HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA
Ec un documento médico legal, regido por la- NOM-004-SSA3-2012

En donde se registran las acciones que se establecen en la relacion entre el médico y el paciente.
Es decir, es el documento en el que se recaban en orden cronológico todos los datos de una
persona relacionados con su estado de salud o enfermedad.

[Link] o Anamnesis %
[Link]ón física — — A…
[Link] de laboratorio, gabinete y otros 4
4 Diagnóstico o problemas clínicos
[Link]óstico . =
[Link]ón terapéutica r ,
 INTERROGATORIO
I E} Ficha de identificación

m Antecedentes heredofamiliares

a Antecedentes personales no patológicos

E Antecedentes personales patológicos

* Gineco obstétricos
* Andrológicos
 [Link]
FiCHA DE ¡DENTIFICACIÓN
[Link]
3.0exo
4 Estado civil
[Link]
6.0cupación
[Link]ón
[Link]
[Link] de nacimiento
[Link]
11.Número de expediente
[Link] de interrogatorio: directo, indirecto o mixto.
[Link] de quien realiza el estudio
 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Se intenta averiguar sobre las enfermedades que se pueden presentar por una transmisión
genética. Especifica padecimientos importantes como:

e Metabólicos “ Q&s *
e Cardiovasculares
* Nefrológicos
* Neurológicos y _ 1.8
* Endocrinos — e Primer grado: padres e hijos
* Segundo grado: abuelos. nietos y — —
* Degenerativos N
* Peiquiátricos + Tercergrado:tios sobrinos, —
e Infecto-contagiosos bisabuelos
y bisnietos
—\ Cuartogrdo:
primos, sbrinosnetos, .
— tios abuelos Ó
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Describen conductas y otros factores personales que podrían tener impacto en la salud del
paciente
. .
HABITACIÓN a OCUPACIÓN ?ií%iiiir

ALIMENTACIÓN % TIEMPO LIBRE g

HIGIENE — - INMUNIZACIONES kg
- |
 HABITACIÓN
* Caca propia, rentada o prestada.
* Materiales de construcción (techo, paredes y piso)
* Número de recámaras, número de habitantes de la casa, distribución para dormir, etc.
e lluminación de la casa.
* Ventilación de la casa.
* Fauna doméstica.
e Fauna nociva.
* Flora.
e Servicios públicos.
e Recolección de basura.
* Ageo de la casa (general y profundo)
ALIMENTACIÓN
[Link]ántas comidas realiza al día
[Link] de 24 horas
[Link] de alimentos ingeridos por semana
e Leche/lácteos .D
* Carne IT “.
e Huevo ,.\ 37
e Verduras ™ - . .¡_'
e Frutas, o u
e Cereales Ve De
e Leguminosas, etcétera)
* Consumo de agua
 HIGIENE
* Baño personal.
* Cambio de ropa interior y exterior.
* Ageo dental.
* Aseo de manos.
* Corte de uñas.
* Corte de cabello.
 OCUPACIÓN
* Actual y previa
* Fecha y duración
* Condiciones del trabajo
* Horas que labora
e Higiene laboral
* Exposición a factores de
riesgo laboral.
TIEMPO LIBRE
* Horario de descanso
e Recreación
* Deportes
* Pasatiempos
* Vacaciones l %
INMUNIZACIONES

* Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT,

pentavalente, BCG, etc).
* Biológicos (suero antirrábico, antialacran,
anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
e Infectocontagiosos
* Enfermedades exantemáticas
e Enfermedades crónico-degenerativas
e Alérgicos
* Hospitalizaciones
* Quirúrgicos
e Traumáticos
* Transfusionales
* Convulsivos
e Adicciones (tabaquismo,alcoholismo, drogas)
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
Solo se pregunta en caso de que la persona sea del género femenino

AR
Menarca ... )
Ritmo menstrual
Fecha de última menstruación
Síndrome de premenstrual
Menopausia
Se debe preguntar si existe alguna alteración menstrual.
Inicio de vida sexual activa
Número de parejag sexuales
Tipo de parejas sexuales
Uso de métodos anticonceptivos
 ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:
. *Interrogar fechas
Número de: (P): Partos
AN (C): Cesáreas
6) Gestas/ Embarazos
— (A): Abortos
4 (0): Óbitos

