CEFALEA:

- Es la segunda consulta a todo nivel

- La migraña suele empezar en edad escolar
- Tipos
o Primaria -> no hay una causa estructural, metabólica o tóxica que
se pueda reconocer
 Migraña –> tipos clasificados por criterios clínicos-> lo sufren
más las mujeres que los hombres. La migraña es una evolución
porque antes estas eran las personas que eran evitativas
 Con Aura -> Episodios prodrómicos que se dan poco tiempo
antes de desarrollar el dolor, esto ocurre por una
vasoconstricción mediada por los péptidos y no llega
suficiente sangre al cerebro, estas zonas están oligoemicas->
los migrañosos tienen mayor riesgo a hacer infarto
migrañoso
o Más frecuentes son los visuales -> alteración visual como
alteración de campo (ven solo en túnel o hemianopsia
homónima, fotofobia, ver borroso, macropsia o
micropsias)

 Sin aura -> cefalea recurrente

o Episodios que duran 4-72 horas sin tratamiento
o Unilateral
o Pulsátil
o EVA: Moderado a severa
o Empeora con actividad física
o Asociado a nausea, fotofobia y fonofobia
Criterios diagnósticos:
Osmofobia -> los pacientes les duele la cabeza cuando huelen algo con
alcohol, esto irrita el trigémino y desencadena la migraña
 Episódica -> Frecuencia de episodios de menos de 15 días al
mes, es de mejor pronóstico
 Crónica-> Es la que aparece durante 15 días o más al mes
durante más de tres meses y que, al menos durante 8 al
mes, presenta características de cefalea migrañosa.

Fisiopatología -> parénquima cerebral no duele, por eso cuando duele la

cabeza no duele el cerebro
- Estructuras sensibles al dolor
 o Tejidos extracraneales
o Arterias cervicles e intracraneales
o Senos venosos y venas
o Meninges
o Nervios craneales selectos (V, VII, IX, X) y nervios cervicales
superiores
- La cefalea cualquier etiología se fenera por presión, tracción,
irritación o inflamación de estas estructuras pero no como tal el
parénquima cerebral
- En una primaria -> liberación de sustancias vasoactivas e
inflamatorias como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina
por terminales axones

En migraña episódica hay que tratar el evento no hay que tratar la

sintomatología -> tómese un analgésico como un AINE, dar dosis
completas(efectiva, alta), si va a dar análgésicos evitar que llegue al
punto más ávido del dolor.
El analgésico debe tomarse en cualquier punto de la escala del color,
cuando el paciente toma el analgésico en la meseta no va a pasarle el
dolor (porque la meseta puede durar de 4 a 72 horas)
1. Tome el analgésico
2. Tome agua
3. Aléjese de la luz
4. Intente descansar

También se debe decir que es necesario que consulte si tiene ansiedad,

insomnio, estrés o depresión

TRATAMIENTO: Combinar tratamiento farmacológico y no farmacológico

- Agudo -> alivia el dolor a las 2 horas ->
o Ataque leve o moderado: Es mejor elegir uno solo, no
medicamentos compuestos como aquellos que combinan opioides
y barbitúricos. Es mejor evitarlos a menos que sean necesarios
para evitar la dependencia y que se vuelva crónico
 Acetaminofén -> 1000 mg
 AINES:
 Aspirina 500 mg
 Naproxeno 550 mg
 Ibuprofeno 400 a 600 mg
 Queterolaco 20 a 30 mg
 Derivados del ergot
 Dihidroergotamina
 Triptanes -> dolores moderados a severos
 Sumatriptan -> 50 mg
 Eletriptán -> 40
  Naratriptán-> vida media más larga, pero no hay en Ecuador
 Ditanes -> dolores moderados a severo
 Lasmiditan -> no hay en Ecuador
 Gepantes-> indicados para dolores moderados a severos
 Rimegepante
 Urogepante
 Gepantes y Ditanes se recomiendan solo después de que dos o más
triptanes hayan resultado ineficaces, sean mal tolerados o estén
contraindicados.

