de bienestar.
La recepción de adenosina es de suma importancia para el sueño. Si el tiempo de
permanencia de la cafeína en el organismo es de 6 horas, ocasionando la falta de sueño
profundo y de calidad de sueño.

TABACO
A nivel mundial ha habido un descenso generalizado del consumo de tabaco.
Las mujeres fuman menos que los hombres. Alrededor de los 25-35 años es cuando hay mayor
indice de población con hábito tabáquico. Riesgos del tabaquismo:
De más a menos prevalente: de laringe, pulmón, vejiga, orofaringe, esófago, cavidad bucal,…

Los pacientes fumadores informaron de:

- Mayor severidad del dolor, y una mayor discapacidad funcional
- Más ansiedad, depresión y trastornos del sueño (después de que los análisis controlaron la
intensidad del dolor y las variables demográficas.)
- Peor control de la vida, más interferencia de la vida y mayor angustia afectiva que los no
fumadores (asociaciones siguen siendo significativas después de controlar la gravedad del
dolor).

117
 Merche Alba

Descubrieron que los fumadores tenían una latencia más larga para el inicio del sueño, así
como para el primer sueño de movimiento ocular rápido (REM) y menos tiempo total de sueño.
También encontraron que los fumadores pasaban más tiempo en etapas de sueño más livianas
y menos tiempo en etapas de sueño de onda lenta que los no fumadores.
Mayor riesgo de tener TMD o dolor orofacial entre los fumadores (un estudio afirmó que los
fumadores con TMD reportan una mayor severidad del dolor que los no fumadores, por lo que
estos pacientes tienen mayor riesgo a presentar efectos adversos que pueden alterar los
resultados del tratamiento).
Asociación entre tabaquismo y bruxismo, a su vez, se asocia frecuentemente con TMD, y se
discutió que dicha asociación está relacionada con el efecto de la nicotina en el SNC.
Fumar está asociado con un mayor riesgo de TMD en la edad adulta.

* ¡IMP! ¿Qué signo aparece, en relación a los hábitos tóxicos (consumo de alcohol,
droga, etc)? Hiperalgesia — el dolor se percibe más fuerte de lo normal.

ALCOHOL
Puede afectar al sistema hepático (cirrosis hepática) o al sistema faríngeo.
Alrededor de los 45-54 años es cuando el consumo es mayor (prevalencia). Más común en
hombres que en mujeres.
Los resultados actuales sugieren que la prevalencia de los síntomas de TMD está relacionada
con una mayor frecuencia de consumo de alcohol. El alcohol favorece la aparición de TMD.

DROGAS
La droga más comúnmente consumida es la droga blanda tipo cannabis (marihuana).
Si debemos diagnosticar a un paciente consumidor de drogas, tenemos las muestras de
análisis de orina y las de saliva. Debemos destacar que el análisis de la saliva tiene una
sensibilidad del 100% y una especificidad del 99%. Esto sugiere que las pruebas de saliva son
una buena alternativa al análisis de orina.

TIPOS DE DROGAS:
Existen 3 tipos de drogas que se podrían emplear como sinónimos (todas son estimulantes de
SNC, pero cambia el mecanismo de acción neurofisiológico). En disfunción actuarán de la
misma forma en el desarrollo de TTM.
- Psicoactiva — una sustancia química que atraviesa la BHE y actúa principalmente en el
SNC, donde afecta la función cerebral, dando como resultado alteraciones en la percepción,
el estado de ánimo, la conciencia, la cognición y el comportamiento.

118
 Merche Alba

- Psicotrópico — comprende diferentes clases de sustancias, incluidos antipsicóticos,

antidepresivos (ISRS) y, en general, todas las drogas que bloquean receptores específicos en
el cerebro.
- Psicoestimulantes — afectan la neurotransmisión del SNC. Drogas que mejoran
temporalmente la norepinefrina y / o la actividad cerebral. Los más comunes son:
anfetamina (o metanfetamina) metilendioximetanfetamina (MDMA, "éxtasis") y cocaína.

CARACTERÍSTICAS:
- “Good feelings” para el paciente — la estimulación del sistema de dopamina induce una
sensación de euforia y excitación.
- “Bad feelings” para el paciente — los síntomas son mareos, mareos, visión borrosa, tinnitus,
desorientación, paranoia, alucinaciones, inquietud, comportamiento agresivo, delirio,
vómitos, temblores, temblores, insomnio, pupilas dilatadas, hipertermia, hipertensión,
taquicardia y un aumento de la frecuencia respiratoria.
- ATENCIÓN — aumento de la demanda de oxígeno del miocardio y disminución de la
perfusión de la arteria coronaria puede provocar angina, infarto de miocardio o disritmias
cardíacas.
1-3 mg/kg de peso corporal debe ser una dosis máxima segura, con una dosis letal de
alrededor de 1,4 g para un paciente masculino de 70 kg.
Durante la intoxicación aguda por cocaína, el Propranolol puede usarse para disminuir la
taquicardia y la hipertensión, el Diazepam para el tratamiento de las convulsiones y el
Haloperidol para controlar los síntomas psicóticos.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A NIVEL ORAL (DROGAS):

La perforación del tabique nasal es una complicación notificada con frecuencia, se observa en
el 5% de los inhaladores de cocaína. Más de la mitad de personas que consumen cocaína por
vía inhalatoria también presentan una comunicación orosinusal, es decir, una perforación a
nivel nasal y del paladar, con sus posteriores cambios olfativos y sinusitis crónica.
Algunos pacientes usan instrumentos como bolígrafos y lápices para eliminar la formación de
costras intranasales, lo que aumenta el riesgo de perforación nasal.

Tratamiento de la perforación del tabique nasal por consumo de cocaína:

• Abstinencia completa de cocaína.
• Construcción y colocación de obturador palatino (mejora el habla y alimentación)
• Reconstrucción quirúrgica del defecto palatino y nasal solo se intenta después de un largo
período de abstinencia total de cocaína, al menos durante un año.

119
 Merche Alba

La adición de lidocaína y procaína puede causar entumecimiento facial, es decir, que dejan
de percibir la sensibilidad a nivel de la mucosa nasal.

Dado que la hiperactividad del sistema dopaminérgico (causada por la cocaína u otras
sustancias tóxicas que incrementen el sistema relacionado con serotonina y dopamina) está
asociada con la aparición de rechinamiento intenso de dientes, la cocaína puede estar asociada
con el bruxismo. Por ejemplo, se observó un desgaste leve que afecta a todos los caninos y
primeros premolares, así como a los incisivos laterales superiores, en movimientos de
literalidad causados por el bruxismo.
Pérdida vestibular y oclusal de esmalte dental después del uso crónico de cocaína. Las
superficies de los dientes parecían lisas y vítreas.
- El polvo de cocaína (clorhidrato de cocaína) disminuye el pH de la saliva. Esto aumenta el
riesgo de disolver el fosfato de calcio hidroxiapatita — provoca una desmineralización del
esmalte (mayor riesgo de caries).
- En estos pacientes, las encías están recubiertas con una capa blanca mostrando ulceración,
eritema y edema subyacentes. Los pacientes informaron dolorosa retracción de la encía.

PSICOESTIMULANTES:
Drogas que mejoran temporalmente la norepinefrina y/o la actividad cerebral. Las drogas
psicoestimulantes de uso común incluyen: la cocaína, anfetamina (o metanfetamina) y la
metilendioximetanfetamina (MDMA, "éxtasis").

Bruxismo y psicoestimulantes:
- See y Tan et al. — hombre de 37 años que inhaló y consumió varios tipos de anfetaminas,
incluida la MDMA a diario. Un mes después del cese del uso de anfetaminas, el sujeto
experimentó una forma severa de bruxismo de vigilia y del sueño que se curó con éxito con
la toxina botulínica (aunque hemos visto en clase que es un Tx complementario, no
principal).
- Los problemas dentales asociados con el abuso de metanfetaminas y están asociados a
trastornos dentales como el bruxismo de vigilia y del sueño como resultado de la
hiperactividad dopaminérgica (22,3%).
- Relación entre bruxismo de vigilia después del consumo crónico de MDMA.

120
 Merche Alba

Aunque la prevalencia del bruxismo entre los consumidores de drogas psicoestimulantes se ha

atribuido a la hiperactividad inducida por drogas a la vía mesocortical dopaminérgica, vale la
pena mencionar que estas drogas pueden actuar sobre otros neurotransmisores, como el 5- HT
y noradrenalina.
Micheli et al. — describieron ocho casos de bruxismo de vigilia después de tratamiento a largo
plazo con Haloperidol. Curiosamente, estos pacientes no presentaron bruxismo del sueño,
(aunque sí presentaban de vigilia), lo que sugiere que la acción de este medicamento es
diferente de la de los agonistas dopaminérgicos (DA) descritos anteriormente.

PSICOTRÓPICAS:

Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) y bruxismo

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o (ISRS) son una clase de
compuestos generalmente usados como antidepresivos en el tratamiento de cuadros
depresivos, trastornos de ansiedad, y algunos trastornos de personalidad. Por lo que son un
tipo de droga psicotrópica, dado que son un tipo de antidepresivo.
Debemos recordar que el bruxismo se debe a un desequilibrio entre el sistema nervioso
simpático y parasimpático.
Se ha propuesto que la estrecha relación entre 5-HT y dopamina en la regulación de las vías
motoras es el origen del bruxismo inducido por ISRS. El mecanismo hipotético es que un
exceso de 5-HT en las sinapsis conduce a un efecto inhibitorio sobre la liberación de dopamina
del tracto mesocortical (se da un desequilibrio de los niveles de dopamina) que evoluciona en
formas específicas de acatisia oromandibular, lo que conduce al bruxismo.
Numerosos estudios han reportado casos de bruxismo del sueño iatrogénico después de la
administración de numerosos ISRS. Un caso de bruxismo del sueño fue inducido por
Citalopram que estaba oculto por el tratamiento concomitante con Buspirona. Más
recientemente, se informaron efectos similares con otros ISRS comunes.

121
 Merche Alba

RELACIÓN SUSTANCIAS NOCIVAS Y TTM

¿EXISTE RELACIÓN ENTRE EL CONSUMO DE SUSTANCIAS NOCIVAS Y LA APARICIÓN
DE TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES? — Hay pocos estudios al respecto.
Cafeína — n=0 (ningún estudio relevante)
Tabaco — n=7 (“fuerte” relación)
Alcohol — n=1
Drogas — n=6

ESTUDIOS
- DROGAS — Grupo adicto a una muestra pareada no adicta demostraron alta prevalencia de
signos y síntomas de TTM, de bruxismo del sueño y apretamiento dental de vigilia en la
población adicta en tratamiento respecto a grupo control
- TABACO — Los usuarios de tabaco informan tasas más altas de síntomas de bruxismo, pero
la relación entre el bruxismo y los síntomas de TMD no se ha establecido y puede ser
clínicamente irrelevante en términos de dolor de TMD.
- TABACO — Fumar NO estaba relacionado con la presencia o el desarrollo de signos y
síntomas de TMD en una población adulta (30-65 años de edad). En la literatura nos
podemos encontrar de todo. La gran mayoría de estudios postula que SÍ hay relación.
- TABACO — Se ha demostrado que los estresores psicosociales tienen un impacto clínico en
TMD y los pacientes con un componente miofascial de TMD son más susceptibles a estos
estresores. En este estudio, los consumidores de tabaco tenían tres veces más
probabilidades de estar desempleados, lo que ciertamente representa una fuente de
problemas sociales. Estrés — TMD — Tabaco.
- DROGAS — Además, los individuos que se autoperciben como estresados o consumen mate
o alcohol presentan aumento significativo de la sintomatología de TTM. Estos resultados
sugieren la necesidad de incorporar medidas de identificación, prevención y tratamiento de
TTM en esta población vulnerable.
- DROGAS — Los fármacos suministrados durante el período de abstinencia a las drogas son
sustancias capaces de producir o profundizar el bruxismo y la parafunción.
- DROGAS — En una población de 15 a 35 años en tratamiento por drogodependencia para
síntomas actuales de TTM (dificultad o dolor al abrir grande la boca, bloqueo de la
mandíbula al abrir la boca, dificultades funcionales, ruidos articulares, dolor de cabeza) una
prevalencia de 67,6%; para signos actuales de TTM (apertura bucal menor a 40 mm, dolor a
la palpación muscular, dolor a la palpación de las ATM) una prevalencia de 42,3%.
- TABACO — Aunque la prevalencia y la gravedad del bruxismo es mayor en los fumadores
que en los no fumadores, la evidencia epidemiológica no respalda una asociación entre el
tabaquismo y la prevalencia de DTM dolorosa. Sin embargo, no se sabe si el consumo de

122
 Merche Alba

tabaco afecta las manifestaciones clínicas de la DTM dolorosa, como la gravedad del dolor y
la interferencia del dolor con el funcionamiento.
- TABACO y ALCOHOL — Fumar y el consumo de alcohol están asociados con síntomas de
TMD entre adultos jóvenes. Los dentistas deben ser conscientes de que los síntomas de TMD
son comunes entre personas jóvenes, además de estar preparados para influir en el
consumo de alcohol y tabaco de sus pacientes.
- TABACO — Los pacientes que actualmente consumían tabaco informaron una mayor
intensidad de dolor actual e interferencia de dolor con las actividades laborales y recreativas
que nunca y los ex consumidores de tabaco.
La asociación entre el consumo de tabaco y una mayor intensidad del dolor y el impacto
funcional se ha observado en otras afecciones dolorosas como la fibromialgia y el dolor de
espalda crónico

CONCLUSIONES HÁBITOS TÓXICOS:

• ¡IMP! El consumo de hábitos tóxicos promueve la excitación del sistema dopaminérgico (por
lo que aumentan los niveles de dopamina), aumentando el riesgo de sufrir bruxismo de
vigilia y del sueño por incremento de la hiperactividad muscular.
• Los pacientes fumadores tendrán mayor índice de dolor e incidencia de TMD.
• El consumo de drogas puede provocar repercusiones orales graves, como la perforación del
paladar duro y tabique, afectando el habla y la respiración si no se restablece.
• Se debe tener en cuenta que los hábitos tóxicos (cafeína, tabaco, alcohol y drogas) son
factores predisponentes en el desarrollo de TMD.

HÁBITOS SALUDABLES
LACTANCIA MATERNA Y EL DESARROLLO CRANEOMANDIBULAR
El desarrollo embriológico del macizo craneal facial se da entre la 4-8a semana de gestación
intrauterina. Estamos formados por 2 arcos braquiales.
• 1º arco branquial — desarrolla mandíbula y el conducto auditivo (tienen el mismo origen
embiriológico, por eso ambas patologías están en íntima relación).
• 2º arco branquial — desarrolla hioides (clave en la deglución, habla, masticación, fonación).
En el recién nacido observamos una gran desproporción entre el cráneo cefálico y el cráneo
facial, una disto-posición mandibular, y una disminución de la altura de la cara. Estas
características se corregirán si se logra un correcto crecimiento; para ello se necesitan
estímulos paratípicos provenientes del amamantamiento, la respiración y la masticación.
Lo primero que hace un recién nacido es respirar (en ese momento no tiene competencia
labial). Luego comienza a alimentarse, para ello tiene una zona neurógena en labio y lengua
para captar el pecho materno, junto a un dispositivo funcional articular y muscular para
realizar el acto de amamantamiento.

