EFUSIÓN PLEURAL
El derrame pleural (DP) es una afección relativamente frecuente en
perros y gatos, y ocurre como consecuencia de la acumulación anormal de
líquidos en la cavidad pleural. Constituye una manifestación clínica común a
numerosos procesos primarios y secundaria. Su presentación clínica es
variable, depende de la enfermedad subyacente, del volumen del derrame y de
la rapidez en su formación (Suarez, et al., 2012).
Los animales a veces no presentan signos (acumulación lenta, pequeño
volumen) o pueden estar gravemente afectados (acumulación rápida y grandes
volúmenes). Pueden destinarse grandes volúmenes de fluido en los caninos no
estresados que no realicen ejercicio, pero dichos animales se descompensan
rápida y fatalmente si no se tratan con cuidado (Fuentes, 2013).
Determinar la causa del DP resulta en ocasiones complejo, se requiere
de la estabilización previa del paciente, y de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos potencialmente invasivos, por lo que es esencial una aproximación
diagnóstica ordenada (Suarez, et al., 2012).
El planteamiento diagnóstico dependerá de las causas probables
establecidas en función de la anamnesis y la exploración física de cada
paciente en particular (Munro, 2013).
La toracocentesis es necesaria para establecer el diagnóstico y también
se puede utilizar para aliviar la dificultad respiratoria. Las muestras de líquido
deben conservarse para su estudio analítico (Herrtage, 2006).
La radiografía torácica es el medio de diagnóstico por imagen más eficaz
para confirmar la existencia de DP, determinar la afección unilateral frente a la
bilateral, y evaluar la posible presencia de masas pulmonares (Munro, 2013).
La ecografía es un procedimiento no invasivo, fácil de realizar y que
facilita el diagnóstico antes de la extracción de fluidos, pues éstos constituyen
una buena ventana acústica, y a su vez permite la toma de decisiones
precoces en cuanto a la idoneidad de un tratamiento frente a otro. Al igual, el
tratamiento es muy variable pues depende de la etiología subyacente (Suarez,
et al., 2012).
Fisiopatología
Existe un proceso continuo de filtración de líquido desde el capilar al
espacio subpleural, y de ahí a la cavidad pleural, que depende del balance de
presiones hidrostáticas y coloidosmóticas en ambos espacios, de acuerdo con
la ley de Starling, y de la permeabilidad de las membranas capilar y mesotelial
(Garrido, 2006).
Normalmente el poder de absorción es superior al de filtración, por lo
que, en condiciones fisiológicas, la pleura es un espacio virtual ocupado por
una mínima cantidad de líquido. Éste, sin embargo, de acuerdo con Garrido
(2006), puede acumularse en la cavidad pleural por los siguientes mecanismos:
a) aumento de la presión hidrostática
b) disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular
c) aumento de la permeabilidad de la circulación microvascular
d) aumento del fluido pulmonar intersticial
e) disminución del drenaje linfático pleural
f) movimiento de líquido desde otras cavidades o sitios, como peritoneal,
retroperitoneal
g) disminución de la presión negativa del espacio pleural
h) ruptura vascular
i) ruptura de conducto toráxico.
El derrame pleural produce, según su magnitud, diferentes alteraciones
en la fisiología respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva, disminución de las
capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada. Puede producirse
también hipoxemia, aumento de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno,
desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión y empeoramiento de la
función de los músculos inspiratorios por descenso del diafragma. Los
derrames masivos pueden afectar la función cardiaca al disminuir el gasto
cardíaco (Severini, et al; 2015).
Signos clínicos
Los signos respiratorios causados por la enfermedad pleural son
producidos por una interferencia en la expansión normal de los pulmones. La
intolerancia al ejercicio es un signo precoz, que finalmente da paso a una
dificultad respiratoria clínica (Nelson y Couto, 2010).