- Estado migrañosos -> Episodio de migraña más de 72 horas

o AINES IV ->
 ketoroloca 30
 diclofenaco 75
 paracetamol 1 mg
o Bloqueo de nervios perife´ricos -> infiltración con lidocaina
o Líquidos intravenosisi
o Triptán de acción prolongada
o Ketoroloca IM
- Cefalea por abuso de medicamentos:
o Ocurre hasta el 15% de las personas con migraña
o Criterios diagnósticos
 Cefalea que curre 15 o más días al mes en paciente con cefalea
preexistente.
 Uso regular de medicamentos agudos durante 10 o más días al mes
(triptanes, ergotaminas, opioides) o 15 o más días al mes (acetaminofén,
AINEs durante al menos 3 meses.
 Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III.

Tratamiento Preventivo o profiláctico

Tratamiento profiláctico -> en el mejor de los casos se puede pasar
de migraña crónica a episódica

No dar beta bloqueadores en asmáticos ni personas con fibrosis quística

¿cómo se sabe que está funcionando? -> con que cumpla uno en 6
semanas de tratamiento ya podemos decir que el tratamiento ya es
efectivo -> y e el tratamiento se debe mantener sostenidamente por
mínimo 3 meses, hasta por 6 meses a 1 año y se debe retirar de forma
paulatina el medicamento. Si empeora, retomamos el medicamento:
1. Reduce el 50% en los días de migraña o la frecuencia de dolores
de cabeza
2. Disminución significativa en la duración o gravedad de los ataques
3. Mejor respuesta al tratamiento agudo
 4. Disminución de la discapacidad relacionada con la migraña
5. Mejoras en el funcionamiento, la calidad de vida

Se considera que el tratamiento es inadecuado cuando no hay respuesta

después de 6 semanas de terapia o cuando es necesario interrumpirlo
debido a efectos adversos

- Terapia congnitiva conductual -> Técnicas de relajación

o Para manejar estrés y ansiedad
- Toxina botulínica -> la única que se aprobó para migraña es
onabotulinumtoxinA (es la misma que se usa en estética)
- Cuando falla tóxina botúlinica se usan anticuerpos monoclonales
dirigidos al péptido rlacionado con el gen de la calcitonina o a su
receptor:
Protocolo básico
Se colocan 195 unidades de toxina botulínica-> el resultado se debería
ver a los 10 días de aplicada ña tpxina

Otros dispositivos son:

1. Dispositivos de neuro modulación no invasiva y aplicados
externamente -> es una estimulación que se hace el paciente,
también de forma profiláctica por 20 minutos
2. El dispositivo del nervio vago se le coloca en el cuello -> con
cuidado porque puede llevar a las nauseas y desmayo
3. Como profiláctico se puede empezar primero diario de 20 a 30
minutos y después se puede espaciar a 3 veces por semanas.
Se ha visto:
Es bueno para pacientes que toman analgésicos porque si se les quitan
van a tener un dolor muy fuerte por deprivación del fármaco, y este
aparato puede evitar la hospitalización.
Se recomienda estos aparatos en un paciente crónico o episódico QUE
NO TOLERE NINGÚN OTRO FÁRMACO, PERO ES MEJOR PARA CEFALEAS
CRÓNICAS DIFÍCILES DE TRATAR
Sirve para pacientes que toman muchos analgésicos porque se evitan
que tomen muchos analgésicos,

 Tensional
 Es más común
 Crónica con ataques que ocurren 15 días o más por un mes
durante 3 meses o más
 Se asocia el uso excesivo de medicamentos agudos, ansiedad
y depresión
 Tratamiento agudo es: analegésicos como AINES,
acetaminofén
o Triptanes no efectivos
 Terapia preventiva -> psicoterapia (cognitiva conductual)
 Ver si tiene gatillantes en los puntos de arnorld -> ahí puede
ser útil pincharle ahí con acupuntura
 Características:
o Bilateral -> sienes, a nivel de los temporales, frontal.
Dolor más común: occipital
o Migraña es pulsátil, este no es pulsátil, este en cambio es
opresiva sienten que les aprieta
o Intensidad: es leve a moderada -> si llega a ser grave,
pensar en otra cosa
 Desencadenante: estrés o ansiedad
 Fonofobia, fotofobia o nauseas, pero no combinado -> NO
TIENEN VÓMITOS
 Debut: entre 40 años en adelante
 Se asocia más a estrés
o Físico: Mala posición
o Emocional
 Son de tres tipos
o Episódica infrecuente
o Episódica frecuente
o crónica