123
 Merche Alba

BUENAS RAZONES PARA AMAMANTAR

Hay 50 distintas, pero las más importantes son las siguientes:
- Permite un mejor crecimiento
- Disminuye la frecuencia de caries dentales del bebé
- Disminuye la necesidad de ortodoncia

! Como durante el acto de amamantar, el bebé respira por la nariz, se refuerza el circuito de
respiración nasal-fisiológica.
La lengua actúa como válvula reguladora consiguiendo un cierre hermético al tiempo que la
mandíbula realiza movimientos de protrusión y retrusión, exprimiendo el contenido lácteo del
pecho hacia su boca. Esto se encuentra sincronizado con la deglución.
La posición de la lengua es muy importante para evitar hábitos o degluciones atípicas. La
deglución cambia a medida que el niño se desarrolla. Primero empieza en una posición anterior
(deglución atípica) durante el amamantamiento, y después se coloca a nivel del paladar duro
(deglución típica).

La mandíbula presenta una forma de arco al nacimiento; con la función se va diferenciando su

ángulo. Lo mismo sucede con las inserciones musculares que son horizontales y se van
verticalizando con el desarrollo del ángulo y la función, preparándose así para la masticación.

Esta excitación neural paratípica comienza con la lactancia y debe continuarse hasta la
erupción de los primeros dientes, para lograr el desarrollo fisiológico que proporcione el
desarrollo mandibular póstero-anterior, y la modelación perfecta de los ángulos goníacos.

La boca del neonato está ricamente dotada de un sistema de guía sensorial que brinda el
impulso para muchas funciones neuromusculares vitales, como la succión, la respiración, la
deglución, el bostezo y la tos. Por lo que estos hábitos vienen guiados a nivel neuromuscular.

Al realizar esfuerzo muscular avanzando y retrayendo la mandíbula, el sistema muscular

(maseteros, temporales, pterigoideos — estos tres son elevadores y son los más potentes)
adquiere el desarrollo y tono muscular, además de estimular las partes posteriores de los
meniscos y superior de las ATM.
Esto produce remodelación de las ATM, se da el crecimiento pósteroanterior de las ramas
mandibulares y la modelación del ángulo mandibular.
El amamantamiento excita a los dos meniscos de la ATM simultáneamente y hacen que la
disto-relación mandibular se corrija (los movimientos de protrusión y retrusión al amamantar
favorecen el desarrollo de la relación disco-cóndilo). El utilizar adecuadamente el sistema
muscular al alimentarse, provoca fatiga y sueño al niño; esto controla el tiempo de
alimentación, y ayuda a una digestión perfecta.

124
 Merche Alba

En los labios y en la boca, la agudeza táctil se encuentra más desarrollada, siendo este el
motivo por que el lactante se lleva los objetos a la boca.
La lengua sigue las sensaciones superficiales, y se ubica entre los rebordes gingivales, a veces
se coloca hacia delante, descansando entre los labios. A los 3 meses la lengua se colocará
contra el paladar comenzando el balbuceo.

Destacar que las bacterias de la boca de la madre se encuentran en el primer excremento de

un bebé (meconio). El sistema de las mucosas del bebé está en relación con lo que la madre
digiere.

Asimismo el niño aprende a tragar, perdiendo sincronía con la respiración, y pudiendo

favorecer el inicio de una respiración nasal.
Debemos ver cuando se produce el cambio de respiración de boca-nariz a cuando el niño
aprende a tragar. En nuestro campo, es tan importante la función respiratoria, la deglución
como la vocalización, dado que están intrincadas (unidas) y son responsables entre sí.

¿QUÉ PASA SI LES DAMOS BIBERÓN EN VEZ DE PECHO?

En el desarrollo masticatorio de los niños debemos tener en cuenta si su fuente de
alimentación fue del pecho materno o a través de biberón.
A la hora de amamantar, el niño realiza movimientos de protrusión-retrusión, donde el músculo
que realiza una mayor actividad es el masetero. En niños alimentados con biberón, en cambio,
el grupo muscular que emplean es el buccinador, dado que los movimientos al beber de un
biberón son más de succión. Por lo que:
- La actividad del músculo masetero es reducida significativamente en niños alimentados con
biberón. Tienen el masetero menos desarrollado.
- La musculatura solicitada al recibir biberón son los músculos buccinadores, y en estos niños
se presentan hipertensos y fuertes, esto altera el desarrollo de las estructuras de la cara en
forma correcta.

Por lo que usar el biberón tiene estas repercusiones, en base a distintos autores:
- Crecimiento y desarrollo insuficiente del sistema masticatorio en niños
- Alta incidencia de maloclusiones con discrepancia de dientes en relación a base ósea
- Protrusion dentaria
- Anulación de la excitación de las ATM
- Falta de estímulo anteroposterior de la mandibula. Desarmonía entre respiración, succión y
deglución.

125
 Merche Alba

Biberón vs Pecho:
El niño que amamanta utiliza como mínimo 60 veces más energía ingiriendo su alimento que
aquel que lo hace con biberón.
Realizaron un estudio en Costa Rica donde se evaluó 225 niños para determinar los efectos de
la lactancia sobre el desarrollo del maxilar inferior, obteniendo como resultado que un niño que
no recibió lactancia materna (y utilizó biberón) tiene 2,6 veces más riesgo de tener una
relación esquelética clase ll que otro que si recibió.

Sobre una muestra de 15.000 niños, establecieron una relación entre lactancia y
maloclusiones. La lactancia materna prolongada +6 meses previene las maloclusiones
(incidencia de 44% menos de disgnacias).

1A LEY DE PLANAS
Habla de la relación del maxilar en el amamantamiento.
La excitación neuronal ocurre durante la masticación, y la respuesta de desarrollo tiene lugar
durante el periodo de reposo, es decir cuando el sujeto no mastica.
En el amamantamiento, empieza la excitación simultáneamente en ambos lados al igual que la
respuesta de desarrollo se produce en ambos lados.

APARICIÓN DE LA DENTICIÓN TEMPORAL:

Los síntomas generales que se asocian con la aparición del diente en boca son: irritabilidad,
fiebre, falta de apetito, infecciones respiratorias, diarrea, estreñimiento, hipersalivación y
erupciones cutáneas.

NUTRICIÓN Y DENTICIÓN
ALIMENTACIÓN VS NUTRICIÓN
Alimentación — conjunto de actos voluntarios y conscientes, que van dirigidos a la elección,
preparación e ingestión de los alimentos; estando muy relacionado con el medio sociocultural y
económico y determinando en gran parte.
Nutrición — es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del
organismo. Se considera que una nutrición es adecuada cuando cubre los requerimientos de
energía, a través de la metabolización de macronutrientes como carbohidratos, proteínas y
grasas; y de micronutrientes no energéticos, como vitaminas y minerales.

¿Por qué es importante la nutrición y alimentación en nuestros pacientes? Porque si el

paciente tiene una suficiente ingesta, el niño se desarrollará correctamente.

126
 Merche Alba

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:
Gasto metabólico basal + el gasto por la actividad física + el gasto inducido por la dieta
Las necesidades nutricionales diarias son especialmente importantes en los niños y en la
gestante. Las consecuencias de las deficiencias nutricionales afectan en especial a los niños
antes de los 2 años de vida; pudiendo sufrir daños físicos y cognitivos irreversibles.

FLUOR:
El flúor es un protector efectivo contra la caries dental, y su uso racional es la medida más
efectiva tanto para prevenir como para controlar esta enfermedad. El suministro del mismo por
vía sistémica tiene una acción en la etapa pre-eruptiva, contribuyendo a la formación de un
esmalte más resistente.
A nivel tópico, a través de la excreción en saliva, en la que es fundamental su presencia
constante aún en bajas dosis, actúa en los procesos de desmineralización-remineralización.
El consumo de agua fluorada (consumo de flúor por vía sistémica) que contenga una
concentración superior a una parte por millón de flúor (1ppm) puede afectar el mecanismo
enzimático del ameloblasto y aparecer la fluorosis o “diente veteado”. La fluorosis aparece, por
tanto, por el exceso de ingesta del ión durante el proceso de formación de los dientes, ya que
el flúor actúa en la fase secretora y post secretora del metabolismo de los ameloblastos.

IMPORTANCIA DE ALIMENTACIÓN EN LOS NIÑOS Y LA ALIMENTACIÓN SÓLIDA ¡IMP!

Alimentación complementaria a demanda o “baby-led weaning” es el proceso de destete de un
bebé en el que introducimos alimentos sólidos en su dieta que puede comer de forma
autónoma con sus propias manos.
Es un método de alimentación respetuoso con los tiempos del bebé que hará que no desarrolle
aversiones a texturas y sabores, ya que nadie le obliga a comer algo que no le apetece.
El desarrollo del macizo central es más favorable si el niño empieza tomando alimentos sólidos
tras la lactancia. Por lo que los alimentos sólidos promueven un buen desarrollo muscular y de
la ATM, por lo que es importante que los vayamos introduciendo paulatinamente en la dieta del
paciente.

Con el Baby-Led Weaning se consigue el “eat slow”. Se tardan como mínimo 20 minutos para
que lleguen las señales del estómago al cerebro conforme estás lleno. Los beneficios de comer
despacio son: mejor digestión, sensación de relax y sensación de plenitud/satisfacción.

Al introducir poco a poco alimentos sólidos, los tubérculos cigomáticos se comienzan a

desarrollar ante la función masticatoria adquirida. El plano oclusal (que en el recién nacido que
tomaba comida líquida estaba prácticamente en un mismo nivel con las ATM) desciende,
dirigiéndose hacia adelante y abajo debido a las fuerzas de crecimiento y desarrollo.

127
 Merche Alba

Los alimentos blandos no demandan una función enérgica, a diferencia de los alimentos más
duros que requerirán un esfuerzo mayor del niño.

Beneficios del Baby-Led Weaning

- Menos aversión a la comida
- Aprende a autorregular su apetito
- Come alimentos saludables
- Desarrolla sus capacidades motoras
- Más comidas familiares
- Ahorra tiempo

Un estudio muestra una fuerte correlación entre la aparición de las lesiones adamantinas (del
esmalte) y el cambio de dieta al pasar de la leche materna hacia una ingesta más sólida.
Sugieren que existiría una disminución del aporte de inmunoglobulinas de la leche materna,
con la bajada de la inmunidad y el mayor riesgo de infecciones diversas.

La masticación influirá en la fonación, promoviendo la articulación de la palabra. Dado que

al masticar, ayudará a la correcta posición de la lengua, permitiendo así una mejor fonación de
algunos sonidos o letras.
- En la fonación de letras consonantes se dan puntos de contacto entre las estructuras
orofaciales e intraorales que se ensayan durante la masticación (las mismas sensaciones que
se registran en el acto de alimentación se utilizan luego para la comunicación).
Además, la masticación colabora con el equilibrio de presiones entre la atmósfera y el oído
medio, relacionándose de este modo con la audición.

El niño debe poder cerrar la boca mientras se alimenta y para ello, debe respirar por la nariz y
tener la musculatura masticatoria bien entrenada. Ésto se logrará con una masticación rítmica
capaz de moler texturas sólidas y semisólidas en diferentes volúmenes y gustos, lo que dará
apoyo a los músculos que participan en la toma del alimento y permitirá el buen cierre o
sellado bucal. Veremos que los niños que han introducidos sólidos desarrollarán antes una
mayor competencia labial (y aquellos que no, en reposo expondrán los dientes, porque no han
adquirido aún el correcto sellado labial).

ERUPCIÓN DENTICIÓN TEMPORAL Y ALIMENTACIÓN:

La erupción de los dientes es importante porque ayuda a que se desarrolle el SNC, la
musculatura y la ATM, y permite el cambio de deglución de atípica a típica, y una mejor
fonación y audición. Está todo relacionado.

128
 Merche Alba

La lengua con la erupción de los incisivos tomara una nueva posición más posterior, y esta
será la determinante de la posición de los incisivos inferiores.
Con la erupción, va perdiendo el reflejo de succión y se desarrolla el reflejo de la masticación y
deglución. Todas las funciones masticatorias son aprendidas a medida que el sistema nervioso
central y la musculatura bucofacial maduran.

Secuencia eruptiva:
Al erupcionar los primeros molares (12 – 16 meses) se producen los movimientos
masticatorios. A los 18 meses erupcionan los caninos. Éstos proporcionan una buena función
de lateralidad (desoclusión canina). Los segundos molares erupcionan entre los 24 y 30
meses. El desgaste de la dentición se da entre los 3.5 años y los 5.5 años.

OCLUSIÓN Y ALIMENTACIÓN:
La oclusión de los incisivos hace que estos dientes se conviertan en los directores de las
posiciones mandibulares, apareciendo por primera vez el concepto de centricidad
mandibular. Es decir, si tenemos oclusión, la posición de la articulación se va a ir equilibrando
poco a poco, a medida que vayan erupcionando también más dientes.
Sucede la primera sensación de oclusión, desencadenando un circuito neuronal que
proporciona movimientos de lateralidad y protrusiva, que servirán para la aprehensión y corte
de los alimentos.

Erupción de más dientes: mayor movimiento mandibular — mayor excitación del SNC — mayor
desarrollo musculatura y mayor desarrollo de la ATM

Las ATM que tenían movimientos de protrusión y retrusión (en el bebé que se alimentaba de
pecho materno), al comenzar los movimientos de lateralidad, reciben estímulos que dan lugar
a la diferenciación de los tubérculos articulares (desarrollo de cóndilos).
En los movimientos de lateralidad, la sobremordida y resalte de los incisivos condicionarán el
ángulo de Bennett y el ángulo funcional masticatorio.
A estos movimientos se irán acoplando los caninos y molares temporales. La erupción de
molares se produce la oclusión de cada cúspide con su fosa, estableciéndose una oclusión
céntrica funcional (posición estable de las articulaciones).
En resumen: todo movimiento de lateralidad, protrusiva, apertura y cierre nos permite una
oclusión céntrica funcional (posición estable de articulaciones), por lo que el niño irá
desarrollando poco a poco el macizo central y la musculatura.

129
 Merche Alba

Si los dientes van erupcionando, poco a poco obtendremos una masticación bilateral. Esta
producirá:
- Excitación de la ATM: provoca desarrollo en longitud de la rama mandibular del lado de
balanceo. El recién nacido tiene una retrognatia mandibular (muy pequeña) que poco a poco
se desarrolla longitudinalmente.
- Contacto oclusal produce un engrosamiento y expansión del cuerpo mandibular +
adelantamiento y aumento transversal del maxilar en el lado de trabajo. El cuerpo
mandibular va avanzando, estableciendo una relación con el maxilar. La clase II típica del
recién nacido irá evolucionando en una clase I (aunque en el peor de los casos puede
derivar en clase III esquelética).
- Desviación hacia el lado de trabajo del bloque interincisivo del maxilar y línea media
mandibular por presión y empuje del hemi-maxilar contralateral
- Aumento del tamaño del cóndilo de trabajo porque el que se desplaza es el de balanceo. El
tamaño del cóndilo va creciendo porque el niño hace movimientos de lateralidad. Si tenemos
movimiento de balanceo, el condilo de trabajo es el que crece.

