Un nuevo sistema de clasificación para enfermedades y afecciones
periodontales y periimplantarias: introducción y cambios clave con respecto a la
clasificación de 1999
Jack G. Caton, Gary Armitage, Tord Berglundh, Iain LC Chapple, Søren
Jepsen, Kenneth S. Kornman, Brian L. Mealey, Panos N. Papapanou, Mariano
Sanz, Mauricio S. Tonetti
Primera publicación:20 de junio de 2018
https://doi.org/10.1111/jcpe.12935
Citas: 708
Fuentes de financiación: El taller fue planificado y realizado conjuntamente por la
Academia Estadounidense de Periodontología y la Federación Europea de
Periodontología con el apoyo financiero de la Fundación de la Academia
Estadounidense de Periodontología, Colgate, Johnson & Johnson Consumer Inc.,
Geistlich Biomaterials, SUNSTAR y Procter & Gamble Professional Oral Health.
Las actas del taller se publicaron conjunta y simultáneamente en el Journal of
Periodontology y el Journal of Clinical Periodontology .
Abstracto
Un sistema de clasificación de las enfermedades y afecciones periodontales y
periimplantarias es necesario para que los médicos puedan diagnosticar y tratar
adecuadamente a los pacientes, así como para que los científicos investiguen la
etiología, la patogénesis, la historia natural y el tratamiento de las enfermedades y
afecciones. Este artículo resume las actas del Taller mundial sobre la clasificación de
enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias. El taller fue
copatrocinado por la Academia Estadounidense de Periodontología (AAP) y la
Federación Europea de Periodontología (EFP) e incluyó a participantes expertos de
todo el mundo. La planificación de la conferencia, que se celebró en Chicago del 9 al
11 de noviembre de 2017, comenzó a principios de 2015.
Un comité organizador de la AAP y la EFP encargó 19 artículos de revisión y cuatro
informes de consenso que cubrían áreas relevantes en periodontología e
implantología dental. Los autores fueron encargados de actualizar la clasificación de
enfermedades y afecciones periodontales de 19991 y desarrollar un esquema similar
para enfermedades y afecciones periimplantarias. También se pidió a los revisores y
grupos de trabajo que establecieran definiciones de casos pertinentes y que
proporcionaran criterios de diagnóstico para ayudar a los médicos en el uso de la
nueva clasificación. Todos los hallazgos y recomendaciones del taller fueron
acordados por consenso.
Este documento introductorio presenta una descripción general de la nueva
clasificación de enfermedades y afecciones periodontales y periimplantarias, junto
con un esquema condensado para cada una de las cuatro secciones del grupo de
trabajo, pero se remite a los lectores a los informes de consenso y artículos de
revisión pertinentes para una discusión exhaustiva de la justificación, los criterios y la
interpretación de la clasificación propuesta. Se destacan y discuten los cambios a la
clasificación de 1999. Aunque la intención del taller era basar la clasificación en la
evidencia científica más sólida disponible, inevitablemente se recurrió a evidencia de
nivel inferior y a la opinión de expertos cuando no se disponía de suficientes datos de
investigación.
El objetivo de este taller fue alinear y actualizar el esquema de clasificación a la
comprensión actual de las enfermedades y afecciones periodontales y
periimplantarias. Esta descripción general introductoria presenta las tablas
esquemáticas para la nueva clasificación de enfermedades y afecciones
periodontales y periimplantarias y destaca brevemente los cambios realizados a la
clasificación de 1999. 1 No puede presentar la riqueza de información incluida en las
revisiones, los documentos de definición de casos y los informes de consenso que
han guiado el desarrollo de la nueva clasificación, y la referencia a los documentos de
consenso y definición de casos es necesaria para proporcionar una comprensión
completa de su uso para el manejo de casos o la investigación científica. Por lo tanto,
se recomienda enfáticamente que el lector use esta descripción general como una
introducción a estos temas. Acceder a esta publicación en línea le permitirá al lector
usar los enlaces en esta descripción general y las tablas para ver los documentos
fuente (Tabla 1 ).
