Actualidades en diagnóstico

y tratamiento en Oncología
pediátrica

Instituto Mexicano del Seguro Social

Javier Enrique López Aguilar

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA

III
Actualidades en diagnóstico y tratamiento en Oncología pediátrica

Primera edición, 2023.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Av. Paseo de la Reforma #476, Colonia Juárez,
C.P. 06600, Ciudad de México.

ISBN: 978-607-9464-74-5

Autores:
Javier Enrique López Aguilar
María de los Ángeles del Campo Martínez
Ana Paulina Riscovian Soto
Evelyn Serna Rodríguez
Rocío Aburto Mejía

Compilador:
Javier Enrique López Aguilar

Coordinador editorial:
Felipe Cruz Vega

Coordinación Técnica de Difusión

Edición y corrección de estilo:
Carolina Serrano Rocha
Germán Romero Pérez
Gustavo Marcos Cazarín
Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Berenice Flores López

Diseño:
Rosaura Nieto
Editorial Alfil, S. A. de C. V.
José Paiz Tejada
Luz del Carmen Granados Lince

Tipografías:
Monserrat y Constantia

Derechos reservados: E
Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio
sin autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales.

El lenguaje empleado en esta publicación es conforme

a la Real Academia de la Lengua Española y no pretende discriminar
o marcar diferencias entre mujeres y hombres. Las referencias o
alusiones hechas en género masculino abarcan a ambos sexos.

Impreso y hecho en México.

 DIRECTORIO
MTRO. ZOÉ ALEJANDRO ROBLEDO ABURTO
Dirección General

LIC. MARCOS BUCIO MÚJICA

Secretaría General

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Programa IMSS-Bienestar

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Unidad de Comunicación Social

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Secretaría Técnica para los 80 Años del IMSS

LIC. CAROLINA SERRANO ROCHA

Coordinación del Comité de Publicaciones de la Colección Medicina de Excelencia
AUTORES Y COLABORADORES

DRA. ROCÍO ABURTO MEJÍA

Médico Cirujano, Doctora en Educación. Maestra en Administración de Sistema de Salud. Profesor
de Asignatura en la Facultad de Medicina de la UNAM. Jefa de área de la Coordinación de Atención
Oncológica.
Capítulo 3

LIC. JACQUELINE ALÍ LOAEZA

Artista del equipo de trabajo ‘Tú eres Magia’. Coordinación de Atención Oncológica. Arte terapeuta.
Artista del equipo de trabajo ‘Tú eres Magia’. Coordinación de Atención Oncológica.
Capítulos 20, 22

DRA. KAREN AMALINALLI AYALA CONTRERAS

Laboratorio de Citómica del Cáncer Infantil Centro de Investigación Biomédica de Oriente,
CIBIOR, Puebla
Capítulo 14

DRA. FABIOLA NOELIA CORTÉS CASTILLO

Médico Internista. Certificada por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Maestría en Adminis‐
tración Pública.
Capítulo 1

DRA. MARÍA DE LOS ÁNGELES DEL CAMPO MARTÍNEZ

Hematóloga Pediatra. Certificada por el Consejo Mexicano de Hematología Pediátrica. Titular de
la División de Oncología Pediátrica, de la Coordinación de Atención Oncológica.
Capítulos 4, 5, 12, 13, 18, 19

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA VII

 DR. JESÚS ARMANDO FÉLIX LEYVA
Radio‐Oncólogo. Medicina Interna. Hospital de Oncología. Coordinador de Programas Médicos,
Coordinación de Atención Oncológica.
Capítulo 17

DRA. WENDY ELIZABETH FLORES DELGADO

Oncóloga Médica. Certificada por el Consejo Mexicano de Oncología. Coordinadora de Programas
Médicos, de la Coordinación de Atención Oncológica.
Capítulo 12

DR. ÁNGEL GARCÍA SOTO

Hematólogo Pediatra. Certificado por el Consejo Mexicano de Hematología Pediátrica. Coordina‐
dor de la Clínica de Trasplante de células troncales hematopoyéticas, UMAE Dr. Gaudencio Gonzá‐
lez Garza, CMN La Raza.
Capítulo 19

DR. JAVIER ENRIQUE LÓPEZ AGUILAR

Médico Pediatra, Oncólogo Pediatra. Certificado por el Consejo Mexicano de Oncólogos Pediatras.
Presidente de la Asociación Mexicana de Oncohematología Pediátrica. Titular de la Coordinación
de Atención Oncológica. Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS).
Capítulos 2, 6, 7, 8, 9, 11, 14, 15

DRA. ALEJANDRA LAURA NAVA MARTÍNEZ

Médico Pediatra. Adscrito al Servicio de Escolares y Adolescentes, Titular de la Clínica de Cuidados
Paliativos. Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI.
Capítulo 21

DRA. ROSANA PELAYO CAMACHO

Maestría y Doctorado en Ciencias Biomédicas ‐Inmunología. Investigadora Nacional Nivel III.
Coordinadora del Programa Nacional de Incidencia en Leucemia Infantil y Fundadora del Labora‐
torio de Citómica del Cáncer Infantil. Titular de la Unidad de Educación e Investigación, Dirección
de Prestaciones Médicas, IMSS.
Capítulo 16

DRA. ANA PAULINA RIOSCOVIAN SOTO

Medica Oncóloga Pediatra. Certificada por el Consejo Mexicano de Oncología Pediátrica. Coordi‐
nadora de Programas Médicos adscrita a la División de Atención Oncológica Pediátrica.
Capítulos 11, 18

DR. MARCO ANTONIO RODRÍGUEZ FLORIDO

Médico Patólogo Oncólogo. Adscrito a la UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacio‐
nal SXXI.
Capítulo 11

VIII ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

DRA. RUTH RUIZ ESPARZA GARRIDO
Doctora en Ciencias, Investigadora por México, Laboratorio de RNAs no Codificantes, Unidad de
Investigación Médica en Genética Humana del Hospital de Pediatría “Silvestre Frenk Freund”, Cen‐
tro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Capítulos 14, 15

LIC. EVELYN SERNA RODRÍGUEZ

Licenciada en Psicología, Maestrante en Psicooncología. Técnica en Trabajo Social. Líder de Pro‐
yecto, Coordinación de Atención Oncológica. Responsable del proyecto.
Capítulos 20, 22

DRA. MARTHA VALDÉS SÁNCHEZ

Oncóloga Pediatra, Doctorado en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona, Fellow en
Radioterapia Pediátrica en el Hospital Universitario Tubingen Alemania. Médico adscrito al depar‐
tamento de Oncología Pediátrica. Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI. IMSS.
Médico Oncólogo Pediatra Adscrito al departamento de Pediatría del Centro Médico Naval.
Capítulo 10

DRA. CATALINA VALENCIA HERNÁNDEZ

Medicina Física y Rehabilitación Pediátrica. Jefa de área Médica, de la División de Unidades y Servi‐
cios de Rehabilitación.
Capítulo 18

DR. MIGUEL ÁNGEL VELÁZQUEZ FLORES

Doctor en Ciencias, Investigador Asociado E1, Laboratorio de RNAs no Codificantes, Unidad de
Investigación Médica en Genética Humana del Hospital de Pediatría “Silvestre Frenk Freund”, Cen‐
tro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Capítulos 14, 15

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA IX

X ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 ÍNDICE
Prólogo XV

Reseña del cáncer en pediatría 1 I

Fabiola Noelia Cortés Castillo
Prevención 7
Registro 8

Medicina traslacional y de precisión en el niño con cáncer 11 II

Javier Enrique López Aguilar
Parámetros moleculares 14
Apoptosis o muerte celular programada 15
Biomarcadores 16
Proteína p53 16
Receptor del factor de crecimiento epidérmico 17
Proteína p16 18
Cromosoma 10, PTEN y DMBT1 19
PTEN/MMAC1 (phosphatase and tensing homologue deleted
from chromosome ten/mutated in multiple advanced cancers 1) 19
DMBT 1 (Deleted in malignant tumors) 20
Antígeno de proliferación celular Ki-67 20
Gen del retinoblastoma 20
P27/kip 1 21
CD-133 21
Conclusiones 22

Estrategia OncoCREAN en el Instituto Mexicano del Seguro Social 27 III

Rocío Aburto Mejía
Introducción 29
OncoCREAN 30
Conclusiones 36

Leucemia linfoblástica aguda en pediatría 37 IV

María de los Ángeles del Campo Martínez
Introducción 39
Epidemiología 39
Etiología 40
Manifestaciones clínicas 40
Diagnóstico 41
Genética 41
Tratamiento 43
Leucemia infantil o del lactante 46
Conclusiones 47

Leucemia mieloblástica aguda en pediatría 49 V

María de los Ángeles del Campo Martínez
Introducción 51
Factores de pronóstico del hospedero 51
Patogénesis 52
Conclusiones 57

Tumores cerebrales en pediatría 59 VI

Javier Enrique López Aguilar

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA XI

 61 Problemática diagnóstica
62 Problemática terapéutica
63 Aspectos clínicos y de diagnóstico
68 Tratamiento
72 Conclusiones

VII 73 Gliomas difusos en pediatría

Javier Enrique López Aguilar
75 Gliomas difusos de alto grado en pediatría
80 Gliomas difusos de bajo grado en pediatría
86 Conclusiones

VIII 89 Tumores embrionarios y ependimarios en pediatría

Javier Enrique López Aguilar
91 Meduloblastoma
99 Ependimomas. Aspectos clínicos y terapéuticos

IX 107 Tumores del tallo cerebral

Javier Enrique López Aguilar
110 Patología
111 Cuadro clínico
112 Diagnóstico
114 Tratamiento
115 Conclusiones

X 119 Linfoma de Hodgkin. Revisión de la literatura

Martha Valdés Sánchez
121 Ganglios linfáticos
122 Linfoma de Hodgkin
122 Epidemiología
123 Etiología
124 Histopatología
126 Presentación clínica
127 Diagnóstico
128 Estadificación
128 Tratamiento

XI 131 Osteosarcoma
Ana Paulina Rioscovian Soto, Marco Antonio Rodríguez Florido,
Javier Enrique López Aguilar
133 Epidemiología
133 Factores de predisposición
136 Cuadro clínico
136 Abordaje diagnóstico
137 Estadificación

XII 143 Leucemia mielocítica crónica en pediatría

María de los Ángeles del Campo Martínez, Wendy Elizabeth Flores Delgado
145 Introducción
145 Etiología
145 Patogenia
146 Cuadro clínico
147 Estadificación
147 Evaluación diagnóstica
149 Tratamiento

XIII 153 Morfología en padecimientos oncológicos

María de los Ángeles del Campo Martínez
155 Introducción

XII ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Leucemia linfoblástica aguda 155
L1 FAB 156
L2 FAB 156
L3 FAB 157
Leucemia mieloblástica aguda 157
Neoplasias mieloproliferativas 164

Cultivos celulares. Asociación de la presencia de neuroesferas con el 169 XIV

tratamiento y la sobrevivencia en pacientes pediátricos con astrocitoma
Javier Enrique López Aguilar, Ruth Ruiz Esparza Garrido,
Karen Amalinalli Ayala Contreras, Miguel Ángel Velázquez Flores
Introducción 171
Conclusión 174

Estudio genómico funcional de los astrocitomas pediátricos 177 XV

Ruth Ruiz Esparza Garrido, Javier Enrique López Aguilar, Miguel Ángel Velázquez Flores
Introducción 179
Transcriptómica 182
Conclusiones 184

De la investigación a la atención del cáncer infantil: combate XVI

disruptivo del nuevo Instituto Mexicano del Seguro Social 187
Rosana Pelayo Camacho
Resumen 189
Cáncer en la niñez y la adolescencia: una prioridad global 189
Las leucemias agudas en primer lugar 190
Conclusiones, tareas y compromisos 196

Radioterapia en la edad pediátrica 199 XVII

Jesús Armando Félix Leyva
Objetivos de aprendizaje 201
Rabdomiosarcoma 202
Paradigma general de tratamiento 203

Rehabilitación oncológica pediátrica 211 XVIII

Catalina Valencia Hernández, Ana Paulina Rioscovian Soto,
María de los Ángeles del Campo Martínez
Introducción 213
Importancia y beneficios de la rehabilitación en la niñez
y la adolescencia con cáncer 214
Rehabilitación de las poblaciones infantil y adolescente 215
Prehabilitación 215
Rehabilitación restaurativa 216
Rehabilitación en pacientes con cáncer como condición crónica 216
Rehabilitación en las personas supervivientes
con seguimiento a largo plazo 217
Equipos multidisciplinario e interdisciplinario 217
Atención hospitalaria por el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación 218
Consulta de primera vez en el Servicio de Medicina Física 218
y Rehabilitación
Intervención de terapia física y terapia ocupacional 219
del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Terapia física 219
Terapia ocupacional 220
Alta temporal o permanente del Servicio de Medicina 220
Física y Rehabilitación
Conclusiones 221

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA XIII

 XIX 223 Trasplante de células troncales hematopoyéticas
María de los Ángeles del Campo Martínez, Ángel García Soto
225 Introducción
226 Clasificación
226 Indicaciones
230 Regímenes de acondicionamiento
231 Régimen de acondicionamiento de altas dosis o mieloablativo
232 Complicaciones
232 Síndrome de obstrucción sinusoidal hepático
236 Enfermedad de injerto contra huésped
240 Tratamiento

XX 243 “Tú Eres Magia”. Acompañamiento a los infantes

y los adolescentes con cáncer y sus familiares
Evelyn Serna Rodríguez, Jacqueline Alí Loaeza
245 Introducción
245 Acompañamiento
246 Objetivo del acompañamiento
246 ¿Cuándo se debe brindar acompañamiento?
246 “Tú Eres Magia”
250 Acta de adopción
251 Conclusiones

XXI 253 Acompañamiento y manejo paliativo del infante con cáncer

Alejandra Laura Nava Martínez
255 Introducción
256 Guía del manejo integral de cuidados paliativos en el paciente
pediátrico
258 Principios
260 Modelo de atención de la Unidad de Acompañamiento y Cuidados
Paliativos del Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk Freund”
del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”
265 Conclusiones

XXII 267 Arte en los OncoCREAN

Jacqueline Alí Loaeza, Evelyn Serna Rodríguez
269 Antecedentes
270 OncoCREAN Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”
276 Oncocrean Tapachula, Chiapas
276 Oncocrean Nayarit
277 Oncocrean La Paz, Baja California
277 OncoCREAN Coatzacoalcos, Veracruz
279 OncoCREAN Ciudad Obregón, Sonora
281 OncoCREAN Oaxaca, Oaxaca
282 OncoCREAN Cuernavaca, Morelos
284 OncoCREAN Querétaro, Querétaro
286 Área de Cuidados Paliativos en el OncoCREAN de Guadalajara
289 OncoCREAN Metepec, Estado de México
291 Conclusiones
291 Agradecimientos

293 Índice alfabético

XIV ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 PRÓLOGO

l presente libro forma parte de la conmemoración del 80 aniversario del Instituto Mexicano
del Seguro Social, e intenta presentar todos los avances y la transformación que en la atención
del niño con cáncer ha logrado la institución mediante el trabajo y la dedicación de diversos
equipos de profesionales en la salud durante varias décadas. También es el primer libro que pre‐
senta el Instituto, y en él se intentó tocar las aristas necesarias para transformar la atención de los
niños que sufren un padecimiento oncológico y que han contribuido a elevar la sobrevida que se
conoce hoy en día.
No podemos dejar de mencionar a los médicos que iniciaron la especialidad de oncohematología
en el Instituto Mexicano del Seguro Social: el Dr. Pedro González Chirinos, el Dr. Jesús de Rubens
y el Dr. José Merced Farfán Canto, cuyo esfuerzo constituyó la primera piedra en la cimentación de
la atención, que dio inicio en el antiguo Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional, fundado
en marzo de 1963, donde los primeros médicos con formación en quimioterapia y oncología quirúr‐
gica implementaron los incipientes servicios de hematología y oncología. A partir de entonces se
empezó a atender a los primeros niños con cáncer en el Instituto, y esta atención fue después propa‐
gada a algunos otros centros médicos, como el Hospital General, el Centro Médico Nacional “La
Raza” y hospitales de Guadalajara y Monterrey. Los avances comenzaron con los tratamientos qui‐
rúrgicos más básicos, que en aquel entonces eran bastante radicales; las microcirugías y las cirugías
por estereotaxia que actualmente se utilizan; y los protocolos de quimioterapia con fármacos muy
tóxicos, hasta llegar a la medicina de precisión que ahora se empieza a implementar con terapias
dirigidas, radiaciones con cobalto y los métodos robóticos, tridimensionales y conformacionales
actuales. Este libro da fe de los avances y la transformación que en el Instituto Mexicano del Seguro
Social han ocurrido; asimismo, presenta varios trabajos que integran el estudio de los diversos mar‐
cadores tumorales involucrados en la apoptosis y en la proliferación celular, y cómo es que influye‐
ron en el conocimiento del comportamiento de los diversos tumores y el pronóstico, así como el
razonamiento de las diversas decisiones terapéuticas que hoy en día se están implementando en
los pacientes.
Aquí se incluyen los temas relacionados con el abordaje y la forma de tratar hoy en día a los niños
con leucemia, haciendo énfasis en las complicaciones y el tiempo en el que se presentan, los nuevos
fármacos utilizados y las estrategias terapéuticas; los grandes avances en el tratamiento de los niños

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA XV

con tumor cerebral, en el cual el Instituto ha sido vanguardista desde hace más de 15 años gracias
al desarrollo de cultivos de células tumorales y sus implicaciones en el tratamiento; la genómica
del cáncer, cuyo conocimiento aunado a los cultivos han llevado a la medicina de precisión a través
de la investigación traslacional; el trasplante de médula ósea y sus nuevas modalidades para poder
ofrecerle a los niños con cáncer una segunda oportunidad de tratamiento y sobrevida; y la rehabili‐
tación del niño con cáncer. Todos estos avances equivalen a una mayor cantidad de niños curados
y la importancia de rehabilitarlos para una vida normal, sin dejar de lado el apoyo emocional y el
acompañamiento que el Instituto brinda a estos niños a lo largo de su tratamiento, plasmado en
los murales de las diversas unidades médicas y los programas de sostén mediante los cuales la po‐
blación infantil es atendida. Sin embargo, la articulación de todos estos esfuerzos fue un logro de
la institución, que paradójicamente se consolidó en el transcurso de la reciente pandemia por CO‐
VID‐19. Y es por esta razón que tienen mayor relevancia la instrucción y la decisión que el actual
director general, Mtro. Zoé Robledo Aburto, realizó en 2020, mediante la cual se ejecutó una coordi‐
nación perfecta entre todas las direcciones normativas del Instituto, con el firme propósito de incre‐
mentar la sobrevida del niño con cáncer. Para ello se instrumentó la estrategia OncoCREAN (Centro
de Referencia para la Atención del Niño, la Niña y el Adolescente con Cáncer), la cual tuvo como
función primordial la implementación de 35 centros distribuidos en cada estado del país, algunos
con dos centros según su amplitud territorial, con la finalidad de constituir una red perfecta de refe‐
rencia y contrarreferencia de pacientes, y abatir los tiempos de diagnóstico y del inicio del trata‐
miento y la atención de complicaciones, homologando tratamientos, todos con la misma posibili‐
dad de acceso a los fármacos y las estrategias terapéuticas más novedosas empleadas en los mejores
centros oncológicos internacionales. Todo esto ha posicionado al Instituto Mexicano del Seguro So‐
cial a la vanguardia en cuanto a la atención y la calidad de ésta para el niño con cáncer.

DR. JAVIER ENRIQUE LÓPEZ AGUILAR

XVI ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 CAPÍTULO I
Reseña del cáncer en pediatría

Fabiola Noelia Cortés Castillo

2 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 l cáncer como enfermedad tiene registro de su existencia desde hace 5,000 años. Entre las teo‐
rías actuales de su etiología se piensa que existió desde los inicios de la evolución de las dife‐
rentes especies humanas, entre ellas la del Homo sapiens, que dio origen a la humanidad. Hoy
se cuenta con 200 fósiles con evidencia de enfermedad maligna, algunos de ellos en el periodo pre‐
hispánico de México y Perú.1

En algunos aspectos, la enfermedad no existe hasta que acordamos que lo haga,

al percibirla, nombrarla y darle una respuesta.
Charles E. Rosenberg

Hacia 400 a.C. Hipócrates designó al cáncer como karkinos, en alusión a un tumor con vasos que
le rodean; en su teoría de los cuatro humores —flema, sangre, bilis amarilla y bilis negra— la bilis
negra última se refiriere al cáncer. La palabra oikos, de origen griego, asignada por Galeno, médico
griego del siglo II, hace referencia a un cangrejo gigante de la mitología griega que habitaba en la
laguna de Lerna, un personaje secundario en el mito de los 12 trabajos de Heracles, a quien por
orden de Hera ataca mientras lucha contra la Hidra de Lerna; como recompensa por esta acción,
Hera lo convierte en la constelación de Cáncer, en relación con su movilidad del lento crecimiento
tumoral.2
Por mucho tiempo hablar de cáncer implicaba admitir la derrota y la vergüenza, por lo que se
dejó de hablar de él y se lo envolvió en el silencio. En los hallazgos en Egipto durante el siglo IV d.
C. se encontraron múltiples restos de pacientes mutilados, probablemente al intentar su curación,2
pero al carecer de anestesia y asepsia los resultados de inicio fueron desastrosos.3,4 Durante la Edad
Media fueron posibles ciertas intervenciones quirúrgicas gracias al empleo de la mandrágora y posi‐
blemente del beleño egipcio, plantas somníferas que contienen escopolamina, atropina y hioscina,
que también disminuyen el dolor. Para entonces la concepción de su origen y su evolución como
enfermedad fue asociada a causas sobrenaturales o a la asignación divina.
A mediados del siglo XIV Juan Ardene sentenció: “no te dejes llevar y te ofrezcas a operar, no te
acarreará más que vergüenzas”.
En 1533 Andreas Vesalio, estudiante de anatomía y patología en la Universidad de Francia, al no
encontrar información relacionada, se dedicó a elaborar sus propios bocetos de anatomía, entre los

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 3

que destacaron los dibujos de los vasos sanguíneos, los cuales permitieron poner en duda las teorías
de la bilis negra de Hipócrates. Más adelante, en 1973 Mattew Baillie publicó cartografías de la ana‐
tomía patológica, entre ellas el cáncer.
Hasta el siglo XIX Schann enunció su teoría celular y Virchow inició la histología patológica. El
médico escocés John Bennett identificó en 1845 a los pacientes con muchos glóbulos blancos, consi‐
derados una “supuración de la sangre”. Rudolf Virchow, en Alemania, los denominó neoplasia, un
nuevo crecimiento inexplicable y distorsionado, también denominado weisses Blut (sangre blanca);
en 1847 dicha saturación fue llamada leucemia, del griego leukos, “blanco”.3
Inicialmente fue considerada una enfermedad de hiperplasia patológica, en la que las células
adquirían la capacidad autónoma de dividirse de manera aberrante y descontrolada. Para inicios
del siglo XX ya se consideraban las diferentes formas de presentación de la leucemia como una pro‐
liferación maligna de células blancas.
La palabra “metástasis” fue usada para describir la migración de las células cancerosas (del griego
meta y stasis, “más allá de la quietud”), la enfermedad expansionista que invade otros tejidos y la
migración de células a otros órganos con el mismo comportamiento de su sitio de origen, fiel a su
característica de la división de la célula oncológica, que ha permitido hoy describir al cáncer como
una enfermedad clonal. También se sabe que las células neoplásicas de las metástasis son evolutivas
y que generan grupos de células con diferencias a las que les dieron origen, que les permiten ser
resistentes a los tratamientos.
Hacia 1846 el dentista William Morton presentó un vaporizador de gas con una cuarta parte de
éter, que al ser inhalado le permitía realizar una pequeña intervención “sin dolor”; asimismo, el clo‐
roformo —por Young Simpson—4 y la asepsia por lavado de manos —por Ignaz Semmelweis y
Wendel Holmes— constituyeron el primer paso hacia el avance de la cirugía. La magna revelación
de que las infecciones eran debidas a microbios, demostrada por Luis Pasteur, y la aparición de la
antisepsia con fenol, iniciada por Joseph Lister hacia 1865 al asociar el aire con la formación de
microorganismos invisibles que caían del aire,1,5 mejoraron radicalmente el avance quirúrgico en
la segunda mitad del siglo.
William Stewart Halsted (1850) fue relacionado con la cirugía radical de mama, heredada a sus
sucesores, que intentaron perfeccionarla en un esfuerzo por erradicar las lesiones tumorales, for‐
mando generaciones de cirujanos que trabajarían bajo este concepto. Hasta finales del decenio de
1970 se reclutó a 1,765 mujeres de 35 centros médicos de EUA y Canadá para un estudio en el que
se les podría practicar la cirugía radical, la cirugía mínima (lumpectomía o mastectomía simple)
o la cirugía seguida de radiación, logrando demostrar que la recidiva, la recaída, la muerte y la
metástasis en los tres procedimientos eran idénticas, pero con la cirugía radical hubo un número
importante de eventos de morbilidad asociada. Con ello se dejaron atrás 100 años de cirugías, las
cuales fueron elegidas por algunas mujeres o fueron realizadas de manera obligada en otras, y unas
más no sabían que había otra opción.
En 1937 en EUA se creó por ley el Instituto Nacional de Cáncer, con la instrucción de coordinar
la investigación y la educación en el cáncer; sin embargo, en 1944 pasó a formar parte de los Institu‐
tos Nacionales de Salud como un departamento secundario.2
Hacia 1946 Minot y Wills identificaron la médula ósea ocupada por la enfermedad, lo que permi‐
tió el desarrollo del trasplante de médula ósea, técnica que utiliza la extracción parcial y la reserva
de la médula del propio paciente o de familiares inmunocompetentes.2
Fue necesariamente la evolución de la medicina en general la que permitió la atención de estos
pacientes. Marie Curie en 1898 identificó el radio (radium) y lo aisló en 1911, el cual fue usado como
terapia en diferentes enfermedades. En 1896 Röntgen descubrió los rayos X y Emil Grubbe inició
su aplicación en el tratamiento del cáncer, al identificar que a los trabajadores que elaboraban los
tubos al vacío para contenerlos se les caían las uñas y se les desprendía la piel de las manos, determi‐

4 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

nando su posible efectividad en lesiones locales, ya que a pesar del aumento de la dosis de la radia‐
ción no era posible tratar metástasis, pues se identificó que podría producir otros cánceres en algu‐
nos casos.
Hacia 1870 en Alemania, en respuesta a las necesidades de usar colorantes sintéticos, usados en
la tintura de los tejidos en estudio (histología), como en el caso de la urea, y otras sustancias, como
el gas mostaza o mostaza nitrogenada, aplicadas en la guerra, cuyo efecto fue eliminar las células
de la médula ósea, Louis Goodman y Alfred Gilman, de la Universidad de Yale, iniciaron estudios
con el empleo de mostaza, cuya primera aplicación fue en los linfomas.
A finales del decenio de 1940 hubo una significativa producción de nuevos compuestos quími‐
cos, como los antibióticos (penicilina); la siguiente década llegaron el cloranfenicol, la tetraciclina
y la estreptomicina, lo que permitió incluso que la temida tuberculosis redujera su incidencia a un
poco menos de la mitad.
En el siglo XX, con la aparición de la quimioterapia se incluyeron los antifolatos, como el meto‐
trexato, empleado en las leucemias y en los tumores placentarios, como el coriocarcinoma.5
Aparecieron otros fármacos derivados de Catharanthus roseus (antiguamente Vinca rosea),
como la vincristina, y más adelante los taxanos. De gran valor resultaron los medicamentos basados
en el platino, cuyo prototipo es el cisplatino, de uso en los crecimientos epiteliales malignos.
De reciente aparición son las antraciclinas, inhibidoras de la reproducción celular a nivel del
DNA, así como los inhibidores de la tirosincinasa,6 como el imatinib para las leucemias y el paclita‐
xel para el cáncer de mama, de pulmón y de ovario, y el sarcoma de Kaposi.7 Los inhibidores del
factor de crecimiento tumoral, del tipo del erlotinib, son medicamentos de promesa para el control
de los cánceres en etapa avanzada, como el de páncreas y el de pulmón.
La correlación de la presencia de patología oncológica con factores de predisposición se inició
en 1761 por un científico aficionado y boticario, John Hill, al asociar el uso del rapé (tabaco de con‐
sumo oral) con el cáncer bucal (labios, boca y garganta);8 sin embargo, fue rápidamente descalifi‐
cada su asociación y credibilidad, dada su falta de confiabilidad.
En 1775 en el Saint Bartholomew Hospital, Inglaterra,9 Percivall Pott identificó una creciente pre‐
sencia de cáncer de escroto en los trabajadores deshollinadores (predominantemente en los niños
y los adolescentes), que se iniciaba como una úlcera superficial y dolorosa, de mal aspecto, de bor‐
des duros y elevados, inicialmente considerada una enfermedad venérea, que después se asoció al
contacto con el hollín como factor carcinogénico, lo cual permitió la prohibición de emplear a
menores para realizar estas actividades.
Los estudios acerca de la estructura helicoidal del DNA iniciados por Watson y Crick en 1953 y
el mapeo genético revelaron finalmente el genoma humano en el siglo XXI. Esto constituyó el inicio
científico de la terapia hormonal en tumores sensibles, como el de mama.
En 1924 Geoffrey Keynes reevaluó la propuesta quirúrgica y administró radio localmente a una
paciente con una lesión ulcerada de mama, con algunos resultados favorables, asociando previa‐
mente la cirugía, que no era radical, llamada cirugía mínima del seno. En el área quirúrgica se reali‐
zaron cirugías radicales en procesos neoplásicos entre los decenios de 1950 y 1960, las cuales pasa‐
ron de superradicales a ultrarradicales, como se mencionó “...hasta donde la anatomía lo permita”
hasta llegar a ser desfigurante.10

El hecho de que un niño dependa del nivel socioeconómico de sus padres o de la calidad de atención en los servicios
de salud de su país para sobrevivir al cáncer es, en sí mismo, una injusticia social.
Abel Hernández M.

Sidney Farber, del Hospital Infantil de Boston, dedicado a la patología pediátrica. Las publicaciones
hasta ese momento sólo se habían dedicado a la descripción de las enfermedades, sin la aportación
de posibilidades terapéuticas, lo cual generaba un sentimiento de indefensión médica, ya que al

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 5

identificar a un paciente con la enfermedad se le realizaban estudios hasta conocer el diagnóstico,
se le apoyaba con transfusiones y era enviado a casa a morir. En cuanto al reto de la atención de las
leucemias, de manera análoga al hallazgo incidental del tratamiento de la anemia por déficit de vita‐
mina B12 y la anemia megaloblástica por déficit de ácido fólico (y en consecuencia el desarrollo de
los antifolatos), se trabajó en una serie de medicamentos bajo el concepto de tratamiento del déficit
de algún componente.
La leucemia en los niños fue el motor que inició la transformación en el manejo de la patología
oncológica hematológica. Considerado el padre de la terapia hematológica, Sidney Farber, nacido
en 1903 en Nueva York, estudiante de biología, filosofía y patología, fue el primer patólogo en el
Hospital Infantil de Boston que desde 1947 se dedicó al estudio exclusivo de las leucemias en los
pacientes pediátricos, cuyos ensayos con la administración de ácido pteroilaspártico hizo, por pri‐
mera vez, creer en la posibilidad de la cura. Fue el responsable de la Jimmy Fund en 1951, cuyo obje‐
tivo era recaudar fondos para la investigación del cáncer infantil
Luis Goodman y Alfred Gilman, de la Universidad de Yale, iniciaron las investigaciones con el
uso de gas mostaza, observando la eliminación de casi la totalidad de las células blancas en la
médula, por lo que consideraron la posibilidad de su uso en seres humanos, con la documentación
de su efectividad en los linfomas. Gracias a la química Gertrude Elion y la identificación de la 6‐mer‐
captopurina, ésta fue probada para la leucemia linfoblástica aguda con remisiones temporales.
Ante la búsqueda de tratamientos únicos que curaran el cáncer se enfrentaron grandes dificulta‐
des para proponer combinaciones de más de un medicamento y se lograra una mejoría significativa,
sin olvidar los retos que implicaron las recaídas con afectación por infiltración del sistema nervioso
central en los niños en la década de 1950.2
La llegada de la vincristina en 1960 estableció la posibilidad de administrar un esquema combi‐
nado de medicamentos, como el caso de la mezcla de vincristina, ametopterina, mercaptopurina
y prednisona, en dosis altas, para lo cual Emil Frei y Emil Freireich realizaron un protocolo de
manera independiente, bajo el resguardo del Instituto Nacional de Cáncer. Son los pioneros en la
administración combinada de distintos medicamentos anticancerosos, de los cuales cada medica‐
mento se dirigía contra un aspecto concreto de la fisiología de la célula tumoral, dejando atrás el
tratamiento con un solo fármaco. Para 1965 se logró una supervivencia de 40% para una enfermedad
considerada mortal, con mejoras significativas en la condición de salud; son embargo, se enfrentó
la infiltración en el sistema nervioso central, por lo que los niños regresaron con manifestaciones
neurológicas y muchos de ellos fallecían por esta causa. Esta estrategia de tratamiento fue aplicada
al linfoma de Hodgkin con buenos resultados.11
A finales del decenio de 1960 la relación médico‐paciente comenzó a cambiar, cuando el desem‐
peño del médico fue cuestionado; las mujeres rechazaron las cirugías radicales de mama, en el en‐
tendido de que era un plan terapéutico no probado. Hacia 1967 se iniciaron los ensayos para que
de manera aleatoria se le realizara una mastectomía radical, una mastectomía simple y una cirugía
más radiación. Hasta 1981 se publicaron los resultados de 34 centros y 1,765 mujeres. Los índices de
recidiva, recaída, muerte y metástasis fueron idénticos, con alta morbilidad en la cirugía radical.
En Inglaterra, como en el resto del mundo, la importación y el consumo de tabaco crecían expo‐
nencialmente, considerándose que en 1953 el consumo era de 10 cigarros al día por un adulto esta‐
dounidense, 12 por un inglés y casi 20 por un escocés, y el hábito se extendió a las personas menores
de edad. Sin embargo, la obvia correlación entre el consumo del tabaco y el cáncer pulmonar a través
de los años y los esfuerzos ha atravesado grandes controversias. Los estudios realizados por Austin
Bradford Hill y Richard Doll, y Ernest Wynder y Evarts Graham, con metodologías diferentes, con‐
cluyeron que la asociación del tabaco y el cáncer no logró cambios en referencia a la publicidad del
tabaco en EUA. Esto se logró hasta 1971, cuando después de la aplicación de la ley de igualdad en
la información, que instruye a contar con el mismo tiempo de publicidad para presentar informa‐

6 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

ción a favor y en contra de cualquier emisión, se desistió de seguir presentando publicaciones
comerciales a favor del consumo del tabaco.4 Entre otros hallazgos del origen del cáncer se encuen‐
tran los efectos de relacionar el virus de la hepatitis B con el cáncer hepático y el Helicobacter pylori
con el cáncer de estómago, un medio en el que nunca se hubiera aceptado la presencia de bacterias
como precursoras de la enfermedad dispéptica, las lesiones ulceradas y el cáncer; y la exposición
laboral a otros componentes, como el asbesto asociado a la presencia de mesotelioma.3

PREVENCIÓN
Señora, ¿se ha paptizado usted?
New York Amsterdam News, 1975.

Efectivamente, fue George Papanicolaou, un citólogo migrante griego que llegó a Nueva York en
1913, quien se encargó de identificar el ciclo menstrual de los conejillos de Indias con la toma diaria
de células del canal cervical, logrando identificar los cambios hormonales en ellas, y aplicar en su
esposa la técnica, con los mismos hallazgos; sin embargo, a nadie le pareció relevante su aplicación,
ya que las mujeres presentaban periodos menstruales que podían informar de ello. Trabajando de
1928 a 1950 en la citología cervical logró identificar el objetivo de sus estudios al documentar los
cambios en las células de las mujeres con diagnóstico de cáncer y con ello las células precursoras,
las cuales pudieron tardar hasta dos décadas en transformarse.2
Para 1913, en Berlín, Alemania, Albert Salomon había iniciado con la toma de rayos X de mamas
amputadas, resultado de las cirugías radicales realizadas, e identificó los llamados estigmas de cán‐
cer, como los “granos de sal”, que son pequeñas partículas de calcio en el tejido neoplásico o un fino
depósito simular a un crustáceo de células malignas,12 pero sus hallazgos fueron olvidados luego
de la Primera Guerra Mundial y se fue a resguardar en Ámsterdam, logrando generar algunas raíces
en territorios en donde la cirugía radical propuesta por Halsted no era bien recibida, como Uruguay,
Francia e Inglaterra. Los estudios se realizaron en varias ocasiones y en diferentes países con el obje‐
tivo de lograr los resultados que la certificaran como una actividad preventiva de valor. Los trata‐
mientos biológicos han representado un gran avance con el empleo de sustancias naturales, como
los interferones, que pueden inducir una mejor respuesta del sistema inmunitario, activando las
células asesinas naturales y las dendríticas. Las citocinas, de otro lado, pueden provocar un refuerzo
en los leucocitos, como la IL‐2, que aumenta la producción de anticuerpos en los linfocitos beta,
incrementando su eficiencia. Con la evolución de la medicina en general aumentó la esperanza de
vida, pasando de 47 a 68 años en los primeros 50 años del siglo XX, que también permitió la presen‐
tación de otras patologías, como el cáncer en el adulto mayor, tal y como se demuestra con los
pacientes hoy en día. Se deben mejorar aún más las políticas de propaganda preventiva y detección,
ajustándose a las necesidades de la época. En cuanto a los factores nutritivos, la reducción de la
ingesta de grasas saturadas, sal y exceso de proteínas de origen animal y productos industriales, así
como el aumento del consumo de frutas, es probablemente de importante significación en la pre‐
vención primaria, en especial en lo referente a neoplasias, como las de estómago, colon y mama.13
En este tema, los mejores resultados en relación con la vacunación contra el virus del papiloma
humano están por venir, ya que las generaciones de niñas y adolescentes que ya recibieron la dosis
de tipo preventivo aún no entran en la edad de riesgo, que permita evaluar el valor de esta acción.
En la búsqueda de carcinógenos y mutágenos, así como en la insistente idea del papel de los virus
en el origen del cáncer localizado en las proteínas SRC (SARC), que originalmente fue identificado
en las células cancerosas progresivamente de todos los tipos, revelándose incluso en las células con‐
sideradas normales. Los estudios genéticos del DNA y su relación con el cáncer de tipo genético o
familiar identifican la mutación de algunos genes que de manera constante se presentan de forma
organizada con mutaciones específicas e idénticas.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 7

 Se tomó como modelo la presencia de retinoblastoma en los niños y su identificación en los pa‐
cientes menores de dos años de edad con antecedentes familiares con la enfermedad con asociación
a patología bilateral y agresiva con alta mortalidad; y un tipo diferente en pacientes por arriba de
los cuatro años, y su relación de contar con genes activadores y supresores, la necesidad de dos de
ellos para ser expresados y su presencia simultánea, con una evolución de tendencia unilateral y
de evolución más amable. Se llegó a la conclusión de que el cáncer no es un virus, sino una condición
genética molecular que sólo está esperando un estímulo para expresarse, considerado una célula
normal con la capacidad de alterar y distorsionar su desarrollo.
En 1999 Robert Weinberg y Douglas Hanan describieron seis reglas que permitían el desarrollo
de una neoplasia, como una generalidad de las alteraciones esenciales en la fisiología celular, las
cuales se resumen en:
1. Autosuficiencia de las señales de crecimiento, al adquirir las células el impulso autónomo de
proliferar (mitosis patológica) a partir de la activación de oncogenes, como ras y myc.
2. Insensibilidad a las señales inhibidoras del crecimiento; las células neoplásicas desactivan los
genes supresores de tumores,
3. Evasión de la muerte celular programada (apoptosis) al suprimir o desactivar los genes y las
vías que le permiten a las células morir.
4. Potencial de replicación limitada al activar las vías genéticas específicas que las hacen inmor‐
tales, aun después de varias generaciones de crecimiento.
5. Angiogénesis sostenida, capacidad de obtener su propio suministro de sangre a través de la
angiogénesis tumoral.
6. Invasión de tejidos y metástasis, como la capacidad de migrar a otros órganos, invadir tejidos
y colonizarlos.14
REGISTRO
Debemos aprender a contar a los vivos con la misma particular
atención que ponemos para numerar a los muertos.
Audré Lorde

Hoy, con base en la región del mundo y los recursos relacionados en la atención de este grupo de
patologías, las cifras de las muertes evitables son muy diferentes. Desafortunadamente, en México
las cifras aún no se consideran confiables; en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se han
ido consolidando plataformas de registro que ya han comenzado a dar resultados y permiten brin‐
dar información a otras instituciones y a nivel federal, por supuesto para el consumo interno de
información y con ello la toma de decisiones en algunos temas de planeación y organización.
En 2020 en México se registraron 1’086,743 defunciones, de las cuales 8% (90,603) se debieron
a tumores malignos. La tasa de defunciones por tumores malignos en 2010 fue de 6.18 por cada
10,000 personas y la de 2020 fue de 7.17, lo que representa la tercera causa de mortalidad en el país,15
con el registro de las tasas más altas en la Ciudad de México, Sonora, Chihuahua, Morelos, Veracruz
y Colima, con tasas de 7.8 a 9.7, y las más bajas en Quintana Roo, Guerrero, Querétaro, Yucatán,
Durango, Guanajuato, Tlaxcala, Tabasco, Estado de México, Puebla y Aguascalientes con tasas de
4.5 a 6.4 defunciones por cada 10,000 habitantes.
A partir de los 50 años de edad hay un incremento de la tasa de defunción por tumores malignos,
aunque a partir de los 60 años los hombres registran tasas mayores que las mujeres. El grupo de 0
a 9 años tiene una tasa de 0.41 y el grupo de 10 a 19 años una tasa de 0.61 por 10,000 personas. De
la población derechohabiente a alguna institución de salud 62% estaban afiliadas al IMSS, 16% al
Seguro Popular y 14% al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
Estas cifras cobran relevancia al calcularlas con base en el número de personas derechohabientes
del IMSS. De acuerdo con la Dirección de Incorporación y Recaudación, fueron 144,412 probables

8 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

casos para los pacientes de entre 0 y 9 años y 230,265 en el grupo de 10 a 19 años, sumando 374,677
casos en ese año.
Los principales tipos de cáncer que afectaron a la población infantil de 0 a 14 años son leucemia,
tumor maligno de las meninges, del encéfalo y de otras partes del sistema nervioso central, tumor
maligno del hígado y de las vías biliares intrahepáticas, y linfoma no Hodgkin (Instituto Nacional
de Estadística y Geografía). En consideración del aumento de la esperanza de vida, la alta prevalen‐
cia de factores de riesgo se considera de 70% en el número de casos en los próximos 20 años a nivel
mundial.
Se debe considerar la relevancia de un registro de casos de cáncer que permita contar con infor‐
mación completa, continua y sistemática de todos los casos de nuevo diagnóstico, que incluya diag‐
nóstico específico, tratamiento, con las fechas correspondientes, entre otros, que permitan elaborar
indicadores de incidencia, prevalencia y mortalidad. No es del desconocimiento que en México,
igual que en otros países de América Latina, este registro es bajo y esté incompleto, ya que incluso
la mortalidad es registrada parcialmente.
El 3 de noviembre de 2016 el pleno de la Cámara de Diputados aprobó el dictamen por el cual
se adiciona a la Ley General de Salud la constitución del Registro Nacional de Cáncer. El 25 de abril
de 2017 la Cámara de Senadores aprobó el dictamen acerca del Título Octavo, enviado por la Cámara
de Diputados. El 22 de junio del mismo año se publicó y se hizo oficial el cambio en la Ley General
de Salud que derivó en la constitución de la figura del Registro Nacional de Cáncer.15 Derivado de
este evento, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el Reglamento el 2 de julio de 2018, exis‐
tiendo el fundamento legal para la consolidación de un registro de cáncer de base poblacional.17
El Registro Nacional de Cáncer en México fue al inicio una propuesta, después un ejercicio y hoy
no sólo es una necesidad, sino que normativa y económicamente es una actividad obligatoria para
todo el Sector Salud.
El IMSS no es el único que ha generado esfuerzos a través de los años, inicialmente escritos, ahora
en un registro electrónico que permite el control transversal de la atención del paciente con esta
patología, cuya utilidad médico‐administrativa ha comenzado a dar resultados.17
Hoy en el IMSS se cuenta con más de un registro de pacientes con cáncer: el Registro Institucio‐
nal de Cáncer, la Aplicación de Pacientes con Cáncer y el Censo Integral subproducto del anterior,
los cuales después del consenso de las diferentes normativas que trabajan con la información que
contienen han logrado simplificar el número de variables de registro (para hacerlo más amable),
así como trabajar en la unificación del censo, que permita contar sólo con uno de ellos, que cumpla
con la información con la que el personal operativo cuenta, que el directivo incluye y que el norma‐
tivo requiere para trabajar y reportar a las plataformas institucionales y al Sector Salud.
REFERENCIAS
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biographic data. Filadelfia, W. B. Saunders, 1921:1913‐899.
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9. Hill J: Cautions against the immoderate use of snuff founded on the known qualities of the tobacco plant:
and the effects it must produce when this way taken into the body: and enforced by instances of persons who
have perished miserably of diseases, occasioned, or rendered incurable by its use. Londres, R. Baldwin and
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COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 9

 10. Watts G: Obituary Emil Frei III. Lancet 2013;382.
11. Weisberg E, Manley P, Mestan J, Cowan JS, Ray A et al.: AMN107 (nilotinib): a novel and selective inhib‐
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12. Egran R: Fundamentals of technique and positioning in mammography. En: Mammography: symposium
given on August 24, 1968.
13. Sparano JA, Wang M, Martino S, Jones V, Pérez E et al.: Weekly paclitaxel in the adjuvant treatment
of breast cancer. N Engl J Med 2008;356:1663.
14. Hanahan D, Weinberg RA: The hallmarks of cancer. Cell 2000;100:57‐70.
15. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática: Estadísticas a propósito del Día Mundial contra
el Cáncer. Datos nacionales. 2 de febrero de 2022.
16. Steins M, Thomas M, Geissler M: Erlotinib. Recent Results Cancer Res 2014;201:109‐123.
17. Brau FH, Palafox PA, Mohar BA: El Registro Nacional de Cáncer en México, una realidad. Gac Mex Oncol
2020:19(3).

10 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 CAPÍTULO II
Medicina traslacional y de precisión en el niño con cáncer

Javier Enrique López Aguilar

12 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 os avances en el diagnóstico y el tratamiento del niño con cáncer han sido vertiginosos en las
últimas tres décadas, y eso explica el incremento de las tasas de sobrevida en este grupo de
pacientes, lo cual ha sido un gran logro de la medicina contemporánea sin lugar a dudas. En
términos simplistas, la medicina traslacional no es nada más que llevar los conocimientos de la
investigación básica y aplicarla a la clínica, y la medicina de precisión es la individualización para
cada paciente como si fuera un traje a la medida; es el punto de convergencia, y más allá de ser una
moda literaria médica es ya una necesidad imperiosa en aras de poder ofrecer a cada uno de los
niños con cáncer una mayor oportunidad de curación al permitir tener un mayor conocimiento de
la enfermedad y poder realizar una mejor planeación terapéutica razonando de manera sistemati‐
zada el tratamiento. Se debe reconocer que en los últimos 30 años, gracias a la investigación clínica,
se ha podido incrementar la sobrevida de los niños con cáncer a cifras de 80% en los países de pri‐
mer mundo. Las leucemias son las que presentan un mayor grado de avance, por lo que alcanza
cifras de 93%, y los tumores cerebrales de 17% en el St. Jude Children Research Hospital, de Memphis,
EUA; en el Instituto Mexicano del Seguro Social las cifras son 65% en la Unidad Médica de Alta Espe‐
cialidad Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, gracias a las líneas de investiga‐
ción, que iniciaron desde 1990.
Todavía a principios del siglo XXI, e incluso en la década pasada, el diagnóstico de una leucemia
en el país se establecía exclusivamente por citomorfología con un alto índice de falla diagnóstica,
que repercutía en la toma de decisión terapéutica razonada y, por lo tanto, en la sobrevida.
En los tumores sólidos, en particular los tumores del sistema nervioso central, no era diferente,
dado que el riesgo en los pacientes pediátricos con este tipo de enfermedad se establecía, y con ello
el razonamiento terapéutico, únicamente de acuerdo con lo siguiente:
S Parámetros clínicos por edad1 (los menores de tres años tienen un mal pronóstico debido a
que no es posible utilizar la radioterapia como parte del manejo), localización del tumor, por‐
centaje de resección quirúrgica, quimioterapia utilizada y estado funcional de Karnofsky.
S Parámetros histológicos: histología (mal pronóstico para las variantes anaplásicas y que
expresen antígeno Ki‐67 positivo).2
S Hallazgos radiológicos.

Actualmente, con la nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2021, además

de dichos parámetros se han podido integrar hallazgos moleculares en la nueva era de la biología

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 13

molecular en cáncer, en la cual la determinación de biomarcadores y cultivos celulares juegan un
rol preponderante que permite poder establecer de una forma más estratificada el riesgo para poder
razonar un tratamiento.

PARÁMETROS MOLECULARES3‐5
1. Los oncogenes están implicados en dos procesos celulares básicos, que son la transducción
de la señal mitogénica (factores de crecimiento y proteínas de transmisión de señales) y la
transcripción génica (proteínas reguladoras de la transcripción del DNA); y en los gliomas
juegan un papel fundamental en el proceso de carcinogénesis, como son el gen PAX 5, las cina‐
sas dependientes de ciclinas (CDK, por sus siglas en inglés) 4 y el gen MDM2 (murine double
minute).
2. Los factores de crecimiento celulares son proteínas que en condiciones fisiológicas regulan
el crecimiento y la diferenciación celular. La actividad de los factores de crecimiento puede
estar aumentada básicamente a través de dos mecanismos: un incremento del número de
copias del gen que los codifica (ampliación génica) o un aumento de la producción de proteína
por parte del gen (sobreexpresión). La sobreexpresión de los factores de crecimiento en los
tumores malignos se asocia por lo general a una mayor agresividad biológica. La sobreexpre‐
sión o amplificación génica del gen c‐erbB‐2 que codifica al receptor del factor de crecimiento
epidérmico (EGFR) se presenta en 1% de los astrocitomas de bajo grado, 10% de los astrocito‐
mas anaplásicos y 40% de los glioblastomas multiformes (GBM), y se relaciona con un mal
pronóstico. La sobreexpresión del gen PCAF (que codifica al factor asociado CBP, una histona
acetiltransferasa),6 podría representar un nuevo marcador molecular para tumores malignos
del sistema nervioso central.
3. Genes supresores tumorales,5‐7 cuya afectación implica un peor pronóstico. La pérdida de la
función de la proteína p53 es la alteración genética más identificada en los tumores sólidos.
La región cromosómica que codifica esta proteína, la 17p13, se encuentra alterada en 30% de
los astrocitomas de cualquier grado de malignidad. El gen del retinoblastoma (Rb) se localiza
en el cromosoma 13 (13q14) y codifica la proteína pRb1, que regula la transición de G0/G1 a S
durante el ciclo celular; su inactivación por deleción o mutación ocurre en 20% de los astroci‐
tomas anaplásicos y en 35% de los GBM, y se correlaciona inversamente con las mutaciones
del gen p16. El gen p16 se localiza en el brazo corto del cromosoma 9 (9p21) y codifica la pro‐
teína p16, que ejerce una regulación negativa sobre el ciclo celular al inhibir la acción de las
cinasas dependientes de ciclinas CDK4 y CDK6 facilitando la acción reguladora de la pRb1.
La deleción de 9p21 se puede identificar hasta en 80% de los GBM. El gen PTEN/MMAC1 se
localiza en el cromosoma 10 (10q23.3), y la pérdida de heterocigosidad (LOH, por sus siglas
en inglés) del cromosoma 10 es la alteración más frecuente de los glioblastomas. La expresión
del gen p53 y el índice MIB‐1 LI >15% después de una resección completa también han sido
descritos como indicadores de agresividad del tumor y pobre pronóstico de la enfermedad.8

Otros hallazgos en los tumores intracraneales son las aberraciones en el cromosoma 22, de las cua‐
les la deleción 22q es la más frecuente,9,10 así como las ganancias en el cromosoma 1q asociadas a
un comportamiento más agresivo, y las pérdidas en los cromosomas 6 —asociadas al desarrollo o
la progresión, o ambos, de los ependimomas en los niños—,11 9 y 13. Otros hallazgos son las pérdidas
en los cromosomas 4, 10, 11, 16, 17, 19 y 20.12
La localización y las alteraciones moleculares de los tumores gliales son diferentes en los niños
y los adultos, lo que sugiere estructuras genéticas distintas en ambos tipos de tumores; por ejemplo,
los glioblastomas multiformes (grado IV de la Organización Mundial de la Salud) son más frecuen‐
tes en los adultos con una localización predominantemente supratentorial vs. los astrocitomas de

14 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

bajo grado, que se presentan con más frecuencia en los niños, con predominio infratentorial. Ade‐
más, es más común la amplificación/sobreexpresión de EGFR y la mutación en PTEN en los adultos;
en los niños son más usuales las mutaciones de p53, así como la LOH de los cromosomas 10q, 19q
y 22q.13,14
A pesar de los grandes avances de los últimos 15 años en la sobrevida de estos pacientes, el trata‐
miento de los gliomas permanece como un gran reto. La resección quirúrgica total de estos tumores
infiltrantes es prácticamente imposible y su curso clínico está determinado sobre todo por el com‐
portamiento biológico de las células tumorales, que incluye el índice de crecimiento y su respuesta
tanto a la quimioterapia como a la radioterapia. Para predecir dicho comportamiento biológico ya
no basta el estudio de la morfología tumoral por microscopia de luz, sino que se requiere un panel
completo de estudios de inmunohistoquímica, conocidos ahora como el nuevo portafolio de mar‐
cadores moleculares para el mejor entendimiento de estos tumores.
Aún más, los progresos en biología y genética moleculares han mostrado ser un método comple‐
mentario y eficaz para determinar el comportamiento biológico de los tumores cerebrales a través
del estudio de la apoptosis.15,16
El estudio del microambiente de las células tumorales es ahora lo más innovador para entender
el comportamiento de las células cancerosas, y las citocinas tienen hoy un rol angular en el entendi‐
miento del crecimiento tumoral. Las células tumorales secretan básicamente tres citocinas inmu‐
nosupresoras:
1. Proteína 1 similar a la quitinasa 3 (CHI#L1): tiene efecto inmunosupresor y causa daño tisular,
promoviendo la promoción de las células cancerosas.31
2. Osteopontina (SPP1): con efecto inmunosupresor y promotor de las células cancerosas.32
3. Lactadherina (MFGE8): guarda una relación estrecha con la regulación del ciclo celular, con
efecto inmunosupresor y potencial tumorigénico.33
APOPTOSIS O MUERTE CELULAR PROGRAMADA
La apoptosis, que es una forma de suicidio celular genéticamente definida, ocurre de manera fisio‐
lógica durante la morfogénesis, la renovación tisular y la regulación del sistema inmunitario. Se
considera que la apoptosis es un mecanismo fisiológico de muerte que se desencadena por diversas
señales, las cuales pueden ser fisiológicas o por estímulos exógenos ambientales. Las vías de señali‐
zación de la apoptosis son dos: la intrínseca y la extrínseca. La vía intrínseca (mitocondrial) se des‐
arrolla cuando la célula está expuesta a un gran estrés, como ocurre cuando se daña la cadena de
DNA; la vía extrínseca (citoplasmática) es activada cuando algún ligando proapoptósico, como
Apo2L/TRAIL (familia de los factores de necrosis tumoral), se une a un receptor proapoptósico,
como DR4 y DR5.17 Tanto la vía intrínseca como la extrínseca convergen en la activación de enzimas
intracelulares, denominadas caspasas, que finalmente llevan a la destrucción de las proteínas celu‐
lares y con esto a la muerte de la célula.18,19
El entendimiento de la apoptosis ha sentado las bases de nuevas terapias que pueden inducir la
muerte de las células cancerosas o sensibilizarlas contra los agentes citotóxicos y la radioterapia.
Estos nuevos agentes incluyen los de la vía extrínseca, como el ligando del receptor uno del factor
de necrosis tumoral, y los de la vía intrínseca, como los de la familia BCL‐2 como oligonucleótidos
antisentido. El fracaso en la inducción de la apoptosis constituye una de las principales causas de
la resistencia a la quimioterapia en los tumores malignos.19 El interés por el entendimiento de la
patofisiología de los gliomas se origina tratando de contestar preguntas que pueden guiar a la inves‐
tigación y al desarrollo de terapias, como ¿Por qué los tumores de bajo grado se transforman en
tumores de alto grado después de un tiempo de latencia? ¿Qué vías genéticas permiten esta trans‐
formación? ¿Cuáles son las causas moleculares de la resistencia a la terapia en los gliomas de alto
grado? Y muchas otras preguntas más.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 15

 El análisis de las alteraciones genéticas de los tumores del sistema nervioso central son de gran
ayuda en el diagnóstico, ya que permiten identificar su comportamiento y establecer tratamientos
dirigidos de acuerdo con las mutaciones en los componentes del ciclo celular, así como en el pro‐
ceso de apoptosis que causan alteraciones en la expresividad de los genes supresores de tumores
y los oncogenes. Hoy hay múltiples trabajos dirigidos a la patofisiología genómica de los gliomas,
que crean oportunidades en el campo de la neurooncología, puesto que continuamente son identi‐
ficadas mutaciones que afectan el ciclo celular y la apoptosis, conllevando a la expresividad de onco‐
genes y genes supresores de tumores.20,21
La formación de los tumores humanos es un complejo de procesos que involucra la acumulación
de lesiones genéticas en los genes que normalmente regulan las vías de la proliferación celular, la
diferenciación y la muerte, requeridos para el desarrollo orgánico. Igual que en los tumores que
ocurren en cualquier otro órgano, hay dos tipos de genes identificados en la desregulación mencio‐
nada: la activación de oncogenes que son productos proteicos que actúan acelerando el crecimiento
celular, típicamente alterados por el incremento del gen (amplificación) o por mutaciones activa‐
das; y los genes supresores de tumores, los cuales actúan a nivel del crecimiento celular con reposos,
que están típicamente alterados por eliminación física o por mutaciones inactivadas.
BIOMARCADORES
Entre los diferentes marcadores de pronóstico destacan los genes supresores (p53, Rn, p16/INK4A,
MMAC), los oncogenes (ras, el factor de crecimiento epidérmico, el factor de crecimiento derivado
de plaquetas) y otros marcadores documentados, como el regulador del ciclo celular p27, la expre‐
sión de ciclooxigenasa‐2, el antígeno de proliferación Ki‐67 y el gen PTEN (homólogo de la fosfatasa
y tensina), este último identificado en 75 a 90% de los gliomas de alto grado, y otros más, no menos
importantes que los mencionados.21,22
PROTEÍNA P53
La proteína p53 juega un papel crucial en el control del ciclo celular. El gen que la codifica se sitúa
en el cromosoma 17q y tiene 20 kilobases.23,24 La proteína p53 presenta un tiempo de vida media muy
corto (entre 6 y 20 min). Básicamente, su función es la de un factor de trascripción capaz de activar
a distintos genes fundamentales en el control del ciclo celular. Hasta el momento se conocen seis
genes activados por p53: p21 (WAF1/Clip1), MDM2, GADD45, ciclina G1, Bax e IGF‐BP3.24
P53 responde a señales de daños en el DNA, ante los cuales detiene la progresión en el ciclo celu‐
lar de dos maneras:
1. Deteniendo el ciclo celular en la fase G1, cuando el daño en el DNA es pequeño y puede ser
reparado, impidiendo la división celular en presencia de alteraciones en las hebras de DNA
que podrían generar células hijas mutantes, que podrían suponer el inicio del desarrollo de
un tumor.
Durante esta suspensión del ciclo son activados los sistemas de reparación del DNA, que
detectan la alteración y la eliminan, con lo que entonces la célula puede continuar en su ciclo
de división.
2. Promoviendo la muerte celular programada, cuando el daño en el genoma es irreversible. Ello
se puede realizar induciendo la expresión de dos proteínas: Bax e IGF‐3 (insulin growing fac‐
tor‐binding protein 3).23,24
El ciclo de división celular consta de cuatro fases sucesivas: fase de síntesis del DNA o fase S; fase
de división celular, mitosis o fase M; y dos fases de transición, una fase G1 entre las fases M y S, y
otra G2 entre S y M.25 La progresión en el ciclo celular responde a señales tanto de regulación posi‐
tiva como de regulación negativa.