También pueden presentar molestias al tumbarse. Puede haber una
historia no específica de inapetencia, pérdida de peso, letargia y
deshidratación. En ocasiones, puede describirse la tos si existe una
compresión concurrente de las vías respiratorias. La gravedad de los signos
clínicos puede variar de acuerdo a la causa subyacente, la tasa de
acumulación y el volumen de líquido (Fuentes, 2013).
De acuerdo con Ramírez (2020), los siguientes son signos de derrame pleural
en perros:
Intolerancia al ejercicio
Letargo
Respiración rápida o difícil
Tos
Jadeo o respiración excesiva con la boca abierta.
Ansiedad, inquietud
Pérdida de apetito
Extendiendo el cuello, como para tomar aire
Tomar posiciones inusuales para respirar mejor
Encías, lengua o labios pálidos o azulados
Baja temperatura corporal
Conmoción
Causas
Existen varios tipos de derrame pleural, cada uno con sus
propias causas posibles. Todos estos tipos producen síntomas similares,
aunque pueden requerir diferentes métodos de tratamiento (Ramírez,
2020). Estos son los tipos de derrame pleural y sus causas:
Hidrotórax
Según Ynaraja (2014), esto sucede cuando hay un aumento en la presión
hidrostática o una disminución en la presión oncótica. Aquí hay algunas causas
posibles:
Enfermedad del higado
Desnutrición
Malabsportion
Insuficiencia cardiaca
Quemaduras
Hemorragia crónica
Enfermedad del riñon
Intestinal disease
Quilotórax
Para Ramírez (2020), esto sucede cuando se acumulan líquido linfático y
quilomicrones. Aquí hay algunas causas posibles:
Cáncer
Vómitos crónicos
Hernia de diafragma
Lóbulo pulmonar torcido
Coágulo de sangre en las venas del cofre.
Defectos congénitos presentes desde el nacimiento.
Hemotórax
De acuerdo con Ynaraja (2014), esto sucede cuando la sangre se acumula en
el cofre. Aquí hay algunas razones que pueden ocurrir:
Lesión o trauma
Linfoma
Tumores de la pared torácica o del corazón.
Pyothorax
Esto sucede cuando se acumula pus y líquido debido a una infección o
crecimiento. Según Ramírez (2020), algunos problemas que pueden causarlo
son:
Lesión
Infección micótica o parasitaria
Pancreatitis
Tromboembolismo pulmonar
Gusano del corazón
Neumonía
Enfermedad esofágica
Lupus
Artritis Reumatoide
Tabla 1. Etiologías más frecuentes de efusión o derrame pleural
Fuente: Ynaraja, Enrique. (2014)
Tratamiento
El derrame pleural se trata quirúrgicamente de tres formas: mediante la
eliminación del derrame por medio un drenaje por toracocentesis o con tubo de
toracostomía; por medio de la trasferencia del derrame a la cavidad peritoneal
o a la circulación gracias a un shunt pleuroperitoneal o pleurovenoso; o por
obliteración del espacio pleural por medio de pleurodesis (Spackman, 2013).
En algunos tipos de derrame pleural, es posible el tratamiento quirúrgico
específico, por ejemplo, la ligadura del conducto torácico en caso de quilotórax
idiopático (Spackman, 2013).
Es fundamental la estabilización previa del paciente antes de iniciar el
tratamiento. La función respiratoria debe controlarse minuciosamente. Las
valoraciones cualitativas de la función respiratoria incluyen el control de la
frecuencia respiratoria (normal 20-40 mpm) y el tipo de respiración, y el tiempo
de rellenado (normal menor a 2 segundos) y color capilar (Fossum, 2009).
Los animales con una enfermedad en la cavidad pleural presentan,
normalmente, un modelo restrictivo de respiración (es decir, rápida y
superficial). La gasometría puede ofrecer más información sobre la eficacia de
la ventilación y del intercambio gaseoso. La pulsioximetría es una técnica
incruenta que cuantifica la saturación de la hemoglobina en sangre y, en
consecuencia, proporciona una información cuantitativa indirecta de la
oxigenación (Fossum, 2009).