SALUD PERIODONTAL, GINGIVITIS Y AFECCIONES GINGIVALES 2 - 6
El taller abordó cuestiones no resueltas con la clasificación anterior al identificar la
diferencia entre la presencia de inflamación gingival en uno o más sitios y la
definición de un caso de gingivitis. Se acordó que el sangrado al sondaje debe ser el
parámetro principal para establecer umbrales para la gingivitis. 2 , 5 El taller también
caracterizó la salud periodontal y la inflamación gingival en un periodonto reducido
después de completar el tratamiento exitoso de un paciente con periodontitis. Se
acordaron definiciones específicas con respecto a los casos de salud gingival o
inflamación después de completar el tratamiento de la periodontitis en función del
sangrado al sondaje y la profundidad del surco/bolsa residual. Esta distinción se hizo
para enfatizar la necesidad de un mantenimiento y vigilancia más integrales del
paciente con periodontitis tratado con éxito. Se aceptó que un paciente con gingivitis
puede revertir a un estado de salud, pero un paciente con periodontitis sigue siendo
un paciente con periodontitis de por vida, incluso después de una terapia exitosa, y
requiere atención de apoyo de por vida para prevenir la recurrencia de la enfermedad.
El taller también reorganizó el amplio espectro de enfermedades y afecciones
gingivales no inducidas por placa según la etiología primaria (Tabla 2 ). 4
UNA NUEVA CLASIFICACIÓN DE LA PERIODONTITIS
El taller de 1989 reconoció que la periodontitis tenía varias presentaciones clínicas
distintas, diferentes edades de inicio y tasas de progresión. 7 , 8 Con base en estas
variables, el taller categorizó la periodontitis como prepuberal, juvenil (localizada y
generalizada), adulta y rápidamente progresiva. El Taller Europeo de 1993 determinó
que la clasificación debería simplificarse y propuso agrupar la periodontitis en dos
encabezados principales: periodontitis del adulto y periodontitis de inicio
temprano. 9 Los participantes del taller de 1996 determinaron que no había suficiente
evidencia nueva para cambiar la clasificación. 10 Se realizaron cambios importantes
en la clasificación de periodontitis de 1999, 11 - 13 que ha estado en uso durante los
últimos 19 años. La periodontitis fue reclasificada como crónica, agresiva (localizada
y generalizada), necrosante y como una manifestación de enfermedad sistémica.
Desde el taller de 1999, ha surgido información nueva y sustancial a partir de estudios
de población, investigaciones científicas básicas y la evidencia de estudios
prospectivos que evalúan los factores de riesgo ambientales y sistémicos. El análisis
de esta evidencia ha impulsado al taller de 2017 a desarrollar un nuevo marco de
clasificación para la periodontitis. 14
En los últimos 30 años, la clasificación de la periodontitis se ha modificado
repetidamente en un intento de alinearla con la evidencia científica emergente. El taller
acordó que, de acuerdo con el conocimiento actual sobre la fisiopatología, se pueden
identificar tres formas de periodontitis: periodontitis necrotizante , 15 periodontitis
como manifestación de enfermedad sistémica , 16 y las formas de la enfermedad
previamente reconocidas como "crónicas" o "agresivas", ahora agrupadas bajo una
sola categoría, "periodontitis". 14 , 17 - 20 Al revisar la clasificación, el taller acordó un
marco de clasificación para la periodontitis caracterizada aún más en base a un
sistema de estadificación y clasificación multidimensional que podría adaptarse con
el tiempo a medida que surja nueva evidencia. 20
La estadificación depende en gran medida de la gravedad de la enfermedad en el
momento de la presentación, así como de la complejidad del tratamiento de la
enfermedad, mientras que la clasificación proporciona información complementaria
sobre las características biológicas de la enfermedad, incluido un análisis basado en
la historia de la tasa de progresión de la enfermedad, la evaluación del riesgo de una
mayor progresión, los malos resultados previstos del tratamiento y la evaluación del
riesgo de que la enfermedad o su tratamiento puedan afectar negativamente la salud
general del paciente. 14 , 20 La estadificación implica cuatro categorías (estadios 1 a
4) y se determina después de considerar varias variables, incluida la pérdida de
inserción clínica, la cantidad y el porcentaje de pérdida ósea, la profundidad del
sondaje, la presencia y el grado de defectos óseos angulares y la afectación de la furca,
la movilidad dentaria y la pérdida de dientes debido a la periodontitis. La clasificación
incluye tres niveles (grado A: riesgo bajo, grado B: riesgo moderado, grado C: alto riesgo
de progresión) y abarca, además de aspectos relacionados con la progresión de la
periodontitis, el estado de salud general y otras exposiciones como el tabaquismo o el
nivel de control metabólico en la diabetes. De esta manera, la clasificación permite al
clínico incorporar factores individuales del paciente en el diagnóstico, que son
cruciales para el manejo integral del caso (Tabla 3 ). Para una descripción completa
del nuevo esquema de clasificación para la periodontitis, el lector puede consultar el
informe de consenso sobre periodontitis.
