Neumología

ASPERGILOSIS
Docente: Dra. Fadia Mobayed Vega
Ponente: Jesús Eduardo Luna Nieves
CONTENIDO
● Introducción
● Epidemiología
● Características microbiológicas del hongo
● Presentaciones clínicas, cuadro clínico,
factores de riesgo asociados
I. Aspergiloma
II. Aspergilosis crónica necrotizante
III. Aspergilosis invasiva
IV. Aspergilosis broncopulmonar
alérgica
● Radiología
 01
Introducción
ASPERGILOSIS
 Introducción
● Aspergilosis → enf causadas por una de las casi
50 spp patógenas y alérgenas de Aspergillus.

● Solo las spp que crecen a 37 °C pueden causar

infección invasora

● Algunas spp sin esta capacidad pueden producir

sx alérgicos.

● Hongo ubicuo → suelo orgánico, polvo, vegetales

en descomposición, construcción.

Kanj A, Abdallah N, Soubani AO. The spectrum of pulmonary aspergillosis. Respir Med. 2018 Aug;141:121-131. doi: 10.1016/j.rmed.2018.06.029. Epub 2018 Jul 3. PMID:
30053957.
 INTRODUCCIÓN
Pier Antonio Micheli →
1729: comparación del
conidióforo con el
aspergillum ceremonial
usado para rociar agua
bendita

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 aspergilosis
● Pueden provocar enf pulmonar alérgica o
invasiva, aspergiloma, diseminarse al
SNC u otros órganos

● Localizarse, como en otomicosis,

onicomicosis, queratitis y micetoma.

● En personas inmunodeficientes
(patología pulmonar adyacente) es
sistémica y mortal.

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 EPIDEMIOLOGÍA
Aspergilosis Aspergilosis Aspergilosis
alérgica pulmonar invasiva
crónica
● Afecta a cualquier grupo de edad o
-1-15 % de Afecta a >3 Inmunocompr étnico, predomina en varones adultos.
pacientes con millones en el ometidos
FQ mundo ● Las presentaciones alérgicas parecen más
-2.5% de
frecuentes en campesinos y trabajadores
pacientes con
de granos, como empleados de molinos.
asma

4TA ENFERMEDAD MICÓTICA MÁS

IMPORTANTE EN MÉXICO

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 Características microbiológicas del hongo
● Genero → Aspergillus
● Hongo filamentoso, saprofito
● Hifas tabicadas de alrededor de
3-6μm de diámetro, tienen en el
extremo un conidióforo con
esterigmas y microconidios de
2-3μm

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 Características microbiológicas del hongo
Causa enfermedad en
humanos: ● Temperatura 6-55ºC
● Forma infectante: esporas o
A. fumigatus conidios
● Transmisión: vía aerosoles
A. niger (inhalación de conidios)

A. flavus

A. orizae

A. terreus
a. Fumigatus 50-90%
A. clavatus

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 PRESENTACIONES CLÍNICAS

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ASPERGILOMA
 ASPERGILOMA ASPERGILOMA: Bola micótica compuesta
por hifas de Aspergillus, fibrina y otros
desechos (redonda, sólida y móvil)
● Formas menos graves de APC

● Áreas pulmonares que lo faciliten (cavernas TB) el Principalmente en

hongo se desarrolla → una masa de micelio que lóbulos superiores
provoca obstrucción bronquial → el micelio es
rodeado por una capa fibrinosa

Pared delgada → CCPA

Pared gruesa → Aspergiloma simple

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 FACTORES DE RIESGO
Más comunes

Infecciones tuberculosas previas

Infecciones NO TB previas

ABPA

Menos comunes

EPOC

CA de pulmón tratado

Asma

Neumonía

Sarcoidosis fibrocavitaria
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 Cuadro clínico

● Tos, malestar general, fatiga, anorexia, cefalalgia,

rinorrea y pérdida de peso, hemoptisis

● ASINTÓMATICA

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30053957.
 DIAGNÓSTICO
● Sintomatología característica (3 meses) +
RADIOLOGÍA

● En px sintomáticos:
● Anticuerpo IgG específico de Aspergillus o
precipitinas para aspergillus → DX

● Aspiración transtorácica de una cavidad

periférica con cultivo de Aspergillus
positivo El signo de Monod / cascabel
Espacio aéreo en forma de medialuna que separa
● Galactomanano en BAL la bola fúngica de la pared de su cavidad

T.F. Patterson, et al., Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the infectious diseases society of America, Clin. Infect. Dis. 63 (4)
(2016) p. e1-e60.
 DIAGNÓSTICO
● Sintomatología característica (3 meses) +
RADIOLOGÍA

● En px sintomáticos:
● Anticuerpo IgG específico de Aspergillus o
precipitinas para aspergillus → DX

● Aspiración transtorácica de una cavidad

periférica con cultivo de Aspergillus
positivo El signo de Monod / cascabel
Espacio aéreo en forma de medialuna que separa
● Galactomanano en BAL la bola fúngica de la pared de su cavidad

T.F. Patterson, et al., Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the infectious diseases society of America, Clin. Infect. Dis. 63 (4)
(2016) p. e1-e60.
 TRATAMIENTO

Objetivo: Detener la
progresión, detener o prevenir
la hemoptisis, mejorar calidad
de vida.