 Trigémino- autonómicas
 No es muy frecuente en nuestro medio -> ES más común en
regiones nórdicas, son estacionales, se presentan más
cercanos a la primavera
 Cefaleas trigémino-autonómicas
 Tienen actividad parasimpática, dilatación de la pupila con
rinorrea
 Son 4
o Hemicránea paroxística
o Cefaleas neurálgicas unilaterales de corta duración
o Hemicrania continua
o Cefalea en racimos
 Ataques de dolor severo
 Más común en la noche
 Unilateral en región orbitaria
 Fenómeno de Horner
 Después del tiempo de duración (20 a 30 min)-> que
dura el ataque, les pasa
 Generalmente es en la primera rama del trigémino
 Vienen por ataques, son pacientes que no se quedan
quietos por el dolor
 ¿cómo diagnosticar?

 Tratamiento -> oxígeno al 100% -> conectar la

máscara con reservorio
 Al mismo tiempo dar los triptanes no orales (no
hay en Ecuador)
 Se puede dar tratamiento profiláctico: litio y
verapamilo (antes de la primavera), aquí es
complicado porque no tenemos tiempo
establecido de estaciones
 Para que el tratamiento se considere efectivo se
puede dar esteroides y colocar inyecciones de
toxina botulínica en el nervio occipital mayor con
 esteroide ipsilateral al dolor -> siguiendo el
trigémino y el dolor del paciente
 Estimulador externo del nervio vago >
tratamiento vago y preventivo
 Estimulador implantado en el esfeno palativo

 Otros_ cefaleas del estornudo, cefaleas del ejercicio, cefaleas

coitales
 Estas se tratan como otro tipo de cefales

o Neuralgias craneales-> DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

 N del trigémino
 Dolor unilateral
 Como descarga eléctrica o dolor como quemazón
 Puede afectar una o las tres ramas
o El más afectado suele ser el dos
 Son muy sensibles al tacto fino -> se genera una descarga
eléctrica al tacto
 Hay una disminución de sensibilidad en esta zona +
hiperestesia
 No hay síntomas parasinpáticos (ptosis, lagrimear, etc)
 Cuando comen o hablan pueden sentir esa descarga si está
afectada esa rama
 Cuando el trigémino está dañado -> puede causar
hiperestesia o hipoestesia
 Tratamiento:
o Refractario: se saca el nervio de Gasser -> pero se queda
con hipoestesia o anestesia en ese lado de la cara
  N del glosofaríngeo -> es rara
 Dolor transitorio punzante
 Está en el oído, en el ángulo de la mandíbula y en la base de
la lengua
 Se desencadena por la deglución al momento de tragar
 Tratamiento: oxcarba
 N del nervio facial -> es la más rara
 Dolores breves
 En el conducto auditivo a veces se irradia a la región occipital
o Les arde
o Es una manifestación de reactivación del herpes zoster
 Neuralgia occipital
 Viene desde la región cervical superior occipital hacia arriba
 Se suele hacer

Tratamiento para todas estas neuralgias -> responden a

anticonvulsivantes
- Sobre todo a carbamazepina
- oxcarba
- Gabapentina
- Pregabalina

Si es una neuralgia fuera de la cabeza, por ejemplo intercostal,

secundaria a un herpes zoster -> el tratamiento va a ser similar. Aunque
fuera de la cabeza, responder mejor a: gabapentina -> pregabalina->
después a carba y oxcarba

Pacientes que no responden a un solo anticonvulsivante, puedes

combinarla con amitriptilina y pueden llegar a responder porque esta
aumenta el tolerancia del dolor.