16 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Las moléculas que inducen la progresión en el ciclo se pueden considerar oncogenes, puesto que
su sobreexpresión puede llevar a la célula a una proliferación incontrolada y, por tanto, a la forma‐
ción de un tumor. Estas moléculas son principalmente las ciclinas y las CDK, moléculas que forman
complejos que fosforilan otras proteínas de forma que el ciclo de división pueda continuar.25 En
cambio, las moléculas que regulan negativamente el ciclo celular pueden ser consideradas genes
supresores de tumores, puesto que su déficit en éstas puede tener las mismas consecuencias que
la sobreexpresión de un oncogén.24,25 Al final de la fase G1 los factores de trascripción de la familia
E2F, que promueven el paso a la fase S del ciclo, permanecen inferiores con la proteína pRb (retino‐
blastoma, un supresor tumoral), esto es, inactivos.
Estos factores son liberados cuando pRb es fosforilado por el complejo ciclina D1/CDK4, la cual
activará todos los genes necesarios para la entrada en la fase S y la progresión en el ciclo celular.
La proteína P21 responde a la señal activadora de p53, inhibiendo la actividad de los complejos
ciclina/CDK, de manera que pRb no es fosforilado, permanece activo y retiene los factores E2F,
impidiendo que prosiga el ciclo celular; P53 activa la expresión de p21 y GADD45 cuando el daño
en el DNA es detectado en la fase G1.2,22,25
La proteína GADD45 es capaz de unir e inhibir la actividad del antígeno nuclear de proliferación
celular, que forma parte del complejo proteico implicado en la replicación del DNA. La expresión
de GADD45 es inducida por p53. Asimismo, p21 también es capaz de unir antígeno nuclear de proli‐
feración celular e inactivarlo, de forma que ambas contribuyen a la detección del ciclo celular en
una fase quiescente, o G0.22,24
En los adultos se han encontrado alteraciones de p53 en 15% de los astrocitomas de bajo grado
y en 38% de los astrocitomas de alto grado. En los niños, en cambio, la frecuencia de alteraciones
de p53 es mucho más baja y la proteína está alterada en 1 o 2% del total de astrocitomas. Esto puede
corresponder a un mejor pronóstico de este tipo de tumores en los niños.2 Los pacientes con sín‐
drome de Li‐Fraumeni desarrollan tumores tempranamente, debido a la transmisión de mutacio‐
nes del gen p53. Tal parece que p53 juega un papel tanto en la formación de gliomas de bajo grado
como en su progresión acelerada a glioblastomas secundarios; en contraste, la mutación del p53 es
rara (10%) en el glioblastoma primario.2,4,21,24
En una cohorte de 35 niños con astrocitomas estudiados en la Unidad Médica de Alta Especiali‐
dad Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” se encontró que la sobrevida de
acuerdo con el método Kaplan‐Meier para los pacientes que no tenían alteración del p53 era de
69.5%, en comparación con los que presentaban sobreexpresión del gen p53, cuya sobrevida dismi‐
nuía a 40% (prueba de Mantel‐Cox log rank test; p = 0.21).34
RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO EPIDÉRMICO
Los factores de crecimiento pertenecen a una familia de polipéptidos que se unen a sus correspon‐
dientes receptores y estimulan la proliferación y diferenciación celular tanto en las células normales
como en las malignas. Uno de los receptores de factores de crecimiento, cuya unión a su específico
ligando conlleva a la proliferación celular, es el EFGR, que tiene un gen en el cromosoma 7 en la
región 7p12.
El gen del EGFR se encuentra amplificado entre 40 y 50% de los glioblastomas.5
En la mitad de los casos ocurren reordenamientos del gen amplificado que dan lugar a un trans‐
crito y proteínas aberrantes. Se han descrito un gran número de deleciones del RNA mensajero del
EGFR en distintos tipos de neoplasias, entre las que se encuentran los glioblastomas.
Las deleciones descritas ocurren tanto en el dominio extracelular como en el intracelular; sin
embargo, no se han descrito deleciones en el dominio transmembrana o en el subdominio tirosinci‐
nasa. La mayoría de estas deleciones se deben a una alteración del corte y el empalme del RNA men‐
sajero como resultado de reordenamientos génicos.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 17

 Los reordenamientos más frecuentes ocurren en la región extracelular del receptor, y se ha detec‐
tado la existencia de tres tipos diferentes de deleciones en este dominio extracelular del EGFR.5
El EGFRvl consiste en una deleción total y tiene cierta semejanza con la oncoproteína v‐erb‐B.
Está constitutivamente activo y no se puede regular a través del ligando. Este tipo de alteración ha
sido observada en una línea celular derivada de un glioma humano maligno.
El EGFRvII se ha descrito en gliomas con genes amplificados o reordenados, o ambos, y se carac‐
teriza por una deleción de 83 aminoácidos en el subdominio IV. Este tipo de EGFR es capaz de trans‐
ducir la señal de proliferación celular de la misma forma que el EGFR sin alterar.
El EGFRvIII constituye la más común en las neoplasias humanas y por ello es la mejor descrita
de las tres. Resulta de un reordenamiento intragénico que lleva a la sobreexpresión de transcritos
que carecen de los exones 2 a 7 del gen (801 bp). A este receptor le faltan 267 aminoácidos del domi‐
nio externo, del aminoácido 6 al 273, y no es capaz de unir al ligando, dando lugar a una tirosincina‐
sa que está activa constitutivamente, por lo que se estimula la proliferación celular de forma inde‐
pendiente de la unión del ligando.
Este tipo de alteración se ha descrito en 50% de los gliomas de alto y de bajo grado, y en otros
tumores, como meduloblastomas, carcinomas de mama, riñones, cérvix, vejiga, ovarios y pulmo‐
nes. Esta deleción confiere una capacidad tumorigénica a las células de glioma en la que la síntesis
de DNA no está estimulada por los factores de crecimiento. Todas las deleciones comienzan en el
mismo punto, pero tienen distinta longitud. Este tipo de alteraciones dan lugar a un receptor cons‐
titutivamente activo que no es internalizado al perder secuencias necesarias para la regulación
negativa tras la unión de ligando, por lo que no resulta difícil que se sobreexpresen en la membrana.
Un amplio número de tumores presentan un EGFR alterado o sobrexpresado que conlleva un
crecimiento celular descontrolado y un fenotipo maligno.26 Al parecer, este tipo de alteración es un
evento tardío en la progresión de los gliomas, al igual que la pérdida del cromosoma 10.17 Se ha usado
el EGFR como marcador de pronóstico, ya que en algunos tumores se puede correlacionar su so‐
breexpresión con un mal pronóstico. Actualmente se está estudiando el empleo del EGFR como
diana en la terapia génica contra el cáncer, como el uso de oligonucleótidos antisentido de EGFR
envueltos en lipofectina para inhibir el crecimiento de las células de glioma.26 En los tumores cere‐
brales la amplificación del gen EGFR es frecuente en los gliomas, especialmente en los glioblasto‐
mas, detectándose con mucha menor frecuencia en los gliomas de grado III.
No hay evidencia de correlación entre la incidencia de alteración del gen PTEN/MMAC1 y la de
amplificación de EGFR, a pesar de que cabría esperar que se encontraran a distintos tumores por
su efecto contrario.
Esta amplificación, como se mencionó, con frecuencia se encuentra asociada al reordenamiento
génico. Esta amplificación del EGFR es menos frecuente en los glioblastomas pediátricos (10%) que
en los adultos.26 Esto podría significar que existen diferencias en el patrón de alteraciones genéticas
entre adultos y niños. Además, en los adultos rara vez se encuentran el p53 alterado y sobreexpre‐
sión de EGFR, pero en los niños sí suelen encontrarse. Todo esto sugiere distintas vías de génesis
de este tipo de tumores en los niños y los adultos.
PROTEÍNA P16
La proteína p16 es codificada por el gen MTS1, también llamado CDKN2A, localizado en el cromo‐
soma 9p. Este gen participa en la génesis de los gliomas, los melanomas, las leucemias y el cáncer
de pulmón no microcítico.2,6 P16 actúa como un inhibidor de las cinasas dependientes de ciclinas
del ciclo celular, en concreto de CDK4.
La primera diana de los complejos ciclina D/CDK4 en G1 es la proteína Rb, que sufre fosforilación
progresiva en sus residuos de serina y treonina mientras las células desarrollan el ciclo celular. P16
regula negativamente el complejo ciclina D/CDK4, inhibiendo la fosforilación de Rb que este com‐

18 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

plejo lleva a cabo. La inhibición del ciclo celular mediante Rb se debe a que el Rb hipofosforilado
(forma activa) se une al factor de trascripción E2F, inhibiendo la actividad de éste como factor de
trascripción. El E2F activa los genes necesarios para la división celular. Por el contrario, Rb pasa a
estado hiperfosforilado (forma inactiva) gracias a la acción del complejo ciclina D/CDK4, cuando
éste no está sometido a inhibición por parte de p16.6 Entonces Rb se libera de E2F, y éste activa otros
genes necesarios para la división celular.
Por tanto, la pérdida de función de p16 a través de varios posibles mecanismos, como son dele‐
ción homocigótica, mutación o hipermetilación de su promotor, inhibe la función de Rb al fosfori‐
larse éste y, por tanto, la célula se introduce en un programa de crecimiento celular descontrolado,
promoviéndose el inicio o progresión tumoral.
La pérdida de función de p16 ha sido ampliamente descrita en los gliomas.2,3,6 Entre 30 y 40%
de los GBM primarios presentan deleciones de p16, dato que no ocurre en los GBM secundarios.7
El grado de malignidad también parece tener relación con la frecuencia de deleción de p16, ya
que los astrocitomas de bajo grado no presentan deleciones. En los estudios de pacientes pediátri‐
cos con astrocitomas de bajo grado no se ha detectado esta mutación.3,6

CROMOSOMA 10, PTEN Y DMBT1

La LOH en el cromosoma 10 es la lesión genética más frecuente en los glioblastomas, pues se presen‐
ta entre 56 y 87% de los casos, pero tiene menor expresividad en los astrocitomas anaplásicos, con
menos de 40%.8
La mayor parte de los glioblastomas han perdido una copia entera del cromosoma 10, pero exis‐
ten tres loci en el cromosoma 10 que sufren deleciones en el resto de los casos, sugiriendo la presen‐
cia de genes supresores de tumores.9 Estas regiones corresponden a 10p14‐pter en 80% de los casos,
10q23‐24 en 80% y 10q25‐qter en aproximadamente 90% de los casos.
Es posible que las deleciones parciales del cromosoma 10 sean típicas de los glioblastomas secun‐
darios; las grandes deleciones y las deleciones completas del cromosoma 10 son más exclusivas de
los glioblastomas primarios. Los hallazgos en diferentes estudios no han encontrado una asocia‐
ción significativa entre la sobrevida y la pérdida del cromosoma 10.8,10
Sin embargo, otros trabajos sugieren que la pérdida específica del locus 10q puede estar asociada
a peor pronóstico en los glioblastomas.11,12

PTEN/MMAC1 (PHOSPHATASE AND TENSING HOMOLOGUE

DELETED FROM CHROMOSOME TEN/MUTATED IN MULTIPLE
ADVANCED CANCERS 1)

La proteína citoplasmática PTEN es observable mediante inmunofluorescencia, y se localiza en el

locus cromosómico 10q23.10,13
Existen varios estudios que han investigado la frecuencia de mutaciones de PTEN en los gliomas,
los cuales muestran que PTEN sufre mutaciones/deleciones en 44, 28 o 27% de los glioblastomas.13
Parece que PTEN está mutado sólo en los gliomas de alto grado (grado III: astrocitomas anaplásicos;
grado IV: glioblastomas).
Se ha detectado que la frecuencia de mutaciones de PTEN en los glioblastomas que se desarrolla‐
ban clínicamente de novo (32%) es mayor que en los glioblastomas secundarios (4%) que se forman
a partir de astrocitomas grados II y III.10,13 Otros informes demostraron que las mutaciones de PTEN
ocurren frecuentemente en los glioblastomas de adultos, pero no en los gliomas de bajo grado de
adultos o en los gliomas infantiles.27 No obstante, no existe una relación directa entre la presencia
de mutaciones de PTEN y el pronóstico.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 19

 Las mutaciones de PTEN son más frecuentes en los glioblastomas que en los astrocitomas ana‐
plásicos. Estos datos sugieren que las mutaciones de PTEN constituyen una alteración importante
en el desarrollo de gliomas, pudiendo constituir un paso molecular necesario en la transformación
de gliomas de bajo a alto grado.
Se ha demostrado también que PTEN tiene una acción supresora tumoral, mediante la transfe‐
rencia de PTEN en los adenovirus a las células de glioma en cultivo, produciéndose una disminu‐
ción en el nivel de proliferación y las pérdida de la capacidad tumorigénica de esas células en rato‐
nes atímicos. En resumen, PTEN es uno de los genes que sufren alteraciones con más frecuencia
en el cáncer humano, la cual se aproxima a la de p53.27
El estudio de PTEN se puede utilizar como prueba diagnóstica para contribuir a la definición
del grado de malignidad de los gliomas.13

DMBT 1 (DELETED IN MALIGNANT TUMORS)

El gen DMBT1 se localiza en 10q25‐26, entre los marcadores D10S209 y D10S587, muy próximo a
PTEN.28 Esta región cromosómica presenta deleciones homocigóticas en una línea de meduloblas‐
toma generada a partir de un cultivo primario de un paciente y en dos líneas celulares de GBM. Se
observaron pérdida de expresión del gen en 80% de los tumores estudiados y deleciones homocigó‐
ticas en 22%. En cambio, no se encontró ninguna alteración en los 10 astrocitomas de bajo grado
que estudiaron.28
Las alteraciones de DMBT1 se manifiestan por deleciones homocigóticas de este gen en 38% de
los GBM. Se ha propuesto la posibilidad de que las alteraciones en el gen DMBT1 sean aún más deci‐
sivas que las de su vecino PTEN/MMAC‐1 en el desarrollo tumoral, y que las deleciones en la región
terminal del cromosoma 10 (10q25‐ter, donde mapean los genes DMBT1 y FGFR2, o receptor del fac‐
tor de crecimiento de fibroblastos, otro posible supresor tumoral de función incierta), sean de prin‐
cipal importancia en la progresión de astrocitoma hacia glioblastoma multiforme.10,12,13

ANTÍGENO DE PROLIFERACIÓN CELULAR KI-67

El antígeno de proliferación Ki‐67 se expresa durante las fases del ciclo celular G1, S, G2 y M, de
manera que durante la fase de reposo celular no se observa este antígeno. Esto permite un monito‐
reo directo y estrecho de la fracción de proliferación de los tejidos normales y neoplásicos. Muchos
análisis con el antígeno Ki‐67 han sido reportados para predecir el pronóstico de los pacientes con
astrocitomas.14,15
El incremento de la inmunorreactividad del Ki‐67, usualmente asociada a los astrocitomas de
alto grado, ha sido relacionado con poca sobrevida. Esto es, que la expresividad del antígeno Ki‐67
está inversamente relacionada con la sobrevida.11 El Ki‐67 es considerado como mejor predictor de
pronóstico que el grado histológico, aunque la edad del paciente y el grado del tumor permanecen
siendo los más importantes predictores de sobrevida.14,21,24,29

GEN DEL RETINOBLASTOMA

El gen del retinoblastoma (RB1) es una fosfoproteína nuclear localizada en el cromosoma 13q14 y
es considerado uno de los más importantes reguladores del ciclo celular. En su estado activo pRb
actúa como freno en el progreso de la célula desde la fase G1 a S. Ésta ha sido implicada en la diferen‐
ciación celular, aunque el papel directo del Rb en la gliogénesis normal no ha sido identificado. Las
mutaciones del gen en la línea germinal se han asociado al desarrollo del retinoblastoma, el más
común tumor intraocular pediátrico. Se ha descrito esta mutación en 25% de los astrocitomas de
alto grado.9,16,17

20 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

P27/KIP 1
El p27 es una CDK que regula la progresión de G1 a la fase S por unión a un inhibidor del complejo
de la ciclina E‐CDK. El p27 está presente en las células quiescentes y su nivel disminuye en respuesta
a una señal mitógena, como son los factores de crecimiento, y a las citocinas. La expresividad de
p27 en los astrocitomas se ha correlacionado con buen pronóstico, de manera que los astrocitomas
de alto grado presentan baja expresividad de éste.
Los estudios han reportado una relación inversamente proporcional entre Ki‐67 y p27; sin
embargo, no determinaron la correlación de la expresividad del p27 y la sobrevida.17,18 Los estudios
que analizaron la sobrevida y los niveles de expresividad del p27 llegaron a la conclusión de que p27
es un importante factor pronóstico para los astrocitomas.19

CD-133
Algunos grupos lograron encontrar células madre en los tumores cerebrales, y se han logrado culti‐
var tanto de tejido cerebral sano como de tejido tumoral, con diferencias en la expresión de los antí‐
genos.
Con el uso de un modelo para la generación de astrocitomas de alto grado fue posible identificar
subpoblaciones celulares concretas dentro del tumor, que eran capaces de transmitir este tumor
cuando a nivel clonal se trasplantaban en el cerebro de ratones inmunodeficientes. La aportación
de los tumores cerebrales ha sido decisiva a la hora de aceptar la existencia de células madre tumora‐
les, porque fueron las primeras que se definieron y porque el avance en la identificación y el segui‐
miento de estos tumores ha permitido su localización en nichos cerca de los tejidos neovasculares
formados con el crecimiento del tumor.
La posibilidad de identificación nace al obtener un anticuerpo monoclonal que reconocía un
antígeno de superficie de las células madre, denominado CD‐133. Se localizaron células CD‐133+ en
el glioblastoma multiforme, y se encontró que era la fracción CD‐133+ la que mejor inducía nuevos
tumores cerebrales tras su trasplante en nuevos ratones vs. la fracción CD‐133‐. La identificación de
células CD‐133+/nestina+ permitió descubrir la proximidad de estas células cerca de los capitales
nuevos que se forman con el crecimiento del tumor.
La importancia de este marcador ya fue publicada, y resaltó los hallazgos de una cohorte de 32
niños con astrocitoma de alto grado en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría,
del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, donde se encontró que el grupo de pacientes que presenta‐
ban este biomarcador tenían una sobrevida 22.5% menor respecto a los que no la presentaban (p
= 0.27). En este mismo estudio se corroboró que 66.6% de los gliomas difusos de alto grado presen‐
taban este biomarcador (+).35
El crecimiento de las células madre tumorales se identifica mediante la formación de neuroesfe‐
ras, y en algunos estudios se ha demostrado que la formación de éstas en los tumores malignos tiene
un gran peso pronóstico, de tal manera que los que tienen mayor formación de neuroesferas indican
rápida progresión tumoral y muerte a corto plazo independientemente de la edad, el sexo y la expre‐
sión del antígeno Ki‐67, p53, BCL‐2 y otros marcadores inmunohistoquímicos.
El cultivo de estas células se ha estado empleando de manera reciente con resultados muy alenta‐
dores en la identificación de nuevos factores pronósticos y estrategias terapéuticas.
El cultivo de neuroesferas en tumores cerebrales ha sido utilizado, y se han encontrado diferentes
patrones de crecimiento en relación con el grado de malignidad del tumor. En los primeros estudios
realizados se demostró su capacidad neoplásica al trasplantar estas neuroesferas de células madre
tumorales en animales de experimentación, observando crecimiento tumoral de la misma estirpe
celular. La interpretación de esta formación de neuroesferas implica una mayor agresividad de las
células madre tumorales, así como una mayor capacidad de diseminación. Los trabajos previos han

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 21

sugerido que, además del crecimiento, la expresión de algunos genes y proteínas, como nestina y
CD‐133, asociada a las células madre tumorales se relaciona con un pobre pronóstico clínico.
La correlación entre la formación de neuroesferas y la severidad clínica empieza a tener un peso
en el pronóstico de estos pacientes y pareciera ser muy consistente; sin embargo, no explica la hipó‐
tesis de que el mal pronóstico esté asociado a la actividad de las células madre tumorales cerebrales.
El crecimiento de neuroesferas se ha estado comparando con algunos antígenos de proliferación
celular para determinarlo como factor pronóstico. En este sentido, se ha demostrado que las neu‐
roesferas tienen una mayor asociación con el resultado clínico cuando se asocian al antígeno Ki‐67,
demostrando la severidad de las células tumorales independientemente del grado tumoral, la edad
y la proliferación celular. Se ha informado la asociación que existe entre la evolución clínica tórpida
y el crecimiento de neuroesferas renovables en un paciente, pero no así la histología señalada como
tumor de bajo grado.
En la bibliografía se ha reportado la asociación de la mala evolución clínica con el crecimiento
de neuroesferas. Estos resultados obligan a continuar utilizando estos procedimientos para lograr
un mejor conocimiento sobre el comportamiento biológico tumoral. De mayor peso aún,es que este
paciente haya demostrado positividad para los marcadores de mal pronóstico, como Ki‐67, BCL‐2
y CD‐133, y la sobreexpresión del oncogén p53, lo que obliga a realizar un estudio integral del com‐
portamiento biológico del tumor de cada caso en particular de manera individualizada, sin confor‐
marse con el solo informe histopatológico para plantear una estrategia terapéutica.36
CONCLUSIONES
Es evidente que el planteamiento de una estrategia terapéutica para un niño con un tumor cerebral
va mucho más allá de la simplicidad de una valoración sustentada en elementos radiológicos e his‐
tológicos exclusivamente, pues se requiere un estudio integral e individualizado en cada caso, tanto
desde el punto de vista clínico como del radiológico, el histológico y el molecular, con el fin de
entender a fondo su comportamiento biológico y a partir de este momento poder dirigir de una
manera más adecuada un tratamiento específico y personalizado.
El conocimiento de los marcadores tumorales y de las vías de señalización tanto intrínsecas
como extrínsecas de la apoptosis ha dado luz al mayor entendimiento del comportamiento bioló‐
gico de estos tumores, lo cual permite brindar un tratamiento más dirigido con mejores probabili‐
dades de respuesta.
La importancia de la expresión de antígenos de superficie, como CD‐133 y Ki67, entre otros, así
como el conocimiento de algunos genes involucrados en la vía intrínseca de la apoptosis, como el
p53 y el BCL‐2, han hecho entender cómo se está comportando cada tumor específicamente en cada
niño, lo cual permite planear de manera más adecuada la estrategia terapéutica.
Es clara y contundente la necesidad de desarrollar cultivos celulares de los tumores de nuestros
niños, dado que eso brinda la posibilidad de conocer in vitro el comportamiento biológico dinámico
de cada caso en particular.
El gran acúmulo de conocimiento de cada paciente en particular permitirá obtener el factor pre‐
dictivo de respuesta, que iniciará dependiendo de que el tumor sea quimiosensible o no con base
en la evidencia científica, de la misma manera que si se encuentra una alteración detectada tanto
molecular como en los diversos biomarcadores comentados.
Dependiendo de ello, se requiere conocer si existe un fármaco con blanco dirigido a esta altera‐
ción molecular o genética y en este punto en particular, y conocer perfectamente el nivel de eviden‐
cia documentado en la bibliografía internacional, a partir de los hallazgos de los grandes centros
de investigación a nivel mundial que hayan sido publicados en la literatura internacional en revistas
de alto impacto (figura II‐1), así como la evidencia de los investigadores del Instituto Mexicano del
Seguro Social presentan como hallazgos día con día.

22 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Alteración detectada

¿Quimiosensibilidad?
Sí
No, pero tumor biológicamente
relevante
¿Cambio genético?
Sí
No, cambio de expresión

Fármaco con blanco dirigido

Sí
No, sin vías alteradas
No, sin marcadores
¿Nivel de evidencia?
Confirmado
Presunto
Posible
¿Entidad específica?
Sí/no relevante
No

Muy Alto Moderado Inter- Límite Bajo Muy alto N

Puntaje alto medio A

Figura II-1.

En la figura II‐1 se describe la conducta que se debe tomar luego de haber razonado de manera
adecuada todos los elementos del conocimiento del comportamiento biológico del tumor, así como
el arsenal terapéutico disponible, aunado a la evidencia científica presente y publicada.
En conclusión, es necesaria la realización de estudios clínicos siguiendo esta línea de investiga‐
ción, con la finalidad de establecer nuevos factores de pronóstico y dianas para el tratamiento diri‐
gido de manera integral para cada niño.
Es importante resumir la importancia que tiene la investigación traslacional en la decisión tera‐
péutica y el razonamiento que se debe tener para cuando se tome la decisión de qué modalidades
terapéuticas y cuáles fármacos hay que utilizar en cada niño en particular, entendiendo que la posi‐
bilidad de ofrecer una mayor sobrevida dependerá de lo que en ese momento el médico determine.
El compromiso con los niños con cáncer en México es permanente y, aunque se ha logrado
mucho, aún falta mucho camino por avanzar.

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24 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

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monoclonal antibody Ki‐67. Neurosurgery 1998;22:364‐368.
30. Worst BC, van Tilburg CM, Balasubramanian GP, Diesel P, With R et al.: Next‐generation personal‐
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31. Rifat Hamid, Khan A: Chitinases: an update. J Pharm Bioallied Sci 2013;5(1):21‐29.
32. Becerra D, Benedetti I: Osteopontina, una proteína involucrada en la progresión tumoral. Rev Ciencias
Biomed 2018;8(21):2018.
33. Fricker M, Neher J: MFGE8 mediates primary phagocytosis of viable neurons. J Neurosci
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34. López AE, Rioscovian SA: Sobreexpresión de p53 como factor pronóstico en niños con astrocitomas.
GAMO 2011;10(1):19‐23.
35. López AE, Rioscovian SAP: CD133 se asocia con el pronóstico en astrocitoma pediátrico. GAMO
2011;10(1):13‐17.
36. López AE, Rojas PF, Rioscovian SAP: CD133 se asocia con el pronóstico en astrocitoma pediátrico.
GAMO 2011;10(1):51‐54.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 25

26 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 CAPÍTULO III
Estrategia OncoCREAN en el
Instituto Mexicano del Seguro Social

Rocío Aburto Mejía

28 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

na de las principales causas de mortalidad en la niñez en el mundo es el cáncer. Desafortuna‐

damente, la sobrevida de esta enfermedad depende en gran medida del nivel socioeconó‐
mico en cada país y de la capacidad resolutiva de sus sistemas de salud.
“Cada año se espera que aproximadamente 429,000 niños y adolescentes de 0 a 19 años desarro‐
llen cáncer. Las tasas de supervivencia a cinco años superan 80% para los 45,000 niños con cáncer
en los países de ingresos altos, pero son menores de 30% para los 384,000 niños en los países de
ingresos de medianos a bajos”.1 La tasa mundial de incidencia del cáncer infantil en niños es de 14.06
por cada 100,000 habitantes.2 En México, de acuerdo con el Registro de Cáncer de Niños y Adoles‐
centes, en 2017 fue de 8.96/100,000 (cuadro III‐1).
Los estados de la República Mexicana con mayor tasa de incidencia por cáncer en la infancia en
el grupo de cero a nueve años son Durango, con una tasa de 18.95 por cada 100,000 habitantes,
Colima (18.74), Aguascalientes (16.73), Sinaloa (16.34) y Tabasco (15.89); y para el grupo de 10 a 19
años son Campeche, con una tasa de 14.96 por cada 100,000 habitantes, Colima (11.72), Aguascalien‐
tes (10.63), Nuevo León (9.98) y Morelos (9.87).
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) cuenta actualmente con una población derecho‐
habiente de 0 a 18 años de 11’793,120,3 por lo que se estiman cerca de 1,061 casos nuevos al año.
La atención de los niños con cáncer en el IMSS se centralizaba tradicionalmente en siete Unida‐
des Médicas de Alta Especialidad (UMAE): UMAE Hospital General “Dr. Gaudencio González Gar‐
za”, del Centro Médico Nacional (CMN) “La Raza”; UMAE Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk

Cuadro III-1.

Grupo etario Tasa de Incidencia por 100,000 hab

De 0 a 4 años 13.58
De 5 a 9 años 8.38
De 10 a 14 años 8.68
De 15 a 18 años 5.26

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 29

Freund”, del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”; UMAE Hospital de Especialidades Nº 25, Monte‐
rrey; UMAE Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente; UMAE HGP Nº 48 del
CMN del Bajío, León; UMAE Hospital de Especialidades Nº 1 del CMN “Lic. Ignacio García Téllez”,
Mérida; y UMAE Hospital de Especialidades Nº 71, Torreón (figura III‐1).
Si bien estas unidades eran centros de referencia de alta especialidad, la atención oncológica se
veía comprometida por los tiempos de espera prolongados derivados de la poca disponibilidad de
camas censables y en caso de urgencia, fuera del territorio de estas unidades, era imposible propor‐
cionar atención, diagnóstico y tratamiento oportuno, provocando así una disminución de las tasas
de sobrevida y calidad de vida.
Ante esta situación, el IMSS tuvo la iniciativa y la visión de implementar Centros de Referencia.

OncoCREAN
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, una buena estrategia para mejorar la tasa de
sobrevida en el cáncer infantil es encaminar los esfuerzos a la oportunidad diagnóstica y terapéu‐
tica, así como al apego a los tratamientos; para lograrlo es necesario contar con personal de salud
capacitado, medicamentos e insumos, infraestructura, equipamiento y tecnología.
Para cumplir con lo anterior, en 2016 el IMSS, a través de la UMAE Hospital de Pediatría “Dr. Sil‐
vestre Frenk Freund”, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, se dio a la tarea de implementar cuatro
Centros de Referencia Estatal de Atención en Niños con Cáncer, bajo las siglas OncoCREAN, en
lugares estratégicos del país. El primero existió en Chiapas, seguido por el OncoCREAN La Paz, Baja
California, en 2017, y Tepic, Nayarit, y Coatzacoalcos, Veracruz, en 2018, los cuales fueron insuficien‐
tes para cumplir con el objetivo, por lo que a partir de 2020, bajo la dirección del Mtro. Zoé Robledo
Aburto, Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social, se le dio un mayor impulso a esta
estrategia, y para 2021 se logró la concreción de 35 OncoCREAN, logrando una cobertura eficaz en
toda la República Mexicana para la población derechohabiente del IMSS.
El manejo oncológico de los niños, desde el punto de vista de la infraestructura y los recursos
requeridos para su tratamiento eficiente, se clasifica en:
1. Patologías oncológicas de baja complejidad, como las leucemias y los linfomas, ya que para
su atención eficiente se requieren de manera oportuna:
S Médicos especialistas.
S Enfermeras capacitadas.
S Abastecimiento de medicamentos e insumos.
2. Patologías oncológicas de alta complejidad, como tumores del sistema nervioso central (SNC)
y osteosarcomas, para cuya atención eficiente se requieren:
S Médicos especialistas.
S Médicos con especialidades más específicas, como neurocirujanos pediatras, anestesiólo‐
gos pediatras, ortopedistas pediatras, etc.
S Enfermeras especialistas y capacitadas.
S Abastecimiento de medicamentos e insumos.
S Equipamiento de alta tecnología.
S Quirófanos de alta especialidad.
S Prótesis de muy alto costo.

Desde ese punto de vista, es afortunado considerar que las patologías oncológicas de baja compleji‐
dad son la causa más frecuente del cáncer infantil (aproximadamente 90%). Para ello se crearon
28 OncoCREAN, con el objetivo de brindar la atención de patología oncológica de baja complejidad
(cuadro III‐2), y siete OncoCREAN, para la atención de patologías oncológicas de baja y de alta com‐
plejidad (cuadro III‐3).

30 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Unidades Médicas de Alta Especialidad con servicios de atención oncológica pediátrica

Hospital de Especialidades
Nº 71, Torreón, Coahuila

Hospital de Especialidades
Nº 25, Centro Médico Nacional
del Noreste, Monterrey, N. L.

Hospital de
Ginecopediatría Hospital de Pediatría, CMN Siglo XXI “Dr. Silvestre Frenk Freund”,
Nº 48 del CMN CDMX
del Bajío, León, Hospital General ”Dr. Gaudencio González Garza”, CMN ”La Raza”,
CDMX
Guanajuato

Hospital de Especialidades
Hospital Nº 1, Centro Médico
Nacional “Lic. Ignacio García
Téllez”, Mérida, Yucatán
Hospital de
Pediatría, Centro
Médico Nacional
de Occidente
“Lic. Ignacio García
Téllez”,
Guadalajara, Jal.

Figura [Link]ón geográfica de las Unidades Médicas de AltaEspecialidad. CMN: Centro Médico Nacional

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA

31
 Cuadro III-2.

OOAD Unidad médica OOAD Unidad médica

Aguascalientes HGZ Nº 3 Jesús María Nayarit HGZ Nº 1 Tepic
Baja California HGR Nº 1 Tijuana Oaxaca HGZ-UMAA Nº 1 Oaxaca
Baja California Sur HGZMF Nº 1 La Paz Puebla HES CMN Puebla
Campeche HGZMF Nº 1 Campeche Querétaro HGR Nº 2 El Marqués
Chiapas HGZ Nº 1 Nueva Frontera Quintana Roo HGR 17 Cancún
Chihuahua HGR Nº 66 Ciudad Juárez San Luis Potosí HGZMF Nº 1 San Luis Potosí
HGR Nº 1 Chihuahua Sinaloa HGR Nº 1 Culiacán
Colima HGZ Nº 1 Villa de Álvarez Sonora HGR Nº 1 Ciudad Obregón
Durango HGZMF Nº 1 Durango HGP Hermosillo
Guerrero HGR Nº 1 Vicente Guerrero Tabasco HGZ Nº 46 Villahermosa
Hidalgo HGZ Nº 36 Pachuca Tamaulipas HGR Nº 270 Reynosa
México Poniente HGR Nº 251 Metepec Veracruz Norte HES Nº 14 Veracruz
Michoacán HGR Nº 1 Charo Veracruz Sur HGZ Nº 36 Coatzacoalcos
Morelos HGRMF Nº 1 Cuernavaca Zacatecas HGZ Nº 1 Zacatecas

Camas censables
Para cada OncoCREAN se realizó un análisis conjunto de los siguientes indicadores:
S Tasa de incidencia y prevalencia.
S Tasa de hospitalización.
S Número de hospitalizaciones esperadas en un año.
S Promedio días/paciente.
S Porcentaje de ocupación.
S Complejidad (entendida como los recursos necesarios para la atención de una patología espe‐
cífica).
El análisis permitió determinar el número de camas censables en cada uno de los OncoCREAN.
Con esta metodología se estableció la meta de 563 camas censables para los 35 OncoCREAN, dis‐
tribuidas según los cuadros III‐4 y III‐5.
Recursos humanos
Los recursos humanos necesarios para los OncoCREAN y los Servicios de Urgencias se calcularon
de acuerdo con los indicadores de Fuerza de Trabajo del Instituto Mexicano del Seguro Social,4 con

Cuadro III-3.
UMAE Unidad médica
Cd. de México Norte HG CMN “La Raza”
Cd. de México Sur HP CMN “Siglo XXI”
Coahuila HES Nº 71 Torreón
Guanajuato HGP Nº 48 CMN del Bajío
Jalisco HP CMN de Occidente
Nuevo León HES Nº 25 Monterrey
Yucatán HES CMN Mérida
OOAD: Órganos de Operación Administrativa Desconcentrada; UMAE: Unidad Médica de Alta Especialidad;
HP: Hospital de Pediatría; HG: Hospital General; CMN: Centro Médico Nacional; HGR: Hospital General Regio-
nal; HGZMF: Hospital General de Zona con Medicina Familiar; HGZ: Hospital General de Zona; HES: Hospital
de Especialidades; UMAA: Unidad Médica de Atención Ambulatoria. HGP: Hospital de Ginecopediatría.

32 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Cuadro III-4.
OOAD Unidad Camas OOAD Unidad Camas
médica censables médica censables
Aguascalientes HGZ Nº 3 Jesús 10 Nayarit HGZ Nº 1 Tepic 7
María
Baja California HGR Nº 1 Tijuana 24 Oaxaca HGZ-UMAA Nº 6
1 Oaxaca
Baja California Sur HGZMF Nº 1 La 7 Puebla HES CMN 18
Paz Puebla
Campeche HGZMF Nº 1 Cam- 5 Querétaro HGR Nº 2 El 14
peche Marqués
Chiapas HGZ Nº 1 Nueva 11 Quintana Roo HGR Nº 17 5
Frontera Cancún
Chihuahua HGR Nº 66 Cd. 6 San Luis Potosí HGZMF Nº 1 12
Juárez San Luis
Potosí
HGR Nº 1 Chihua- 11 Sinaloa HGR Nº 1 Cu- 14
hua liacán
Colima HGZ Nº 1 Villa de 8 Sonora HGR Nº 1 Cd. 10
Álvarez Obregón
Durango HGZMF Nº 1 Du- 8 HGP Hermosi- 6
rango llo
Guerrero HGR Nº 1 Vicente 13 Tabasco HGZ Nº 46 Vi- 6
Guerrero llahermosa
Hidalgo HGZ Nº 36 Pa- 9 Tamaulipas HGR Nº 270 15
chuca Reynosa
México Poniente HGR Nº 251 Mete- 10 Veracruz Norte HES Nº 14 Ve- 14
pec racruz
Michoacán HGR Nº 1 Charo 14 Veracruz Sur HGZ Nº 36 8
Coatzacoal-
cos
Morelos HGRMF Nº 1 Cuer- 8 Zacatecas HGZ Nº 1 Za- 8
navaca catecas

OOAD: Órganos de Operación Administrativa Desconcentrada; HG: Hospital General; HGZMF: Hospital Ge-
neral de Zona con Medicina Familiar; HGR: Hospital General Regional; HGZ: Hospital General de Zona; HES:
Hospital de Especialidades; UMAA: Unidad Médica de Atención Ambulatoria. HGP: Hospital de Ginecope-
diatría.

el propósito de otorgar una atención oncológica integral y eficaz que contemple, el diagnóstico, el
tratamiento oportuno y el manejo de las complicaciones más frecuentes de estos padecimientos
que deben ser atendidas en los Servicios de Urgencias, como la fiebre y la neutropenia.
Los indicadores establecen que por cada 12 camas censables se requieren:
1. Un oncólogo pediatra en el turno matutino.
2. Un oncólogo pediatra en el turno vespertino.
3. Un hematólogo pediatra en el tuno matutino.
4. Médicos pediatras para los turnos nocturnos y jornadas acumuladas.

Para las áreas de urgencias o admisión continua se requiere un médico pediatra por turno. De esta
manera, para las 563 camas censables de los OncoCREAN se calcularon 318 médicos especialistas:
106 oncólogos pediatras, 53 hematólogos y 159 pediatras, y para los servicios de urgencias o admi‐
sión continua son necesarios 175 médicos pediatras.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 33

 Cuadro III-5.
UMAE Unidad médica Camas censables
Cd. de México Norte HG CMN “La Raza” 76
Cd. de México Sur HP CMN “Siglo XXI” 56
Coahuila HES Nº 71 Torreón 20
Guanajuato HGP Nº 48 CMN del Bajío 24
Jalisco HP CMN de Occidente 38
Nuevo León HES Nº 25 Monterrey 50
Yucatán HES CMN Mérida 12
UMAE: Unidad Médica de Alta Especialidad; HG: Hospital General; CMN: Centro Médico Nacional; HP: Hospi-
tal de Pediatría; HES: Hospital de Especialidades; HGP: Hospital de Ginecopediatría.

Equipamiento
Las pruebas especiales de inmunofenotipo y enfermedad mínima residual requieren un citómetro
de flujo, equipo altamente especializado y personal calificado con experiencia, ya que el primero
permite clasificar el tipo y el riesgo en los pacientes con leucemia aguda y, por ende, establecer trata‐
mientos específicos con un impacto positivo en la supervivencia; el segundo factor es el pronóstico,
muy importante en las leucemias, ya que permite reclasificar el riesgo y la intensidad de trata‐
miento.
Teniendo esto en cuenta, y formando parte de las estrategias del OncoCREAN, se regionalizó y
estandarizó a nivel nacional el procesamiento de pruebas en el Centro de Investigación Biomédica
de Oriente, mejorando la oportunidad de los resultados (menos de 72 h), con un impacto muy
importante en el tratamiento oportuno de los pacientes.

Medicamentos e insumos
Los medicamentos y los insumos necesarios para proporcionar una adecuada atención oncológica
están incluidos en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud, el cual se compone de 14,806
claves, disponibles al público a través de la liga [Link]. [Link]/Compendio/CNIS/[Link].
Sin embargo, para garantizar el abastecimiento oportuno es necesaria la planeación de requeri‐
mientos con base en:
S Consumos históricos.
S Censo de pacientes por enfermedad.
S Protocolos de atención actualizados.

Capacitación
Con el objetivo de mejorar la tasa de sobrevida de los pacientes pediátricos con cáncer, en 2018 la
Organización Mundial de la Salud puso en marcha la iniciativa mundial contra el cáncer infantil,
con apoyo del St. Jude Children’s Research Hospital, en la que se ofrece asistencia técnica para esta‐
blecer y mantener programas de capacitación contra el cáncer, y que en el IMSS ya se está llevando
a cabo.
La capacitación continua es una herramienta disponible en el IMSS que tiene el objetivo de infor‐
mar, capacitar y actualizar a su personal, por lo que para la atención eficiente y eficaz en cada Onco‐
CREAN se están implementando cursos de capacitación disponibles y accesibles para todo el perso‐
nal involucrado en la atención del niño con cáncer.
Además, se está trabajando en estrategias para sensibilizar a la población en general acerca de
los signos y los síntomas que detonan la sospecha diagnóstica; actualmente en el IMSS se cuenta
con infografías y carteles.

34 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Red de referencia

Coahuila Nuevo León

S Chihuahua
S San Luis Potosí
S Durango
S Tamaulipas
S Zacatecas
CDMX Norte

S Hidalgo
S México Oriente
S México Poniente
Guanajuato

S Aguascalientes

Jalisco
Mérida
CDMX Sur
S Baja California
S Baja California S Campeche
S Chiapas
Sur S Quintana Roo
S Guerrero
S Colima
S Morelos
S Michoacán
S Oaxaca
S Nayarit Puebla
S Puebla (Centro de Referencia sólo para
S Sonora
S Tabasco Trasplante de Médula Ósea
S Sinaloa
S Oaxaca*
S Veracruz Norte
S Oaxaca
S Veracruz Sur

Figura III-2. Centros de Referencia Especializados (patología compleja).

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA

35
 Con lo anterior se cubren los tres componentes que define la Organización Mundial de la Salud5
para lograr un diagnóstico oportuno y así aumentar las probabilidades de sobrevida:
1. Conocimiento de los síntomas por parte de las familias y los profesionales de la atención pri‐
maria de salud.
2. Precisión y puntualidad en la evaluación clínica, el diagnóstico y la determinación del estadio
de la enfermedad.
3. Inicio rápido del tratamiento.

Acompañamiento y cuidados paliativos

Para completar la atención integral de esta enfermedad se han incorporado programas de acompa‐
ñamiento y cuidados paliativos.
Hasta ahora se sabe que no todos los niños podrán sanar del cáncer, pero sí es obligación de todos
mejorar su calidad de vida y la de sus familiares disminuyendo y aliviando su sufrimiento.

CONCLUSIONES

Para mejorar la sobrevida es indispensable:

1. Accesibilidad mediante una red de referencia estructurada (figura III‐2).
2. Diagnóstico y tratamiento oportunos con un incremento en infraestructura, equipamiento,
medicamentos e insumos.
3. Personal capacitado.
4. Sensibilización y capacitación a la población general acerca de los signos y los síntomas sospe‐
chosos de cáncer infantil.
5. Capacitación a todo el personal y a la familia acerca de los cuidados y el manejo del niño con
cáncer.

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36 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 CAPÍTULO IV
Leucemia linfoblástica aguda en pediatría

María de los Ángeles del Campo Martínez

38 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

a leucemia es una proliferación anormal y descontrolada de glóbulos blancos inmaduros en

la médula ósea. Es la neoplasia maligna más común de la infancia y representa cerca de 30%
del cáncer infantil. Hay tres subtipos principales de leucemia: leucemia linfoblástica aguda
(LLA), que es el subtipo más común y representa aproximadamente 80% de los casos; leucemia mie‐
loide aguda (LMA), que representa 18%; y leucemia mieloide crónica, que es rara y tiende a ocurrir
en la adolescencia.1
Se ha logrado una tasa de curación de hasta 90%,2 gracias al desarrollo científico y tecnológico,
que ha permitido un diagnóstico oportuno, la detección temprana de clonas malignas para identifi‐
car a los pacientes con alto riesgo de recaída, y el desarrollo y la mejora de fármacos antileucémicos
más eficaces, con menos efectos tóxicos.3
El tratamiento de la LLA se establece de acuerdo con el riesgo de recaída de los pacientes, el cual
se determina principalmente por los factores de riesgo como la edad, el conteo de leucocitos al diag‐
nóstico, la presencia de infiltración a otros órganos, el inmunofenotipo y la presencia de alteracio‐
nes citogenéticas y moleculares.3,4

EPIDEMIOLOGÍA

En comparación con las enfermedades neoplásicas en los adultos, el cáncer en la infancia y la ado‐
lescencia representa una proporción baja de todos los cánceres (5%).5,6 Se estima que aproximada‐
mente 14,000 niños, son diagnosticados con cáncer en EUA cada año. La incidencia de LLA es de
alrededor de 30 casos por cada millón de personas, pero varía entre los diferentes grupos étnicos,
y es más común en los individuos blancos que en los negros; la LLA de células precursoras B es
mucho más común que la LLA de células T.1
El cáncer continúa siendo la causa más frecuente de muerte relacionada con enfermedades en
la niñez.1 En México el cáncer infantil es la primera causa de muerte por enfermedad en los niños
de 5 a 14 años de edad y la sexta en los niños menores de cinco años, y representa casi 70% de la carga
total de cáncer en estos grupos etarios.5,6 La supervivencia de los pacientes con LLA se ha incremen‐
tado notablemente en las últimas décadas gracias a los nuevos fármacos y al tratamiento adaptado

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 39

al riesgo de los pacientes, pasando de una supervivencia de menos de 10% en el decenio de 1960
a una supervivencia libre de enfermedad mayor de 80% en la mayoría de los países de ingresos altos.
Chile y Argentina han demostrado avances significativos en la atención de la LLA infantil al lograr
una supervivencia de 71.6 y 72.1%, respectivamente; en México las estimaciones de supervivencia
global a cinco años varían entre 40 y 60%, y se ha observado una amplia variabilidad de la supervi‐
vencia por cáncer pediátrico en distintos estados del país, lo cual podría ser debido a las diferencias
en infraestructura y acceso a los servicios de salud.7

ETIOLOGÍA

La etiología de la leucemia aguda se desconoce. Los siguientes factores son importantes en la pato‐
genia de la leucemia:
S Radiación ionizante.
S Sustancias químicas (p. ej., benceno en LMA).
S Fármacos (p. ej., el uso de agentes alquilantes solos o en combinación con radioterapia
aumenta el riesgo de LMA).
S Gemelos idénticos: si un gemelo desarrolla leucemia durante los primeros cinco años de vida,
el riesgo de que el segundo gemelo desarrolle leucemia es de 20%.
S La incidencia de leucemia en los hermanos del paciente con leucemia es cuatro veces mayor
que en la población general.
S Anomalías cromosómicas: existe mayor incidencia de desarrollar leucemia con las siguientes
enfermedades genéticas:
S Agammaglobulinemia congénita.
S Trisomía 21.
S Síndrome de Shwachman‐Diamond.
S Ataxia‐telangiectasia.
S Síndrome de Li‐Fraumeni (mutación p53 de la línea germinal): el síndrome familiar de cán‐
ceres múltiples en el que la leucemia aguda es un componente maligno.
S Neurofibromatosis.
S Enfermedad de Kostmann.
S Síndrome de Bloom.

La mayoría de los casos de leucemia no son debidos a la predisposición genética hereditaria sino
a alteraciones genéticas somáticas; sin embargo, los estudios recientes indican un posible vínculo
genético con polimorfismos heredados en ARID5B y genes IKZF1 para la LLA infantil.8

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas de presentación más comunes de la leucemia resultan de la proliferación clonal de
blastos en la médula ósea, impidiendo la producción normal de glóbulos rojos, neutrófilos y pla‐
quetas; el grado de éstos es muy variable.
La presencia de fiebre es común en los pacientes con leucemia y debe ser parte del diagnóstico
diferencial de la fiebre de origen desconocido; muchos pacientes pueden tener petequias y equimo‐
sis, pero el sangrado grave es raro. Los niños con leucemia tienen una médula ósea que ha sido reem‐
plazada por blastos, lo cual es muy común que cause artralgias. La leucemia puede infiltrar otros
órganos fuera de la médula ósea, lo que lleva a linfadenopatía, hepatomegalia y esplenomegalia;
la infiltración testicular ocurre en aproximadamente 2% de los niños y se presenta generalmente
como un aumento de volumen testicular.1,9 La infiltración en el sistema nervioso central (SNC) se
puede observar tanto en la LLA como en la LMA, pero es más común en la primera; la LLA de células

40 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Cuadro IV-1. Clasificación franco-americana-británica de la leucemia linfoblástica

Características L1 L2 L3
Tamaño celular Células predominante- Grandes y heterogéneas Grandes y homogéneas
mente pequeñas
Cromatina nuclear Homogénea Heterogénea Granular fina y homo-
génea
Núcleo No visible o pequeño, en Hendiduras irregulares y Regular, ovalado a
forma vesicular muescas comunes redondo
Nucleolos Infrecuentes, presencia Uno o más presentes; a Uno o más, grandes
de hendiduras o menudo grandes
muescas ocasionales
Cantidad de citoplasma Escaso Variable Abundante
Basofilia del citoplasma De ligera a moderada Variable Intensa
Vacuolas citoplasmáti- Raras Raras Prominentes
cas

T tiene mayor riesgo de infiltración en el SNC y se puede manifestar como cefalea, alteraciones
visuales, anomalías de los nervios craneales y crisis convulsivas.9

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico se requiere la sospecha clínica, así como el análisis de la biometría hemática
completa de forma adecuada, ya que es el reflejo indirecto del funcionamiento de la médula ósea,
por lo que la presencia de citopenias o afecciones de líneas celulares suele presentarse como mani‐
festaciones de leucemia en los niños.1
Es necesario realizar una aspiración de médula ósea para diagnosticar leucemia. El análisis mor‐
fológico y la citometría de flujo se utilizan para evaluar la médula ósea. El primero evalúa la médula
y los blastos leucémicos bajo el microscopio; la presencia de más de 25% de blastos hace el diagnós‐
tico de leucemia (cuadro IV‐1). La citometría de flujo utiliza características inmunofenotípicas para
diferenciar entre los diferentes tipos de leucemia8,11 (figura IV‐1). Asimismo, la toma de alteraciones
citogenéticas es importante para la clasificación y la estadificación de riesgo, así como el pronóstico
y las opciones de tratamiento. Todos los pacientes con leucemia aguda requieren una punción lum‐
bar con muestra para un análisis citoquímico cerebroespinal, para descartar enfermedad del SNC.
Si existen síntomas neurológicos, como cefalea intensa o parálisis de los nervios craneales en el
momento del diagnóstico, la resonancia magnética puede también ser necesaria.1,8,11

GENÉTICA

En cuanto a su genética, la LLA es una entidad compleja y heterogénea. Las aneuploidías (hiperdi‐
ploidía alta > 50 cromosomas e hipodiploidía < 44 cromosomas) y las translocaciones cromosómi‐
cas son las alteraciones genéticas más encontradas en este padecimiento.
En las leucemias pediátricas de linaje de células B las translocaciones t (12;21) (TEL‐AML/
ETV6‐RUNX1), t (1;19) (E2A‐PBX1/TCF3‐PBX1) y t (9;22) (BCR‐ABL), y las fusiones que involucran
al gen MLL (principalmente MLL‐AF4), son las anomalías genéticas mejor caracterizadas y de
mayor frecuencia.
En promedio, ETV6‐RUNX1 se ha reportado en 25% (rango de 3‐45%) de los casos, seguido por
TCF3‐PBX1 (13%), BCR‐ABL (3‐5%) y MLL‐AF4 (6.0%).10 En los pacientes mexicanos las primeras

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 41

 Leucemia linfoblástica aguda de células B

Linfocito B
Pre-B temprana Pre-B Pre-B transicional maduro

TdT+ TdT+ TdT- HLA DR +

Progenitor HLA DR+ HLA DR+ HLA DR+ CD19+
CD19+ CD19+ CD19+ CD20+
linfoide CD10 CD10+ CD20+ CR2
(CALLA)” CD20+ IgC m+ m+, k o l +
CD34+ Ig citoplasmá- IgS m +
tica m+ kyl-

LAL de células T

Célula TdT+
CD34+ Timocito Timocito Timocito tardío Linfocito T
hematopoyética inmaduro intermedio maduro
pluripotencial

TdT+ TdT+ TdT” CD3+

CD7+ CD7+ CD7+ CD4+ O CD8+
CD2” CD2+ CD2+ CD7+
CD3- CD1+ CD4+ o CD8+ CD5+
CD1- CD3” CD5+
CD3 cito- CD4+ y/o CD3+
plasmático + cd8+
cd5+ CD5+
Figura IV-1. Modelo de diferenciación linfocitaria basado en los estados de maduración y desarrollo, por la presencia de
antígenos en la superficie celular, identificados por anticuerpos monoclonales y por la expresión de inmunoglobulinas en
el citoplasma o en la superficie. Tomada de Lassaletta AA: Leucemias. Leucemia linfoblástica aguda. Pediatr Integral
2016;XX(6):380-389.

tres alteraciones son las más comunes y constituyen alrededor de 17.7 a 28.8% de las anomalías
genéticas. Los rearreglos en el gen MLL se han reportado en 1.4% de todos los casos y en 23% de los
pacientes menores de 26 meses. La LLA de células T se caracteriza por la presencia de mutaciones
en NOTCH1 hasta en 60% de los casos.10,11

Factores de riesgo
La edad (< 1 año o ≥ 10 años), el conteo de glóbulos blancos al diagnóstico (≥ 50 x 109/L), el compro‐
miso del SNC, el inmunofenotipo de células T, la raza (hispano o negro) y el sexo masculino se han
considerado factores clínicos de pronóstico adverso.11
Ciertas alteraciones genéticas somáticas están asociadas al pronóstico, por ejemplo, los pacien‐
tes con hiperdiploidía (> 50 cromosomas o índice de DNA ≥ 1.16) y ETV6‐RUNX1 tienen un mejor
pronóstico y son comúnmente niños pequeños con recuentos bajos de leucocitos en el momento
del diagnóstico. Por el contrario, los pacientes con hipodiploidía (< 44 cromosomas), cromosoma
Ph‐positivo o similar a Ph; reordenamientos ALL, KMT2A, MEF2D o BCL2/MYC, o TCF3‐HLF tie‐
nen peor pronóstico y comúnmente son adolescentes o adultos con recuentos altos de glóbulos
blancos o afectación del SNC, o ambos.12
La leucemia infantil está fuertemente asociada a reordenamientos de KMT2A. La respuesta tem‐
prana a la quimioterapia en términos de medición de la enfermedad mínima residual (EMR) es el
factor pronóstico más importante.13,14
S Edad: los mejores resultados corresponden a niños entre 1 y 10 años; los menores de un año
tienen peor pronóstico.

42 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 S Recuento de leucocitos: el valor pronóstico es claro cuando se comparan los recuentos
extremos: <10,000 y >100,000/mm3.
S Fenotipo: las LLA de precursor B, especialmente “B común”, están asociadas a un mejor pro‐
nóstico y las de linaje T a un pronóstico adverso.
S Citogenético/molecular: determinadas alteraciones citogenéticas o moleculares tienen
impacto y definen los grupos de riesgo.
S Respuesta a la inducción: el descenso de blastos en la sangre periférica en el octavo día de
tratamiento con esteroide (ventana esteroidea) o en la médula ósea en el día 15 y al final de
la inducción definen el riesgo de recaída.
S Enfermedad mínima residual: es el factor pronóstico y de riesgo más relevante. En los pro‐
tocolos de tratamiento pediátrico se contempla la evaluación al día 15 de inducción y al final
de la inducción a la remisión. Su resultado da la pauta para modificar el tratamiento del
paciente.

Estratificación de riesgo
El tratamiento para LLA con el uso de múltiples combinaciones de fármacos quimioterapéuticos
ha mejorado la supervivencia libre de enfermedad y el pronóstico en estos pacientes; esto se debe
a la identificación de grupos de riesgo con variables de pronóstico y la adaptación del tratamiento
a cada paciente.8 La estratificación de riesgo se basa en las características del paciente, los factores
biológicos y el grado de respuesta al tratamiento inicial. En el momento del diagnóstico los pacien‐
tes se clasifican como de riesgo estándar o de alto riesgo, con base en los criterios del Instituto
Nacional del Cáncer; en general, en el riesgo estándar los pacientes tienen entre 1 y 10 años, tienen
menos de 50,000 mL (< 50 x 109/L) de leucocitos en el momento del diagnóstico, se originan de las
células B y no tienen enfermedad del SNC o testicular. Para estratificar como de alto riesgo a un
paciente sólo se debe tener un criterio discordante8 (cuadro IV‐2).

TRATAMIENTO
Existen muchos regímenes de tratamiento exitosos para la LLA, y todos se dividen en tres fases prin‐
cipales: inducción a la remisión, consolidación o intensificación y mantenimiento.8 Los protocolos
de tratamiento se han desarrollado con la combinación de agentes quimioterapéuticos, cuyas dosis
y combinaciones se han ajustado de acuerdo con la tolerabilidad, la farmacodinamia y la evaluación
de la respuesta con la EMR. El trasplante de células troncales hematopoyéticas alogénico se ha usa‐
do para pacientes de muy alto riesgo. En la última década se han desarrollado agentes dirigidos
molecularmente e inmunoterapia dirigida, como nuevas estrategias terapéuticas.15
El tiempo total del tratamiento es de aproximadamente dos a tres años para los niños y de dos
años para las niñas. La intensidad de la terapia es individualizada en función de la designación final
del grupo de riesgo. Los pacientes de alto riesgo reciben una terapia más intensiva que los pacientes
de riesgo estándar.1,8
El objetivo del tratamiento en la leucemia aguda es curar al paciente, e incluye lo siguiente:
S Inducir una remisión clínica y hematológica.
S Consolidar aún más la remisión, con ciclos de periodos de tratamiento más intensivos y sin
resistencia cruzada de agentes quimioterapéuticos (p. ej., consolidación, mantenimiento pro‐
visional e intensificación tardía).
S Para prevenir la aparición de enfermedades en los sitios santuario del SNC y la administración
periódica y profiláctica de quimioterapia intratecal.
S Erradicar la enfermedad residual de bajo nivel, medida a través de la evaluación de EMR me‐
diante la terapia de mantenimiento.
S Prevenir y tratar las complicaciones de la enfermedad y del tratamiento.8

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 43

 Cuadro IV-2. Estratificación de riesgo en leucemia
linfoblástica aguda, de acuerdo con factores pronósticos

Factor pronóstico Bajo riesgo Riesgo estándar Alto riesgo

Edad, años De 1 a 9.9 De 1 a 9.9 ≥ 10
Cantidad de leucoci- < 50,000 < 50,000 ≥ 50,000
tos al diagnóstico
Estatus de SNC al Negativo Negativo Positivo
diagnóstico
Enfermedad testicular No No Sí
Alteraciones citoge- Hiperdiploidía (buen Sin alteraciones genéti- Hipodiploidía (< 44 cro-
néticas pronóstico, 51 a 65 cas presentes o sin mosomas) BCR-ABL1: t
cromosomas) valor pronóstico (9;22) (q34.1; q11.2) (Ph+)
ETV6-RUNX1 similar a BCR-ABL1 (si-
t (12;21), trisomía 4 o 10, milar a Ph)
rearreglos del NUMT1
TCF3-HLF: t(17;19)
(q22;p13)
Reordenamiento de
MEF2D
Amplificación intracro-
mosómica del cromo-
soma 21
Reordenamientos BCL2 o
MYC
EMR al día 29 de la < 0.01 < 0.01 ≥ 0.01
inducción a la
remisión
EMR: enfermedad mínima residual. Tomado de la referencia 1.

Terapia de inducción a la remisión

La terapia de inducción a la remisión consta de la combinación de tres a cuatro fármacos (esteroides
[prednisona o dexametasona], vincristina y asparaginasa), los tres anteriores más una antraciclina
(daunorrubicina o doxorrubicina), y la administración de quimioterapia intratecal durante cuatro
a seis semanas, logrando la remisión completa en 98% de los pacientes pediátricos.8,15,16 Una remi‐
sión completa que generalmente se logra después de un mes de tratamiento se define como:
S Ausencia de síntomas atribuibles a la enfermedad (p. ej., fiebre y artralgias).
S No hay hallazgos físicos relacionados con la enfermedad, como hepatoesplenomegalia, linfa‐
denopatía u otros síntomas clínicos.
S No evidencia de infiltración de tejido leucémico residual.
S Biometría hemática con hemoglobina mayor de 10 g/dL, niveles mínimos de neutrófilos de
500/mm3 y plaquetas mayores de 75,000. No hay evidencia de blastos periféricos.
S Una médula ósea moderadamente celular, un número considerado de precursores granulocí‐
ticos y eritroides normales, junto con megacariocitos adecuados y menos de 5% de células
blásticas.
S Un examen de líquido cefalorraquídeo normal (incluyendo citología).8

Terapia de consolidación (intensificación)

Inducción con el régimen de tres o cuatro fármacos, seguido por la consolidación, con administra‐
ción de altas dosis de metotrexato intravenoso, combinado con ciclofosfamida, citarabina y mer‐
captopurina.

44 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 A la terapia de consolidación le sigue la reinducción (intensificación tardía), que consiste en la
utilización de medicamentos utilizados en la fase de inducción. Constituye un componente crítico
en el tratamiento de la LLA, tanto en el riesgo estándar como en los pacientes de alto riesgo.

Terapia de mantenimiento
La terapia de mantenimiento suele durar ≥ 1 año, y consiste en mercaptopurina diaria y metotre‐
xato semanal con o sin vincristina y pulsos de esteroides. Un estudio encontró que completar la tera‐
pia de mantenimiento un año después del diagnóstico resultó en una alta tasa de recaída (38.8 
2.8% a los dos años después del diagnóstico), aunque este enfoque curó a más de la mitad de los
niños con LLA y algunos subgrupos genéticos, como TCF3‐PBX1 y ETV6‐RUNX1, y se asoció a una
excelente sobrevida libre de enfermedad.17,18
Existe una variabilidad interpaciente en la tolerancia a la mercaptopurina. La deficiencia hetero‐
cigota u homocigota hereditaria de tiopurina metiltransferasa conduce a niveles mayores de meta‐
bolitos activos de tiopurina y a aumento de la toxicidad hematológica. La adherencia < 95% de la
dosis de mercaptopurina diaria planificada se asocia a un aumento de 2.7 veces de la incidencia de
recaída, en comparación con la observada cuando la adherencia es ≥ 95%.17

Terapia dirigida al sistema nervioso central

Debido al alto riesgo de secuelas neurocognitivas tardías, endocrinopatía y cánceres secundarios,
la irradiación craneal ha sido reemplazada en gran medida por la quimioterapia intratecal, además
de la quimioterapia sistémica, que tiene efectos en el SNC (p. ej., dexametasona, metotrexato en
dosis altas y asparaginasa). En un metaanálisis internacional se apreció que la irradiación craneal
disminuyó la incidencia de recaída aislada al SNC, pero las incidencias acumuladas de cualquier
evento y la sobrevida general fueron similares a las de los pacientes que no recibieron irradiación
craneal.19 El estudio St. Jude Total XVI mostró que el uso de terapia intratecal intensificada durante
la terapia de inducción obtuvo a cinco años una notable reducción de recaídas aisladas y combina‐
das a nivel del SNC.20,21 Un estadio 2 del SNC (< 5 leucocitos/mL y blastos) en el momento del diag‐
nóstico se asocia a peores resultados y mayor riesgo de recaída del SNC, por lo que el aumento de
quimioterapia intratecal es necesario.21 La punción lumbar traumática en el momento del diagnós‐
tico puede introducir los blastos circulantes en el líquido cefalorraquídeo, pero se asocia a peores
resultados.21

Terapia dirigida molecularmente

Con la mayor comprensión de las alteraciones genéticas en la LLA han emergido tratamientos diri‐
gidos a la mutación genética impulsora y la vía de señalización asociada. Esto resulta atractivo, ya
que puede aumentar o reemplazar la quimioterapia convencional.22 En la LLA Ph positiva pediá‐
trica la suma de inhibidor de ABL1, inhibidor de la tirosincinasa y mesilato de imatinib (340 mg/m2/
día) dio lugar a resultados similares a los de los pacientes que recibieron trasplante de células tron‐
cales hematopoyéticas en la primera remisión.
Actualmente existen nuevas generaciones de tirosincinasa disponibles. Un estudio aleatorizado
mostró que los pacientes pediátricos que recibieron quimioterapia con 80 mg/m2/día de dasatinib,
un inhibidor dual de ABL/SRC con actividad más potente contra BCR‐ABL1 y mejor penetración
del SNC que el imatinib, tuvo una mejor sobrevida libre de enfermedad.22,23 Para los pacientes con
LLA similar a Ph y fusiones en el gen ABL (ABL1, ABL2, CSF1R, LYN, PDGFRA o PDGFRB) los inhibi‐
dores de ABL1 se pueden combinar con quimioterapia.23
Para los pacientes con alteraciones que activan el JAKSTAT, como reordenamientos o una muta‐
ción de CRLF2 (IGH‐CRLF2, P2RY8‐CRLF2 o CRLF2 F232C), reordenamientos de JAK2, EPOR o
TYK2, o mutaciones/deleciones de IL7R, SH2B3, JAK1, JAK3, TYK2 o IL2RB, los ensayos clínicos de
un inhibidor de JAK —el ruxolitinib— están en curso.11

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 45

 El venetoclax inhibe el regulador antiapoptósico BCL‐2. Las vías de muerte celular desreguladas
contribuyen a la falla del tratamiento en la LLA. Los estudios preclínicos han identificado la activi‐
dad del venetoclax contra leucemias de alto riesgo, como el fenotipo precursor de células T con
reordenamiento de KMT2A, con TCF3‐HLF positivo y LLA hipodiploide.11

Inmunoterapia
La inmunoterapia se puede administrar como terapia basada en anticuerpos (p. ej., blinatumomab
o inotuzumab) o células T (terapia basada en receptor de antígeno quimérico T [CAR T, por sus si‐
glas en inglés], como tisagenlecleucel), que han mejorado la tasa de respuesta y los resultados en
los pacientes con LLA‐B recidivante/refractaria.11,24,25
El blinatumomab es un anticuerpo monoclonal biespecífico que consta de dos fragmentos mo‐
nocatenarios diferentes: uno se une al antígeno CD3 y activa la citotoxicidad de las células T y el
otro se une al antígeno de células B CD19, que se expresa en la mayoría de las células de la LLA‐B.
Tiene excelentes resultados en los pacientes con LLA en recaída o refractaria, así como en la negati‐
vización y la erradicación de la EMR.
Actualmente se utiliza como terapia puente para llevar a estos pacientes a una consolidación con
trasplante de células troncales hematopoyéticas.24,25
El inotuzumab ozogamicina es un anticuerpo monoclonal conjugado con calicheamicina, un
anti‐CD22 humanizado. En un grupo pediátrico se utilizó inotuzumab en pacientes con LLA en
recaída/refractaria, y hubo remisión completa en 67%.26,27
La terapia basada en el receptor de antígeno quimérico T (célula T‐CAR) consiste en un frag‐
mento variante de una sola cadena (scFv), con un dominio dirigido contra un antígeno asociado
al linaje B (p. ej., CD19 y CD22) y la señalización intracelular de dominios como 4‐1BB o CD28 con
CD3ζ.28 Un estudio de células T CD19 CAR en niños y adultos jóvenes con LLA B en recaída/refracta‐
ria mostró una remisión completa de 81% con una supervivencia a 12 meses y una sobrevida general
de 50 y 76%, respectivamente. Las células CAR T pueden migrar a nivel extramedular y sitios como
el SNC y los testículos; por lo tanto, pueden ser considerada no sólo para los pacientes con recaída
medular aislada, sino también para aquellos con recaída extramedular aislada.
Aunque las células CAR T pueden ser curativas por sí mismas, algunos las consideran como una
terapia puente para posteriores trasplantes de células troncales hematopoyéticas.11,28,29

LEUCEMIA INFANTIL O DEL LACTANTE

La LLA infantil representa de 2 a 5% de las leucemias pediátricas. Los lactantes menores de 12 meses
con LLA tienen un mal pronóstico, peor que cualquier otro grupo etario. Los pacientes entran en
remisión, pero tienen una alta incidencia de recaída medular o extramedular. En comparación con
los niños mayores, los lactantes con leucemia aguda tienden a presentar características más agresi‐
vas, incluido el recuento leucocitario alto, la hepatoesplenomegalia masiva, la afectación del SNC
y la leucemia cutis (infiltración de la piel).11,30
La LLA infantil es biológicamente única. La leucemia surge de una etapa muy temprana de dife‐
renciación de la célula B y tiene las siguientes características:
S Las células leucémicas suelen ser CD10 negativas.
S Una anomalía cromosómica en el cromosoma 11, en particular la banda 11q23 donde se encuen‐
tra localizado el gen MLL/ALL1, comúnmente en la LLA infantil y con un mal pronóstico.
S Las células expresan con frecuencia antígenos mieloides.
S Los blastos tienen características fetales y una mayor resistencia a la quimioterapia.