Evolución de la dentición temporal:

Ante todo, es importante destacar la gran importancia de la presencia de los dientes, dado que
cuando se produce la pérdida precoz de piezas (por caries, por ejemplo) tendremos alteración
de la función masticatoria, pérdida de espacio para el recambio y puede producir dificultad en
algunos fonemas. Por lo que se observa una regresión en los estadios iniciales de vida.

Del 3 a los 6 años es un periodo de crecimiento constante y continuo del Sistema

Estogmatognático. La función masticatoria tiene un papel fundamental en la estimulación y
formación del mismo.

De los 3 a los 5 años, la dentición temporal evoluciona y debemos encontrar que:

• Tiene que haber desaparecido la sobremordida por desgaste de sus cúspides (oclusales y
borde incisal): tienen “bruxismo infantil” que hasta cierto punto se considera fisiológico.
• Los incisivos deben encontrarse en una relación borde a borde (la oclusión cambia)
• Los caninos superiores ocluyen entre caninos inferiores y primeros molares temporales
• El plano postlácteo se mesializa por avance mandibular favoreciendo una instalación de una
clase l al erupcionar los 6 molares (1M permanente).
• Tenemos una oclusión balanceada bilateral
Protección canina —> función de grupo posterior —> balanceada bilateral
Por lo que de los 3 a 5 años se da un cambio en las características de la dentición para permitir
la posterior erupción de la dentición permanente.

130
 Merche Alba

En el maxilar inferior, la sincondrosis mentoneana permitirá el crecimiento transversal en los

primeros doce meses. A partir de los 6-7 años las suturas cartilaginosas longitudinales de base
de cráneo se cierran no permitiendo el crecimiento transversal de base de cráneo y cavidades
glenoideas. A partir de esta edad tendremos crecimiento por remodelación.
- El niño recién nacido tiene una retrognatia mandibular. A medida que erupcionan los dientes
se va realizando un adelantamiento y crecimiento de la mandíbula y la ATM, derivando así
en la posición clase I.

El niño en crecimiento requiere un aumento de los requisitos nutricionales, por ello necesita
mayor número de dientes y con mayor tamaño de superficie oclusal para así aumentar la
capacidad masticatoria. Para adecuarse a estos requerimientos aparecen en boca los dientes
permanentes haciendo erupción con dos tercios de su longitud radicular formada (estadío 8 de
Nolla — es cuando el diente adquiere el mayor potencial eruptivo).

A partir de 6-7 años ya no obtendremos grandes respuestas de aquellas suturas por presentar
su capacidad de respuesta reducida debido a su cierre temprano. A esta edad se presenta el
recambio dental. Los tratamientos que podamos hacer serán tratamientos tempranos y no
prevención.

Tras toda la explicación, podemos remarcar que la función masticatoria es muy importante en
el desarrollo cráneo facial, dado que éste se encuentra sujeta a la acción de labios, lengua y
músculos masticatorios. Cuando no se estimula el trabajo de esta musculatura, el tono
muscular se ve disminuido o desviado.

Debido a la erupción de los dientes, los niños empiezan a realizar movimientos de lateralidad.
Durante los movimientos de lateralidad en trabajo y balanceo se producen choques y
golpeteos, alternadamente, que conforman un mecanismo de armonización de movimientos
mandibulares en los cuáles son protagonistas los dientes posteriores y las ATM.

Resumen oclusión:
Por lo que tenemos 3 etapas:
- 1a etapa — Erupcionan los incisivos, por su parte se encuentran muy próximos a una
relación borde a borde, por lo que los rozamientos producen desgaste acelerado del resto de
dientes temporales facilitando los movimientos horizontales. Los incisivos son clave en el
desarrollo mandibular y muscular.
- 2a etapa — Erupcionan en boca premolares, reciben menores fuerzas oclusales por estar
por delante de los molares y participan en los movimientos desoclusivos. Son clave en los
movimientos de desoclusión (lateralidad y protrusión).

131
 Merche Alba

- 3a etapa — El plano oclusal ha descendido quedando inclinado e inferior con respecto a

las ATM, los dientes inclinan sus ejes de forma de asimilar mejor las fuerzas recibidas y se
conforman las curvas de la oclusión en respuesta a la actividad de los diferentes grupos
musculares. Así llegaremos a una oclusión mutuamente compartida y protegida. La tercera
etapa es importante en el desarrollo de la ATM, y en que aparezca una oclusión más
regularizada.

A los 12-13 años el niño posee toda la dentición permanente. Los caninos son claves para las
guías caninas y la desoclusión (ésta protege la ATM).
En esta edad, tenga o no erupcionados los caninos (retraso en secuencia eruptiva), podemos
decir que la oclusión presenta una curva sagital adulta. Ésta posee una función de grupo,
comenzando una acción protectora de las ATM, llamada guías laterales posteriores de
oclusión. Dada por las cúspides distovestibulares de los primeros molares superiores,
transformando la oclusión balanceada bilateral en unilateral.

132
 Merche Alba

TEMA 11: ORTESIS ORALES. FÉRULAS.

Ortesis orales — apoyo o dispositivo externo (aparato) aplicado al cuerpo para modificar los
aspectos funcionales o estructurales del sistema neuromusculoesquelético. El término se usa
para denominar aparatos o dispositivos, férulas, ayudas técnicas y soporte.
Son aparatos duros de estabilización, dado que cubren todos los dientes maxilares o
mandibulares y, tienen contactos de dientes posteriores bilaterales, guía lateral canina y guía
anterior incisal. Otros términos para estos aparatos incluyen férulas, ortesis, protector de
mordida, férula de Michigan y plano de mordida

Características de las férulas: ¡IMP!

- Aparato removible
- Material acrílico duro
- Se ajusta en las superficies oclusales e incisales de una arcada (PIC y movimientos
excéntricos)
- Crea contactos precisos con dientes de la arcada antagonista (necesitamos 1 punto por
diente, y en caninos una línea. Movimientos en rojo, puntos de oclusión en azul)

Factores que determinan el éxito o fracaso:

1. Elección de la férula apropiada para cada patología (no es lo mismo si el problema es
articular o muscular).
2. Preparación y ajuste de la férula
3. Colaboración del paciente (que se la ponga cada día o no)

TIPOS DE FÉRULAS:
- Férulas de estabilización articular o de relajación muscular
- Férula de reposicionamiento anterior
- Plano de mordida anterior
- Plano de mordida posterior
- Férula pivotante
- Férula blanda o resiliente
* Las que más se utilizan son las de estabilización articular, y las férulas de reposicionamiento
anterior.

133
 Merche Alba

FÉRULA DE ESTABILIZACIÓN ARTICULAR / DE DESCARGA OCLUSIVA / DE

RELAJACIÓN MUSCULAR / TIPO MICHIGAN / TIPO 1
Aparato removible que modifica la oclusión y la posición articular dando unos contactos
oclúyales óptimos. Usadas en el tratamiento de las alteraciones témporomandibulares ya sean
a nivel articular o muscular. También podemos colocar férulas en pacientes con ortodoncia.

Objetivos:
• Estabilizar y mejorar la función de las articulares
• Mejorar la función del sistema masticar
• Reducir la actividad muscular anormal
• Proteger los dientes de la atrición y la sobrecarga traumática por el contacto oclusal
repetitivo (para mejorar el sistema esquelético y dental)

Características:
- Acrílico rígido y resistente
- Buena retención
- Plancha de resina termoplástica
- Acrílico en polvo: en la confección convencional (no digital) se utiliza la técnica sal y
pimienta, es decir, añadir resina fotopolimerizable en forma polvo-líquido.

Características ideales:
- Grosor de 2-3 mm (en reposo, incrementamos la dimensión vertical de reposo de 2-3mm).
- Morfología oclusal: plana sin indentaciones
- Contactos simétricos, cúspides funcionales en oclusión y también sector anterior
- Guía anterior y guía caninas preferible en movimientos extrusivos
- Debe cubrir todos los dientes, incluidos terceros molares y extremos libres
- Un punto por diente
- Papel articular de 40 micras

Pasos a seguir: (convencionales o digitales)

- Impresiones
- Arco facial
- Registro interoclusal — ¿RC o PIM?
- Jig de Lucía
- Otras técnicas: arco gótico, técnica bimanual, laminillas
de Long, desprogramador de Kois
- Montaje de modelos
- Obtención de la férula (con su posterior limpieza, y pulido)
Jamás usaremos un rollo de algodón

134
 Merche Alba

¿Cómo se realiza el ajuste de una férula de descarga oclusal?

• Contactos simétricos cúspides funcionales en oclusión (1 punto por diente, de
forma simétrica, es decir, que no toque un diente antes que los demás. Si esto
ocurre eliminamos ese punto con una fresa hasta que todos toquen por igual).
• Guía anterior y guías caninas en movimientos excursivos.

Fresa triangular y la colocamos en

horizontal, no tocamos con la punta
porque haríamos un agujero y la
férula ya no sería plana.

¿Dónde colocamos la férula?

¿Superior o inferior? — nos basamos en la arcada que tenga más dientes. Si hay más dientes
en superior ahí pondremos la férula. Aunque también miraremos otros factores (osteopatía,
resalte, tratamientos de estética…)

Ventajas férula superior:

• Evitar molestias en el labio en caso de resalte exagerado
• Evitar el muro anterior y crear una nueva guía de desilusión en clases II división 2
• Proteger tratamiento de estética superior (para evitar contactos en el borde incisal en los
movimientos de protrusiva) — más importante

* Maxilar dividido por una sutura: permitiendo un movimiento inherente en rotación interna y
externa dirigido por el sistema de respiración primario. No es buena idea usar férulas
maxilares que fijan el maxilar y afectarán el sistema respiratorio primario. más
recomendable férulas inferiores
* Movimiento respiratorio primario — desplazamiento sutil de estructuras craneales. Su
detección exige entrenamiento, valorar frecuencia, fuerza y amplitud. El movimiento se
percibe después del parto y 15 minutos antes de la muerte.

Ventajas férula inferior:

• Mayor comodidad

135
 Merche Alba

• Mayor estética
• Mayor facilidad de ajuste (al tener menor número de puntos de contacto)
• Menor visibilidad (al sonreír normalmente no se muestran los dientes inferiores).

Recomendaciones de cómo usarlas:

- Cepillar dientes antes de ponerla
- Quizás el flujo salival aumentará los primeros días (o no)
- Notara un encaje de los dientes anormal al retirarla
- Revisiones periódicas (1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 año)
- Limpiar después de su uso

FÉRULAS DE REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR

Reposicionan la mandíbula y el cóndilo anteriormente para mejorar la relación disco-cóndilo y
la biomecánica de la función articular. Se utiliza durante 3 meses, no más.
Sí hay mejoría al utilizar estas férulas en pacientes con desplazamiento discal con reducción.

Características:
- Aparato acrílico duro de arcada completa
- Rampa anterior, para que el paciente tenga un desplazamiento de disco con reducción (al
cabo de 3 meses el disco puede volver a su situación correcta).
- Lleva la mandíbula hacia delante y mejora la relación cóndilo-disco
- Facilita la adaptación de los tejidos retrodiscales.

Indicaciones: ¡IMP!
Tratamiento alteraciones discales (para disminuirlas)
- Útil en ruidos articulares (click) porque hay un desplazamiento de disco
- Bloqueos intermitentes o crónicos
- Retrodiscitis (inflamación del tejidos retrodiscales)

Elaboración:
- Partiendo de una férula de estabilización se añade un tope anterior que obliga a cerrar en
posición adelantada (protrusión) hasta que desaparece el dolor y los ruidos.

136
 Merche Alba

- Debemos realizar esta férula solo si hemos verificado la reducción del disco con resonancia.
Si no, no es factible hacerla.
- Se añade resina a toda la férula, se ajustan los contactos y se eliminan los excesos

Instrucciones:
• Uso nocturno
• Si tiene dolor de día ponerla también
• Debe ser temporal (no más de 3 meses) para permitir la fibrosis de los
tejidos retrodsicales y evitar la mordida abierta anterior (eso pasaría si
lo usamos más de 3 meses)
• No reposiciona el disco permanente

PLANO DE MORDIDA ANTERIOR

Se fabrican para el arco maxilar y se ajustan para proporcionar contactos oclusales con los
dientes anteriores mandibulares y sin contacto con los dientes posteriores. Otros términos,
férula de mordida anterior y el dispositivo de plantilla anterior
Aparato acrílico duro en dientes maxilares. Contacto solo con dientes
mandibulares anteriores. Se utiliza para hacer una desprogramación
(similar al efecto del Jig de Lucía)

Inconvenientes:
- Si lo llevamos más tiempo de lo normal, los dientes posteriores pueden sobreerupcionar y
provocar mordida abierta anterior.

Precauciones
• Estrecha vigilancia
• Periodos cortos de tiempo
! Se obtiene el mismo efecto terapéutico que con una férula de estabilización

137
 Merche Alba

PLANO DE MORDIDA POSTERIOR o DE COBERTURA PARCIAL POSTERIOR

Áreas de material acrílico duro sobre dientes posteriores conectadas por barra lingual metálica.
Contacto oclusal solo en los dientes posteriores. Se coloca en dientes mandibulares.
Los contactos oclusales posteriores están destinados a cambiar la biomecánica del músculo y
las articulaciones, así como a suprimir la función muscular y los hábitos orales, disminuyendo
así el dolor debido a la tensión repetitiva.
Otras variaciones de este aparato incluyen la férula Gelb y las férulas de interferencia oclusal
pivotante, de distracción o localizadas.

Indicaciones:
- Casos de pérdida grave de dimensión vertical
- Necesidad de reposicionar anteriormente la mandíbula

Inconvenientes:
- Dientes posteriores se intuyen y/o los anteriores sobreerupcionan y aparece mordida abierta

Precauciones
• Evitar uso constante y a largo plazo

FÉRULA PIVOTANTE
Material acrílico duro.
Un solo contacto posterior en cada cuadrante.

Indicaciones:
- Reducir la presión interarticular y descargar las superficies articulares
- Tratamiento de los síntomas de osteoartritis

138
 Merche Alba

Teoría — al aplicar la fuerza hacia arriba sobre mentón, los dientes anteriores se juntarán y
los cóndilos se retraigan y que aumente el dolor.
Práctica — en la práctica, a la larga se produce una carga en la articulación

Teoría Práctica

FÉRULA BLANDA O RESILIENTE

- Material resiliente
- Indicaciones: puede ser eficaz como protector bucal para el deporte de contacto (y evitar
consecuencias de traumatismos). Lo que hace es disipar las fuerzas recibidas.
- No disminuye la actividad EMG
- Contraindicadas en pacientes patología articular.
- Útil en pacientes con sinusitis.