@
(FUP): Fecha de último parto Realización de Papanicolau o colposcopía
(FUA): Fecha de último aborto Realización de mastografía. !
(FUC): Fecha de última cesárea SS S
(FUO): Fecha de último óbito / ¡
 ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
Solo se pregunta en caso de que la persona sea del género masculino
Inicio de la pubarca.
Inicio de andrenarca.
Edad de espermaquia.
Circuncisión
Criptorquidia ’
Poluciones nocturnas
Inicio de vida sexual activa.
Número de parejas sexuales.
Tipo de parejas sexuales
Métodos anticonceptivos
Trastornos de la erección y andropausia
 ANTECEDENTES CLÍNICO-PEDIÁTRICOS:
Semanas de gestación
Tipo de parto
Uso 0 no de anestesia
Datos de hipoxia neonatal
Peso y estatura
Apgar
Lactancia al seno materno, artificial o mixta.
Destete
Ablactación
Desarrollo psicomotriz
Dentición
Control de esfinteres anal y vesical
 PADECIMIENTO ACTUAL
e Motivo y circunstancia de la consulta

e Sintoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio,

causa real o aparente, evolución, estado actual)

e Cíntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo

de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual)

e Estudios paraclinicos realizados

* Terapéutica empleada
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SiSTEMAS
Se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas

Con la finalidad de hacer un diagnóstico

integral y no dejar pasar algún otro
padecimiento o complicación, para poder
otorgar atención o referencia oportuna
 SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA DGESTNO.
Hambre
Rinorrea
Apetito
Rinolalia
Alteraciones de la masticación y salivación
Epistaxis
Disfagia
Tos
Halitosie
Expectoración
Náuseas
Disfonia
Vómito
Hemoptisis
Rumiación
Vómica
Regurgitación
Cianosis
Pirosis
Dolor torácico
Aerofagia
Dignea
Eructos
Sibilancias audibles a distancia
 SISTEMA DIGESTIVO:

Meteoriemo
Distensión abdominal
Flatulencia Hipocolia
Hematemesis Melena
Itericia ueilas
Caracteríeticas
Darrea
de la heces fecales d —
Lientería
Constipacidn Esteatorrea
Acolia Pujo
Prurito anal Tenesmo
 SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA RENAL Y URINARIO

Disuria Goteo terminal

Palpitaciones Edema
Anuria
—
Dolor precordial
Disnea de esfuerzo Polºiluna
Dignea paroxística
Apnea Polaquiuria
- sis Hematuria
Ciano
Piuria
Acúfi enos
Coluria
__ Y
Fosfenos
Tinnitus g …
Sín Incontinencia
Li c:ip“:,, Características del chorro ,
“ Nictámero
Edema
 APARATO GENITAL MASCULINO APARATO GENITAL FEMENINO
E *
Alteraciones de la libido
Práctica sexual (homo, hetero o bwexual) Leucorrea
Número de parejas sexuales Hemorragias transvaginales +
Priapismo Alteraciones menstruales
Alteraciones de la ereccion y de la Alteraciones de la libido
eyaculación Práctica sexual
Secreción uretral Número de parejas
Dolor testicular Método anticonceptivo
Alteraciones escrotales Dispareunia, perturbaciones y
Sensación de cuerpo extraño en el periné alteraciones sexuales
Enfermedades (infecciones) de Citología cervical
tranemisión sexual
 SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO

Intolerancia al frío o al calor

Hipo o hiperactividad Palidez
Aumento de volumen del cuello Dignea
Polidipsia Fatigabilidad
Polifagia Astenia
Poliuria Palpitaciones
Cambios en los caracteres sexuales Sangrado
secundarios ‘ Equimosis
Aumento o pérdida de peso a @ Petequias
g Adenomegalias
Coloración
Pigmentación Mialgias
Prurito Dolor óseo
Características del pelo, uñas, Artralgias
Lesiones (primarias o secundarias) Alteraciones en la marcha
Hiperhidrosis Hipotonía
Xerodermia Limitación de movimientos
Deformidades
 SISTEMA NERVIOSO ESFERA PSIQUICA