La importancia pronóstica de la edad del lactante difiere entre la LLA y la LMA. La supervivencia
libre de eventos (SLE) de cuatro años en Interfant‐99, el ensayo más grande hasta la fecha para LLA

46 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

infantil, fue de 47%. Cuatro ensayos recientes para la LLA infantil informan tasas de SLE a largo
plazo mayores de 85%.30

CONCLUSIONES

La leucemia linfoblástica aguda en pediatría representa la primera causa de cáncer infantil en la

edad pediátrica. Actualmente los tratamientos ofrecen una supervivencia libre de enfermedad
mayor de 90%; sin embargo, en México aún se cuenta con porcentajes de sobrevida bajos, por lo que
es necesaria la concientización de los médicos de primer contacto y los pediatras, así como la crea‐
ción de la infraestructura necesaria y accesos a servicios de salud para poder aumentar la sobrevida
libre de enfermedad en los niños mexicanos.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social se creó en junio de 2021 el OncoCREAN (Centro de
Referencia Estatal para la Atención de Niñas, Niños y Adolescentes con Cáncer), un modelo de aten‐
ción originado en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría del Centro Médico
Nacional “Siglo XXI”, por el hoy titular de la Coordinación de Atención Oncológica, el Dr. Javier
Enrique López Aguilar, en respuesta a la gran demanda de atención de patología oncológica en el
niño del estado de Chiapas, como parte de su zona de influencia. Actualmente existen 35 centros,
distribuidos uno en cada estado del país, aunque por su extensión territorial en Sonora, Chihuahua
y Veracruz hay dos, con el objetivo de ofrecer atención oportuna y de calidad al paciente pediátrico
oncológico, a fin de brindar un servicio accesible en su lugar de origen y evitar el abandono del trata‐
miento; cuando se trate de patología de mayor complejidad hay que referir de inmediato al paciente
a centros especializados, atención de complicaciones inherentes al tratamiento y manejo de
soporte, rehabilitación integral y acompañamiento con el programa “Tú Eres Magia”, que tiene el
objetivo de generar un impacto directo en la adherencia al tratamiento y una mejora de la calidad
de vida.
De enero a octubre de 2022 fueron diagnosticados 869 pacientes, de los cuales 432 (50%) tienen
leucemias; en las LLA se homologó el tratamiento con el Protocolo Total XV, con una mortalidad
de 10%.

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48 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 CAPÍTULO V
Leucemia mieloblástica aguda en pediatría

María de los Ángeles del Campo Martínez

50 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

a leucemia mieloblástica aguda (LMA) es una proliferación y diferenciación anormales de los

precursores mieloides en la médula ósea.1
Abarca una amplia categoría de neoplasia hematológica agresiva, caracterizada por acumu‐
lación de blastos mieloides en la médula ósea, la sangre periférica u otros tejidos.2 Representa 35%
de las neoplasias en pediatría y corresponde a entre 15 y 20% de las leucemias agudas. Hay dos picos
de presentación: a los dos años, con 12 casos por millón de personas, y a los 16 años, con cerca de
nueve casos por millón, sin diferencia de sexo o raza, a diferencia con la leucemia linfoblástica
aguda.3
Hay factores externos que predisponen a los niños a desarrollar LMA. Las exposiciones ambien‐
tales incluyen radiación ionizante, quimioterapia y solventes orgánicos. Las condiciones heredita‐
rias que predisponen a LMA incluyen anemia de Fanconi, síndrome de Diamond‐Blackfan, sín‐
drome de Li‐Fraumeni y síndrome de Down.3

FACTORES DE PRONÓSTICO DEL HOSPEDERO

S Edad: los lactantes tienen una supervivencia similar a la de los niños, pero los adolescentes
tienen mayor mortalidad por el tratamiento y las recaídas.
S Raza: los niños de raza negra tuvieron peores resultados en comparación con los niños de raza
blanca.4
S Estado nutricional: los niños con sobrepeso o bajo peso tienen una mayor mortalidad aso‐
ciada al tratamiento que los niños eutróficos, de acuerdo con el estudio CCG2961.5
S Síndromes predisponentes: los pacientes que los padecen, como anemia de Fanconi o mie‐
lodisplasia, tienen la capacidad comprometida para recuperar la hematopoyesis normal, por
la toxicidad de agentes quimioterapéuticos, por lo que se requiere la atenuación de la quimio‐
terapia.6
S Síndrome de Down: los pacientes tienen hasta 150 veces más riesgo de desarrollar LMA que
la población en general.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 51

PATOGÉNESIS

Resulta de la proliferación, la diferenciación y la apoptosis anormal de las células de estirpe mie‐

loide como resultado de mutaciones genéticas distintas, pero cooperantes. Esto quedó evidenciado
en estudios de modelos murinos y gemelos. Se habla de mutaciones de clase I cuando las mutacio‐
nes confieren una proliferación y supervivencia para las células, pero no afectan la diferenciación,
por ejemplo, FLT3, ALM, Ras oncogénico y PTPN11, y las fusiones de genes BCR/ABL y TEL/
PDGFbR. Las mutaciones clase II alteran la diferenciación y la apoptosis, e incluyen las fusiones
AML/ETO y PML/RARa, MLL reordenamientos y mutaciones en CEBPA, CBF y miembros de la
familia HOX, CBP/P300 y coactivadores de TIF1.
Para el desarrollo de una célula leucémica se necesita que las células precursoras hematopoyéti‐
cas adquieran mutaciones clase I y clase II, aunque una sola anomalía citogenética o molecular
puede provocar malignidad; además, que la mutación ocurra en la población de células leucémicas
inmaduras, como CD341+, CD34 y CD38; los resultados son peores si ocurre en poblaciones menos
maduras7 (cuadro V‐1).

Diagnóstico
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el diagnóstico de LMA como la presencia de
20% de blastos en la médula ósea. Se considera que los pacientes con anormalidades citogenéticas,
incluidas t(8;21) (q22;q22), inv(16) (p13;122) o t(16;16) (p13;q22) y t(15;17) (q22;q12), tienen diagnós‐
tico de LMA, independientemente del número de blastos en la médula ósea.1
Se deberá realizar una valoración integral sin importar los hallazgos morfológicos, con valora‐
ción de líquido cefalorraquídeo y probable infiltración, la cual se presenta entre 5 y 10% al diagnós‐
tico. Los pacientes con LMA son más propensos a desarrollar coagulopatías; se ha reportado una
disminución de los niveles séricos de los factores V, IX y X.1

Enfermedad mínima residual

Predictor resultado de LMA es la respuesta a la inducción. Se debe valorar la remisión por citome‐
tría de flujo, que es un estudio con una sensibilidad y una especificidad que permiten distinguir
blastos leucémicos de hematogonias. La remisión es altamente predictiva de un mal resultado,
incluso si la terapia posterior da como resultado una remisión.8 De acuerdo con los estudios COG
AAML03P1 y AAML0531, se encontró que la presencia de enfermedad mínima residual en los pa‐
cientes con citogenética de bajo riesgo no se asoció a un resultado adverso; por el contrario, los
pacientes de alto riesgo tenían resultados adversos a pesar de enfermedad mínima negativa.9

Clasificación
La clasificación se basa en el sistema franco‐estadounidense‐británico, en el que las características
morfológicas e inmunofenotípicas de las células blásticas dividen la LMA en ocho subtipos distin‐
tos, denominados M0‐M7 (cuadro V‐2). La OMS ha creado un esquema de clasificación para la LMA
que integra la morfología, el inmunofenotipo, la genética molecular y las características clínicas.
Los cuatro subtipos principales de la OMS son la LMA con translocaciones citogenéticas recurren‐
tes, la LMA con características relacionadas con la mielodisplasia, la LMA relacionada con el trata‐
miento y los síndromes mielodisplásicos, y la LMA no especificada.8

Translocaciones
S T(6:9): DEK/CAN presente en LMA M2/LMA M4. La fusión tiene localización nuclear, se pre‐
senta en edades tempranas y es de mal pronóstico.
S T(8:21): se presenta en 10 a 15% en AML1/ETO, se asocia a LMA M2 y 10% a LMA M1. AML1
es un factor de trascripción de células madre (21q22). ETO tiene un anillo de zinc para el ban‐

52 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Cuadro V-1.
Alteración molecular Frecuencia en niños Pronóstico
Alteración Buen pronóstico
t(8;21) RUNX1-RUNX1T1 De 10 a 12% 5 años SRV de 80 a 90%
inv(16) CBFB-MYH11 10% 5 años SRV 85%
NPM1 mutación de genes De 8 a 10% muy poco común en 5 años EFS 80% y OS 85%
los jóvenes
CEBPA mutación de genes De 5 a 10% 5 años SRV 80% para el doble de
mutaciones
Alteración Desfavorable pronóstico
Monosomía 7, monosomía 5, De 2 a 4% De 5 a 10 años SRV, de 30 a 40%
del(5q)
FLT3/ITD De 10 a 20%, la frecuencia incre- 5 años SRV de 30 a 40%, pacien-
menta con la edad tes con altos cocientes alélicos.
Es importante la diana tera-
péutica
11q23 (KMT2A) desarreglos 20% ocurren más frecuente- El pronóstico depende de la fu-
mente en lactantes asociados sión de genes, EFS 90% para
a leucemias por exposición a t (1:11) a 10% t(6:11)
epidofilotoxinas
t(6;9) (DEK-NUP214) < 1% 5 años SRV 20%
t(7;12) (MNX-ETV6) Hasta 30% de los niños menores 3 años EFS de 10 a 24%
de dos años
t(5;11) (NUP98-NSD1) 10% altamente asociado a 4 años EFS 10%
FLT3/ITD
inv. (16) (p13.3q24.3) 2% ocurre sólo en pacientes más 5 años EFS 27%
(CBFA2T3-GLIS2) jóvenes de tres años
Alteraciones con Significado incierto
t(1;22) < 1% primeramente en niños me- Resultados contradictorios en la
nores de un año literatura
t(8;16) 10% En los lactantes diagnosticados
en los primeros meses de vida,
remisión espontánea observa-
da
FLT3/TKD mutaciones 7% No hay pronóstico en LMA en
pediatría
KIT mutaciones genes < 5% en general, pero 25% de los Puede tener un impacto negativo
pacientes con pronóstico fa- en respuesta a terapia, en in-
vorable vestigación diana terapéutica
SRV: supervivencia; EFS: supervivencia libre de evento; LMA: leucemia mieloblástica aguda.

daje de DNA en el punto de quiebra (8q22); esta alteración se beneficia de altas dosis de citara‐
bina.
S T(9:11): se presenta en 7%.
S T(15:17): se presenta en 9% (buen pronóstico) de PML/RAR alfa, se asocia a LMA promielocí‐
tica, rara vez en la LMA M3. Cr 17 tiene un receptor retinoico alfa.
S T(8:16): se presenta en las LMA M5/LMA M5a, se aprecia en edades tempranas y es de mal
pronóstico.
S Monosomía 5, deleción 5q: se presenta en hasta 7%, es de mal pronóstico, se asocia a carioti‐
pos aberrantes complejos y generalmente no se presenta como aberración única.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 53

 Cuadro V-2. Clasificación franco-estadounidense-británica de la leucemia mieloide aguda
Tipo Morfología Inmunohistoquímica Citogenética
M0 indife- Mínima diferenciación, blastos grandes y HLA-DR+, CD13+, CD33+, 11q13; cambios
renciada agranulares CD34+; CD7+, TdT+/- complejos
≥ 20% blastos < 3% MPO+, PAS y estera- en 5 o 7;
sa- t(9;22) oca-
sionalmente
M1 sin ma- 90% o más de las células no eritroides son HLA-DR+, CD13+, CD33+, -5, -7, -17, del
duración blastos CD34+; CD7+ TdT+/- CD 3p, +21, +8
15+/- < 3% MPO+, PAS y
esterasa-
M2 con < 90% de las células no eritroides son blas- HLA-DR+, CD13+, CD33+, CD t(8;21); del 3p o
madu- tos, 10% o más son de componente neu- 34+/- , CD 15+ > 10% MPO+, inv (3); -5, -7,
ración trófilo. Menos de 20% son de compo- PAS y esterasa - t(6;9), +8
nente monocítico
Bastones de Auer frecuentes
M3 pro- > 30% de promielocitos atípicos HLA-DR- , CD13+, CD15+, t(15;17)
mielocí- Múltiples bastones (astillas) CD33+, CD 34+/-
tica Variedad hipogranular o microgranular MPO++; PAS y esterasa-
M3v
M4 mielo- > 30% blastos mieloides HLA-DR+, CD14+, CD15+/- , CD4 Inv(16) o -16q;
monocí- > 20% monoblastos y células monocitoi- débil+, CD34+/- , CD 33 > t(8;21), a ve-
tica des atípicas CD13, CD 11b+, MPO y es- ces -5, -7, +8
Variedad con eosinofilia M4Eo terasa+, PAS-
M5- mono- > 80% blastos monocíticos HLA-DR+/- , CD34+, CD33, t(9;11) (p21;p23),
blástica Mieloblastos < 20% CD13+, CD11b, CD 64+, +8
Monoblastos (M5a), promonocitos (M5b) CD15+, CD65+, CD36+,
CD68+, MPO- , PAS y este-
rasa+
M6 eritro- > 50% de células nucleadas son eritroblas- HLA-DR CD13+, CD33+/- , -7 o del (7q) o
leucemia tos CD71+, CD117+/- , glicoforina -5 del -3, o
≥ 20% de la celularidad no eritroide son A+ ambos, +8
blastos PAS+, MPO y esterasa-
M7 mega- > 20% blastos HLA-DR, CD34+, CD33+/- , t(12;21) en
cariocí- > 50% megacarioblastos, mielofibrosis CD41+, CD61+, CD 36+ glu- 20-25%, hi-
tica asociada coproteína plaquetaria+ perdiploidía
PAS+/- ; MPO y esterasa- +8, +21
Tomado de Kaplan JA: Leukemia in children. Pediatr Rev 2019.

S Monosomía 8: representa 5%; es la alteración numérica más frecuente y se asocia a cariotipo

aberrante.
S Monosomía 7: representa 3% (mal pronóstico) (igual que la deleción de 7q), es la alteración
numérica más frecuente y se asocia a cariotipos aberrantes.
S Trisomía 11: se asocia a LMA M1/LMA M2 (se relaciona con mala respuesta a Qt), es la tercera
más común, se presenta en edades mayores y tiene mal pronóstico.
S Trisomía 13: se presenta en casi todas las LMA, excepto M6/ M7 en los adultos, se asocia a
buen pronóstico y tiene buena respuesta al tratamiento.
S Trisomía 21: se presenta en 5% de las LMA.
S Inv Cr 16: se presenta en 6%, con t(16:16) CBF beta/MYH11, se asocia generalmente a LMA M4
eosinofílica y se beneficia de altas dosis de citarabina.
S t(9:22), t(11q23): la inversión en el cromosoma 3 con t(3:3) es de mal pronóstico, se presenta
en todas las LMA, excepto en la LMA M3 y la LMA M4 o eosinofílica.1,10‐12

54 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Manifestaciones clínicas
Clínicamente se manifiesta con síntomas y signos asociados a citopenias (p. ej., anemia, infecciones
o sangrados, o ambos, o hematomas), que se pueden acompañar de síntomas constitucionales, ano‐
malías metabólicas y diversas complicaciones.
Los niños con LMA desarrollan fiebre (40%), sangrado cutáneo o de las mucosas (33%), palidez
(25%), anorexia y pérdida de peso (22%), fatiga (19%) y artralgias (18%). En el examen físico es posi‐
ble evidenciar palidez (anemia), fiebre o infecciones (neutropenia), petequias o equimosis (trom‐
bocitopenia), hepatoesplenomegalia, hiperplasia gingival e infiltración leucémica de la piel (leuce‐
mia cutis) en los pacientes con los subtipos de LMA monocíticos (M4‐M5). Los cloromas son
tumores sólidos que consisten en mieloblastos, que a menudo ocurren en el cráneo.
La hiperleucocitosis se observa en las variantes monocíticas, y puede ser una emergencia médica
que requiera leucoféresis para prevenir la leucostasis cerebral o pulmonar, o ambas. La coagulación
intravascular diseminada se observa en pacientes con leucemia promielocítica aguda o LMA M3.
La afectación del sistema nervioso central en la LMA es rara, por lo que se aprecia en cerca de 2%
de los pacientes.10,11
La enfermedad extramedular se presenta como sarcomas granulocíticos y cloromas; se aprecia
en 10 a 20% y puede haber infiltración a los ganglios, la piel, las órbitas, la masa paraespinal y el
sistema nervioso central.1

Tratamiento
El pronóstico en los niños con LMA durante los últimos 30 años, antes tasas de supervivencia de
60%, actualmente de 80 a 90% con quimioterapias intensivas de inducción seguidas de tratamiento
posremisión con antraciclinas adicionales y dosis altas de citarabina con regímenes mieloablativos
seguidos de trasplante de células troncales hematopoyéticas (TCTH).10
La intensificación de las fases de inducción y consolidación ha sido el paradigma en el trata‐
miento de la LMA. Desde 1980 la inducción se basa en la administración de daunorrubicina y citara‐
bina; recientemente múltiples estudios y grupos colaborativos han agregado etopósido al régimen.
La inducción busca lograr la remisión de la enfermedad.13
La terapia de posremisión se basa en ciclos de altas dosis de citarabina, demostrando hasta el
momento que se requieren cinco cursos de citarabina de forma continua para alcanzar mejores
tasas de remisión y sobrevida.12,13
El TCTH en la LMA debe ser considerado e individualizado para los pacientes con pobres tasas
de curación con uso de quimioterapia convencional. Los pacientes con riesgo favorable son candi‐
datos a TCTH sólo en segunda remisión, debido al riesgo que conlleva de enfermedad de injerto
contra huésped, toxicidad multiorgánica y riesgo de infecciones graves.13 El objetivo del TCTH está
vinculado a un efecto del injerto vs. la leucemia, la reconstitución del sistema inmunitario, que ocu‐
rre por parte del donante mediante los linfocitos T, pero también es un riesgo por enfermedad de
injerto contra huésped, infección y toxicidad.13 En los pacientes de alto riesgo casi siempre se reco‐
mienda el TCTH como consolidación en primera remisión, principalmente en los pacientes con
citogenética compleja: monosomía del cromosoma 7 y del cromosoma 5, FLT3, duplicación interna
en tándem, con pobre respuesta a la terapia de inducción.
Además del tratamiento dirigido, el tratamiento de las complicaciones infecciosas y los cuidados
generales son pilares en el manejo de los niños con LMA. Se deben prevenir y tratar complicaciones
como eventos hemorrágicos, leucostasis e infecciones; sobre todo en el momento del diagnóstico
y en la fase de inducción a la remisión, en la que dichas complicaciones tienen una gran morbimor‐
talidad. Se ha reportado hasta 70% de bacteremia durante la fase de inducción a la remisión en los
pacientes que recibieron tratamiento para la LMA, así como sobreinfecciones con el uso de altas
dosisdecitarabinaconStreptococcusviridans (hasta40%); particularmentelospacientesconLMA

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 55

 Cuadro V-3.
Medicamentos Comentarios
por modalidad
Anticuerpos Anticuerpo monoclonal anti-CD33 conjugado con caliquemicina citotóxica; el
monoclonales gemtuzumab será incorporado en la terapia inicial en el próximo ensayo de fase
(gemtuzumab, III del estudio COG
ozogamicina)
Células CAR T Células T modificadas genéticamente para atacar antígenos tumorales para la LMA,
varios antígenos incluyen CD33, CD38, CD123 y Lewis Y
Inhibidores de la tirosincinasa
Inhibidores de LT3 Aumento de la señalización dependiente de FLT3/duplicación interna en tándem
(p. ej., sorafenib, de blastos. La primera generación de inhibidores de la multicinasa, midostaurina
midostaurina, y sorafenib ha mostrado una eficacia prometedora cuando se usa con quimiote-
gilteritinib) rapia estándar y como mantenimiento después de la consolidación. Los inhibi-
dores de FLT3 de segunda generación (gilteritinib) tienen mayor potencia y
selectividad para FLT3
Inhibidor KIT da- Debido a la frecuencia de mutaciones de KIT en la LMA con citogenética de pro-
satinib nóstico favorable, KIT es un objetivo atractivo para el desarrollo de fármacos
Inhibidor de la vía Los estudios de fase temprana en la LMA recidivante/refractaria sugirieron eficacia y
del proteasoma, tolerabilidad del bortezomib; en la terapia inicial el ensayo COG completado
bortezomib recientemente no mostró un beneficio con la adición
Inhibidor de EDD8 Potencial de un efecto antitumoral significativo al desencadenar apoptosis y auto-
(p. ej., pevone- fagia
distat)
Orientación epigenética
Inhibidores de la Se incorporan al DNA, dando como resultado una variedad de mecanismos con
metiltransferasa efectos antileucémicos, potencial que incluye, entre otros, inducción de hipome-
(p. ej., azacitidi- tilación global, regulación a la baja de oncogenes, reactivación de supresores de
na, decitabina) tumores y aumento de la sensibilidad a los agentes citotóxicos
Inhibidores de la Inducen la detección del ciclo celular y la apoptosis. Los ensayos de fase inicial están
histona desace- evaluando la factibilidad de la dosificación con quimioterapia convencional en el
tilasa, vorinostat, entorno recidivante/refractario
panobinostat
Otros agentes novedosos
Inhibidores de Proteína oncogénica que bloquea la apoptosis y, por lo tanto, es un objetivo prome-
BCL-2 (p. ej., tedor en muchas malignidades hematológicas. Los estudios actuales están pro-
venetoclax) y bando la combinación de venetoclax con citarabina y antracíclico para recaídas/
BCL2 refractarias
LMA: leucemia mieloblástica aguda. Tomado de la referencia 9.

son más propensos a infecciones fúngicas (hasta 20%). Las estrategias estandarizadas para dismi‐
nuir la mortalidad y la toxicidad por eventos infecciosos en fase de inducción son:1
1. Hospitalización durante la fase de inducción a la remisión y vigilancia del nadir de la quimio‐
terapia hasta que la cuenta de neutrófilos se mantenga mayor de 1,000 más de dos días y el
paciente se encuentre clínicamente estable y afebril.
2. Iniciar la cobertura antibiótica ante la presencia de fiebre.
3. Iniciar la cobertura antifúngica en los pacientes con fiebre de larga duración sin foco identifi‐
cado.

56 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

El inicio de profilaxis contra Pneumocystis jiroveci y de profilaxis antifúngica se ha propuesto en
los pacientes con alto riesgo de desarrollar bacteremia.1
El reciente avance en biología molecular ha permitido el desarrollo de terapias moleculares
blanco (cuadro V‐3).

CONCLUSIONES

La leucemia mieloblástica aguda constituye de 15 a 20% de las leucemias, con un diagnóstico de 500
nuevos casos en EUA. La supervivencia hace 30 años era baja, pero actualmente es de 80 a 90% gra‐
cias a los sistemas de clasificación pronóstica, la citogenética, los factores moleculares y la respues‐
ta por enfermedad mínima residual. La intensidad terapéutica, incluido el papel del TCTH para
equilibrar el riesgo y la mortalidad asociada al tratamiento, puede proporcionar una mejor supervi‐
vencia. Es probable que la futura estratificación del riesgo incluya factores moleculares/genómicos
adicionales, así como factores epigenéticos y pruebas de sensibilidad a los fármacos. Además, las
nuevas terapias de base molecular pueden alterar las implicaciones de algunas de estas lesiones
junto con la quimioterapia convencional, con mejoras en la supervivencia en caso de recaída y enfer‐
medad refractaria.

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COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 57

58 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 CAPÍTULO VI
Tumores cerebrales en pediatría

Javier Enrique López Aguilar

60 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 os tumores cerebrales representan el tipo de tumor sólido más frecuente en la edad pediátrica,
por lo que son los segundos en frecuencia general después del grupo conformado por las leu‐
cemias y los linfomas.
A nivel mundial se considera que la incidencia del cáncer se encuentra entre 100 y 182 casos por
millón por año; existen diferentes patrones de presentación, y es más frecuente en los hombres, en
la raza blanca, en la población menor de cinco años y aparentemente en el medio urbano.1,2
A pesar de ello, es el tipo de cáncer en el que menos se ha avanzado a nivel mundial; sin embargo,
el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha sido pionero en cuanto a los tratamientos van‐
guardistas, así como en la investigación traslacional, logrando una sobrevida mayor incluso que la
obtenida en los países desarrollados.
En México actualmente se están haciendo esfuerzos epidemiológicos para poder calcular esta
tasa de incidencia, aunque en los últimos estudios realizados en la población de la Ciudad de
México se encontró que la tasa de incidencia del cáncer en la edad pediátrica es del orden de 136
por millón por año. En cuanto a los tumores cerebrales se refiere, la frecuencia de presentación es
de 12% y la tasa de incidencia de 17 por millón en la población mencionada.
Estos datos son alarmantes por dos razones: existe una tendencia clara hacia el incremento de
la incidencia de este tipo de tumores y en general de las otras neoplasias, y que de acuerdo con esta
tasa mencionada, en México debieran ser diagnosticados aproximadamente 1,700 casos de tumores
del sistema nervioso central por año, pero lo que en realidad se encuentra es que la frecuencia de
detección es mucho más baja; de tal forma que los casos que se están atendiendo en todas las insti‐
tuciones del Sector Salud es mínima, en comparación con los que en realidad se presentan.3
La problemática en este rubro en el país se centra básicamente en dos puntos: la diagnóstica y
la terapéutica.

PROBLEMÁTICA DIAGNÓSTICA

Primeramente se debe mencionar que no existen datos epidemiológicos en los estados del país, sino
que sólo se cuenta con datos de frecuencia aislados.
En la actualidad se está iniciando un estudio serio en el cual participan los profesionales de dife‐
rentes instituciones involucrados en el manejo y el tratamiento de estos pacientes, con el objeto de

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 61

formar un registro nacional de los tumores cerebrales. El Aplicativo de Pacientes Oncológicos
implementado por la Dirección de Innovación de Desarrollo Tecnológico del IMSS da cuenta de
más de 4,000 casos de niños registrados con cáncer, y el Censo Integral establecido en la Coordina‐
ción de Atención Oncológica da cuenta de más de 800 casos de enero a octubre de 2022, de los cua‐
les 12% corresponden a tumores cerebrales. Por otro lado, no se tenía la cultura de la detección del
cáncer en la edad pediátrica en las unidades de primer contacto, dado que no se cuenta con el cono‐
cimiento médico necesario para establecer un diagnóstico de manera oportuna y son muchos los
casos de pacientes que fallecen con un tumor cerebral sin haber tenido la oportunidad de ser diag‐
nosticados.
Con la estrategia del Centro de Referencia Estatal para la Atención del Niño, Niña y Adolescente
con Cáncer (OncoCREAN), instruida por el Director General del IMSS, el Mtro. Zoé Robledo Aburto
en octubre de 2020 e instrumentada por la Coordinación de Atención Oncológica, se ha podido
establecer una red perfecta de referencia y contrarreferencia para el envío inmediato de los niños
con este tipo de tumor a las unidades médicas con capacidad resolutiva dentro del Instituto en
menos de tres días después de establecido el diagnóstico.
PROBLEMÁTICA TERAPÉUTICA
No existen suficientes médicos entrenados para el manejo de estos pacientes. En los hospitales de
segundo contacto de atención no se cuenta en la mayoría de los casos con médicos neurocirujanos,
que son quienes tienen el primer contacto con estos pacientes y son los que establecen el diagnós‐
tico y la parte inicial y angular del tratamiento de estos niños. Tampoco se cuenta con unidades de
radioterapia en todos los centros que atienden a estos pacientes, y en la mayoría de los casos tam‐
poco de dispone de protocolos de tratamiento de quimioterapia que coadyuven a brindar el trata‐
miento indicado.5
Finalmente, se debe mencionar que son muchos los casos en los que no se cuenta con el recurso
económico para financiar estos tratamientos. Otro aspecto importante por mencionar en cuanto
a los tumores cerebrales es el concerniente a su clasificación.
De hecho, en la primera mitad del siglo XX la mayoría de las publicaciones giraban en torno a
cómo clasificar estos tumores; inclusive muchas de estas clasificaciones aún son vigentes, como la
de Kernohan para astrocitomas, la cual data de 1949, o la de Bailey y Cushing, publicada en 1926
y que reúne varios aspectos, como son la morfología, la histología y el tipo de células predominan‐
tes.5
La clasificación de la Organización Mundial de la Salud tardó mucho en modificarse, dado que
durante décadas previas la que se mantenía vigente sólo consideraba los aspectos histopatológicos,
que difícilmente hacían posible una correcta estratificación del riesgo. Esta clasificación nunca con‐
sideraba la integración de aspectos genéticos y moleculares, y los dividía en:6
1. Tumores gliales:
Astrocitomas.
Oligodendrogliomas.
Ependimomas.
Carcinoma de los plexos coroides.
Gliomas mixtos.
2. Tumores neuronales:
Gangliogliomas.
Gangliocitomas.
Anaplásicos.
3. Tumores neuroectodérmicos primitivos:
Meduloblastomas.

62 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Meduloepiteliomas.
4. Tumores de células de la región pineal:
Pineocitoma.
Pineoblastoma.

En 2016 por fin salió la primera clasificación modificada para pediatría basada en varios grados de
conceptos histogenéticos, moleculares y morfológicos; en 2021 se publicó la quinta edición de la
nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud, que permitió estratificar de manera
correcta los diversos tipos de tumores cerebrales, encaminada a una decisión terapéutica más razo‐
nada y precisa, dado que se integraban los hallazgos de la investigación molecular y se favoreció
la continuación de la investigación traslacional (cuadros VI‐1 y VI‐2).
Algunos de ellos son definitorios para diagnósticos específicos y otros no son definitorios, pero
están característicamente alterados o no alterados. Para cada tipo de tumor estas distinciones se
especifican en la patología molecular diagnóstica, así como en las secciones “Criterios esenciales
y deseables” de los capítulos del Libro azul. En esa columna las moléculas definitorias (incluidas
las que son de tipo silvestre) se enumeran antes que otras; para los tipos de tumores sin cambios
de definición específicos, los genes y moléculas alterados comúnmente se enumeran antes que
otros. La mayoría de los tipos tienen patrones de metiloma característicos, pero “(metiloma)” sólo
se incluye en los tipos para los que las pruebas de metiloma ofrecen una guía de diagnóstico parti‐
cular, incluida la designación de subtipos (como para meduloblastoma, meduloblastoma con pro‐
teína SHH activada; meduloblastoma no Wnt/no SHH y tumor glioneuronal leptomeníngeo
difuso). H3 es una familia de genes (p. ej., H3F3A, HIST1H3B).
Esta nueva clasificación da relevancia a los biomarcadores y a los numerosos cambios molecula‐
res que los diversos subtipos de tumores presentan.
Por orden de frecuencia de nuestro país, así como en el resto de la literatura se considera que los
tumores cerebrales más frecuentes son los que se derivan de las células de la glía hasta en 60% de
los casos, siendo los astrocitomas los más frecuentes, seguidos de los meduloblastomas, que son
los tumores que predominan en la fosa posterior, con 20% de los casos. Después aparecen los epen‐
dimomas y otros.7
Un aspecto interesante para considerar en este rubro es el concerniente a los reportados por el
registro de Surveillance, Epidemiology, End Result, el cual ha determinado que en EUA la expectativa
de sobrevida para este grupo de pacientes con un tumor cerebral puede ser de hasta 50% a cinco
años; las mejores oportunidades las tienen los pacientes con un astrocitoma de bajo grado en la fosa
posterior y el peor pronóstico los que tienen un glioma de tallo.8
Se considera que esta estimación publicada era alta respecto a lo que en el país pudiera obtenerse
en la actualidad; sin embargo, los esfuerzos deben ser encaminados hacia esta meta.9

ASPECTOS CLÍNICOS Y DE DIAGNÓSTICO

Los signos y los síntomas de la disfunción neurológica en un niño con un tumor cerebral varían y
dependen tanto de la edad y el desarrollo del niño como de la localización y el origen de la tumora‐
ción.
Es importante señalar que no existen signos o síntomas patognomónicos para el diagnóstico de
un tumor cerebral en pediatría, sino que de manera inicial se relacionan con el incremento de la
presión intracraneana, la cual puede ser debida a una masa que crece y que ocupa espacio, o a la
obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquídeo. Los síntomas atribuidos a un lento desa‐
rrollo de la presión intracraneal pueden ser irritabilidad, letargo, vómito, anorexia, cefalea y con
frecuencia cambios en la conducta.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 63

 Cuadro VI-1. Clasificación de la Organización Mundial de la Salud
de los tumores del sistema nervioso central,6 quinta edición, 2022

Gliomas, tumores glioneuronales y tumores neuro- Gliomas difusos de tipo adulto

nales
Astrocitoma, gen IDH-mutante Oligodendroglioma, IDH-mutante y 1p/19q-codele-
cionado
Glioblastoma, gen IDH-silvestre Gliomas difusos de bajo grado de tipo pediátrico
Astrocitoma difuso, alterado por MYB o MYBL1 Glioma angiocéntrico
Tumor neuroepitelial polimorfo juvenil de bajo gra- Glioma difuso de bajo grado, alterado en la vía pro-
do teincinasa activada por mitógeno
Gliomas difusos de alto grado de tipo pediátrico Glioma difuso de línea media, H3 K27-alterado
Glioma hemisférico difuso, H3 G34-mutante Glioma difuso de alto grado de tipo pediátrico,
H3-silvestre e IDH-silvestre
Glioma hemisférico de tipo infantil Gliomas astrocíticos circunscritos
Astrocitoma pilocítico Astrocitoma de alto grado con características piloi-
des
Xantoastrocitoma pleomórfico Astrocitoma subependimario de células gigantes
Glioma coroideo Astroblastoma, MN1-alterado
Tumores glioneuronales y neuronales Ganglioglioma
Ganglioglioma infantil desmoplásico/astrocitoma Tumor neuroepitelial disembrioplásico
infantil desmoplásico
Tumor glioneuronal difuso con características simi- Tumor glioneuronal papilar
lares a las del oligodendroglioma y grupos nu-
cleares
Tumor glioneuronal formador de rosetas Tumor glioneuronal mixoide
Tumor glioneuronal leptomeníngeo difuso Gangliocitoma
Tumor neuronal multinodular y vacuolizante Gangliocitoma cerebeloso displásico (enfermedad
de Lhermitte-Duclos)
Neurocitoma central Neurocitoma extraventricular
Liponeurocitoma cerebeloso Tumores ependimarios
Ependimoma supratentorial Ependimoma supratentorial, fusión ZFTA positiva
Ependimoma supratentorial, fusión YAP1 positiva Ependimoma de la fosa posterior
Ependimoma de la fosa posterior, grupo PFA Ependimoma de la fosa posterior, grupo PFB
Ependimoma espinal Ependimoma espinal, amplificado por MYCN
Ependimoma mixopapilar Subependimoma
Tumores del plexo coroideo Papiloma del plexo coroideo
Papiloma de plexo coroideo atípico Carcinoma del plexo coroideo
Tumores embrionarios Meduloblastoma
Meduloblastomas definidos molecularmente Meduloblastoma, activado por WNT
Meduloblastoma, activado por SHH y TP53 de tipo Meduloblastoma, activado por SHH y mutante en
salvaje TP53
Meduloblastoma, no WNT/no SHH Meduloblastomas, definidos histológicamente
Otros tumores embrionarios del SNC Tumor teratoideo/rabdoide atípico
Tumor neuroepitelial cribiforme Tumor embrionario con rosetas multicapa
Neuroblastoma del SNC, activado por FOXR2 Tumor del SNC con duplicación interna en tándem
de BCOR
Tumor embrionario del SNC Tumores pineales

64 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Cuadro VI-1 (continuación). Clasificación de la Organización Mundial de la Salud
de los tumores del sistema nervioso central,6 quinta edición, 2022

Pineocitoma Tumor del parénquima pineal de diferenciación

intermedia
Pineoblastoma Tumor papilar de la región pineal
Tumor mixoide desmoplásico de la región pineal, Tumores de los nervios craneales y para espinales
mutante SMARCB1
Schwannoma Neurofibroma
Perineurioma Tumor híbrido de la vaina nerviosa
Tumor maligno de la vaina del nervio melanótico Tumor maligno de la vaina del nervio periférico
Paraganglioma Meningiomas
Meningioma Tumores mesenquimales, no meningoteliales
Tumores de tejidos blandos Tumores fibroblásticos y miofibroblásticos
Tumor fibroso solitario Tumores vasculares
Hemangiomas y malformaciones vasculares Hemangioblastoma
Tumores del músculo esquelético Rabdomiosarcoma
Diferenciación incierta Tumor mesenquimatoso intracraneal, fusión FET-
CREB positiva
Sarcoma reordenado CIC Sarcoma intracraneal primario, DICER1-mutante
Sarcoma de Ewing Tumores condroóseos
Tumores condrogénicos Condrosarcoma mesenquimatoso
Condrosarcoma Tumores notocordales
Cordoma (incluyendo cordoma pobremente dife- Tumores melanocíticos
renciado)
Neoplasias melanocíticas meníngeas difusas Melanocitosis meníngea y melanomatosis meníngea
Neoplasias melanocíticas meníngeas circunscritas Melanocitoma meníngeo y melanoma meníngeo
Tumores hematolinfoides Linfomas
Linfomas del SNC Linfoma primario difuso de células B grandes del SNC
Linfoma del SNC asociado a inmunodeficiencia Granulomatosis linfomatoide
Linfoma intravascular de células B grandes Varios linfomas raros en el SNC
Linfoma MALT de la duramadre Otros linfomas de células B de bajo grado del SNC
Linfoma anaplásico de células grandes (ALK+/ALK-) Linfomas de células T y asesinas naturales/células T
Tumores histiocíticos Enfermedad de Erdheim-Chester
Enfermedad de Rosai-Dorfman Xantogranuloma juvenil
Histiocitosis de células de Langerhans Sarcoma histiocítico
Tumores de células germinales Teratoma maduro
Teratoma inmaduro Teratoma con malignidad de tipo somático
Germinoma Carcinoma embrionario
Tumor del saco vitelino Coriocarcinoma
Tumor mixto de células germinales Tumores de la región selar
Craneofaringioma adamantinomatoso Craneofaringioma papilar
Pituicitoma, tumor de células granulares de la re- Adenoma hipofisario/tumor pituitario neuroendo-
gión selar y oncocitoma de células fusiformes crino
Blastoma hipofisario Metástasis al SNC
Metástasis en el cerebro y el parénquima de la mé- Metástasis a las meninges
dula espinal

SNC: sistema nervioso central; IDH: isocitrato deshidrogenasa; SHH: erizo sónico.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 65

 Cuadro VI-2. Genes, moléculas, vías y combinaciones de diagnóstico
clave en los principales tumores primarios del sistema nervioso central

Tipo de tumor Genes/perfiles moleculares

característicamente alterados

Astrocitoma, mutante de IDH Astrocitoma con actividad mitósica alterada, IDH-

mutante, IDH1, IDH2, ATRX, TP53, CDKN2A/B
Oligodendroglioma, mutante de IDH y codeleción IDH1, IDH2, 1p/19q, promotor de TERT, CIC, FUBP1,
de 1p/19q NOTCH1
Glioblastoma, IDH nativo (sin mutación) IDH-silvestre, promotor de TERT, cromosomas 7/10,
EGFR
Astrocitoma difuso, alteración de MYB o MYBL1 MYB, MYBL1
Glioma angiocéntrico MYB
Tumor neuroepitelial polimorfo de bajo grado del BRAF, familia FGFR
joven
Glioma difuso de bajo grado, alteración de la vía de FGFR1, BRAF
la MAPK
Glioma difuso de la línea media, alteración de H3 H3 K27, TP53, ACVR1, PDGFRA, EGFR, EZHIP
K27
Glioma difuso hemisférico, mutante de H3 G34 H3 G34, TP53, ATRX
Glioma pediátrico difuso de alto grado, H3 nativo, IDH-silvestre, H3-silvestre, PDGFRA, MYCN, EGFR
IDH nativo (metiloma)
Glioma hemisférico infantil NTRK family, ALK, ROS, MET
Astrocitoma pilocítico KIAA1549-BRAF, BRAF, NF1
Astrocitoma de alto grado con características piloi- BRAF, NF1, ATRX, CDKN2A/B (metiloma)
des
Xantoastrocitoma pleomorfo BRAF, CDKN2A/B
Astrocitoma subependimal de células gigantes TSC1, TSC2
Glioma condroide PRKCA
Astroblastoma, alteración de MN1 MN1
Tumores de las células ganglionares BRAF
Tumor neuroepitelial disembrioplásico FGFR1
Tumor glioneuronal difuso con características tipo Cromosoma 14 (metiloma)
oligodendroglioma y agrupaciones nucleares
Tumor glioneuronal papilar PRKCA
Tumor glioneuronal formador de rosetas FGFR1, PIK3CA, NF1
Tumor glioneuronal mixoide PDFGRA
Tumor glioneuronal leptomeníngeo difuso Fusión KIAA1549-BRAF, 1p (metiloma)
Tumor neuronal multinodular vacuolar Vía de la MAPK
Gangliocitoma displásico cerebelar (enfermedad de PTEN
Lhermitte-Duclos)
Neurocitoma extraventricular FGFR (FGFR1-TACC1 fusión), IDH-silvestre
Ependimoma supratentorial ZFTA, RELA, YAP1, MAML2
Ependimoma de la fosa posterior H3 K27me3, EZHIP (metiloma)
Ependimoma espinal NF2, MYCN
Meduloblastoma (activado por WNT) CTNNB1, APC
Meduloblastoma, activado por SHH TP53, PTCH1, SUFU, SMO, MYCN, GLI2 (metiloma)
Meduloblastoma, no activado por WNT ni SHH MYC, MYCN, PRDM6, KDM6A (metiloma)
Tumor rabdoide/teratoide atípico SMARCB1, SMARCA4
Tumor embrionario con rosetas multicapa C19MC, DICER1

66 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Cuadro VI-2 (continuación). Genes, moléculas, vías y combinaciones de diagnóstico
clave en los principales tumores primarios del sistema nervioso central

Tipo de tumor Genes/perfiles moleculares

característicamente alterados
Neuroblastoma del sistema nervioso central, acti- FOXR2
vado por FOXR2
Tumor del SNC con duplicación interna de BCOR BCOR
en tándem
Tumor desmoplásico mixoide de la región pineal, SMARCB1
mutante de DMARCB1
Meningiomas NF2, AKT1, TRAF7, SMO, PIK3CA; KLF4, SMARCE1,
BAP1 en los subtipos; H3K27me3; promotor de
TERT, CDKN2A/B en SNC grado 3 de la OMS
Tumor fibroso solitario NAB2-STAT6
Tumores meníngeos melanocíticos NRAS (difuso); GNAQ, GNA11, PLCB4, CYSLTR2 (cir-
cunscrito)
Meduloblastoma (activado por WNT) CTNNB1
Meduloblastoma, activado por SHH BRAF
MAPK: proteincinasa activada por mitógeno; SNC: sistema nervioso central; C19MC: grupo de micro-RNA del
cromosoma 19; IDH: isocitrato deshidrogenasa; SHH: erizo sónico; OMS: Organización Mundial de la Salud.

Muchos de estos tumores se acompañan de alteraciones de la personalidad, y es bien conocido

que los signos y los síntomas focalizados no necesariamente van de la mano de una enfermedad
focalizada. De manera similar, una cefalea focalizada acompañada de ataxia y los cambios en la con‐
ducta pueden reflejar un proceso intracraneal generalizado.
El hallazgo de un edema de papila sugiere un incremento de la presión intracraneal y la causa
debe ser determinada con urgencia. En los lactantes el incremento del perímetro cefálico o una
separación de las suturas craneales sugiere una lesión ocupante de espacio, y de igual forma se debe
definir la causa. Cuando estos datos no se atienden progresan hacia alteraciones visuales, que en
los lactantes no se presentan debido a la capacidad de la expansión craneal. Es importante señalar
que los tumores que más rápidamente producen edema de papila son los localizados en el cerebelo,
dado que de manera más rápida obstruyen la circulación del líquido cefalorraquídeo por obstruc‐
ción del cuarto ventrículo y el desarrollo de hidrocefalia obstructiva.
El vómito se puede presentar en cualquier tipo de tumoración, debido al incremento generali‐
zado de la presión intracraneal o a la irritación directa del núcleo vagal o del centro del vómito loca‐
lizado en el piso del cuarto ventrículo. El vómito puede ser clínico; contrario al conocimiento popu‐
lar, generalmente no es en proyectil y puede ocurrir diariamente, sobre todo por las mañanas,
seguido por un periodo de resolución; aunque ocurre en la etapa inicial de la tumoración, posterior‐
mente pareciera que disminuye por un acomodamiento de las suturas craneales o bien una adapta‐
ción al incremento de la hipertensión endocraneal.9
La cefalea siempre es común y, dado que no es un síntoma frecuente en los niños, debe ser inves‐
tigada rápidamente la presencia de una enfermedad orgánica, tal como lo sugirió Bailey desde 1939.
La experiencia generalizada indica que la enfermedad es común en los casos de niños con tumor
cerebral; sin embargo, como dato aislado, no es orientadora, aunque la mayoría de los tumores se
hacen clínicamente más evidentes después de cuatro a seis semanas de iniciada la enfermedad. La
localización de la cefalea ayuda, pero tampoco es patognomónica; por ejemplo, un tumor locali‐
zado en el cerebelo puede producir cefalea frontal u occipital. Cuando se combinan dos síntomas,
como cefalea o vómito, entonces es más sugestivo de una tumoración, sobre todo si se presentan
por la mañana después de levantarse.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 67

 Algunos datos inespecíficos pero muy importantes, que muchas veces no son considerados de
manera adecuada y que son frecuentes en los niños más que en los adultos cuando se desarrolla
una tumoración intracraneal, son los cambios presentados en el afecto, así como en los niveles de
energía y motivación. De hecho, un signo inicial de disfunción del sistema nervioso central es la
pérdida de la motivación en el juego o bien el abandono de éste cuando recién ha comenzado. Otros
signos presentes en estos pacientes son también la agitación y la pérdida del estado mental lúcido.
Otros signos, como la anorexia, la bulimia, la pérdida o ganancia de peso, la somnolencia, la pre‐
cocidad sexual y los signos o síntomas de naturaleza autonómica pueden sugerir disfunción hipota‐
lámica o pituitaria.
El síndrome central se presenta cuando hay involucro de ambos hemisferios o del diencéfalo, y
se pueden presentar de manera inicial agitación, ansiedad o delirio, seguido de estupor, obnubila‐
ción y estado de coma. Es característica en estos pacientes la presencia de respuestas oculomotoras,
oculocefálicas y oculovestibulares.
También existen signos y síntomas específicos que pueden orientar hacia la localización de la
lesión. Las crisis convulsivas focalizadas son rara vez un signo inicial de una masa intracraneal, de
hecho ocurren en sólo 15% de los casos, y es raro que un niño con epilepsia en cualquiera de sus
variantes tenga como su agente causal una tumoración.
Sin embargo, en asociación con algunos de los datos craneohipertensivos mencionados, puede
ser altamente sugestivo de una tumoración en el hemisferio cerebral, sobre todo si se acompañan
también de hemiparesia, pérdida hemisensorial y defectos hemivisuales.
Por otro lado, la presencia de los signos y los síntomas inespecíficos comentados, además de
datos de pérdida del equilibrio de la función del tronco cerebral, como alteraciones en la coordina‐
ción de las extremidades superiores y afección de los pares craneales, sugerirán fuertemente la exis‐
tencia de una tumoración infratentorial. La afección del VI par craneal es común y se hace evidente
por la incapacidad en la abducción de uno o ambos globos oculares, sobre todo si también se pre‐
senta imposibilidad para la desviación ocular de manera conjugada. Si además se acompaña de alte‐
raciones en otros pares craneales, como V, VII y IX, la posibilidad de una tumoración en el tallo cere‐
bral es alta.
Cuando se conocen los principales signos y síntomas que se presentan en estos pacientes ya es
posible hacer un diagnóstico. Cuando la sospecha clínica lo justifica, el estudio de gabinete de elec‐
ción para establecer el diagnóstico es la imagen de resonancia magnética de cráneo, que es más
específica y sensible que la tomografía axial computarizada de cráneo, en la cual pueden no ser evi‐
dentes algunas tumoraciones, sobre todo los gliomas de bajo grado del tallo, en el que es difícil la
identificación de la tumoración por simple estudio tomográfico. La resonancia magnética es mejor,
porque provee una definición anatómica exquisita, diferenciando perfectamente el tejido sano del
paciente. Se debe recalcar que en algunos centros no se cuenta con la posibilidad de realizar el pri‐
mer estudio, por lo que la tomografía axial computarizada sigue siendo una buena opción.10
Finalmente, el diagnóstico histopatológico se obtiene mediante el estudio por microscopia de
luz e inmunohistoquímica del espécimen obtenido mediante biopsia o resección de la tumoración
total o subtotal por un neurocirujano capacitado en niños. Es importante señalar que en los casos
de tumoración en el tallo cerebral el acceso quirúrgico es difícil, pudiendo producir secuelas; el
espécimen se obtiene mediante biopsia por estereotaxia para contar con el diagnóstico histopatoló‐
gico de certeza, esencial en el futuro manejo multidisciplinario del paciente.
TRATAMIENTO
El tratamiento es sin duda multidisciplinario, y debe ser orientado de acuerdo con la clasificación
referida, con la participación de las diversas áreas involucradas, como son la neurocirugía, la radio‐
terapia y la quimioterapia, sin dejar a un lado el beneficio que otorgan el manejo de la rehabilitación

68 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

y el apoyo emocional, así como la participación del pediatra y el endocrinólogo, sobre todo de este
último en los casos en los que se desarrollan un cuadro de diabetes insípida o alteraciones neuroen‐
docrinas secundarias al procedimiento quirúrgico y de radioterapia.
Actualmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social se estableció una red estratégica perfecta
de referencia y contrarreferencia, de tal forma que los niños con un tumor cerebral, considerado un
tipo de tumor de alta complejidad, sean diagnosticados oportunamente en su centro de referencia
(OncoCREAN) y referidos inmediatamente a la Unidad Médica de Alta Especialidad que corres‐
ponda en un lapso no mayor de tres días para que pueda tener la oportunidad de recibir un trata‐
miento vanguardista y con equipo de alta resolución. El equipo multidisciplinario comprende las
siguientes especialidades.
Neurocirugía
Es la piedra angular del tratamiento de los tumores cerebrales y del sistema nervioso central en
general. Es del conocimiento general de quienes tratan a estos pacientes que una mayor resección
quirúrgica de la tumoración conlleva a una menor expectativa de vida; sin embargo, es difícil cum‐
plir el principal criterio oncológico quirúrgico que implica una resección de la tumoración con már‐
genes libres de células neoplásicas, y es el tejido adyacente en el cual se origina dicho tejido funcio‐
nal, de tal manera que es importante realizar un buen procedimiento quirúrgico sin dejar secuelas
neurológicas permanentes. Los objetivos que se pretenden mediante la cirugía son tres:
1. Establecer el diagnóstico histopatológico.
2. Reducir el efecto de masa de la tumoración que ocasiona obstrucción, mejorando la circula‐
ción del líquido cefalorraquídeo.
3. Buscar la cura del paciente mediante la resección completa; cuando ésta no sea posible, se de‐
be remover la mayor cantidad de tumor posible, logrando una citorreducción quirúrgica.
El establecimiento de un diagnóstico histopatológico es muy importante para saber si se trata de
una tumoración de naturaleza benigna o maligna; esto es crucial para planear el tratamiento subse‐
cuente, los fármacos a administrar, el manejo de radioterapia a ofrecer y la consideración del pro‐
nóstico. Por ejemplo, se deberá establecer si una tumoración en la región pineal es una lesión
benigna, como un teratoma o un quiste dermoide, o si se trata de un pineoblastoma o un germi‐
noma, que requieren un tratamiento médico ulterior.
La reducción del efecto de masa y del volumen de la tumoración es importante porque en un niño
mayor de dos años el cráneo es una cavidad rígida que no tiene la posibilidad de expansión, y un
crecimiento tumoral puede ser incompatible con la vida. Por otro lado, una resección quirúrgica
completa de la tumoración puede por sí sola llevar a la cura del paciente, como en el caso de los
craneofaringiomas y los astrocitomas de bajo grado de la fosa posterior.
Los avances recientes en las técnicas quirúrgicas también han contribuido a mejorar la sobrevida;
el advenimiento del microscopio quirúrgico ha permitido mejorar la habilidad del neurocirujano
para desarrollar una microdisección extensa del tumor sin comprometer las estructuras cerebrales
funcionales, reduciendo así la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes.
Queda claro que estos niños no pueden ni deben ser tratados en cualquier unidad médica, de
modo que deben ser referidos a la Unidad Médica de Alta Especialidad que corresponda donde se
cuente con personal médico adecuado, así como equipos de neuronavegación que permitan la
resección quirúrgica del tumor más completa, dejando en lo posible márgenes libres de neoplasia.
En este rubro se debe mencionar que todos los tumores deben ser al menos biopsiados para
poder conocer con exactitud su histología y su comportamiento biológico. Se hace especial énfasis
en que el Instituto es de los pocos organismos a nivel mundial que cuentan con experiencia para
realizar biopsias por estereotaxia de tumores localizados en el tallo cerebral con mínimas secuelas,
lo que permite poder ajustar un tratamiento adecuado y estratificado de acuerdo con los hallazgos.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 69

Radioterapia
Esta modalidad terapéutica es utilizada con frecuencia en el manejo de los niños con tumor cere‐
bral. Durante décadas se consideró que su empleo después de la cirugía mejoraba la sobrevida de
estos pacientes; de hecho, en la mayoría de los casos de los pacientes adultos es la única forma de
tratamiento después de la cirugía.
Los detalles y las técnicas de la radioterapia (RT) varían dependiendo de la histología del tumor
y la localización, así como de la edad del niño. El éxito de la RT estriba en lograr una muerte selectiva
de células tumorales. Desde el punto de vista biológico, la radiación ionizante interactúa íntima‐
mente con el DNA celular, el cual es afectado de manera directa e indirecta después de la ionización
intracelular, lo cual producirá radicales libres, causando daño al DNA.
Sin embargo, la muerte celular rara vez se produce inmediatamente, sino que ocurre después,
al existir una incapacidad celular de reparar el daño inducido por estos radicales libres.
De hecho, el daño celular se puede observar durante los siguientes intentos de duplicación de
la célula tumoral, impidiendo la supervivencia de la clona celular, eliminando su potencial de seguir
creciendo y ocasionar metástasis.
Después de la exposición a las radiaciones ionizantes hay un decremento exponencial en la
sobrevida celular; por ejemplo, una dosis de radiación administrada tendrá la misma producción
de muerte celular y un incremento en la dosis resultará en una exponencial muerte celular.
Por ello se debe conocer que las dosis absorbidas por el tejido son expresadas en unidades de
Gray (Gy), específicamente definido como un joule de energía absorbida en 1 kg de masa. Un Gy es
igual a 100 rad en el sistema anterior, y la práctica común incluye al centigray (cGy), que es igual
a un rad. Con la finalidad de disminuir la capacidad de reparación de las células tumorales, se ideó
la RT hiperfraccionada, en la cual se divide la dosis diaria de RT en dos hiperfraccionadas; la dosis
no compromete la dosis acumulada tolerable para cada paciente y efectiva para el tumor en particu‐
lar. En los meduloblastomas se ha probado su utilidad y beneficio. Sin embargo, una de las compli‐
caciones más temidas, aunque rara, secundaria al empleo de RT, es la necrosis cerebral posirradia‐
ción, que es muy raro encontrarla en dosis de 54 a 56 Gy, que es lo que frecuentemente se
administra; sin embargo, es una posibilidad para considerar si ocurre entre 6 y 24 meses después
del tratamiento. Actualmente se están realizando avances para identificar las técnicas ideales de
administración, las cuales están orientadas hacia la precisión, el volumen y la cobertura, siendo hoy
en día la RT conformacional la forma de administración más atractiva.

Quimioterapia
El desarrollo de nuevos esquemas de quimioterapia para el manejo de los niños con tumor cerebral
data de la década de 1980, pero esta forma de tratamiento no ha sido catalogada como útil para estos
pacientes, dado que se consideraba a la barrera hematoencefálica como limitante para el paso de
fármacos antineoplásicos al cerebro.
Por lo anterior, se creía que únicamente las nitrosoureas eran útiles, por su liposolubilidad, bajo
peso molecular y pobre fijación a las proteínas plasmáticas en el tratamiento de los tumores cere‐
brales. Hasta 1989 Kovnar reportó el cisplatino y el VP‐16 como útiles en el manejo de estos pacien‐
tes, administrados incluso antes del manejo de la RT y después de la cirugía.
Este trabajo fue realizado sobre la base de que la barrera hematoencefálica es disfuncional en el
área adyacente al tumor y que esta disfunción permitiría el paso de la quimioterapia al tejido tumo‐
ral, demostrando una reducción drástica del volumen tumoral posquirúrgico. Kovnar fue el pri‐
mero en utilizar la neoadyuvancia en los tumores cerebrales, después de lo cual se han publicado
innumerables artículos.12
El conocimiento de la cinética celular es básico para poder entender las actuales teorías del
mecanismo de acción de los más modernos agentes quimioterápicos en los tumores cerebrales.

70 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Como se mencionó, la rigidez del cráneo condiciona que un incremento de la presión intracraneal
considerable sea incompatible con la vida.
Shapiro ha estimado que para los tumores cerebrales primarios un tumor de 100 g es fatal; 100
g equivalen a 1 x 1011 células. El promedio en el caso de un tumor cerebral que empieza a ser sintomá‐
tico es de 3 a 6 x 1010 células. Una cirugía completa es pocas veces posible y en la mayoría de los casos
quedan residuales posquirúrgicos de 1 a 5 x 109 células.
Las técnicas modernas de RT pueden remover dos logaritmos de células, quedando de 1 a 5 x 107
células; se tienen que remover dos logaritmos más a fin de que el propio sistema inmunitario del
niño pueda controlar el residual de 1 a 5 x 105 células, que es lo que en forma general se asume que
el sistema inmunitario puede controlar.
Existen varios esquemas para el manejo de los tumores cerebrales. Para los astrocitomas de alto
grado actualmente se están empleando esquemas que contienen nitrosoureas y otros tratamientos
que incorpora la ifosfamida, el carboplatino y el etopósido.
En los meduloblastomas se ha demostrado la utilidad del carboplatino y el etopósido, así como
una mejoría de la sobrevida al incorporar un tercer fármaco: la ifosfamida, en el clásico esquema
ICE. En la actualidad se están corriendo diversos estudios que incorporan la temozolamida, que es
un agente alquilante oral de segunda generación con amplio espectro de actividad antitumoral, sin‐
tetizado en 1984 por Stevens y col., el cual es un derivado imidazol tetrazínico de la dacarbazina
que no requiere el metabolismo hepático, dado que en un pH fisiológico se transforma a la forma
activa (MTIC); su principal mecanismo de acción es la alquilación de la guanina en la posición O‐6.
Este medicamento ha probado su utilidad en algunos casos de astrocitomas de alto grado de
malignidad, potenciando su actividad antitumoral cuando se combina con otros agentes quimiote‐
rápicos. En pediatría se ha incorporado al esquema ICE para los astrocitomas de alto grado de
malignidad, con una mejoría en la sobrevida. Sin embargo, se deben realizar nuevos esfuerzos y
estrategias terapéuticas para mejorar la sobrevida de estos pacientes.
En la actualidad se están llevando a cabo diversos estudios en un intento por mejorar la sobrevida
de estos pacientes, mediante nuevas estrategias terapéuticas, como inmunomoduladores y anti‐
cuerpos monoclonales; sin embargo, en los tumores cerebrales se ha avanzado poco a nivel mun‐
dial, sobre todo si se los compara con los logros obtenidos en otros tipos de cáncer en la edad pediá‐
trica, como en el caso de las leucemias y los linfomas, y algunos tumores sólidos, como el tumor
de Wilms y los sarcomas.
Las nuevas direcciones en el tratamiento de los tumores cerebrales apuntan hacia un manejo
multidisciplinario, incorporando varias estrategias terapéuticas e individualizando los casos según
la estirpe histológica de la tumoración, la localización, la extensión y la edad del paciente, procu‐
rando cada caso en particular, ofreciéndole las mejores técnicas quirúrgicas posibles, así como las
mejores formas de radioterapia y los mejores protocolos de quimioterapia.
En este rubro se ha avanzado mucho en las terapias dirigidas, con la finalidad de coadyuvar a
elevar la sobrevida en los niños con tumor cerebral.
Las mutaciones génicas también se consideran biomarcadores tumorales. Pueden aparecer en
algunos casos y tipos de cáncer, y son proteínas cuyo ensamblaje está codificado en los genes. Estos
genes son secuencias de DNA. El gen EGFR codifica para el receptor de crecimiento epidérmico pre‐
sente en la superficie de la membrana celular, con un rol relevante en el crecimiento y la división
celular tumoral. El empleo de bloqueadores de estos receptores, como el bevacizumab, es de utili‐
dad únicamente en los pacientes cuyo tumor muestra positividad para el receptor de crecimiento
endotelial vascular (VEGFR), logrando el bloqueo de la angiogénesis tumoral, así como el nimotu‐
zumab lo es para los tumores que muestren positividad para el receptor del factor de crecimiento
epitelial. El larotrectinib es un inhibidor selectivo del receptor de la tropomiosina cinasa que se ha
usado igualmente en tumores de la glía de alto y bajo grado que presentan positividad para este

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 71

receptor, logrando hacer sinergia con los esquemas de quimioterapia citotóxica y citostática utiliza‐
dos.13 En el meduloblastoma se ha avanzado en el desarrollo de terapias dirigidas, como el sonidegib
y el vismodegib, que han mostrado su utilidad en las partículas del subgrupo 2, cuya alteración en
las vías de señalización Sonic‐Hedgehog predomina.10

CONCLUSIONES
Lo realmente relevante en el tratamiento de los tumores cerebrales en la edad pediátrica es que el
tratamiento debe ser razonado, y debemos cerrar este capítulo con cinco puntos sustanciales.
1. La monoterapia en ningún caso lleva a resultados positivos significativos y el tratamiento
debe ser siempre multidisciplinario, incluso la quimioterapia no se debe basar únicamente
en monofármacos, dado que las células tumorales tienen varias alternativas de viabilidad.
2. Las células tumorales poseen diversas vías de señalización, lo cual explica claramente el fra‐
caso de las monoterapias.
3. Existe un claro rol antagónico con el uso concomitante de anticonvulsivos, por lo que se debe
personalizar cada uno de los tratamientos que se van a establecer.
4. Existe una similitud de las alteraciones moleculares del VEGFR con semejanzas en la señaliza‐
ción celular específica de cada tumor.
5. Hasta 60% de los tumores de alto grado, en especial los glioblastomas multiformes, presentan
incremento de la expresión del VEGFR, por lo que resulta razonable su utilidad en el trata‐
miento concomitante de los niños con este tipo de tumor siempre y cuando haya positividad
en la determinación de este biomarcador que justifique el empleo de bevacizumab.