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30053957.
 FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Antecedentes de infección
micobacteriana

EPOC

IMC BAJO

Albúmina baja

Edad avanzada

Marcadores inflamatorios elevados

Menor actividad

Disnea

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ASPERGILOSIS INVASIVA SUBAGUDA
(ASPERGILOSIS CRÓNICA
NECROTIZANTE)
 ASPERGILOSIS CRÓNICA NECROTIZANTE
● Enfermedad pulmonar ACN: Invasión de hifas de
localmente destructiva Aspergillus en el parénquima
● Parte del espectro de APC pulmonar → reacción
● Progresa rápidamente, 1-3 inflamatoria que puede tender
meses a la necrosis.
 FACTORES DE RIESGO
INMUNOCOMPROMISO

Diabetes

Alcoholismo

Corticoterapia

Paciente VIH / SIDA

ENFERMEDADES PULMONARES
SUBYACENTES

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 Cuadro clínico
● Tos, disnea, producción de
esputo, dolores en pecho

● Marcadores
inflamatorios: ↑VSG,
as-PCR
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DIAGNÓSTICO & TRATAMIENTO
 radiología

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 radiología

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 radiología

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 radiología

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ASPERGIlosis
pulmonar invasiva
 A. FUMIGATUS

ASPERGIlosis pulmonar invasiva

● Forma más grave de aspergilosis
● Px con severo inmunocompromiso Progresión rápida (días a semanas)
● Invasión del tejido pulmonar por hifas de Alta mortalidad (50%)
aspergilo

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 NEUTROPENIA

ASPERGIlosis pulmonar invasiva PROLONGADA =

FACTOR DE
RIESGO
● Px con severo inmunocompromiso
● Invasión del tejido pulmonar por hifas de
aspergilo

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 VIH, QUIMIO,

ASPERGIlosis pulmonar invasiva NEOPLASIAS=

FACTOR DE
RIESGO
● Forma más grave de aspergilosis
● Px con severo inmunocompromiso
● Invasión del tejido pulmonar por hifas de
aspergilo

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 FACTORES DE RIESGO
Clásicas Emergentes

Neutropenia profunda prolongada Enfermedades graves, diabetes

mellitus

Disfunción de neutrófilos EPOC

Malignidad hematológica Trasplante de órganos sólidos

Trasplante de células madre Infección VIH, CMV

hematopoyéticas

Corticoterapia Enfermedad granulomatosa

crónica

Terapia inmunosupresora Hepatopatías

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 Cuadro clínico

● Tos, dificultad para respirar, fiebre*, dolor

torácico pleurítico,

● Hemoptisis (leve → empeorar con rec.

Neutropenia → SIRI

● Taquipnea, taquicardia, hipoxia,

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 Puede no ser posible en px con HISTOPATOLOGÍA →
sospecha de API por su estado Toracoscopia o biopsia
DIAGNÓSTICO resp comprometido y tendencias
hemorrágicas
pulmonar (guiada TC)

1º → SOSPECHAR
FACTORES DE RIESGO

Lavado bronquial
→ cultivos y
citología

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 DIAGNÓSTICO
Detección de antígenos
Galactomanano sérico (GM) S82% E81%
BAL-GM S86% E90%

β- d -glucano (BDG) sérico S80% E82%

BDG + GM ↑ = E98% = BDG ↑ + BDG ↑

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 DIAGNÓSTICO

PCR de Aspergillus → más precisa para detectar

Aspergillus en el esputo y el BAL

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 radiología
● Micronódulos sólidos con
halo de atenuación en
vidrio esmerilado
(hemorragia)

● Consolidaciones, lesiones
cavitarias y efusiones
pleurales

● “Signo de la media luna de

aire”: aire entre tejido
pulmonar necrótico el
parénquima

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 DIAGNÓSTICO

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 TRATAMIENTO Inicio de tto rápido disminuye mortalidad y
evita progresión de la enfermedad

1era línea
Voriconazol Isavuconazol → Terapia primaria
2 dosis IV de 6mg/kg (PRIMER DÍA) alternativa con - efectos adversos
4mg/kg c/12 hrs (segundo día)

2da línea
Caspofungina, micafungina, isavuconazol, Equinocandinas → NO EN MONOTERAPIA
anfotericina B liposomal Caspofungina + Voriconazol = efecto
sinérgico (API grave / refractaria)

Mínimo de 6 a 12 semanas de antimicóticos, puede prolongarse meses

hasta >1 año
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 TRATAMIENTO
1era línea
Voriconazol
2 dosis IV de 6mg/kg (PRIMER DÍA)
4mg/kg c/12 hrs (segundo día)

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 Monitorización clínica y radiográfica para evaluar la respuesta al
TRATAMIENTO tratamiento → No mejora a pesar del Tx → Sospecha de
resistencia