Cefalea
Paresias Tristeza
Plegias Euforia
Parálisis Alteraciones del sueño (insomnio,
Parestesias hipersomnia, disomnia)
Movimientos anormales (temblores, tics, Terrores nocturnos
corea), Ideaciones alucinatorias,
Alteraciones de la marcha delirantes, obsesivas, suicidas
Vértigo Miedo exagerado a situaciones
Mareos comunes
Irritabilidad
Apatía
 EXPLORACIÓN FÍSICA
Deberá tener como mínimo:
* Inspección general (habitus exterior)
e Cignos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia
cardiaca y respiratoria) peso y talla
* Datos de la exploración de cabeza, cuello, tórax, abdomen,
miembros y genitales.

SIGNOS N pc ó más básicas del

| MA]’OMUR?A
SO cuerpo, son indicadores que reflejan el estado
fisiológico de los órganos principales del cuerpo,
\ como el cerebro, el corazón y los pulmones
N
Frecuencia cardiaca: Q\Qv‘jV"
La frecuencia cardiaca es una expansión
rítmica de las arterias producida por el
paso de la sangre bombeada por el
corazón.

La velocidad del pulso o latidos del corazón

se mide por un minuto,.

Esta aumenta con el ejercicio, las

enfermedades, las lesiones y las emociones
El pulso arterial :
Es la percusión (el latido) que se genera cuando la sangre que bombea el corazón circula por las arterias
produce su expansión.

60- 100 Normal

>110 Taquicardia

<60 Bradicardia
Esfigmomandmetro

DICCIONARIO MEDICO
 LT T X.

La presión arterial es la fuerza hidrostática que e jerce la sangre sobre las paredes arteriales,
resultante de la función de bombeo del corazón, volumen sanguíneo, resistencia de las arterias
al flujo, y al diámetro del lecho arterial.
La presión sistólica
corresponde a la cifra superior de la presión arterial que mide la fuerza
de la sangre en las arterias cuando el corazón se contrae

La presión diastólica
corresponde a la cifra inferior de la presión arterial que mide la fuerza
de la sangre en las arterias mientras el corazón está en el proceso de
relajación
 Compruebe
que el paciente:
* NO haya fumado ni ingerido alimentos, café o alcohol en los últimos 30 MINU)
* Tenga al menos 5 MINUTOS de reposo

NO CONVERSAR
Hatlar o escuchar de forma activa
APOYAR LA ESPALDA apreza hasta 10 mmip
0 aporar la espalda

o
agrega hasta 6 mmHg APOYAR EL BRAZO A LA
ALTURA DEL CORAZÓN
Mo apoyar el brazo
agrega hasta 10 mmHg
TENER LA VEJIGA VACIA º !
Tener la vejiga lena COLOCAR El BRAZALETE
agrega hasta 10 mmig EN EL BRAZO SIN ROPA
La rapa gruesa agrega hasta
5-50 mmg
NO CRUZAR LAS PIERNAS
Tener las piemas cruzadas USAR EL TAMANO DE
sgrega de 2a 8 mmHE BRAZALETE ADECUADO
Un brazalete pequeño
agrega de 2 a 10 mmHy
e, APOYAR LOS PIES
Mo apoyar los pies agrega
hasta 6 mmHg
r 1
l ca i Sistólica mmHG. [ Diastsli HG. 5 — Diastalica __

|
| Optima
1| <120
E AT <80 I
p A 94 Eal EE
! Presión Arterial Normal W 120-129 | 80-84 |
|
! |
| Presión Arterial 10:15 | £ Asociación americana del corazón
Fronteriza |
, - 1
| Hipertension1 140- 159 90-99 |
— ; 1
| Hipertensión 2 ‘ 160-179 100- 109 |
1 — —
[ Hipertensión 3 ‘ >180 | >110 |
H — — 3 — {
Hipertensión Sistálica |
Aislada D p
RECUENCiA RESPIRATORIA. /‘fi‘?