REFERENCIAS
1. Cohen ME, Duff ner P: Brain tumors in children. 2ª ed. Raven Press, 1998.
2. Sheline G: Radiation therapy of CNS tumors. Cancer 1975;35:957‐964.
3. Pollak I: Brain tumors in children. N Engl J Med 1994;331:1500‐1507.
4. Heldman R, Packer R: Tumors of the central nervous system. En: Pizzo P, Poplack D: Principles and prac‐
tices of pediatric oncology. 3ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1993:633‐681.
5. Kadota R, Allen J, Hartman G, Spruce W: Brain tumors in children. J Pediatr 1989;114:511‐517.
6. Zulch K: Histologic typing of tumours of the central nervous system. International histological classifica‐
tion of tumours, No. 21. Ginebra, WHO, 1979:17‐57.
7. Louis D, Perry A, Brat D: The 2021 WHO classification of tumors of the central nervous system. A sum‐
mary. Neuro Oncol 2021;23(8):1231‐1251.
8. Kovnar E, Kellie S, Horowitz M: Preirradiation cisplatin in the treatment of high grade medulloblasto‐
mas: a phase II study. J Clin Oncol 1990;8:330‐336.
9. López AE, Rivera MH, Sepúlveda VA: Survival of patient with medulloblastoma treated with carboplatin
and etoposide before and after radiotherapy. Arch Med Res 1998;29:313‐319.
10. López AE, Rivera MH, Sepúlveda VA: Preirradiation ifosfamide, carboplatin and etoposide (ICE) for the
treatment of high grade astrocytomas: A phase II study. Arch Med Res 2000:1‐5.
11. Rivera LR, López AE, Rivera MH, Rivera OF, Altamirano AE: Survival of children under 3 years old with
medulloblastoma: a study from the Mexican Cooperative Group for Childhood Malignancies (AMOHP).
Childs Nerv System 2002;18:38‐42.
12. Kovnar EH, Kellie SJ, Horowitz M: Preirradiation cisplatin in the treatment of high risk medulloblasto‐
ma. J Clin Oncol 1990;8:330.
13. Drilon TW, Laetsch S, Kummar SG: Efficacy of larotrectinib in TRK fusion‐positive cancer in children.
N Engl J Med 2018;378(8):731‐738.

72 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

CAPÍTULO VII
Gliomas difusos en pediatría

Javier Enrique López Aguilar

74 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 a identificación de los tipos de tumores cerebrales más frecuentes en la niñez y los signos y
síntomas que presentan permitirán establecer la posibilidad diagnóstica oportuna, y con ello
la referencia inmediata a una unidad médica con capacidad resolutiva para poder tratarlos.
Durante décadas su clasificación se basaba únicamente en el grado de malignidad, pero la más
reciente clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2021 separa los gliomas de
la edad pediátrica de los de la edad adulta, por su comportamiento diferente; actualmente se clasifi‐
can como dos nuevas familias. En pediatría se dividen en gliomas difusos de alto grado y de bajo
grado.1 Aquí de describen las generalidades de estos tumores, para el conocimiento de los médicos
generales y pediatras, así como la forma en que ha incidido el Instituto Mexicano del Seguro Social
en la mejora de la sobrevida y la calidad de vida de los niños con un tumor cerebral.2

GLIOMAS DIFUSOS DE ALTO GRADO EN PEDIATRÍA

Los astrocitomas son los tumores cerebrales más frecuentes en pediatría, con cifras de incidencia,
de acuerdo con la literatura mundial, que van de 50 a 60% en diferentes países. En México la tasa
de incidencia calculada es de 17 por millón por año, y constituyen los más frecuentes, con cifras que
oscilan en 50%.
Las clasificaciones han divido a los astrocitomas desde un punto de vista histopatológico; la más
antigua y que se sigue utilizando es la de Kernohan, que data de 1949 y los separa en cuatro grados,
siendo los grados III (astrocitomas anaplásicos) y IV (glioblastomas multiformes) los de alta malig‐
nidad. De acuerdo con la nueva clasificación de la OMS 2021, este tipo de tumores se caracterizan
por presentar positividad para los biomarcadores H3 y de isocitrato deshidrogenasa (IDH) silves‐
tres. Es importante mencionar estas clasificaciones porque el grado histológico es el factor pronós‐
tico en estos pacientes; en el pasado los pacientes con glioblastoma multiforme no tenían una so‐
brevida mayor de un año, aunque hay que considerar que en el pasado sólo se contemplaban la
cirugía y la radioterapia como herramientas únicas para el tratamiento de estos pacientes. A inicios
del decenio de 1970 los estudios realizados por el Brain Tumor Study Group, ahora llamado Brain
Tumor Cooperative Group, mostraban que la cirugía por sí sola prolongaba la sobrevida de estos
pacientes nueve meses, en comparación con el grupo que no recibía tratamiento.3
En los estudios de Walker del decenio de 1980 se observaba el beneficio de la radioterapia (RT)
en estos pacientes al administrar dosis de 6,000 a 7,000 cGy; en 1989 Shapiro, como parte del Brain

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 75

Tumor Study Group, demostró en sus publicaciones que las dosis más reducidas para el cerebro con
incrementos en el sitio del primario producían el mismo efecto terapéutico, pero con menor morbi‐
lidad, como la que se encontraba al administrar las primeras dosis de RT, que eran poco toleradas
por el tejido cerebral humano.
La QT se ha empleado desde la década de 1960, según los reportes de Shapiro, pero no se había
demostrado que mejorara la sobrevida de estos pacientes, ya que en un principio se utilizaban la
mayoría de las veces monofármacos o combinaciones de ellos con un pobre efecto sinérgico; se con‐
sideraba que muchos de estos agentes no cruzaban la barrera hematoencefálica y no tenían una
buena difusión intratumoral, como se verá más adelante.4

Cuadro clínico y diagnóstico

Más de las dos terceras partes de estos tumores tienen su origen en los hemisferios cerebrales; los
restantes se pueden originar en las estructuras diencefálicas o en el cerebro, aunque en este último
sitio la mayoría de los astrocitomas que se presentan son de bajo grado de malignidad.
No todos los tumores que se encuentren en los hemisferios cerebrales son astrocitomas, sino que
también se pueden originar en este sitio oligodendrogliomas, ependimomas y tumores neuroecto‐
dérmicos primitivos. De 1,200 niños reportados por el Sur‐
veillance, Epidemiology, End Results registrados de 1969 a 1979, 32% tenían astrocitomas supratento‐
riales, de los cuales 80% fueron de alto grado de malignidad.4
Los signos y los síntomas que se presentan en los astrocitomas hemisféricos supratentoriales en
los niños revelan el área cortical que están involucrando. La cefalea y el vómito son los síntomas
más frecuentes. Aunque la cefalea puede ser generalizada y no focalizada, la persistencia de un
dolor focalizado se correlaciona con el sitio de la tumoración en 93% de los casos.
Las crisis convulsivas son muy comunes con estos tumores, con un rango de presentación que
va desde 30 hasta 60% de los casos. Los tumores localizados en las regiones sensoriales y motoras
del cerebro y en los lóbulos temporales tienden a ser más epileptógenos.
Estas convulsiones guardan una relación inversa con el crecimiento del tumor. Así, las convulsio‐
nes son más frecuentes en un astrocitoma de lento crecimiento que en el que invade rápidamente
el cerebro. Dohrmann reportó en 1979 que en 35% de los pacientes con glioblastoma multiforme
(GM) se presentaban con crisis convulsivas. Lejos de lo que se pudiera pensar, dado que las convul‐
siones guardan una relación inversa con la velocidad de crecimiento tumoral, pareciera que éstas
pudieran considerarse incluso como un factor pronóstico favorable.
Las convulsiones pueden ser generalizadas, parciales o con sintomatología compleja, o parciales
con sintomatología elemental con o sin generalización secundaria. Sin embargo, aunque las crisis
convulsivas son frecuentes en estos pacientes, la incidencia de tumor en una población epiléptica
es baja. Desde 1954 Livingston reportó tres casos presentes en una población de 1,518 niños con con‐
vulsiones (0.2%). La presencia de un déficit focal motor con evidencia de disfunción piramidal,
anormalidades del campo visual y papiledema son los signos más frecuentes de un astrocitoma
supratentorial. También se pueden presentar en algunos casos de ataxia secundaria a una disrup‐
ción de las vías frontopontinas, por lo que es importante señalar que en ocasiones pueden confun‐
dir al clínico con un tumor cerebelar.
El lag‐time o tiempo que transcurre desde la aparición de los primeros síntomas hasta que se
establece el diagnóstico va de tres a seis meses con un promedio de médicos consultados que va
de cinco a ocho. En general la duración de los síntomas antes del diagnóstico es larga en estos casos,
pero comparado con los que se presentan en los astrocitomas de bajo grado es corto, dado que en
estos últimos pueden pasar años antes de establecer el diagnóstico.3,4
De acuerdo con Dohrman, el promedio de duración de los síntomas en los pacientes con GM
antes de llegar al diagnóstico es de 13 semanas. Como es de esperarse, una larga duración de los sín‐

76 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

A B C D

Figura VII-1. Imagen de resonancia magnética que muestra un glioblastoma multiforme en el hemisferio cerebral iz-
quierdo.

tomas antes del diagnóstico se correlaciona con una relativa mayor sobrevida que la encontrada en
los casos de corta sintomatología y más agresiva antes de que sea imprescindible el manejo hospita‐
lario del paciente en cuestión. Además de la historia clínica completa, que orienta hacia una tumo‐
ración que involucra en la mayoría de los casos a los hemisferios cerebrales, la tomografía axial com‐
putarizada (TAC) de cráneo confirma el diagnóstico de una lesión tumoral a este nivel. Ya se han
comentado las ventajas que ofrece la imagen de resonancia magnética (IRM) para el diagnóstico
de los tumores cerebrales, dado que ofrece una mejor definición anatómica. Por ejemplo, puede
ayudar al oncólogo a definir muy bien los límites del tumor y separarlo del edema que éste produce.
La IRM y la TAC pueden sugerir un tipo histológico, como en el caso de los astrocitomas de bajo
grado de la figura VII‐1, en los que se aprecia un tumor uniforme isodenso en T‐1 y en T‐2; en con‐
traste, se aprecia una imagen fuertemente anormal con una alta señal que se extiende bien en toda
la región del tumor.
Sin embargo, el diagnóstico definitivo se establece hasta que se realiza la cirugía para resección
de la tumoración total o subtotal, o bien se hace una biopsia. La intervención quirúrgica es la pri‐
mera herramienta a utilizar en cualquier astrocitoma hemisférico supratentorial, independiente‐
mente del grado, además de que es la piedra angular en el tratamiento de estos tumores, cuya sobre‐
vida se asocia a una mayor resección quirúrgica, y provee al patólogo material primordial para
establecer el diagnóstico histopatológico definitivo.
Desde el punto de vista histopatológico, los astrocitomas anaplásicos se caracterizan por un
incremento del número de células con pleomorfismo y mitosis.
La relación núcleo/citoplasma está incrementada, y existe una invasión de la corteza cerebral y
una extensión hacia las regiones subpiales. Los GM aparecen como una masa globular bien circuns‐
crita, cuya superficie en el momento del corte revela áreas de necrosis, degeneración de grasa y
hemorragia.
La necrosis se puede encontrar hasta en 50% de estos tumores, los cuales son comúnmente sóli‐
dos, aunque se pueden presentar áreas quísticas. Los hallazgos microscópicos más frecuentes son
el pleomorfismo, la proliferación endotelial, la necrosis y las células gigantes multinucleadas. La
mitosis está presente en 70% y la hemorragia en 60%.

Tratamiento
La literatura existente acerca del tratamiento de los astrocitomas de alto grado en los adultos es
amplia; sin embargo, no refieren medianas de supervivencia mayores de 15 meses en la mayoría de
los casos.
La mayor parte de las series contemplan igualmente el manejo quirúrgico como piedra angular
del tratamiento, seguido del manejo de RT, en el cual se ofrecen en promedio de 54 a 56 Gy con un

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 77

discreto incremento en la supervivencia de estos pacientes, resaltando el pobre papel que el manejo
con quimioterapia puede tener, incluso en algunas series se refuta su beneficio.5
La literatura existente en pediatría es limitada y si bien es cierto que el manejo quirúrgico es pri‐
mordial para la sobrevida de los pacientes con astrocitomas de alto grado, las nuevas estrategias en
la RT, como el hiperfraccionamiento de las dosis y el manejo con QT, en la cual se incluyen nuevos
agentes con efecto sinérgico y en algunos casos se administra antes del manejo con la RT, con el
propósito de lograr una mayor citorreducción y potenciar el subsecuente manejo radioterápico, han
incrementado la sobrevida de estos pacientes.
La literatura resulta confusa por la gran cantidad de variables que se incluyen, como son la edad
de los pacientes, el grado histopatológico, la clasificación y la localización del tumor, aunque ciertos
patrones son claros y la sobrevida de estos pacientes claramente se correlaciona con el grado de ana‐
plasia, el porcentaje de resección quirúrgica y la localización.
Así, los pacientes con resecciones parciales y con localización en el tallo cerebral, y los GM tienen
los peores pronósticos.
La intervención quirúrgica es el primer abordaje en cualquier paciente con astrocitoma hemisfé‐
rico supratentorial, independientemente del grado de malignidad; sin embargo, la resección qui‐
rúrgica completa de la tumoración es difícil, dadas las características infiltrativas al tejido cerebral
adyacente de ésta, aunque una excepción es el astrocitoma quístico.5,6
Una resección total de la tumoración se acompaña de un excelente pronóstico, independiente‐
mente del lugar de localización de la tumoración, aunque esto es más frecuente cuando se encuen‐
tra en el cerebelo.
Jelesma y Bucy determinaron desde 1967 este aspecto al revisar su experiencia con 162 GM y
determinar que una resección mayor de 75% brindaba una mejor sobrevida que la resección menor:
cuando se hizo la biopsia la mediana de sobrevida era de un mes, con la resección parcial fue de
2.5 meses y con la resección completa fue de seis meses.7
Por otro lado, hay que recalcar que en pediatría el manejo tradicional de la RT después de la ciru‐
gía no ha mejorado de manera significativa la sobrevida de estos pacientes, que en términos genera‐
les no era mayor de 26% a 12 meses, debido a que las isodosis intratumorales son frecuentemente
subletales para las células neoplásicas, debido al gran tamaño de la tumoración, que persiste en la
mayoría de los casos después de la cirugía.
La experiencia previa con estos tumores indica que el efecto de la RT administrada después de
la cirugía no controla por completo el tumor residual presentado después de una mayor progresión,
lo cual se ha reflejado en varias series publicadas. En 2000 Genc reportó en 75 pacientes que recibie‐
ron RT hiperfraccionada para astrocitomas de alto grado supratentoriales una mediana de sobre‐
vida de 11 meses para todos los pacientes, pero al estratificarlos encontró que era de 10 meses para
los GM y de 40 meses para los astrocitomas anaplásicos.8
Hasta finales del decenio de 19905,8 el rol de la QT en estos pacientes permanecía incierto, aun‐
que los metaanálisis de los pacientes tratados con varios regímenes quimioterapéuticos sugieren
que se asocian a un pequeño incremento de la sobrevida, aunque las conclusiones son difíciles de
rescatar, dados los múltiples problemas en el diseño y la ejecución de estos trabajos retrospectivos.
Finlay demostró en 1995 que la sobrevida de los pacientes con astrocitomas grados III y IV que
fueron tratados con QT adyuvante a base de vincristina, lomustina y prednisona se incrementa a
28 y 16% a cinco años, respectivamente; sin embargo, su muestra de pacientes era pequeña, y una
revisión cerrada encontró que estos resultados se presentaban a partir de sólo unos cuantos sobrevi‐
vientes a largo plazo, pero eran los primeros que lo lograban.9 Bouffet encontró lo mismo en 1998,
y reportó un incremento de la sobrevida con este mismo esquema de QT para los pacientes con oli‐
godendrogliomas y oligoastrocitomas, observando una respuesta completa en 2 de 23 pacientes y
una respuesta parcial en 14 de ellos.

78 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Sin embargo, durante la historia del tratamiento de estos pacientes se ha considerado que la QT
tiene un pobre beneficio en estos pacientes, porque se consideraba que estos agentes debieran ser
liposolubles para poder cruzar la barrera hematoencefálica y penetrar en el tumor, y porque el
efecto citotóxico encontrado en las células de cultivo in vitro era mínimo. Sólo las nitrosoureas
habían demostrado algún efecto en el tratamiento de esos tumores, así que la mayoría de los esque‐
mas incluían este fármaco. Como se mencionó, la barrera hematoencefálica es disfuncional en los
sitios adyacentes al tumor y permite el paso de varios fármacos, y no sólo los agentes liposolubles
pueden alcanzar al tumor y penetrar en él.
Kownar fue pionero en adoptar la política de utilizar QT neoadyuvante en el tratamiento de los
astrocitomas. En su serie publicada utilizó en 80% de los casos QT con un esquema con cisplatino
y etopósido previo a la RT, y encontró que siete de los 12 pacientes lograban la estabilización de la
enfermedad y sólo dos respuestas objetivas (mayor de 50%).10 Más adelante Bottom publicó sus
resultados con el uso de ciclofosfamida antes de la RT en pacientes con GM; aunque encontró una
modesta actividad, también sugería que pudiera combinarse con otros fármacos y brindar un
manejo más agresivo en estos pacientes.
Un aspecto refutable al empleo de la QT neoadyuvante era que muchos autores pensaban que
el retraso del inicio de la RT en estos pacientes pudiera tener un impacto adverso en la sobrevida;
sin embargo, Heideman11 se encargó de demostrar lo contrario al publicar su serie de pacientes que
demostraba que no tenían una menor sobrevida aquellos en los que se difería el inicio de la RT.
A partir de estos conocimientos, en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo
XXI” del Instituto Mexicano del Seguro Social se inició un protocolo con el empleo de QT neoadyu‐
vante con tres fármacos: ifosfamida, carboplatino y etopósido durante cuatro cursos, seguido de
RT de 56 Gy en 25 pacientes; encontraron una respuesta objetiva (mayor de 50%) en 11 pacientes,
los cuales se incrementaron a 14 después del manejo con RT, con una sobrevida reportada de 67%
a cinco años, la cual era significativamente mayor que la obtenida en los grandes centros, publicada
en la literatura internacional.12
Esta buena respuesta se atribuye al logro de una citorreducción importante del tumor y la poten‐
ciación del subsecuente manejo con RT, por el empleo de fármacos que han probado su efecto sinér‐
gico in vitro, como son el carboplatino y el etopósido, más un tercer fármaco, que ha demostrado
su utilidad en el cultivo de tejidos de células de astrocitomas malignos, como la ifosfamida.
Lo relevante de estos resultados, publicados en 2003, es que la modalidad del esquema de QT
utilizado fue neoadyuvante, es decir, previo al manejo con RT, lo cual tenía tres objetivos funda‐
mentales:
1. Reducir el volumen tumoral a irradiar y con ello incrementar el efecto de las isodosis.
2. Radiosensibilizar las células tumorales al efecto citotóxico del tumor a la RT.
3. Abrir una ventana para poder evaluar el efecto de la QT previo al efecto de la irradiación, dado
que al ya haber recibido esta modalidad terapéutica existe fibrosis en las zonas aledañas al
tumor, que impedirán el paso de estos agentes antineoplásicos al interior del él.13

Sin embargo, esta respuesta no se observó en los tumores localizados en el tallo cerebral, debido
probablemente a que no se cuenta con la posibilidad de un acceso quirúrgico a este nivel y se pierde
la herramienta primordial para el tratamiento de los tumores cerebrales en general, y a la pobre
penetración y concentración del fármaco dentro del tumor, dado el escaso flujo sanguíneo a nivel
del tallo cerebral; sin embargo, esto se discute ampliamente en el capítulo concerniente a tumores
del tallo cerebral.
La temozolamida, un derivado imidazol tetrazínico, es un agente alquilante oral de segunda
generación con amplio espectro antitumoral, sintetizada en 1984, que ha sido utilizada con éxito
en pacientes adultos con gliomas recurrentes, con respuestas objetivas (RC más RP) de hasta 47%;

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 79

en los gliomas del tallo recurrentes Lashford reportó una estabilización de la enfermedad en 7 de
21 casos.
Se realizó un estudio prospectivo en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo
XXI”, en el que se encontró un efecto selectivo en los astrocitomas de alto grado del tallo cerebral,
con una sobrevida de 18 meses en 50% de los pacientes y muy pocos efectos secundarios.14
En la actualidad se puede concluir que la piedra angular para el tratamiento de los astrocitomas
de alto grado sigue siendo la cirugía, pero el advenimiento de la quimioterapia neoadyuvante ha
marcado un nuevo giro en el manejo de estos pacientes.
El larotrectinib ha demostrado un efecto relativo como fármaco adyuvante, pero exclusivamente
cuando esté expresado el gen de fusión TRK.19

Conclusiones
Actualmente se han logrado avances en la detección de este tipo de tumores; sin embargo, se debe
difundir aún más el conocimiento de estos padecimientos a fin de favorecer una detección tem‐
prana y con ello una mejora en el pronóstico de los pacientes.
El advenimiento de la nueva clasificación de la OMS permite ahora poder integrar los hallazgos
moleculares y los diversos biomarcadores para estratificar de manera más correcta el riesgo de cada
uno de los tipos de astrocitomas y con ello poder razonar de manera adecuada un tratamiento, el
cual debe tener un mayor acercamiento a la medicina de precisión y a la personalización de los trata‐
mientos.
Ya se ha hablado del empleo del bevacizumab en los pacientes pediátricos con un astrocitoma
de alto grado, pero sólo siempre y cuando exprese el receptor de factor de crecimiento endotelial
vascular en el panel de biomarcadores, de lo contrario existirá falla a la respuesta a este intento de
terapia dirigida.15 La misma situación guarda el larotrectinib, que es una molécula bloqueadora del
receptor de tropomiosina cinasa A, que sólo será de utilidad en los casos de astrocitomas de alto
o de bajo grado que expresen positividad para ese biomarcador.
Es cierto que se ha avanzado en el tratamiento, pero ahora, además de continuar con diversas
líneas de investigación para el tratamiento de estos pacientes, se deben crear líneas adecuadas para
la capacitación y la referencia de estos niños a instituciones especializadas en su manejo.
Actualmente se está llevando a cabo el Registro Nacional de Tumores Cerebrales en Pediatría en
la Coordinación de Atención Oncológica del Instituto Mexicano del Seguro Social, y se ha podido
detectar que esta histología es la más frecuente en pediatría; asimismo, se está trabajando para
poder protocolizar el manejo de todos estos pacientes, intentando con ello que todos puedan reci‐
bir un manejo adecuado, y poder ofrecerles las mejores oportunidades de sobrevida.

GLIOMAS DIFUSOS DE BAJO GRADO EN PEDIATRÍA

Los astrocitomas de bajo grado constituyen un vasto grupo de tumores cerebrales hemisféricos y
una parte importante de todos los que se originan en el sistema nervioso central. La mayoría de
estos tumores se localizan en el cerebelo o en la región talámica, la región hipotalámica o las vías
visuales.
De acuerdo con la nueva clasificación de la OMS 2021, este tipo de tumores se caracterizan por
presentar una alterada vía de señalización de la proteincinasa activada por mitógeno y no presentar
positividad para H3K27M ni para la expresión silvestre de IDH 1.1
Los que se localizan en el cerebelo representan de 10 a 20% de todos los tumores del cerebelo
y acontecen sobre todo en la primera década de la vida con un promedio entre los seis y los nueve
años, y un segundo pico en la primera mitad de la segunda década de la vida.
A nivel supratentorial, los astrocitomas de bajo grado representan hasta 25% de todos los tumo‐
res cerebrales, y su presentación ocurre en la primera década.15

80 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Desde 1926 Bailey describió estos tumores, reconociendo a un paciente con un tumor de cere‐
belo, el cual tuvo una larga sobrevida después de la cirugía, en comparación con otros con un astro‐
citoma en otra localización.
Hacia 1931 Cushing reportó su primera serie con 76 casos de astrocitoma cerebelar, asentando
el buen pronóstico de este grupo de pacientes respecto a otros; sin embargo él no realizó un análisis
microscópico de estos tumores y el porqué de su buena evolución, sino que hasta 1937 Bergstrand
reportó el detalle de la anatomía microscópica de estos tumores y los llamó gliocitomas embriona‐
les, debido a que él pensaba que eran el resultado de una malformación congénita de las leptome‐
ninges cerebrales.
Sin embargo, este pensamiento no pudo ser reforzado en los ulteriores estudios realizados por
patólogos, quienes consideraban que estos tumores eran un verdadero tipo de neoplasia.
Los astrocitomas del cerebelo pueden ocurrir en cualquier parte del cerebelo y pueden involu‐
crar el vérnix o los hemisferios, o ambas regiones simultáneamente. Aunque Cushing siempre men‐
cionó que estos tumores partían de la línea media, muchos de sus pacientes presentaban un nódulo
en esta zona, pero una gran lesión quística en alguno de los hemisferios laterales. De igual manera,
en la serie publicada por Ringertz en 1951 se informó que 50% de los casos presentaban un tumor
en la línea media, pero el restante en otras zonas del cerebelo.
De ahí que el concepto común de que los astrocitomas infratentoriales son siempre primarios
de un hemisferio cerebelosos no es válido. Aproximadamente 80% de todos los astrocitomas de
cerebelo son lesiones quísticas. La mayoría de los autores apoyan esto, así como se considera que
la mayoría de los astrocitomas de bajo grado localizados en el vérnix son lesiones sólidas.
Los tumores del tálamo, por otro lado, son tumores que tienden a ser más agresivos incluso que
los otros astrocitomas de bajo grado localizados en el tálamo y las vías visuales.15
Sin embargo, debido a la poca incidencia de estos tumores, poco se ha estudiado de ellos, pero
se sabe por varios reportes que la duración de los síntomas previos al diagnóstico es de menos de
un año, además de que el tratamiento inicial es quirúrgico y con frecuencia se asocia a un alto por‐
centaje de morbilidad y mortalidad quirúrgicas.
De manera diferente, los astrocitomas de bajo grado localizados en la línea media y en la región
del tercer ventrículo, el hipotálamo y el quiasma óptico generalmente tienen una biología diferente
de la de los que ocurren en el tálamo. Gracias a la nueva clasificación de la OMS de 2021, que con‐
templa aspectos moleculares del tumor, se ha podido ver que la mayoría de ellos presentan expre‐
sión del gen H3K27 mutado, lo cual confiere un muy mal pronóstico por la alta agresividad con la
que se comportan.16
Los tumores que crecen en esta región pueden hacerlo de manera imperceptible hasta el quiasma
óptico; la distinción entre ambos grupos suele ser arbitraria, ya que es difícil diferenciarlos. Al igual
que los astrocitomas de bajo grado, principalmente los pilocíticos, también se pueden presentar en
esta área los hamartomas, los gangliogliomas, los germinomas y los craneofaringiomas. Pero los
gliomas de esta región cumplen todas las características para ser clasificados como astrocitomas
pilocíticos juveniles.
La presencia de necrosis o hemorragia no necesariamente indica un comportamiento maligno,
aunque se describió que en los astrocitomas de alto grado eran algunas de las características histoló‐
gicas de malignidad.
Las neoplasias malignas en la edad pediátrica en México tienen una tasa de 132 x 106, similar a
la reportada en los países industrializados, con una relación hombre‐mujer de 1.6:1. Ocupan el tercer
lugar en frecuencia de las enfermedades malignas y el primer lugar de los tumores sólidos en el país.
Representan 23% de la población de menores de 17 años. Las edades más frecuentes van de uno a
cuatro años y de 10 a 14 años.
Los astrocitomas representan 56% de este grupo.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 81

Histopatología
Los astrocitomas de bajo grado constituyen un grupo heterogéneo de tumores que han sido sujetos
de múltiples clasificaciones en un intento por definir un grupo de tumores con las mismas caracte‐
rísticas y poder asociarlas a su pronóstico.
La designación de astrocitomas fibrilares, gemistocíticos, protoplásmicos, xantomatosos o pilo‐
cíticos es frecuentemente utilizada para describir la apariencia de los astrocitos y sus múltiples
patrones histológicos.
A pesar de todos los intentos de clasificar a estos tumores, continúa siendo la clasificación de
Kernohan, que data de los años 40, la más utilizada. Los grados I y II de esta clasificación son consi‐
derados de bajo grado o diferenciados de baja o moderada celularidad y sin mitosis.
Estos tumores tienden a un curso indolente y lento, creciendo a través del tejido adyacente, sin
crear una clara demarcación del tejido cerebral normal, y tienden a infiltrar localmente, pero sin
posibilidades de una diseminación distante o al neuroeje. Estos tumores son indistinguibles de los
que se presentan en el diencéfalo y la región ventricular y los que se originan en el cerebelo y las
vías visuales.
Los astrocitomas del cerebelo están bien circunscritos y bien delimitados, y no son invasivos.
Generalmente son tumores que consisten en un gran quiste con una sólida pared nodular, o bien
pueden ser grandes masas con pequeñas lesiones quísticas en su interior. La pared de estos quistes
suele ser pobremente celular y contiene tejido reactivo no neoplásico.
Ocasionalmente estos quistes se pueden reventar por el crecimiento tumoral. Las cavidades de
estos quistes contienen un material líquido amarillento que es altamente coagulable y tiene un alto
contenido proteico. En la serie más grande reportada de astrocitomas de bajo grado se encontró que
de 111 tumores 78.6% contenían grandes quistes, de los cuales 51% tenían la apariencia de un gran
quiste con un sólido nódulo tumoral. Fue Cushing quien demostró que ese único nódulo sólido
contenía las únicas células tumorales.
Estos tumores son generalmente avasculares, aunque al mismo tiempo estas lesiones nodulares
pueden ser hemorrágicas. También se pueden encontrar calcificaciones hasta en 25% de los casos.
Rusell y Rebinstein describieron en 1989 dos distintos tipos de astrocitomas cerebelosos. Las for‐
mas más comunes consistían en áreas compactas con células fibrilares las cuales con frecuencia tie‐
nen una morfología fusiforme, alternando con áreas que son laxas, esponjosas y compuestas de
múltiples microquistes. En ocasiones estos microquistes confluyen y forman grandes quistes, y las
áreas compactas pueden contener abundantes fibras de Rosenthal. Estas fibras son eosinofílicas y
tienden a presentar cambios degenerativos. Las áreas esponjosas están caracterizadas por un tejido
no fibrilar con astrocitos esparcidos frecuentemente alrededor de pequeñas cavidades. En estas
áreas la degeneración microquística se observa con frecuencia.
El segundo tipo más frecuente de astrocitoma cerebeloso, que corresponde a entre 15 y 20% del
total, consiste en una forma difusa de astrocitoma fibrilar, idéntico a su contraparte en el hemisferio
cerebral, consistente en una estela fibrilar o células piloides; los microquistes son raros.
Las microcalcificaciones están presentes hasta en 26% de los casos, y se caracterizan por peque‐
ños glóbulos o pequeñas esferas calcificando el endotelio de los capilares, y en ocasiones pueden
estar los vasos totalmente calcificados. Sin embargo, esta presencia de calcificaciones no se pudo
correlacionar con la sobrevida.
Es importante mencionar que la invasión de las leptomeninges es frecuente y ha sido reportada
hasta en 55% de los casos. También se puede apreciar hiperplasia del endotelio vascular en 15% de
los casos. Las mitosis son ausentes, y su presencia es un dato de sospecha de malignidad que debe
ser considerada en estos tumores.
Gilles ha estudiado a estos tumores de manera detallada, y ha insistido en clasificarlos y asociar‐
los al pronóstico que estos pacientes presentan:

82 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 1. Gliomas tipo A. Gilles encontró que la sobrevida a 10 años de los pacientes con estas caracterís‐
ticas tumorales o al menos una era de 94%. Los tumores contienen cualquiera de los siguien‐
tes cuatro hallazgos:
S Microquistes.
S Depósitos leptomeníngeos.
S Fibras de Rosenthal.
S Oligodendroglía.
2. Gliomas tipo B, tumores con la presencia de:
S Seudorrosetas perivasculares.
S Alta densidad celular, necrosis o mitosis.
S Calcificación, tenían como grupo una sobrevida a 10 años de 29%.
Sin embargo, al paso del tiempo esta clasificación se vio poco exacta y sólida en sus resultados, ade‐
más de no ser reproducible en otras series. Sin embargo, fue el primer intento para correlacionar
las características histológicas con la sobrevida, aunque ya ahora se sabe que también intervienen
otros factores en el pronóstico de estos pacientes, como son la localización y la edad del paciente.
Cuadro clínico
Los signos y los síntomas dependen de la localización de la tumoración. La presentación clínica de
los astrocitomas cerebelares fue descrita por Cushing en 1931; los mayores datos corresponden a un
incremento de la presión intracraneal.
La cefalea y el vómito son los datos más comunes inicialmente presentes. El vómito en estos
pacientes por lo general ocurre en la mañana y puede ser asociado o no a náuseas, pero como este
síntoma es intermitente, con frecuencia se relaciona con un padecimiento gastrointestinal antes
que con uno oncológico.
Más adelante se inician los datos más específicos y dependerán de la localización vermiana o
cerebelar. Por ejemplo, cuando el tumor inicia en el vérmix se presenta una ataxia troncal, pero los
pacientes con un tumor en un hemisferio presentarán signos apendiculares.
Los pacientes están apáticos, irritables y con dolor de cuello, lo cual puede durar desde días hasta
años, incluso hasta 80% de los pacientes pueden presentar signos y síntomas de hasta dos años o
menos, pero se considera que la duración de éstos es menor en los pacientes cuyo tumor se origina
en el vérmix cerebeloso, en comparación con los hemisféricos (15 vs. 18 meses).
En los pacientes con meduloblastomas, que también son tumores que se originan en la fosa pos‐
terior, el inicio de síntomas es en promedio de cinco meses previos al diagnóstico. Los signos físicos
subsiguientes más frecuentes son el papiledema, la ataxia y la dismetría. La correlación de la locali‐
zación de la tumoración con la lateralización de la dismetría al llevar el dedo a la nariz es alta. Tam‐
bién puede existir nistagmo y afección al VI par craneal; este último hace sospechar fuertemente
la extensión de la tumoración al tallo cerebral.
Los signos y los síntomas de los astrocitomas localizados en el hipotálamo dependen de la locali‐
zación, así como de la extensión de la tumoración. Un tumor puede iniciar en el hipotálamo, invadir
al quiasma óptico anteriormente o extenderse en sentidos inferior y posterior, e invadir la fosa
interpeduncular y las cisternas basales.
Dependiendo de la localización, los signos presentes pueden ser hipotalámicos o visuales. Un
gran espectro de síntomas pueden caracterizar a los tumores hipotalámicos e incluso confundirlos
con los presentes en los craneofaringiomas. Pero generalmente los tumores hipotalámicos presen‐
tan emaciación, pérdida del tejido celular subcutáneo, hipoglucemia y crecimiento acelerado de los
huesos largos, sugiriendo afección del hipotálamo anterior.
El nistagmo con o sin pérdida visual en un niño pequeño con falla para aumentar peso puede
sugerir fuertemente un tumor en esta localización.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 83

 Desde 1951 Rusell caracterizó a estos niños como portadores de un síndrome diencefálico típica‐
mente presente en los pacientes menores de 18 meses de edad y su asociación con un astrocitoma
del hipotálamo anterior.
Los astrocitomas de la vía óptica se presentan típicamente con una disminución franca de la agu‐
deza visual, pero como muchos niños sufren también una pérdida de la agudeza visual por otras
causas, como pudiera ser la miopía, entonces son atendidos de manera tardía en la evolución de
su enfermedad.
Este deterioro puede ser descubierto por desatención escolar o bien mediante una evaluación
oftalmológica escolar de rutina.
Una proptosis irreducible y no pulsátil puede sugerir la presencia de una masa infraorbitaria que
empuja el globo ocular hacia afuera. A diferencia de la proptosis, el nistagmo sugiere involucro del
quiasma óptico. Esta forma de nistagmo consiste en una combinación de cortas pero constantes
oscilaciones rápidas que alternan con movimientos lentos y arqueados. Como es de esperar con una
lesión infiltrativa, los defectos en los campos visuales son variables. La pérdida visual limitada a un
ojo sugiere involucro unilateral del nervio óptico.
Es importante mencionar que estos hallazgos en un paciente de 2 a 10 años de edad previamente
asintomático, con lesiones dérmicas café con leche y una cabeza larga dolicocéfala, orientan fuerte‐
mente a una neurofibromatosis, y que estos pacientes se han asociado fuertemente a la presencia
de un astrocitoma de bajo grado de malignidad y generalmente con un buen pronóstico para la vida,
aunque muchas veces no es así para la función visual, cuando ya fue alterada por la invasión de las
vías ópticas.

Diagnóstico
El diagnóstico después del advenimiento de la TAC de cráneo es posible desde que el paciente pre‐
senta los primeros síntomas, y en la actualidad ya no es necesaria otra forma de estudio utilizada
en el pasado. La metodología actual permite una correcta visualización del nervio óptico dentro
de la órbita, así como del trayecto de la vía óptica hasta el quiasma cuando se sospecha un glioma
de las vías visuales.
La imagen de IRM permite una visualización desde múltiples planos de la vía óptica y provee
imágenes en cortes axiales, sagitales, coronales y oblicuos cuando es necesario.
En el caso de los tumores cerebelosos es igualmente valiosa la utilización de ambos estudios
diagnósticos. La presencia de un astrocitoma cerebelar quístico es fácilmente demostrable es un
estudio de TAC, dado que los quistes tumorales tienen un alto contenido proteico y eso los diferen‐
cia fácilmente de los quistes aracnoideos, así como de algunos defectos posoperatorios. La IRM
también es útil para diferenciar estas lesiones quísticas de las que contienen líquido cefalorraquí‐
deo, dadas las diferentes características de la señal; en los gliomas difusos de bajo grado se puede
apreciar en muchas ocasiones el reforzamiento anular característico (figura VII‐2).
Además, este estudio define claramente en los cortes sagitales las características de estos tumo‐
res y evidencia el componente sólido nodular y el componente quístico, típicos de los astrocitomas
cerebelares (figura VII‐3).
El diagnóstico de certeza se obtiene mediante el estudio histopatológico de la pieza producto
de la resección obtenida mediante biopsia, en el caso de los astrocitomas de las vías visuales y el
tallo cerebral, o bien de la obtenida mediante la resección parcial o total de los tumores que se origi‐
nan en el cerebelo o de otra localización, siempre que la resección quirúrgica sea posible.

Tratamiento
El tratamiento de estos tumores en la actualidad es multidisciplinario, a través de un equipo espe‐
cializado de neurocirujanos, radioterapeutas, oncólogos pediatras y neuropatólogos. De manera

84 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura VII-2. Glioma difuso de bajo grado del hemisferio cerebeloso que muestra el anillo típico.

inicial se requiere una máxima resección quirúrgica posible, combinada con QT o RT adyuvante,
o ambas, según el caso.18
En la mayoría de los grandes centros especializados el tratamiento de primera línea es la resec‐
ción del tumor lo más amplia posible cuando esto sea posible y cuando la neoplasia se encuentre
localizada en los hemisferios cerebrales o en el cerebelo.
De hecho, el tratamiento de los astrocitomas cerebelosos es quirúrgico y no requiere ningún
manejo complementario cuando la resección de la tumoración es completa, por lo que el empleo
de radioterapia se reserva sólo para los pacientes que pudieran presentar recaída y cuando la cirugía
de rescate realizada no sea completa, o para el caso en que la resección fue subtotal y se obtiene
un beneficio al manejar el residual tumoral con RT.2
Para los tumores localizados en otros sitios anatómicos y en los que la cirugía pueda producir
secuelas importantes el procedimiento quirúrgico se limita exclusivamente a una resección parcial
o biopsia, como pudiera ser el caso de los que se originan en el tallo cerebral o en las vías ópticas.
Anteriormente la RT era utilizada de manera rutinaria, pero su uso está siendo abandonado por
la mayoría de los grupos de neurooncología pediátrica.

Figura VII-3. Imagen de resonancia magnética que muestra un glioma difuso de bajo grado de cerebelo, en la cual se apre
cia el nódulo anular típico.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 85

 Las indicaciones para la RT posoperatoria en los pacientes asintomáticos con tumor residual son
todavía poco claras, en vista del comportamiento comúnmente benigno de estos tumores. La QT
se usa generalmente para tratar una enfermedad progresiva o para demorar el empleo de la RT en
los niños menores de tres años que lo requieran, como pudiera ser el caso de aquellos con tumor
del tallo cerebral.
Aunque en general se ha convenido que cuando es factible la resección total de la tumoración
ya no se requiere ninguna forma de tratamiento adyuvante, es común que la cirugía no sea completa
y que los márgenes quirúrgicos no sean libres de tumor y entonces requieran alguna forma de trata‐
miento adyuvante, como la QT y la RT.
En la actualidad se considera que el riesgo de progresión de la enfermedad en un niño con una
cirugía parcial existe y que en promedio un astrocitoma de bajo grado presenta un crecimiento de
3 a 4 mm por año, por lo que estos pacientes deben ser vigilados de manera estrecha a fin de some‐
terlos a un nuevo procedimiento quirúrgico. Por otro lado, se debe considerar que existe la posibili‐
dad de dar algún manejo de QT o RT a estos pacientes y evitar así una eventual reintervención qui‐
rúrgica.4
Actualmente la mayoría de las grandes instituciones que manejan tumores cerebrales consideran
que los astrocitomas de bajo grado que presentan mayor evidencia de progresión de la enfermedad
y muerte posterior al manejo quirúrgico son principalmente tres:
1. Los que se originan en el tallo cerebral.
2. Los que se localizan en el hipotálamo.
3. Los de la región quiasmática.

Para estos pacientes se han propuesto esquemas de QT de manera adyuvante, principalmente con
carboplatino y vincristina, tal como fue descrito por Packer.6
También se ha utilizado de manera exitosa la combinación de vincristina, carboplatino y fluvas‐
tatina. Esta última es un agente hipocolesterolemiante utilizado en estudios de fase I en otras neo‐
plasias en adultos, como el cáncer de ovario y de próstata, y también en los astrocitomas, bajo el
razonamiento de que los tumores de la glía están ávidos de colesterol, de tal manera que disminuir
o eliminar este elemento del sustrato coadyuvaría a inhibir el crecimiento de estas células tumora‐
les. Existen al menos dos publicaciones que avalan la posible utilidad de este fármaco en los pacien‐
tes pediátricos con astrocitoma de bajo grado.
La sobrevida encontrada actualmente en los pacientes con astrocitomas de bajo grado del cere‐
belo es excelente, con reportes de más de 90% a cinco años en la mayoría de las series.
No es así para los pacientes con tumor de la región talámica o del quiasma, en los que se reporta
una sobrevida de 76 a 86% en el mismo periodo.
Por último, los astrocitomas de bajo grado del tallo cerebral continúan siendo un reto para el
método que maneja estos tumores, dado que a pesar de varias estrategias terapéuticas no se ha
logrado una sobrevida significativa para los pacientes; en la mayoría de las series la sobrevida es
inferior a 20% a sólo dos años, sobre todo porque los tumores que se originan en esta localización
no tienen la posibilidad del beneficio de la resección quirúrgica, limitándose el procedimiento.

CONCLUSIONES
El estado actual del pronóstico y la respuesta al tratamiento de los astrocitomas de bajo grado es
bueno, con adecuadas perspectivas de curación. Ya se ha mencionado la excelente sobrevida y cali‐
dad de vida con la que pueden contar los pacientes con un astrocitoma de bajo grado de localización
en cerebelo.
Sin embargo, considerando a los pacientes con una tumoración alojada en la región talámica e
incluso en el quiasma óptico, se ha visto que aún hay mucho por hacer, pues aunque la sobrevida

86 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

registrada es buena, la calidad de vida no lo es, sobre todo porque la mayoría de ellos, específica‐
mente los que se localizan en las vías visuales, quedan con secuelas visuales permanentes.
Los astrocitomas del tallo cerebral tienen un mal pronóstico, y en la actualidad no existe una
línea de investigación que pudiera ofrecer una mejoría en la sobrevida de estos pacientes, por lo
que se deben redoblar esfuerzos a fin de intentar nuevas estrategias terapéuticas.
Como se puede entender, este tipo de tumores deben ser estudiados a partir de varias ópticas:
anatómica, histológica, radiológica, clínica y molecular, dado que la integración de todos estos fac‐
tores es lo que permitirá razonar de manera adecuada el tratamiento. Ese viejo entendimiento de
que los tumores gliales cuya histología simple revele un comportamiento de bajo grado, con fre‐
cuencia será erróneo si no se integran y contemplan los demás aspectos para poder comprender su
comportamiento biológico y así definir el mejor tratamiento y aventurarse a brindar un pronóstico.
Finalmente, se debe ser muy juicioso en los casos de un astrocitoma de bajo grado localizado
en el hemisferio cerebral con resección parcial, dado que muchas tendencias orientan hacia la con‐
ducta expectante y de vigilancia, con la posibilidad de reintervención quirúrgica en caso de progre‐
sión de la enfermedad; sin embargo, es válido el empleo de QT y RT en estos casos.

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88 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 CAPÍTULO VIII
Tumores embrionarios y ependimarios en pediatría

Javier Enrique López Aguilar

90 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
MEDULOBLASTOMA

l meduloblastoma (MDB) es el tumor sólido más frecuente de la fosa posterior, seguido de

los astrocitomas, y representa entre 20 y 30% de todas las neoplasias del sistema nervioso cen‐
tral (SNC). Es un tumor cerebral que se origina de manera predominante en el vérmix cerebe‐
loso y puede crecer hacia el cuarto ventrículo, invadiendo las estructuras encefálicas, condicio‐
nando obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquídeo y la subsecuente hidrocefalia; o
bien diseminarse por el espacio subaracnoideo, provocando siembras en el neuroeje, incluso desde
el diagnóstico. Esta neoplasia fue definida por primera vez en 1925 por Bailey y Cushing, cuando
reportaron una tumoración en el cerebelo y el cuarto ventrículo, considerada diferente del resto de
los tumores del cerebro, ya que provenía de células pluripotenciales que conformaban tejido neu‐
roectodérmico primitivo, recibiendo el nombre de meduloblastoma, aunque en realidad la célula
de origen nunca se encontró.1
De acuerdo con la nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2021,
este tipo de tumores deben ser considerados tanto clínica como biológicamente heterogéneos en
su presentación y comportamiento.
Desde los primeros años después de su identificación hasta 1953 el tratamiento era sólo paliativo,
con descompresión quirúrgica; de ahí que los mayores cambios en el tratamiento de todos los tumo‐
res cerebrales hayan ocurrido por vez primera en esta neoplasia.
En la serie publicada por Cushing en 1930, sólo uno de 61 pacientes permaneció vivo después de
tres años del diagnóstico. En 1968 una serie publicada en Connecticut que abarcó un periodo de
39 años (de 1935 a 1968) reportó una sobrevida a cinco años de 18% en este tipo de pacientes.2
Diez años después, en 1979, una serie publicada por el Hospital de Niños Enfermos de Londres
mostró que en 33 niños tratados con cirugía más radioterapia la sobrevida a cinco años fue de 3%;
sin embargo, este mismo hospital reportó incrementos en la sobrevida a partir de esta fecha, y la
primera serie que reportó mejores resultados fue la publicada por Lefkowitz y Packer en 1988, con
una sobrevida de hasta 54%.
Sin lugar a dudas, el punto que motivó el incremento en esta sobrevida fue la identificación de
los factores de riesgo, pudiendo estratificar al grupo de pacientes con peor pronóstico con énfasis
en las medidas terapéuticas en ellos, de tal suerte que hasta el momento actual se considera que

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 91

la sobrevida óptima obtenida en la mayoría de las series va de 50 a 60% a cinco años; cuando se
preseleccionan los casos con los mejores factores de riesgo llega a ser de hasta 75% en el mismo
intervalo.2,3
Es interesante que los datos reportados por Duffner en 1986, y obtenidos del Surveillance Epide‐
miology End Results consideran que los pacientes manejados en hospitales grandes de referencia
tienen mejores posibilidades de curación que los tratados en hospitales pequeños u hospitales no
universitarios.
De 1,362 niños identificados con un tumor del SNC en 1985, sólo 595 (44%) fueron tratados en
un hospital afiliado al Children’s Cancer Group o al Pediatric Oncology Group, que son las dos mayo‐
res instancias regidoras de tratamiento en EUA.4 En México esta cifra es menor, de ahí la necesidad
de seguir adelante con los programas de detección oportuna y tratamiento protocolizado entre los
diversos centros que se dedican al tratamiento de estos tumores.
Patología
La clasificación de la OMS 2021 modificó por completo el ordenamiento de los meduloblastomas
en vista de los nuevos conocimientos de su heterogeneidad clínica y biológica.26
Bailey denominó al tumor “meduloblastoma”, porque se pensaba que estaba compuesto de célu‐
las madre embrionarias con una naturaleza pluripotencial. Sin embargo, el meduloblasto, como
una célula capaz de diferenciarse en un elemento glial o neuronal, nunca ha sido satisfactoriamente
identificado, como en el caso de los espongioblastos, por ejemplo.
Los cultivos de tejido de células tumorales han confirmado la diferenciación del MDB a líneas
celulares gliales. Actualmente, de acuerdo con los hallazgos histopatológicos, se ha propuesto que
este tumor sea denominado tumor neuroectodérmico primitivo del cerebelo.
El MDB es un tumor altamente celular, de consistencia blanda y friable, compuesto de células
pequeñas redondas y azules, con un núcleo hipercromático en una matriz citoplasmática pobre‐
mente definida con abundantes mitosis.
En algunos casos es posible encontrar rosetas de Homer‐Wright, que son clásicas de este tumor,
así como varios grados de diferenciación glial y neuronal, lo cual sugiere que la célula de origen es
una célula primitiva que posee la capacidad de diferenciación biopotencial.
Este tumor, quizá más que cualquier otro, es conocido por su gran capacidad para diseminarse
por el espacio subaracnoideo, sea localmente o a distancia. El sitio de primera recurrencia más fre‐
cuente es la fosa posterior en 70 a 80% de los casos. El restante porcentaje corresponde al neuroeje.
La diseminación de este tumor a nivel supratentorial, aunque es poco común, es otro sitio de recu‐
rrencia.2,3
La presencia de metástasis extraneurales también ha sido bien documentada y se ha reportado
una incidencia de 5 a 30%, tal vez secundaria al incremento de la sobrevida de estos pacientes, que
permiten ahora poder encontrar estos casos; los sitios más comunes son los huesos (80%) y la pelvis
(60%).
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
El MDB tiene un pico máximo de incidencia a los cinco años, aunque algunos autores consideran
que la curva de presentación es bimodal, con un primer pico inicial a los tres años y el segundo a
los ocho años de edad. Predomina ligeramente en los hombres, con una relación de 1.3:1 a 4.8:1 res‐
pecto a las mujeres.
Los signos y los síntomas iniciales más frecuentes en estos pacientes son inespecíficos y secunda‐
rios al incremento de la presión intracraneal, como resultado de la obstrucción del cuarto ventrí‐
culo.
El papiledema, la cefalea, el letargo y los vómitos están presentes en 70 a 90% de los casos en
el momento del diagnóstico; sin embargo, como estos datos se presentan de manera intermitente,

92 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura VIII-1. Imagen de resonancia magnética en corte lateral que muestra un meduloblastoma en la fosa posterior con
compromiso del tallo cerebral.

muchas veces pueden ser pasados por alto y no prestarse la importancia requerida, por lo que el
diagnóstico con frecuencia se retrasa hasta tres o cuatro meses (lag‐time).
Más adelante, con el incremento del tamaño del tumor y con la invasión de éste a las estructuras
adyacentes, pueden aparecer otras manifestaciones y un cuadro clínico más florido, como es la pre‐
sencia de ataxia, la cual incrementa de forma progresiva.
De igual forma, al continuar el incremento de la presión intracraneal, secundario al aumento del
volumen tumoral, puede haber compresión del tallo cerebral que condicione diplopía y afección
a otros pares craneales. La hiporreflexia, la hiperreflexia, la hipotonía y otras afecciones motoras
se pueden presentar cuando está afectada la médula a nivel cervical2‐4 (figura VIII‐1).
Siguiendo la historia natural de la enfermedad, y de no llegar al diagnóstico, al presentarse la
extensión del tumor al foramen magno puede surgir la obstrucción del cuarto ventrículo, con un
incremento grave de la presión intracraneal, que condiciona herniación de las amígdalas cerebela‐
res y la muerte (figura VIII‐2).

Figura VIII-2. Imagen de resonancia magnética en corte axial que muestra un meduloblastoma obstruyendo el cuarto
ventrículo.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 93

 Sin embargo, clínicamente se debe realizar un diagnóstico diferencial con otros tumores, como
los que se originan en el cerebelo, que incluyen los astrocitomas cerebelares, los ependimomas y
hasta los gliomas del tallo cerebral; de igual forma, una encefalitis infecciosa puede producir un
síndrome parecido, con náusea, vómito, cefalea, letargo y ataxia, aunque éste se presenta sobre todo
de manera aguda, a diferencia del MDB, cuya presentación suele ser inicialmente intermitente,
como se mencionó.
Sin embargo, el diagnóstico se orienta con los estudios de imagen, como la tomografía axial com‐
putarizada de cráneo simple y contrastada, y específicamente la imagen de resonancia magnética
(IRM) de cráneo simple y con gadolinio. Este estudio es de elección e imperativo (MDB), dado que
puede definir con detalle la extensión de la enfermedad, sobre todo al neuroeje, en el que se puede
encontrar, incluso desde el momento del diagnóstico. Por esta razón, es importante que desde el
diagnóstico este estudio se realice tanto en el cráneo como en todo el neuroeje, dado que es la
manera más fiel de poder encontrar diseminación de la enfermedad a este nivel, pudiendo así orien‐
tar el tratamiento de una manera específica e individualizada (figura VIII‐1).
La evaluación del neuroeje es muy importante razón por la que, además de los estudios de ima‐
gen, se debe realizar un estudio citomorfológico de líquido cefalorraquídeo, a fin de poder determi‐
nar la presencia de células tumorales a este nivel. El estudio del líquido cefalorraquídeo solo no es
de valor, dado que en más de 50% de los casos en los que existen lesiones nodulares en el neuroeje
puede resultar negativo. Por otro lado, el mejor momento para realizarlo es después de dos semanas
de la cirugía, pues si se realiza antes pueden ocurrir falsos positivos por la diseminación de células
tumorales secundarias a la manipulación quirúrgica.
El diagnóstico confirmatorio se realiza mediante el estudio histopatológico del espécimen
tumoral, obtenido mediante resección quirúrgica de la tumoración parcial o total, o biopsia de la
lesión.
Una vez establecido el diagnóstico es importante estadificar al paciente, dado que una mejor
sobrevida se obtiene mediante el mejor tratamiento, el cual debe ser planificado según el estadio
de la enfermedad o los factores de riesgo.
La estadificación define la extensión del tumor y provee un criterio sobre el cual se basa el pro‐
nóstico de estos pacientes; actualmente es fundamental para la selección terapéutica.4
La clasificación clínica de Harisiadis y Chang, establecida en 1977, es adecuada, y se basa en la
extensión del tumor y el grado de metástasis, y proporciona las bases para establecer el pronóstico
(cuadro VIII‐1).

Cuadro VIII-1. Clasificación clínica de Harisiadis y Chang

T1 Tumor < 3 cm de diámetro

T2 Tumor ≥ 3 cm
T3a Tumor > 3 cm con extensión al acueducto de Silvio o al agujero de Luschka, o a ambos
T3b Tumor > 3 cm con extensión al tallo cerebral
T4 Tumor > 3 cm con extensión más allá del acueducto de Silvio o más allá del foramen magno, o más
allá de ambos
M0 Sin evidencia de metástasis al neuroeje
M1 Líquido cefalorraquídeo positivo o enfermedad microscópica
M2 Nódulos macroscópicos demostrados en el espacio subaracnoideo cerebral o cerebelar o en el
tercer ventrículo o ventrículos laterales
M3 Nódulos macroscópicos en el espacio subaracnoideo espinal
M4 Metástasis fuera del neuroeje

94 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Edad: > 3 años
Riesgo
Sin extensión al tallo
estándar
Resección: total o con residual < 1.5 cm3
65%
Neuroeje: negativo

Edad: < 3 años

Riesgo Con resección al tallo
alto Resección: subtotal o parcial con residual mayor de 1.5 cm 3
35% Neuroeje: positivo. Diseminación metastásica
Histología: anaplasia

Figura VIII-3.

Por ejemplo, un paciente con estadio T1, que equivale a un tumor < 3 cm y limitado al vérmix,
tiene un rango de sobrevida estimada de 75% a cinco años, en contraste con un tumor clasificado
como T4, que equivale a un tumor con extensión al acueducto, al tercer ventrículo y al cerebro
medio, que en el mismo periodo tiene una sobrevida estimada de 0%. Sin embargo, esta clasifica‐
ción, aunque sencilla, puede ser de difícil interpretación, por lo que también se usa la clasificación
de Allen, definida en 1989, la cual divide a los pacientes con MDB en dos grupos de acuerdo con
el riesgo.4
1. Riesgo estándar: resección tumoral completa, sin diseminación al neuroeje y sin afección
del tallo cerebral en pacientes mayores de tres años de edad.
2. Riesgo alto: resección parcial de la tumoración o diseminación al neuroeje, o afección del
tallo cerebral en menores de tres años de edad (figura VIII‐3).

La clasificación de Boston de 2010 contempla ya los aspectos genéticos y moleculares de la enferme‐

dad, además de los clínicos e histopatológicos comentados, y es una guía también útil para la deci‐
sión terapéutica, así como para la determinación del pronóstico, incluso como se muestra más ade‐
lante en la experiencia del Instituto (figura VIII‐3).
Es muy importante estratificar bien el riesgo, para lo cual se pueden integrar algunos factores
y decidir así un tratamiento más razonado (cuadro VIII‐2 y figura VIII‐4).

Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico y estadificado adecuadamente el paciente, se podrá proceder al
tratamiento.
Es importante mencionar que la cirugía es la piedra angular del tratamiento de estos tumores.
Una mayor resección conlleva a un mejor pronóstico y una mayor sobrevida, tal como comentaba
Cushing desde 1930, cuando reconocía que:

“La cirugía radical cuanto más grande es más incrementa la mortalidad quirúrgica..., los que sobreviven
incrementan notablemente el periodo libre de síntomas.”

Sin embargo, el manejo debe ser multidisciplinario e involucrar tanto al neurocirujano como al on‐
cólogo, el radioterapeuta, el neurólogo, el pediatra y el psicólogo. El progreso en el tratamiento de
estos pacientes no se entendería sin la intervención de todos los servicios involucrados.5
La quimioterapia (QT) tiene un papel fundamental en estos pacientes. Se debe entender que,
aunque la sobrevida a cinco años ha mejorado drásticamente, gracias a que es el tumor cerebral más
estudiado y para el cual se han realizado más protocolos de manejo, la sobrevida a 10 años perma‐
nece limitada y la recurrencia del MDB es invariablemente seguida por la muerte del paciente.6

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 95

 Cuadro VIII-2.

Riesgo Sobrevida Perfil molecular

Muy alto riesgo < 50% SHH, mutación P53, diseminación al neuroeje
Alto riesgo De 50 a 75% nMYC simplificado, SHH, diseminación al neuroeje
Riesgo estándar De 75 a 90% SHH sin mutación P53, subgrupo 3, sin amplificación del MTC
Bajo riesgo > 90% Subgrupo WNT localizado, subgrupo 4 localizado

Es por ello que se han intentado varios regímenes quimioterapéuticos, dado que ha demostrado
curar definitivamente a los pacientes portadores de varios tumores sólidos, como el tumor de
Wilms, el neuroblastoma y los linfomas, entre otros.
En el MDB la QT ha demostrado su utilidad desde 1960, cuando los primeros reportes aparecie‐
ron sobre la base de la alta fracción de crecimiento de estos tumores, el alto índice de mitosis y la
cercanía con el espacio ventricular y subaracnoideo, haciendo a estos pacientes buenos candidatos
para esta modalidad terapéutica, al poder utilizar el metotrexato por vía intratecal y al demostrar
que el empleo de nitrosoureas podía disminuir las siembras/metástasis extraneurales.
Por lo tanto, se han estudiado nuevos protocolos de tratamiento, con el objetivo de incrementar
la calidad de vida y los rangos de sobrevida de estos pacientes.
Los mejores resultados se han obtenido después de una buena resección quirúrgica, seguida de
radioterapia (RT) y QT con lomustina, cisplatino y vincristina, con una sobrevida a cinco años de
hasta 85%, según Packer. Sin embargo, aunque estos resultados son considerados como excelentes,
la toxicidad reportada con este régimen terapéutico es alta, incluyendo pérdida permanente de la
audición hasta en 30% de los casos, nefropatía por cisplatino y toxicidad hematológica por lomusti‐
na, que en muchos casos requirió una disminución en la dosis de este agente citotóxico.