HIPÓTESIS SOBRE LOS MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS FÉRULAS

• Alteración de las relaciones oclusales
Modifican el esquema oclusal en un intento de distribuir y optimizar las cargas estéticas y
dinámica que se ejercen durante la función y la parafunción.

139
 Merche Alba

• Estabilización de la ATM
Las férulas llevan la ATM a RC, donde el disco esté encima del cóndilo. Se produce un cambio
en la posición condilar hacia una posición musculoesquelética más estable y más favorable
para la ATM. Se reduce la sintomatología (dolor,…).

• Relación de la musculatura masticatoria

*Relacionada con aumento de la dimensión vertical
Se produce un efecto protector inhibitorio en la musculatura masticatoria, parecido al que
experimentaremos al encontrar un objeto duro en la comida y como consecuencia, la
musculatura masticatoria se relaja temporalmente.
Con la férula aumentamos 2mm de desoclusión posterior, consecuentemente se aumenta la
dimensión vertical y esto deriva en miorelajación y estabilidad.

• Aumento de la Dimensión Vertical

*Relacionada con relajación de la musculatura masticatoria
Al restaurar la dimensión vertical perdida, se observa un descenso en la actividad muscular
masticatoria y, por tanto, una mejoría en la sintomatología.
Nunca se ha demostrado que una pérdida progresiva de la Dimensión Vertical conlleve un
aumento de la actividad muscular masticatoria
Con la férula aumentamos 2mm de desoclusión posterior, consecuentemente se aumenta la
dimensión vertical y esto deriva en miorelajación y estabilidad.

• Alertamiento cognitivo
La presencia de un objeto extraño en la boca:
- Cambia la estimulación táctil oral
- Disminuye el espacio disponible para la lengua
- Favorece una mayor concienciación y alertamiento del paciente respecto a sus hábitos orales
parafuncionales

• Efecto placebo
Pudiera ser que, en parte, las férulas también están sujetas a este efecto placebo cuando las
colocamos en nuestros pacientes. Ferulodependencia (están tan habituados que si no la llevan
se creen que han apretado más y les duele la musculatura, aunque no sea cierto).

• Regresión a la media
Término estadístico que define las habituales fluctuaciones en la sintomatología dolorosa y
disfuncional asociadas a la progresión natural de las enfermedades crónicas.
Los pacientes acuden cuando están en el pico más alto de su sintomatología, cuando se
encuentran peor, con lo cual mejoran porque ‘tenía que pasar’. Pacientes que han tenido

140
 Merche Alba

episodios de dolor muy fuertes, si llevan la férula saben que todo lo que suceda a partir de
ahora siempre será mejor, es decir, no les dolerá tanto como antes, por lo que regresarán a la
media (mejorada).

ESTUDIOS FÉRULA vs OTROS

Diferentes conclusiones entre diferentes autores:
- Fisioterapia mejor que férula de descarga
- Fisioterapia = férula de descarga
- Artrocentesis = férula de descarga (en pacientes con patología articular podemos hacer
lavado articular, es decir, una artrocentesis: articulación dañada y lavan el proceso
inflamatorio con líquido).
Por lo que, debemos conocer todas las herramientas de los tratamientos conservadores para
escoger cuál es el mejor para nuestro paciente.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ATM:

Tratamiento escalonado.
1. Tratamientos conservadores — primera opción
- Tratamiento médico
- Féruloterapia
- Rehabilitación / fisioterapia
- Toxina botulínica
- Punción seca
2. Tratamientos mínimamente invasivos
- Artrocentesis
- Artroscopias
3. Cirugía abierta
- Discopexia
- Discectomía
- Artroplastia
4. Cirugia abierta más invasiva
- Recambio articular

CONCLUSIONES:
- Las férulas son más efectivas (producen una sensación de mejoría en nuestros pacientes)
que eficaces (que tengan un efecto terapéutico real). Efectivo (lo que perciben) y eficaz
(efecto real).
- Continúan siendo un instrumento terapéutico muy útil y debemos conocer muy bien sus
características y ajuste para obtener el máximo beneficio clínico en nuestros pacientes

141
 Merche Alba

TEMA 12: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN DISFUNCIÓN

INTRODUCCIÓN
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
- El objetivo en disfunción no es curativo. Se centra en ayudar a los pacientes a controlar la
disfunción y el malestar que sufren, para mejorar su calidad de vida.
- El tratamiento en disfunción suele ser multifactorial: componente psicológico y clínico. No
sirve solo dar medicación.

Podemos tener TMD: reversible e irreversible

- Reversible: enfoque conservador
- Irreversible: enfoque conservador y además quirúrgico
*La farmacología es un Tx para la reversible e irreversible

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

- Dolor
- Alteraciones de la función mandibular
- Procesos degenerativos de la ATM
- Alteraciones psicoemotivas (antidepresivos, ansiolíticos, para dormir…)
- Alteraciones de la calidad del sueño

ESACALA ANALGÉSICA / OMS MODIFICADA:

Siempre se empieza el tratamiento farmacológico en el primer escalón, y si es necesario se
pasa al siguiente escalón. El primer escalón es lo más utilizado.
Podemos combinar fármacos de diferentes escalones (ej. primer+segundo escalón).

142
 Merche Alba

TIPOS DE FÁRMACOS
- Vía oral: *en este tema hablaremos más de esta vía
- Analgésicos/antiinflamatorios
- Relajantes musculares (en caso de patología muscular)
- Ansiolíticos (si hay componente emocional)
- Anticonvulsivos (si hay un componente neurológico)
- Antidepresivos (si hay un componente neurológico y emocional)
- Formas inyectables:
- Toxina botulínica
- Anestésicos
- Inyecciones intracapsulares
- Formas tópicas:
- Anestésicos
- Antiinflamatorios
- Capsaicina

VÍA ORAL
Importante destacar que:
- Dolor agudo — analgésicos, corticosteroides y ansiolíticos. Nos centramos más en estos.
- Dolor agudo o crónico — AINEs, relajantes musculares y los anestésicos locales.
- Dolor crónico — antidepresivos (bajo la supervisión del neurólogo).

ANALGÉSICOS
Pueden dividirse en: no opioides o opioides.

NO OPIOIDEOS — útiles en dolor leve/moderado

Tipos:
- Salicilatos (aspirina)
- Derivados del para-aminofenol (paracetamol, dosis: 500, 600 y 1g)
- AINEs (ibuprofeno, dexketoprofeno/enantyum, diclofenaco/voltarén…)
Elección: ibuprofeno 600mg/6-8 horas

Posología: EXAMEN
- Indometacina (sobretodo en dolor neurovascular)
- Ibuprofeno: dosis máxima diaria 4g.

143
 Merche Alba

Efectos adversos:
AINEs — irritación gastrointestinal: erosión gástrica, si persiste desarrolla sangrado gástrico
- Recomendar que tomen la medicación siempre con estómago lleno (AINEs, antibióticos…)
- Recetar protector gástrico (omeprazol) 1 dosis diaria por la mañana (si el paciente presenta
patología gástrica=.

Interacciones AINEs:
- Antihipertensivos (IECA): pueden alterar los niveles de presión arterial (normal:
80-120/60-80). Si consume AINEs puede aumentar a un grado de hipertensión.
- Metotrexate (artritis reumatoide)
- Warfarina/Sintrom (anticoagulante)

ANALGÉSICOS OPIOIDEOS
Vía oral — Codeína, hidrocodona y tramadol
Vía dérmica — Fentanilo en parches
Existe el riesgo de que produzcan dependencia (avisaremos de ello)

Indicaciones:
- Dolor agudo de moderado a intenso
- Se pueden combinar con AAS o paracetamol
- Uso a corto plazo: ojo problemas de adicción

Tipos: TABLA
- Buprenorfina: alto poder analgésico y adicción
- Codeína: más común
- Tramadol (dolor severo)

144
 Merche Alba

Efectos secundarios:
A parte de la adición: sedación, mareos, náuseas, vómitos, estreñimiento, dependencia física,
tolerancia y depresión respiratoria.

Se desaconseja el uso de opioides para el dolor crónico (lo daremos en dolor agudo) debido a
su potencial para inducir tolerancia y dependencia física.
Solo damos opioides con el consentimiento del neurólogo y que el paciente tenga dolor agudo.
Existe poca o ninguna evidencia de que la terapia a largo plazo para TTM sea mejor (o peor)
que otros tratamientos.

ANTIINFLAMATORIOS — AINEs
Efectivos en cuadros inflamatorios leves o moderados y en dolores postoperatorios agudos.

Tipos (no entra, solo que nos suene):

- Salicilatos
Paracetamol
AAS
- Derivados del ácido propiónico
Ibuprofeno
Naproxeno
Diclofenaco
- Inhibidos de la COX 2
Celecoxib
- Corticoides
Metil-prednisolona

RELAJANTES MUSCULARES
Tiene efecto central que produce sedación en el paciente.
Reducen el tono del músculo esquelético por lo que se administran a pacientes con dolor
crónico orofacial para ayudar a prevenir o aliviar el aumento de la actividad muscular.
Útil en pacientes que tienen problemas para conciliar el sueño (recomendar tomarlo a la hora
de acostarse).
Sensación de somnolencia (aconsejar no conducción y uso de maquinaria peligrosa).
A veces se combinan los relajantes musculares con analgésicos si el paciente tiene trastornos
musculares
Advertir al paciente del efecto sedante
Son de accion y pauta de tratamiento corta (Evitra a largo plazo)

145
 Merche Alba

Tipos:
Ciclobenzaprina — 10mg antes de acostarse
Metocarbamol — máximo 1.000mg 4 veces al día

• Ciclobenzaprina (Yurelax):
- Contraindicado pacientes con hipertiroidismo e insuficiencia cardíaca congestiva.
- Evitar durante la fase aguda de recuperación del infarto de miocardio y en pacientes con
arritmias.
- Interacciones potencialmente mortales con los IMAO, y puede aumentar el riesgo de
convulsiones en pacientes que toman Tramadol.
- A dosis muy bajas (10mg al acostarse) puede proporcionar efectos positivos en términos de
fisiología del sueño y alivio del dolor

• Metocarbamol
Indicado cuando hay un proceso de origen muscular.
Tipos:
- Robaxin
- Robaxisal compuesto: Metocarbamol + paracetamol (el más utilizado). 2 comprimidos cada
8h. Indicado en: patología muscular y dificultad a la hora de dormir.

Posología: todos relajantes musculares:

- Empezar por un período de prueba de 30 días seguido de un período de lavado (no tomar
fármaco) de 2 semanas antes de reevaluar al paciente.
- Si se observan beneficios, puede ser necesario repetir la receta por hasta 2 a 3 meses.
- La terapia a largo plazo debe administrarse conjuntamente con el médico del paciente
siempre que sea posible.

ANSIOLÍTICOS
El dolor y el estrés emocional asociados con el TMD a menudo resultan en ansiedad. Nos
interesa romper el circulo vicioso.
La ansiedad puede manifestarse como una contracción de los músculos faciales y rechinar de
los dientes (bruxismo de sueño o vigilia).

Indicaciones:
- Trastornos emocionales
- Dificultad a la hora de dormir
- Bruxismo de sueño o vigilia

146
 Merche Alba

No se deben prescribir en grandes cantidades.

Se espera una mejora en un periodo de 2 a 4 semanas.
Si no se percibe mejoría, hay sedación o depresión, reducir la dosis o suprimir o cambiar el
tratamiento.

• Benzodiacepinas
Se recetan comúnmente para el tratamiento de espasmos musculares agudos y trastornos del
sueño. Asociada con numerosos efectos adversos, incluida la tolerancia (la misma dosis no les
hace efecto, debemos subirla) y la dependencia, que contraindican su uso a largo plazo (se
dan a corto plazo).
Usadas principalmente como ansiolíticos, inducen tanto la relajación muscular como el sueño.
Además se han utilizado como medicamentos anticonvulsivos.
Indicaciones BZD ¡IMP!: promover relajación muscular y incentivar la mejoría de la calidad
del sueño. Además de medicación anticonvulsivante.
Tipos, de más uso a menos uso: Diazepam, Lorazepam, Alprazolam, Midazolam.

ANTIDEPRESIVOS
Los síndromes crónicos como el bruxismo y el TMD se asocian comúnmente con la depresión.
Muchos pacientes que sufren de dolor crónico a menudo tienen depresión comórbida y, en
muchos casos, algún tipo de trastorno en los patrones de sueño (puede llevar a que el paciente
no descanse y aumente su patología TMD y se agrave el componente emocional).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) reducen el dolor orofacial

pero pueden inducir al bruxismo y empeorar el cuadro (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina). Son
potenciadores.
Los Antidepresivos tricíclicos (ATC) en caso de que el paciente tenga alteraciones tipo bruxismo
serán los de elección. No las ISRS.

• Antidepresivos tricíclicos
- Uso nocturno y periodo corto de tiempo (menos de un mes)
- Efectos secundarios:
Somnolencia durante el día
Mareos
Sequedad bucal
Aumento de peso
Sensibilidad incrementada al sol (el sol es un “trigger” que desarrolla más dolor)
- Tipo a destacar: Amitriptilina:
- Efecto analgésico en dolor crónico

147
 Merche Alba

- Dosis inferior a la necesaria para conseguir efecto antidepresivo

- Útil en trastornos del sueño

ANTICONVULSIVANTES
En dolores crónicos hay sensibilización central que acentúa y prolonga la experiencia dolorosa.
Indicaciones:
- útil en casos de dolor sistémico (fibromialgia) y dolor neuropático (ciática).
- Uso como analgésicos adyuvantes en TTM, particularmente para pacientes que tienen
antecedentes de cirugías fallidas de ATM o aquellos que tienen dolor incesante de larga
duración.
Se empieza con una dosis baja y poco a poco se va aumentando.

Tipos:
La pregabalina y la gabapentina generalmente se toleran bien y se asocian con efectos
adversos transitorios de leves a moderados, que dependen de la dosis. La dependencia no es
tan alta como con las BZD.
• Gabapentina
- Reduce el dolor de TTM junto con la disminución de la sensibilidad al dolor (disminuye la
percepción del dolor) en los músculos masticatorios (temporales y maseteros)
- 300 mg al acostarse
- Aumentar hasta 1800 mg/día (dosis máxima)
• Pregabalina (Lyrica)
- Efectiva para una amplia gama de afecciones neuropáticas dolorosas. No hay estudios
específicos en TTM.
- 150-300 mg/día divididos en 2-3 dosis

FORMAS INYECTABLES
- Toxina botulínica
- Anestésicos
- Inyecciones intracapsulares: corticoesteroides, ácido hialurónico, plasma rico en factores de
crecimiento

• Toxina botulínica
Lleva controversia, tiene un efecto temporal (3-4 meses).
Indicaciones:
- Dolor miofascial
- Bruxismo (tratamiento secundario, no principal).
- Distonía oromandibular (tratamiento principal).