La frecuencia respiratoria es entonces, el número de veces que una persona respira en un

minuto, este parámetro se puede ver afectado por la fiebre y otras afecciones.
En cada ciclo respiratorio normal o basal se distinguen dos fases: la expansión y la retracción

12-19 Normal

>20 Taquipnea

== —
<12 Bradipnea
=
 .
TEMPERATURACCORPORAL
Permite evaluar la eficiencia de la regulación térmica en el cuerpo humano, en función de los cambio
la temperatura ambiental y la intensidad de la actividad realizada, también varía dependiendo el gén
consumo de alimentos y liquidos, la hora del día y en las mu jeres, dependerá de la fase del ciclo
menstrual en la que se ecuentren.

* Bucal - CE
E HIPERTERMIA

20 m' FIEBRE ALTA

. ectal
. E QEIED.
5 NORMAL
. Ótlco
;u m-ovnuu

Z
Í fl . lnf[ar'l'ojo_
 Son medidas antropométricas que se utilizan para evaluar el estado de salud y el desarrollo de
una persona
Peso: medida a la de la masa corporal. La medición se realizará con la menor ropa posible y sin zapato:
Talla: es la medida del e je mayor del cuerpo medido en centímetros

PESO BAJO

PESO NORMAL

SOBREPESO ,

OBESIDAD LEVE v

OBESIDAD MEDIA
Debe estar erguido, con la vista hacia el frente, sin moverse y
OBESIDAD MÓRBIDA con los brazos que caigan naturalmente a los lados
 RECORDEMOS RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
EL PATERNALISTA EL INFORMATIVO /CIENTÍFICO
Se fundamenta en la suposición de que la enfermedad coloca al El médico tiene la obligación de proporcionar al paciente
paciente en una situación de necesidad y de incompetencia moral: la información relevante para que dentro de los cursos de
por lo que el médico actúa como el tutor del paciente tomando en acción posibles, sea él miemo (paciente) quien seleccione
cuenta que es lo mejor para el paciente, cuidando de situar los aquel que mejor se ajuste a su sistema de valores, por lo
intereses
del paciente por encima de los propio. que le médico informa al px sobre su estado de salud, la
naturaleza de los d posibles, probabilidad de los
beneificios/riesgos asocidade a las intervenciones
terapéuticas
y sobre la incertidumbre
del conocimiento

K
médico.

a
— = -
 RECORDEMOS RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
EL INTERPRETATIVO EL DELIBERATIVO
El médico actúa como un consejero, asumiendo un papel El médico ayuda al paciente a determinar y elegir de
consultivo: para ello, el médico trabaja con el paciente en la entre todos los valores que se relacionan con su salud,
clarifcación de sus ob jetivos, aspiraciones y responsabilidades, de aquellos que sean lo que mejor sirvan de fundamento
modo que resulten evidentes aquellos cursos de acción que se para tomar la decisión más adecuada dentro de las
encuadren mejor al paciente y así pueda adoptar sus propias diferentes alternativas posibles, por lo que trabajan

=
decisiones conjuntamente, ¢in que el médico más allá de la

y_e
persuasión moral evitando cualquier forma de coacción.
La decisión fnal serd el resultado de un diálogo auténtico,
signado por el respeto y la consideración
mutuas
/ ‘2{.‘
 AUTONOMÍA JUSTICiA
Significa en Medicina, que el paciente debe ser Obligación para que se tenga acceso a los servicios
correctamente informado de su enfermedad y de las médicos adecuados, dignos y básicos y de igualdad en los
postbles alternativas de tratamiento que se le podrían tratamientos
si corresponde, así como la distribución
aplicar. Significa también que deben respetarse las equitativa
de los recursos para prestarlos servicios de
decisiones de los pacientes conscientes o de los tutores, ealud.
después de una adecuada informacion.

PRINCIPIOS BIOÉTICOS
NO MALEFICIENCIA BENEFICIENCIA
Este principio e distinto a la beneficencia, ya que el Este principio obliga al profesional de la salud a poner el
deber de no dañar es más obligatorio que la exigencia de máximo empeño en atender al paciente y hacer cuanto
promover el bien. Implica, el imperativo de hacer pueda para me jorar su salud, de la forma que considere
activamente el bien y de evitar el mal. De este principio se más adecuada.
derivan para el médico normas concretas como "no
matar”,
"no causar dolor”