CONSENTIMIENTO INFORMADO
TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICA – BOTOX
Nombre Del Paciente_________________________________________________
Edad _________________
Sexo__________________
Fecha _________________
Edad __________________
Domicilio _________________________________________________________
El Consentimiento Informado es la declaración de voluntad efectuada por el
paciente o por sus representantes legales, emitida luego de recibir información
clara, precisa y adecuada inherente a su internación y a procedimientos
diagnósticos o terapéuticos propuestos, con respecto a objetivos, beneficios y
riesgos. Entiendo que puedo negarme al tratamiento o rechazar mi consentimiento
en cualquier momento. Su firma en el presente documento es la constancia de que
entendió todo lo explicado y da conformidad acerca del mismo.
Nombre y Apellido _____________________________________________
INFORMACION GENERAL: DESCRIPCION DE LA TERAPÉUTICA:
La toxina botulínica, es una neurotoxina elaborada por una bacteria denominada
Clostridium botulinum. Se trata de una de las toxinas más poderosas que existen. La
capacidad que posee la toxina botulínica para producir parálisis muscular por
denervación química se aprovecha para usarla como medicamento en el tratamiento
de ciertas enfermedades neurológicas y como producto cosmético para tratamiento
estético de las arrugas faciales.
PARA QUÉ SIRVE - INDICACIONES:
Las indicaciones principales del tratamiento mediante inyección de Toxina Botulínica
Tipo A son:
● Blefaroespasmo, distonía cervical y otras distonías.
● Espasmo hemifacial.
● Migraña crónica.
● Espasticidad.
CÓMO SE REALIZA - DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA:
La inyección de Toxina Botulínica Tipo A causa una reducción selectiva y temporal
de la contracción en la musculatura hiperactiva, durante un periodo medio de 12.5
semanas, mediante la acción selectiva en las terminaciones nerviosas colinérgicas
periféricas. Se realiza a través de pequeñas agujas dentro del mismo músculo. Los
beneficios se verán después del quinto al séptimo día y pueden durar de 3 a 6
meses (no son permanentes). El tratamiento puede inducir la formación de
anticuerpos neutralizantes que disminuyan el efecto. Entiendo que pueden ser
necesarias varias sesiones para completar la serie de inyecciones. Sé que los
efectos de este tratamiento NO son permanentes.
QUÉ RIESGOS TIENE:
Las complicaciones o eventos adversos que pueden originarse en este tipo de
intervenciones son las propias de todo procedimiento invasivo, aquellas
relacionadas con el estado vital del paciente, como así también las descritas en la
literatura médica de la especialidad. Pueden presentarse durante el procedimiento u
horas, días, semanas o meses posteriores al mismo. Todas las cuales me han sido
informadas, anunciándose a continuación las siguientes de manera ejemplificativa:
Frecuentes: Reacciones alérgicas.
Menos frecuentes: Cambios temporales en la sensibilidad cutánea, asimetrías,
infección, debilidad muscular, ptosis palpebral, diplopía, disartria.
Infrecuentes y Graves: Disfagia, neumonía aspirativa, disnea, debilidad muscular
generalizada, muerte, relacionadas a la diseminación de la toxina botulínica tras el
uso de medicamentos que la contienen.
OTRAS ALTERNATIVAS:
Este tratamiento está indicado de modo preferente en su caso. Estoy en
conocimiento de que durante el curso del procedimiento, condiciones especiales
pueden requerir acciones extras o diferentes a las originalmente previstas; por lo
tanto, autorizo y requiero que el profesional, y/o quien él designe, realice/n los
procedimientos o intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio
profesional. Así también autorizo a que el profesional o quien él designe realice mis
curaciones y los controles necesarios en el período post-procedimiento.
Dada su condición es importante que Ud. sepa:
___________________________________________________________________
AL DAR MI CONSENTIMIENTO:
1. Entiendo mi estado de salud y que por indicación médica, dicho procedimiento
supone beneficios esperados para mejorar la situación que me afecta. Se me
explicó acerca de los métodos diagnósticos alternativos si los hubiese.
2. Tengo conocimiento que no es posible garantizar el buen resultado de las
prácticas que se me realicen, de los riesgos y eventuales complicaciones que
puedan surgir en el curso de los mismos y de las condiciones imprevistas que, tal
vez, requieran procedimientos adicionales para mi mejoría.
