FORMULARIO DE SOLICITUD DE SEGURO DE
ARRIENDAMIENTO - PERSONA NATURAL
NIT 860.037.013-6
Calle 33 # 6B - 24, pisos 1, 2 y 3 Fecha de diligenciamiento 12D 10M 202A4
Tel: (601) 285 5600 Ciudad JAMUNDI
Bogotá D.C. - Colombia Sucursal Intermediario
Somos Grandes Contribuyentes
Agente inmobiliario
IVA Régimen Común -
Autorretenedores
Intermediario / Comercial
Clase de vinculación Inquilino Deudor solidario
Valor del canon 3.200.000 Cuota de administración N/A
Nombre del dueño del inmueble
CONSUELO SARRIA ENRIQUEZ Tipo de documento CEDULA Número 31876113
Celular del dueño del inmueble
3184317269 E-mail dueño del inmueble consuelosarria-64@[Link]
Destino del inmueble Residencial
Comercial Dirección del inmueble CARRERA 24A # 8A SUR-02 Ciudad JAMUNDI
Actividad RESTAURANTE
Tipo de inmueble Casa Apartamento Local Lote Oficina Bodega Otros Estrato 4
1. Información básica del
solicitante
Primer apellido valencia Segundo apellido orobio Nombres Wendy fernanda
Tipo de documento
cc Número 1111794770 Fecha de 29D 11M 20A11 Lugar de buenaventura
expedición expedición
Fecha de nacimiento 2 D 6M 19A93 Lugar de nacimiento buenaventura Nacionalidad 1 colombiana Nacionalidad 2
E-mail serviciodedigitacioncontable@[Link]
E-mail habilitado para facturación electrónica serviciodedigitacioncontable@[Link]
Dirección (residencia) calle
15d #5-42 ciudad sur Departamento valle Ciudad jamundi Celular 3185473004
Actividad principal Otras actividades de servicio de
apoyo a las empress n.c.p. Sector administrativo CIIU (Cod.) 8299
Tipo de actividad
Financiera ¿Cuál? Actividades de Ocupación Contadora Publica Cargo Contadora publica
contabilidad, teneduria de
Empresa donde trabaja Puerto Mayor
Logistica Zomac SAS Dirección (oficina) KM 6 250 via alternate
interna
Ciudad Buenaventura Departamento Valle 3128942186
Teléfono
Ingresos mensuales (pesos)
9500000 Egresos mensuales (pesos) 2300000
Activos (pesos)
5400000 Pasivos (pesos) 700000
Patrimonio (activos – pasivos, pesos) 4700000
Otros ingresos (pesos) 480000
Concepto otros ingresos mensuales Elaboracion de informes financieros
¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente (PEP)*? (ver definición en el pie de página) Sí No
¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada PEP? Sí No
Si la respuesta a alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, sírvase a diligenciar el Anexo 1 de conocimiento mejorado para PEP y vinculados.
¿Por su cargo o actividad, administra recursos públicos? Sí No
¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? Sí No
Indique
*En caso de encontrarse ubicado en una jurisdicción diferente a Colombia, por favor adjunte el certificado de identificación fiscal expedido por la autoridad competente del país de residencia.
2. Datos de inmuebles y vehículos de su
propiedad
Tipo de inmueble Dirección Ciudad Número de matrícula INM Valor comercial
Marca vehículo Modelo Placa Prenda a favor de Valor comercial
* Persona Expuesta Políticamente (PEP):
Los servidores públicos de cualquier sistema de nomenclatura y clasificación de empleos de la administración pública, nacional y territorial, cuando tengan asignadas o delegadas funciones relacionadas en el
(Decreto 830 de 2021) y los particulares que tengan a su cargo la dirección o manejo de recursos en los movimientos o partidos políticos”.
FORMULARIO DE SOLICITUD DE
SEGURO DE ARRIENDAMIENTO -
NIT 860.037.013-6
Calle 33 # 6B - 24, pisos 1, 2 y 3
Tel: (601) 285 5600
Bogotá D.C. - Colombia
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3. Declaración de
origen fondos
Declaro expresamente que:
1. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal
Colombiano.
2. La información suministrada en la solicitud y en este documento es veraz, verificable y la sociedad se compromete a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos o actividades terroristas.
4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio)
Origen de fondos
4. Actividades en operaciones
internacionales
¿Realiza transacciones en moneda extranjera? Sí No ¿Cuál? Indique otras operaciones
¿Posee productos financieros en el exterior? Sí No ¿Posee cuentas en moneda extranjera? Sí No
Tipo de producto Identificación o número del producto Entidad Monto Ciudad País Moneda
5.
Referencias
Personal Apellidos y nombres Teléfono Ciudad Dirección
x Cantillo Dayanna 3028467826 Villa rica calle 5 #06-19
Familiar Apellidos y nombres Teléfono Ciudad Dirección
x Valencia Wilbert 3175494083 Villa rica calle 5 #06-19
Valencia Ivonne 3113682617 Jamundi
x calle 15d #5-42
6. Cláusula de
autorización
Declaro que, la Compañía Mundial de Seguros S.A. identificada con NIT No. 860.037.013-6 en su calidad de Responsable del Tratamiento de Datos Personales me ha informado: 1) Que la Política de Tratamiento de Datos
Personales se encuentran en la página web [Link] 2) Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos de niñas, niños, adolescentes y aquellas que versen sobre datos
sensibles y en consecuencia no he sido obligado a responderlas; 3) Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012, en especial me asiste el derecho a
conocer, actualizar, rectificar, revocar y suprimir mis datos personales.
