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La fragilidad representa un estado dinámico y existe evidencia señalando que se trata de
un estado reversible.
La prevalencia de la fragilidad es bastante alta sobre todo en personas >85 años; en este
grupo poblacional hasta el 80% de los individuos presentan criterios asociados con la
fragilidad.
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La fragilidad es un concepto global y multidimensional. Creciente evidencia, como la
aportada por Rothman en 2008, resalta que los indicadores más consistentes en cuanto
la evaluación de la fragilidad son:
• El estado cognitivo
• La velocidad de la marcha
• La actividad física
• El estado nutricional
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En la literatura se pueden encontrar varios formatos o escalas para realizar el cribado de
personas que potencialmente presentan fragilidad.
Una de las herramientas de cribado más empleadas en la atención primaria es la escala
de Gerontopole. Esta escala valora varios ítems, entre los cuales se encuentran las 6
primeras preguntas expuestas en la ilustración.
En el cribaje Gerantopole, además se tiene en cuenta el criterio del evaluador,
incluyendo, dentro del algoritmo de cribaje, dos preguntas adicionales dirigidas
directamente al evaluador.
En el caso de que se considere el paciente como positivo, ha de ser derivado a un
especialista o se puede realizar una evaluación adicional del paciente.
Es relevante resaltar que la herramienta de cribado Gerontopole tiene un 95.2% de
acuerdo con el fenotipo de fragilidad de Linda Freid (CHS).
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Una vez que el paciente haya sido identificado como potencialmente frágil, se debe
realizar una valoración geriátrica integral valorando no solo la capacidad funcional sino
también la capacidad física del paciente.
Uno de los test más empleados para este fin es el SPPB (Short Physical Performance
Battery): este test combina la evaluación de varios ítems, por ejemplo, el equilibrio en
bipedestación (en tándem y semi tándem), la velocidad de la marcha (4 metros), y la
velocidad al levantarse de una silla (cinco veces sin ayuda). El SPPB se valora con una
escala de 0 – 12. Si el sujeto evaluado presenta valores <10 en el SPPB es un indicador
de fragilidad.
Otra herramienta de evaluación es la Clinical Frailty Scale. Esta escala evalúa 9 estadios
de fragilidad (desde una persona muy activa hasta una persona en estado terminal).
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Sarcopenia es una enfermedad progresiva del musculo esquelético que recientemente
fue incluida en la ICD-10, como una enfermedad que afecta la calidad y la cantidad del
musculo.
Existen varios consensos de expertos y el más empleado en España es el publicado por
el grupo de trabajo europeo sobre sarcopenia en personas mayores (EWGSOP, por sus
siglas en inglés)
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El Grupo de trabajo europeo sobre sarcopenia en personas mayores (EGWSOP, por sus
siglas en inglés) recientemente publicó su última versión del algoritmo para el cribado y
diagnóstico de pacientes con sarcopenia. Esta actualización simplifica el algoritmo,
comparado con la versión anterior. La herramienta de cribado propuesta por el EGWSOP
es la escala SARC-F, que también se encuentra disponible en español.
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El cribado por medio de la herramienta SARC-F evalúa cinco ítems que se encuentran
expuestos en la Ilustración. Una puntuación >4 en el SARC-F es indicador de sarcopenia.
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En el caso de que la persona evaluada sume más de 4 puntos en el SARC-F, entonces se
ha de valorar la fuerza muscular, generalmente a través de la evaluación de la fuerza de
agarre o la prueba de levantarse y sentarse cinco veces de una silla.
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Después de las pruebas de SARC-F y de fuerza muscular se ha de confirmar el
diagnostico de sarcopenia por medio de pruebas específicas, por ejemplo, por medio de
la absorciometría dual de rayos X (DXA, por sus siglas en inglés), análisis de la
impedancia bioeléctrica (BIA, por sus siglas en inglés), tomografía computarizada (CT,
por sus siglas en inglés) o por imagen de resonancia magnética (MRI, por sus siglas en
inglés). En el caso de que el diagnostico de sarcopenia se confirme, se ha de pasar a
evaluar la severidad de la sarcopenia.
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La severidad de la sarcopenia se evalúa por medio de varias pruebas, por ejemplo, la
velocidad de la marcha (en 4 metros), el test Short Physical Performance Battery (SPPB),
la prueba de sentarse y levantarse cinco veces de una silla (Sit to Stand, STS) o la prueba
de caminar 400 metros.
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La determinación de las causas que originan la sarcopenia en los pacientes es de
importancia y se realiza por medio de una valoración geriátrica integral. La valoración
geriátrica integral debe incluir:
• El estado nutricional
• El potencial grado de asociación con la inactividad
• Enfermedades asociadas
• La iatrogenia asociada
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La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 2015 un informe llamado
Envejecimiento y Salud, en el cual se habla de cómo la capacidad intrínseca de los
pacientes, que comprende las características de salud del sujeto en cuestión (ver
Ilustración), se relaciona con el entorno y la capacidad funcional.
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En función de todo el anterior, se plantean las posibles relaciones que pueden existir
entre la sarcopenia y la fragilidad.
La relación entre la sarcopenia y la fragilidad se puede ver determinada por varios
factores, por ejemplo, el nutricional, el endocrinológico (con un aumento de cortisol,
insulinorresistencia), o la falta de actividad física, entre otros.