Tabla 3.
ENFERMEDADES SISTÉMICAS ASOCIADAS CON LA PÉRDIDA DE TEJIDOS DE
SOPORTE PERIODONTAL 16 , 21
La nueva clasificación de las enfermedades y afecciones periodontales también
incluye enfermedades y afecciones sistémicas que afectan los tejidos de soporte
periodontal. 16 Se reconoce que existen trastornos sistémicos raros, como el
síndrome de Papillon Lefèvre, que generalmente resultan en la presentación temprana
de periodontitis severa. Dichas afecciones se agrupan como “Periodontitis como
manifestación de enfermedad sistémica” y la clasificación debe basarse en la
enfermedad sistémica primaria. 16 Otras afecciones sistémicas, como las
enfermedades neoplásicas, pueden afectar el aparato periodontal
independientemente de la periodontitis inducida por biopelícula de placa dental, 21 y
dichos hallazgos clínicos también deben clasificarse en función de la enfermedad
sistémica primaria y agruparse como “Enfermedades o afecciones sistémicas que
afectan los tejidos de soporte periodontal”. Sin embargo, existen enfermedades
sistémicas comunes, como la diabetes mellitus no controlada, con efectos variables
que modifican el curso de la periodontitis. Estos parecen ser parte de la naturaleza
multifactorial de enfermedades complejas como la periodontitis y están incluidos en
la nueva clasificación clínica de la periodontitis como descriptor en el proceso de
estadificación y clasificación. 20 Aunque los modificadores comunes de la
periodontitis pueden alterar sustancialmente la aparición de la enfermedad, la
gravedad y la respuesta al tratamiento, la evidencia actual no respalda una
fisiopatología única en pacientes con diabetes y periodontitis. 22
CAMBIOS EN LA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFORMIDADES Y CONDICIONES
PERIODONTALES ADQUIRIDAS Y DEL DESARROLLO 21 , 23 - 25
Afecciones mucogingivales
Las nuevas definiciones de casos relacionadas con el tratamiento de la recesión
gingival se basan en la pérdida interproximal de inserción clínica y también incorporan
la evaluación de la raíz expuesta y la unión cemento-esmalte. 23 El informe de
consenso presenta una nueva clasificación de la recesión gingival que combina
parámetros clínicos que incluyen el fenotipo gingival , así como características de la
superficie radicular expuesta. 21 En el informe de consenso, el término biotipo
periodontal fue reemplazado por fenotipo periodontal (Tabla 4 ). 21
Traumatismo oclusal y fuerzas oclusales traumáticas
La fuerza oclusal traumática, que sustituye al término fuerza oclusal excesiva , es la
fuerza que excede la capacidad de adaptación del periodonto y/o de los dientes. Las
fuerzas oclusales traumáticas pueden provocar un traumatismo oclusal (la lesión) y un
desgaste excesivo o fractura de los dientes. 21 No hay pruebas de estudios en
humanos que impliquen al traumatismo oclusal en la progresión de la pérdida de
inserción en la periodontitis (Tabla 4 ). 24
Factores relacionados con las prótesis y los dientes
La sección sobre factores relacionados con las prótesis se amplió en la nueva
clasificación. El término ancho biológico se reemplazó por tejidos adheridos
supracrestales . 21 Se agregaron los procedimientos clínicos involucrados en la
fabricación de restauraciones indirectas debido a nuevos datos que indican que estos
procedimientos pueden causar recesión y pérdida de la inserción clínica
UNA NUEVA CLASIFICACIÓN PARA LAS ENFERMEDADES Y AFECCIONES
PERIIMPLANTES 26
En el taller se desarrolló una nueva clasificación para la salud