Autorizo de manera previa, expresa e informada a la Compañía Mundial de Seguros S.A. y/o cualquier sociedad controlada, directa o indirectamente, que tengan participación accionaria o sean asociados, domiciliadas en
Colombia y/o en el exterior, terceros contratados por esta o a quien la represente, en adelante LA COMPAÑÍA para que realice el tratamiento de mis datos personales para las siguientes finalidades:
(i) Tramitar mi solicitud de vinculación como consumidor financiero, usuario, cliente o cliente potencial; (ii) Negociar, celebrar y ejecutar el contrato de seguro; (iii) Ejecutar y cumplir los contratos que celebre LA COMPAÑÍA
con entidades en Colombia o en el extranjero para cumplir con su objeto social; (iv) El control y prevención de fraude, lavado de activos, financiación del terrorismo, financiación de la proliferación de armas de destrucción
masiva, soborno o corrupción; (v) Controlar el cumplimiento de requisitos relacionados con el Sistema de Seguridad Social Integral; (vi) Ejecutar acciones, investigaciones y estudios de perfilamiento comercial, técnico,
estadístico, actuarial, de analítica, de tendencias de mercado, inteligencia de negocios, hábitos de consumo, definición de patrones; inteligencia artificial; encuestas de satisfacción en la experiencia de cliente; (vii) Enviar
información sobre los productos, servicios, eventos, actividades de índole comercial, alianzas y publicidad de LA COMPAÑIA, a través de los medios físicos o virtuales registrados; (viii) Consultar, almacenar, administrar,
transferir, procesar y reportar mi comportamiento financiero a los Operadores de la Información; (ix) Transferir o transmitir los datos personales a terceros contratados ubicados en el territorio nacional o en el extranjero, en
cumplimiento de obligaciones legales y/o contractuales: (x) Recolectar, almacenar, actualizar, usar, y conservar mis datos personales sensibles, tales como, datos sobre mi estado de salud, que sean indispensables para la
prestación del servicio contratado con LA COMPAÑÍA, en caso de que aplique; (xi) Recolectar, almacenar, actualizar, usar, y conservar los datos personales de mis hijos o representados menores de edad, en calidad de su
representante legal o tutor, que sean indispensables para la prestación del servicio contratado con LA COMPAÑÍA, en caso de que aplique; (xii) Acceder a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar, usar, y en
general dar un tratamiento a toda la información contenida en mi historia laboral del RAIS (Régimen de Ahorro individual con Solidaridad) por las veces que se requiera, y a la información que se encuentre administrada por la
Asociación Colombiana de Administradoras Fondos de Pensiones (Asofondos de Colombia) y por las Administradoras de Fondos de Pensiones en las que he estado vinculado. (xiii) Tramitar y gestionar felicitaciones,
solicitudes, peticiones o quejas o requerimientos de autoridades en ejercicio de sus funciones; (vix) Las demás finalidades que se determinen con base a la ejecución de los procesos de Seguros Mundial, en todo caso que
estén acorde a la Ley.
LA COMPAÑÍA conservará mis datos personales mientras sea necesario para el cumplimiento de cualquier obligación legal y contractual o para la atención de cualquier queja o reclamo judicial o extrajudicial. Autorizo de
manera previa, expresa e informada a LA COMPAÑÍA para tratar mis datos personales para las finalidades anteriormente descritas: Sí No
Autorizo recibir comunicaciones comerciales y publicitarias personalizadas de LA COMPAÑÍA a través de sus canales autorizados: Sí No
Con la firma del presente documento autorizo a LA COMPAÑÍA a realizar gestión de cobranza en caso de que así se requiera, por los siguientes canales: llamada telefónica, correo electrónico, SMS o WhatsApp. En caso de
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Somos
no autorizar Grandes Contribuyentes
el contacto por alguno de los canales anteriormente mencionados, por favor especifique cuál desea excluir
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7.
Firma y huella
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado
es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.
Índice derecho
8. Información 9. Confirmación de la
entrevista información
Fecha de verificación D M
Lugar de la entrevista D M Hora de confirmación
Fecha de la entrevista
Nombre y cargo de quien
Hora de la entrevista
verifica Firma
Nombre del intermediario
Nombre del asesor
Resultado de la entrevista Aprobado Rechazado
Anexo 1 – Conocimiento mejorado de PEP
En cumplimiento del Decreto 830 de 2021, se relacionan los siguientes campos en caso de ser considerado como PEP o vinculado
Vínculo/ Tipo de Número Fecha de Fecha de
Nombre Nacionalidad Entidad Cargo
relación* de identificación expedición desvinculació
*Vínculo/relación
Segundo grado de consanguinidad (padres, abuelos, hermanos, hijos, nietos)
Segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros, cuñados, abuelos del cónyuge o compañero/a permanente del PEP