Es relevante tener en cuenta, que la cascada de eventos que acontecen tanto a la
sarcopenia como a la fragilidad es bastante compleja. No se debe de ver como una
relación directa, ya que existen factores indirectos asociados.
Resumiendo, la sarcopenia y la fragilidad están estrechamente asociadas con la nutrición
y la inactividad física y una vez diagnosticadas, se requiere una valoración geriátrica
integral.
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La ilustración muestra de forma esquemática la relación que existe entre fragilidad y
sarcopenia. Por un lado, la sarcopenia está asociada con la pérdida de cantidad y calidad
del músculo, mientras que la fragilidad física se relaciona con debilidad muscular,
disminución en la velocidad de la marcha y alteración del equilibrio. Estas dos entidades,
la sarcopenia y la fragilidad física, se engloban en el concepto de fragilidad general, que
incluye la fatiga, la acumulación de déficits, el sedentarismo, la pérdida de peso, la
alteración cognitiva, y el aislamiento social.
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Teniendo en cuenta lo anteriormente comentado, cabe preguntarnos: ¿Existe un punto
de retorno en la sarcopenia o en la fragilidad? ¿Se pueden revertir?
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Se han realizado estudios evaluando la reversibilidad de la fragilidad, por ejemplo, el
estudio de Gill et al en el cual se evaluaron 754 personas que vivían en la comunidad sin
ser tratados o sometidos a alguna intervención. Este estudio monitorizó a las personas
durante 18 meses para así evaluar el flujo de los participantes entre las tres categorías
(no frágil, pre frágil y frágil).
El estudio mostró que un 40% de los pacientes no frágiles llegaron a ser a pre-frágiles y
un 25% de pre-frágiles pasaron a frágiles. Sin embargo, un 20% evolucionaron
favorablemente de frágiles a pre-frágiles y un 11% pasaron de pre-frágiles a no frágiles.
Precisamente en estas dos últimas ventanas es donde se debe intervenir.
En base a los resultados de este estudio podemos concluir con que la detección de las
personas mayores con fragilidad en el momento oportuno ayudará a disminuir la
progresión a la discapacidad.
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El reporte de la OMS también menciona que las intervenciones deben de estar
adaptadas en función de la capacidad de la persona que se tiene delante, ya que como
vimos previamente, se trata de un estado dinámico. De la misma manera, se han se han
de ofrecer tratamientos al paciente en función del estadio en el que se encuentra.
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Las intervenciones han de ser diseñadas basadas en los siguientes 4 pilares:
• Actividad física, incluyendo ejercicios de resistencia y equilibrio
• Intervención nutricional a través de dietas ricas en proteínas y nutrientes específicos
• Función cognitiva
• Prevención del aislamiento social
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Varios estudios aportan evidencia clínica en cuanto a las intervenciones en personas
mayores con fragilidad y/o sarcopenia.
Este primer estudio, el llamado Frailty Intervention Trial, realizó una intervención
multifactorial ( incluyendo menús a la carta, ejercicio y evaluación psicológica) en una
población en Australia. Se realizó una evaluación de los participantes a los 3 y los 12
meses después de haber comenzado el estudio. La fragilidad de los participantes fue
valorada por medio del CHS (Cardiovascular Health Study), mientras que la movilidad de
los participantes fue evaluada por medio del SPPB. El estudio arrojó muy buenos
resultados a los 3 y a 12 meses y los autores concluyeron que la fragilidad y la
discapacidad de movilidad se pueden tratar con éxito mediante un programa de
tratamiento interdisciplinario y multifactorial.
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Un estudio realizado a nivel nacional en España, en la Comunidad Valenciana consistió
en una combinación de ejercicio físico, consejo nutricional, y suplementación nutricional
calórica-proteica y con vitamina D.
El estudio mostró resultados positivos en pruebas de función física, en fragilidad e
incluso en revertir la afectación cognitiva.
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Otro estudio realizado a nivel nacional, en Barcelona en el ámbito de la atención
primaria incluyó una combinación de actividad física, suplementos nutricionales,
estimulación cognitiva y una revisión farmacológica.
En línea con los estudios anteriores, este estudio arrojó resultados positivos desde el
punto de vista estado físico y de la reducción de la polifarmacia.
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En el estudio PRE FRAIL 80 (Barcelona) no se intervino por medio de una
suplementación nutricional, sino se ofrecieron a los participantes una serie de consejos
en cuanto a la adherencia a la dieta mediterránea, ejercicio físico, evaluación de
prescripción inadecuada en pacientes polimedicados y valoración para la reducción de
un posible aislamiento social.
El estudio obtuvo resultados positivos en la función física, en la adherencia a la dieta
mediterránea, en la calidad de vida y en las pruebas de movilidad de los pacientes.
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El estudio ACTIVNES combinó la actividad física con la administración de un suplemento
nutricional hipercalórico e hipercalórico enriquecido con calcio y vitamina D, obteniendo
mejoras en:
• La función física de los participantes (evaluadas por SPPB)
• La calidad de vida (evaluada por el Europol)
• El estado nutricional
• La fuerza muscular (evaluada por BIA)
• Los niveles de vitamina D y de transferrina
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