Consenso
WNT SHH Grupo 3 Grupo 4
Cho (2010)
WNT SHH Grupo C Grupo D
Northcott (2010)
A B E C/D
Kool (2008)
B C:D E, A A, C
Thomposn (2006)
Demografìa
Grupo Lactantes
etario NiñosAdultos
Sexo

Histología clásica Clásico, LCA Clásico, LCA Clásico, LCA

Datos clínicos raro LCA Desmplásico/nodular
Raro M+ Poco común M+ Muy frecuente M+ Frecuente M+
Histología Muy bueno
Metástasis Intermedio Malo Intermedio
Pronóstico 11 p-
7+ 1q+ 5q- 8- 11 p-
Genética 3q+ 9q- 17q+ 10q- 7+
6+ X- 8-
10q- 18q+ 16q- 17q+
18q+
Mutación CTNNSt 17q
Amplificación GLIZ Amplificación MYC Amplificacióm CDKS
Expresión genética Señalización WNT Amplificación de Amplificación MUC
NMYC
MYC+ Señalización SHH Fotorreceptor/GABA Neuronal/glutaminérgico
Mínimo MYC/NMYC
MYC+ MYC+++

Figura VIII-4. Subgrupos moleculares de meduloblastoma. Tomada de Taylor MD, Northcott PA, Kornshunov A et al.:
Molecular subgroups of medulloblastoma: the current consensus. Acta Neuropathol 2012;123:465-472. LCA: linfoma ana
plásico de células grandes.

96 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 De igual forma, se reportaron tres casos que presentaron una segunda neoplasia. Por último, se
debe considerar que este reporte excluye a los pacientes menores de tres años, de lo cual se infiere
que, si se hubieran incluido, la sobrevida encontrada sería menor.6,7
Dado lo anterior, continúa la búsqueda de nuevas estrategias. En 1990 Kovnar reportó la primera
serie de pacientes en los cuales se comprueba el beneficio de la quimioterapia administrada des‐
pués de la cirugía, pero antes del manejo de RT, con uso de cisplatino y etopósido (VP‐16), repor‐
tando una sobrevida a dos años de 70%; no obstante, la toxicidad secundaria continuaba siendo
intolerable.
En 1991 en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”6 se inició un protocolo
de manejo para los pacientes con MDB de riesgo alto; es decir, para los pacientes con resección qui‐
rúrgica parcial o diseminación al neuroeje, o ambos, en el cual se sustituía el cisplatino por el carbo‐
platino, a fin de no sufrir nefrotoxicidad ni ototoxicidad secundaria al empleo de cisplatino y etopó‐
sido, con el cual hace sinergia este agente. Los objetivos primordiales fueron reducir el tumor
residual después de la cirugía y potenciar el subsecuente manejo de RT mediante dos mecanismos.
El primero se hizo mediante radiosensibilización del tumor con carboplatino, como se ha obser‐
vado en los estudios in vitro, y el segundo por incremento del efecto de la RT intratumoral, al lograr
una reducción del tumor residual. La sobrevida obtenida con este régimen a 10 años fue de 70%,
pero sin secuelas importantes. Por otro lado, en este estudio se incluyeron también niños menores
de tres años de edad, los cuales se sabe que tienen un pronóstico adverso.
Con el esquema anterior se encontró que la curva de sobrevida se estabilizó a los 30 meses, sin
la presencia de recaídas posteriores; sin embargo, se le debe dar un mayor seguimiento a esto, por‐
que las recaídas pueden seguir presentándose.6
Actualmente se está llevando a cabo otro protocolo de manejo con la administración de quimio‐
terapia previa a la RT, agregando al esquema carboplatino‐etopósido y un tercer agente, que es la
ifosfamida, a fin de inducir una respuesta completa más rápida del tumor, con menos riesgo de
resistencias e intentando también disminuir el porcentaje de recaídas tardías sin incremento de la
toxicidad. Hasta ahora, y después de cinco años de seguimiento, la sobrevida a cinco años obtenida
con este protocolo de manejo es de 84%, pero es muy importante mencionar que las recaídas han
dejado de presentarse desde los 12 meses; sin embargo, estos pacientes deben contar con un mayor
seguimiento9 (cuadro VIII‐3).
La RT es otra arma elemental para el control de esta enfermedad. Se supo que el MDB es radio‐
sensible cuando en un estudio realizado en Inglaterra entre 1941 y 1951 Paterson y Farr demostraron
que los pacientes que recibían este tratamiento después de la cirugía tenían menos riesgo de recaí‐

Cuadro VIII-3.
Año Autor/lugar Quimioterapia Respuesta Comentario
1980 Allen Primer estudio de 57% Alto riesgo
quimioterapia prei-
rradiación con ciclo-
fosfamida y carbo-
platino
1990 Kovnar Cisplatino más etopó- 70% de SG a dos años Muy tóxico-no tolera-
sido ble
2000 López Aguilar, ICE 70% de SG a 53 meses ADB de alto grado
UMAE “SXXI”

SG: sobrevida global; UMAE “SXXI”: Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”;
ICE: ifosfamida, carboplatino y etopósido.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 97

 Subgrupo 1
1.0
WNT 100% 1
Supervivencia acumulada

2
3
0.8 4
GPO 4 75% 9
1-censurado
2-censurado
3-censurado
0.6 GPO 3 66% 4-censurado
5-censurado

0.4 SHH 50%

0.2

0 10 20 30 40 50 60
Sobrevivencia
Figura VIII-5.

da. Desde entonces está incluida en todos los protocolos de manejo para estos pacientes y se admi‐
nistra tanto en el sitio primario como en el neuroeje, a fin de disminuir el riesgo de recurrencias.
La RT conformacional se está aplicando en la actualidad en casos específicos, como aquellos con
pequeñas recurrencias en el sitio primario, sin evidencia de enfermedad a otros sitios, y que incluso
ya hayan recibido radioterapia previa.8,9
De acuerdo con la experiencia, la estratificación del riesgo por grupos moleculares con base en
la clasificación de Boston ha logrado reproducir la experiencia reportada en la literatura universal,
como se puede ver en la figura VIII‐5.
Sin embargo, lo más importante sigue siendo la consideración de los parámetros clínicos y radio‐
lógicos como pivote, ya que éstos presentan de manera significativa la pauta a seguir, además del
peso que como factor pronóstico tienen (figura VIII‐5).
En particular, la diseminación al neuroeje es una condición frecuente en la población, se pre‐
senta en hasta 30% de los casos y tiene una clara repercusión en la sobrevida de los niños con medu‐
loblastoma derechohabientes del Instituto (figura VIII‐6).

Conclusiones
Como se ha comentado, es innegable que los grandes avances en el tratamiento de los tumores cere‐
brales han ocurrido precisamente en los meduloblastomas, primordialmente por ser el tumor que
más rápida duplicación celular presenta, lo cual condiciona una mejor respuesta tanto a la QT como
a la RT; así como por ser el tumor que más interés ha despertado y, por lo tanto, el más estudiado,
dado su agresivo comportamiento biológico y su facilidad para diseminarse a las estructuras tanto
neurales como extraneurales.
El papel de la QT ha sido firmemente definido; sin embargo, hay suficiente evidencia que obliga
a continuar estudiando a los pacientes con estos tumores, sobre todo por la presencia de recaídas
tardías incluso después de los 10 años de vigilancia.6,10‐12
Es cierto también que las dosis de RT usadas en la actualidad son más altas que los límites de
tolerancia, por lo que hoy en día se presentan los efectos inherentes a su uso, como son la talla baja
y las secuelas neuroendocrinas, así como el deterioro en el coeficiente intelectual de los pacientes,
por lo que se deben desarrollar nuevas tecnologías, para delimitar muy bien el sitio a irradiar y dis‐
minuir las secuelas, como es el caso actual de la radioterapia conformacional (3‐DRT).

98 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Neuroeje
1.0
1.00
2.00
1.00-censurado
0.8 2.00-censurado
Negativo
Supervivencia acumulada

0.6

0.4

Positivo
0.2

p = 0.005

0.0

0 10 20 30 40
Meses
Figura VIII-6. Sobrevida global de los niños con meduloblastoma comparados por diseminación al neuroeje en el momen-
to del diagnóstico.

Por ello, la mejor estratificación del riesgo de estos tumores va a permitir brindar una terapia
más dirigida y de precisión, con el ánimo de ocasionar menos toxicidad en los niños cuyo tipo de
tumor no amerite una combinación de terapia tan agresiva, en comparación con los niños que reú‐
nan criterios de un mayor riesgo que justifique precisamente un tratamiento más agresivo.11,13
Las terapias dirigidas con vismodegib y sonidegib, que son inhibidores de la proteína transmem‐
brana smoothened, con capacidad de inhibición de la vía de señalización para promover la progre‐
sión tumoral, se justificarán solamente en los niños en los que se demuestre una alteración en la
vía de señalización Sonic‐Hedgehog, es decir, a los pertenecientes al subgrupo 2 de la clasificación
de Boston.14
Por lo anterior, es importante continuar con estudios clínicos colaborativos multiinstitucionales,
a fin de poder seguir ofreciéndole a estos pacientes el mejor tratamiento basados en la experiencia
obtenida de las diversas series de pacientes manejados de manera protocolizada, así como poder
instalar programas de detección oportuna e identificación de los pacientes portadores de estos
tumores en una etapa inicial de la enfermedad, idealmente con tumores limitados al vérmix cerebe‐
loso o lo menos diseminados posible, pudiendo ofrecer así una mejor cirugía, un mejor tratamiento
y una mayor sobrevida.15‐17
La colaboración y la alianza con instituciones extranjeras han permitido conocer a profundidad
el comportamiento biológico de los meduloblastomas; un ejemplo es la alianza con la Universidad
de Utretch, en la cual se ha logrado inocular cultivos de células tumorales de meduloblastoma en
modelos murinos16,17 (figura VIII‐7).

EPENDIMOMAS. ASPECTOS CLÍNICOS Y TERAPÉUTICOS

Los ependimomas constituyen el tercer tumor más frecuente del SNC en la edad pediátrica, alcan‐
zando entre 8 y 10% en la mayoría de las series internacionales publicadas.
De acuerdo con la nueva clasificación de la OMS 2021, estos tumores deben ser clasificados con
base en una combinación de hallazgos histopatológicos, anatómicos y moleculares, y deben ser cla‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 99

 17 días poscirugía

Figura VIII-7.

ramente diferenciados los de localización supratentorial, infratentorial y espinal, así como también
los que marquen positividad para el gen RELA de aquellos con fusión del gen YAP1.18,19
Estos tumores tienen la capacidad de originarse en cualquier lugar del sistema ventricular, aun‐
que el sitio más común es la fosa posterior; se presentan el doble de ocasiones que se presentan a
nivel supratentorial y ocupan ambas localizaciones en 90% de los casos reportados. También puede
ocurrir en el neuroeje en 10% de los casos restantes. Es común en los niños menores de cinco años
hasta en 50% de los casos, en los que se presenta en el neuroeje; es raro encontrarlos en los niños
de 6 a 12 años. Esta entidad fue descrita por primera vez en 1924 por Bailey en una revisión que des‐
cribía los “gliomas ependimarios”, estratificándolos entonces en ependimomas y ependimoblasto‐
mas, según su grado de diferenciación.
Más adelante, en 1937 Kernohan y Fletcher los dividieron con base en su arquitectura histológica
en epiteliales, mioepiteliales y celulares. Sin embargo, como esta variabilidad histológica no prede‐
cía alguna forma de comportamiento biológico, los ependimomas tuvieron que ser estratificados
sobre la base del grado de anaplasia, y fue así, con esta clasificación, como pudieron correlacionarse
con el tiempo de sobrevida después de la cirugía.
Como se ha comentado, los ependimomas se pueden originar en cualquier parte del sistema ven‐
tricular. En 1976 Dohrman describió una serie de 455 casos, y encontró que 151 (33%) fueron supra‐
tentoriales y 304 (67%) fueron infratentoriales.20
Es interesante observar cómo las histologías malignas se localizaron a nivel supratentorial (81%),
mientras que los ependimomas de menor grado de malignidad, fueron localizados a nivel infraten‐
torial (61%).
Los ependimomas de localización infratentorial se originan en el piso del cuarto ventrículo o en
los recesos laterales, y se extienden y pueden crecer dentro de los ventrículos o bien fuera de ellos,
así como crecer de manera extraventricular; sin embargo, se pueden localizar enteramente de cefá‐
lica por el acueducto y por el foramen magno a la médula espinal cervical, o a través del foramen
al tallo cerebral.
Los ependimomas de localización supratentorial se originan de las células ependimarias del ter‐
cer ventrículo y los ventrículos laterales, y pueden crecer dentro de ellos, o bien extenderse fuera,

100 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

y crecer de manera extraventricular; sin embargo, se pueden localizar enteramente de manera extra‐
ventricular, en cuyo caso se presume que pudieran originarse a partir de células de restos ependima‐
rios, teniendo una predilección por los lóbulos frontales, temporales y parietales.21
Las neoplasias malignas en edad pediátrica en México ocupan el tercer lugar en frecuencia de
las enfermedades malignas y el primer lugar de los tumores sólidos. Los ependimomas representan
14% de ese grupo.

Aspecto histopatológico
Los ependimomas son usualmente tumores homogéneos y bien definidos. Pueden ser quísticos, tal
como lo reportó Coulon en 1973 en su trabajo de revisión de 43 casos; encontró la formación de gran‐
des quistes intratumorales en los que se localizaban a nivel supratentorial e igualmente reportó la
presencia de abundantes microquistes en los localizados a nivel infratentorial.
Estas lesiones quísticas pueden estar presentes en todos los grados de tumor, y la parte sólida
del tumor las delimita muy bien. También se ha descrito la presencia de calcificaciones, indepen‐
dientemente del grado de malignidad.
Los ependimomas pueden variar en su presentación histológica desde los que son bien diferen‐
ciados, sin anaplasia y con discreto pleomorfismo, hasta los que son altamente celulares, con abun‐
dante actividad mitósica, anaplasia y necrosis, recordando incluso al glioblastoma multiforme.
Los ependimomas son tumores localmente invasivos que se pueden diseminar al tejido cerebral
y tienen capacidad de diseminación por el neuroeje hasta en 12% de los casos, de acuerdo con el
reporte de Larry Kun y Kovnar en 1982.
A nivel microscópico, en un estado no neoplásico, las células ependimarias pueden adquirir
varias morfologías, como las rosetas, que son células agrupadas alrededor de un lumen central, o
bien pueden agruparse alternativamente de manera cerrada.
Los ependimomas de bajo grado son tumores cuyas células tiene un patrón histológico regular,
los núcleos son regulares, redondos o discretamente ovoides, y los cuerpos celulares son poligona‐
les o fusiformes y se pueden agrupar por un patrón fibrilar, pudiendo encontrarse las rosetas epen‐
dimarias ya descritas; las seudorrosetas perivasculares también pueden estar presente y en ocasio‐
nes de manera más frecuente que las primeras.20,21
Finalmente, es importante mencionar que los ependimomas se pudieron agrupar de acuerdo
con criterios microscópicos desde 1949; Mabon los clasificó en cuatro según el grado de malignidad.
En la actualidad la mayoría de los patólogos concuerdan en dividirlos en dos grandes grupos: los
ependimomas benignos o diferenciados, y los malignos o ependimomas anaplásicos.
Los malignos, de alto grado o anaplásicos tienen grados típicos de cualquier ependimoma, pero
además presentan necrosis, actividad mitósica incrementada, pleomorfismo y celularidad incre‐
mentada, y son más comunes a nivel supratentorial; en teoría, tendrían un peor pronóstico, pero
esto no ha podido ser bien definido sobre las bases estratégicas en diferentes metaanálisis, aunque
según Schiffer los datos histopatológicos que se correlacionan más con el pronóstico son el incre‐
mento en la celularidad, así como el incremento de la actividad mitósica.
La última clasificación de la OMS es muy clara al dividirlos en subgrupos moleculares. El perfil
de metilación de DNA identifica nueve subgrupos moleculares; YAP1 y RELA caracterizan dos dis‐
tintos grupos de ependimomas supratentoriales. Los pacientes con PFA o RELA (+) muestran un
peor pronóstico. La estratificación del riesgo por subgrupos moleculares es superior al grado histo‐
lógico (figura VIII‐8).

Cuadro clínico diagnóstico

Los signos y los síntomas de un niño con un ependimoma varían según la localización de éste, sea
que se encuentre localizado a nivel supratentorial o infratentorial.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 101

 Figura VIII-8. Tomada de Pajtler W, Hendrik W, Jool M et al.: Molecular classification of ependymal tumors across all CNS
compartments, histopathological grades and age group. Cancer Cell 2015;27:728-743.

Los síntomas iniciales se correlacionan con incremento de la presión intracraneal y los más
observados son la náusea, el vómito y la cefalea, que son inespecíficos. En general, los ependimomas
de localización supratentorial se presentan con alteraciones focales motoras y crisis convulsivas,
que pueden estar presentes hasta en 25% de los casos.
También son frecuentes la hemiparesia, la hiperreflexia y las anormalidades en el campo visual.
Los ependimomas de localización infratentorial inician con síntomas francos de incremento de la
presión intracraneal, como náusea y vómito, además es común la presencia de dolor en el cuello,
quizá por afección del tumor a las raíces nerviosas cervicales. Son frecuentes también el nistagmo,
el meningismo y la dismetría. Sin embargo, los hallazgos más comunes en los pacientes con ependi‐
moma son el papiledema y la ataxia, que se pueden apreciar tanto en los tumores supratentoriales
como en los infratentoriales.
La duración de los síntomas es variable, pero en la serie publicada por Duffner en 1981 puede
variar de 1 a 36 meses antes del diagnóstico, con un promedio de 12 meses. Esta duración dependía
de la localización del tumor, así como del grado de malignidad, sugiriendo que en los pacientes con
localización supratentorial estos síntomas tenían una duración de siete meses, en comparación con
los pacientes con localización infratentorial, en los que podían durar un promedio de nueve
meses.18
Por otro lado, en general los tumores con un comportamiento más benigno tienen una mayor
duración de los síntomas, en comparación con los de comportamiento maligno, cuya sintomatolo‐
gía se puede controlar rápidamente. De igual forma, esta duración de síntomas es mayor en los
pacientes con ependimomas con calcificaciones vs. sin calcificaciones, cuando de localización

102 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura VIII-9.

supratentorial se trata; no es así en los de localización infratentorial, en los que la presencia de calci‐
ficaciones no influye en la duración de los síntomas.
El diagnóstico se establece mediante estudios de imagen. En la tomografía axial computarizada
de cráneo los ependimomas de la fosa posterior aparecen como una masa en la línea media, con
frecuencia contigua al cuarto ventrículo, y se asocias a hidrocefalia. La densidad de la tumoración
es mayor que la del tejido cerebral, y la formación quística es común y fácilmente identificable con
este estudio.
Las calcificaciones se pueden identificar hasta en 44% de los casos, y se pueden encontrar de
manera difusa o nodular. Los de localización supratentorial son hiperintensos y al mismo tiempo
con estructuras quísticas.
La señal de la IRM no es capaz de distinguir estos tumores de otras histologías, sobre todo glio‐
mas; sin embargo, su localización y extensión pueden ser muy bien delineadas con el estudio del
neuroeje mediante esta técnica, que es imprescindible, dada la frecuencia con la que estos tumores
se pueden diseminar a este nivel (figura VIII‐9).
Es importante señalar que con la IRM22 se puede definir la extensión caudal del tumor e influir
en forma importante en la planeación del manejo con radioterapia. Sin embargo, a favor del estudio
tomográfico se debe mencionar que es más adecuado para identificar las calcificaciones que estos
tumores presentan en ocasiones.

Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con ependimoma es controversial hasta la fecha. Lo único claro es
que la cirugía con una máxima resección es la piedra angular del tratamiento y que tiene definitiva‐
mente implicaciones de pronóstico. Sin embargo, el limitado número de pacientes y las diferencias
de pronóstico, dependiendo de los hallazgos histopatológicos y la localización, han creado con‐
flicto en cuanto al manejo ulterior con quimioterapia o con radioterapia.
Se debe mencionar que, así como la cirugía debe ser el manejo inicial en los ependimomas locali‐
zados en la fosa posterior, rara vez es curativa por sí sola, y que la morbilidad quirúrgica ha sido

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 103

alta, de hasta 20 a 36%, en las series recientemente publicadas por Undijian. Esta alta morbilidad
quirúrgica encontrada en los tumores de localización infratentorial se debe al frecuente daño al
piso del cuarto ventrículo. Ha habido controversia en la literatura en cuanto a la influencia de una
amplia resección quirúrgica en el pronóstico, sobre todo cuando se toma en cuenta la morbilidad.
De cualquier forma, se considera que el abordaje inicial debe ser con miras a la resección total.
En cuanto a la radioterapia, aunque es clara su indicación en estos pacientes, existen también
controversias, sobre todo debido a la cantidad de radiación que debe ser administrada en la fosa
posterior y el neuroeje, así como en el lecho tumoral. Aquí es donde la IRM tiene un papel impor‐
tante a fin de delinear con la mayor precisión posible la extensión de la enfermedad residual posqui‐
rúrgica para planear las dosis y la extensión del campo que será irradiado.
Los pacientes con evidencia de diseminación al neuroeje, sea por imagenología o por la presencia
de células neoplásicas en el líquido cefalorraquídeo, deben recibir esta forma de manejo, tanto al
cráneo como al neuroeje. No ocurre así en los pacientes en quienes no se documente la extensión
de la enfermedad a este nivel.22,23
Los ependimomas supratentoriales de bajo grado, que tienen un bajo riesgo de diseminación al
espacio subaracnoideo, son manejados por la mayoría de los radioterapeutas con dosis dirigidas al
lecho tumoral. Sin embargo, es poco clara la necesidad de irradiar todo al neuroeje cuando se identi‐
fica la presencia de células neoplásicas en el líquido cefalorraquídeo, no así cuando la evidencia de
enfermedad en el neuroeje es sustentada por estudios de imagen, con la presencia de lesiones nodu‐
lares en el neuroeje, donde no hay duda de que esta forma de tratamiento debe ser extensa.
Cuando la localización del tumor es en la fosa posterior la mayoría de los radioterapeutas coinci‐
den en brindar esta forma de manejo al lecho tumoral, pero con márgenes amplios, incluso algunos
se extienden hasta C5.
La dosis de irradiación también influye en la sobrevida. Varios estudios retrospectivos han
demostrado mejoría en la sobrevida de 46 a 70% vs. 10 a 30% en los pacientes que reciben más de
45 a 55 Gy vs. los que reciben menos de 45 Gy. En cuanto a la QT, varios agentes han sido identifica‐
dos como activos en el tratamiento de los pacientes con ependimoma en estudios de fase II.
De ellos los complejos de coordinación del platino son los más activos; sin embargo, hasta ahora
no se ha podido demostrar que esta forma de tratamiento tenga un impacto significativo en la
sobrevida, debido a que la mayoría de las series en las que se ha utilizado son pequeñas. Los resulta‐
dos obtenidos con el empleo de nitrosoureas son variables; Edwards no pudo sustentar en 1980 que
este agente tuviera un efecto benéfico en estos pacientes.
En cambio, se han utilizado ya varios esquemas que contienen platino y se han encontrado res‐
puestas objetivas en 10 de 29 pacientes, de acuerdo con la serie publicada por Friedman.
La Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica trató a 37 niños con ependimomas de alto
grado en un ensayo clínico controlado, y comparó los resultados obtenidos en un grupo de pacien‐
tes con cirugía más RT vs. otro grupo manejado con cirugía más RT más QT de 1975 a 1979, y no
se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.24
Sin embargo, en otra serie realizada por Duffner en 1993, la cual incluyó a un grupo de niños
menores de tres años que recibieron, además de cirugía, sólo QT con ciclofosfamida y vincristina,
se encontró una respuesta de 48% a los dos años.23
Se puede concluir que, aunque los resultados de la QT están disponibles sólo en pequeños y limi‐
tados grupos de pacientes, existe evidencia de que estos tumores son quimiosensibles, particular‐
mente a los derivados del platino y a la combinación de ciclofosfamida y vincristina, de ahí la nece‐
sidad de que existan grupos cooperativos, para poder juntar grupos mayores de pacientes y poder
someterlos a diferentes protocolos de investigación.
En la actualidad se considera en el Instituto que es más acertado el manejo de los pacientes con
ependimomas de menor grado de malignidad, además de la cirugía, con RT y QT, con regímenes

104 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

de ciclofosfamida más vincristina. Los pacientes portadores de ependimomas de mayor grado de
malignidad, de acuerdo con las especificaciones comentadas, deben ser manejados, además de la
cirugía, con RT y QT con el esquema de ifosfamida (que es un alquilante, igual que la ciclofosfami‐
da) más carboplatino más etopósido. Este régimen ha brindado una sobrevida de 67% a cinco años
en los niños que fueron tratados en la UMAE Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo
XXI”, lo cual es relevante cuando se compara con otras instituciones a nivel mundial. Y es significa‐
tivo, porque siempre se ha considerado que estos tipos de tumores tienen un comportamiento muy
diferente según el sitio donde se originaron.24

Conclusiones
Es importante e interesante que en diversas series publicadas se comente el buen pronóstico que
se les da a los pacientes portadores de un ependimoma. Desgraciadamente, el escenario que en la
realidad se ve no es el mismo. Gran parte de la literatura es confusa, porque incluye grupos de pa‐
cientes adultos y niños, y cuando se hace la estratificación se observa claramente que el peor pro‐
nóstico corresponde a los niños.
Es importante estudiar extensamente los factores de riesgo de estos pacientes, sea por su locali‐
zación o por su comportamiento histológico, y así poder ajustar el tratamiento más adecuado, de
preferencia individualizando cada caso.
Actualmente en diversos centros se ha intentado, de acuerdo con los lineamientos de manejo de
otras neoplasias del SNC y con base en los resultados obtenidos, el cambio en la estrategia terapéu‐
tica. El inicio de esquemas de QT, previos al manejo con RT, con el fin de disminuir el volumen
tumoral a radiar, más no el campo, pudiera ser de utilidad. De igual forma, el conocimiento de la
radiosensibilización del tumor mediante la administración de compuestos del platino ya ha sido
documentada y pudiera tener un impacto en la sobrevida de estos pacientes.
Es relevante poder estratificar muy bien este tipo de tumores de acuerdo con lo referido y remar‐
cado en la reciente clasificación de la OMS de 2021, en la que claramente se especificó que los epen‐
dimomas tenían diferentes alteraciones genéticas de acuerdo con su localización; así, los originados
a nivel supratentorial tenían alteración de los genes ZFTA, RELA, YAP1 y MAML2; los originados
en la fosa posterior presentaban alteración del gen H3K27me3 y del MYC; y los localizados en la
espina tenían alteración del NF2 y del MYC (estos últimos con un mejor pronóstico).
Sin embargo, una vez más es necesario efectuar estudios cooperativos entre varias instituciones
del país, a fin de poder agrupar los tamaños de muestra necesaria para la realización de estos estu‐
dios y sobre todo poder reunir resultados con significancia estadística.
Mientras esto no se lleve a cabo, lo que se puede concluir con estos pacientes es que la sobrevida
reportada a cinco años es de 27 a 58% y que esta cifra cae drásticamente cuando sólo son incluidos
los pacientes pediátricos.25 Por ejemplo, Lyons encontró una sobrevida de sólo 14% a cinco años en
la mayoría de los pacientes, presentando recaídas en los primeros 18 meses luego del diagnóstico.

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106 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

CAPÍTULO IX
Tumores del tallo cerebral

Javier Enrique López Aguilar

108 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 in duda, los tumores del tallo cerebral son el grupo de tumores cerebrales en los que más
se ha realizado investigación traslacional, dado que generan menos tasas de sobrevida a nivel
mundial, y la investigación traslacional es impostergable.
En la actualidad se considera que los tumores del tallo cerebral son responsables de 10 a 20% de
todos los tumores del sistema nervioso central. Por definición estos tumores se ubican en la región
del tallo, y pueden ser identificados tanto en niños menores de un año como en adultos, sobre todo
en la tercera y la cuarta décadas de la vida. Sin embargo, estos tumores son comunes en los niños
durante la segunda mitad de la primera década de la vida, con un ligero predominio en los hombres.1
El diagnóstico y las manifestaciones clínicas de estos tumores varían significativamente de los
que se ubican en la médula espinal y el diencéfalo, y aun con los grandes avances en la oncología
los tumores del tallo cerebral siguen teniendo el peor pronóstico de todos; los gliomas difusos in‐
trínsecos del puente son los más frecuentes, y tienen un curso relativamente corto de deterioro neu‐
rológico que culmina con la muerte. La sobrevida a 12 meses reportada en la mayoría de las series
va de 5 a 20%; sin embargo, existe un pequeño subgrupo de pacientes con una sobrevida prolon‐
gada, que actualmente se está tratando de definir. Igual que en la mayoría de los tumores, el recono‐
cimiento de los factores de riesgo y la identificación de los subgrupos de pacientes con pronósticos
diferentes conllevan a una selección de la terapéutica a seguir.
Esta subcategorización de pacientes ha sido difícil en los tumores del tallo cerebral, habiéndose
ya intentado varias variables, como los hallazgos en los estudios de imagen, la edad, el sexo, la histo‐
logía, la duración de los signos y los síntomas previos al diagnóstico en un esfuerzo por definir el
pronóstico.
Existen varios estudios que han sugerido que los niños con signos y síntomas con menos de seis
meses de duración previos al diagnóstico, múltiples signos de afección del tallo y múltiples lesiones
en el estudio de imagen, así como afección de la región pontina, tienen el peor pronóstico. Por otro
lado, los tumores con crecimiento exofítico y lesiones focales que se originan con lesiones quísticas,
que pueden ser susceptibles de manejo quirúrgico, tienen el mejor pronóstico.
De manera similar, existen evidencias sustentadas por los estudios de Milstein y Rafael, ambos
en 1989, de que los gliomas del tallo cerebral observados en pacientes con neurofibromatosis, inde‐
pendientemente de las características de imagen, tienen una biología diferente y un mejor pronós‐
tico, en comparación con los pacientes que no tienen neurofibromatosis, lo cual se traduciría en
un comportamiento más benigno del tumor en los primeros pacientes.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 109

 Figura IX-1. Presencia de neuroesferas en los cultivos celulares.

También se ha documentado que los pacientes con hallazgos histopatológicos de mayor anapla‐
sia tienen el peor pronóstico; sin embargo, otros estudios sugieren que los tumores de tallo son
todos gliomas mixtos y que, dependiendo del sitio de la toma de biopsia, los hallazgos podrían ser
de anaplasia o de un tumor con características histológicas de benignidad, dependiendo del área
del tumor de donde fue obtenida la muestra.1,2
Como se comentó, el estudio del inmunoambiente de las células tumorales ha complementado
la integración del conocimiento del comportamiento biológico de estos tumores. En el caso de los
tumores difusos intrínsecos del puente, el inmunoambiente juega un rol preponderante, dado que
por la escasa vascularidad de éstos la permeabilidad de los fármacos citotóxicos y dirigidos se com‐
plica más. Estos tumores se consideran “inmunofríos” por tener las siguientes características, que
impiden aún más la respuesta terapéutica:2
1. No produce inflamación o edema circundante.
2. Existe ausencia de linfocitos tipo T.
3. Existe en el inmunoambiente de estos tumores la presencia de citocinas inmunosupresoras.
4. No responden a la inmunoterapia.
5. Ausencia de citocinas proinflamatorias.

Desde 2010 en el Laboratorio de Investigación en Oncología “Dr. Diego Julio Arenas”, de la Unidad
Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” del Insti‐
tuto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el cual fue trasladado al Centro de Investigación Biomédica
de Oriente, localizado en Metepec, Puebla, se realizan cultivos de células tumorales, incluidas las
del tallo cerebral, lo cual ha permitido profundizar en el conocimiento del comportamiento bioló‐
gico de estos tumores con el fin de hacer una verdadera investigación traslacional.3
El conocimiento y el entendimiento del desarrollo de las neuroesferas que se presentan a partir
de las células sobrenadantes CD133 (+) que marcan a las células madre han permitido identificar
al grupo de niños con desarrollo de ellas en los cultivos provenientes de las células tumorales obte‐
nidas in vivo mediante biopsia por estereotaxia (figura IX‐1). Se debe mencionar que en un inicio
pocas unidades del mundo realizaban ambos procedimientos —biopsias en niños con tumor del
tallo cerebral y cultivo de las referidas células tumorales— y que el IMSS fue pionero en esta tecno‐
logía, la cual ahora se desarrolla en las unidades médicas de diversos países del mundo desarrollado
especializados en la atención de estos pacientes.4,5

PATOLOGÍA

La histología de los tumores del tallo cerebral es muy variable y va desde los astrocitomas fibrilares
o pilocíticos hasta los glioblastomas multiformes, que son la variante más agresiva. En el pasado
se consideraba que los espongioblastomas eran una entidad diferente, pero en realidad correspon‐

110 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

den a los astrocitomas fibrilares. Las lesiones quísticas pueden ser encontradas tanto en los astroci‐
tomas de bajo grado como en los más agresivos, aunque con frecuencia se asocian al glioblastoma
y generalmente son hemorrágicas y necrosantes.
La distorsión de la estructura anatómica normal con áreas de hemorragia y necrosis caracteriza
al glioblastoma multiforme y, por el contrario, los tumores con crecimiento lento, sin destrucción
de las estructuras adyacentes, más bien desplazando y comprimiendo los fascículos nerviosos y las
estructuras adyacentes, corresponden a los de bajo grado.
En los astrocitomas8 de bajo grado el patrón pilocítico se presenta en los tumores que crecen
entre los tractos de fibras nerviosas, por lo que esta característica puede estar presente en otras
variantes histológicas.
Por otro lado, aunque la mayoría de los tumores en esta zona crecen de manera endofítica, esto
es, intrínsecos al tallo cerebral, existe un grupo de ellos que crecen de manera exofítica. Estos tumo‐
res se pueden encontrar en el piso del cuarto ventrículo, ocupando el ángulo pontocerebeloso o
extendiéndose en los recesos laterales. Esto, a diferencia de los tumores intrínsecos del tallo cerebral
por su presentación fúngica, los hace accesibles a un potencial tratamiento.
Desde 1982 Mantravadi sugirió que los astrocitomas de grado más bajo de malignidad con fre‐
cuencia se localizan arriba del puente y el cerebro medio, y que los glioblastomas multiformes co‐
múnmente se localizan por debajo del puente y en la médula espinal.9
La localización del tumor, tanto como la histología, y la forma de presentación independiente
o combinada, hacen que estos factores tengan una implicación en el pronóstico. El autor menciona
en un estudio de 25 autopsias de pacientes con tumor del tallo cerebral que los tumores originados
en el puente tendían más a invadir las estructuras vecinas que los originados en el cerebro medio.
Actualmente se considera, con base en varios estudios, que 78% de todos los tumores del tallo
cerebral se originan en el puente, 14% en la médula espinal y 8% en el cerebro medio. Esto, con sus
consecuentes implicaciones de pronóstico comentadas.4
Por otro lado, es también considerado que de 16 a 61% de todos los tumores biopsiados son astro‐
citomas de alto grado de malignidad (III y IV), y que 80% lo son cuando las muestras son obtenidas
de autopsias.
Esta última discrepancia probablemente refleja lo inadecuado de las biopsias pequeñas para
hacer un diagnóstico certero de un tumor heterogéneo.5
CUADRO CLÍNICO
Para poder considerar la posibilidad de un tumor del tallo cerebral es necesario que esté presente
la tríada de hallazgos clínicos, consistentes en signos del tracto neurológico largo, afección a los ner‐
vios craneales y ataxia. Los signos y los síntomas consisten en anormalidades motoras, cefalea,
vómito, disartrias, parálisis facial, disfasia y pérdida de la audición. Los nervios craneales III, V, VI,
VIII, IX, X y XII son afectados con más frecuencia.
La afección de los pares craneales III y IV resulta en diplopía, paresia oculomotora y nistagmo,
lo que sugiere un componente mesencefálico del tumor.
Se han identificado varios tipos de nistagmo en los pacientes con lesiones del tallo cerebral, pero
todos sugieren una enfermedad intrínseca del tallo. Se encuentra dilatación ventricular en dos ter‐
ceras partes de los casos y papiledema en una tercera parte, y en algunos casos durante el curso de
la enfermedad.
Como se comentó, se considera que los tumores del tallo cerebral tienen un curso progresivo
hasta la muerte del paciente; sin embargo, la duración de estos signos y síntomas puede ser de varias
semanas a partir de su presentación a varios años, por eso se ha considerado que el tiempo transcu‐
rrido desde la aparición de las manifestaciones clínicas hasta el momento del diagnóstico (lag‐time)
tiene implicaciones en el pronóstico. En 1969 Sarkarien ya había reportado algunos casos de remi‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 111

sión de los síntomas y exacerbación de manera intermitente, lo cual en no pocas veces ha confundi‐
do al clínico acerca de que se trate de una patología desmielinizante o de una etiología infecciosa.
En otros casos se presume que existe una resolución del edema peritumoral o una reabsorción
de la necrosis del área tumoral. Por otro lado, el drenado de un quiste secundario a un tumor del
tallo cerebral se puede acompañar de una mejoría transitoria de la sintomatología, seguida de una
recurrencia de ésta algunos meses después.
Por último, se debe considerar que, dado que estos tumores se originan y crecen en un espacio
estrecho y cerrado, una resolución espontánea puede ocasionar un efecto de taponamiento secun‐
dario o edema, o hemorragia, seguido y asociado a una mejoría de los signos y los síntomas.
Es importante señalar que la mayoría de estos pacientes presentan también cambios en la perso‐
nalidad, consistentes en apatía, labilidad emocional, pérdida del interés, bajo rendimiento escolar
e incluso agresividad; algunos sufren abuso psicológico en la escuela, dado el deterioro de sus habi‐
lidades/capacidades para la escritura, la disminución de la fineza en los movimientos de la mano
y la lentitud del habla.10

DIAGNÓSTICO
La suposición clínica de una lesión en el tallo cerebral obliga a la realización de estudios de imagen;
la imagen de resonancia magnética de cráneo simple y con gadolinio es mejor que el estudio de
tomografía computarizada de cráneo, en la que muchas veces no se puede identificar un tumor del
tallo cerebral, sobre todo los de bajo grado, que son lesiones homogéneas sin áreas quísticas ni
necrosis, sino más bien lesiones isodensas o ligeramente hipodensas, muy difíciles de identificar.
Inicialmente, incluso antes del advenimiento de la tomografía computarizada, el diagnóstico se
sustentaba en la evidencia clínica y en una neumoencefalografía vía lumbar, en la cual se identifi‐
caba un agrandamiento del puente, principalmente a la vista sagital. Los otros signos neumoencefa‐
lográficos consistían en una obliteración de las cisternas pontinas y una distorsión del cuarto ven‐
trículo.
Más adelante, con el advenimiento de los estudios tomográficos, las técnicas de diagnóstico
mencionadas fueron abandonadas y se realizaban únicamente estos estudios de imagen, en los cua‐
les era posible encontrar datos específicos que conducían al diagnóstico certero. Kingsley describió
en 1979 los primeros hallazgos y que 30% de estos pacientes tenían una lesión isodensa, 49% una
lesión hiperdensa y 52% lesiones hipodensas; el resto eran lesiones mixtas.
En la actualidad la imagen de resonancia magnética es el estudio de elección que identifica en
la fase T‐1 un decremento de la señal, así como un incremento en la fase T‐2 (figura IX‐2).
El patrón anular ha sido descrito tras la administración del gadolinio (figura IX‐3). Este estudio
permite de manera fiel definir la extensión de la enfermedad y su grado de afección a estructuras
vecinas. Además, se ha definido muy bien la manera en que estos tumores rara vez se confinan al
puente y que su patrón de crecimiento exofítico es poco común. En 1988 Epstein identificó cuatro
categorías para los tumores del tallo cerebral, de acuerdo con su localización anatómica:
1. Difusos.
2. Focales.
3. Quísticos.
4. Ubicados en la unión cervicomedular.

Los tumores difusos son los más comunes y los que tienen peor pronóstico; se caracterizan por
áreas hipodensas y se extienden al puente. Los tumores focales se caracterizan por reforzamiento
con medio de contraste y ausencia de hipodensidades; los tumores quísticos tienen el mismo
potencial limitado de crecimiento y las mismas características de imagen que los astrocitomas cere‐
belares.

112 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura IX-2. Imagen de resonancia magnética de cráneo con gadolinio en corte lateral, que muestra un astrocitoma de alto
grado del tallo cerebral. Se aprecian las áreas quísticas y de necrosis.

Se debe considerar que en no pocos casos estos tumores, extrañamente, se pueden expresar tam‐
bién de manera simultánea en el neuroeje, por lo que considerar esta posibilidad es obligado, así
como la necesidad de extender el estudio de imagen de resonancia magnética al neuroeje (figura
IX‐4).
Con los datos clínicos y la corroboración de la sospecha diagnóstica, mediante el estudio de ima‐
gen de elección se puede establecer el diagnóstico. Sin embargo, en la actualidad es necesario defi‐
nir la variante histológica para poder ofrecerle al paciente la mejor opción terapéutica, razón por
la cual está indicada la biopsia por estereotaxia.

Figura IX-3. Imagen de resonancia magnética de cráneo con gadolinio en fase T-1 corte lateral que muestra un tumor del
tallo cerebral. Se aprecia el anillo tumoral.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 113

 Figura IX-4. Imagen de resonancia magnética del cráneo y el neuroeje que muestra la presencia de diseminación al neu-
roeje de un tumor difuso intrínseco del puente.

TRATAMIENTO

En muchos centros hospitalarios el tratamiento con o sin confirmación quirúrgica se puede iniciar
con radioterapia (RT) o quimioterapia (QT). A diferencia del resto de los tumores cerebrales, la ciru‐
gía no es el tratamiento de elección, y su papel se limita exclusivamente a la realización de una biop‐
sia diagnóstica de manera histológica. Esto se debe a la localización de estos tumores y a que inten‐
tar un procedimiento quirúrgico en este sitio conllevaría a una morbimortalidad sumamente
elevada.
Por tal motivo, la RT es lo que se brinda en la mayoría de los centros de salud; sin embargo, lo
que la mayoría de las estadísticas indican es que aun con este tratamiento la sobrevida no se eleva
más allá de 20%, a pesar de dosis de 5,000 cGy directamente al lecho tumoral durante un periodo
de cinco a seis semanas. En general, la respuesta de estos pacientes a la RT ocurre de manera tem‐
prana durante el tratamiento, seguida por un efecto de meseta, con estabilización de los síntomas.11
Se ha observado una remisión duradera en algunos casos, como se mencionó, siempre asociada
a una historia de síntomas de larga duración antes de que el diagnóstico se haya establecido. En 1970
Panitch reportó que el promedio de sobrevida para los niños que recibieron RT fue de 47 meses,
en comparación con 15 meses en quienes no la recibieron.
Los pacientes que tuvieron una pronta respuesta presentaron un promedio de supervivencia de
60 meses, pero los que no presentaron una respuesta temprana sobrevivieron sólo cinco meses. De
igual forma, los pacientes con astrocitomas de bajo grado tuvieron una media de sobrevida de 32
meses vs. los portadores de un glioblastoma multiforme, quienes sobrevivieron seis meses. El
empleo del hiperfraccionamiento de la RT ha sido el mayor cambio en el tratamiento de los tumores
del tallo cerebral en la pasada década.
El empleo de esta técnica se basa en el conocimiento de que las células neoplásicas son mayor‐
mente sensibles a las radiaciones ionizantes mientras se encuentran en fase de proliferación del
ciclo celular. La RT afectará tanto a las células proliferativas como a las que se encuentran en fase
G‐0 o de latencia. Como el volumen tumoral disminuirá, la mayoría de las células no proliferativas
tenderán a entrar en el ciclo celular, iniciando su proliferación, lo cual las hará más sensibles al
efecto ionizante de la RT.

114 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Sobre esta base se iniciaron varios estudios fase II a nivel mundial, que empezaron a mediados
del decenio de 1980.
Es importante comentar las acciones realizadas por Edwards, quien incrementó estas dosis y
comprobó que podría existir tolerancia incluso con 7,800 cGy hiperfraccionados, demostrando un
incremento de la sobrevida libre de progresión, pero sin significancia estadística respecto a la RT
convencional.
En cuanto a la QT, ha sido muy difícil comprobar un efecto benéfico, en comparación con el que
tiene la RT, porque la interpretación de un beneficio ha sido complicada por la multiplicidad de
agentes usados, las dosis, los diversos esquemas y los efectos secundarios inmediatos.11,12
Craft y Wilson emplearon nitrosoureas en 1978, y encontraron que sólo 5 de 19 pacientes presen‐
taron algún tipo de respuesta. Más adelante, en 1987, Allen incorporó el carboplatino a estos esque‐
mas; sin embargo, tampoco obtuvo un beneficio estadísticamente significativo. En la actualidad se
ha intentado también utilizar QT de manera previa al manejo con RT, con el objetivo de disminuir
el volumen tumoral a irradiar y radiosensibilizar al tumor.
Para este fin se han utilizado diversos esquemas, sin lograr un incremento en la sobrevida de los
pacientes. Lo que se ha podido identificar es que todos los tumores del tallo cerebral se deben ma‐
nejar de acuerdo con su origen histológico.
Un paciente con un astrocitoma de bajo grado se beneficia si recibe un régimen de QT con carbo‐
platino y vincristina, además del manejo con RT, con una sobrevida a tres años de hasta 40%; por
otro lado, en un paciente con un astrocitoma de alto grado de malignidad a nivel del tallo cerebral
se ha visto un incremento de la sobrevida global si es manejado con un esquema consistente de ifos‐
famida‐carboplatino‐etopósido‐temozolamida, de preferencia después del manejo con RT,
logrando con esto una sobrevida reportada de hasta 40% a tres años. Recientemente se ha intentado
la modalidad de RT concomitante al empleo oral de la temozolamida a razón de 75 mg/m2/día du‐
rante el tiempo que el paciente es irradiado, reportándose incrementos de la sobrevida, como lo
reportaron Combs y Loh.
El problema radica principalmente en que los tumores del tallo cerebral presentan una baja frac‐
ción de crecimiento, lo cual los hace poco sensibles a la QT. Por otro lado, estos tumores son pobre‐
mente vascularizados, y se cree que la penetración del agente citotóxico al tumor es también limi‐
tada. Esto, aunado a la localización que presentan, en la que un crecimiento moderado compromete
la vida del paciente, hace que estos pacientes sean sumamente difíciles de manejar.
El empleo de la QT metronómica, la cual fue implementada en el Servicio de Oncología de la
Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo “XXI”, y
fue publicada en 2008, ha sido la que mayores tasas de supervivencia ha dado en el tratamiento de
estos niños con tumor del tallo cerebral. Esta QT plantea el empleo de cuatro fármacos con diferente
mecanismo de acción en dosis bajas pero permanentes durante un largo periodo, provocando me‐
nos efectos secundarios y mejores respuestas. Considera dos agentes citotóxicos, que son el carbo‐
platino y la vincristina, y dos citostáticos, que son la talidomida (con alto efecto antiangiogénico)
y la fluvastatina (que detiene a las células en la fase G1 del ciclo celular y alarga el periodo de la fase
G2); sin embargo, hay que continuar ampliando la muestra para que ésta sea representativa.11

CONCLUSIONES

Se puede concluir que el manejo de los tumores del tallo cerebral de manera multidisciplinaria con
cirugía, radioterapia y QT no ha logrado hasta ahora la sobrevida esperada. Se requiere el empleo
de nuevas estrategias y sobre todo la individualización de los casos para poder ofrecer un trata‐
miento más adecuado a cada uno de los pacientes portadores de un tumor del tallo cerebral, dado
que de todos los tipos de tumores de la infancia son ellos a quienes menos se les ha podido ayudar.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 115

 Arreglos de expresión y validación
por qRCR

Expresión por muestra

de Xist control y tallo

(Gde tallo)

Arreglo de expresión
DIPGs comprarado contra el control

Ctrl Niños Niñas

qPCR

Expresión de Xist y sobrevida

de los pacientes

150
Reducción de Xist
Porcentaje de supervivencia

Elevación de Xist

100

50

0
0 10 20 30 40

Meses
Figura IX-5. Expresión de Xist en los pacientes pediátricos y sobrevida.

Aunque estos tumores están rodeados por líquido cefalorraquídeo, la administración de QT por
esta vía no ha logrado beneficios, dado que los fármacos que se pueden administrar por vía intrate‐
cal no son específicos para estos tumores y los agentes que sí pudieran lograr un efecto antitumoral
no pueden ser administrados por esta vía.
Así es que se deben evaluar la efectividad de nuevos y mejores agentes citotóxicos, así como las
diferentes formas de administración y métodos alternativos de tratamiento, como inmunoterapia
o DNA recombinante, y en especial las modalidades imaginativas e innovadoras de tratamiento
para poder ayudar a estos pacientes.

116 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Con base en que determinados hechos celulares pueden ser explicados por trastornos en la regu‐
lación de los genes responsables de la apoptosis, como es el caso de la transformación y progresión
tumorales,2 se postula que debe existir una relación entre la sobreexpresión en las vías de la apopto‐
sis y la presencia de alteraciones cromosómicas.
El conocimiento actual acerca de la apoptosis como mecanismo regulador y homeostático de los
tejidos explica el desarrollo de tejido neoplásico en la mayoría de los casos. Cualquier alteración
o desequilibrio en este mecanismo regulador, sea en la vía extrínseca regulada por la familia del
factor de necrosis tumoral y la proteína TRAIL o en la vía intrínseca mitocondrial, da como resul‐
tado el desarrollo de un tumor.
Recientemente se ha querido canalizar este conocimiento a fin de desarrollar moléculas que
intervengan o favorezcan el desarrollo o el estímulo de la apoptosis para tratar varios tipos de cán‐
cer en la edad pediátrica.
Un avance trascendental ha sido el descubrimiento de la molécula Xist, presente en algunas célu‐
las tumorales provenientes del tallo cerebral y que ha sido identificada de manera preliminar como
de factor pronóstico favorable cuando se encuentra sobreexpresada, no así cuando se encuentra
subexpresada. Curiosamente, las niñas son las que comúnmente demuestran la sobreexpresión.
Estos hallazgos fueron identificados de manera vanguardista en el IMSS, en la Unidad de Investiga‐
ción en Genética (figura IX‐5).17
Sin duda, hay mucho por trabajar, pero el desarrollo de la investigación traslacional es algo que
ha sabido leer bien el IMSS y desde hace años se ha trabajado para poder integrar todas las piezas
del rompecabezas que permitan brindar una terapia más dirigida y certera para impactar de manera
positiva en la sobrevida de los niños con un tumor cerebral localizado en el tallo cerebral, el cual
es el que ha tenido menor sobrevida de todos los tipos de cáncer en la edad pediátrica.
REFERENCIAS
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ical surgery. Nueva York, Raven Press, 1978:87‐100.
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tatin in the treatment of brain stem tumors in children. Arch Med Res 2008;39:665‐662.
12. López AE, Rivera MH, Cerecedo DF: Preirradiation chemotherapy in pediatric astrocytomas Childs Nerv
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high‐risk paediatric cancer patients‐the inform pilot study. Eur J Cancer 2016;65:91‐101.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 117

118 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 CAPÍTULO X
Linfoma de Hodgkin. Revisión de la literatura

Martha Valdés Sánchez

120 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
GANGLIOS LINFÁTICOS

l sistema linfático complementa las funciones del sistema vascular sanguíneo mediante la
recolección de líquido intersticial por parte de los capilares linfáticos, para reincorporarlo a
la circulación sanguínea a través de los conductos linfáticos colectores. De esta manera, el sis‐
tema linfático regula el balance de los líquidos tisulares y facilita el transporte de proteínas intersti‐
ciales El tejido linfático o linfoide es constituido por tejido conjuntivo reticular y un conjunto de
células en el que la mayor parte de sus componentes celulares funcionales son los linfocitos. El
tejido linfático se dispone en el organismo de tres formas:
1. Tejido linfático difuso, especialmente en las mucosas de los aparatos respiratorio, digestivo,
genital y urinario.
2. Tejido linfático en forma de cordones en la médula de los ganglios linfáticos o integrando el
parénquima de la pulpa blanca del bazo.
3. Tejido linfático folicular, constituido por tejido linfático organizado en estructuras esféricas
u ovoides, denominadas nódulos o folículos linfáticos, que se encuentran diseminados o
agrupados en las mucosas, en las que pueden constituir acumulaciones linfáticas.

Los ganglios linfáticos son estructuras de forma redondeada u ovoidea. Presentan una ligera conca‐
vidad en una de sus superficies, que recibe el nombre de hilio, lugar por donde penetran los vasos
arteriales y emergen los vasos venosos y linfáticos (eferentes); por su superficie convexa se introdu‐
cen varios vasos linfáticos con válvulas, denominados aferentes. Suelen medir desde 3 a 5 mm hasta
2 a 3 cm de longitud.
Se localizan a lo largo de los vasos linfáticos, pero en los lugares de confluencia de estos vasos,
como el cuello, las regiones axilares e inguinales, el mediastino y la cavidad abdominal, se reúnen
en mayor cantidad. Los ganglios linfáticos desarrollan dos funciones importantes:
1. Filtración de la linfa: facilita la acción fagocítica de los macrófagos existentes en las paredes
de los senos linfáticos.
2. Inmunidad: impide en grado variable la diseminación de infecciones bacterianas y virales
agudas, ya que en el parénquima linfático se presentan abundantes neutrófilos que fagocitan
rápidamente a los microorganismos.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 121

 La respuesta inmunitaria que presentan los linfocitos T es citotóxica (mediada por células) y la de
los linfocitos B es humoral (mediada por anticuerpos).
Se ha observado que la ruta de diseminación de células neoplásicas en los tumores sólidos tam‐
bién tiene lugar primordialmente a través de los vasos linfáticos hacia los grupos ganglionares de
relevo próximo, y se ha demostrado que una neoplasia es capaz de inducir una red propia de vasos
linfáticos que conecta con la red ya existente, siendo la linfangiogénesis un proceso involucrado en
la carcinogénesis.
Las adenomegalias cervicales son un hallazgo común en el examen físico en los pacientes pediá‐
tricos. La linfadenopatía se define como una anomalía en el tamaño o el carácter, o ambos, de los
ganglios linfáticos. En general, los ganglios linfáticos cervicales mayores de 1 cm de diámetro se con‐
sideran agrandados y son definidos como adenomegalias.
Comúnmente la linfadenopatía representa una respuesta hiperplásica transitoria de los ganglios
linfáticos en respuesta a un proceso inflamatorio benigno local. La linfadenopatía también puede
representar otras patologías más graves, incluyendo un proceso neoplásico. Alrededor de 15% de
los ganglios linfáticos de los pacientes pediátricos a quienes se les realizó una biopsia son positivos
a malignidad. Durante los primeros seis años de vida el neuroblastoma y la leucemia son las neopla‐
sias que se asocian comúnmente a la linfadenopatía cervical, seguidas del rabdomiosarcoma y el
linfoma no Hodgkin.
Después de los seis años de vida el linfoma de Hodgkin (LH) es el tumor más frecuentemente
asociado a adenopatías cervicales, seguido del linfoma no Hodgkin y el rabdomiosarcoma.1‐6

LINFOMA DE HODGKIN
El LH es una neoplasia maligna que se origina de las células linfoides en los ganglios linfáticos y
se caracteriza por la presencia de células típicamente binucleadas y multinucleadas conocidas
como células de Reed‐Sternberg (RS).