148
 Merche Alba

- Trismus (incapacidad de abrir la boca por daño tisular en el músculo)

- Hipermovilidad mandibular
- Hipertrofia en el masetero o temporal
- Dolores de cabeza y dolor de cuello de tipo neuropático

Precauciones para administrarlo:

- En caso de bruxismo, NO suele ser siempre el TTO de 1a elección. Solo se administra cuando
no funciona TTO conservador y farmacológico
- Efecto limitado en el tiempo (3-4 meses), avisar al paciente

Efectos:
- Alivia o disminuye el dolor en la cabeza y el cuello
- Disminuye el tono neuromuscular y el bruxismo en la noche (Tx secundario)
- Reduce la actividad de los músculos maseteros hipertróficos (tono neuromuscular “potente”)

Efectos adversos: EXAMEN

- Dificultad de masticar
- Atrofia muscular
- Ptosis (cierre) frontal y palpebral
- Diplopia (visión doble)
- Asimetría facial (según la dosis administrada)

• Anestésicos locales sin VC

Bloquean de manera reversible la conducción nerviosa, por lo que suprimen el efecto del dolor.
Se utilizan para suprimir o bloquear los impulsos nocioceptivos.
Los fármacos más usados son la Lidocaína 2% y la Mepivacaína 3%.

Indicaciones:
- Espasmo muscular agudo con restricción de los movimientos mandibulares
- Dolor miofacial y que el paciente tenga puntos gatillo palpables (muy marcado,
pondremos punción seca de AL sin VC, evidentemente conociendo muy bien la anatomía).
- En disfunción muscular relacionada con dislocación mandibular

Técnica:
- Un carpule de anestesia es suficiente para o incluso tres puntos gatillo (la cantidad es
mínima)
- Palpamos punto gatillo y colocamos inyección de AL sin VC.

149
 Merche Alba

INYECCIONES INTRACAPSULARES:
• Corticosteroides intracapsulares
- Por vía oral o tópica o inyectados
- Útil en dolor agudo por osteoartritis
- Buenos resultados en paciente mayores (sobretodo si tienen desgaste óseo).
- Mejora dolor agudo que no responde a tratamiento conservador
- Corticosteroides intracapsulares:
- Diluídos con anestésicos puede disminuir el riesgo de atrofia de tejidos blandos.
- Aumentan la apertura (pueden abrir mas)

• Ácido hialiurónico
- Componente básico del líquido sinovial
- Ayuda a mitigar y disminuir el dolor
- Lubrica

• Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF)

- Promueven la regeneración ósea y tisular
- Tecnica:
- Sacar sangre
- Centrifugamos
- Se separa: abajo glóbulos rojos, en medio: plasma y arriba: glóbulos blancos.
Trabaríamos la porción media (el plasma)
- Inyectamos plasma, 2-3mm de profundidad, dentro de la ATM
- Pedimos al paciente que abra y cierre la boca para que el líquido se diluya
- Inyección dolorosa en un principio: se nota una presión que va disminuyendo

FORMAS TÓPICAS
• Anestésicos: lidocaína (EMLA)
• AINEs (diclofenaco sódico/Voltarén o ibuprofeno)
• Capsaicina en gel: es la base del componente picante del pimiento chili (bloquea los canales
de sodio). Disminuye dolor articular y muscular.

150
 Merche Alba

TEMA 13: ENFERMEDADES SISTÉMICAS EN DISFUNCIÓN Y DOLOR

OROFACIAL
INTRODUCCIÓN
Estas enfermedades sistémicas actúan y tienen repercusión oral. Todas ellas serán
diagnosticadas de forma definitiva por un médico especialista (reumatólogo, traumatólogo,
endocrinólogo…). Nosotros miraremos la repercusión oral causada por estas patologías.
- Artritis reumatoidea
- Fibromialgia
- Lupus eritematoso sistémico
- Hiperuricemia
- Artritis psoriásica

ARTRITIS REUMATOIDE:
- Enfermedad sistémica crónica inflamatoria caracterizada por una respuesta inmune
patogénica que ocasiona daño articular general.
- Etiología desconocida.
- Se encuentra entre las enfermedades autoinmunes sistémicas más comunes
- Alteración de la forma de los dedos (manos que pierden la anatomía de los dedos), y
dificultad del paciente a la hora de abrir la boca.
Artículo — quisieron ver la relación de la artritis reumatoide (AR) con la disfunción de la ATM.
El 75% de pacientes con AR tenían daños de la ATM, por lo que se puede decir que la AR tiene
repercusión en la aparición de TMD, provocando sintomatología como: desviación mandibular,
ruidos articulares, perdida dental y dolor articular y limitación de la apertura bucal.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO:

- Enfermedad inflamatoria multisistémica crónica de etiología desconocida que puede afectar
muchos órganos: la piel, el corazón, los pulmones, los riñones y el sistema nervioso, además
de las articulaciones.
- La afectación de la ATM implica cambios en los cóndilos (aplanamiento, erosiones, osteofitos
y esclerosis ósea).

FIBROMIALGIA:
- La fibromialgia es una enfermedad crónica caracterizada por dolor difuso persistente, fatiga,
trastornos del sueño y, en la mayoría de los casos, otros síntomas funcionales asociados.
- Sobretodo: dolor a nivel craneomandibular, escápulas y trapecio.
- Afecta más a mujeres a partir de los 50 años.
- Para hacer un diagnóstico el paciente debe tener afectados 11 de los 18 puntos.

151
 Merche Alba

HIPERURICEMIA (GOTA):
- Cuando hay concentraciones elevadas de ácido úrico en suero, puede existir una
precipitación de uratos en el líquido sinovial de la ATM. El ácido úrico puede darse por
consumo excesivo de proteínas (pescado y marisco, carne…).
- Si se concentra en las articulaciones el paciente presenta una serie de síntomas: dolor que
aumenta con el movimiento (con frecuencia se da en ambas ATM).
- Falanges con forma anómala y protuberancias marcadas.
- En personas de edad avanzada.

ARTRITIS PSORIÁSICA:
- La psoriasis es un trastorno autoinmune que afecta principalmente la piel, pero hay 30% de
los pacientes que presentan artritis a causa de ella.
- A nivel cutáneo: eccemas.
- Las articulaciones presentan dolor, rigidez y en ocasiones, se encuentran inflamadas.

152
 Merche Alba

TEMA 14: AUTOCUIDADOS Y TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA EN DCM

INTRODUCCIÓN:
Autocuidados — consiste en conocer nuestras limitaciones para evitar la aparición de
sintomatología relacionada con el sobreesfuerzo (importante no exceder limitaciones
corporales).

Según el modelo biopsicosocial, hoy en día todo paciente en disfunción recibirá un enfoque
multidisciplinar: odontólogo, fisioterapeuta y psicólogo.
El paciente debe, además, aplicar de forma responsable:
1. Autorregulación física
2. Una serie de autocuidados
3. Ejercicios implementados por el fisioterapeuta (fisioterapia)

Estudio universidad de kentucky (okeson 1996)

Define las características comunes de los pacientes con dolor orofacial de origen muscular:
- Dolor de intensidad significativa (deben notificar la intensidad de dolor mediante escala
visual analógica)
- Niveles altos de fatiga (debemos conocer sus niveles de fatiga)
- Depresión (debemos conocer sus niveles de depresión)
- Patrones respiratorios alterados (debemos conocer si hay)
- Trastornos del sueño (debemos conocer si hay)
Registramos todas estas características para que el paciente se conozca y mejoren sus hábitos.

1. AUTORREGULACIÓN FÍSICA (CARLSON Y BERTRAND, 1995)

Carlson y Bertrand, en 1995, exponen 8 componentes de aprendizaje y entrenamiento dirigido
a eliminar cualquier actividad que produzca malestar o dolor:

1. Explicar al paciente su trastorno y la posibilidad que tiene de influir en él:

- No mentir (nunca volverá a estar como cuando era joven, debe saberlo)
- No ser fatalista: “será así para siempre” (debemos ser realistas)

2. Dar instrucciones sobre las posiciones de reposo del área orofacial:

- En reposo la lengua debe estar en rugosidades palatinas
- En reposo debe evitar apoyarse en mentón

3. Reeducación propioceptiva
- Sentarse en posición neutra y relajada (la posturología afecta al desarrollo de TTM)

153
 Merche Alba

- Revisar contactos dentales no funcionales, apretamiento y rechinamiento

- Reeducar la posición de la cabeza e indicar movimientos suaves de cabeza

4. Aprender a relajar la parte superior de la espalda

- Levantar los brazos con manos abiertas y dedos flexionados
- Mover brazos y hombros hacia atrás y delante
- 6 movimientos 6 veces al día
- Opción entre dos paredes (apoyarse para estirar la musculatura)

5. Aprender técnica abreviada de relajación progresiva 2 veces al día

- Debemos trabajar, además de la parte superior de la espalda, las siguientes zonas:
pies, piernas, manos, brazos, hombros, cabeza, cejas, labios, dientes y lengua en
posición relajada
- Estiraciones de 5 minutos, 2 veces al día. Ir incrementando un minuto cada vez hasta
llegar a 20 – 25 minutos

6. Instrucciones para mejorar la respiración diafragmática

- Inhala lenta y profundamente. Después lleva el aire hasta el fondo de los pulmones. Al
inspirar, el diafragma levanta el abdomen y lleno los pulmones al máximo.
- Finalmente exhala y contrae el estómago. Al exhalar, el abdomen se contrae al relajarse
el diafragma.
- Lleva tiempo aprender la técnica correctamente

7. Aprender a dormir en posición relajada (descansar correctamente es muy importante)

- Empezar boca arriba. Respiraciones lentas, labios y dientes relajados
- Repetir 6 – 7 veces: “labios relajados, lengua relajada, sueño relajado”
- Insomnio — recomendado aplicar la técnica 4-7-8:
- Inhalar aire por nariz contando hasta 4 segundos
- Aguantar respiración contando hasta 7 segundos
- Espirar durante 8 segundos
- Importante destacar que cada uno tiene sus propios métodos, pero esta es la
técnica descrita

8. Informar sobre la importancia hábitos saludables: dieta e hidratación adecuadas, así

como: meditar, reír, hacer ejercicio físico.

154
 Merche Alba

2. AUTOCUIDADOS
Una parte importante del tratamiento no invasivo es el autocuidado. Debemos promoverlos en
nuestros pacientes. Eficacia demostrada del tratamiento inicial no invasivo en los TTM.
Durham et al. definieron el programa de autocuidados Panel Delphi de expertos internacionales

PANEL DELPHI DE EXPERTOS INTERNACIONALES:

Objetivos:
• Definir qué son las autocuidados y su importancia
• Identificar los componentes
• Definir cada componentes (8 puntos)

PRINCIPALES CONCEPTOS DE LOS AUTOCUIDADOS:

- Son una parte fundamental de la gestión de los TTM.
- Se proporcionan como primer paso esencial después del diagnóstico, pero pueden ser
modificados a lo largo de su vida
- Las pautan deber entregarse verbalmente y por escrito (en mano o por medios electrónicos)
- No necesariamente tienen que ser entregadas por un especialista o un clínico
- Las pautas incluyen explicaciones, consejos y reafirmaciones. Tal educación puede ser
proporcionada incluso si no se llega a un diagnóstico definitivo. Deben quedar claras y
reforzarse (refuerzo positivo) para que el paciente sepa aplicarlas.
- Una vez enviados, deben revaluarse o revisarse para asegurar su compresión y
cumplimiento, en la clínica o por teléfono.

COMPONENTES PRINCIPALES:
• Educación
- Los transtornos témporo-mandibulares (TTM) son generalmente un grupo benigno de
afecciones con sintomatología fluctuante
- Informar sobre la etiología biopsicosocial y precauciones contra tratamientos invasivos e
irreversibles
- Incluir información básica sobre:
Higiene del sueño
Uso sensato y limitado en el tiempo que se toman analgésicos
Evitar las férulas de venta libre compradas sin consultar con el dentista
Consumo de cafeína, nicotina o cualquier tipo de droga
- Explicar de manera simple la anatomía y función habitual de la ATM y musculatura asociada.
Ej: explicar por qué suena CLICK y así evitar que jueguen con su mandíbula inferior para
verificar constantemente el ruido. No promover que la patología de la ATM se agrave.

155
 Merche Alba

- Las intervenciones quirúrgicas (inyecciones, cirugía abierta,…) deben explicarse de manera

neutral, explicando sus riesgos, la escasa base de pruebas y el hecho de que no se le ha
demostrado que sean superiores a las intervenciones simples y no invasivas que conllevan
menos riesgos

• Auto-ejercicio
- Ejercicios autoaplicados por el paciente, NO por fisioterapeuta
- Los ejercicios puedes ser implementados por el clínico o por otros profesionales de la salud
- Ej. ejercicio apertura centrada o lateralidades (colocar rollo de algodón entre incisivos y
mover lado a lado la mandíbula)

• Terapia de automasaje
- El masaje de los músculos masticatorios dolorosos o tensos afectados (los más accesibles
para palpación: masetero y temporal)

• Terapia térmica
- Uso de calor y/o hielo para zonas de dolor
- Generalmente a la ATM le gusta el frío y la musculatura el calor

• Asesoramiento dietético y nutritivo

- Promovemos dieta sin dolor/dieta blanda durante do2s semanas
- Tras revisión a las 2 semanas, determinar si el individuo puede tolerar alimentos de
consistencia más firme y masticable. Si es posible, pasamos a dieta mixta.

• Hábitos parafuncionales
- Debemos identificar, monitorizar y evitar hábitos parafuncionales

RECOMENDACIONES TÉCNICAS AUTOCUIDADO:

Recomendaciones Sedcydo:
- Aplicación de calor o frio según la recomendación del especialista
- Realizar una dieta blanda, evitando los alimentos duros o muy chicoleos
- Limitación de la apertura bucal
- Evitar hábitos como la masticación de chicle, bolígrafos, uñas…
- Evitar el apretamiento dentario
- Lograr una buena calidad del sueño
- Disminuir el consumo de cafeína

156
 Merche Alba

Recomendaciones Máster Disfun UIC:

- Dieta blanda
- Evitar movimientos extremos / amplios
- Aplicación de frío local, al menos 1 minuto por lado
- Masajear la zona afectada con el pulgar o bien la palma de la mano durante 15 veces sin
interrupción mientras abre la boca
- Aplicación de calor durante 15 minutos por lado
- Realizar este procedimiento durante 15 días, dos veces al día (mañana y noche)
- Evitar la ingesta o consumo de estimulantes (cafeína y tabaco)

3. FISIOTERAPIA EN DISFUNCIÓN
MODALIDADES DE FISIOTERAPIA:
• Termoterapia
- El calor aumenta la circulación
- La reducción del flujo sanguíneo está relacionada con mialgia (buscamos aumentarlo)
- Calor húmedo local (toallas calientes) durante: 10 – 15 mins
- También esterilla

• Crioterapia
- 3 tipos de abordaje:
- Hielo local (máscara) en musculatura 5–7 mins y dejar que caliente
- Spray de cloruro de etilo: cuidado — es inflamable y depresor cardiaco si se inhala
- Spray de fluorometano: a 30-60 cm de la zona durante 5 segundos y dejar que caliente

• Técnicas de punción seca

- Clavamos agujas en punto gatillo para que se relaje

• Tratamiento con ultrasonidos

- Aporta calor a los tejidos más profundos
- Aumenta el flujo sanguíneo, y separa y repara las fibras de colágeno dañadas
- Mejora la flexibilidad y elasticidad del tejido conectivo

• Fonoferesis
- Se aplica gel de hidrocortisona 10% en la ATM inflamada con el ultrasonidos
- Casi en desuso.