periimplantaria, 27 mucositis periimplantaria 28 y periimplantitis . Se hizo un esfuerzo
para revisar todos los aspectos de la salud periimplantaria, las enfermedades y los
aspectos relevantes de las condiciones y deformidades del sitio del implante para
lograr un consenso para esta clasificación que pudiera ser aceptada en todo el
mundo. Se desarrollaron definiciones de casos para que los médicos clínicos las
usen para el manejo de casos individuales y también para estudios de
población. 26 , 30
Salud periimplantaria
La salud periimplantaria se definió tanto clínica como
histológicamente. 27 Clínicamente, la salud periimplantaria se caracteriza por la
ausencia de signos visuales de inflamación y sangrado al sondaje. La salud
periimplantaria puede existir alrededor de implantes con soporte óseo normal o
reducido. No es posible definir un rango de profundidades de sondaje compatibles
con la salud periimplantaria. 26 , 30
Mucositis periimplantaria
La mucositis periimplantaria se caracteriza por sangrado al sondaje y signos visuales
de inflamación. 28 Si bien hay evidencia sólida de que la mucositis periimplantaria es
causada por placa, hay evidencia muy limitada de mucositis periimplantaria no
inducida por placa. La mucositis periimplantaria se puede revertir con medidas
destinadas a eliminar la placa.
Periimplantitis
La periimplantitis se definió como una afección patológica asociada a la placa que se
produce en el tejido que rodea los implantes dentales y que se caracteriza por la
inflamación de la mucosa periimplantaria y la consiguiente pérdida progresiva del
hueso de soporte. 29 Se supone que la mucositis periimplantaria precede a la
periimplantitis. La periimplantitis se asocia con un control deficiente de la placa y con
pacientes con antecedentes de periodontitis grave. La aparición de la periimplantitis
puede ocurrir poco después de la colocación del implante, como lo indican los datos
radiográficos. La periimplantitis, en ausencia de tratamiento, parece progresar en un
patrón no lineal y acelerado. 29
Deficiencias en el sitio del implante de tejidos duros y blandos
La cicatrización normal después de la pérdida de un diente produce una disminución
de las dimensiones del proceso/cresta alveolar, lo que da lugar a deficiencias tanto en
los tejidos duros como en los blandos. Pueden producirse deficiencias más grandes
en la cresta en sitios asociados con una pérdida grave del soporte periodontal,
traumatismo por extracción, infecciones endodónticas, fracturas radiculares, placas
óseas bucales delgadas, mala posición de los dientes, lesiones y neumatización de los
senos maxilares. Otros factores que afectan a la cresta pueden estar asociados con
medicamentos y enfermedades sistémicas que reducen la cantidad de hueso formado
naturalmente, agenesia dental y presión de las prótesis. 31
CONCLUSIONES
Esta descripción general presenta una clasificación actualizada de las enfermedades
y afecciones periodontales y una nueva clasificación de las enfermedades y
afecciones periimplantarias. La publicación representa el trabajo de la comunidad
mundial de académicos y clínicos en periodontología e implantología dental. Este
artículo presenta una descripción general abreviada de los resultados del taller de
consenso y se alienta al lector a revisar la publicación completa para recibir
información completa sobre la justificación, los criterios y la implementación de las
nuevas clasificaciones.