3. Acepto recibir transfusiones de productos derivados de la sangre en caso
necesario y según lo indique el criterio médico de los profesionales que me asistan.
SI ( ) NO( )
4. ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
SI ( ) NO ( )
Cuál: __________________________________________
5. Me comprometo a brindar la información veraz cuando sea solicitada por los
miembros del equipo de salud y a cumplir con las indicaciones médicas que me
sean indicadas y también a informar aquellas que no he de cumplir.
6. Doy mi consentimiento y acepto que los datos personales de mi Historia Clínica y
el contenido de la misma puedan ser relevados ante la solicitud de la obra social o
empresa de medicina prepaga que cubre las prestaciones. (Ley Provincial N°3012
de Recupero Financiero).
7. Acepto que el material de mi historia clínica, imágenes o cualquier otro tipo de
información sea publicado en una revista médica o congreso médico con fines
científicos y docentes, resguardando mi identidad.
SI ( ) NO( )
8. Cambios y devoluciones; contamos con 60 días en los cuales el paciente o
persona interesada podrá solicitar devolución y/o cambios de tratamientos
adquiridos. Puesto que la Dra. Es un prestador de servicios, registrado como
persona física, quedará a valoración la devolución o cambio de tratamientos
involucrados en su práctica médica y en general los tratamientos que se adquieran
en Clínica ya que los tratamientos involucran, además de honorarios, gastos
administrativos. La devolución de estos servicios se dará en dado caso de que el
procedimiento no se lleve a cabo por parte de la clínica, es decir, si la Dra.
Interrumpe el tratamiento por alguna razón. Serán de excepción a este derecho
pacientes que cancelen su tratamiento 2 veces consecutivas perdiendo el derecho a
su tratamiento agendado en esas cancelaciones. El paciente no podrá cambiar ni
pedir la devolución de ningún tratamiento pasado los 60 días a partir del pago de
dicho tratamiento.
9. Respecto a la revisión/ retoque para ácido hialurónico y/o bótox, así como el Dra.
no se hará responsable de pérdida en caso de que el/la paciente acuda 15 días
posterior a su aplicación de ácido hialurónico ya que puede existir contaminación del
producto lo cual pudiera ocasionar daños posteriores al paciente. Después de los 15
días máximos sugeridos para tratamientos con ácido hialurónico, así como 7 días
para Botox, el material se desechará y no existirá reembolso ni cambio de
tratamientos.
MUY IMPORTANTE
Este procedimiento es voluntario. Usted tiene derecho a elegir lo que considere
mejor para sus intereses, teniendo en cuenta la información recibida. Si usted
tuviera cualquier duda sobre la intervención, los riesgos, los resultados o el período
de recuperación, no dude en preguntar las veces que considere necesario. Le
explicaremos todo lo que usted quiera saber. Si decidiera no realizarse la
intervención, puede rechazarla cuando lo desee y con total libertad.
Al prestar conformidad, usted aceptará las pautas y condiciones de la internación o
procedimiento que le fueran debidamente informadas, entre las que rige la
posibilidad de ser derivado a otro efector de salud por necesidad de servicio.
Yo _______________________________________________________, confirmo
que se me informó en qué consiste la práctica, cómo se hace, sus beneficios y
riesgos. He tenido oportunidad de preguntar mis dudas, y me han sido respondidas
satisfactoriamente. Comprendo que tengo derecho a no aceptar el procedimiento
propuesto, asumiendo las consecuencias de tomar esta decisión que pueden ser
graves. Entiendo también que puedo cambiar de opinión cuando lo estime oportuno.
(Marque con una x)
DOY MI CONSENTIMIENTO ( )
NO ACEPTO ( ) (En el caso de menores, la CLÍNICA podrá dar intervención al
Juzgado si lo considera necesario).
_______________________________ ______________________________
Firma y aclaración del/la paciente y/o Firma y aclaración del/los profesionales
del representante legal (En caso de intervinientes
menor de edad o incapacidad)
Lugar: ________________________ Fecha: ____/____/____Hora:_____:_____ hs.
REVOCACIÒN
Rechazo y en consecuencia revoco mi consentimiento asumiendo los riesgos
para mi salud que me fueran explicados (Ley provincial Nº 2611)
________________________________ _____________________________
Firma y aclaración del/la paciente Firma y aclaraciòn
y/o del representante legal del/los profesionales intervinientes
(En caso de menor de edad o
incapacidad)