En las neuralgias hay un nervio desmielinizado en donde la transmisión

de la sensibilidad no está saltando de un nódulo de Ranvier a otro, sino
está mandando la descarga normal, eso se bloquea a nivel gabaergico y
a nivel de los canales de sodio. Por eso los anticonvulsivantes al ser
bloqueadores de sodio y al aumentar la capacidad inhibitoria del gaba
disminuyen esa transmisión anormal, y con eso el paciente tiene alivio.
- Lo más probable es que tenga que tomar por el resto de la vida,
porque es poco probable que el nervio se vuelva a mielinizar-> solo si
es en etapa aguda se puede remielinizar el nervio.

o Secundaria -> trastornos secundarios de dolor de cabeza se

deben a una enfermedad médica subyacente -> red flags
 Tiene una causa que justifique el dolor, es algo que esté
inflamando esa zona y que está produciendo el dolor
Cuáles son las 10 maneras de enfermar
1. Genético (codificado en los genes)/ congénito (no codificado en
los genes pero viene desde el útero) -> Ejemplo: migraña o
cefaleas primarias
2. Infecciosos -> Ejemplo: encefalitis
3. Inflamatorio/autoinmune -> Ejemplo: neurolupus
4. Neoplásico -> Ejemplo: tumor
5. Degenerativo -> Ejemplo:
i. migrañas degenerativas que causan vasoconstricción
con micro infartos que dañan la sustancia blanca->
demencia a los 40 años
ii. lenox gastault
6. Traumático -> Ejemplo: golpe que causa hematoma subdural
7. Metabólico/hormonal/nutricional -> Ejemplo: dolores de cabeza
por hipoglicemia o convulsiones por hiperglicemia
8. Tóxico-> Ejemplo: intoxicación por monóxido de carbono
9. Vasculares -> Ejemplo: hemorragia subaracnoidea
10. Psicosociales

 Secundaria a sangrado
 S a tumor
 S a meningitis

SNOOP 4 -> cada una de estas siglas es cuando considerar una

bandera roja para considerar que mi paciente en realidad no tiene
migraña ni cefalea tensional sino tiene algo más grave (cefalea
secundaria)
S-> otros síntomas sistémicos
- Fiebre
- Pérdida de peso
- Síntomas que nos hacen pensar en algo secundario como infección
como fiebre o cáncer, vih por la pérdida de peso
N -> déficit neurológico
- Cefaleas primarias no causan déficit neurológico
- Solo causan DN las migrañas con aura y esto suele ser autoresolutivo
y no dejan ningún tipo de secuela pero a pesar de esto se debe seguir
e protoco del ACV aunque sea mimic stroke
O -> Onset
- Es decir, un dolor repentino muy fuerte (EVA 10/10) -> no sube
paulatinamente, sino que aumenta bruscamente de manera
repentina
- Dolor tipo trueno -> no sube poco a poco sino en un segundo ya
tienes el dolor instaurado (cefaleas tipo trueno) -> ahí buscar una
hemorragia subaracnpidea)
O -> older
- Mayores de 50, actualmente la Asociación Americana de Neurología
ya considera a los mayores de 50 años como tercera edad
P ->
P1-> posicional -> te hace pensar en un problema de baja o alta
presión intracraneal -> si le duele al cambiar de posición sea
cuando está de pie o cuando ya se agacha
P2 -> prior history -> antecedentes importantes como cancer de
mama o insuficiencia renal donde puede ser una infección porque estan
inmunocomprometidos
P3 -> pregnancy-> embarazo y postparto es una bomba de tiempo
porque puede estar haciendo preclampsia y eclampsia o trombosis
de senos profundos que dan mucha cefalea
P4 -> precipitated by Valsalva ->que ocurra cuando tosen o pujan
y esto ocurren cuando pujan o tosen porque aumenta la presión
intracraneal porque hay un volumen adicional

CEFALEAS SECUNDARIAS ->

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL IDIOPÁTICA:
- No tiene edema,sangrado tumor ni otra explicación que le explique el
aumento de la lesión intracraneal, solo maneja presiones
intracraneales altas, simplemente porque hay que buscarles otra
causa de esta HII pero es más común en
o mujeres
o en personas que tienen obesidad
- Este dolor de cabeza es muy común
- Estos pacientes suelen tener alteraciones visuales y tinitus pulsátil
o Es diferentes que escuchen un pitido o acúfenes, el tinitus pulsátil
es que escuchen un latido y esto se asocia a aumento de la presión
intracraneal o a una fístula dural.
o Estos pacientes como tienen un aumento en la presión intracraneal
daña el nervio óptico y el paciente termina con una neuropatía
óptica bilateral por aumento de la PIC -> consecuencia importante:
ceguera o pérdida importante de la agudeza visual.
o Confirmación del diagnóstico: cuando se hace una punción lumbar
y se mide la presión de apertura que sea más de 250 mm de agua