EPIDEMIOLOGÍA
En 2018 el LH representó una incidencia estimada de 79,990 diagnósticos y 26,167 muertes por cán‐
cer en todo el mundo. Al igual que el linfoma no Hodgkin, la incidencia de LH en los países con
un índice de desarrollo humano (IDH) muy alto (2.1 por 100,000) es más del doble que la de países
con otros niveles de IDH. Las regiones con las tasas de incidencia más elevadas incluyen el sur, el
norte y el occidente de Europa (2.8, 2.6 y 2.5 por 100,000, respectivamente), Australia y Nueva
Zelanda (2.5 por 100,000) y América del Norte (2.4 por 100,000). La incidencia es más baja en Asia
Oriental, Asia Meridional y África Subsahariana. Según las estimaciones del Instituto para la Medi‐
ción de la Salud y la distribución del volumen de la enfermedad, el número de nuevos diagnósticos
de LH a nivel mundial disminuyó 6.1% después de tener en cuenta el crecimiento de la población
y el cambio en la estructura de la edad.7 En 2018 el LH representó en EUA aproximadamente 8,500
nuevos diagnósticos de cáncer y 105 muertes por cáncer, con una incidencia mayor entre la raza
blanca que entre otros grupos raciales y étnicos. La distribución por edades de la LH es claramente
bimodal, con una incidencia máxima que ocurre primero entre los adultos jóvenes de 20 a 24 años
y entre los adultos mayores de 75 a 79 años.7‐10 El LH representa de 6 a 8% de todas las neoplasias
en la edad pediátrica. Su incidencia varía significativamente según la edad, el sexo, el subtipo histo‐
lógico y la ubicación geográfica. El LH es la neoplasia maligna más frecuente en los adolescentes
de 15 a 19 años, y representa 15% de los diagnósticos de cáncer en este grupo etario. Cabe destacar
que el Surveillance, Epidemiology, and End Results Program utilizó 15 años de datos y observó distin‐
tos patrones raciales en la distribución por edades de LH; en las personas negras la incidencia de
LH se mantuvo relativamente estable después de alcanzar su punto máximo en los adultos jóvenes.7

122 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

La tasa de supervivencia relativa a cinco años superó 88% entre 2008 y 2014, y fue aún más alta para
las personas menores de 45 años en el momento del diagnóstico (94%), y todavía más alta en los
casos pediátricos (97%).7,11‐14 Los análisis de registros específicos del Surveillance, Epidemiology, and
End Results Program tienden a mostrar patrones de supervivencia más pobres entre los pacientes
negros e hispanos que en los blancos, al considerar la supervivencia específica de la enfermedad
frente a la supervivencia general.7,11‐14 En EUA las características clínicas del LH también varían
según la raza y el origen étnico. Varios estudios han demostrado que las poblaciones negra y hispana
tienen más probabilidades que la blanca de ser diagnosticadas con LH de celularidad mixta y menos
probabilidades de ser diagnosticados con LH de esclerosis nodular. En las personas hispanas el sub‐
tipo histológico de celularidad mixta (CM) se asocia al virus de Epstein‐Barr (VEB), se observa prin‐
cipalmente en los niños pequeños y representa aproximadamente 20% de los LH; el subtipo de
esclerosis nodular se aprecia predominantemente en los adolescentes y los adultos jóvenes, y repre‐
senta alrededor de 75% de los LH. La incidencia de LH con esclerosis nodular refleja un gradiente
socioeconómico, por lo que este tipo de gradiente alto se asocia a un riesgo elevado de LH con escle‐
rosis nodular. En México se han observado cambios epidemiológicos; así, en décadas pasadas la
variedad LH subtipo esclerosis nodular representaba la mayor incidencia, pero actualmente el pre‐
dominio de casos reportados corresponden a CM.7‐12 La alta concordancia de LH en los gemelos
monocigóticos, pero no en los dicigóticos, indica que los factores genéticos juegan un papel etioló‐
gico en el desarrollo de algunos casos de LH.8,13
ETIOLOGÍA
La etiología del LH es en gran medida desconocida. Sin embargo, se han reportado riesgos más altos
en las personas con enfermedades autoinmunitarias, los hombres (excepto en adolescentes y adul‐
tos jóvenes), las personas con un estatus socioeconómico más alto, las familias pequeñas, los sujetos
con inmunodeficiencia congénita y adquirida, las personas con antecedentes familiares de LH u
otras neoplasias linfoides, así como los mayores títulos de anticuerpos vs. ciertos antígenos del VEB.
La patogenia de la LH probablemente implica una interacción compleja entre la susceptibilidad ge‐
nética, el deterioro inmunitario y las exposiciones ambientales. La respuesta inmunitaria anormal
a los agentes infecciosos puede desencadenar procesos oncogénicos que causan LH. Según el
modelo de exposición retardada de la etiología de LH, una mayor exposición a la infección a una
edad temprana puede proteger contra LH al promover la maduración temprana de la inmunidad
celular. Los marcadores de exposición temprana a patógenos infantiles comunes, como asistir a la
guardería y tener hermanos mayores, generalmente muestran un efecto protector contra el LH.7,13
Los datos que vinculan el VEB con el riesgo de LH también respaldan una etiología infecciosa para
algunos LH. La infección por VEB en la adolescencia se manifiesta clínicamente como mononucleo‐
sis infecciosa. Los antecedentes de infección por varicela, sarampión, paperas, tos ferina y rubéola
han mostrado un efecto protector contra la LH, pero los antecedentes de mononucleosis infecciosa
se asocian a un mayor riesgo de LH en los adultos jóvenes. Además, el riesgo relacionado con mono‐
nucleosis infecciosa parece específico del LH con VEB positivo.7 Los pacientes de los países en vías
de desarrollo tienen dos veces más probabilidades de tener LH asociado al VEB que los individuos
de los países de primer mundo. El papel exacto del VEB en el desarrollo de LH no está claro.7,12,13
Dos genes clave del VEB son involucrados en la etiología del LH: la proteína latente de membrana
(PLM) 1, la cual induce la activación del factor nuclear constitutivo‐kappa B (NF‐κβ), imitando al
receptor CD40; y la proteína PLM‐2, la cual puede asumir la función de los receptores de las células
B.14 El incremento de la desregulación de la vía del NF‐κβ en los pacientes con VEB+, en relación
con los pacientes con VEB‐ es consistente con el rol del VEB en el desarrollo de LH. En los casos
de VEB‐ los eventos de señalización se complementan con mutaciones en la proteína 3 inducidas
por el factor de necrosis tumoral alfa, que codifica el inhibidor de NF‐κβ 20. A pesar de estos hallaz‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 123

gos, la importancia en el pronóstico de la positividad para el VEB es desconcertante y ha sido poco
estudiada en los pacientes pediátricos con LH.12,14 La inmunosupresión está asociada al riesgo de
LH. En un estudio reciente que evaluó los resultados del cáncer en 448,258 personas infectadas por
el VIH y usó registros poblacionales, el riesgo de LH fue 4.6 y 9.4 veces mayor para las personas con
VIH solo y SIDA, respectivamente. En los pacientes con SIDA, casi 100% de los LH clásicos son VEB
positivos y de histología de celularidad mixta.7 En un gran análisis de datos de registros de trasplan‐
tes y cáncer de EUA, la incidencia de LH en los receptores de trasplantes pediátricos fue 19 veces
mayor que en la población general. Las enfermedades autoinmunitarias caracterizadas por infla‐
mación crónica, como la artritis reumatoide y el lupus sistémico, también se han relacionado con
el LH.7,12
HISTOPATOLOGÍA
Thomas Hodgkin realizó en 1832 la descripción anatómica de la enfermedad y presentó su artículo
a la sociedad médica y quirúrgica de Londres con ilustraciones a color que describían los “peculiares
agrandamientos” y las afecciones de las glándulas absorbentes (ganglios linfáticos) del cuello y
otras partes del cuerpo, acompañados por agrandamiento y depósitos en el bazo y algunas veces
en el hígado de nódulos semejantes a tubérculos. En 1856 Samuel Wilks describió casos similares
que consideraban formas inusuales de larvas, semejando la corteza del tocino o el sebo, que afecta‐
ban al mismo tiempo la región cervical y otras “glándulas” y el bazo. Estos trastornos probablemente
incluían la tuberculosis y otras afecciones. En 1865 Wilks reconoció que Hodgkin había descrito una
nueva enfermedad, a la que llamó enfermedad de Hodgkin. Sternberg en 1898 y, de forma más pre‐
cisa, Reed en 1902, identificaron la célula gigante multinucleada característica de la enfermedad,
conocida como célula de Reed‐Sternberg.
La Organización Mundial de la Salud distingue dos tipos de LH con características clínicas y bio‐
lógicas distintas: el linfoma de Hodgkin clásico (LHc) y el LH nodular rico en linfocitos.14,15 El LHc
es un tumor que se caracteriza por las células RS. El origen de las RS fue enigmático durante mucho
tiempo, pero en la actualidad se sabe que se originan de células B transformadas. Las células de RS
son células gigantes multinucleadas (células Hodgkin/ Reed‐Sternberg) en un fondo de células
inflamatorias constituidas por pequeños linfocitos, histiocitos, neutrófilos, eosinófilos, células
plasmáticas y fibroblastos. Las células de RS tienen núcleos que pueden ser encontrados dentro de
la célula, con una apariencia en espejo. La membrana es gruesa, los nucleolos son muy grandes y
prominentes, y hay un halo perinuclear. También se ven células momificadas.15,16 Hoy en día es nece‐
sario demostrar que esas células son CD15 y CD30 positivas y ALK‐1 negativo, antígeno común leu‐
cocitario y CD3 negativas. Las células de RS usualmente son positivas a VEB y la proteína latente
de membrana, y típicamente expresan EBNA‐1 sin EBNA‐II.15,16 El LHc de predominio linfocítico se
presenta en los niños y constituye alrededor de 5% de todos los LH de la edad pediátrica, con predo‐
minio en el sexo masculino y una distribución etaria bimodal, como todos los LH en su conjunto.
Típicamente involucra a los ganglios linfáticos periféricos y la adenopatía mediastínica es poco
común. La mayoría de los pacientes se presentan en estadio I o II, y los síntomas B generalmente
no se presentan. En las biopsias por lo general la arquitectura está borrada, pero es nodular. Los
nódulos comprimen las zonas de células T y están compuestos principalmente de células del
manto, un tipo de linfocito B que muestra coexpresión de inmunoglobulinas M y D. Los eosinófilos
y las células plasmáticas usualmente no son vistas. Las células RS son positivas para CD15, CD30
y PLM y negativas para Alk‐1, LCA y CD3.
El LHc de CM también se observa en niños, y constituye entre 35 y 60% de todos los LH infantiles.
De acuerdo con la ubicación geográfica tiene predominio en el sexo masculino. Se observa con más
frecuencia en los niños de los países en desarrollo, y no tiene la distribución de edad bimodal que
se describe para todos los LH. Se puede encontrar en pacientes VIH positivos y con infección por

124 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

VEB. Por lo general hay adenomegalias periféricas sin ganglios mediastinales. Los síntomas B se ven
con frecuencia y en etapa tardías puede haber afectación del bazo, el hígado y la médula ósea. En
las biopsias los ganglios linfáticos muestran una población mixta típica de células, incluidos los lin‐
focitos, las células plasmáticas, los eosinófilos, los histiocitos y algunos neutrófilos. Los histiocitos
son más prominentes cuando hay infección por VEB, y pueden parecer epitelioides y formar granu‐
lomas mal definidos. No hay nódulos, pero en ocasiones la enfermedad puede evolucionar de forma
interfolicular con persistencia de restos de centros germinales normales. En el fondo polimórfico
son vistas las típicas células mononucleares de RS, con positividad a CD15 y CD30. La expresión de
PLM es frecuente. El problema más común en el diagnóstico por biopsia del tipo CM es la distinción
con el LH con esclerosis nodular. Ambos tipos muestran la presencia de células RS clásicas con feno‐
tipo positivo CD15 y CD30 clásico. El fondo también tiende a ser similar con las células T, los eosinó‐
filos y las células plasmáticas. Por lo tanto, hay que poner atención en el engrosamiento de la cáp‐
sula, la presencia de fibrosis y la afectación del mediastino, ya que todas estas características indican
nódulos del tipo de la esclerosis y no se observan en celularidad mixta. El LHc con depleción linfoci‐
taria es el tipo más raro de LH, constituye 1% de todos los LHc y es de mal pronóstico. Con frecuen‐
cia es mal diagnosticado, y su comportamiento no está bien descrito. Casi siempre se encuentra en
estadios tardíos con presencia de síntomas B, y se presenta en los países en vías de desarrollo en
asociación con la infección por VIH y VEB. Es muy raro en la población pediátrica. La médula ósea
está involucrada con frecuencia. Las biopsias muestran una profusión de células RS, incluidas las
formas bizarras. Algunos casos semejan al tipo CM, pero con un número mucho mayor de células
RS. Es difícil diferenciarlo del linfoma difuso de células B grandes sin inmunohistoquímica, y es un
importante diagnóstico diferencial del linfoma anaplásico de células grandes.
Las células RS son positivas a CD15, CD30 y PLM. El LHc tipo esclerosis nodular es diagnosticado
sobre la base de bandas circulares de colágeno que están presentes y son muy comunes en este tipo
de LH. Tiene una distribución de edad bimodal y alrededor de la mitad de los pacientes tienen sín‐
tomas B. No hay predominio en el sexo masculino, a diferencia de otros tipos de LH, por lo que la
mayoría de las veces que se presenta en las niñas resulta ser del tipo de esclerosis nodular. La carac‐
terística principal es la presencia de adenopatías mediastínicas, lo que la diferencia de otros tipos
de LH. Si bien la mayoría de los pacientes presentan LHc en estadio II, la mitad pueden tener enfer‐
medad voluminosa o estadios avanzados con afectación del bazo y los pulmones en alrededor de
10%. Desde el punto de vista histológico, puede haber dos tipos: grado 1 (patrón reticular, patrón
fibrohistiocítico) y grado II (patrón sincicial). La esclerosis nodular muestra una morfología lacu‐
nar de las células de RS, que son de menor tamaño. Los nódulos apreciados en la histología son
producidos por bandas circulares de fibrosis que son retráctiles y se asocian a engrosamiento de
la cápsula. El fondo está compuesto por células T, células plasmáticas y eosinófilos, y es similar al
LHc de celularidad mixta.15,16
El segundo tipo principal de LH es de predominio linfocítico nodular. A diferencia del LHc, este
tipo está compuesto por una población de células B en el fondo y acompañado de células dendríti‐
cas foliculares; grandes células atípicas se intercalan en el medio y tienen una morfología diferente
de las células clásicas de RS; actualmente se les llama células de palomitas de maíz, debido a su apa‐
riencia nuclear, que se asemeja a las palomitas de maíz. Estas células también son positivas para
marcadores de células B, como CD20, y tienen un borde con células T que las rodea, además de que
son CD3 y CD57 positivas. Las células en palomitas de maíz son CD15 y CD30 negativas.16 La escasez
de células malignas en el LH ha hecho muy difícil discernir su origen. La evidencia actual señala
que se trata de células clonales de estirpe linfocitaria B. En el caso de LH nodular rico en linfocitos,
las células se derivan de los linfocitos B del centro germinal o de los estadios poscentro germinal,
expresando marcadores de linaje B y conservando alguna capacidad de reordenamiento del gen de
las inmunoglobulinas.14‐17

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 125

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El linfoma se percibe tradicionalmente como una neoplasia maligna que afecta sobre todo a los gan‐
glios linfáticos. Esto es cierto para la mayoría de los casos, pero hay casos en los que el linfoma se
origina en los tejidos linfoides primarios (hueso, médula y timo) o varios tejidos linfoides secunda‐
rios que no son ganglios (bazo, tejido linfoide asociado a mucosas) u órganos no linfoides (piel,
huesos, cerebro, pulmones, hígado, glándulas salivales, etcétera). Es muy importante recordar que
no hay signos o síntomas específicos del linfoma distintos de los relacionados con el crecimiento
de la masa tumoral. La linfadenopatía en un niño que parece estar bien siempre es un reto diagnós‐
tico. En la mayoría de los pacientes la linfadenopatía es secundaria a procesos transitorios autolimi‐
tados que se resuelven sin intervención alguna. No hay un acuerdo acerca del tamaño que los gan‐
glios linfáticos deben tener para indicar una patología neoplásica. En la práctica clínica pediátrica
un ganglio linfático que persiste mayor de 1 cm debería merecer una mayor investigación; sin
embargo, también hay que tomar en cuenta la edad del niño y la localización anatómica. Los gan‐
glios inguinales se consideran agrandados si miden más de 1.5 cm. El LH aparece comúnmente con
un conglomerado ganglionar, que con frecuencia se localiza en el cuello y la zona supraclavicular;
por lo general son indoloros, a menos que la tumoración comprima otras estructuras anatómicas;
la consistencia es gomosa y no hay cambios inflamatorios. A nivel del mediastino se pueden presen‐
tar molestias en el tórax, síndrome de la vena cava superior, taquipnea y ortopnea. También se pue‐
de presentar tos persistente e inexplicable; otros síntomas incluyen dolor, prurito y malestar gene‐
ral. La mayoría de los niños son diagnosticados con base en la presencia de ganglios linfáticos
supradiafragmáticos o infradiafragmáticos, o ambos, con adenomegalias cervicales indoloras en
80% de los casos. Alrededor de un tercio de los pacientes muestran síntomas sistémicos “B” con fie‐
bre (temperatura > 38 _C), diaforesis nocturna y pérdida inexplicable de más de 10% del peso corpo‐
ral en un periodo de seis meses antes del diagnóstico.18‐21 La manifestación extraganglionar de la
enfermedad es definida como la infiltración de las células linfoides malignas en los órganos extra‐
linfáticos, y es clasificada como enfermedad estadio IV.
La afectación de órganos por contigüidad consiste en la diseminación de la enfermedad que se
origina directamente del sitio ganglionar afectado, y se considera etapa E, indicando estadios I, II
o III. En el linfoma de Hodgkin la mayoría de los sitios comunes a infiltración extraganglionar son
la médula ósea, los pulmones y el hígado. Hasta 15% de los niños son diagnosticados con enferme‐
dad extraganglionar en el momento del diagnóstico. La médula ósea está involucrada en 14% de los
niños con diagnóstico de LH.
La incidencia de afectación hepática en el momento del diagnóstico es de 3%; en la mayoría de
estos casos el bazo también está involucrado. La afectación del parénquima pulmonar ocurre hasta
en 12% de los niños con linfoma de Hodgkin, presentándose como masas tumorales pulmonares,
ganglios y cavitaciones. La afectación pulmonar es más común en la población pediátrica que en
la adulta, y se puede presentar como enfermedad primaria, lesión E o enfermedad en estadio IV.
Sorprendentemente, el LH primario de pulmón se puede manifestar de múltiples maneras. Las dos
formas más comunes en las que se presenta son como una lesión E pulmonar (una lesión extragan‐
glionar) con extensión a los ganglios linfáticos mediastinales y al hilio. En el caso de enfermedad
en estadio IV, la extensión extraganglionar se debe a metástasis hematológicas, no a diseminación
linfática. El derrame pleural es relativamente frecuente en el LH. La cantidad de derrame suele ser
pequeña, y un derrame pleural solitario no se clasifica como afectación pleural. El LH de pleura se
manifiesta como placas o nódulos.
Esta afectación es subestimada debido a la limitada sensibilidad de la tomografía axial computa‐
rizada (TAC) para identificar la afectación pleural de las neoplasias malignas. Aunque la afectación
esplénica en el LH se clasifica como enfermedad ganglionar, la evaluación del bazo es de gran

126 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

importancia para la estadificación del LH, ya que es el sitio más común de la enfermedad ganglionar
infradiafragmática.22
DIAGNÓSTICO
Un enfoque diagnóstico de la linfadenopatía incluye historia clínica de duración, síntomas asocia‐
dos, contacto con personas enfermas, infecciones, medicamentos, vacunas y sitio de la inoculación
de la vacuna, exploración física y ganglios: tamaño, número, localización anatómica, dolor y sensi‐
bilidad, si forman conglomerados, movilidad y cambios en la piel subyacente. Exámenes de labora‐
torio: biometría hemática completa, deshidrogenasa, fosfatasa alcalina, niveles de ácido úrico,
creatinina, nitrógeno ureico, electrólitos séricos, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación
globular imágenes radiológicas (radiografía de tórax), ultrasonido de las regiones con linfadenopa‐
tía y TAC simple y contrastada. Si los hallazgos de la historia clínica y el examen físico no requieren
biopsia inmediata, los pacientes deberán ser reevaluados en tres a cuatro semanas. Los pacientes
con linfadenopatía crónica o generalizada o con síntomas sistémicos de nueva aparición se deben
realizar una biopsia sin demora. Los datos que tienen un alto valor predictivo para el diagnóstico
de una patología linfoide maligna son la edad mayor de 10 años, la duración de la linfadenopatía
mayor de seis semanas, el tamaño del ganglio linfático mayor de 2.5 cm, el sitio supraclavicular (lado
izquierdo en particular), la consistencia dura, la motilidad limitada durante la palpación y la pre‐
sencia de más de una región ganglionar afectada. Los signos constitucionales incluyen fatiga, ano‐
rexia y síntomas B: fiebre de al menos 38 _C durante tres días consecutivos, con patrón vespertino‐
nocturno, ondulante y empeoramiento progresivo (fiebre de Cardarelli‐Pel‐Ebstein), diaforesis
nocturna y pérdida de peso corporal inexplicable de 10% o más en un periodo de seis meses.23 Los
pacientes que presentan afectación ganglionar localizada o adenopatías generalizadas, o lesiones
con masa tumoral sin afectación a la médula ósea deben ser sometidos a una evaluación mediante
citología por aspiración con aguja fina (PAAF, por sus siglas en inglés), seguida de una biopsia para
llegar a un diagnóstico histológico. En los pacientes con cáncer es muy importante el diagnóstico
precoz y el perfil inmunohistoquímico y molecular completo del tumor. Los marcadores biológicos
moleculares que forman parte de la evaluación estándar se deben realizar en cada paciente para un
óptimo tratamiento.
El paradigma diagnóstico para la evaluación del linfoma consiste en realizar una PAAF con base
en la sospecha clínica. En el LH la biopsia con aguja fina muestra una población mixta de células
linfoides. Las células de Hodgkin mononucleares y las células de RS binucleadas o multinucleadas
se pueden identificar en cantidades variables, aunque superadas en gran medida por las células lin‐
foides. Dado que hay una mezcla de estos tipos de células, es posible que, si estas células son escasas,
puedan ser pasadas por alto por el citopatólogo. En los pacientes con LH no se debe intentar un
diagnóstico definitivo con PAAF, ya que es necesario obtener la confirmación histopatológica y la
subtipificación del LH, así como realizar el diagnóstico diferencial con linfoma no Hodgkin de célu‐
las grandes, por lo que es obligatoria la confirmación diagnóstica por inmunohistoquímica. Si el
ganglio linfático es de difícil acceso, en localizaciones mediastínicas o retroperitoneales y el
paciente está muy enfermo requiere tratamiento inmediato.
En estos casos la realización de PAAF y el uso de inmunohistoquímica y preparaciones de blo‐
ques celulares pueden mejorar en gran medida la fiabilidad diagnóstica de la PAAF para el diagnós‐
tico de LH. La inmuhistoquímica en un contorno clínico correcto ayudará a hacer el diagnóstico
de LH al realizar una biopsia de difícil localización o cuando el paciente está demasiado enfermo
para ser sometido a una biopsia diagnóstica a cielo abierto o por tru‐cut.24 El desarrollo de la tomo‐
grafía por emisión de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (FDG) y la integración de la TAC
han revolucionado la imagenología en los pacientes pediátricos con linfomas. Durante la estadifica‐
ción inicial los hallazgos de la PET con FDG pueden mostrar anomalías que no se visualizan con

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 127

otros métodos de imagen, aunque su especificidad disminuye en los sitios anatómicos donde hay
captación fisiológica de la FDG. Con la utilización de la PET/TAC se pueden mostrar más lesiones
ganglionares y extraganglionares en comparación con la TAC con contraste, lo que resulta en un
estadio superior de la enfermedad.
La reducción del estadio de la enfermedad se puede presentar cuando la PET con FDG no mues‐
tra captación patológica en lugares donde las imágenes convencionales por TAC son indicativas de
lesiones por la enfermedad. Cuando se comparó PET FDG con gammagrafía con galio‐67 para la
estadificación inicial, se encontró un falso negativo en 11% de los pacientes del estudio. Otros estu‐
dios no muestran diferencias, excepto que la PET con FDG es superior al galio‐67 para la detección
de la enfermedad.25 La infiltración a la médula ósea en pacientes con linfoma puede ser devasta‐
dora; su diagnóstico rápido es fundamental. En comparación con la biopsia de médula ósea, la PET/
TAC FDG es el método de diagnóstico más valioso para diagnosticar la infiltración de la médula
ósea en los pacientes pediátricos con linfomas.26

ESTADIFICACIÓN
Es esencial que cada paciente se someta a estudios para la estadificación de la enfermedad antes
de comenzar el tratamiento dirigido. La estadificación por etapas utilizada para el LH fue adoptada
en Ann Arbor en una conferencia celebrada en 1971 y revisada en 1989. Existe una modificación de
la clasificación de Ann Arbor modificada por Cotswolds en la que se integra la importancia pronós‐
tica de la enfermedad voluminosa (X) (> 10 cm en dimensión máxima en la TAC).8,14,17

TRATAMIENTO
El LH es una de las formas más curables del cáncer infantil, con tasas de supervivencia a cinco años
mayores de 98%. Pero la supervivencia a largo plazo continúa disminuyendo tanto por las muertes
a largo plazo por la enfermedad como por los efectos tardíos del tratamiento. Con una mayor com‐
prensión de la patología del LH y la identificación de nuevos agentes dirigidos existe la oportunidad
de perfeccionar aún más el tratamiento para mejorar el índice terapéutico, maximizar la curación
y reducir las toxicidades tardías. La Sociedad Alemana de Oncología y Hematología Pediátrica
(GPOH, por sus siglas en alemán) y ahora la red europea de LH (Euronet‐HD) han investigado el
esquema OEPA (vincristina, etopósido, doxorrubicina, prednisona) para grupos de bajo riesgo, y
OEPA con COPDac (ciclofosfamida, vincristina, prednisona, dacarbazina) para grupos de riesgo
intermedio y alto. El Children’s Oncology Group (COG) ha evaluado principalmente el esquema AB‐
VE‐PC (doxorrubicina, bleomicina, vincristina, etopósido, prednisona, ciclofosfamida) y sus deri‐
vados en los grupos de riesgo. Las ventajas de estos regímenes incluyen una acumulación más baja
de antraciclinas, agentes alquilantes y bleomicina, en comparación con los regímenes MOPP y
ABVD, y sus variaciones, utilizadas en décadas anteriores, lo que se espera que equivalga en una
reducción de las segundas neoplasias malignas y las complicaciones cardiovasculares, pulmonares
y de fertilidad a largo plazo. El uso de radioterapia varía considerablemente. El Children’s Oncology
Group ha informado que la radioterapia (RT) se puede omitir de forma segura en los pacientes de
riesgo intermedio (incluido 73% con enfermedad masiva en el momento del diagnóstico), que tie‐
nen una reducción rápida de las dimensiones del tumor por PET/TAC después de dos ciclos de qui‐
mioterapia, lo que da como resultado que la mitad de los pacientes de riesgo intermedio no mues‐
tren un beneficio significativo con la RT adyuvante. La GPOH ha omitido la RT en 30% de los
pacientes con riesgo bajo que lograron una remisión completa después de dos ciclos de OEPA, pero
los pacientes de riesgo intermedio y alto continuaron recibiendo RT, independientemente de la res‐
puesta. En general, los enfoques de la RT pediátrica utilizan dosis más bajas (de 15 a 25 Gy) y trata‐
miento solo a los campos afectados o los ganglios. El impacto de las mejoras en la planificación de

128 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

la RT guiada por PET/TAC y la restricción de la radiación a los sitios de respuesta lenta se evaluó
en un ensayo del COG (NCT01026220). El uso de RT con protones se está evaluando en otro ensayo
del COG para LH de alto riesgo (NCT02166463), que puede permitir reducciones adicionales en la
exposición del tejido sano al minimizar la dosis de RT de salida. El GPOH está probando una nueva
combinación (NCT01569204) en la que se sustituye la procarbazina por la dacarbazina. Para los pa‐
cientes con enfermedad refractaria primaria o en recaída el potencial de curación continúa siendo
de 50% con los tratamientos actuales, que incluyen quimioterapia en dosis altas y trasplante autó‐
logo de células madre hematopoyéticas (TAPH, por sus siglas en inglés). Los factores de riesgo clí‐
nico incluyen la primera remisión < 12 meses, el mal estado general, la quimiorresistencia, la enfer‐
medad extranodal en la recaída y la recepción de quimioterapia con protocolos diferentes de ABVD
o similares a él como primera línea de pronóstico menor de sobrevida después del TAPH. Por el
contrario, los pacientes con recaída tardía de estadios tempranos de la enfermedad tendrán un exce‐
lente pronóstico con quimioterapia convencional o quimiorradioterapia, por lo que pueden evitar
la toxicidad aguda secundaria al TAPH. En el momento del diagnóstico los pacientes se clasifican
en grupos de riesgo, según el estadio y la presencia de factores de riesgo clínicos, biológicos y seroló‐
gicos. Los factores de pronóstico se utilizan para asignarle a los pacientes una categoría y otorgar
un tratamiento adaptado al riesgo. En el LH pediátrico no existe un sistema uniforme de estratifica‐
ción del pronóstico. Los diferentes grupos han realizado ensayos clínicos y establecido diferentes
categorías de riesgo, lo que dificulta la comparación entre los estudios. Los estudios retrospectivos
en los pacientes pediátricos han identificado factores de pronóstico clínicos, los cuales no han sido
validados en varios regímenes de tratamiento, y hasta la fecha ninguno ha demostrado un beneficio
clínico significativo. La respuesta temprana al tratamiento con quimioterapia puede indicar la omi‐
sión de la RT, pero no se ha definido el método óptimo para evaluar la respuesta. Los ensayos pediá‐
tricos realizados por el COG y Euronet‐HD han definido la respuesta temprana y la remisión com‐
pleta mediante TAC, en función de las reducciones del área bidimensional o del volumen. La
variabilidad en la evaluación de las reducciones del tumor y la falta de datos acerca del umbral
óptimo han generado dificultades para implementar estas definiciones en la práctica clínica. La
PET/TAC con FDG se ha convertido en la técnica establecida para la estadificación inicial del LH,
y puede tener un valor pronóstico durante el tratamiento al detectar actividad metabólica para dis‐
tinguir la enfermedad de la necrosis y la fibrosis, aunque no se ha validado como criterio de valora‐
ción predictivo, y su eso en este aspecto continúa en fase de investigación. La normalización de la
captación de la PET después de un ciclo de quimioterapia es pronóstica en el LH de bajo riesgo. El
COG está haciendo una investigación prospectiva del valor predictivo de los valores de Deauville
de 5 a 20 puntos para la determinación de RT, y Euronet‐HD está investigando un método similar
(qPET), así que se está en espera de los resultados finales de estas estrategias. Mientras tanto, se está
realizando un esfuerzo internacional para armonizar los criterios de estadificación y de respuesta.
En la actualidad no existen biomarcadores validados que se puedan utilizar para la estratificación
de riesgo o como marcadores indirectos de respuesta. La caracterización molecular integral del LH
puede ayudar a refinar más la clasificación de la enfermedad y mejorar la evaluación de la respuesta
temprana.
La compresión más completa de la biología molecular del LH en el futuro podrá proporcionar
datos para el desarrollo de nuevos y mejores tratamientos dirigidos a las alteraciones moleculares
específicas del tumor.

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130 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 CAPÍTULO XI
Osteosarcoma

Ana Paulina Rioscovian Soto, Marco Antonio Rodríguez Florido,

Javier Enrique López Aguilar
132 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 n el campo de la medicina existen pocas especialidades que han presentado un avance tan
importante como la oncología pediátrica, dado que no sólo se ha incrementado la superviven‐
cia de los pacientes, sino que también se busca mejorar la calidad de vida y disminuir las
secuelas asociadas a los tratamientos. Estos logros han ocurrido gracias al desarrollo de nuevos fár‐
macos y sus combinaciones, la mejora de las medidas de soporte y sobre todo la intervención del
equipo multidisciplinario implicado en el tratamiento integral de los pacientes. Un ejemplo claro
de esos progresos es el osteosarcoma, el tumor óseo más frecuente en la edad pediátrica, en el cual
la aplicación de quimioterapia neoadyuvante (administración de quimioterapia antes del trata‐
miento locorregional) ha permitido mejoras en la supervivencia y en muchos casos la preservación
de los miembros afectados.
Por definición, el osteosarcoma es una neoplasia que se deriva de las células mesenquimales pri‐
mitivas que produce osteoide o hueso inmaduro.

EPIDEMIOLOGÍA

Es el tumor óseo más frecuente en la edad pediátrica, con una incidencia de dos a tres casos por
millón al año, la cual se incrementa de 8 a 11 casos por millón al año en la segunda década de la vida;
representa de 4 a 6% del cáncer en la edad pediátrica y ocupa el octavo lugar de frecuencia de las
neoplasias malignas.1‐4
Respecto a la edad de presentación, tiene dos picos de incidencia: el primero en la segunda
década de la vida y el segundo en la quinta década. La razón hombre‐mujer es de 1:4, y en cuanto
a raza se presenta con más frecuencia en la raza negra. Durante la edad pediátrica en las mujeres
tiene un pico de presentación a los 13 años y en los hombres entre los 15 y los 17 años.1‐3

FACTORES DE PREDISPOSICIÓN

Si bien esta patología es de etiología multifactorial, se han estudiado algunos factores que pueden
incrementar el riesgo de presentarla; entre los ambientales el más estudiado es la radiación ioni‐
zante, en la cual el riesgo es de 1.8 por cada Gray de exposición.5
La incidencia de esta neoplasia se incrementa considerablemente en los pacientes supervivientes
de retinoblastoma en relación con la presencia de mutaciones de la línea germinal del gen de retino‐
blastoma, con un riesgo de 19.8.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 133

 Entre los factores hereditarios se encuentran:6
S Retinoblastoma hereditario, mutación en la línea germinal Rb (13q14).
S Síndrome de Li‐Fraumeni en relación con las mutaciones del gen P53.
S Síndrome de Rothmund‐Thomson, con una relación secundaria a la mutación del RECQL4.
S Enfermedad de Paget.
S Síndrome de Werner.
S Síndrome de Bloom.
S Displasia fibrosa.

Se han estudiado algunas aberraciones complejas de cromosomas, como 1p11, 1p13, 1q11, 1q12, 1q21,
1q22, 11p14, 11p15, 14p11, 14p13, 15p11, 15p13, 17p y 19q13.4,7

Relación con el crecimiento

El pico de incidencia del osteosarcoma en la segunda década de la vida coincide con los periodos
de crecimiento óseo acelerado de la adolescencia y con la distribución en las metáfisis de los huesos
que tienen mayor crecimiento, como el fémur, la tibia, la fíbula y el húmero.

Biología molecular y patogénesis

El osteosarcoma es un tumor biológicamente complejo cuya fisiopatología se relaciona con la des‐
regulación del ciclo celular, principalmente con alteraciones en los genes de supresión tumoral Rb
y P53, así como los complejos CDK‐ciclina implicados en el punto de restricción y el primer punto
de control del ciclo celular.
El P53 (17p13) es un gen supresor de tumores, por lo que entre 50 y 90% de los pacientes con osteo‐
sarcoma tienen alteraciones genómicas que inactivan el gen TP53. MDM2 es una proteína ubiqui‐
tina que está amplificada en 20% de los pacientes, y puede inactivar al gen supresor de tumores P53.
Ambas proteínas regulan el primer punto de control del ciclo celular, en el cual la célula pasa de
la fase G1 a la fase S.
Otro de los genes supresores de tumor que se encuentran frecuentemente alterados en el osteo‐
sarcoma es el RB (13q14), cuya proteína regula el punto de restricción del ciclo celular; se ha obser‐
vado con mutaciones en 70% de los casos de osteosarcoma, así como en los complejos citocina
cinasa (CDK4‐ciclina D) relacionados con esta proteína en este punto del ciclo celular.
Los estudios de la sobreexpresión de HER2 han demostrado una asociación con la disminución
de la supervivencia, así como la expresión de la glucoproteína P, una proteína de membrana con
función de bomba para la expulsión de sustancias (quimioterapia), disminuyendo su actividad
antitumoral.
Se han realizado múltiples estudios genómicos a través de los cuales, y de acuerdo con las altera‐
ciones encontradas, se busca realizar una estratificación molecular de este tumor, lo cual además
permitirá buscar blancos terapéuticos.

Patología
A pesar del gran desarrollo de las técnicas moleculares actuales, la prueba estándar de oro para el
diagnóstico de osteosarcoma sigue siendo el estudio histopatológico convencional con tinción de
hematoxilina‐eosina, por lo que la valoración del tejido tiene que ser realizada por patólogos oncó‐
logos, patólogos pediatras o patólogos con amplia experiencia en la evaluación de este tipo de lesio‐
nes, debido a que en las biopsias iniciales para el abordaje diagnóstico suelen ser de pequeño
tamaño y pueden no ser representativas de la totalidad de la lesión, por lo que la correlación con
la placa simple es de vital importancia para considerar una biopsia adecuada e integrar el diagnós‐
tico. En algunos centros, como el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, de
acuerdo con la consideración clínica, además de las biopsias incisionales tradicionales se suelen

134 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

tomar biopsias por aspiración que permiten obtener de manera sencilla material celular para elabo‐
rar citologías o bloques celulares para su posterior corte histológico.
De acuerdo con la quinta edición de la clasificación de los tumores óseos y de partes blandas de
la Organización Mundial de la Salud, el osteosarcoma se clasifica dentro del grupo de los tumores
osteogénicos como sigue:
S Osteosarcoma (convencional): osteoblástico, condroblástico, fibroblástico, esclerosante, te‐
langiectásico y de células pequeñas.
S Osteosarcoma central de bajo grado.
S Osteosarcoma parosteal.
S Osteosarcoma periosteal.
S Osteosarcoma superficial de alto grado.
S Osteosarcoma secundario.

Características histopatológicas
El osteosarcoma (convencional) es una neoplasia maligna mesenquimatosa con diferenciación a
tejido óseo que está compuesta por dos elementos básicos: la celularidad y el estroma o matriz
extracelular. La relación entre ambos puede variar de acuerdo con el osteosarcoma en estudio; en
ese sentido, el tumor puede estar compuesto por amplia celularidad y poco estroma, o bien —a la
inversa— por amplio estroma y poca celularidad. Las células suelen ir de irregulares a ovoides, algu‐
nas con aspecto epitelioide, fusiforme o plasmocitoide con una relación núcleo:citoplasma de 1:1
a 1:3; el citoplasma es eosinófilo y los núcleos pueden mostrar pleomorfismo de leve a severo, con
actividad mitósica típica y atípica. El estroma es sintetizado por las células neoplásicas y corres‐
ponde a colágena inmadura con grados variables de calcificación, conocida como osteoide, el cual
es de suma importancia porque define a la neoplasia y es la característica diagnóstica; es amorfo
y va de eosinófilo a basófilo, dependiendo del grado de calcificación. La cantidad de osteoide puede
variar de acuerdo con el tumor, por lo que en algunos casos la matriz extracelular puede ser muy
abundante, calcificada y con escasa celularidad “atrapada”, que semeja a los osteocitos, lo que
puede dificultar el diagnóstico en una biopsia incisional. Los tipos histológicos del osteosarcoma
convencional pueden variar de acuerdo con la forma celular y la matriz extracelular; la matriz extra‐
celular es predominantemente osteoide, se conoce como osteoblástico y es la más frecuente (de 76
a 80%); cuando es condroide se conoce como condroblástica (de 10 a 13%), y cuando muestra celula‐
ridad ahusada y depósito de colágena se conoce como fibroblástico (10%).14 Cuando la matriz extra‐
celular es extensa, similar al hueso compacto y con poca celularidad se conoce como esclerosante.
El osteosarcoma telangiectásico muestra característicamente, además de la celularidad y el
osteoide, amplios espacios vasculares ectásicos que suelen ser el componente más evidente histoló‐
gicamente, o bien espacios quísticos limitados por septos fibrosos. El diagnóstico diferencial histo‐
lógico es el quiste óseo aneurismático, por lo que la búsqueda minuciosa de pleomorfismo y la sín‐
tesis de osteoide son importantes para el diagnóstico; la correlación radiológica es de gran utilidad.
El osteosarcoma de células pequeñas suele ser hipercelular; las células suelen ser pequeñas y ova‐
les, con citoplasma escaso o imperceptible, con núcleos ovoides con pleomorfismo moderado y
actividad mitósica que se acompañan de la formación de osteoide. El diagnóstico diferencial es el
sarcoma de Ewing, por lo que es necesario complementar con tinción de PAS, que suele ser positiva
en el citoplasma de las células del sarcoma de Ewing, e inmunohistoquímica con CD99 y FLI1 en
conjunto, que son positivas en la membrana y al núcleo, respectivamente, en el sarcoma de Ewing.
También hay que valorar la placa simple para integrar los hallazgos histopatológicos.
La Organización Mundial de la Salud cita criterios “esenciales” y “deseables” para el diagnóstico
del osteosarcoma convencional. Los esenciales son imagen radiológica compatible con tumor óseo,
producción ósea por parte de las células neoplásicas y patrón de crecimiento destructivo y permea‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 135

tivo con reemplazo de los espacios medulares por parte de las células neoplásicas. En el caso del
osteosarcoma telangiectásico se presentan vasos dilatados o espacios quísticos vacíos, separados
por septos fibrosos. En el osteosarcoma de células pequeñas se presentan “células pequeñas, redon‐
das y azules” con formación focal de hueso. Las deseables son las células neoplásicas con atipia
importante y mitosis atípicas comunes.
El osteosarcoma central de bajo grado está compuesto por células fusiformes de aspecto fibro‐
blástico con pleomorfismo leve y formación de hueso maduro con trabéculas largas y delgadas que
representan un reto diagnóstico morfológico, por lo que la correlación radiológica es importante
donde muestra una lesión intramedular expansiva lítica o esclerótica y destrucción cortical al
menos focal.
El osteosarcoma parosteal afecta predominantemente el tercio distal del fémur; se origina en la
superficie cortical ósea, muestra un aspecto histológico de bajo grado con células fusiformes, activi‐
dad mitósica baja y pleomorfismo leve con síntesis de trabéculas óseas bien formadas. Esta neopla‐
sia muestra cromosomas en anillo supernumerarios y presenta amplificación del MDM2, lo que
permite integrar el diagnóstico; puede ser determinada por FISH o inmunohistoquímica.
El osteosarcoma periosteal es raro (menos de 2% de los osteosarcomas), afecta la superficie del
hueso, afecta predominantemente la diáfisis del fémur y la tibia, y es de aspecto condroblástico con
características de alto grado y formación de osteoide. El osteosarcoma superficial de alto grado
afecta la superficie ósea, predominantemente al fémur, la tibia y el húmero; morfológicamente es
similar al osteosarcoma convencional, por lo que la diferencia es la ubicación anatómica con res‐
pecto el hueso (superficial), sin componente intraóseo importante.
El osteosarcoma secundario se origina a partir de un hueso con lesiones previas, como la enfer‐
medad de Paget, las radiaciones, la osteomielitis, el infarto o la displasia fibrosa; es morfológica‐
mente similar al osteosarcoma convencional (figura XI‐1).

CUADRO CLÍNICO
La presentación clínica más común es dolor localizado, el cual se puede asociar a traumatismo; in‐
crementa con el tiempo y tiene mayor intensidad en la noche; no disminuye con el reposo ni con
la administración de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos; otro signo presente es el
aumento de volumen, el cual puede surgir con otros signos asociados a inflamación, como aumento
de la temperatura, eritema, red venosa colateral y limitación de los movimientos de la extremidad
afectada; en las extremidades inferiores se puede presentar con claudicación.6 De 5 a 10% de los
casos se diagnostican por una fractura asociada. Los síntomas generales, como pérdida de peso, fie‐
bre, astenia y adinamia, se presentan rara vez al inicio de la enfermedad.
Los sitios frecuentes de presentación son el fémur distal (23%), la tibia proximal (23%) y el húme‐
ro proximal (10%).
Respecto a las vías de diseminación en el osteosarcoma, la principal es hematógena al pulmón,
presentándose con micrometástasis en 80% de los casos y con metástasis macroscópicas en 20%;
los huesos distantes son el segundo sitio de metástasis. Se disemina por contigüidad.

ABORDAJE DIAGNÓSTICO
El estudio inicial consiste en la evaluación radiográfica de la región afectada en proyecciones ante‐
roposterior, lateral y comparativa, donde se aprecien las siguientes características: lesión en la
metáfisis con destrucción ósea, reacción perióstica, imagen de rayos de sol que implica formación
de osteoide y levantamiento discontinuo del periostio con la formación de triángulo de Codman.
Se debe solicitar una resonancia magnética de la extremidad afectada, con la finalidad de estable‐
cer la extensión intramedular, la relación con el paquete neurovascular y la afección a las partes

136 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 C

A B D

Figura XI-1. A. Placa simple de fémur distal con lesiones intraósea y extraósea radioopaca con aspecto en rayos de sol. B.
Aspecto macroscópico de la superficie de corte del fémur distal que muestra lesión neoplásica ósea con afección cortical
y extensión extraósea, color café sólido con tonalidades heterogéneas y áreas blancas. C y D. Fotomicrografía de lesión neo-
plásica mesenquimatosa con formación de osteoide compuesta por células medianas, ovoides, con citoplasma de escaso
a moderado y núcleos ovoides a irregulares de cromatina compacta con pleomorfismo de leve a moderado y formación
de células gigantes. Tinción de hematoxilina-eosina.

blandas y las articulaciones para la planeación del tratamiento local, por lo que resulta importante
incluir por completo el hueso afectado y las articulaciones adyacentes.4,6,7
Para determinar la extensión tumoral se debe realizar una tomografía de tórax de alta resolución
para la búsqueda de metástasis pulmonares, así como un gammagrama óseo, el cual utiliza tecne‐
cio‐99 para la localización de lesiones multicéntricas o metástasis solitarias en otros huesos.
Entre los estudios de laboratorio se deben solicitar deshidrogenasa láctica y fosfatasa alcalina,
que si bien no están relacionadas con el diagnóstico, son de importancia pronóstica, ya que los valo‐
res elevados se asocian a un mayor riesgo de recurrencia.4,6
La biopsia es el primer procedimiento quirúrgico que busca tener una muestra de tejido ade‐
cuada para lograr la confirmación diagnóstica; la debe realizar de preferencia el médico de trauma‐
tología y ortopedia que llevará a cabo el tratamiento local después de la neoadyuvancia. Este proce‐
dimiento se puede realizar por punción y aspiración o incisiones, bajo las siguientes premisas: se
considera que el trayecto de la biopsia es contaminante, por lo que debe ser retirado en el momento
del tratamiento local definitivo, que sea suficiente para realizar el diagnóstico histopatológico. De‐
be ser interpretada por médicos patólogos en conjunto con el médico radiólogo con experiencia.
Se deben evitar las incisiones transversales que puedan dificultar la cirugía definitiva, así como evi‐
tar la contaminación de los compartimentos adyacentes y la formación de hematomas.6,7

ESTADIFICACIÓN
En 1980 el Dr. William Fisher Enneking desarrolló un sistema de clasificación para neoplasias del
sistema musculosquelético basado en la extensión tumoral y el grado histológico, que posterior‐
mente fue retomado por la Musculoskeletal Tumor Society, mediante la siguiente nomenclatura:7,8
S T: T1 ≤ 8 cm, T2 > 8 cm, T3 tumores discontinuos en el hueso primario.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 137

 Cuadro XI-1. Clasificación y estadificación de la Musculoskeletal Tumor Society

Estadio T N M Grado
IA 1 0 0 Bajo grado
IB 2 0 0 Bajo grado
IIA 1 0 0 Alto grado
IIB 2 0 0 Alto grado
III 3 0 0 Cualquier grado
IVA Cualquiera 0 M1a Cualquier grado
IVB Cualquiera 1 Cualquiera Cualquier grado

S N: Nx, N0 son metástasis ganglionares, N1 son metástasis linfáticas regionales.

S M: M1 metástasis a distancia, M1 a pulmón, M1B a otros sitios (cuadro XI‐1).

Sin embargo, para fines de tratamiento se clasifica en las siguientes categorías:

S Localizado.
S Metastásico.

Tratamiento
Los mayores avances en el tratamiento de estos pacientes ha ocurrido gracias al descubrimiento de
nuevos fármacos y la combinación de ellos.9 Hasta antes de la era de la quimioterapia el único trata‐
miento para este tumor consistía en cirugía, con una sobrevida de 20% a dos años. Uno de los prime‐
ros esquemas de quimioterapia utilizados para este tumor fue VAC (vincristina, actinomicina y
ciclofosfamida), ya que en 1969 había demostrado resultados positivos para sarcomas de partes
blandas. Después el Dr. Sutow lo modificó al cambiar la actinomicina por la doxorrubicina. A la par
se demostraba la actividad de la mostaza nitrogenada en esta neoplasia, surgiendo así el esquema
COMPADRI (ciclofosfamida, vincristina, mostaza nitrogenada, cisplatino y adriamicina), con el
que se logró una sobrevida libre de enfermedad de 55%. Más adelante se cambió la mostaza nitroge‐
nada por metotrexato, del cual se fueron incrementando las dosis hasta que fueron de 8 a 12 g/m2,
generándose así los estudios COMPADRI II, III y V, que contribuyeron a la mejora de hasta 60% de
la sobrevida de los pacientes. En 1982 se introdujo el término “neoadyuvancia” como la quimiotera‐
pia que se administra antes del tratamiento locorregional; luego en el Instituto Rizzoli se realizaron
cambios en el tratamiento, mediante la administración de la quimioterapia en esta modalidad con
metotrexato, cisplatino, doxorrubicina, ciclofosfamida y bleomicina, la cual más adelante se fue
ajustando con cisplatino y doxorrubicina, y después de la cirugía con ciclofosfamida y etopósido.9
Es así como el descubrimiento de nuevos fármacos dio paso a las mejores combinaciones de ellos
y al trabajo con el equipo multidisciplinario para la planeación del tratamiento.
El fundamento de la neoadyuvancia consiste en el control sistémico de las micrometástasis pre‐
sentes en 80% de los casos, la valoración de la respuesta histológica a la quimioterapia, el aumento
de la probabilidad de preservación de las extremidades y la evaluación histológica de la respuesta
a la quimioterapia. La respuesta histológica a la quimioterapia neoadyuvante se ha descrito como
un factor de pronóstico independiente, en el que los buenos respondedores con necrosis mayor de
90% tiene un porcentaje mayor de sobrevida que va de 75 a 85%. Dicha respuesta fue descrita por
Huvos y Rosen, que clasificaron la necrosis en cuatro grados:10‐12
I. Menos de 50%.
II. De 51 a 89%.
III. De 90 a 99%.
IV. 100%.

138 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura XI-2. Sobrevida de los pacientes con osteosarcoma de acuerdo con los protocolos de dos o tres fármacos. Tomada
de la referencia 7.

La quimioterapia estándar consiste en esquemas basados en MAP (cisplatino, adriamicina y meto‐

trexato) con combinaciones de etopósido e ifosfamida. Existen diversos grupos internacionales que
han realizado los protocolos de tratamiento más relevantes, entre los que se encuentran el estudio
EURASMOS (European and American Osteosarcoma Studies) y los del European Osteosarcoma In‐
tergroup y el Children Oncology Group, que han formulado protocolos que buscan incrementar la
supervivencia de estos pacientes, los cuales reportan supervivencias que van desde 80% para los
pacientes con osteosarcoma no metastásico hasta 30% para el metastásico (figura XI‐2).

Inmunoterapia
El muramil tripéptido (mifamurtida MtP) es un ligando de NOD2, un receptor que se encuentra
en los monocitos macrófagos y las células dendríticas. Este fármaco actúa como activador de estas
células, favoreciendo la producción de citocinas, como el factor de necrosis tumoral, e interleuci‐
nas.1,6,8,12 Está indicado en pacientes con osteosarcoma no metastásico. El Childrens Oncology Group
reportó un incremento de la supervivencia de 70 vs. 78% de los pacientes que recibieron quimiote‐
rapia sola vs. quimioterapia con MTP.
El interferón alfa es una citocina inmunorreguladora de la respuesta inmunitaria celular y antitu‐
moral que además regula la angiogénesis; se ha utilizado en el estudio EURASMOS 1 durante la tera‐
pia de mantenimiento en pacientes con buena respuesta histológica a la quimioterapia. El estadio
reportó una sobrevida libre de enfermedad de 74 vs. 77% a dos años.

Posibles blancos terapéuticos

El pazopanib es un inhibidor de la tirosincinasa de segunda generación que ha demostrado efecti‐
vidad y buena tolerancia en los estudios fase II. El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra
el receptor NF‐κB ligando RANKL, utilizado principalmente en los tumores de células gigantes, que
ha demostrado actividad antitumoral en el osteosarcoma. Actualmente se están realizando múlti‐
ples estudios con el objetivo de buscar diferentes blancos terapéuticos para el manejo de estos
pacientes.
En la figura XI‐3 se explican los mecanismos de algunos de ellos.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 139

 Figura XI-3. Tomada de la referencia 7.

Cirugía
La resección tumoral es la piedra angular del tratamiento del paciente con osteosarcoma, e incluye
en un primer tiempo la biopsia requerida para la confirmación del diagnóstico, que debe ser reali‐
zada preferentemente por el médico que dará continuidad al tratamiento local; después del trata‐
miento neoadyuvante se debe realizar la resección de la lesión, la cual debe remover la lesión
macroscópica y microscópicamente con márgenes amplios del tumor, con la finalidad de evitar la
recurrencia. El tipo de cirugía está determinado por la edad del paciente, el tamaño tumoral, la
localización, la extensión y la posibilidad de crecimiento adicional. Las indicaciones para la cirugía
de preservación son la ausencia de infiltración del paquete neurovascular, la capacidad para realizar
una resección con márgenes negativos (mínimo de 6 a 8 cm desde el tumor hasta el tejido sano),
la suficiencia del tejido normal para la colocación del vástago, la remoción en bloque del sitio de
la biopsia y el tejido potencialmente contaminado, la adecuada reconstrucción motora y la sufi‐
ciente cobertura de tejidos blandos. Se emplean técnicas como aloinjerto y endoprótesis, cuyo
avance ha permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes. Si la resección completa no es facti‐
ble, está indicada la amputación, es decir, cuando no se puedan lograr los márgenes libres adecua‐
dos. En el Instituto se está desarrollando un programa de rehabilitación integral para estos pacien‐
tes, con el fin de incrementar la independencia funcional de las poblaciones infantil y adolescente
con cáncer.

Factores de pronóstico
Los factores de mal pronóstico para osteosarcoma en cuanto a localización son aquellos de presen‐
tación axial, de acuerdo con la histología del tipo telangiectásico, y por extensión aquellos que
envuelven el periostio con dos o más estructuras adyacentes, los niveles de deshidrogenasa láctica
y fosfatasa alcalina en el momento del diagnóstico y la respuesta histológica a la quimioterapia neo‐
adyuvante, en la que los buenos respondedores con necrosis (mayor de 90%) tienen mejor pronósti‐
co; sin embargo, el factor pronóstico más importante es la extensión de la enfermedad en el

140 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

momento del diagnóstico, con una sobrevida global de 10 a 30% en los pacientes con metástasis vs.
una sobrevida de 70 a 80% a dos años en los pacientes sin metástasis.

Tratamiento de recaídas
En esta etapa el tratamiento sigue siendo un reto, pero existen diferentes alternativas, como la ciru‐
gía para resección de metástasis pulmonares. Los estudios demuestran las ventajas de la toracosco‐
pia vs. toracotomía. En cuanto a la quimioterapia, la elección del régimen a utilizar depende del
tiempo de la recidiva y la resistencia a la quimioterapia; se utilizan esquemas con gemcitabina y
docetaxel, ifosfamida como monoterapia o ciclofosfamida más etopósido. Se han empleado dosis
de samario para el alivio del dolor en los pacientes con metástasis óseas.
El Instituto Mexicano del Seguro Social cuenta con la infraestructura, los recursos y el personal
capacitado en el tratamiento de los pacientes con osteosarcoma, con la primera finalidad de mejorar
la sobrevida de los pacientes de las unidades de traumatología y ortopedia. Asimismo, se busca la
continuidad del programa de preservación de extremidades, que busca mejorar la calidad de vida
de los pacientes que así lo requieren, además de dar tratamiento de rehabilitación a todos los
pacientes independientemente de la cirugía que se realice.

REFERENCIAS

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COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 141

142 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 CAPÍTULO XII
Leucemia mielocítica crónica en pediatría

María de los Ángeles del Campo Martínez, Wendy Elizabeth Flores Delgado
144 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

a leucemia mielocítica crónica (LMC) es una enfermedad de las células madre hematopoyéti‐
cas que surge de una translocación t(9;22) (q34;q11) con el cromosoma 22 acortado, designado
como cromosoma Filadelfia (Ph).
La translocación conduce a una yuxtaposición del gen ABL1 del cromosoma 9 y el gen BCR del
cromosoma 22, lo que da como resultado un gen de fusión BCR‐ABL1 que codifica transcritos BCR‐
ABL1 y proteínas de fusión con una alta actividad de la tirosincinasa.
La LMC pediátrica rara vez surge durante las primeras décadas de la vida, por lo que representa
de 2 a 3% de las leucemias en los niños menores de 15 años y en 9% de las personas entre los 15 y
los 19 años.1
Los datos epidemiológicos muestran una incidencia anual de 1 y 2.2 casos por millón en esos gru‐
pos etarios, respectivamente.2
Existen diferencias claras entre la LMC en los niños y los adultos en términos de la presentación
y la progresión de la enfermedad, junto con diferencias en la biología subyacente que se deben con‐
templar en el momento de tratar a los pacientes pediátricos.3

ETIOLOGÍA
Se desconocen los factores de predisposición de la LMC pediátrica. La radiación ionizante se consi‐
dera un factor de riesgo raro en los adultos. El aumento máximo de la incidencia de LMC se observó
en los sobrevivientes de la bomba atómica de Hiroshima, por lo que es probable que sólo la exposi‐
ción a dosis más altas de radiación cause LMC. Después de la irradiación o la quimioterapia, o am‐
bas, aplicadas en el contexto del tratamiento de una neoplasia maligna (principalmente linfomas
de Hodgkin y no Hodgkin), la LMC se ha observado como neoplasia maligna secundaria rara vez
en algunos casos de adultos y niños. Dado que la incidencia de LMC pediátrica no aumenta en los
hermanos sanos y especialmente en las parejas de gemelos con uno de ellos afectado por LMC, los
factores genéticos son de mayor importancia en la etiología de la LMC.

PATOGENIA
Tanto los pacientes pediátricos como los adultos con LMC tienen el gen de fusión BCR‐ABL1, con
las mismas regiones principales del grupo de puntos de ruptura (M‐BCR) en el gen BCR en el cro‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 145

mosoma 22 y dispersos en una amplia distancia intrónica (que cubre > 200 kb) en el gen ABL1;
M‐bcr, m‐bcr y μ‐bcr están asociados a las proteínas de fusión p190, p210 y p230 BCR‐ABL1; estas
regiones de punto de ruptura bien definidas en el gen BCR pueden producir al menos ocho transcri‐
tos de fusión de RNA mensajero diferentes (M‐bcr, p210: e14a2, e13a2, e14a3, e13a3; m‐bcr, p190: e1a2,
e1a3; μ‐bcr, p230: e19a2, e19a3), debido al empalme alternativo en el gen ABL1 (empalme al exón 2
o al exón 3) y porque el M‐bcr consta de dos regiones intrónicas (intrón 13 e intrón 14 (11). Los niños
con LMC‐CP exhiben un patrón de distribución de puntos de ruptura diferente en el BCRgen y una
mayor proporción de puntos de corte dentro de las regiones de repetición Alu, en comparación con
los adultos con LMC en su forma crónica (FC).5 Los sitios de fusión de DNA dentro de la región del
grupo de punto de ruptura principal de BCR están significativamente enriquecidos en el centró‐
mero en la LMC de la adultez, pero en la LMC pediátrica exhibe un segundo grupo en los telómeros,
que se superponen en gran medida con una región de repetición Alu extendida, que se asemeja a
la leucemia linfoblástica aguda con cromosoma Filadelfia positivo, que puede estar correlacionada
con una enfermedad más agresiva.3,4 Estas diferencias en el panorama genómico pueden contribuir
a las características clínicas más agresivas en la LMC pediátrica vs. la LMC en los adultos.
Se han implicado varias mutaciones en la LMC en todas las edades, incluida ASXL1, además de
genes desregulados en las vías PI3K/AKT/WNT/beta‐catenina, Sonic Hedgehog y MAPK; aproxi‐
madamente 60% de los pacientes pediátricos tienen la mutación ASXL1 vs. 15% de los adultos.6,7
Los datos recientes demostraron que las células CD34+ de los niños con LMC‐FC tienen trans‐
criptomas diferentes, en comparación con los adultos. Los resultados de la secuenciación del RNA
mostraron que los genes en la vía Rho‐GTPasa estaban significativamente regulados a la baja en la
LMC pediátrica, pero no en las células CD34+ de los pacientes adultos con LMC.8
CUADRO CLÍNICO
Los pacientes pediátricos muestran características más agresivas de la enfermedad que las personas
adultas. Además del hiperesplenismo, puede causar fatiga, artralgias, fiebre, infección, anemia nor‐
mocítica leve, hemorragia fácil y otros síntomas inespecíficos. La proporción de pacientes pediátri‐
cos diagnosticados con enfermedad en estadio avanzado (fase acelerada o fase blástica) es mayor
que la de los pacientes adultos.3 En los niños el tamaño medio del bazo es de 8 cm por debajo del
margen costal (rango de 0 a 25 cm); la mediana del recuento inicial de glóbulos blancos en los niños
con LMC fue de aproximadamente 250 x 109/L. En un registro internacional de 200 niños con LMC
(mediana de edad 11.6 años) el rango de leucocitos fue mayor en los niños que en los adultos (80
x 109/L vs. 150 x 109/L).3
En contraste con las leucemias agudas, el recuento de plaquetas es normal en la LMC en fase cró‐
nica, e incluso se eleva por encima de 500 x 109/L en la mitad de los pacientes pediátricos; durante
la fase acelerada de la LMC la proporción de células inmaduras aumenta y generalmente se desarro‐
lla trombocitopenia.
La enfermedad mantiene estas características clínicas agresivas después de la infancia; los adul‐
tos jóvenes presentan una enfermedad más agresiva que los adultos mayores diagnosticados; ade‐
más, los adultos jóvenes tienen una respuesta citogenética completa y tasas de respuesta molecular
mayor (RMM) más bajas, en comparación con los adultos mayores9 (cuadro XII‐1).
No existe una definición o consenso universalmente aceptado sobre la LMC en fase acelerada o
blástica. La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la fase acelerada por
la presencia de 20% o más de células blásticas en la sangre periférica o la médula ósea; en los adultos
la mayoría de los blastos son de linaje mieloide y entre 20 y 30% son linfoblastos; en la población
pediátrica la fase blástica es predominantemente linfoblástica. Se pueden ver láminas de blastos
en las áreas focales de la médula ósea, lo que puede constituir evidencia de una fase acelerada,
incluso si el resto de la médula muestra fase crónica.8 Además, la presencia de linfoblastos, incluso

146 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Cuadro XII-1. Diferencias entre la leucemia mielocítica crónica en los niños y los adultos
Pediatría Adultez
Presentación Recuento de glóbulos blancos más alto Recuento de glóbulos blancos más bajo
Diagnosticada con frecuencia en etapa Diagnóstico más frecuente en la fase cró-
avanzada nica
Esplenomegalia más significativa
Anemia más pronunciada
Genómica Mayor proporción de puntos de corte BCR- Mayor proporción de sitios de fusión de
ABL dentro de las regiones ALU y los te- DNA dentro de los centrómeros
lómeros
Tratamiento No hay pautas de tratamiento basadas en Múltiples sistemas de puntuación de pro-
la evidencia nóstico
Directrices de NCCN y ELN
NCCN: Red Nacional Integral del Cáncer; ELN: Red Europea de la Leucemia. Tomado de la referencia 8.

en un número menor, puede presagiar una transformación blástica y requiere una evaluación adi‐
cional.

ESTADIFICACIÓN

Históricamente la LMC se clasifica en tres fases progresivas que impulsan la agresividad de la enfer‐
medad.
Las directrices publicadas recientemente por el Grupo de Oncología Infantil de América del
Norte1 utilizan los criterios de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN, por sus siglas en inglés)
que se derivan de los criterios de la OMS.1
Los criterios clínicos y hematológicos para la definición de fase crónica, fase acelerada y crisis
blástica (FB) según la clasificación de la OMS10 se incluyen en el cuadro XII‐2.
En la era de los inhibidores de la tirosincinasa (TKI, por sus siglas en inglés) la respuesta al trata‐
miento también se puede utilizar para clasificar la LMC en fase acelerada, definición de la OMS
como:11,12
S Resistencia hematológica al primer TKI (o incapacidad para lograr una respuesta hematoló‐
gica completa al primer TKI).
S Cualquier indicación hematológica, citogenética o molecular de resistencia a dos TKI secuen‐
ciales.
S Aparición de dos o más mutaciones en BCR‐ABL1 durante la terapia de TKI.

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

La determinación de la proporción de células blásticas por morfología evaluará la etapa correcta

(crónica, acelerada o blástica); la citogenética mediante ensayo de bandas completo de células en
metafase teñidas con Giemsa identifica el cromosoma Ph+.11 Si en un ensayo molecular demuestra
BCL‐ABL1, pero el cromosoma Ph1 no puede ser identificado por citogenética, se requerirá un análi‐
sis por hibridación fluorescente in situ.
Es obligatorio realizar un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en
inglés) con transcriptasa inversa en las células de sangre periférica para identificar el tipo transcrito
BCR‐ABL1 como marcador para el control molecular en respuesta al tratamiento con TKI.13
La evaluación inicial comprende exploración física; hemograma completo, incluyendo diferen‐
ciales y perfil metabólico completo; mediciones del tamaño del bazo y el hígado (se debe medir por

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 147

 Cuadro XII-2. Criterios clínicos
Fase crónica
Menos de 10% de blastos en la sangre periférica y la médula ósea
No cumple con ningún criterio para fase acelerada o blástica
Fase acelerada
Presencia de alguno o todos los siguientes criterios:
Blastos en sangre periférica o médula ósea (de 10 a 19%) (criterios de la ELN: blastos en sangre periférica o
médula ósea de 15 a 29%, o blastos más promielocitos en sangre periférica o médula ósea > 30% con
blastos < 30%
Recuento de glóbulos blancos persistente o en aumento que no responde a terapia
Trombocitosis persistente > 1,000 x 109/L no relacionada con la terapia (los criterios de la ELN usan sólo
trombocitopenia descrita por la Organización Mundial de la Salud)
Basófilos en sangre periférica ≥ 20% (igual que en la ELN)
Esplenomegalia persistente o creciente
Cualquier anomalía nueva o anomalías clonales adicionales. En las células Ph+ en el momento del diag-
nóstico (segundo clon Ph, trisomía 8 o 19, isocromía 17q), anomalías de 3q26.2 o cariotipo complejo
(igual que en la ELN)
Fase blástica
Presencia de alguno o todos los siguientes criterios:
Blastos en sangre periférica o en la médula ósea ≥ 20% de los glóbulos blancos en sangre periférica o
células de médula ósea nucleadas (criterios de la ELN: blastos en sangre o médula ósea ≥ 30%)
Proliferación blástica extramedular (igual que en la ELN)
Focos más grandes o grupos de blastos en la biopsia de médula ósea
ELN: Red Europea de la Leucemia.

debajo del margen costal); aspirado y biopsia de médula ósea (diferenciales y cariotipo); genética
molecular inicial (qRT‐PCR para BCR‐ABL1) con tipo de transcripción; categorización del estadio
de la enfermedad (crónica, acelerada o blástica); e identificación de los factores de riesgo adiciona‐
les (aberraciones cromosómicas complementarias).4
La evaluación en la visita de seguimiento comprende exploración física; hemograma completo,
incluyendo diferenciales y perfil metabólico completo; tamaño del bazo y el hígado; médula ósea
cada seis meses hasta la respuesta citogenética completa; monitoreo molecular de sangre periférica
por qRT‐PCR (mensual en los primeros tres meses y cada tres meses a partir de entonces); clasifica‐
ción de la respuesta según el tiempo recomendado por la Red Europea de la Leucemia o la NCCN
(cuadro XII‐2) en fases avanzadas de la LMC; y monitoreo de la citogenética de la médula ósea para
detectar la evolución clonal.4
La citoquímica ya no es importante en el diagnóstico de la LMC, ya que los análisis citogenéticos
y genéticos moleculares permiten un diagnóstico mucho más preciso. En el diagnóstico de rutina
el inmunofenotipo no tiene un papel útil durante la LMC‐FC.
Sin embargo, en la LMC‐FB los blastos de linaje linfoide, ya sea al inicio del diagnóstico de LMC
o durante el desarrollo del tratamiento con imatinib, se encuentran con más frecuencia que en los
adultos.11
La LMC‐FB linfoide suele ser del linaje B, que expresa antígenos linfoblásticos precursores B
(CD10+, CD19+, CD34+, TdT+, sIg‐), pero también se han descrito casos de origen de células T precur‐
soras (CD3+, CD7+, TdT+). La coexpresión de antígenos mieloides en los blastos linfoides es fre‐
cuente. En raras ocasiones los blastos de la LMC‐FB de linaje linfoide y mieloide están presentes
de manera simultánea11 (cuadro XII‐3).
Los sistemas de puntuación se utilizan comúnmente para pronosticar y manejar la LMC en adul‐
tos, pero la mayoría de ellos (SOKAL, Hasford y EUTOS) no son aplicables a la pediatría.

148 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Cuadro XII-3. Definición de respuesta molecular basada en la escala internacional
Mes Respuesta óptima Advertencia Falla
3 BCR - ABL1 < 10% IS BCR - ABL1 = 10% IS
6 BCR - ABL1 < 1% IS BCR - ABL1 - 10 1% ES BCR - ABL1 = 10% IS
9 BCR - ABL1 < 0.1% IS BCR - ABL1 < 0.1 a 1% ES BCR - ABL1 = 1% IS
Con base en las pautas de la Red Europea de la Leucemia y la Red Nacional Integral del Cáncer, que se adap-
tan en niños.4 IS: escala internacional.