La suplementación de oxígeno está indicada para mantener las
presiones de oxígeno en sangre arterial (Pa𝑂2) en valores superiores a
60mmHg (normal 95 27 mmHg). La ventilación asistida está indicada en
animales que tienen una concentración de oxígeno arterial inadecuada, a pesar
de la suplementación, y en los que las presiones de dióxido de carbono arterial
(PaC𝑂2) superan los 60mmHg (normal 40 mmHg) (Nelson y Couto, 2010).
Se puede suplementar la concentración de oxígeno inhalada
administrando oxígeno con máscara, campana, catéter nasal, catéter
transtraqueal, sonda endotraqueal, sonda traqueal o jaula de oxígeno (Nelson y
Couto, 2010).
Se deben evaluar los parámetros cardiovasculares, es decir la
frecuencia (normal 70-140 lpm) y ritmo cardíaco. Hay que administrar
fluidoterapia intravenosa a los animales deshidratados, o a los que no beban
suficiente cantidad de líquido, para mantener la hidratación. Este tratamiento se
hará con precaución para evitar hiperhidratación y edema pulmonar, que
agravaría el estado respiratorio. El control de la presión venosa central puede
ser útil en algunos animales (Fossum, 2009).
Drenaje torácico
La cavidad pleural requiere drenaje en aquellas enfermedades que
limitan el espacio torácico. La elección del drenaje y la manera de mantenerlo
puede depender de la necesidad de cada momento y de las preferencias del
personal (Sullivan, 2013).
Toracocentesis se realiza con el animal en decúbito lateral o esternal,
según sea la posición que menos estrés genere sobre el animal. El
líquido suele estar presente bilateralmente en el espacio pleural y puede
extraerse a través del séptimo espacio intercostal (EIC), introduciendo la
aguja a unos dos tercios de distancia de la unión costocondral hacia la
columna vertebral (Nelson y Couto, 2010)
Toracostomía con tubo de plástico: este método se utiliza en el caso de
que sea necesario un drenaje temporal de fluido, se basa en el uso de
una cánula torácica comercial con un trocar o un tubo de toracostomía.
Los tubos están disponibles en tamaños que van desde los 14 a los 40
French, y el diámentro del tubo debería corresponder aproximadamente
al ancho de las vías bronquiales principales (a menos que el derrame
pleural sea muy viscoso) (Sullivan, 2013).
Shunt pleuroperitoneal y pleurovenoso
Las conexiones activas y pasivas pleuroperitoneales se utilizan en el
tratamiento de derrames intratables en los animales. Este procedimiento alivia
la disnea al trasferir el líquido pleural a la cavidad peritoneal, que permite una
reabsorción completa. El análisis de líquido pleural es el primer paso para la
utilización de este procedimiento. El shunt pleuroperitoneal está contraindicado
en caso de derrame pleural séptico, pero puede ser indicado como medida
paliativa en caso de derrame neoplásico o cáncer incurable (Spackman, 2013).
Pleurodesis
Este método consiste en provocar adherencias entre las pleuras visceral
y parietal y, por lo tanto, se oblitera el espacio pleural. La pleurodesis se utiliza
como último recurso, cuando otras técnicas médicas y quirúrgicas han fallado
(De Dios, et al, 2017).
De acuerdo con De Dios, et al (2017), se han empleado métodos de
pleurodesis tanto químicos como mecánicos:
La pleurodesis química consiste en la colocación de un irritante dentro
del espacio pleural. La tetraciclina es el agente recomendado.
La pleurodesis mecánica se realiza mediante a abrasión de las
superficies pleurales con un escobillón quirúrgico seco. Puede
combinarse con la infusión de tetraciclinas.
La pleurectomía (excisión de la pleura parietal) no está recomendada,
porque la hemorragia y el atrapamiento de aire resultantes son graves.
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