157
 Merche Alba

• Iontoferesis
- El fármaco se coloca en una almohadilla y se pasa la corriente eléctrica a través de ella
- Casi en desuso.

• Tratamiento de estimulación electrogadvánica (EEG)

- Se aplica un impulso eléctrico rítmico
- Crea contracciones y relajaciones involuntarias, por lo que: reducen el mioespasmo y
aumentan el flujo sanguíneo

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

- TENS — dispositivo del cual salen electrodos que se colocan en la piel.
- Promueve la estimulación continua de las fibras nerviosas
- La actividad eléctrica reduce la percepción del dolor
- No tiene que haber movimiento
- Unidades portátiles

• Láser frío
- Se aplica en músculo, articulación, o dolor neuropático (nervio dañado)
- Acelera la síntesis de colágeno, aumenta la vascularización y reduce el dolor
- Faltan estudios

TÉCNICAS MANUALES:
Las aplican los fisioterapeutas.
• Movilización de tejidos blandos
- Útil en mialgias
- Masaje superficial y estiramiento suave (enseñar al paciente)
- Masaje profundo:
- Reduce el dolor y establece la función normal
- Eliminación de puntos gatillo
- Más efectivo tras 10-15mins

• Movilización articular o distracción mandibular

- Reduce la presión interarticular y aumenta la movilidad
- Útil en adherencias y en luxación discal aguda
- Pulgar sobre 2º molar y fijar cabeza con la otra mano
- Hacer fuerza hacia abajo y hacia fuera

158
 Merche Alba

• Acondicionamiento muscular
- Se aplica tras haber fijado la mandíbula para limitar su uso a largo tiempo
- Busca evitar que los músculos se acorten o atrofien
- Una vez superada la fase de dolor agudo
- Odontólogo o fisioterapeuta
- Enseñar al paciente a hacer ejercicios de estos tipos:
- Distensión muscular pasiva (yo como paciente lo hago)
Abrir lentamente, recto y sin dolor
Mirarse en un espejo
Engramas musculares: desviaciones aprendidas
- Distensión muscular asistida (el fisio lo hace por mi o con ayuda de dispositivos)
Para recuperar la longitud del músculo
Fuerza suave e intermitente
- Ejercicios de resistencia o isométricos (giro la cabeza y el fisio hace contrarresistencia)
También llamados isométricos
Apertura y lateralidades contra resistencia
10 veces 6 sesiones al día
Si provocan dolor: parar!!!
- Ejercicios posturales
Para contrarrestar el síndrome de cabeza adelantada
No hay evidencia científica

RECOMENDACIONES:
• Es ideal que cada 45 minutos sentados, estemos 10 minutos de pie y 5 minutos andando
para evitar dolores de espalda que repercutan la cavidad oral.
• La posición de la cabeza afecta claramente a la posición del cóndilo (por eso es tan
importante conocer la posición de la cabeza).

159
 Merche Alba

TEMA 15: MEDICINA DENTAL DEL SUEÑO I

INTRODUCCIÓN
Recomendación duración del sueño en base a la edad — imagen
En total, nos pasamos 1/3 de vida durmiendo, por lo que el sueño es importante.

FUNCIONES DEL SUEÑO:

- Consolidar memoria (fase REM)
- Reparación del cuerpo y ahorro de energía
- Eliminar toxinas
- Control de la síntesis hormonal
- Fortalecer la inmunidad
- Equilibrar las alteraciones del estado de ánimo

ALTERACIONES DEL SUEÑO:

Si no se duerme correctamente y no se cumplen las funciones del sueño correctamente,
habrán alteraciones de varios sistemas, derivando a alteraciones agudas que pueden derivar a
la larga en enfermedades crónicas. Sistemas como el inmune, reproductivo, gastrointesinal,
neurológico, endocrino, renal, esquelético, cardiovascular…

FASES DEL SUEÑO:

En 1 ciclo de sueño tenemos:
- Fase NO REM — Fase 1, 2, 3, 4. Comporta el 75%. Es cuando pasamos del sueño ligero (1
y 2) al sueño profundo (3 y 4).
• Fase 1 (N1) — somnolencia, fácil despertar, disminuye actividad muscular, sacudidas
musculares súbitas.
• Fase 2 (N2) — patrones específicos de actividad cerebral (el cerebro trabaja de forma
diferente), fase transicional entre sueño ligero y profundo, disminuye FC/FR/temperatura
• Fase 3 y 4 (N3) — sueño de ondas lentas
- Fase REM — Fase 5. Comporta el 25%. Es cuando se da una mayor reparación y
consolidación de la memoria.
• Fase 5 (R) — movimientos oculares rápidos, sueños, disminución del tono muscular (de
todos los sistemas excepto del respiratorio porque seguimos respirando cuando
dormimos). Siempre se representa cerca de la fase del sueño ligero (N1), por eso a veces
te puedes despertar en fase REM y recordar los sueños.

160
 Merche Alba

El ciclo de sueño se repite aproximadamente cada hora y media (90-120 min). A lo largo de la
noche suelen presentarse de 4 a 6 ciclos de sueño completos.
Al principio de la noche las fases REM son mas cortas, al final de la noche las fases REM son
mucho más largas. Nos interesa tener el mayor numero de fases REM largas posibles.

Arquitectura del sueño — para medir todas las fases lo hacemos mediante el hipnograma

TRASTORNOS DEL SUEÑO:

- Insomnio
- Trastornos respiratorios del sueño (subtipo — síndrome de apnea/hipoapnea)
- Hipersomnia de origen central
- Trastornos del ritmo circadiano
- Parasomnias
- Trastornos motores del sueño
- Otros trastornos

TRAST. RESPIRATORIOS SUEÑO — SÍNDROME DE APNEA / HIPOAPNEA:

El Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño (SAHS) fue descrito por primera vez en una
publicación médica por Guilleminault en 1976. También conocido como Síndrome de Pickwick,
debido al primer relato de Charles Dickens llamado “Pickwick Club". Además, también podemos
conocerlo como: SAOS, SAHS, SAHOS, OSAS…

161
 Merche Alba

CONCEPTOS:
Normal — el aire entra por nariz y/o boca y baja por laringe y faringe hasta los pulmones.
Ronquido — vibración anormal de los tejidos de la garganta. Los tejidos vibran pero el aire
pasa (en menor cantidad que en la función normal). No hay problemas de desaturación.
Potencia ronquidos — 60dB ronquido suave o normal, y el de 90dB es ronquido grave.
Obstrucción total = apnea ¡IMP! — cese completo de la señal respiratoria de al menos 10
segundos (pueden ser más segundos) de duración que cursa con desaturación de oxígeno.
Obstrucción parcial = hipoapnea — reducción parcial de la señal respiratoria que cursa con
desaturación, este hecho la diferencia del ronquido (no hay desaturación). Se ha comprobado
que sus repercusiones clínicas son similares a la de las apneas.
Saturación de oxígeno — cantidad de oxígeno que transportan los glóbulos rojos a los
tejidos. Indicador del funcionamiento del aparato respiratorio. Normal: 95-99%.

Función normal Ronquido Apnea

* Cabe destacar que estas definiciones son en base a adultos. En niños tanto las definiciones
como el tratamiento cambian. Normalmente un niño que ronca suele ser patológico, en cambio
en adultos no tiene por qué serlo.

RELACIÓN RONQUIDOS - SAHS:

¿Hay relación entre los ronquidos y el Síndrome de Apnea-Hipoapnea del Sueño? — Depende.
No todos los roncadores sufren de apnea del sueño (no porque ronques tendrás apneas), sin
embargo los ronquidos están presentes en casi cada paciente con SAHS (los que tienen apneas
casi siempre roncan). La relación NO es bidireccional.

TIPOS DE APNEAS:
Obstructiva:
- Tipo de apnea más común.
- Es la interrupción del flujo aéreo debido a una oclusión/obstrucción de la vía aérea superior.
- Explicación de por qué ocurre — en posición supina, las partes blandas de la garganta se
desplazan hacia atrás y ocluyen la vía aérea.

162
 Merche Alba

- Sí se observan movimientos tóraco-abdominales ¡IMP! — la saturación de oxígeno en sangre

baja, entonces el cerebro envía una “señal de emergencia” haciendo que la zona tóraco-
abdominal se mueva para que se abra la vía aérea. Se genera un ronquido muy fuerte (a
veces la persona se despierta y otras veces no, pero se genera una fragmentación del
sueño).
- Los odontólogos sí actúan
- Mecanismo:
• Durante — reducción de concentración de oxígeno, aumento de la fuerza de inspiración
(movimientos tóraco-abdominales), microdespertar o despertar para activar la
musculatura (no quiere decir que la persona se despierte del todo y sea consciente)
• Inmediatamente después — taquicardia (para que el O2 llegue a los tejidos) taquipnea.

Central:
- El cerebro deja de enviar las señales apropiadas a los músculos que controlan la respiración,
interrumpiéndola.
- La vía respiratoria permanece abierta, pero como los músculos respiratorios permanecen
inactivos, se produce el cese del flujo respiratorio.
- En este caso, la persona también se puede despertar por la falta de oxígeno en la sangre, y
es más frecuente que el enfermo recuerde que se despertó durante el sueño.
- No se observan movimientos toracoabdominales ¡IMP!
- Los odontólogos no actúan (lo hace el neurólogo)

Mixta:
- Cuando se produce una combinación de ambos
- Según unos autores, lo frecuente es que comiencen por un componente central y terminen
con un componente obstructivo. Otros autores dicen lo contrario.
- Los odontólogos no actúan (lo hace el neurólogo)

SÍNDROME APNEA-HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAOS/SAHOS):

Definición — aparición de episodios recurrentes de limitación del paso del aire durante el
sueño como consecuencia de una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior (VAS:
faringe y laringe) que conduce a su colapso.
Provocan descensos de la saturación de oxihemoglobina (SaO2) y microdespertares que dan
lugar a: un sueño no reparador, somnolencia diurna excesiva, trastornos neuropsiquiátricos,
respiratorios y cardíacos.

163
 Merche Alba

CLÍNICA TEMPRANA:
Es aquella que surge los primeros años con apneas. La refiere el paciente y su acompañante

SÍNTOMAS NOCTURNOS SÍNTOMAS DIURNOS

- Apneas observadas - Excesiva somnolencia diurna

- Ronquidos - Sueño no reparador
- Sensación de asfixia - Irritabilidad
- Movimientos anormales - Cefalea matutina
- Insomnio (cuesta coger/mantener sueño) - Pérdida de memoria (más a largo plazo)
- Congestión nasal - Apatía
- Salivación excesiva - Cansancio o fatiga crónica
- Pesadillas (relacionadas con falta de aire) - Sequedad faríngea matutina (afónico)
- Diaforesis nocturna (mucha sudoración) - Dificultad para concentrarse
- Polidipsia por la noche (mucha sed) - Alteración de la libido o impotencia
- Reflujo gastroesofágico (mecan. defensa) - Depresión (a corto o largo plazo)
- Nicturia sin otro motivo (mucho pipí)

CLÍNICA TARDÍA:
A medida que llevamos más años con apneas, los sistemas se han ido “estropeando” o
envejeciendo prematuramente, derivando así en clínica tardía y más seria.
Alteraciones cardiovasculares: — bidireccional CV y SAOS
- Hipertensión arterial: 30% pacientes con HTA presenta SAOS, 50% pacientes con SAOS
presenta HTA
- Cardiopatía isquémica
- Arritmias cardíacas
- Infarto de miocardio
- Insuficiencia cardíaca
- Ictus
Alteraciones metabólicas:
- Diabetes
- Obesidad
Mecanismo acción - Alt. metabólicas

VALORACIÓN DE GRAVEDAD — ÍNDICE DE APNEAS/HIPOAPNEAS (IAH)

Se hace una polisomnografía y se valora en base a la fórmula.
Fórmula — Número de apneas + hipoapneas dividido entre horas de sueño.
Interpretación de resultados en adultos — según el índice, el SAHS se puede clasificar en:
- Leve: 5-15 apneas por hora
- Moderado: 15-30 apneas por hora
- Grave: +30 apneas por hora

164
 Merche Alba

FACTORES DE RIESGO DEL SAHS:

Provocan la dificultad del paso del aire. Pueden ser tanto sistémicos como locales.
- Edad: mayores de 65 años.
- Sexo: más frecuente en hombres en general, y en mujeres a partir de la menopausia se
iguala la prevalencia en sexos dado que post-menopausia la mujer engorda más.
- Obesidad: existe riesgo si:
- Índice de Masa Corporal (IMC) — mayor a 25kg/m2.
- Perímetro cuello: alto riesgo de SAHOS si es + 41cm (mujeres) y +43cm (hombres)
tomando como referencia la nuez laringe midiendo con cinta métrica.
- Hipoplasia mandibular o retrognatia: mandíbulas poco prominentes, ya que compromete
la vía aérea superior haciéndola más estrecha (lo podemos ver con un CBCT).
- Síndromes como: Pierre Robin, Treacher Collins, Crouzon, acondroplasia y otros desórdenes
esqueléticos están asociados con un incremento en la incidencia de trastornos respiratorios
relacionados con el sueño.
- Macroglosia: tapando el istmo de las fauces y colapsando la vía aérea.
- Mucosa nasal edematosa en pacientes con alergias
- Desviación del tabique nasal por traumatismo: el aire no entra bien
- Úvula: puede haber hipertrofia, inflamación, elongación,… comprometiendo la entrada
- Paladar blando: importante valorar la inclinación y longitud. Lo valoramos pidiendo que
abran la boca. Cuanto más se inclina hacia abajo, más alta es la puntuación del test de
Mallampati y mayor es la obstrucción (riesgo en clase III y IV).

Test de Mallampati

- Amígdalas: su hipertrofia puede contribuir a la obstrucción de la vía aérea así como a una
mayor tendencia a la respiración bucal. Particularmente importante en niños y adolescentes,
pero en adultos también puede ser el caso. Si se sobreinfectan se pueden extirpar
quirúrgicamente totalmente o parcialmente).

165
 Merche Alba

EPIDEMIOLOGÍA:
- SES (Sociedad Española del Sueño) — más de 2 millones de españoles lo sufren, aunque
sólo un 25% tiene conocimiento de ello (un 75% no lo sabe).
- Trastornos Respiratorios del Sueño (TRS) tienen alta prevalencia en la población mundial,
alto índice de comorbilidad cardiovascular, metabólica y neuropsiquiátrica. Entre ellos
destaca el SAOS, que es un problema potencialmente mortal y problema de salud pública.
Aumenta la siniestralidad laboral y vial motivada por la somnolencia diurna excesiva. ¡IMP!
- Siniestralidad vial — 30% accidentes se deben a distracciones por somnolencia diurna
excesiva causada por SAOS. Los conductores de camiones grandes se recomienda
entregar una polisomnografía para descartar a aquellos que padecen SAOS.