TRATAMIENTO
Hay tres TKI aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el uso de terapia de pri‐
mera línea para la LMC en pediatría: imatinib, dasatinib y nilotinib. El TKI elegido para el trata‐
miento se debe basar en la suma de múltiples factores que conducen al mejor cumplimiento y resul‐
tado. Hasta hace poco tiempo el imatinib14 era el único TKI aprobado por la FDA para la terapia de
primera línea en niños; el dasatinib15 fue aprobado por la FDA como terapia de primera y segunda
líneas para los pacientes pediátricos con LMC‐FC en 2017; el nilotinib también fue aprobado por
la FDA en 2018 como terapia de primera y segunda líneas para los pacientes pediátricos con LMC
de un año o más.16 Los otros TKI aprobados para pacientes adultos, como el bosutinib de segunda
generación y el ponatinib de tercera generación, se encuentran en ensayos clínicos para su uso en
niños.17
En un estudio fase II, realizado por el Children’s Oncology Group en 2011, se eligió una dosis de
imatinib de 340 mg/m2 para niños con LMC‐FC recién diagnosticada, y mostró resultados favora‐
bles en los adultos en fase acelerada o crisis blástica; la dosis fue bien tolerada, y 72% (n = 33) de
los 51 niños lograron una respuesta citogenética completa en una mediana de tiempo de 5.6 meses.18
En un ensayo fase III, realizado por Suttorp y col., 146 niños con LMC‐FC sin tratamiento previo
recibieron imatinib en dosis de 260 a 300 mg/m2 por vía oral una vez al día; la supervivencia libre
de evento a los 18 meses fue de 97% (intervalo de confianza 95% de 94.2 a 99.9). En total, 80% de
los pacientes alcanzaron una respuesta citogenética mayor, 63% lograron una respuesta citogené‐
tica completa a los 12 meses de tratamiento y en 69% se observó una RMM con un tiempo promedio
de 10.8 meses.19
En cuanto al dasatinib, su aprobación ocurrió en un estudio fase II que incluyó pacientes pediá‐
tricos menores de 18 años de edad, en tres cohortes: LMC‐FC resistente/intolerante al imatinib,
LMC resistente/intolerante al imatinib en fase blástica o leucemia linfoblástica aguda Ph+ y LMC‐
FC recién diagnosticada.15 La respuesta citogenética completa y la RMM a los 12 meses se lograron
en 76 y 41% del grupo resistente/intolerante y en 92 y 52% del grupo recién diagnosticado; la super‐
vivencia libre de progresión a los 48 meses fue de 78% y de 93% en las cohortes resistentes/intole‐
rantes y recién diagnosticadas, respectivamente.15 La FDA lo aprobó en 2017 para su empleo en
niños.
El nilotinib fue evaluado en un estudio fase II en niños con LMC‐FC resistente/intolerante al
imatinib o al dasatinib (n = 33) o LMC‐FC recién diagnosticada (n = 25). En el grupo de LMC refracta‐
ria/intolerante la tasa de RMM en el ciclo 6 (punto principal) fue de 39.4%; en 57.6% se logró o man‐
tuvo la RMM a los 24 ciclos y en 81.8% se logró una respuesta citogenética completa o mantenida
durante 24 ciclos (el tiempo mínimo de seguimiento; 1 ciclo = 28 días). En el grupo de reciente diag‐
nóstico la RMM y la respuesta citogenética completa al ciclo 12 fueron en cada uno de 64.0% (punto
principal) y las tasas acumulativas de RMM y respuesta citogenética completa fueron de 68.0 y
84.5%, respectivamente, en el ciclo 24. En 2018 la FDA aprobó el uso de nilotinib en los niños con
LMC recién diagnosticada o resistente/intolerante.16

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 149

 En general, varios factores se deben considerar, como la eficacia, la morbilidad, el costo‐disponi‐
bilidad de los medicamentos y los objetivos del tratamiento a elegir para un niño con LMC recién
diagnosticada. Existe mayor experiencia con la eficacia y la toxicidad del imatinib, ya que ha estado
en el mercado durante más tiempo. El cumplimiento es un factor importante para considerar; el
imatinib y el dasatinib se administran una vez al día con alimentos, pero el nilotinib se administra
dos veces al día, y es necesario evitar los alimentos dos horas antes y una hora después de la adminis‐
tración, por lo que la administración puede ser difícil para los niños pequeños y adolescentes con
problemas de cumplimiento.17
Los TKI de segunda generación produjeron respuestas moleculares significativamente más rápi‐
das y profundas que el imatinib en los estudios aleatorizados con adultos, aunque no hubo diferen‐
cias en la supervivencia. No existen ensayos aleatorizados en niños, pero las tasas de respuesta
molecular en los que reciben dasatinib o nilotinib son comparables con las de los pacientes adultos.
El incumplimiento es la causa más común de resistencia al tratamiento con TKI, por lo que se
debe conformar el cumplimiento en pacientes con resistencia antes de realizar pruebas costosas o
cambiar el tratamiento.
Cuando se descarta el incumplimiento se debe examinar la mutación del dominio cinasa BCR‐
ABL1; para las mutaciones específicas se recomiendan el nilotinib, el bosutinib o el ponatinib para

Cuadro XII-4.
Tipo de Duración prevista de la respuesta
respuesta
Respuesta hema- Ausencia de signos y síntomas de enfermedad con desapari-
tológica com- ción del bazo palpable +++. Normalización completa del
pleta recuento de sangre periférica con recuento de leucocitos
dentro de los valores normales apropiados para la edad +++.
Ausencia de células inmaduras como mielocitos, promielo-
citos o blastos en sangre periférica +++. Recuento de pla-
quetas dentro del rango normal 150 - 450 x 109/L
Respuesta citoge- Completa (CCyR) Sin metafases Ph positivas
nética (se deben
analizar por lo
menos 20 me-
tafases)
Parcial (PCyR) De 1 a 35% metafases Ph positivas
Mayor (completa De 0 a 35% metafases Ph positivas
más parcial)
Menor > 35 a 65% metafases Ph positivas
Respuesta mole- Respuesta mole- Sin RNAm de BCR-ABL1 detectable mediante Q-RT-PCR (IS)
cular cular completa utilizando un ensayo con una sensibilidad de al menos 4.5
logs por debajo de la línea de base estandarizada
RMM BCR-ABL1 transcribe 0.1% por Q-RT-PCR (IS) o más de una
reducción de 3 log en el RNAm de BCR-ABL1 desde la línea
base estandarizada, si Q-PCR según el IS no está disponible
Recaída Cualquier signo de pérdida de respuesta (definida como
recaída hematológica o citogenética), 1 log de aumento en
los niveles de transcripción de BCR-ABL1 con pérdida de
RMM debe impulsar la evaluación de la médula para la pér-
dida de CCyR y el análisis mutacional, pero no se define
como recaída
RNAm: RNA mensajero; IS: escala internacional; RMM: respuesta molecular mayor.

150 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

F317/V/I/C, T315A; el nilotinib o el ponatinib para V299L; y el dasatinib, el bosutinib o el ponatinib
para Y253H, E255V/K y F359V/I/C.
Cabe destacar que puede ocurrir resistencia independiente de BCR‐ABL1, en cuyo caso se debe
cambiar el TKI; si el paciente está recibiendo imatinib, se recomienda
cambiar a un TKI de segunda generación si es posible (dasatinib o nilotinib, o bosutinib). Los
pacientes con falla a un TKI de segunda generación pueden ser tratados con un TKI de segunda
generación alternativo.17Una mutación importante en la LMC —la mutación de treonina a isoleu‐
cina en la posición 315 (T315I)— ha resultado en el desarrollo de ponatinib, que actualmente es el
único TKI eficaz contra la LMC T315I; el ponatinib puede ser una opción de tratamiento adicional
razonable para los niños con leucemias Ph+ que fracasaron en varias líneas de terapia.20
Hasta el momento no hay datos que demuestren la viabilidad de suspender los TKI en la pobla‐
ción pediátrica con LMC. Los datos limitados disponibles se basan principalmente en informes de
casos de pacientes pediátricos que no cumplen.
Las pautas actuales para la suspensión de los TKI en los pacientes adultos no se pueden aplicar
a la niñez y la adolescencia sin ensayos clínicos.
Actualmente no hay datos comparables para correlacionar la respuesta citogenética o molecular
con el resultado en los pacientes pediátricos con LMC. Por lo tanto, se recomienda seguir las defini‐
ciones y los criterios de respuesta basados en las recomendaciones para adultos de la Red Europea
de la Leucemia y la NCCN, así como en algunas opiniones de pediatras expertos4,21 (cuadro XII‐4).

Trasplante de células troncales hematopoyéticas

Aunque históricamente el trasplante de células troncales hematopoyéticas (TCTH) ha sido el único
tratamiento curativo para la LMC, en la era de los TKI esto se ha modificado, de modo que la morbi‐
lidad y la mortalidad tempranas asociadas al TCTH pueden ser significativas, lo que hace que el
tratamiento con TKI sea más ventajoso.17
Los criterios aceptados para TCTH son:
S Fase acelerada en el momento del diagnóstico.
S Progresión a fase acelerada o FB una vez en fase crónica.
S Fracaso de múltiples TKI (no ha cumplido los criterios de respuesta o está progresando).
S Presencia de toxicidad inaceptable o intolerable a TKI.
S El papel del TCTH es discutible en los pacientes con un cumplimiento deficiente.
S Preferencia del paciente.

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152 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 CAPÍTULO XIII
Morfología en padecimientos oncológicos

María de los Ángeles del Campo Martínez

154 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

as neoplasias hematopoyéticas se clasifican con base en su morfología, inmunofenotipo, cito‐

química, cariotipo y biología molecular. Un importante y rápido método de diagnóstico es el
reconocimiento de la morfología de las células que puede orientar principalmente cuando se
encuentra afectada la estirpe linfoide o mieloide, a las neoplasias linfoides o mieloides. La clasifica‐
ción morfológica se basa en la creada por un grupo de expertos franceses, estadounidenses y britá‐
nicos (FAB, por sus siglas en inglés) en el decenio de 1970, con el objetivo de clasificar la leucemia
aguda en varios subtipos en función de la célula que originaban y el grado de madurez.1

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

Se describen tres tipos: L1, L2 y L3, definidos de acuerdo con sus características: tamaño celular, cro‐
matina nuclear, forma nuclear, nucleolos y basofilia del citoplasma1‐5 (cuadro XIII‐1).

Cuadro XIII-1.

Características L1 L2 L3
citológicas

Tamaño de la célula Pequeñas, predomi- Grandes, heterogé- Largas y homogéneas

nantes neas en tamaño
Cromatina nuclear Homogénea Variable, heterogénea Homogénea con punteado
en algunos casos fino
Forma del núcleo Hendidura regular, Irregular, hendidura e Ovalado, regular a redondo
ocasional indentación común
Nucleolos No es visible, o es Presente uno o más, a Predominante uno o más
pequeño y discreto menudo grande vesicular
Cantidad de citoplasma Escaso Variable, a menudo Moderadamente abun-
moderado dante
Citoplasma basófilo Ligero o moderado, Variable, en algunos Muy profundo
rara vez intenso profundos
Vacuolización citoplas- Variable Variable Predominante
máica

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 155

 Figura XIII-1.

L1 FAB

Se aprecian células pequeñas. La cromatina nuclear es variable y homogénea, y suele estar fina‐
mente dispersa, pero puede aparecer agrupada en las células más pequeñas. La forma nuclear es
regular, aunque algunos muestran hendidura o plegamiento. Los nucleolos a menudo no son visi‐
bles; el nucleolo suele ser pequeño y no prominente. El citoplasma es generalmente escaso en pro‐
porción nucleocitoplasmática alta. La basofilia citoplasmática profunda es poco común. El blasto
L1 es homogéneo1,2 (figura XIII‐1).

L2 FAB

La mayoría de las células son más del doble de grandes que los linfocitos, y en muchos casos existe
una marcada heterogeneidad en el tamaño de las células. La cromatina nuclear varía de finamente
dispersa a gruesa condensada, y es característicamente heterogénea en cualquier caso. La fisura
nuclear y el plegamiento son irregularidades características. Los nucleolos casi siempre están pre‐
sentes y son variables en tamaño y número, a menudo grande. La cantidad de citoplasma en las célu‐
las de cualquier caso es variable y a menudo abundante. La basofilia citoplasmática también es
variable y puede ser marcada en algunos casos. Una de sus características es la heterogeneidad1,2
(figura XIII‐2).

Figura XIII-2.

156 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XIII-3.

L3 FAB

Las células son grandes y característicamente homogéneas. La cromatina nuclear es densa, pero
finamente punteada. El núcleo va de ovalado a redondo y regular. Uno o más nucleolos vesiculares
prominentes están presentes en la mayoría de las células. El citoplasma es moderadamente abun‐
dante y rodea por completo el núcleo. La basofilia está presente en todas las células. Una de sus
características es la homogeneidad.
La vacuolización citoplasmática prominente a menudo está presente en la mayoría de las célu‐
las1,2 (figura XIII‐3).
La leucemia linfoblástica más común en pediatría es la de tipo L1; la menos frecuente es la de
tipo L2. En una minoría de los casos, los linfoblastos son difíciles de clasificar como L1 o L2 basán‐
dose únicamente en las características morfológicas. Debido a la heterogeneidad de L2, no siempre
es posible distinguir entre los blastos leucémicos y las células mieloides normales residuales. La
presencia de hasta 3% de células blásticas positivas para mieloperoxidasa todavía se considera com‐
patible con L2.3,5

LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA

La clasificación FAB diferencia entre nueve subtipos diferentes que van de la M0 a la M7 (cuadro
XIII‐2).1‐6

M0 Leucemia mieloblástica aguda indiferenciada

La constituyen blastos grandes agranulares de tipo mieloide, sin maduración del resto de las célu‐
las1,2 (figura XIII‐4).

Citoquímica
S Mieloperoxidasa negativa.
S Sudán negro negativa.
S Esterasa no específica negativa.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 157

 Cuadro XIII-2.

Subtipo FAB Nombre

M0 Leucemia mieloblástica aguda indiferenciada
M1 Leucemia mieloblástica aguda con maduración mínima
M2 Leucemia mieloblástica aguda con maduración
M3 Leucemia promielocítica aguda
M4 Leucemia mielomonocítica aguda
M4eos Leucemia mielomonocítica aguda variante eosinofílica
M5 Leucemia monocítica aguda
M6 Leucemia eritroide aguda
M7 Leucemia megacarioblástica aguda

Inmunofenotipo
S CD13+, CD33+, CD117+, HLA‐DR+/‐, CD34+/‐, CD38+.

M1 Leucemia mieloblástica aguda con maduración mínima

Consiste en blastos mieloides grandes; algunos pueden contener bastones de Auer; 90% o más de
las células no eritroides son blastos y 10% células maduras1,2 (figura XIII‐5).

Citoquímica
S Mieloperoxidasa positiva.
S Sudán negro positiva.
S Esterasa no específica negativa.

Inmunofenotipo
S CD13+, CD33+, HLA‐DR+/‐, CD34+/‐, CD117+.

M2 Leucemia mieloblástica con maduración

La característica definitoria de este tipo de leucemia es la presencia de maduración más allá de la
etapa de promielocitos; más de 50% de las células de la médula ósea son mieloblastos y promieloci‐
tos. Las células leucémicas a menudo presentan nucleolos y cantidades variables de citoplasma,
generalmente con muchos gránulos azurófilos, células que contienen bastones de Auer, casi siem‐

Figura XIII-4.

158 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XIII-5.

pre simples. En algunos casos el porcentaje combinado de mieloblastos y promielocitos en la

médula ósea puede ayudar a distinguir M2 de los síndromes mielodisplásicos.5,6 Algunos blastos
con gránulos grandes azurófilos y bastones de Auer perinucleares, menos de 90% de las células son
blastos, 10 o más tienen componente neutrofílico y menos de 20% componente monocítico4 (figura
XIII‐6).

Citoquímica
S Mieloperoxidasa positiva.
S Sudán negro positiva.

Inmunofenotipo
S CD13+, CD33+, HLA‐DR+/‐, CD65+, CD11b+, CD15+.
S Genética t(8;22) (figura XIII‐7).

Figura XIII-6.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 159

 Figura XIII-7.

M3 Leucemia promielocítica aguda

La mayoría de las células son promielocitos anormales; el núcleo varía mucho en cuanto a tamaño
y forma, a menudo bilobulada. El citoplasma es ocupado por gránulos grandes; algunos contienen
bastones de Auer‐célula de Faggot.1,2

Citoquímica
S Mieloperoxidasa positiva fuerte.
S Sudán negro positiva fuerte.

Inmunofenotipo
S CD13+/‐, CD33+, HLA‐DR‐, CD34‐.
S Genética t(15;17).

M3v Leucemia promielocítica variante microgranular

Blastos mieloides con núcleos grandes con muescas profundas; el citoplasma parece agranular
debido a los gránulos pequeños1,2 (figura XIII‐8).

Citoquímica
S Mieloperoxidasa positiva fuerte.
S Sudán negro positiva fuerte.

Figura XIII-8.

160 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XIII-9.

Inmunofenotipo
S CD13+/‐, CD33+, HLA‐DR‐, CD34‐, CD64+, CD117+.
S Genética t(15;17).

M4 Leucemia mielomonocítica aguda

Consiste en blastos de tipo monoblastos grandes, con citoplasma abundante y basofilia moderada
en el citoplasma; algunos con núcleos plegados, uno o más nucleolos prominentes, ocasionales bas‐
tones de Auer y vacuolas. Los granulocitos y sus precursores, y los monocitos y sus precursores com‐
prenden 20% o más1,3,5 (figura XIII‐9).

Citoquímica
S Mieloperoxidasa positiva.
S Esterasa específica positiva en las células granulocíticas y débil en las células monocíticas.
S Esterasa no específica positiva en las células monocíticas.

Inmunofenotipo
S CD13+, CD33+, CD14+, CD4+, CD11b+, CD64+, CD15+, CD36+.
S Genética inv 16 o t(16;16).

M4eos Leucemia mielomonocítica aguda variante eosinofílica

Implica monoblastos grandes con abundante citoplasma basófilo, núcleo plegado y uno o más nu‐
cleolos prominentes. Los eosinófilos están aumentados y displásicos con abundantes gránulos
grandes, algunos basófilos y bastones de Auer1,3,5 (figura XIII‐10).

M5 Leucemia monocítica aguda

Monoblastos grandes, con citoplasma abundante, basofilia moderada, con núcleos plegados y uno
o más nucleolos prominentes; 80% o más presentan morfología monocítica y componente granulo‐
cítico en menos de 20%1,2 (figura XIII‐11).

Citoquímica
S Mieloperoxidasa negativa.
S Esterasa no específica positiva en células monocíticas.

Inmunofenotipo
S CD33+, CD13+, CD14+, CD11b+, CD64+, CD15+, CD65+, CD11c, CD36+, CD68+, HLA‐DR+.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 161

 Figura XIII-10.

S Genética t(9;11).
M6 Leucemia eritroide aguda
Veinte por ciento o más de las células no eritroides son mieloblastos con bastones de Auer, 50% o
más de todas las células nucleadas son precursores eritroides displásicos, con núcleos megaloblásti‐
cos y redondos, cromatina fina, nucleolos múltiples y citoplasma profundamente basófilo; a
menudo contiene vacuolas que se pueden fusionar, neutrófilos con cambios displásicos y megaca‐
riocitos con cambios displásicos1,2 (figura XIII‐12).
Citoquímica
S Mieloperoxidasa positiva en los mieloblastos.
S Sudán negro positiva en los mieloblastos.
S Ácido peryódico de Schiff positivo en los eritroblastos.
Inmunofenotipo
S Hemoglobina+, glicoforina+, CD33+, CD117+/‐.

Figura XIII-11.

162 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XIII-12.

M6 B Leucemia mieloblástica pura eritroide

Implica 80% o más de los precursores eritroides, sin evidencia de componente mieloide, células
eritroides inmaduras, citoplasma profundo basófilo, núcleos redondos, uno o más nucleolos, y va‐
cuolas fusionadas.1,2

Inmunofenotipo
S CD71+, glicoforina+, hemoglobina+, CD13‐, CD33‐, CD117+.

M7 Leucemia megacarioblástica aguda

Médula seca, blastos con citoplasma con gemación, micromegacariocitos; 50% o más de los blastos
son megacarioblastos con citoplasma abundante y basofilia, agranulares y con seudópodos1,2 (figura
XIII‐13).

Citoquímica
S Mieloperoxidasa negativa.
S Sudán negro negativa.
S Esterasa específica negativa.
S Ácido peryódico de Schiff positivo o negativo.

Inmunofenotipo
S CD41+, CD61+, CD36+.

Figura XIII-13.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 163

A B C D
Figura XIII-14. A. Displasia megaloblástica. 1. Eritropoyesis displásica. 2. Granulopoyesis displásica. 3. Ausencia de gránulos
en mielocitos. 4. Mieloblasto. B. 1. Múltiples núcleos de megacariocito separados. 2. Cariorrexis y diseritropoyesis. C. Médula
con celularidad baja con sustitución grasa. D. 1. Evidencia de blastos indiferenciados.

Leucemia mieloide con displasia e hipoplasia (figura XIII-14)

NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS

Son enfermedades clonales de las células troncales hematopoyéticas con producción y expansión
excesiva, y sobreacumulación de eritrocitos, granulocitos y plaquetas (cuadro XIII‐3). Según la Or‐
ganización Mundial de la Salud, se clasifican en cuatro categorías:
1. Leucemia mieloide crónica BCR‐ABL1.
2. Policitemia vera.
3. Trombocitopenia esencial.
4. Mielofibrosis primaria.

Categorías
1. Leucemia mieloide crónica BCR‐ABL1 positiva (figura XIII‐15). Médula ósea hipercelular,
con predominio de serie granulocítica, incremento de la relación mieloide y eritroide, menos
de 5% de mieloblastos y megacariocitos normales o incrementados, algunos inmaduros o atí‐
picos.
2. Policitemia vera (figura XIII‐16). Médula ósea hipercelular, con panmielosis, relación mie‐
loide y eritroide normal, recuento de eritrocitos aumentados; los megacariocitos pueden ser
anormales en cuanto a tamaño y morfología.

Cuadro XIII-3.

Conteo de Normal o Incrementado Normal o Normal o

glóbulos rojos disminuido disminuido disminuido

Parámetros Leucemia mieloide Policitemia vera Trombocitopenia Mielofibrosis pri-

crónica esencial maria
Conteo de glóbulos Incrementado Normal o incre- Normal o incre- Normal, incremen-
blancos mentado mentado tado o dismi-
nuido
Plaquetas Normal o incre- Normal o incre- Incrementado Normal, incremen-
mentado mentado tado o dismi-
nuido
Anormalidades BCR-ABL1 JAK2 V617F u otra +/- JAK2 +/- JAK2
moleculares mutación JAK

164 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura XIII-15.

Figura XIII-16.

Figura XIII-17.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 165

 Figura XIII-18.

3. Trombocitemia esencial (figura XIII‐17). Médula ósea hipercelular, con predominio de

megacariocitos, que son largos y con citoplasma abundante; pueden existir hiperlobulación
e hiperplasia de la serie eritroide y granulocítica.
4. Mielofibrosis primaria (figura XIII‐18). Aspirado seco; en la biopsia se evidencian marcado‐
res de fibrosis, fibrosis con islas de actividad hematopoyética y megacariocitos agrupados.2,6

Mieloptisis
Infiltración de la médula ósea por parte de células no hematopoyéticas, secundarias a tumores,
como cáncer de tiroides, pulmón, mama, y carcinoma de células claras de riñón. En la médula ósea
se evidencia la formación de sincicios de células ajenas2 (figura XIII‐19).

Figura XIII-19.

166 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

REFERENCIAS

1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, Flandrin G, Galton DAG et al.: Proposals for the classification of
the acute leukaemias French‐American‐British (FAB) Co‐Operative Group. Br J Haematol 1976;33(4):451‐
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3. Gorczyca W: Atlas of differential diagnosis in neoplastic hematopathology. 2ª ed. Londres, Informa Health‐
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6. Theml H, Diem H, Haferlach T: Color atlas of hematology: practical microscopic & clinical diagnosis.
Thieme, 2006:200.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 167

168 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 CAPÍTULO XIV
Cultivos celulares. Asociación de la presencia de
neuroesferas con el tratamiento y la sobrevivencia
en pacientes pediátricos con astrocitoma

Javier Enrique López Aguilar, Ruth Ruiz Esparza Garrido,

Karen Amalinalli Ayala Contreras, Miguel Ángel Velázquez Flores
170 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

os tumores del sistema nervioso central representan el segundo tipo más común de cáncer
infantil (de 0 a 14 años), por lo que es la principal causa de muerte relacionada con los tumores
sólidos en la niñez.1‐3 Entre los tumores del sistema nervioso central el más común corres‐
ponde a los tumores de origen astrocítico. Estos tumores se pueden presentar en cualquier rango
de edad, con preferencia en las poblaciones infantil y adolescente; asimismo, son más comunes en
las mujeres que en los hombres.2 La incidencia anual de estos tumores en México es de 17 casos por
millón (560 nuevos casos).1,2 Generalmente se localizan en el cerebelo (25%), seguido de los hemis‐
ferios cerebrales y la línea media, y con menor frecuencia en el nervio óptico y el tallo cerebral.3
En 2016 la Organización Mundial de la Salud propuso una nueva clasificación de los tumores
cerebrales que abarca tanto a niños como a adultos y está basada en la presencia de alteraciones
moleculares, como isocitrato deshidrogenasa (IDH) 1 y 2, y algunas aberraciones cromosómicas que
se han descrito como determinantes tanto para el tratamiento como para el pronóstico y la sobre‐
vida de los pacientes (cuadro XIV‐1). En esta clasificación los astrocitomas (Ast) difusos y los astro‐
citomas anaplásicos se catalogan como IDH‐mutante, IDH‐silvestre e IDH‐NOS (no especificado).4

Cuadro XIV-1. Clasificación de los gliomas del sistema

nervioso central, Organización Mundial de la Salud, 2016

Grado Tumor
I Astrocitoma pilocítico
Astrocitoma subependimal de células gigantes
II Astrocitoma difuso, IDH-mutante
Oligodendroglioma, IDH-mutante y codeleción 1p/19q
Xantoastrocitoma pleomórfico
III Astrocitoma anaplásico, IDH-mutante
IV Glioblastoma, IDH-silvestre
Glioblastoma, IDH-mutante
Glioma difuso de la línea media, H3 K27M mutante

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 171

 El grupo IDH‐mutante se divide a su vez en pérdida de ATRX (helicasa ATRX dependiente de
adenosín trifosfato) o mutación en TP53 para Ast difusos y en presencia o ausencia de codeleciones
1p/19q para los oligodendrogliomas. Cabe mencionar que esta clasificación describe mejor los
tumores de la adultez, ya que estos cambios genéticos son raros en los tumores pediátricos. La
mutación H3K27M está presente en los pacientes pediátricos con tumores de la línea media (ponti‐
nos) y en algunos gliomas de alto grado.4,5 De igual manera, para los glioblastomas se describen los
subgrupos IDH‐mutante, IDH‐silvestre e IDH‐NOS (no especificado).4
A pesar de los esfuerzos que se han realizado para mejorar el manejo y el tratamiento de estos
tumores, la sobrevida no ha mejorado significativamente, sobre todo para los tumores de alto
grado.3‐5 El principal factor de pronóstico del glioma sigue siendo el grado del tumor; sin embargo,
los estudios recientes han demostrado que incluso en los tumores del mismo grado existen subgru‐
pos moleculares, y en ellos se encuentran los que responden a las terapias y los que crean una resis‐
tencia.6,7 Por lo tanto, continúa la búsqueda de más factores moleculares o clínico‐patológicos que
predigan con mayor precisión el pronóstico de estos pacientes y que permitan dirigir de manera más
adecuada los tratamientos.
Es interesante mencionar que entre las células que conforman el tumor se han reportado células
madre capaces de generar agregados celulares, denominados neuroesferas; específicamente, estas
células se han denominado células madre de glioma (GSC: glioma stem cells).8,9 Estas células se
caracterizaron por la capacidad que tienen de formar agregados celulares esféricos (glioma esferas)
y tumores in vivo.8‐10 Poseen características de células madre, como son la autorrenovación, la expre‐
sión de diversos marcadores como la CD133 (prominina) y un alto potencial carcinogénico. Diversos
estudios muestran que las neuroesferas le otorgan al tumor un alto potencial de malignidad, así
como radiorresistencia y quimiorresistencia.11‐12 Asimismo, estas células pueden proliferar indefini‐
damente y diferenciarse en linajes neuronales y gliales. Diversos estudios han demostrado que la
presencia de estas células se asocia a recurrencia del tumor, progresión y falta de respuesta a las
terapias.11‐15
Los tumores cerebrales son un grupo de neoplasias muy diversas cuya genética y heterogeneidad
celular representan un enorme reto en lo que respecta a su tratamiento. Debido a que los estudios
histopatológicos no parecen ser suficientes para comprender de forma más profunda el comporta‐
miento tumoral, es importante utilizar otras herramientas, como son los cultivos celulares, la for‐
mación de neuroesferas y su asociación con la sobrevida, y la respuesta al tratamiento, lo cual per‐
mite identificar características adicionales útiles para estratificar el riesgo.
Desde hace varios años la presencia de estos agregados celulares (neuroesferas) se ha utilizado
como indicador de la presencia de las GSC, lo cual se asocia a mal pronóstico y agresividad del
tumor.7‐10,12 Sin embargo, cabe destacar que el análisis de formación de neuroesferas, el cual sirve
para caracterizar a las GSC, es complicado y requiere entrenamiento para realizar los procesos de
aislamiento, cultivo y caracterización de ellas.
El mantenimiento de las condiciones de cultivo para preservar las características genéticas y
fenotípicas de estas células hace que tales estudios sean un desafío.
Esta técnica supone complicaciones en cuanto al contenido de las células que pueden estar for‐
mando esas estructuras, ya que las GSC se pueden confundir con las células madre neuronales, las
cuales no son oncogénicas y comparten muchos de los marcadores que expresan las GSC.6‐7,10
Laks y col.7 demostraron en una cohorte de 32 pacientes adultos con gliomas que la formación
de neuroesferas es un potente predictor del desenlace clínico y que éste es independiente del grado
del tumor, la edad y la expresión de Ki67. Por su parte, Panosyan y col.16 reportaron en 56 muestras
de pacientes pediátricos con tumores cerebrales astrocíticos y de origen embrionario que los
pacientes más jóvenes tienden a presentar un número mayor de neuroesferas y que la formación
de ellas predice el desenlace clínico de estos pacientes. El grupo de pacientes con formación de neu‐

172 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

roesferas mostró una sobrevida libre de la enfermedad a tres años de 13%, y los pacientes que no
mostraron formación de neuroesferas tuvieron una sobrevida libre de enfermedad a tres años de
86%.16
Jayakrishnan y col.6 probaron que, dado que ya se ha demostrado que la presencia de neuroesfe‐
ras en el cultivo es un indicador directo de la agresividad del tumor, de manera independiente del
grado tumoral, la sobrevida libre de la enfermedad también es un factor importante para tener en
cuenta. El estudio de este grupo se basó en el análisis de 140 pacientes con tumores gliales de alto
y bajo grados, en los cuales probaron marcadores celulares para células madre, y esto lo relacionaron
con la progresión libre de la enfermedad. Los resultados mostraron que, independientemente del
grado tumoral, la habilidad de formar neuroesferas es un buen factor predictivo para identificar a
los pacientes con esta enfermedad que están libres de progresión.6
En relación con lo anterior, el grupo de investigación de los autores del presente capítulo realizó
un análisis de la capacidad que tienen los cultivos celulares establecidos a partir de biopsias de
pacientes con Ast pediátricos de diferente grado histopatológico para formar neuroesferas; esto
último se correlacionó con las características clínicas de los pacientes. Para el análisis se incluyeron
24 muestras de Ast pediátricos (las cuales se tomaron durante la cirugía), que se colectaron durante
el periodo de tiempo comprendido entre 2014 y 2016 en pacientes pediátricos de entre 0 y 17 años
(con un promedio de edad de 10 años). Todos los pacientes fueron del Hospital de Pediatría del Cen‐
tro Médico Nacional “Siglo XXI” del Instituto Mexicano del Seguro Social. Quince pacientes fueron
mujeres (62.5) y nueve hombres (37%) (cuadro XIV‐2). Las muestras fueron procesadas inmediata‐
mente después de su colecta.
El análisis confirmó que los tumores localizados en el tronco encefálico y el mesencéfalo repre‐
sentan un factor de riesgo, ya que todos los pacientes con tumores en estos sitios fallecieron durante
el primer año de tratamiento (p = 0.0035); otros factores, como el sexo, la edad y la histología no
fueron estadísticamente significativos. Asimismo, en este estudio se asociaron la supervivencia y
la respuesta al tratamiento con la formación de neuroesferas autorrenovables en pases consecutivos
de cultivos celulares de pacientes pediátricos con Ast. Los resultados mostraron la formación de
neuroesferas en 11 de 24 pacientes (46%) con Ast, y esto no se relacionó 100% con la histología, ya
que la formación de neuroesferas no se observó en dos pacientes con glioblastoma. Es importante

Cuadro XIV-2. Características de los pacientes

Característica Resultado
Sexo Mujer 15(62.5%)
Hombre 9 (37.5%)
Edad Promedio 10 años (de 2 a 16)
Histología Pilocítico 6 (25%)
Difuso 14 (58.3%)
Anaplásico 2 (8.3%)
Glioblastoma 2 (8.3%)
Localización Cerebelo 7 (29.2%)
Tálamo 4 (16.7%)
Hemisferios cerebrales 4 (16.7%)
Tallo 3 (12.5%)
Vía óptica 2 (8.3%)
Neuroeje 2 (8.3%)
Cerebro medio 2 (8.3%)

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 173

resaltar que los Ast difusos (grado II) del adulto tienen una formación de neuroesferas más alta que
los grados más avanzados.
También se encuentra una clara asociación entre el desarrollo de neuroesferas y la evolución de
los pacientes, aunque esto no fue estadísticamente significativo. Esto se debió a que el tamaño de
la muestra fue relativamente pequeño y a que cuatro de seis pacientes que fallecieron mostraron
una formación basal de neuroesferas en el cultivo celular. Con base en estos resultados, los autores
concluyeron que la presencia de tres o más neuroesferas basales en los cultivos celulares aumenta
hasta10 veces el riesgo de morir. Finalmente, en cuanto a la tasa de supervivencia, los pacientes con
neuroesferas basales y en el primer pase celular tuvieron una tasa de supervivencia mucho más baja
que los pacientes que no mostraron neuroesferas. La tasa de supervivencia global, con neuroesferas
basales en el cultivo celular fue de 40 vs. 81% (p = 0.5780) observado en los pacientes sin neuroesfe‐
ras. Durante el primer pase se observó que los pacientes con cultivos sin formación de neuroesferas
tuvieron una sobrevida de 86% y que todos los pacientes con cultivos que formaron neuroesferas
murieron a los 12 meses (p = 0.0797).
En conclusión, la presencia de neuroesferas en el primer pase celular es estadísticamente signifi‐
cativa para la tasa de supervivencia, en comparación con los pacientes que mostraron neuroesferas
en el cultivo inicial (neuroesferas basales) y en los pases subsecuentes; sin embargo, es necesario
aumentar el tamaño de la muestra.

CONCLUSIÓN

La detección de neuroesferas en los cultivos celulares a partir de tumores primarios tiene un impac‐
to directo en el pronóstico de los pacientes. Es crucial mejorar el sistema de estratificación de riesgo
en los tumores cerebrales pediátricos, de modo que se pueda brindar a los pacientes un tratamiento
específico más personalizado para cada tumor.
Una terapia dirigida al comportamiento biológico de cada tumor permitirá mejorar la sobrevida
de los pacientes adultos y pediátricos.

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affiliated to the Mexican Institute of Social Security. Rev Med IMSS 2007;45:579‐592.
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rosphere formation correlates with poor survival in glioma. IUBMB Life 2019;71:244‐253.
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8. Singh SK, Clarke ID, Terasaki M, Bonn VE, Hawkins C et al.: Identification of a cancer stem cell in
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11. Zhang M, Song T, Yang L et al.: Nestin and CD133: valuable stem cell‐specific markers for determining
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174 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

13. Ignatova TN, Kukekov VG, Laywell ED et al.: Human cortical glial tumors contain neural stem‐like cells
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14. Hemmati HD, Nakano I, Lazareff JA et al.: Cancerous stem cells can arise from pediatric brain tumors.
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brain tumors correlates with in vitro multi‐passageable neurosphere formation. Pediatr Blood Cancer 2010;
55:644‐9651.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 175

176 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 CAPÍTULO XV
Estudio genómico funcional de los astrocitomas pediátricos

Ruth Ruiz Esparza Garrido, Javier Enrique López Aguilar,

Miguel Ángel Velázquez Flores
178 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

Historia
a búsqueda constante por entender el proceso mediante el cual se forma un organismo y las
características fenotípicas son heredadas de una generación a otra ha producido una ardua
búsqueda desde que a principios de 1900 se redescubrieron las leyes de la herencia propuestas
por F. Mendel;1 asimismo, los trabajos de Miescher de 1869,2 en los cuales se demostró la presencia
de una molécula alta en fósforo muy distinta de las proteínas en el núcleo de las células, y final‐
mente la confirmación de que el DNA era la molécula que porta la información genética realizada
por el grupo de Avery en 1944, catapultaron a la comunidad científica a la búsqueda del entendi‐
miento de los mecanismos moleculares que median todos los procesos relacionados con la regula‐
ción de la información contenida en el DNA.3 Desde la descripción de su estructura como una doble
hélice, la propuesta y la confirmación de que el RNA es una molécula intermediaria hasta la secuen‐
ciación completa de esta molécula en diversos organismos, incluido el humano, se ha pasado por
un largo camino —más de 100 años—, en el cual muchos científicos de distintas áreas han realizado
descubrimientos y aportaciones importantes.4‐6 Con la secuenciación del genoma humano se pensó
que se encontraría la clave de muchas enfermedades humanas; no obstante, “complicó” aún más
el “entendimiento” acerca de la biología celular y la fisiología humana.7,8 ¿Por qué fue así? Por ejem‐
plo, se pensaba que un organismo “más complejo”, como el humano, tendría más genes codificantes
para proteínas que un organismo “menos complejo”, como es un gusano.
Para sorpresa de la comunidad científica, el genoma humano tiene aproximadamente 20,000
genes que codifican para proteínas, lo cual corresponde apenas a ~ 1% del tamaño total del
genoma;7,8 por el contrario, el Caenorhabditis elegans (gusano) tiene 19,099 genes codificantes para
proteínas.4,7,8
Entonces, ~ 99% del genoma humano no codifica para proteínas, y estas regiones se conocen
como regiones no codificantes. Estas regiones no codifican para proteínas, pero sí generan transcri‐
tos que son clave para la regulación de la expresión génica, por lo que la “complejidad” del genoma
no parece estar determinada por el número de genes codificantes para proteínas y más bien parece
estar condicionada por la regulación de la expresión génica.4,9‐11
Todo el conocimiento acumulado a lo largo de todos estos años ha permitido abordar distintas
patologías humanas a nivel molecular y dilucidar los cambios en la regulación de ciertos mecanis‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 179

mos involucrados en el cáncer. Se sabe que en este grupo de enfermedades hay cambios en la expre‐
sión génica, los cuales pueden estar relacionados con alteraciones en la secuencia de DNA o con
cambios en los mecanismos de regulación de los RNA mensajeros (RNAm) o con alteraciones a nivel
proteico.4,12 En conjunto, esto ha derivado en la búsqueda de biomarcadores útiles para el diagnós‐
tico, el pronóstico y el seguimiento de pacientes con distintas patologías.12‐15

Astrocitomas pediátricos
Los astrocitomas (Ast) se generan a partir de células especializadas, llamadas astrocitos. Estos
tumores son los tumores más comunes del sistema nervioso central en la edad pediátrica y repre‐
sentan la principal causa de muerte en este rango etario para los tumores sólidos. A pesar de que
esta patología se presenta en cualquier rango de edad y que en los adultos y los niños se origina a
partir del mismo tipo de células, los rasgos moleculares, la progresión clínica y la respuesta a los
tratamientos no son los mismos.16,17 Debido a esto, los Ast del adulto y los pediátricos (Ast‐p) se
consideran como tumores diferentes, y los hallazgos moleculares dilucidados en unos no se pueden
trasladar a los otros.17,18 Asimismo, el manejo clínico y los tratamientos no funcionan de la misma
manera.18

Clasificación
La nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2016 está basada en los astrocito‐
mas de la persona adulta y sólo incluye algunos subtipos pediátricos (cuadro XV‐1). Una de las
modificaciones es la inclusión de todos los gliomas difusos, independientemente de que se originen
a partir de los oligodendrocitos o de los astrocitos, y se basa principalmente en las mutaciones de
los genes IDH1 e IDH2 (isocitrato deshidrogenasa 1 y 2).19
El Ast difuso (AstD), el Ast anaplásico y el glioblastoma multiforme (GBM) ahora se dividen en
las siguientes categorías: isocitrato deshidrogenasa (IDH) mutante; IDH silvestre e IDH no especifi‐
cado. También los AstD protoplásmicos y fibrilares se han eliminado de la nueva clasificación,
debido a que esta subclasificación resulta ambigua; en la nueva clasificación se mantuvo la variante
AstD gemistocítico, la cual es diferente de la AstD IDH mutante. El IDH mutante se divide en los
tumores que tienen una pérdida de la ATRX (helicasa ATRX dependiente de adenosín trifosfato),
los que tienen la mutación TP53 y los AstD con presencia o ausencia de una codeleción 1p/19q (ori‐
gen: oligodendroglioma). Esta clasificación solamente aplica a los tumores de la adultez, ya que
estas alteraciones genéticas son raras en los Ast‐p. En este sentido, la nueva clasificación hace una

Cuadro XV-1. Clasificación de los gliomas del sistema

nervioso central (Organización Mundial de la Salud, 2016)

Grado OMS Tumor

Grado I Astrocitoma pilocítico
Astrocitoma subependimal de células gigantes
Astrocitomas difusos
Grado II Astrocitoma difuso, IDHI mutante
Oligodendroglioma, IDH mutante y codeleción 1p/19q
Xantoastrocitoma pleomórfico
Grado III Astrocitoma anaplásico, IDH mutante
Grado IV Glioblastoma, IDH silvestre
Glioblastoma, IDH mutante
Glioma difuso de la línea media, H3 K27M mutante
OMS: Organización Mundial de la Salud. IDH: isocitrato deshidrogenasa.

180 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura XV-1. Clasificación de los astrocitomas pediátricos de alto grado. Se observa que los astrocitomas se encuentran cla-
sificados por su mutación principal (y los genes alterados relacionados), la etapa en la que se presentan y su pronóstico una
vez diagnosticado. Tomado de la referencia 21.

distinción molecular de los Ast de la adultez y los Ast‐p. Por ejemplo, el glioma pontino intrínseco
difuso y el GBM talámico con la mutación H3K27M se consideran de mal pronóstico.17,20
Los GBM se clasifican con base en la presencia o la ausencia de mutaciones del gen IDH ,y tam‐
bién se incluyó una variante denominada epitelioide, la cual tiene células epitelioides alargadas,
con un citoplasma eosinófilo abundante, cromatina vesicular y nucleolos prominentes; ocasional‐
mente presentan células rabdoides. Esta variante es común en los niños y los adultos jóvenes, se
presenta como una masa cerebral superficial o diencefálica, y usualmente tiene la mutación BRAF
V600.16,17
Es importante destacar que en un estudio realizado por Mackay y col. (2017)21 se sugiere una
nueva clasificación para Ast‐p de alto grado: OMS grado III y grado IV, la cual se basa en la presencia
o la ausencia de las mutaciones de la histona H3.3: H3.3G34R/V, H3.3K27M, H3.1/3.2H27M, y las
mutaciones BRAFV600E e IDH1R132, así como en presencia o ausencia de ciertos rasgos epigenéti‐
cos, como la metilación y los cambios en el número de copias del DNA. De igual forma, se encontra‐
ron diferentes genes relacionados con cada una de las mutaciones, los cuales podrían ser de gran
utilidad para que la clasificación sea más exacta (figura XV‐1).

Estudios genómicos
La genómica es la ciencia que estudia los genomas, su evolución, su expresión y su regulación por
medio de las ciencias “ómicas”, lo cual permite analizar de forma masiva la expresión de diversas
biomoléculas y metabolitos en un tejido, en un momento dado y en circunstancias específicas.4,22,23
Debido al establecimiento y al avance de las ciencias “ómicas”, actualmente se han establecido
diversas “huellas” moleculares que permiten mejorar el diagnóstico, establecer el pronóstico y
generar tratamientos útiles para diversas enfermedades, como el cáncer.22,23
Si bien ha habido un avance considerable en la identificación de biomarcadores para el manejo
de los Ast‐p,21,24‐26 estos tumores representan la principal causa de muerte pediátrica asociada a cán‐
cer.17‐23 Por ende, aún es necesario establecer biomarcadores que mejoren el diagnóstico y el pronós‐
tico de los Ast‐p y que sean la base para la generación de tratamientos personalizados. Relacionado
con esto, desde hace 14 años nuestro grupo de investigación se ha dado a la tarea de identificar bio‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 181

 Proteínas sobreexpresadas en los Proteínas sobreexpresadas en los
Ast-pvs. los controles Ast-p vs. los controles

CALR FIBB VIME ATPSH STMN1 1433E

SMP STMN
AMLP FIBG TR4FE TPIS
25 1

Proteínas ausentes en los Ast-p, en comparación

con los controles

UBQL SMP BASP

FMRI SYUA IRGQ
1 25 1

GLU
BIN1 TERF1 NENF
28

Figura XV-2. Estudios proteómicos. El análisis proteómico mostró que ciertas proteínas se expresan de forma específica
en los Ast-p, en comparación con el tejido control (no neoplásico). Varias proteínas que se expresan en el tejido control no
se detectaron en los astrocitomas pediátricos. Con base en lo anterior, estas proteínas se proponen como biomarcadores
para mejorar el diagnóstico de estos tumores.

marcadores tisulares y circulantes, y con base en esto se han propuesto huellas moleculares para
los diferentes subtipos de Ast‐p.27‐30

Proteómica
La proteómica es la ciencia que estudia la expresión proteica global de una célula o un tejido en un
momento determinado.4,31 Con base en este tipo de estudios se han identificado perfiles de expre‐
sión característicos que se asocian a diferentes estados celulares/tisulares o enfermedades.4,31

Identificación de biomarcadores proteicos tisulares

Inicialmente en el laboratorio se demostró que los Ast‐p tienen una expresión que es diferente de
la del tejido no neoplásico y que también permite diferenciar los distintos subtipos de Ast‐p: Ast
pilocítico, AstD, Ast anaplásico y GBM (figura XV‐2).27 Es interesante mencionar que varias proteí‐
nas que se expresan en el tejido control no se detectan en los Ast‐p, lo cual sugiere su uso para dife‐
renciar un Ast‐p de un tejido no neoplásico (figura XV‐2).27

TRANSCRIPTÓMICA

Identificación de RNA como biomarcadores tisulares

RNA mensajero
En ~ 1% el genoma humano se transcribe en RNA mensajero (mRNA) y el resto en RNA que no
necesariamente se traduce en proteínas.4 El arreglo de la expresión de HTA 2.0 (human transcrip‐

182 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

tome array) detecta aproximadamente > 285,000 transcritos codificantes y no codificantes. El estu‐
dio de los mRNA que se expresan en los Ast‐p en un momento determinado reveló mRNA diferen‐
cialmente expresados relacionados con la tumorigénesis, la agresividad y la progresión del cáncer.
De manera específica, el mRNA de la ciclina dependiente de cinasa 4 y de la metaloproteasa de
matriz 2 mostró cambios drásticos en sus niveles de expresión.28
miRNoma
Los micro‐RNA (miRNA) son RNA pequeños no codificantes de 18 a 22 nt y de 80 a 100 nt de longi‐
tud, que canónicamente reducen la traducción proteica al interaccionar físicamente con sus mRNA
blanco;29 es importante mencionar que un solo miRNA puede tener hasta 200 mRNA blanco en una
célula.4,29 Esto es fisiológicamente crítico, ya que los cambios en la expresión y la función de un
miRNA pueden afectar diversas vías de señalización y procesos celulares.29 Asimismo, existe evi‐
dencia que indica la participación de los miRNA en el control de la expresión génica a nivel
nuclear4,29 y su función atípica como ligandos de los receptores TLR8 y TLR9.29
Mediante arreglos de qPCR inicialmente se identificaron los miRNA diferencialmente expresa‐
dos en los tumores de pacientes con Ast‐p, en comparación con el tejido de pacientes pediátricos
con epilepsia. El estudio de los autores reveló que los miRNA con cambios en su expresión están
involucrados en la regulación de vías de señalización, tales como Wnt2, Sonic Hedgehog y factor
de crecimiento transformante beta. Asimismo, las vías involucradas en la biosíntesis de glucosami‐
noglicanos y en el establecimiento de las uniones adherentes también resultaron altamente regula‐
das por estos miRNA.
De forma muy interesante, estos miRNA tienen como blancos de regulación a muchos de los
mRNA mensajeros que codifican para las proteínas que tuvieron un cambio en su expresión en los
Ast‐p,27,30 lo cual sugiere fuertemente una asociación entre estos miRNA y las proteínas diferencial‐
mente expresadas. Los estudios posteriores son necesarios para demostrar que efectivamente estos
miRNA regulan la expresión de las proteínas mencionadas.
RNA largos no codificantes
Los RNA largos no codificantes (lncRNA) son RNA que, a diferencia de los mRNA, no codifican para
un producto proteico.4 Estos RNA han surgido en los últimos años como moléculas clave en la regu‐
lación génica y han sido catalogados como “potentes reguladores de la expresión génica”, ya que
tienen funciones relacionadas con una infinidad de procesos celulares,4,32 por lo que la identifica‐
ción de este tipo de RNA con cambios en su expresión y función en diversas enfermedades no es
un fenómeno inesperado.23‐34
En un total de 26 tejidos tumorales de todos los grados histológicos y en tejidos control se analizó
el transcriptoma por medio de los arreglos de expresión HTA 2.0. Los resultados mostraron cam‐
bios en la expresión de 156 lncRNA en los tumores relativos a los pacientes control y 207 lncRNA
en los tumores de alto grado, en comparación con los tumores de bajo grado.30 De estos lncRNA,
XIST y su variante XIST‐210 mostraron cambios en su expresión muy drásticos en los Ast‐p en rela‐
ción con los pacientes control. XIST es el regulador maestro de la inactivación del cromosoma X
(XCI), lo cual resulta en el silenciamiento estable y eficiente de uno de los cromosomas X de las
células somáticas de las hembras de los mamíferos.35 No obstante, este lncRNA se ha reportado en
diversos tipos de cáncer como supresor u oncogén, y tiene funciones centrales y duales en la progre‐
sión y la metástasis del cáncer.36 En el estudio de los autores la expresión de XIST y la de su variante
XIST‐210 se redujo notablemente en las biopsias de todos los niños con glioma pontino intrínseco
difuso y en algunas de las niñas estudiadas. Un grupo de niñas mostró un incremento de la expre‐
sión de estos lncRNA, lo cual se relacionó con una mayor sobrevida. De manera interesante, la ex‐
presión de XIST y XIST‐210 se redujo en todos los Ast‐p de otras regiones cerebrales diferentes del
tallo cerebral, independientemente del sexo, la edad y la ubicación cerebral.30

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 183

Identificación de RNA como biomarcadores circulantes
La comunicación celular paracrina involucra la secreción de diversas biomoléculas hacia el medio
extracelular, en el cual éstas se dirigen hacia sus células o el tejido blanco, o a ambos, para ejercer
funciones determinadas.37‐41 Para propósitos clínicos, la presencia de biomoléculas diversas en dife‐
rentes fluidos corporales ha permitido establecer biomarcadores de manera menos invasiva, lo cual
representa una estrategia óptima para detectar y pronosticar diversas enfermedades.37‐41

miRnoma circulante
La mayoría de los estudios relacionados con la búsqueda de ncRNA como biomarcadores circulan‐
tes se han enfocado en la búsqueda de miRNA;42 no obstante, en la actualidad existen diversos estu‐
dios que postulan a varios ncRNA como biomarcadores circulantes para diversos tipos de cán‐
cer.30,27,42
Con base en el miRnoma determinado en las biopsias de Ast‐p27,30 se eligen cuatro miRNA que
mostraron cambios estadísticamente significativos y se determina su expresión por qPCR. Los
resultados mostraron que los miR 103a y 145 están sobreexpresados en los Ast pilocíticos y en los
GBM en relación con el control, y que los miR 335 y 1303 tienen una disminución en su expresión
en los AstD y en los GBM, en comparación con el control.30
Para intentar conocer más acerca de las funciones que pudieran tener estos miRNA circulantes
se realizó un análisis in silico, el cual permitió conocer las vías y los procesos celulares en los que
probablemente estos miRNA están involucrados. Los resultados indicaron su probable participa‐
ción en la regulación de las interacciones extracelulares, los receptores de la matriz extracelular y
los proteoglucanos.

RNA largos no codificantes

Un estudio reciente demostró la expresión circulante de XIST en pacientes con cáncer de mama y
su participación en la metástasis de las células tumorales hacia el cerebro.43 Los pacientes pediátri‐
cos con Ast (datos no publicados) demostraron un incremento drástico en la expresión circulante
de XIST, lo cual indica que estos RNA largos no codificantes pueden funcionar como un biomarca‐
dor para identificar a los pacientes con Ast‐p de los controles, así como los gliomas pontinos intrín‐
secos difusos de los Ast‐p de otras regiones cerebrales.

CONCLUSIONES

La búsqueda y el establecimiento de biomarcadores útiles clínicamente para mejorar el diagnóstico

y el pronóstico de los Ast‐p, así como para generar tratamientos específicos para el tratamiento de
estos tumores, es una tarea urgente. Los estudios han identificado diversas moléculas que tienen
un gran potencial para funcionar como biomarcadores para los Ast‐p; sin embargo, es necesario
profundizar aún más en su estudio para poder “trasladar” su uso a la parte clínica. Existe la seguri‐
dad de que el establecimiento y el uso en la clínica de estas moléculas como biomarcadores permi‐
tirá en un futuro no muy lejano tener un mejor diagnóstico para los pacientes y conocer mejor su
pronóstico. Asimismo, la identificación de las vías y los procesos celulares que regulan estas molé‐
culas permitirá identificar los blancos terapéuticos y con base en ello diseñar los tratamientos más
específicos.

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186 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 CAPÍTULO XVI
De la investigación a la atención del cáncer infantil: combate
disruptivo del nuevo Instituto Mexicano del Seguro Social

Rosana Pelayo Camacho

188 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
RESUMEN

l cáncer infantil ha merecido el interés global y es una prioridad de salud institucional y nacio‐
nal por su alta incidencia, el creciente número de casos de pronóstico desfavorable y la suma‐
toria de años de vida perdidos por discapacidad o desenlaces fatales.
Ya que la modificación de los indicadores epidemiológicos sólo resultará de acciones en red que
instrumenten nuevos enfoques de atención integral, este flagelo es uno de los principales desafíos
para la investigación traslacional.
Las estrategias de combate disruptivo, como los Centros de Referencia Estatales para la Atención
del Niño, la Niña y el Adolescente con Cáncer (OncoCREAN), han consolidado sin precedente la
alianza entre la investigación científica y la asistencia médica, garantizando no sólo el diagnóstico
y el pronóstico de alta precisión, sino el conocimiento profundo del ecosistema tumoral en el con‐
texto inmunitario y ambiental de cada paciente para orientar su manejo personalizado e instru‐
mentar intervenciones de prevención.
Este nuevo paradigma es un referente nacional que ha iniciado el cambio de rumbo de las leuce‐
mias en la niñez y la adolescencia, y reafirma la misión de la ciencia y la tecnología de vanguardia
en la salud humana.

CÁNCER EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA: UNA PRIORIDAD GLOBAL

A partir de la consagración de los derechos de la infancia a la atención a la salud y la protección

especial por parte de la Organización de las Naciones Unidas en 1959, un número creciente de países
y organismos comprometidos han trabajado sin tregua en torno a la prevención, el tratamiento y
el control de múltiples enfermedades, así como en la procuración de entornos saludables que
garanticen el buen crecimiento de los niños y los adolescentes, y reduzcan los riesgos de morbimor‐
talidad.1
Las patologías complejas, como el cáncer, han emergido como unas de las principales preocupa‐
ciones de las regiones de economías menos desarrolladas, en las que residen 90% de los niños del
mundo y ocurren 94% de los decesos asociados a cáncer.
De acuerdo con la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer, en 2020 se calcularon
más de 19 millones de nuevos casos, de los cuales cerca de 300,000 ocurrieron en los niños en edad

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 189

escolar, con valores mayores de 100,000 muertes. El crecimiento proyectado para 2040 es mayor de
50%, con un comportamiento potencialmente facilitado por las crisis humanitarias, ecológicas,
ambientales y socioeconómicas, de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud.2
Aunque la frecuencia de presentación del cáncer en la infancia y la adolescencia es mucho menor
que en la edad adulta, constituye un problema de salud pública, ya que a pesar de los extraordina‐
rios avances en la medicina es la principal causa de muerte por enfermedad en la niñez, después
de los accidentes, y representa uno de los diagnósticos más alarmantes que una familia puede reci‐
bir, de inmenso agravio fisiológico, psicológico, social y económico. En los países de menores ingre‐
sos los niños que desarrollan cáncer son cuatro veces más vulnerables a morir por la enfermedad
que en los países del mundo desarrollado, en donde la sobrevida es de alrededor de 90%.
El limitado acceso a los servicios de salud, la carencia de diagnóstico preciso y oportuno, la toxici‐
dad asociada al tratamiento, el abandono del tratamiento, la ausencia de condiciones favorables de
alimentación, la vivienda y la higiene de las zonas marginales, y la potencial exposición a riesgos
ambientales son algunos de los factores que acompañan las altas tasas de recaídas tempranas y de
mortalidad en las poblaciones vulnerables.3‐5
LAS LEUCEMIAS AGUDAS EN PRIMER LUGAR
Cerca de 30% de los diagnósticos y los fallecimientos por cáncer en los niños de 0 a 19 años de edad
en todo el mundo corresponden a leucemias agudas, enfermedad que genera el mayor número de
años perdidos. En los niños mexicanos las leucemias agudas representan 51% de todos los casos de
cáncer, seguidas por linfomas y tumores del cerebro, de acuerdo con el Registro de Cáncer en Niños
y Adolescentes de 2019. Su incidencia ha estado permanentemente elevada en los últimos 25 años,
en comparación con los países que constituyen la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (IHME GBD Compare, 2020), con un comportamiento de especial preocupación en la
población residente en EUA y algunas áreas del territorio nacional. Uno de cada dos pacientes diag‐
nosticados en México es clasificado durante el debut de la enfermedad como de alto riesgo de evo‐
lución desfavorable y desenlaces de recaídas y muerte en fases tempranas del tratamiento, lo que
subraya la necesidad de identificar y predecir las variables de riesgo para generar recomendaciones
preventivas más adecuadas para la población.6,7
Las leucemias agudas comienzan y progresan en la médula ósea (MO), el tejido encargado de
abastecer normalmente al organismo de todos los tipos celulares que conforman la sangre (eritroci‐
tos, plaquetas y leucocitos). La proliferación descontrolada de células precursoras hematopoyéticas
de linaje linfoide o mieloide en la MO caracteriza a las leucemias linfoblásticas agudas (de 80 a 85%
de los casos) y las leucemias mieloides agudas (de 15 a 20% de los casos), respectivamente. Dichas
células inmaduras reemplazan progresivamente a las células normales, llegando a ocupar hasta 95%
del espacio y los recursos de la MO, con consecuencias críticas para la producción sanguínea y a
expensas de las funciones normales de oxigenación, reparación e inmunovigilancia. Su disemina‐
ción a los órganos y los tejidos extramedulares, como el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, el
sistema nervioso central y las gónadas, incrementa el riesgo de falla al tratamiento.
Además de la implicación de oncogenes y genes supresores de tumores en su etiología, cada vez
es más documentada la cooperación de múltiples factores para su manifestación clínico‐biológica,
lo que ha propiciado nuevos paradigmas en su abordaje. De acuerdo con el modelo jerárquico de
la evolución tumoral, una población de células troncales leucémicas, dotada de atributos especiales
de autorreplicación, es potencialmente la corresponsable del origen y el crecimiento del tumor den‐
tro de la MO, así como de la recaída de la enfermedad después de la remisión. Sin embargo, varias
señales intrínsecas y extrínsecas cooperan con el daño durante su especialización y promueven la
transformación celular. Adicionalmente, la participación de microambientes inflamatorios anor‐
males, como elementos oncopromotores, y de estados inmunitarios comprometidos, han cobrado

190 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Contexto inmunitario
Tumor
y microambiental

Entorno
ambiental

Figura XVI-1.

una importancia única en la comprensión de los mecanismos que operan en la leucemogénesis y

en el diseño de estrategias terapéuticas y de prevención.8,9
La exposición a radiación ionizante in utero y algunos síndromes genéticos, como el síndrome
de Down, constituyen factores de riesgo fundamentales, que sólo explican un porcentaje minorita‐
rio de casos, reforzando la noción de que la combinación entre los factores de susceptibilidad gené‐
tica y la exposición a carcinógenos u onco‐promotores ambientales puede resultar indispensable
para la presentación clínica. Sin embargo, hasta el momento la evidencia científica es limitada,
especialmente en las poblaciones de zonas vulnerables, por lo que en las últimas décadas varios
estudios epidemiológicos han sido encaminados a investigar elementos ambientales, infecciosos
o de predisposición genética asociados al desarrollo de esta neoplasia. Se ha prestado una atención
especial a la exposición a plaguicidas organoclorados y organofosforados como potenciales agentes
carcinógenos (in utero a través de la placenta y a partir del nacimiento por vía de la lactancia y la
dieta), debido a que producen estrés oxidativo y genotoxicidad, metales pesados, benceno e hidro‐
carburos aromáticos policíclicos, y la exposición a campos magnéticos y entornos contaminados
(figura XVI‐1). Ante la importancia de identificar exhaustivamente las propiedades genotípicas, fe‐
notípicas y funcionales de las células iniciadoras de la leucemia y de la recaída, así como del entorno
microambiental y macroambiental e inmunitario en el que se expanden, el uso de las nuevas tecno‐
logías ómicas con enfoques de alto rendimiento ha iniciado pasos cuánticos en la estratificación
y el manejo integral de entidades especiales. Su complementación con informática médica e inteli‐
gencia artificial marca una nueva era en la generación de algoritmos de predicción y prevención a
favor de la salud infantil.

Planteamientos globales, decisiones colectivas y estrategias de cambio

La crisis global de salud generada por el cáncer ha inspirado diversas medidas urgentes para su
registro, prevención, detección temprana, tratamientos y servicios paliativos. Con el propósito de

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 191

disminuir las tasas de mortalidad asociadas, la guerra contra el cáncer fue declarada formalmente
en diciembre de 1971, con la firma de la National Cancer Act por parte del presidente de EUA,
Richard Nixon, acompañada de una sustancial inversión financiera a la investigación médica y el
desarrollo tecnológico, y de Surveillance, Epidemiology and End Results (1973) y el National Program
of Cancer Registries (1992). Con el nuevo siglo nacieron la International Agency for Research on Can‐
cer, la International Union against Cancer y la National Comprehensive Cancer Network, entre otras.
Debido a que cualquier tipo de cáncer en niños y adolescentes es fundamentalmente diferente
de los observados en los adultos, para mejorar la calidad de la información en la recopilación de
datos y los enfoques analíticos en 1988 se inició el registro independiente a través de la International
Incidence of Childhood Cancer con especial énfasis. En 2001 tuvo lugar en Luxemburgo la declara‐
ción del 15 de febrero como el Día Internacional del Cáncer Infantil, por parte de la Organización
Internacional de Cáncer Infantil y una red de organizaciones en 90 países de los cinco continentes.
Como resultado, los hospitales del mundo, las universidades, las fundaciones, las instituciones de
investigación, las sociedades científicas y la población en general refrendan el compromiso en la
lucha contra el cáncer infantil a través de la concientización de la importancia de los desafíos a los
que se enfrentan los niños y sus familiares, y sobre la necesidad de la investigación interdisciplinaria
en busca de nuevas políticas públicas para cambiar el curso de esta enfermedad. De todas estas ini‐
ciativas, más las basadas en la investigación científica, como Pediatric Blood Cancer Research Initia‐
tive, Europe Connect for Children (C4C) y Childhood leukemia overcoming distance between South
America and European Regions (CLOSER), se espera en el futuro mediato el entendimiento de la
patobiología del cáncer infantil y su intervención.
La Organización Mundial de la Salud lanzó recientemente un nuevo esfuerzo: la Iniciativa Global
para el Cáncer Infantil (Global Initiative for Childhood Cancer), con la meta de incrementar las tasas
de curación en los niños con cáncer a 60% (el doble del promedio actual) para 2030, a través de la
priorización en su financiamiento y la elaboración de programas gubernamentales para su diagnós‐
tico y tratamiento, disponibilidad de medicamentos y tecnologías, y compromiso político para des‐
arrollar centros de cáncer de alta calidad, implementar intervenciones para la supervivencia y ayu‐
dar a la protección de las familias de niños con cáncer de la ruina financiera y el aislamiento social.
Dicha Iniciativa es parte de la implementación de la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud
acerca de “Prevención y Control del Cáncer a través de un Enfoque Integrado” (WHA70.12), en torno
al Plan de Acción Mundial y Agenda 2030 de la Organización de las Naciones Unidas para el Desa‐
rrollo Sostenible.
México también ha emprendido en los últimos años acciones poderosas de planeación y defini‐
ción de políticas públicas para el combate del cáncer infantil. “Cada niño que no sobrevive al cáncer
pierde en promedio 70 años de vida productiva”. La Secretaría de Salud, en el marco de programas
de acción que permitieran gradualmente la contención y la reducción de las enfermedades no trans‐
misibles, implementó en 2013 el Programa de Acción Específico Cáncer en la Infancia y la Adoles‐
cencia, así como la conformación del Consejo Nacional para la Prevención y Tratamiento de Cáncer
en la Infancia y la Adolescencia, la creación del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia, y la instalación de Unidades Médicas Acreditadas para la atención de los menores de
18 años con cáncer. Desafortunadamente, ninguna de estas iniciativas se acompañó de estrategias
de investigación fundamentada en el paciente para la generación de conocimiento riguroso que
facilitara el manejo clínico orientado y la intervención fundamentada en el conocimiento.