Al hacer una punción lumbar, se coloca un medidor con una llave de tres
vías y s conecta la llave medidora y se estira y el LCR empieza a subir
para medir en cm o mm de agua lo normal es 10 a max 15. Si una
persona tiene 250 -> es una hipertensión intracraneal idiopática
- Tratamiento
o Pérdida de peso
o Casos severos: qx -> abrir la vaina del nervio óptico y permite que
el nervio óptico no esté sometido a tanta presión para resguardar
la vista hasta bahar la presión intracraneal
o Otra opción: presiones lumbares a repetición para bajar la presión
intracraneal
 Estas son evacuatorias -> retirar 50 ml
o Azetazolamida -> es un diurético que disminuye el LCR

HIPOTENSIÓN INTRACRANEAL ESPONTÁNEA-> también se le conoce

como cefalea post punción
- Ocurren cuando hay fuga o pérdida del líquido cefalorraquídeo ->
esto es cuando se hace punción lumbar o por anestesia
- Esta depende mucho del paciente y de la hidratación previa a la
punción que el paciente haya tenido -> cuando la punción lumbar es
más programada pasar un bolo de 500 ml de SS y otra forma de
evitar es mantenerle al paciente en reposo post punción sin
almohada a 180 grados
- Al hacer una punción lumbar podemos rasgar completamente la
meninge y causar una fístula de LCR o cuando se hacen cirugía como
de hernias lumbares le hacen una fístula por donde se fuga LCR y
causa este tipo de cefalea
- Cuando el paciente se pone de pie le duele la cabeza
- Tratamiento:
o Reposo absoluto
o Paracetamol
o Cafeína: Tabletas de 200 mg de cafeína o café, finalín
- ¿Qué pasa si la fístula no mejora o es muy grande? Hacer un tapón o
un parche hemático -> colocar la sangre del paciente sobre la dura y
cuando se hace coágulo ayuda a cerrar la fístula
- Si esto no funciona -> qx para suturar y reparar esa fístula a nivel de
la meninge
- Estas cuando son causadas por punción y no por una fístula grande
suelen ser autoresolutivas -> también depende de la capacidad de
cicatrización del paciente, diabéticos o pacientes con anticoagulantes
pueden tener problemas de cicatrizacion

NUNCA HACER EN UNA PUNCIÓN LUMBAR:

- Absorber el LCR
- Sacar el LCR que sea estrictamente necesario -> solo quitar 4 y máx
10 ml
Una mujer de 32 años se presentó por presentar continuos dolores de
cabeza. Los dolores de cabeza habían comenzado después del
nacimiento de su primer hijo hace 2 años, actualmente no esta dando de
lactar. Estaban precedidos al menos 1 hora por alteraciones del campo
visual de 10 minutos de duración aproximadamente (hemianopsia
heterónima). Los dolores de cabeza ocurrían aproximadamente dos
veces por semana y alcanzaban una intensidad máxima de al menos
dolor moderado dentro de los 30 minutos, comenzando típicamente en
las regiones frontal y temporal de la cabeza pero extendiéndose para
involucrar el occipucio y los músculos cervicales y trapecios. Los dolores
de cabeza eran pulsátiles y estaban asociados con lagrimeo de ambos
ojos, náuseas y una sensación de mareo (desequilibrio). Tenía dificultad
para concentrarse y procesar información durante los dolores de cabeza.
Los dolores de cabeza duraban aproximadamente 12 horas, pero la
paciente se sentía letárgica, con náuseas y en una especie de "niebla
cognitiva" durante aproximadamente 24 horas. Cuando se le preguntó
más detalladamente, dijo que también tenía dolores de cabeza más
leves que pulsaban y limitaban su actividad en cierta medida, pero que
duraban solo unas 4 horas y se aliviaban con analgésicos simples. Estos
ocurrieron aproximadamente dos veces por semana. La paciente estaba
tomando un analgésico combinado (paracetamol y cafeína) de venta
libre para tratar o prevenir los dolores de cabeza al menos 5 días por
semana. Este patrón había estado presente durante los últimos 18
meses. El examen físico y neurológico general de la paciente fue normal.