DIAGNÓSTICO:
- Debe ser diagnosticada por un médico especialista en Medicina del Sueño, puede ser un
neumólogo o otorrino.
- Requiere de un enfoque multidisciplinario.
- Excesiva demanda de atención especializada que sobrepasa los recursos sanitarios para el
diagnóstico y tratamiento. A veces no pueden ir al medico porque no hay suficientes centros
que entran dentro de seguridad social.
El dentista podrá ayudar, especialmente el ortodoncista, porque vemos a los pacientes con
mayor frecuencia que los médicos y conocemos la cavidad oral. Por lo que podemos actuar
como filtro o screening.

PAPEL DEL ODONTÓLOGO Y TRASTORNOS DEL SUEÑO:

DIAGNÓSTICO EN LA CLÍNICA DENTAL:
Previamente — llenar historia clínica de forma extensa:
- Cuestionario de salud (antecedentes: preguntas sobre ronquidos, apneas…)
- Anamnesis (preguntamos sobre lo que vemos en el cuestionario)
Aunque hemos dicho que el ronquido puede ser normal (o patológico) siempre sospecharemos
de él. Por lo que debemos considerar el ronquido como presunto signo precoz de enfermedad
obstructiva, dado que el ronquido implica la vibración de estructuras faríngeas. Dicha vibración
provoca la activación de mecanismos inflamatorios (este hecho puede derivar en problemas).

Cuestionarios:
- Escala de Somnolencia Excesiva de Epworth (7 preguntas, el paciente marca posibilidades de
quedarse dormido en algunas situaciones y se valora riesgo de apnea severa).
- Cuestionario Berlin
- Cuestionario Stop Bang

166
 Merche Alba

En box — exploración cavidad oral, test de Mallampati, narinas (se le pide que haga
respiración forzada por la nariz, lo ideal es que las narinas se dilaten), aplicaciones (Roncolab o
“Do I snore or grind?”)

Estudio radiológico:
- OPG — valoramos si hay sinusitis (seno lleno de moco)
- Lateral de cráneo — valoramos la posición del hueso hioides (dependiendo de su posición
vemos si la cabeza está adelantada y por tanto respira abriendo la boca en vez de la nariz)
- CBCT — reconstrucción/imágenes 3D de la vía aérea para saber si el aire entra bien o no. Va
bien para ver a ese paciente en ese momento, pero es difícil comparar ya que Noe s fácil
colocar al paciente en la misma posición

Fotografías y modelos — el paladar ojival me hace pensar que la lengua no se posiciona

correctamente apoyada en el paladar, por lo que nos indica que el paciente respira por la boca
(y no por la nariz).

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Diagnóstico estándar de referencia (gold estándar) — polisomnografía nocturna ¡IMP!
Ésta es un tipo de estudio del sueño que consiste en el registro simultáneo de variables
neurofisiológicas y cardiorrespiratorias:
- Actividad electroencefalográfica (ondas cerebrales) — registro mediante la colocación de
electrodos (lo ideal es poner electrodos pares: a cada lado), para saber si el paciente está
dormido o no, y en qué fase del sueño está. Este hecho es clave para saber si estamos
hablando de apneas del sueño o no.
- Movimientos oculares con electrooculograma (EOG)
- Tono muscular con electromiograma (EMG)
- Saturación oxígeno — nivel de oxígeno en sangre
- Frecuencia respiratoria (FR) con bandas toracoabdominales — patrón respiratorio
- Flujo nasobucal — registra cantidad de aire que sale por la nariz con un termistor
- Frecuencia cardíaca (FC)

Además registra: posición corporal (la polisomnografía también se utiliza para diagnosticar
síndromes motores que afectan al sueño, como síndrome de piernas inquietas), movimientos
del pecho y abdomen (importante para saber si hay movimientos toracoabdominales, para

167
 Merche Alba

diferenciar entre apnea obstructiva o central), movimientos de las extremidades (se colocan
electrodos en las piernas), ronquidos y otros ruidos (interesante para saber si el ronquido solo
se da en posición supina o lateral, para saber si es apnea posicional o no).
Suelen estar en una sala con cámaras y micros, y el técnico está mirando toda la noche.
Ventajas — es mucho más completo que la poligrafía.
Desventajas — es caro, debes estar en lista de espera y a veces existe “efecto de la primera
noche” (el registro no será igual que cuando duerme en su casa con comodidad y tranquilidad)

Alternativa — Poligrafía respiratoria ambulatoria/domiciliaria

Ésta mide variables cardiorespiratorias — FR, FC, saturación de oxígeno
No mide variables neurofisiológicas — los registros que nos dan no nos indican si el paciente
está dormido o despierto, dado que no mide actividad electroencefalográfica.
Ventajas — económica, más accesible, bastante menos aparatoso
Desventajas — menos canales (no valora tantas variables) y no control (quizás el paciente no
sabe usarlo bien en casa)

168

Instrucciones para el paciente

 Merche Alba

Alternativa 2 — a parte de la polisomnografía, el DISE dará muchos datos:

- La endoscopia del sueño (drug induced sleep endoscopy o DISE) es un examen que evalúa al
paciente durmiendo y roncando en directo mientras está en quirófano. Se hacen usos de
fármacos inductores del sueño.
- Se coloca el endoscopio por la nariz hacia las vías respiratorias, por lo que permite conocer
exactamente dónde está el sitio de la obstrucción del aire, y así saber realmente qué es el
causante del ronquido y la apnea.
- Es una alternativa a la polisomnografía nocturna.

RELACIÓN BRUXISMO Y APNEAS:

Una teoría dice que: en pacientes con trastornos respiratorios del sueño, principalmente SAOS,
se informa que los eventos de apnea-hipoapnea se terminan ocasionalmente por la activación
tónica: de los músculos masticatorios, de la lengua y músculos faríngeos, así como por
movimientos corporales y sacudidas. Por lo que las actividades musculares tónicas de la
mandíbula pueden ser parte de una respuesta motora general a las excitaciones respiratorias
para restaurar la respiración.
Básicamente, esta teoría dice que una forma de “salir" de una apnea (volver a respirar) es
bruxando, es decir, activando la musculatura al bruxar.

ESTUDIOS:
Cabe destacar que se encuentran resultados dispares en los estudios, algunos dicen que sí hay
relación y otros dicen que no.
Estudio — Risk factors for Sleep Bruxism in the general population
- Encuesta epidemiológica a gran escala realizada por Ohayon et al. Entrevista telefónica.
- Identificaron algunos indicadores de riesgo de bruxismo del sueño (BS): somnolencia diurna,
ronquidos, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), consumo de alcohol, consumo
de cafeína, tabaquismo, vivir una vida estresante y ansiedad
- El bruxismo del sueño tiene numerosas consecuencias, que no se limitan a problemas
dentales o musculares.
- Entre los factores de riesgo asociados, los pacientes con ansiedad y trastornos respiratorios
del sueño tienen un mayor número de factores de riesgo para el bruxismo del sueño, y esto
debe generar preocupación sobre el futuro de estos individuos.
Estudio — Weak association between Sleep Bruxism and Obstructive Sleep Apnea
- Se analizaron los datos de polisomnografía y audio-video de 59 pacientes que informaron
antecedentes concomitantes de SAOS y BS (tuvieron ambos).
- Aunque todos los sujetos tenían antecedentes de BS y SAOS, los resultados del laboratorio
de sueño confirmaron que estas condiciones eran concomitantes en solo el 50.8% de los
sujetos (realmente la mitad de sujetos tenían concomitancia de estas 2 entidades).

169
 Merche Alba

Estudio — Theories on possible temporal relationships between Sleep Bruxism and

Obstructive Sleep Apnea events
- Identificaron 4 escenarios hipotéticos (teorías de relación SAOS y BS):
(1) los dos fenómenos no están relacionados
(2) el inicio del evento SAOS precede al inicio del evento BS dentro de un período de tiempo
limitado, con BS teniendo un papel potencial de protección OSA (primero SAOS luego BS)
(3) el inicio del evento BS precede al inicio del evento SAOS dentro de un período de tiempo
limitado, con BS teniendo un efecto inductor de SAOS (primero BS luego SAOS)
(4) el inicio del evento SAOS y BS ocurre en el mismo momento
- Para saber qué hipótesis era la correcta hicieron 2 polisomnografías:

Polisomnografía 1 — miraron:
- Actividad EMG del músculo masetero derecho (trazo
negro).
- Los eventos de apnea (áreas violetas): para ver si
empezaba uno frente al otro
- El aumento de la actividad EMG masetero se
evidencia con estrellas rojas (se entiende que es
cuando más se bruxa).
-Conclusión — Los eventos de OSA y la actividad de
maseteros no están relacionados temporalmente (no
pueden decir que primero sea uno u otro o a la vez)

Polisomnografía 2 — observaron:
- Actividad EMG del músculo masetero derecho (trazo
negro).
- Conclusión — Los aumentos en la actividad EMG
masetero se pueden mostrar algunos segundos antes
e inmediatamente después del evento OSA: en este
ejemplo se muestra esto diferente

- Conclusiones:
- Los hallazgos de la literatura, por ahora, no son concluyentes.
- La hipótesis más plausible es que los 4 escenarios anteriores son realmente posibles y
que el predominio relativo de una secuencia específica de eventos varía a nivel individual
de cada persona. Es decir, no podemos generalizar y afirmar una de las hipótesis, sino
que cualquiera de las 4 puede ser posible en cada persona concreta.
- ¿Por qué puede ser el BS protector contra el SAOS? — 2 opiniones opuestas
- La actividad del BS puede ser protectora contra SAOS al sobresalir la mandíbula y
restaurar la permeabilidad de las vías respiratorias en aquellos sujetos que se
benefician de las estrategias de avance mandibular.
- O incluso pueden estar relacionados con la inducción de SAOS, como una consecuencia
de la inflamación de las mucosas de las vías respiratorias como resultado de un reflejo

170
 Merche Alba

cardíaco trigémino inducido por BS. Es decir, bruxas mucho puedes inflamar las vías
respiratorias conduciendo al SAOS.

Estudio — The relationship between Sleep Bruxism and Obstructive Sleep Apnea
based on polysomnographic findings
- Pacientes evaluados utilizando polisomnografía.
- Conclusiones — El índice de episodios de bruxismo (IEB) aumentó en el grupo con SAOS leve
y moderado (índice de apnea-hipoapnea (IAH) <30), en comparación con el grupo con SAOS
grave (IAH ≥ 30). Es decir, bruxan más los que tienen SAOS leve y moderado.
- IAH más alto, el sexo masculino y la diabetes fueron predictores independientes del aumento
del índice de bruxismo en el grupo con IAH <30.
- La relación entre SAOS y SB depende del grado de severidad de SAOS.

Estudio — Is there an association between Sleep Bruxism and Obstructive Sleep

Apnea Syndrome?. A systematic review
- Cuatro estudios SÍ respaldan la asociación entre BS y SAOS: (a) un subtipo de pacientes con
SAOS puede tener BS como respuesta protectora a eventos respiratorios, (b) la mayoría de
los episodios de bruxismo ocurren poco después del final de los eventos de apnea /
hipoapnea (AH), (c) los episodios de bruxismo ocurren secundarios a los despertares que
surgen de los eventos AH, (d) existe correlación entre la frecuencia de los eventos SB y AH
- Tres estudios NO respaldaron la asociación entre BS y SAOS: (e) los episodios AH están
relacionados con actividades oromotoras no específicas de BS, (f) los episodios de BS no
están directamente asociados con el final de los eventos de AH, (g) los pacientes con SAOS
no experimentaron más eventos de SB que el grupo de control

Estudio — Frequency of Obstructive Sleep Apnea Syndrome in dental patients with

tooth wear (desgaste oclusal)
- Asociación estadísticamente significativa entre la cantidad de desgaste oclusal de los dientes
y la severidad del SAHS. Es decir, cuanto más severo es el SAHS, más desgaste oclusal.
- Este hecho es relevante en clínica ya que se podría utilizar el desgaste dental para identificar
a aquellos pacientes con riesgo de padecer SAHS.

171
 Merche Alba

TEMA 16: MEDICINA DENTAL DEL SUEÑO II

TRATAMIENTOS APNEA:
MEDIDAS DE APOYO COMO TRATAMIENTO COADYUVANTE:
Éstas las aplicaremos a todos los pacientes, independientemente del si aplicamos un
tratamiento como tal o independientemente de cuál apliquemos.
Intentaremos disminuir los factores de riesgo al máximo y promover la higiene del sueño.
- Higiene del sueño: rutinas (irse a dormir a la misma hora), temperatura, ruidos, pantallas
- Obesidad: hábitos alimenticios, promover el ejercicio. Pérdida de 5-10% de peso produce
disminución IAH y mejora de la sintomatología.
- Alcohol
- Su consumo precipita y/o agrava un SAHS existente (hace que aparezca o empeore)
- Las apneas son de mayor duración y las desaturaciones más severas
- Aconsejable que se abstengan de consumir alcohol, especialmente durante las horas
vespertinas (antes de ir a dormir)
- Tabaco
- Fumadores tienen un mayor riesgo de desarrollar roncopatía y se ha visto como ésta
puede disminuir tras reducir el hábito
- Probable relación con fenómenos de irritación e inflamación de la vías aéreas superiores
que tiende a incrementar su resistencia, tienen mayor riesgo de desarrollar un SAHS
- Fármacos
- Evitar benzodiacepinas — disminuyen la respuesta ventilatoria (reducen tono muscular)
- Beta-bloqueantes podrían producir un agravamiento del SAHS
- Si es necesario usar inductores del sueño, es preferible usar hipnóticos
- Hipotiroidismo
- Prevalencia de SAHS en hipotiroideos es más elevada que en la población general
- Si ante un paciente con sospecha de SAHS hay indicios de que pueda tener hipotiroidismo
se solicitarán hormonas tiroideas en la analítica
- Posición corporal
- Algunos pacientes sólo tienen SAHS cuando están en posición de decúbito supino (boca
arriba), y todos los SAHS se agravan en esa posición por lo que es mejor evitarla. Para
ello, el paciente se puede poner la camisa de pijama al revés (los botones en la espalda)
y en cada bolsillo una pelota de tenis para evitar que se tumbe boca arriba y se ponga de
lado.
- ¿Cómo sabemos si al dormir se colocan en decúbito supino o no? En una polisomnigrafía
en hospital, ya que el técnico te está vigilando todo el rato.
- Podemos decir que un SAHS es postural cuando el índice de apnea-hipoapnea (IAH) en la
posición en decúbito supino es, al menos, el doble que el IAH en decúbito lateral.