Otras consideraciones

● Reducir la inmunosupresión → Transfusiones de granulocitos en

dosis altas (> 600 millones de granulocitos/kg).
● Profilaxis en neutropenia prolongada e inmunosupresión (IDSA)
→ Posaconazol, voriconazol , traconazol, micafungina y
caspofungina.
● No exponer a los inmunocomprometidos
● Px ambulatorios → Evitar actividades asociadas con una alta
exposición a Aspergilus como jardinería y construcción

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ASPERGILOSIS
BRONCOPULMONAR
ALÉRGICA (ABPA)
 ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA)
● Trastorno inflamatorio pulmonar causado por
hipersensibilidad a A. Fumigatus. FACTORES DE RIESGO
● Se describe casi exclusivamente en asma Y FQ
ASMA
● Menor incidencia en EPOC, TB o trasplantes de
pulmón FIBROSIS QUÍSTICA

EPOC

Infecciones TB previas

Trasplante pulmón

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 ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA)

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 ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA)
● Asma grave con
sensibilización fúngica
(SAFS): Asma persistente y
mal controlada en px con
sensibilización a Aspergillus
que no cumplen con los
criterios de dx de ABPA.

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30053957.
 Síntomas inespecíficos - superposición con enf
Cuadro clínico pulmonar subyacente

Inespecíficos Sintómas comunmente reportados

Relacionados con la afección pulmonar Tos productiva crónica → MOCO

predisponente MARRÓN-DORADO

Sibilancias

Fiebre

Dolor en el pecho

Hemoptisis

Sudores nocturnos

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30053957.
 DIAGNÓSTICO
Se debe sospechar ABPA en pacientes
con FQ o asma mal controlada

Prueba cutánea de Aspergillus o prueba

de sangre IgE específica de A. fumigatus

IgE total → >1000 UI/mL = (+)

IgE total + Criterios dx = ABPA

Agarwal R, Khan A, Garg M, Aggarwal AN, Gupta D. Pictorial essay: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Indian J Radiol Imaging. 2011 Oct;21(4):242-52. doi: 10.4103/0971-3026.90680. PMID:
22223932; PMCID: PMC3249935.
 radiología
ABPA
Rx de tórax en primeras etapas
● Normal / ligeras opacidades
parenquimatosas

Edema y engrosamiento de la pared

bronquial

● “Sombras de las líneas del

tranvía”
● Signo del “dedo en guante”

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22223932; PMCID: PMC3249935.
 radiología
ABPA
Rx de tórax en primeras etapas
● Normal / ligeras opacidades
parenquimatosas

Edema y engrosamiento de la pared

bronquial

● “Sombras de las líneas del

tranvía”
● Signo del “dedo en guante”

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22223932; PMCID: PMC3249935.
 radiología
ABPA
Tapones de moco dentro de los
bronquios

● “Sombras de pasta de dientes”

Al expectorar → “Sombras de líneas

paralelas permanentes”

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22223932; PMCID: PMC3249935.
 radiología
ABPA
Tapones de moco dentro de los
bronquios

● “Sombras de pasta de dientes”

Al expectorar → “Sombras de líneas

paralelas permanentes”

Agarwal R, Khan A, Garg M, Aggarwal AN, Gupta D. Pictorial essay: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Indian J Radiol Imaging. 2011 Oct;21(4):242-52. doi: 10.4103/0971-3026.90680. PMID:
22223932; PMCID: PMC3249935.
 Radiología → tcar
● Nódulos centrolobulillares

● Patrón de árbol en yema

● Atenuación en mosaico

● Impactación del moco

● Moco de alta atenuación (HAM):

moco más denso que los
músculos esqueléticos en TCAR
(>70 unidades Hounsfield)
● HAM → patognomónica de ABPA
con bronquiectasias

Agarwal R, Khan A, Garg M, Aggarwal AN, Gupta D. Pictorial essay: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Indian J Radiol Imaging. 2011 Oct;21(4):242-52. doi: 10.4103/0971-3026.90680. PMID:
22223932; PMCID: PMC3249935.
 Radiología → tcar
● Nódulos centrolobulillares

● Patrón de árbol en yema

● Atenuación en mosaico

● Impactación del moco

● Moco de alta atenuación (HAM):

moco más denso que los
músculos esqueléticos en TCAR
(>70 unidades Hounsfield)
● HAM → patognomónica de ABPA
con bronquiectasias

Agarwal R, Khan A, Garg M, Aggarwal AN, Gupta D. Pictorial essay: Allergic bronchopulmonary aspergillosis. Indian J Radiol Imaging. 2011 Oct;21(4):242-52. doi: 10.4103/0971-3026.90680. PMID:
22223932; PMCID: PMC3249935.
 Objetivo: suprimir la respuesta inflamatoria hiperinmune y

TRATAMIENTO disminuir la carga micológica → Glucocorticoides y agentes

antifúngicos

1era línea Prednisona (3-5 meses) →

● 0.5 mg/kg diario por 2
Itraconazol semanas
200mg c/12 hrs (SEIS MESES) ● Días alternos 8 semanas
4mg/kg c/12 hrs (segundo día) ● 5mg cada dos semanas

2da línea
Voriconazol, posaconazol

Alternativos
Anfotericina B nebulizada
Omalizumab → Anticuerpo monoclonal anti IgE

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30053957.
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