Coordinación General de Desarrollo Estratégico en Salud
Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud
Formulario para la presentación de protocolos de investigaciones de
observacionales y de intervención en seres humanos (Excepto Ensayos Clínicos).
INSTRUCCIONES: El siguiente formulario deberá ser llenado completamente, en idioma español
empleando letra tipo Times New Roman de 10 puntos, a espacio sencillo, en hojas tamaño A4,
manteniendo un margen de 2,5 cm por lado. Si alguna de las tablas del formulario requiere de más
filas, puede crearlas; sin embargo, debe tener en consideración los límites de texto que puede ingresar
en algunas secciones del formulario. No debe excederse de 20 páginas. La argumentación debe
apoyarse en referencias bibliográficas y datos estadísticos actualizados, mismos que deberán ser
citadas en el texto utilizando un número de referencia.
DATOS GENERALES DE LA INVESTIGACIÓN
TÍTULO
“DETERMINACIÓN DE FACTORES QUE RETRASAN LA FIBRINOLISIS EN PACIENTES
CON EVENTOS CEREBROVASCULARES ISQUÉMICOS, UNIDAD DE EMERGENCIA
DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DE QUITO”
TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio Descriptivo transversal Estudios descriptivos longitudinales
Estudios de prevalencia Estudios de incidencia
Series de casos transversales Descripción de los efectos de una
intervención no deliberada
Evaluación de pruebas diagnósticas Descripción de la historia natural de
una enfermedad
Estudios de concordancia Estudios analíticos observacionales
Estudios de asociación cruzada Dirección causa-efecto: estudios de cohortes:
- Prospectivos
- Retrospectivos X
- Ambispectivos
Otros estudios transversales Dirección efecto-causa: estudios de
descriptivos casos y controles
Operativos Estudios híbridos
Otros (especifique):
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TIEMPO DE EJECUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
FINANCIAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Monto total del financiamiento de la investigación:
Fuente de financiamiento:
Propia.
DATOS DEL PATROCINADOR
Nombre de la persona o institución que realiza la investigación: No aplica.
Cédula de
Patrocinador No aplica. ciudadanía / No aplica.
RUC
Teléfono No Correo
No aplica. Extensión No aplica.
institucional aplica. Electrónico
Dirección No aplica.
Página Web
No aplica.
Institucional
Órgano
No aplica.
Ejecutor
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COBERTURA DE EJECUCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
(Seleccione sólo un tipo de cobertura)
Nacional ☐
Zona 1 (Carchi, Esmeraldas, Imbabura y Sucumbíos) ☐
Zona 2 (Napo, Orellana y Pichincha) ☐
Zona 3 (Chimborazo, Cotopaxi, Pastaza y Tungurahua) ☐
Zona 4 (Manabí, Sto. Domingo de los Tsáchilas) ☐
Zonas de
Zona 5 (Bolívar, Guayas, Los Ríos y Santa Elena) ☐
Planificación ☐
Zona 6 (Azuay, Cañar y Morona Santiago) ☐
Zona 7 (El Oro, Loja y Zamora Chinchipe) ☐
Zona 8 (Cantones Guayaquil, Samborondón, Durán) ☐
Zona 9 (Distrito Metropolitano de Quito) ☐
Provincial ☐
Local X
PERSONAL DE LA INVESTIGACIÓN
Entidad a
Cédula / Formación Correo
Función Nombre la que Teléfono
pasaporte académica electrónico
pertenece
No No
Patrocinador No aplica. No aplica. No aplica. No aplica.
aplica. aplica.
Investigador
Principal
Tutor
científico
Tutor
metodológico
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DETALLE DE LA INVESTIGACIÓN
RESUMEN ESTRUCTURADO
Título:
Introducción:
Objetivo:
Método:
Resultados esperados:
Palabras clave:
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
JUSTIFICACIÓN
MARCO TEÓRICO
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
Objetivos Específicos
HIPÓTESIS
METODOLOGÍA
Diseño de estudio
Población y muestra
Población
Muestra
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Ecuación 1. Fórmula para determinar la muestra en poblaciones finitas.
n= [N*Z(1-a)^2*p*q] / [d^2*(N-1)+Z(1-a)^2*p*q]
Criterios de inclusión y exclusión
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Definición de variables
Operacionalización de variables
Procedimiento
Instrumento
Técnica
Procedimiento de recolección de la información
Plan de análisis de datos
RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
Recursos humanos
- Investigadora:
- Tutor científico:
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- Tutor metodológico:
Recursos materiales
Recurso Valor (USD)
Papelería
Acceso a fuentes bibliográficas
Licencias de software
Impresiones
Varios e imprevistos
Total
CONSIDERACIONES ÉTICAS Y DE GÉNERO
Consideraciones éticas y legales
Confidencialidad
Conflicto de intereses
CONSENTIMIENTO INFORMADO
RESULTADOS ESPERADOS
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REFERENCIAS CITADAS
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DECLARACIÓN FINAL
El equipo de investigadores, representado por el Patrocinador y el Investigador Principal del proyecto,
de forma libre y voluntaria declaran lo siguiente:
- Que el contenido, la autoría y la responsabilidad sobre los resultados del estudio corresponden al
Patrocinador y al Investigador Principal y que se exonera al Ministerio de Salud Pública de cualquier
acción legal que se derive por esta causa.
- Que el proyecto descrito en este documento es una obra original, cuyos autores forman parte del
equipo de investigadores y que por lo tanto se asume la completa responsabilidad legal en el caso de
que un tercero alegue la titularidad de los derechos intelectuales del proyecto; Así como se exonera al
Ministerio de Salud Pública de cualquier acción legal que se derive por esta causa.
- Que el presente proyecto no causa perjuicio alguno a los sujetos participantes en la investigación y al
ambiente y no transgrede normativa legal o norma ética alguna, y que en el caso de que la
investigación requiera de permisos de otras instituciones ajenas al Ministerio de Salud Pública,
previo a su ejecución, el Patrocinador/Investigador Principal remitirán una copia certificada de los
mismos al Ministerio de Salud Pública del Ecuador.
- Que velarán por el cumplimiento de la presente investigación en los términos que se aprobó tanto por
el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos como por el Ministerio de Salud Pública.
- Que se enviará un informe final de la investigación con los resultados obtenidos al Ministerio de
Salud Pública.
Lugar: Quito-Pichincha
Fecha:
----------------------------------------------------- -----------------------------------------
Nombres y Apellidos Investigador principal Firma Investigador principal (obligatoria)
-----------------------------------
Cédula de ciudadanía o pasaporte Investigador principal (obligatoria)
No aplica. No aplica.
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Nombres y Apellidos Patrocinador Firma Patrocinador (obligatoria)
No aplica.
-----------------------------------
Cédula de ciudadanía o pasaporte Patrocinador (obligatoria)
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CRONOGRAMA
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ANEXOS
Anexo 1. Matriz de recolección de datos.
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Anexo 2. Lista de instituciones participantes en la investigación.
PÚBLICA TELÉFONO
NOMBRE DE PERSONA CORREO
/ PERSONA
LA DIRECCIÓ DE ELECTRÓNICO
PRIVAD DE
INSTITUCIÓ N POSTAL CONTACT PERSONA
A CONTACT
N O CONTACTO
O
Anexo 3. Cuadro de operacionalización de variables
INDICADO
VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA TIPO
R