172
 Merche Alba

TRATAMIENTOS PRINCIPALES:
El objetivo de estos tratamientos es conseguir el paso de aire.
- CPAP
- Cirugía oral y maxilofacial
- Cirugía otorrinolaringológica
- Tratamiento de ortodoncia
- Dispositivos intraorales

CPAP:
- Dispositivo con presión positiva continua en la vía aérea (flujo de aire contínuo). El caudal de
aire es tal que abre la vía respiratoria.
- Tienen probada eficacia: puede llegar a reducir el índice apnea-hipoapnea casi en un 100%.
- El problema es que la adherencia terapéutica es relativamente baja: el paciente,
especialmente cuando es joven, se cansa de utilizarlo y no cumple con el tratamiento porque
no es my cómodo ni compatible con la vida social (viajes de trabajo, compañeros de cama,
la goma se marca en la cara por la mañana…)
- App — DreamMapper (para ver cuántas horas aguantas con el CPAP, porcentaje de O2…)

CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL Y OTORRINOLARINGOLÓGICA:

- Los podemos usar como única modalidad terapéutica (si identificamos una única causa,
como por ejemplo macroglosia), o bien en combinación con CPAP/DAMs. Tipos:
- Traqueotomía: apneas severas
- Úvulopalatofaringoplastia: en casos de úvulas muy largas. Disminuye el índice de apnea-
hipoapnea, pero no soluciona por completo
- Resecciones linguales: en casos de macroglosia
- Cirugía maxilofacial ortognática por retrognatia (avance mandibular o bimaxilar) — en
casos donde la paciente no esté en época de crecimiento (no hagamos Tx ortodóncico).

173
 Merche Alba

TRATAMIENTO ORTODÓNCICO:
- Actuando en edades tempranas (si tenemos un paciente infantil lo derivaremos al
ortodoncista para ver si basta con ortodoncia para solucionar la apnea)
- Aparatología funcional (disyuntor o faciales) — cuando el paciente está en etapa de
crecimiento, para alcanzar una relación esquelética aceptable y ensanchamiento de
la vía aérea
- Combinada, o no, con cirugía ortognática

DISPOSITIVOS INTRAORALES — se han propuesto muchos tipos:

1. Dispositivos de reposicionamiento anterior de la lengua — reposicionan la lengua para
destapar la vía aérea. Tipos: Dispositivo de retención de la lengua (TRD), Tongue Locking
Device, Tepper Oral Propioceptive Stimulator,…
2. Dispositivos de reposicionamiento anterior de la mandíbula (DAMs) ¡IMP! — reposicionan la
mandíbula hacia delante para destapar la vía aérea. Tipos: Nocturnal Airway Patency
Appliance, Snore Guard, Herbst, Jasper Jumper,…
- Mecanismo de acción — avanza la mandíbula para que cierres la boca un poco hacia
delante y así desbloquean la vía aérea.
3. Aparatología de elevación del velo del paladar y reposicionamiento de la úvula — velo del
paladar inclinado o úvula colgante. Tipos: Adjustable Soft Palate Lifter®, Equalizer Airway
Device® (híbrido con DAM — sostiene el paladar + hace que cierres hacia delante).
4. Aparatología de presión oral positiva — terapia combinada entre un dispositivo de avance
mandibular (DAM) y permite conectar un sistema de presión positiva continua de las vías
aéreas (CPAP).

Dispositivo de reposicionamiento anterior

de la lengua
Dispositivo de reposicionamiento anterior de la mandíbula (DAMs)

Aparatología de elevación del velo del paladar y reposicionamiento de

la úvula 174
Aparatología de presión oral positiva
(DAM+CPAP)
 Merche Alba

DISPOSITIVOS REPOSICIONAMIENTO ANTERIOR MANDÍBULAR (DAMs)

GUÍA ESPAÑOLA DE LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LOS DAMs EN EL TRATAMIENTO DE
ADULTOS CON SÍNDROME DE APNEAS-HIPOAPNEAS DEL SUEÑO:
Cabe destacar que el diagnóstico del SAOS nos lo da la polisomnografía o un neumólogo.
No todos los pacientes son candidatos a la colocación de DAMs, por ello, debemos saber:
Recomendaciones fuertes: “debes poner DAM”
- En pacientes adultos diagnosticados de SAOS y considerados subsidiarios de tratamiento con
CPAP por una unidad de sueño, se recomienda el tratamiento con un DAM graduable hecho a
medida en caso de no adaptación al tratamiento con CPAP. Si al paciente se le recomienda el
uso del CPAP pero no se adapta a él le pondremos un DAM (indicarlo en consentimiento).
- En pacientes adultos diagnosticados de SAOS a los que se indica tratamiento con un DAM se
recomienda el uso de dispositivos DAM hechos a medida y graduables.
- En pacientes adultos se recomienda no instaurar tratamiento con un DAM sin un estudio
previo que evalúe la presencia de SAOS.
- En pacientes adultos diagnosticados de SAOS a los que se recomienda tratamiento con un
DAM, la instauración de este tratamiento debe ser realizada por un dentista experto con
conocimientos de las alteraciones respiratorias que caracterizan el SAOS y que trabaje de
forma coordinada con la unidad del sueño prescriptora.
- Previamente a la instauración del tratamiento con DAM se recomienda que un dentista
realice una evaluación previa dental, periodontal y de la articulación témporomandibular
para detectar causas que no permitan este tratamiento
- En la valoración de indicación de tratamiento con DAM y sin problemática dental que lo
contraindique, se recomienda no excluir pacientes por criterios antropométricos ni
polisomnográficos.
- Tras instaurar tratamiento con un DAM en un paciente adulto diagnosticado de SAOS se
recomienda comprobar su eficacia al cabo de un tiempo mediante un estudio del sueño
(repetimos polisomnografía para ver si el índice de apnea-hipoapnea baja y la saturación se
mantiene en niveles normales, es decir, ver si el DAM es eficaz en el paciente).
- Los pacientes adultos con SAOS tratados con un DAM deben seguir controles periódicos por
la unidad del sueño y el dentista.

Recomendaciones débiles: “puedes, o no, poner DAM”

- En pacientes adultos diagnosticados de SAOS leve o moderado sin indicación de tratamiento
con CPAP nasal u otra alternativa de tratamiento se sugiere considerar el Tx con DAM.

A modo resumen — 3 situaciones (1) IAH leve/moderado + síntomas menores, (2) IAH leve/
moderado con somnolencia o CV, (3) IAH grave

175
 Merche Alba

Una vez hay SAOS, valoramos la indicación del tratamiento con DAM:

FACTORES PREDICTORES DEL ÉXITO DEL TRATAMIENTO CON DAM:

- Altura facial reducida (DV es baja) — las vías aéreas están muy “pegadas”, el DAM
aumentará la dimensión vertical abriendo las vías
- Base craneal anterior larga (implicada en el desarrollo de los maxilares)
- Longitud maxilar aumentada o plano mandibular reducido — maxilar muy prominente y la
mandíbula no
- Protusiva máxima + 5mm — si el paciente hace una protrusiva de más de 5mm nos
aseguramos que con el DAM nos permitirá avanzar la mandíbula
- VAS estrecha
- Índice de masa corporal (IMC) bajo
- Baja circunferencia cervical (ojo: en hombres y mujeres el valor diferente)
- Pacientes jóvenes
- IAH bajo
- Presencia de apneas en posición supina — recordamos que si duermen boca arriba, los
tejidos blandos pueden obstruir la vía, con el DAM tira la mandíbula hacia delante y tensará
los tejidos blandos (por lo que no caerán atrás)

PACIENTES NO CANDIDATOS AL TRATAMIENTO CON DAM:

• Desdentado total — los DAMs no quedan “fijos” por lo que se pueden caer
• Desdentado parcial con menos de 5 u 8 piezas por arcada

176
 Merche Alba

• En el caso de requerir tratamiento restaurador o presencia de enfermedad periodontal que

requiere tratamiento
• Quistes — primero hay que tratarlo antes de colocar un DAM
• Facilidad de desarrollar aftas — el DAM les producirá aftas y puede ser incómodo
• DCM: paciente con dolor, movilidad restringida, máxima protrusión menor a 5 mm

TRATAMIENTO CON DISPOSITIVOS INTRAORALES

- Selección del paciente: es lo que primero haremos
- Explicar la terapia: les enseñaremos el aparato y les explicaremos cómo funciona y que
requiere de una curva de aprendizaje (tendrán que acostumbrarse). Seremos realistas (les
diremos que no es 100% eficaz, como el CPAP).
- Consentimiento informado
- Selección del tipo de aparato
- Impresiones y registro del avance mandibular: impresiones con alginato o digitales

GRADO PROTRUSIÓN MANDIBULAR INICIAL: ¿CUÁNTO? — Registro avance mandibular

Una vez tenemos las impresiones vaciadas, articulamos los modelos en protrusiva
¿Cuánta protrusiva queremos? Clásicamente, el avance se sitúa entre el 50% - 75% de la
protrusiva máxima del paciente, aunque hay estudios que amplían el rango situándolo entre el
50% y el 90% de la protrusiva. Nos interesa conseguir el menor avance con la mayor eficacia.
Por lo que nos interesa encontrar la posición en la que hay menos síntomas (ronquido,
somnolencia) y no hayan efectos secundarios significativos, pero con la mayor eficacia.
Debemos calcularla, no vale que el laboratorio lo haga a ojo.
¿Cómo calculamos este porcentaje? — con una Galga. Éstas son similares a las horquillas del
arco facial. Tipos de Galgas:
- SOMGauge
- Galga de Andra
- Galga de George

Galga de George:
Tiene un mango que no es desechable y una horquilla que nos permite 3 usos aprox.

Mango reutilizable

177
 Merche Alba

Paso a paso:
1. Colocar los incisivos superiores e inferiores sobre las respectivas hendiduras
2. Tomar medida de la posición neutra (relación céntrica) o de la retrusión máxima. Para ello,
debemos aplicar las técnicas que ya conocemos (bimanual, por ejemplo) para llevar al
paciente a dicha posición.
3. ¡IMP! Centrar el calibre con la línea media
4. Tomar la medida mostrada en la regla del calibre y anotar en la hoja de registro.
5. Pedir al paciente que adelante la mandíbula al máximo manteniendo el calibre centrado
(tres intentos al menos para hacer la medida más fiable).
6. Tomar la medida mostrada en la regla del calibre (observar el signo de la misma más ó
menos) y anotar en la hoja de registro.
7. Rellenar la horquilla con silicona de mordida.
8. Situar la galga con la silicona en la boca del paciente y registrar la
mordida en posición terapéutica.
9. Liberar la horquilla de la galga aflojando la rueda
10.Enviar modelos o archivo + horquilla
Registro mordida

Ejemplo:

En total adelanta 10mm

Si le quiero poner una férula de avance al 70%, entonces

buscaré que avance 7mm.

DAMs COMERCIALES:
Los DAMs son dos férulas que están unidas por un mecanismo concreto.
- Orthoapnea:
- Formado por dos férulas unidas entre sí mediante un tornillo central anterior que permite
un adelantamiento controlado y confortable de la mandíbula, y un poco de apertura (pero

178
 Merche Alba

si abre mucho se desinserta la férula). El hecho de que el tornillo se encuentre centrado y

anterior permite movimiento lateral.
- Facilita el paso de aire eliminando el ronquido y mejorando los episodios de apnea
- Han sacado la última versión: NOA Orthoapnea
- SomnoDent:
- Sistema de acoplamiento patentado (rampas y aletas laterales) que permite la abertura y
el cierre normales de la boca. No permite lateralidades.
- Cómodo para el paciente ya que permite la apertura normal, permite hablar y beber y
proporciona un sellado labial completo. Está escotado por anterior (puede cerrar bien los
labios). y tiene un gran agujero que permite el paso del aire.
- Un estudio sobre este dispositivo confirma su eficacia para pacientes con SAHOS
mejorando la saturación de O2 de un 86.8% a 93.9%
- ResMed Narval:
- Formado por dos férulas unidas mediante un sistema de bielas de plástico.
- Minimiza los problemas de incomodidad del paciente disminuyendo el volumen (pero
puede desinsertarse sin querer más fácilmente), eliminando la invasión del espacio de la
lengua y permitiendo libertad de movimiento mandibular
- La flexibilidad lateral elimina la sensación "bloqueada" y ofrece libertad para hablar o
beber un vaso de agua mientras se usa. Es blandito y muy cómodo.

Orthoapnea SomnoDent ResMed Narval

COLOCACIÓN DEL DAM:

- Asentamiento superior e inferior
- Comprobación retención (que entran y salen bien, y están sujetas)
- Comprobación grado adelantamiento
- ¡IMP! Comprobación soporte posterior (choca “plano contra plano”, hay contacto posterior. Lo
podemos comprobar con papel articular — quedan áreas de contacto anchas por todo
posterior o poniendo silicona fluida y pedimos al paciente que cierre)
- Comprobación de la dinámica mandibular (abrir-cerrar, lateralidades… para que el paciente
vea qué grado de movimiento tiene).
- Comprobación de que no roza, no hace llagas…

179
 Merche Alba

RECOMENDACIONES GENERALES FÉRULA:

- No avanzar el tornillo con la llave en la primera semana: es la fase de adaptación y debe
usarla tal cual la he calculado yo (si he calculado 70% que se quede así al principio).
- En caso de dolor de la ATM: no usar el dispositivo hasta pasadas 24 horas asintomáticas y
usarlo de nuevo con una retrusión de 1mm (si lo tenía al 70% lo ponemos al 60%).
- Después de 1/2 meses de alcanzar posición estable: polisomnografía o poligrafía
(comparación con los datos del pretratamiento).
- Se debe hacer un protocolo de seguimiento:
- Al 3º mes al 1 año sin ronquido + polisomnografía/poligrafía
- Anualmente

CONTROLES PERIÓDICOS:
• Detectar y solucionar efectos adversos (periodontales, oclusales y temporomandibulares)
• Valorar el estado del dispositivo
• Detectar respuesta clínica insuficiente
• Controlar el cumplimiento
• Detectar la reaparición de síntomas derivados de cambios en hábitos negativos del paciente
(tabaco, alcohol, aumento de peso)

EFECTOS ADVERSOS DE LOS DAM:

• A corto plazo
- Salivación excesiva
- Sequedad oral
- Irritación de encías y mucosas (si hace fricción, pasaremos fresa de piña)
- Dolor dental por la mañana
- Dolor muscular (músculos masticatorios) o dolor a nivel de la ATM

• A largo plazo
- Cambios oclusales y esqueletales tras un uso prolongado. Dependen del diseño del
dispositivos, cantidad de protrusión y horas de uso
- El cese del uso revierte los efectos secundarios dentales ocasionados con el dispositivo.
Una de las razones potenciales para dejar el uso del DAM son los cambios oclusales y sus
complicaciones

Prevención de efectos adversos a largo plazo

- Muy importante que todos los dientes estén cubiertos por el DAM para evitar extrusión u
otros movimientos indeseados
- Los cambios suelen ocurrir durante los 24 primeros meses tras la instauración del
tratamiento y a partir de ahí parecen estabilizarse (no van a más).

180