Programa nacional estratégico para la investigación

de la leucemia infantil en México
El papel de la investigación en la medicina moderna en atención a las prioridades de salud es más
relevante que nunca. Sin duda, en cada avance que ha definido las historias de éxito en la pediatría

192 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

oncológica, la investigación científica y la medicina traslacional han sido el binomio que cambia
el rumbo de la enfermedad.
La combinación mejorada de agentes citotóxicos, la terapia con trasplante hematopoyético, la
implementación de pruebas de diagnóstico de alta precisión, la identificación de las células tronca‐
les/iniciadoras de la leucemia como blanco terapéutico y la nueva generación de anticuerpos bies‐
pecíficos, como inmunoterapia, entre otros avances, han resultado de rutas críticas de investigación
científica combinadas con manejo clínico orientado. Sin embargo, a pesar del gran desarrollo que,
sin duda, ha mejorado el comportamiento epidemiológico del cáncer infantil, éste continúa siendo
un desafío global para la investigación de precisión.
La leucemia en la niñez y la adolescencia, igual que la pandemia, ha subrayado la drástica vulne‐
rabilidad de la humanidad y la urgente necesidad de acciones integrativas. Como referente y para‐
digma, de cara a la emergencia de salud pública derivada de la infección por SARS‐CoV‐2, que ha
creado la crisis más grande de la historia contemporánea de la humanidad y ha puesto en riesgo
muchos aspectos de la civilización, se ha hecho manifiesta la capacidad de la educación e investiga‐
ción multiinstitucional y el ejercicio de un nuevo orden de cooperación transdisciplinaria como el
motor que puede cambiar el rumbo de las patologías. Lograr avances de forma sostenible implica
desentrañar las causas biológicas y socioambientales de las condiciones (preexistentes o emergen‐
tes) que impiden los desenlaces favorables.
El Programa Nacional Estratégico de Salud, lanzado en 2019 por el Consejo Nacional de Ciencia
y Tecnología (CONACYT), en alianza con la Secretaría de Salud y el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), constituye un nuevo orden de investigación especializada, la ciencia de incidencia,
una visión exhaustiva y prospectiva para la aplicación directa en la resolución de problemas de
salud, que por el comportamiento de su epidemiología o patología ponen en riesgo a las poblacio‐
nes más vulnerables y requieren atención urgente. La leucemia infantil, el primero de ellos.
El Proyecto Nacional de Investigación e Incidencia integra enfoques interdisciplinarios para
abordar la complejidad de la leucemia y lograr medidas de prevención y control alrededor de cuatro
ejes estratégicos: epidemiología ambiental, ciencia básica y asistencial, educación e innovación
terapéutica. La participación del IMSS, el sistema de salud nacional con mayor cobertura de aten‐
ción a la población pediátrica y distinguido por el prestigio y liderazgo mundial de sus investigado‐
res en leucemia, ha sido crucial como institución coordinadora general del proyecto y como motor
en todos los ejes. Por un lado, tiene a su cargo el estudio epidemiológico en zonas marginales, inves‐
tigando las potenciales causas por cooperación ambiental, los factores de riesgo para su aparición,
los factores pronósticos de su supervivencia y las determinaciones sociodemográficas de la mortali‐
dad en las poblaciones más vulnerables, para ofrecer recomendaciones preventivas basadas en el
cese de exposición a esos factores.
Por otro lado, la identificación del origen y la evolución de las células troncales leucémicas, raíz
de la leucemogénesis, y su uso como blanco terapéutico tanto en el debut como en la recaída de los
pacientes pediátricos, son responsables, a través de estrategias biotecnológicas innovadoras para
la terapia celular y la medicina regenerativa, de la expansión ex vivo a escala clínica de las células
troncales y progenitoras hematopoyéticas de la sangre de cordón umbilical para trasplante. Ade‐
más, lidera la armonización nacional de los sistemas de registro y diagnóstico por citometría de
flujo, así como la educación continua a los profesionales de la salud involucrados para la implemen‐
tación de la estandarización interinstitucional y los procedimientos de operación acorde a los crite‐
rios internacionales y los hallazgos de identidad nacional.
La creación del primer Laboratorio de Citómica del Cáncer Infantil en América Latina, estable‐
cido en el Centro de Investigación Biomédica de Oriente, Delegación Puebla, como insignia de este
proyecto intersectorial y transversal, ha revolucionado los abordajes diagnósticos y pronósticos
para la estratificación certera de los pacientes mexicanos con leucemia linfoblástica aguda a través

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 193

 LABORATORIO DE CITÓMICA DEL CÁNCER INFANTIL
Investigación de incidencia y asistencial
Laboratorio de Referencia OncoCREAN

Diagnóstico Pronóstico Medicina orientada

Inmunofenotipificación multipara- Enfermedad mínima/medible resi- precisión y prevención
métrica para el diagnóstico de alta dual para el pronóstico, la estratifi- Análisis del tumor y su contexto
precisión: clasificación y cuantifica- cación de riesgo y el monitoreo y la microambiental e inmunitario:
ción tumoral estandarizada y respuesta al tratamiento tumor-oma, inmunoma y mi-
armonizada croambientoma leucémicos

Figura XVI-2.

de la construcción de paneles basados en firmas tumorales, inmunofenotípicas y microambienta‐

les. Este laboratorio del IMSS es pionero en enfoques para la medicina de precisión, la predicción
y la prevención, y —tal como será abordado en breve— constituye el referente para las estrategias
institucionales de atención integral (figura XVI‐2).
Como resultado, la sustantiva interacción multidisciplinaria de la clínica con los abordajes tras‐
lacionales de la citómica, la genómica, la epidemiología ambiental, la patobiología integrativa y la
educación está marcando en el nuevo IMSS un parteaguas en la planeación intervencionista ante
situaciones de pronósticos desfavorables.

Investigación asistencial al servicio de las

estrategias nacionales para el cáncer infantil
La mayor expectativa de la investigación es contribuir, a través del conocimiento científico y su
transferencia educativa y tecnológica, al abordaje temprano y efectivo de una de las enfermedades
más devastadoras que enfrenta el país: el cáncer en la niñez y la adolescencia. Con la misión de hacer
ciencia en torno al paciente y a la atención fundamentada en el conocimiento, la meta inmediata
y sostenible es reducir las tasas de mortalidad temprana.
El Laboratorio de Citómica del Cáncer Infantil constituye un nuevo modelo de investigación de
incidencia y asistencial para la atención médica orientada. Por el tipo de su equipamiento vanguar‐
dista y de alto rendimiento es el primero en América Latina. Cuenta con citometría e imagenología
de masas de última generación, citometría de flujo multiparamétrica, clínica y biomédica, y una
unidad de oncoinformática de alto rendimiento para el uso de herramientas computacionales en
la predicción y la prevención de recaídas y desenlaces fatales.
Mediante paneles estandarizados de inmunofenotipificación diagnóstica y pronóstica de alta
precisión, incluyendo el estudio de enfermedad mínima/medible residual para la predicción de
riesgo de recaída y el monitoreo de respuesta al tratamiento, este laboratorio inició sus servicios
para todos los hospitales de concentración de la región de Puebla, Tlaxcala y Oaxaca. Además, es
experto en análisis especiales del tumor y el contexto microambiental e inmunitario para la estrati‐
ficación integral de los pacientes y la orientación clínica. Para lograr un estudio integrativo del eco‐

194 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

sistema leucémico de la niñez y la adolescencias mexicanas se aplican formularios multinivel, que
consideran variables clínicas, de identidad biológica, factores de exposición ambiental de riesgo y
factores socioeconómicos.
Por primera vez en el país se genera de forma continua un acervo celular de todo el ecosistema:
tumor, nicho tumoral y componentes del sistema inmunitario, así como la alimentación de bases
de datos para la ulterior creación de repositorios oficiales y su utilización en la identificación de
los perfiles patogénicos bioclínico‐ambientales de leucemias atípicas de las poblaciones mexicanas
vulnerables. De forma inédita, se ha establecido un esquema de comunicación directa para los espe‐
cialistas clínicos y el seguimiento personalizado de casos.

Modelo de trabajo colaborativo, coordinado, accesible y

disruptivo del nuevo Instituto Mexicano del Seguro Social
Los OncoCREAN, creados para brindar atención integral de alta calidad a toda la población pediá‐
trica y adolescente a lo largo del territorio nacional, constituyen una insignia del nuevo IMSS y un
paradigma de atención sostenible.
Mejorar las expectativas de vida de quienes hoy se enfrentan a esta devastadora enfermedad sólo
es posible mediante trabajo transdisciplinario, colaborativo, coordinado y con enfoques disruptivos
que faciliten su total accesibilidad a los servicios médicos especializados y a las estrategias para su
abordaje integral y trazable. A través del modelo OncoCREAN, y en virtud de la ubicación de sus
centros, la atención es llevada al paciente para lograr la detección y el tratamiento tempranos, opor‐
tunos y asertivos. Con una visión de alta especialización y vanguardia tecnológica, se ha sumado
la participación del Laboratorio de Citómica del Cáncer Infantil como laboratorio de referencia pa‐
ra el diagnóstico de leucemias, catalizando con ello la atención homologada desde el diagnóstico
a la presentación y la identificación inmediata de casos de mayor complejidad. Con esta estrategia
sin precedente, todo paciente en cualquier lugar del país será identificado y tratado de forma perso‐
nalizada con los mayores estándares de calidad de atención oncológica.
Como se ha mencionado, el Laboratorio de Citómica del Cáncer Infantil nació como un nuevo
orden de investigación impulsado por el CONACYT para cambiar el rumbo de las enfermedades
de preocupación nacional, y se fortaleció como resultado del esfuerzo y la colaboración entre el CO‐
NACYT, la Secretaría de Salud y el IMSS a través de su Dirección General, el Organo de Operación
Administrativa Desconcentrada en Puebla, la Coordinación de Investigación en Salud y el Centro
de Investigación Biomédica de Oriente.
A partir de la invitación por la Coordinación de Atención Oncológica del IMSS a constituirse
como laboratorio de referencia para la estrategia nacional OncoCREAN se ha consolidado la alianza
entre la investigación científica para la atención y la asistencia médica integral.
Este laboratorio recibe casos de las entidades federativas a lo largo del territorio nacional, para
el diagnóstico y el pronóstico de todos los subtipos de leucemias linfoblásticas agudas de linaje B,
linfoblásticas de linaje T y mieloides agudas.
Cuenta con una de las infraestructuras más importantes en citometría clínica y análisis de datos,
aunada al servicio institucional y la contribución directa a la estandarización y la armonización na‐
cionales del diagnóstico y el pronóstico. Entre los estudios de precisión para las poblaciones de alto
riesgo se incluyen la caracterización del microambiente tumoral y el perfil inmunitario como facto‐
res de pronóstico y blancos terapéuticos, con lo que se garantiza el conocimiento profundo del eco‐
sistema individual. Con ello es posible avanzar en la implementación de bancos de datos a gran es‐
cala para facilitar la creación de un atlas de la leucemia “mexicana“.
Como es de creciente reconocimiento, la citometría de flujo se ha convertido en una herramienta
estándar en la práctica clínica; la calidad y la precisión de los datos citométricos influyen en el des‐
enlace de los pacientes. Para reducir al máximo los riesgos se requieren la estandarización, la cali‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 195

 Fase preanalítica Fase analítica Fase posanalítica
Registro solicitudes. Toma y manejo Registro de muestras, procesa- Validación y emisión de resultados.
estandarizado de muestras, biose- miento y adquisición. Protocolos Captura de reportes y análisis
guridad y biocustodia, transporte y estandarizados, validados y exten- masivo de datos para generación
recepción en laboratorio didos. Análisis de resultados inmu- de huellas de predicción
nofenotipificación

Figura XVI-3.

bración, las guías de control de calidad y la armonización, en lo cual el laboratorio de referencia

pone especial énfasis.
Se calcula que en las zonas marginadas del país menos de 25% de los casos cuentan con diagnós‐
tico integral y pruebas especializadas para enfermedad residual medible, fundamentales para el
éxito del tratamiento o la identificación de pacientes que requieren ajustes que tengan un impacto
en los riesgos de eventos adversos agudos y crónicos.10 La medición de la enfermedad residual y la
respuesta al tratamiento es el factor pronóstico más potente descrito hasta el momento. Por tanto,
la implementación de la detección temprana y la predicción del riesgo con cobertura de todo el te‐
rritorio nacional con pruebas homologadas y monitoreo de respuesta al tratamiento son, sin duda,
el camino a la reducción de las tasas de mortalidad infantil y una realidad actual en el nuevo IMSS.
De forma paralela al diagnóstico y el pronóstico por enfermedad residual medible, conocer la
supervivencia, las tasas de recaídas tempranas y la mortalidad y los factores clínicos y socioambien‐
tales que influyeron en estas variables abrirá la oportunidad de identificar las áreas de mayor
número de casos y factores socioambientales determinantes, además de establecer el primer regis‐
tro activo prospectivo de leucemias, creado sobre la base de diagnóstico, el seguimiento y los trata‐
mientos homologados. Finalmente, en el OncoCREAN la estandarización del diagnóstico se acom‐
paña de estrategias educativas y de discusión continua para el personal de salud y toda la red
implicada en el manejo técnico integral de las muestras y los pacientes, lo que es de indudable rele‐
vancia para clasificar la enfermedad, evaluar la carga tumoral, estratificar el riesgo del paciente, ele‐
gir los tratamientos adecuados y hacer las recomendaciones de seguimiento acordes a su evolución
biológica, siempre fundamentados en el paciente (figura XVI‐3).
CONCLUSIONES, TAREAS Y COMPROMISOS
La promoción de agendas comunes para responder juntos a los principales desafíos y prevenir las
crisis de salud, evitando con todo el rigor las desigualdades en el acceso a la atención y a los benefi‐

196 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

cios de la ciencia, ha marcado una nueva era en el IMSS. La solidaridad asistencial de todos los sec‐
tores y los niveles del Instituto, una impecable planeación estratégica y su acompañamiento cientí‐
fico han determinado el adecuado manejo de algunos flagelos de la población y logrado avances
importantes para la salud de México que hoy son un referente, como es el caso del OncoCREAN.
Al tiempo que esta estrategia mejora de forma creciente las expectativas de vida y bienestar para
la niñez y la adolescencia con cáncer, se van presentando grandes desafíos para consumar su misión.
Algunos de ellos incluyen la educación exhaustiva para los profesionales de la salud, los investiga‐
dores y todo aquel que participa en el manejo técnico de los pacientes, así como la creación de una
red de laboratorios escuela y grupos de referencia, la generación de guías, los protocolos, los manua‐
les de consulta y los libros electrónicos acerca del diagnóstico temprano dirigidos a los tres niveles
de atención y la comunicación científica y médica a la población en lenguaje ciudadano, racional,
sensible e incluyente. Otros retos son el seguimiento a largo plazo de los pacientes, el inmunomoni‐
toreo prospectivo y la identificación de biomarcadores de respuesta a la terapia, la identificación
de firmas citómicas para tamizaje, los pronósticos tempranos y la estratificación integrativa, la
armonización de los estudios multicéntricos basados en la citometría clínica, los consensos y los
consorcios nacionales para un registro nacional; la certificación y la regulación de todos los proce‐
sos, y la intensificación de la investigación y de las políticas públicas fundamentadas en el conoci‐
miento y enfocadas en el bienestar y la seguridad sociales.

REFERENCIAS

1. Organización de las Naciones Unidas: Declaración de los derechos del niño. Asamblea General, 20 de no‐
viembre de 1959.
2. Steliarova FE, Colombet M, Ries LAG et al.: International incidence of childhood cancer, 2001‐10: a pop‐
ulation‐based registry study. Lancet Oncol 2017;18(6):719‐731.
3. Union for iNternational Cancer Control: GLOBOCAN 2020. New global cancer data.
4. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia: Cáncer infantil en México. 2019.
5. Programa de Acción Específico Cáncer en la Infancia y la Adolescencia 2013‐2018. Programa Sectorial de Sa‐
lud.
6. Zapata TM, Balandrán JC, Rivera LR, Pelayo R: Childhood acute leukemias in developing nations: suc‐
cesses and challenges. Curr Oncol Rep 2021;23(5):56.
7. Juárez AG, Luna SNC, Chargoy VE, Juárez MLA, Martínez RMN et al.: Poor prognosis biomolecular
factors are highly frequent in childhood acute leukemias from Oaxaca, Mexico. Technol Cancer Res Treat
2020;19:1533033820928436.
8. Balandrán JC, Dávila VJ, Sandoval CA, Zamora HG, Terán CV et al.: Patient‐derived bone marrow
spheroids reveal leukemia‐initiating cells supported by mesenchymal hypoxic niches in pediatric B‐ALL.
Front Immunol 2021.
9. Vilchis OA, Ramírez RD, Pelayo R: The triad inflammation‐microenvironment‐tumor initiating cells in
leukemia progression. Curr Opinion Physiol 2021;19:211‐218.
10. Juárez AG, Méndez RN, Luna SNC, Gómez AD, Pelayo R et al.: Molecular and cellular markers for mea‐
surable residual disease in acute lymphoblastic leukemia. Bol Méd Hosp Infant Méx 2021;78(3):159‐170.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 197

198 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
CAPÍTULO XVII
Radioterapia en la edad pediátrica

Jesús Armando Félix Leyva

200 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 urante las últimas dos décadas los rápidos avances tecnológicos han cambiado drástica‐
mente la administración de radiación en los niños con cáncer, lo que ha permitido mejorar
la preservación del tejido normal. Los avances recientes en las tecnologías de terapia de
fotones y protones, el posicionamiento del paciente a través de la radioterapia guiada por imagen,
el control del movimiento y la terapia adaptativa son relevantes para los pacientes pediátricos con
cáncer.
Para los radiooncólogos y los físicos médicos que están a la vanguardia de la tecnología siguen
existiendo desafíos respecto a la garantía de la seguridad del paciente a medida que se implementan
nuevas tecnologías con una complejidad de tratamiento cada vez mayor. Destacan las contribucio‐
nes del grupo médico y de física para enfrentar estos desafíos en la práctica diaria, en la realización
de ensayos clínicos y en los grupos cooperativos de oncología pediátrica. En representación de la
perspectiva del Grupo de Oncología Infantil y la Sociedad Europea de Oncología Pediátrica, se emi‐
ten recomendaciones acerca de la administración segura de radioterapia pediátrica. Destacan las
innovaciones emergentes para fomentar las aplicaciones pediátricas, con el fin de maximizar la
relación terapéutica.
Las tecnologías de vanguardia en radioterapia han evolucionado de las experimentales a las
ampliamente adoptadas en el tratamiento de los cánceres pediátricos. Estas tecnologías permiten
una orientación más precisa y exacta del volumen blanco, con una mejor preservación de los tejidos
sanos, que a menudo se encuentran cerca del tumor, de lo que era posible con las modalidades más
antiguas. Esta preservación de los tejidos normales es particularmente relevante en los pacientes
pediátricos; como resultado de la mejora de las tasas de supervivencia en esa población, los pacien‐
tes pueden vivir décadas después de recibir tratamiento y, por lo tanto, es cada vez más probable
que experimenten los efectos tardíos de las toxicidades del tratamiento.
Hay que tomar en cuenta que la población pediátrica es altamente sensible y que, desde el punto
de vista emocional, el propio paciente a veces no es comprendido por la familia ni por el personal
de salud.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

1. Formular recomendaciones de tratamiento de los tumores pediátricos comunes.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 201

 2. Desarrollar planes de tratamiento de radiación, utilizando la dosis, el volumen y los paráme‐
tros de planificación apropiados.
3. Reconocer la potencial toxicidad aguda y tardía asociada a la radioterapia en la población
pediátrica.

En este texto se incluyen dos tumores representativos de la edad pediátrica:

1. Tumor extracraneal: rabdomiosarcoma.
2. Tumor del sistema nervioso central: meduloblastoma.

Para un radiooncólogo es necesario en todos los casos:

1. Realizar una historia completa y un examen físico.
2. Fusionar las imágenes iniciales (se prefieren la resonancia magnética, la tomografía computa‐
rizada o la tomografía por emisión de positrones) para la planificación del tratamiento (tanto
en el diagnóstico inicial como después de la quimioterapia o después de la cirugía).

RABDOMIOSARCOMA

Los sitios favorables incluyen:

S Órbita del ojo.
S Cabeza y cuello (excluyendo las estructuras parameníngeas).
S Zona genitourinaria (excluyendo vejiga/próstata).
S Tracto biliar/hepático.

Los sitios desfavorables son:

S Vejiga/próstata.

Oído medio Porción Cavidad nasal Nasofaringe

mastoidea

Fosa Fosa Senos Espacio

pterigopalatina infratemporal paranasales parafaríngeo
Etmoides Frontal
Frontal
Esfenoides Etmoides

Maxilar

Fosa pterigomaxilar Surco infraorbitario

Foramen esfenopalatino Canal vidiano

Figura XVII-1. Sitios parameníngeos. Tomada de la referencia 1.

202 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 FOX01-PAX3
t(2;13)(q35;q14)
FOX-01 PAX-3 PAX-7
60% de rabdomiosarcomas
Chr 13 alveolares Chr 2 Chr 1

FOX01-PAX7
t(1;13)(p36;q14)
20% de rabdomiosarcomas
alveolares

Figura XVII-2. Tomada de la referencia 2.

S Extremidades.
S Estructuras parameníngeas (figura XVII‐1).
S Tronco, tumor intratorácico.
S Retroperitoneo.
S Pelvis, perineal/perianal.
S Región gastrointestinal.

PARADIGMA GENERAL DE TRATAMIENTO

S Biopsia:
S Biopsia con aguja gruesa.
S Histología, fusión de genes PAX‐FOX.
S Diagnóstico:
S Biopsia de médula ósea
S Tomografía computarizada por emisión de positrones o gammagrafía ósea.
S Tomografía computarizada, ecocardiograma.

GTV1: extensión tumoral

al diagnóstico
CTV: extensión 1 cm, editar
barreras en diseminación
(+ relevos
ganglionares para N+)

RTV: 0.5 cm expansión

GTV2: residual macroscópico

posquimioterapia de induc-
ción
CTV2: 1 cm expansión, editar
barreras de diseminación

PRV2: 0.5 cm expansión

* PTV de 0.3 cm en sitios

de la base del cráneo, y de
cabeza y cuello

Figura XVII-3. Técnicas de radioterapia. Tomada de la referencia 2.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 203

 Para enfermedad del grupo III:
vejiga/próstata, Si la enfermedad empieza a
extremidades, retroperitoneo, ser resecable después de la
tronco, tumores intratorácicos quimioterapia de inducción
y perineales

Poner en balanza la No omita la RT después de la

probabilidad de resección escisión primaria tardía,
R0/R1 y la morbilidad incluso si la resección es R0 o
quirúrgica frente a la R1, pero puede disminuir la dosis
dosis de RT según la extensión de la resección

No hay beneficio para la R0: 36 Gy; R1: 41,4 Gy; R2:

reducción 50,4 Gy

RT después de EPT, GTV =

extensión inicial del tumor +
lecho quirúrgico

Figura XVII-4. Toma de decisiones ante un rabdomiosarcoma. RT: radioterapia; EPT: sólo tratamiento famacológico. Toma-
da de la referencia 4.

S Si es parameníngeo, resonancia magnética cerebral y punción lumbar.

S Establecer la etapa clínica.
S Cirugía:
S Si es resecable, mantener la forma y la función.
S Determinar el grupo y el grupo de riesgo.
S Quimioterapia de inducción:
S Vincristina, actinomicina +/‐ ciclofosfamida o esquema VAC/VI (vincristina, adriamicina,
ciclofosfamida más vincristina/irinotecán).
S Doce semanas para riesgo bajo e intermedio, 20 semanas para riesgo alto (inducción).
S Radioterapia:
S Sí se indica. Dosis 36 Gy, 41.4 o 50. 4 Gy a 1.8 Gy por fracción.
S Comienza en la semana 12, administrado simultáneamente con quimioterapia (suspender
la actinomicina).
S Quimioterapia adyuvante:
S Vincristina, actinomicina +/‐ ciclofosfamida o VAC/VI.
S Durante 24 a 66 semanas (consolidación y mantenimiento).
Translocaciones en el rabdomiosarcoma
S Codifica proteínas de fusión con actividad oncogénica.
S > 95% de rabdomiosarcoma embrionario no contienen una fusión FOXO1 (figuras XVII‐2 y
XVII‐3).

Cuadro XVII-1. Dosis de radiación para el rabdomiosarcoma

Fusión negativa Fusión positiva
Grupo I Sin radioterapia 36 Gy
Grupo II 36 Gy 36 Gy
Grupo III 50.4 Gy 50.4 Gy
Tomado de la referencia 3.

204 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Cuadro XVII-2. Toxicidad
Aguda S Dermatitis
S Fatiga
Tardía S Neumonitis
S Fibrosis pulmonar
S Enfermedad cardiaca
S Hipoplasia ósea y de partes blandas
S Hipoplasia de mama
S Tumores malignos secundarios
S Realizar un ultrasonido anual
Tomado de la referencia 6.

¿Cuál es la dosis para la órbita? 45 vs. 50.4 Gy, tiempo de inicio de radioterapia para rabdomiosar‐
coma parameníngeo con ICE (ifosfamida‐carboplatino‐etopósido)?
La evaluación adicional incluye examen de oftalmología, examen de audiología, pruebas de la‐
boratorio, estudios endocrinos de referencia (de referencia y anuales) y pruebas neurocognitivas
(de referencia y cada dos o tres años).
Análisis del factor de riesgo clínico-molecular
Tres grupos de bajo riesgo:
S WNT, bajo riesgo SHH (Sonic Hedgehog) y grupos combinados de bajo riesgo 3 y 4.
Dos grupos de muy alto riesgo:
S Alto riesgo SHH y alto riesgo combinado de los grupos 3 y 4.
S Sobrevida global pobre; supervivencia libre de progresión < 70% a cinco años (figura XVII‐9).
Meduloblastoma de células grandes/anaplásico. Wingless [WNT], Sonic Hedgehog [SHH], grupos
3 y 4. Receptor tirosincinasa ERBB2 (HER2) (figura XVII‐10).

Figura 17-5. Resultados. Tomada de la referencia 5.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 205

 Figura XVII-6. Consideraciones en curso de rabdomiosarcoma. Tomada de la referencia 7.

S Máxima resección
Cirugía
S Histología, subtipo molecular

S Resonancia magnética de médula espinal y posoperatoria

dentro de 1 o 2 días, punción lumbar
Diagnóstico posoperatoria (de 10 a 14 días), carboplatino
(semanalmente durante RT)
S Determinar la etapa

±
S CSI (irradiación cranioespinal) 23.4-36 Gy; incremento
lecho tumoral. Dosis total de 54 Gy
Radioterapia
S Evite interrupciones en el tratamiento ( resultados si >
45 días de radioterapia

S +/- VCR semanal concurrente

Quimioterapia
S Adyuvancia x 4-6 ciclos, cisplatino/VCR y CPM/VCR

CSI no recomendada para niños < 3 años (en su lugar, quimioterapia intensiva
como el protocolo HeadStart +/- RT focal)

Figura XVII-7. Meduloblastoma: paradigma general de tratamiento. RT: radioterapia; VCR: vincristina; CSI: irradiación cra-
neoespinal; CPM: ciclofosfamida. Tomada de la referencia 7.

206 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 WNT SHH Grupo 3 Grupo 4

Porcentaje 10 30 25 35

Edad

Relación hombre:mujer 1:1 1:1 2:1 2.5:1

Lugar

Ángulo CP/CPA Hemisferios Línea media Línea media

cerebelosos - mejoría + mejoría

Metástasis en el De 5 a 10% De 15 a 20% De 40 a 50% De 35 a 40%

momento del
diagnóstico
CTNNB1, PTCH1, SMO, GLI1, GFL1B, KDM6A, SNCAIP,
Alteración DDX3X, SUFU, TP53, MYC, OTX2, CDK6, MYCN
genética SMARCA4, GLI2, MYCN SMARCA4
TP53

Aberraciones Monosomía 6 i17q, 1q, 7, i17q, 7q,

3q gain, 9q,
citogenéticas 18 gain, 10q, 18q gain, 8p,
10q, 17p loss
11, 17p loss 11p, X loss

Desescalación SMOi, GLI1/2i, BETi, CDKi, CDKi, MYCNi,

Potenciales
de la terapia, PI3Ki, Aurora HDACi, PI3Ki, HDACi
agentes
kinase and PLKi MTORi, WEE1i
inhibidores axón,
blanco
PARPi

Figura XVII-8. Grupos de riesgo de base molecular. WNT:; SHH: Sonic Hedgehog. Tomada de la referencia 8.

WNT SHH Group 3 Group 4

Low risk All* Ch11 loss and

(> 90% survival) non-metastatic

Standard risk Non metastatic Non metastatic Non metastatic

(75-90% survival) TP53 wildtype and non-MYC- and no Ch11
MYCN non-amp amp loss
High risk Metastatic Metastatic
(50-75% survival) (TP53 wildtype)
MYCN amp
Very high risk TP53 mutated Metastatic
(< 50% survival) MYC-amp**

Figura XVII-9. Esquema de estratificación de riesgo actual. * Los tumores WNT metastásicos son raros y tienen una historia
natural desconocida. ** Los tumores amplificados por MYC no metastásicos son probablemente de muy alto riesgo y a me-
nudo recurrentes de manera metastásica, pero su prognosis inicial no es clara. Ch11: cromosoma 11.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 207

 Figura XVII-10.

Figura XVII-11. Tomada de las referencias 2 y 10.

208 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 S Volumen blanco clínico (CTV, por sus siglas en inglés) cerebro más CTV columna = CTV irra‐
diación craneoespinal.
S Volumen blanco de planificación (PTV, por sus siglas en inglés) cerebro: + 3 mm.
S PTV columna: + 5 mm.
S PTV cerebro más PTV columna = PTV irradiación craneoespinal.
S GTV: enfermedad residual más lecho tumoral.
S CTV: + 5 a 10 mm.
S PTV: + 3 mm.

REFERENCIAS

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tem in children: the era of targeted therapeutics. Bioengineering 2018;5(4):78.
10. Gajjar A, Robinson GW, Smith KS, Lin T, Merchant TE et al.: Outcomes by clinical and molecular fea‐
tures in children with medulloblastoma treated with risk‐adapted therapy: results of an international
phase III trial (SJMB03). J Clin Oncol 2021;39(7):822‐835.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 209

210 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
CAPÍTULO XVIII
Rehabilitación oncológica pediátrica

Catalina Valencia Hernández, Ana Paulina Rioscovian Soto,

María de los Ángeles del Campo Martínez
212 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

l Observatorio Global contra el Cáncer (GLOBOCAN) mostró que en 2020 los principales tres
tipos de cáncer que afectaron a la población infantil de 0 a 19 años fueron la leucemia (28.9%),
los tumores del cerebro (11%) y el linfoma no Hodgkin (9%).1 Según los datos del Instituto
Nacional de Estadística y Geografía, en México durante 2017 los tres principales tumores en la pobla‐
ción de 0 a 19 años de edad fueron los de tejidos linfoides, hematopoyéticos o tejidos relacionados,
los del sistema nervioso y los de hueso o cartílago.2 Durante 2021 en los Servicios de Rehabilitación
de los Hospitales de Pediatría del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” y el Centro Médico Nacional
de Occidente los tres principales motivos de atención fueron el tumor de los huesos maligno y de
los cartílagos articulares de los miembros, el tumor del encéfalo maligno y la leucemia linfoide.3
El Foro Nacional de Políticas sobre el Cáncer de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería
y Medicina aborda temas de alta prioridad en la investigación y atención del cáncer, y genera infor‐
mes que impulsan cambios en las vías de atención clínica, los estándares de prestación de atención
del cáncer, y crea conciencia acerca de las necesidades de atención de la población con cáncer. El
informe From cancer patient to cancer survivor: lost in transition (2006) fue el primero en identificar
que la rehabilitación es parte de la atención de supervivencia al cáncer; el informe Delivering high
quality cancer care (2013) enfatizó el papel que tiene la rehabilitación como parte de un equipo coor‐
dinado de atención oncológica para optimizar la recuperación del paciente del tratamiento; y el
informe Long‐term survivorship care after cancer treatment: proceedings of a workshop (2018) ofrece
las recomendaciones relacionadas con la rehabilitación del cáncer para mejorar el manejo de los
síntomas relacionados con el tratamiento del cáncer, y destaca el papel fundamental de la prehabili‐
tación y la rehabilitación.4 La patología oncológica en la población pediátrica representa una condi‐
ción de salud con un gran impacto en todas las esferas de la vida del paciente y su familia, y conlleva
a discapacidad temporal o permanente.5 La ciencia ha logrado importantes avances en las acciones
terapéuticas, como quimioterapia, inmunoterapia, radioterapia, cirugía y trasplante de células
troncales hematopoyéticas, que han permitido mejorar la expectativa de vida de las poblaciones
infantil y adolescente con cáncer.6 Estos avances y el aumento en la esperanza de vida han hecho
visible un gran número de secuelas, de distinto grado, con un impacto en la calidad de vida relacio‐
nada con la salud.7

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 213

 Los efectos del cáncer propios del padecimiento oncológico o de su tratamiento pueden ocurrir
a corto y largo plazos, e incluir desacondicionamiento, dolor y otras secuelas físicas, emocionales,
cognitivas y psicosociales que deben ser abordados de manera oportuna y transdisciplinaria. Diver‐
sos efectos se pueden manifestar años después de la intervención y ser irreversibles, por lo que la
rehabilitación es una prioridad que debe ser llevada a cabo y ser tomada en cuenta como parte del
tratamiento oncológico, ya que se ha demostrado que hay beneficios inmediatos y a largo plazo en
la función, la autonomía y la calidad de vida relacionada con la salud de los niños que reciben reha‐
bilitación. Inclusive se reporta en la bibliografía que los pacientes mayores de cinco años y sus
padres reportan resultados positivos en las funciones física, escolar y psicosocial, y una mejoría sig‐
nificativa en la calidad de vida relacionada con la salud (PedsQL Cancer Module) en el transcurso
de la intervención de rehabilitación oncológica pediátrica.8 Los protocolos de rehabilitación se de‐
ben iniciar lo más pronto posible después del diagnóstico y estar en todas las fases de la enferme‐
dad; es decir, incluir la prehabilitación antes del tratamiento médico‐quirúrgico y durante el trata‐
miento oncológico hasta la situación de curación o cuidados paliativos.5

IMPORTANCIA Y BENEFICIOS DE LA REHABILITACIÓN

EN LA NIÑEZ Y LA ADOLESCENCIA CON CÁNCER

La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y Protocolo Facultativo define
en el artículo 25 que “los Estados parte proporcionarán los servicios de salud que necesiten las per‐
sonas con discapacidad específicamente como consecuencia de su discapacidad, incluidas la
pronta detección e intervención, cuando proceda, y servicios destinados a prevenir y reducir al
máximo la aparición de nuevas discapacidades, incluidos los niños y los adolescentes”.9
La Convención sobre los Derechos del Niño en su artículo 6 refiere que “los Estados parte garan‐
tizarán en la máxima medida posible la supervivencia y el desarrollo del niño”. En el artículo 23 se
establece que los niños con discapacidad tienen derecho a cuidados especiales, apoyo y un acceso
efectivo para recibir los servicios de rehabilitación, con el objeto de que el niño logre la integración
social y el desarrollo individual en la máxima medida posible.10
La rehabilitación es considerada una estrategia fundamental para lograr el Objetivo de Desarro‐
llo Sostenible 3, que es “Garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las eda‐
des”, y como elemento esencial de la cobertura universal, en conjunto con la promoción de la salud,
la prevención de enfermedades, el tratamiento y los cuidados paliativos.11
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (2021), la rehabilitación es una inversión
que aporta beneficios en términos de costos tanto a quien la precisa como a la sociedad, al reducir
los efectos o las complicaciones propias de enfermedades como el cáncer, complementar otras
intervenciones médicas o quirúrgicas y contribuir a conseguir el mejor resultado posible. Para
materializar los beneficios de la rehabilitación es necesario que los pacientes tengan acceso a inter‐
venciones de rehabilitación oportunas, de calidad y accesibles, lo que implica iniciar con la rehabili‐
tación en cuanto se identifica el problema de salud y continuarla mientras se llevan a cabo otras
intervenciones sanitarias.12
El Foro Nacional de Políticas sobre el Cáncer genera reportes a partir de reuniones de expertos
que analizan las estrategias necesarias para abordar temas de alta prioridad en la investigación y
la atención del cáncer. El informe From cancer patient to cancer survivor: lost in transition (2006)
identificó a la rehabilitación como parte de la atención de supervivencia al cáncer; el informe Deli‐
vering high quality cancer care (2013) enfatizó el papel de la rehabilitación como parte de un equipo
coordinado de atención oncológica para optimizar la recuperación del paciente del tratamiento;
y el informe Long‐term survivorship care after cancer treatment: proceedings of a workshop (2018)
ofrece las siguientes recomendaciones relacionadas con los servicios de rehabilitación del cáncer:4

214 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 S Difundir las guías prácticas basadas en evidencia para manejar los síntomas del cáncer y los
efectos secundarios del tratamiento.
S Integrar los servicios psicosociales basados en evidencia en la atención de los sobrevivientes
de cáncer y los cuidadores, y mejorar el acceso a los servicios de salud mental y del comporta‐
miento.
S Brindar intervenciones basadas en evidencia a los sobrevivientes de cáncer con fatiga persis‐
tente o problemas para dormir (ejercicio, medidas de higiene del sueño, psicoeducación).
S Usar la rehabilitación del cáncer para mantener y restaurar la función, reducir la carga de sín‐
tomas, maximizar la independencia y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.
S Ofrecer servicios de rehabilitación del cáncer a ciertos pacientes antes de iniciar el trata‐
miento del cáncer para minimizar la toxicidad y la morbilidad.

REHABILITACIÓN DE LAS POBLACIONES INFANTIL Y ADOLESCENTE

La rehabilitación es definida por la Organización Mundial de la Salud (2021) como un conjunto de
intervenciones encaminadas a optimizar el funcionamiento y reducir la discapacidad de las perso‐
nas con afecciones de salud en la interacción con su entorno. Es decir, la rehabilitación ayuda a la
persona a ser lo más autónoma posible y le permite participar en actividades que dan sentido a la
vida.12
La rehabilitación en el cáncer no es diferente de la de otros padecimientos; sin embargo, en los
pacientes con cáncer se anteponen otras situaciones, lo que hace que estos pacientes tengan carac‐
terísticas especiales, como disminución de la expectativa de vida, gran comorbilidad, dolor, lesio‐
nes dinámicas en el curso de la enfermedad, rápido potencial de progresión, necesidad de trata‐
miento antineoplásico, aceptación del diagnóstico por parte del paciente y su familiar o persona
legalmente responsable, condición del paciente terminal, necesidades nutricionales, situación
socioeconómica y estado psicológico.13
Dietz (1969) introdujo clasificaciones para la rehabilitación del cáncer, que incluyen enfoques
preventivos, restauradores, de apoyo y paliativos. En 2015 Colombo y Wilson introdujeron el con‐
cepto de “Modelo de prevención, intervención y bienestar sostenible” (PRISM, por sus siglas en in‐
glés) como un medio para educar a los proveedores de atención médica, los terapeutas de rehabili‐
tación y los pacientes acerca del papel de la rehabilitación como parte de la atención del cáncer,
incluso con pacientes con cáncer avanzado. El Modelo de prevención, intervención y bienestar sos‐
tenible presenta las acciones preventivas y de bienestar que los terapeutas del equipo de rehabilita‐
ción pueden brindar a lo largo de la continuidad de la atención del cáncer.14
La rehabilitación al intervenir a lo largo del desarrollo de la niñez y la adolescencia con cáncer
tiene la finalidad de restaurar, mejorar o mantener el máximo nivel posible de función, autonomía
y calidad de vida relacionada con la salud para disminuir la limitación de la actividad y mejorar la
participación del niño en su entorno5,15,16 en los siguientes momentos del cáncer:
S Prehabilitación.
S Rehabilitación restaurativa.
S Rehabilitación en condición crónica:
S Rehabilitación de soporte.
S Rehabilitación paliativa.
S Rehabilitación de supervivientes.

PREHABILITACIÓN
La prehabilitación se define como un proceso en la continuidad de la atención que ocurre entre el
momento del diagnóstico del cáncer y el comienzo del tratamiento agudo. Incluye evaluaciones

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 215

 físicas y psicológicas que establecen un nivel funcional de referencia, identifica deficiencias y pro‐
porciona intervenciones específicas que mejoran la salud del paciente para reducir la incidencia y
la gravedad de las deficiencias actuales y futuras.
La atención temprana implica la suposición fundamental de que si el organismo tiene mejores
fuerza y resistencia antes del evento quirúrgico estas ganancias favorecerán el periodo posoperato‐
rio. Para lograr estos beneficios se deberá implementar un programa de prehabilitación que incluye
la prescripción de terapia física o terapia ocupacional, y un plan de manejo alimentario y psicoló‐
gico para desarrollar antes de la cirugía y así optimizar el estado funcional del paciente durante el
tratamiento oncológico.14,17,18
El estado físico preoperatorio deficiente es un factor de riesgo de complicaciones posoperatorias
graves en los pacientes con cáncer.
A pesar de esta situación, a muy pocos pacientes con cáncer se les prescriben servicios de preha‐
bilitación, por lo que el diagnóstico y la evaluación funcional del paciente oncológico, así como la
prescripción de la intervención de rehabilitación deben ser realizados por el médico especialista
de medicina física y rehabilitación como parte de un plan integral de la atención del cáncer, para
abordar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento.19

REHABILITACIÓN RESTAURATIVA
La rehabilitación restaurativa tiene la finalidad de regresar al paciente a su estado funcional pre‐
mórbido cuando la deficiencia es pequeña o no fue a largo plazo y se puede anticipar a través de
la vigilancia prospectiva.5
La vigilancia prospectiva se define como un enfoque proactivo para examinar periódicamente
a los pacientes y proporcionar una evaluación continua durante y después del tratamiento de la
enfermedad, aun en ausencia de deterioro, en un esfuerzo por permitir la detección temprana y la
intervención de las deficiencias físicas que están asociadas al tratamiento del cáncer. Al identificar
en los niños estos problemas de manera oportuna e iniciar la atención de rehabilitación intrahospi‐
talaria durante este periodo se obtendrán como resultado beneficios inmediatos y a largo plazo, en
lugar de esperar a que éstos se incrementen y resulten en una disfunción sustancial del paciente
con cáncer que aumente el riesgo de retrasar o interrumpir el tratamiento del cáncer. Es decir, la
vigilancia prospectiva tiene el potencial de mejorar la evolución clínica del cáncer, acortar la dura‐
ción de la estancia hospitalaria y contener los costos de atención médica.20
Se deben determinar las deficiencias durante la hospitalización después de la resección tumoral,
o durante el tratamiento con quimioterapia y radioterapia, para determinar en qué áreas se puede
tener una limitación de la actividad y restricción en la participación de acuerdo con la edad del
paciente. Asimismo, la valoración del estado funcional se utiliza para determinar el impacto de la
enfermedad en el paciente. Actualmente existen instrumentos para desarrollar evaluaciones del
funcionamiento como indicador de la calidad de vida relacionada con la salud. La Organización
Mundial de la Salud recomienda la puntuación de Lansky para las personas menores de 16 años y
la escala de Karnofsky para los pacientes de 16 años de edad o mayores. El estado funcional del
paciente pediátrico con enfermedad oncológica ha demostrado ser útil para cuantificar el impacto
de la enfermedad y su tratamiento.6

REHABILITACIÓN EN PACIENTES CON

CÁNCER COMO CONDICIÓN CRÓNICA
Los programas de seguimiento son esenciales por el alto riesgo que el paciente pediátrico sobrevi‐
viente de cáncer tiene de cursar con alguna complicación a largo plazo. El programa de rehabilita‐
ción de soporte busca maximizar la función después de una alteración permanente causada por el

216 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

cáncer y su tratamiento. La fase de rehabilitación paliativa se establece en caso de que el tumor y
sus comorbilidades avancen, con el objetivo principal de controlar los síntomas como el dolor. Las
metas están centradas en la reducción de la dependencia de movilidad y autocuidado; es decir, en
maximizar la autonomía del paciente en las actividades de la vida diaria de acuerdo con la edad.
Se debe proporcionar ayuda técnicas para la movilidad, se plantean estrategias compensatorias y
orientación para la modificación del entorno. Las intervenciones deben ser cortas y se debe trabajar
más con la familia o persona legalmente responsable, así como valorar si están de acuerdo con el
proceso de rehabilitación en esta etapa en asociación con el ofrecimiento de soporte emocional.5

REHABILITACIÓN EN LAS PERSONAS SUPERVIVIENTES

CON SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

El programa de rehabilitación en las personas supervivientes con seguimiento a largo plazo tiene
la finalidad de detectar y tratar los efectos tardíos del cáncer o del tratamiento oncológico, conti‐
nuar con la recuperación de su máxima capacidad funcional y lograr una óptima reintegración
social, educativa y productiva.21
El protocolo de seguimiento4 a largo plazo consiste en:
S Mantener la condición física general mediante la reeducación del paciente y su familiar o per‐
sona legalmente responsable acerca de los ejercicios previamente aprendidos.
S Brindar educación en relación con el fortalecimiento de los grupos musculares y el trabajo de
la resistencia muscular.
S Ante pérdida de sensibilidad y propiocepción se recomienda enseñar o volver a demostrar las
técnicas propias para restaurar la función o mantenerla.
S Intervención del dolor, para que el paciente se muestre más colaborador. En caso de tener un
dolor refractario es necesario pensar en la posibilidad de metástasis.
S Las sesiones de terapia pueden ser más frecuentes, intensas y mayores en duración, excepto
si el paciente aún se mantiene en quimioterapia.
S Promover la flexibilidad articular.
S Llevar a cabo el manejo de la cicatriz.
S Trabajar en la capacidad aeróbica.
S Preservar la calidad de vida relacionada con la salud.
S Promover que el paciente se encuentre en forma óptima en su espacio educativo y social.

EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIO E INTERDISCIPLINARIO

El equipo multidisciplinario que interviene en la atención de los niños y los adolescentes con cáncer
se conforma en general por las especialidades médicas de pediatría, hematología, oncología, orto‐
pedia, neurología, neurocirugía, radiología y radiooncología; asimismo, el personal de rehabilita‐
ción, enfermería, terapia, nutrición, trabajo social y psicología es fundamentales dentro del equipo
de trabajo en la unidad médica. Es importante que los distintos protocolos de tratamiento sean
conocidos por todo el equipo y que se establezca claramente cuáles son las complicaciones de ellos
y su manejo.5
El equipo interdisciplinario de rehabilitación debe ser coordinado por un médico especialista
en medicina física y rehabilitación, así como contar con terapeutas físicos y terapeutas ocupaciona‐
les. La asistencia de psicología dentro del equipo interdisciplinario es deseable para la evaluación
del daño cognitivo, el control del estrés y los periodos de adaptación emocional del paciente con
cáncer y su familia, ante la variedad de necesidades de salud emocional, social, cognitiva, conduc‐
tual y físicas.22

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 217

 El plan de rehabilitación debe ser individualizado con base en la evaluación del paciente, con
el establecimiento de objetivos de tratamiento para mejorar el nivel funcional, la autonomía del
paciente pediátrico y la calidad de vida relacionada con la salud.5
ATENCIÓN HOSPITALARIA POR EL SERVICIO
DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
La solicitud de atención del paciente con cáncer durante su estancia hospitalaria por parte del
equipo de rehabilitación5,7,23 ocurre ante las siguientes condiciones:
S Retraso en el neurodesarrollo.
S Signos de alarma de daño neurológico.
S Alteraciones de la postura.
S Afección del patrón de la marcha.
S Amputación de algún miembro.
S Síndrome de inmovilización prolongada.
S Deterioro funcional.
S Dolor leve.
S Pacientes que vayan a entrar a protocolo quirúrgico, o previo y posterior a tratamiento si se
encuentran metabólica y hemodinámicamente estables.
Durante la hospitalización, idealmente el médico especialista en medicina física y rehabilitación
integra el diagnóstico funcional, los objetivos de la rehabilitación, el plan de terapia física o terapia
ocupacional, y el pronóstico funcional a partir de la valoración clínica antes, durante y después del
tratamiento oncológico, en la que se reconozcan, anticipen e identifiquen las alteraciones del neu‐
rodesarrollo y los signos de alarma de daño neurológico, complicaciones o secuelas derivadas del
padecimiento; se califique la capacidad funcional del paciente, la tolerancia a las actividades o el
ejercicio, y el nivel de independencia; y se identifique la necesidad de estudios complementarios
y la prescripción de ortesis, prótesis o ayudas técnicas para la movilidad, como el equipo adap‐
tado.15,17,18,23,24 El uso de escalas validadas para la evaluación del estado funcional o nivel de actividad
que puede realizar un paciente y su capacidad de autocuidado25 cobra especial relevancia en los
pacientes con cáncer, porque contribuyen a determinar el estado general del paciente con el grado
de autonomía frente a las actividades cotidianas.6
El médico realizará la interpretación de los estudios de diagnóstico y en su caso le dará cita al
paciente para realizarle estudios de electroneuromiografía o potenciales evocados.26,27 Después
especificará los objetivos de la intervención del personal de rehabilitación para la definición de un
plan terapéutico individualizado, con intervenciones de rehabilitación, para ser desarrolladas de
forma segura por el personal de enfermería con educación y cuidados28 (cambios de posición, movi‐
lización precoz, alineación de segmentos, cuidados de la piel y protección de las salientes óseas),
así como por el personal de terapia física o terapia ocupacional17,18,29 (movilizaciones, cambios pos‐
turales y, de acuerdo con la evolución, la sedestación gradual del paciente, la bipedestación y la mar‐
cha, así como el uso de ayudas funcionales).
En el seguimiento anual del progreso clínico del paciente se deben incluir de manera oportuna
la evaluación del estado funcional y las intervenciones y los cuidados a largo plazo por parte de las
áreas de rehabilitación, psicología y nutrición.30,31
CONSULTA DE PRIMERA VEZ EN EL SERVICIO
DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
En la nota médica se incluyen los factores que impactarán de manera directa en el proceso de reha‐
bilitación, como la fecha de diagnóstico, la edad en el momento del diagnóstico, el tipo de cáncer,

218 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

el estadio del tumor, la evolución clínica, el pronóstico, el lugar de residencia, la red de apoyo y el
tratamiento que va a iniciar, que está recibiendo o que ya concluyó (quimioterapia, cirugía, radiote‐
rapia e inmunoterapia, o la combinación y trasplante de células troncales hematopoyéticas).28
La valoración de rehabilitación oncológica implica una visión biopsicosocial del funciona‐
miento, la discapacidad y la salud, que incluye aspectos de la funcionalidad, limitaciones en la acti‐
vidad, restricciones en la participación, habilidades psicomotoras y comorbilidades; con la finali‐
dad de lograr la inclusión del paciente pediátrico en las diferentes etapas de su diagnóstico y
tratamiento, así como el retorno a las actividades de la vida diaria de acuerdo con la edad del
paciente y con el impacto positivo en la calidad de vida relacionada con la salud.32
El médico de rehabilitación debe formular un plan terapéutico23,29 individualizado, progresivo
y alcanzable, con la finalidad de:
S Favorecer el neurodesarrollo acorde a la edad.
S Mejorar la función cardiorrespiratoria.
S Prevenir o corregir las alteraciones posturales.
S Incrementar o mantener los arcos de movimiento.
S Recuperar o mantener la resistencia, la fuerza, el equilibrio y la movilidad.
S Mejorar la función de la vejiga y el intestino neurogénicos.
S Entrenar o reeducar las actividades de la vida diaria y de cuidado personal.
S Prescribir y adiestrar en el uso de ortesis, prótesis y ayudas funcionales en su caso.
S Reducir la fatiga a través de técnicas de ahorro de energía.
S Derivar al paciente y su familia al área de psicología.
S Asesorar al personal de salud.
S Educar al cuidador primario.

INTERVENCIÓN DE TERAPIA FÍSICA Y TERAPIA OCUPACIONAL

DEL SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
Durante la convalecencia los pacientes se pueden beneficiar de las intervenciones de rehabilitación
orientada a deficiencias físicas, con una combinación de ejercicios graduados, educación, activida‐
des cotidianas y apoyo psicosocial. Después del alta se podría extender el apoyo a distancia a través
de las tecnologías de información y comunicación, para la implementación de estrategias de inter‐
vención prescritas y vigiladas por el médico especialista en medicina de rehabilitación. El diseño
del programa de enseñanza de terapia ocupacional o terapia física17,18,23 debe considerar la edad de
neurodesarrollo del paciente, las actividades propias de dicha edad, la movilidad y la interacción
con otros factores.

TERAPIA FÍSICA
La terapia física es un componente del equipo de rehabilitación que proporciona atención a través
de movimiento, ejercicio terapéutico de equilibrio, coordinación, resistencia y fortalecimiento. El
objetivo es lograr una mejoría en la fuerza, el equilibrio, la flexibilidad y la coordinación, así como
reducir el dolor leve.15,17,18
En el caso de las poblaciones infantil y adolescente con cáncer, la terapia física 17,29 prescrita está
dirigida a los siguientes aspectos:
S Síntomas físicos, como edema, dolor leve y circulación.
S Retraso del desarrollo y logro de los hitos.
S Limitación del movimiento y la funcionalidad.
S Alteraciones del tono muscular.
S Desacondicionamiento y fatiga relacionada con cáncer.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 219

 S Asistencia para la movilidad a través del uso de ortesis, prótesis y ayudas funcionales.

El personal de terapia física,7,17,18 de acuerdo con la prescripción médica, realiza:

S Manejo de las alteraciones del tono muscular.
S Ejercicio terapéutico enfocado la mejora de la movilidad, la elasticidad, la fuerza, la coordina‐
ción y el equilibrio.
S Corrección de la postura.
S Entrenamiento o reeducación de marcha.
S Estimulación múltiple temprana de acuerdo con la edad de desarrollo.

TERAPIA OCUPACIONAL

La terapia ocupacional es un componente del equipo de rehabilitación que promueve las capacida‐
des y las habilidades para el desarrollo de las actividades de la vida diaria, tanto en el hogar como
en el juego y en la escuela. Es esencial para facilitar la exploración del sentido de sí mismo en la fase
de supervivencia, para mantener el desempeño ocupacional en autocuidado, productividad,
tiempo libre y participación social y escolar del paciente oncológico. En el caso de la niñez y la ado‐
lescencia, esto puede significar alcanzar los hitos del desarrollo o poder realizar las actividades17,18,23
adecuadas para la edad.
El terapeuta ocupacional participa mediante la evaluación, el cuidado y las actividades para res‐
taurar, mantener o evitar pérdidas motoras y sensoriales que puedan resultar de la enfermedad o
los tratamientos oncológicos. Apoya a los niños y los adolescentes con cáncer en la participación
en actividades de la infancia y la adolescencia, como aprender, jugar y ganar independencia. Las
actividades lúdicas son especialmente relevantes en la población pediátrica, pues tienen un impac‐
to en las habilidades físicas, sociales, cognitivas y psicológicas. La atención indirecta‐trabajo con
cuidadores incluye orientación a la familia, fortalecimiento de las redes de apoyo y orientación en
el rol de facilitadores ante los sentimientos de incertidumbre y desconocimiento de los procesos.16
En el caso de dichas poblaciones con cáncer, la terapia ocupacional17,23 favorece:
S Habilidades de motricidad fina para tomar objetos.
S El mantenimiento de las funciones de sensibilidad.
S Coordinación mano‐ojo.
S El desarrollo psicomotor de acuerdo con la edad.
S La alimentación y la función oral.
S El desempeño de las actividades de la vida diaria.
S El uso de aditamentos.

De acuerdo con la prescripción médica, el personal de terapia ocupacional17,18 lleva a cabo:

S La estimulación múltiple temprana de acuerdo con la edad de desarrollo.
S La enseñanza de acciones para minimizar la fatiga.
S La educación de las actividades de la vida diaria.
S La corrección de postura.
S La elaboración de férulas y aditamentos.

ALTA TEMPORAL O PERMANENTE DEL SERVICIO

DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Al otorgar el alta temporal o permanente del paciente el médico de rehabilitación evalúa al paciente
y elabora el resumen clínico de las intervenciones de rehabilitación aplicadas, la mejoría o no de
los síntomas, el nivel de funcionalidad y la calidad de vida relacionada con la salud, mediante la

220 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

calificación de la evaluación de Lansky en los pacientes menores de 16 años y la de Karnofsky en
los mayores de 16 años de edad.6
El personal de salud deberá explicar al paciente y los familiares o persona legalmente responsa‐
ble, con un lenguaje claro, accesible y de fácil comprensión, la importancia y los beneficios de conti‐
nuar rigurosamente las indicaciones emitidas en el momento del alta por el médico tratante.
Una vez recibidas las intervenciones por parte del personal del Servicio de Medicina Física y
Rehabilitación, el médico especialista en medicina física y rehabilitación evalúa al paciente para
determinar su alta cuando cumpla con los siguientes criterios:
S El logro de los objetivos de la medicina física y la rehabilitación establecidos.
S La mejoría de la capacidad funcional.

Aun con una adecuada adherencia a la terapia física o terapia ocupacional5 el paciente es valorado
para su envío a Hematología, Oncología o Pediatría ante las siguientes situaciones:
S No alcanza los objetivos de medicina física y rehabilitación derivados de las secuelas propias
de la enfermedad oncológica o su tratamiento.
S Identificación de complicaciones no resueltas o evolución tórpida.

CONCLUSIONES

La detección oportuna del cáncer en el paciente pediátrico es indispensable para aumentar la sobre‐
vida y su referencia oportuna al Servicio de Rehabilitación Pediátrica para elevar la funcionalidad
y la calidad de vida relacionadas con la salud. Asimismo, durante todas las etapas del proceso onco‐
lógico se deberá llevar el seguimiento del paciente con cáncer por parte del médico especialista en
medicina física y rehabilitación, con la finalidad de detectar nuevas alteraciones en la función, com‐
plicaciones no resueltas o evolución tórpida para contrarreferirlo al médico tratante hematólogo,
oncólogo o pediatra, y realizar ajustes en la prescripción de terapia física o terapia ocupacional.
La descripción de la rehabilitación oncológica en la población pediátrica tiene la finalidad de
fortalecer la toma de conciencia relativa a la importancia de la referencia oportuna a los Servicios
de Medicina Física y Rehabilitación en beneficio del paciente y la familia.
Se sale del alcance del presente capítulo el seguimiento de la rehabilitación oncológica para los
sobrevivientes de cáncer en la transición a la edad adulta; sin embargo, será necesario incluirlo en
un futuro, para fomentar la toma de conciencia por parte del equipo multidisciplinario en la conti‐
nuidad de la atención de la población con cáncer en el paso de la adolescencia a la edad adulta.
En OncoCREAN se lleva a cabo actualmente el desarrollo del Programa de Rehabilitación Onco‐
lógica Integral.

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222 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 CAPÍTULO XIX
Trasplante de células troncales hematopoyéticas

María de los Ángeles del Campo Martínez, Ángel García Soto

224 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

l trasplante de células troncales hematopoyéticas (TCTH) es un grupo de modalidades tera‐

péuticas utilizado para regenerar el tejido hematopoyético que constituye una terapia útil, en
ocasiones única, para una gran variedad de enfermedades hematológicas y no hematológicas.
En el Center for International Blood and Marrow Transplant Research (CIBMTR) están registrados
462 centros de trasplante en 50 países, de los cuales nueve son latinoamericanos.1,2 En América Lati‐
na el primer trasplante se realizó en 1970 y en México en 1980, en el Instituto Nacional de la Nutri‐
ción; actualmente se cuenta con 37 centros de trasplante, distribuidos en nueve estados, con una
cifra histórica acumulada de 6,043 procedimientos realizados. Es posible que con los centros no
incluidos en este cálculo se hayan hecho alrededor de 6,500 trasplantes hasta octubre de 2017. De
1979 a 2003 se realizaban un promedio anual poco mayor de 60 procedimientos, pero en los últimos
años se incrementó más de 10 veces la actividad en trasplante; sin embargo, las cifras obtenidas ubi‐
can a México en el subdesarrollo en el ámbito del trasplante hematopoyético, considerando la
población de 123.5 millones de habitantes en 2017 y la gran cantidad de pacientes con indicación
de trasplante que no lo reciben (90%) por diversos motivos.1 El European Group for Blood and Mar‐
row Transplantation (EBMT) publicó en 1996 la primera versión de indicaciones europeas de tras‐
plante en niños y adultos con hemopatías, tumores sólidos y trastornos inmunitarios,3 las cuales
se han actualizado periódicamente según el surgimiento de mejores y nuevas terapias en las dife‐
rentes enfermedades, las fuentes de células troncales hematopoyéticas, las nuevas técnicas y los
resultados de este procedimiento.4,5 Las indicaciones de trasplante se basan en estudios prospecti‐
vos, registros de resultados y opiniones de los expertos del EBMT en los últimos decenios; en la
actualidad se realizan y registran casi 35,000 trasplantes anualmente por este grupo.5,6 Las reco‐
mendaciones deben ser adaptadas según la realidad de cada país, la disponibilidad del donante y
la representatividad de grupos étnicos en registros de donantes voluntarios de sangre de cordón
umbilical o médula ósea, siguiendo los estándares internacionales de calidad (FACT‐JACIE). El pro‐
nóstico y el éxito del trasplante actualmente están siendo evaluados por los factores de riesgo, como
la edad del paciente, el estado de la enfermedad subyacente, el intervalo entre el diagnóstico y el
trasplante, el trasplante alogénico, la compatibilidad y la combinación del sexo del receptor‐donan‐
te; los factores de riesgo más importantes en el niño son la edad mayor de 10 años, los estados avan‐
zados de la enfermedad y el donante alternativo.7,8

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 225

 Cuadro XIX-1. Clasificación del trasplante según el donante

Tipo de donante Definición

Autólogo El paciente es su mismo donante
Singénico Gemelos univitelinos idénticos
Alogénico Donante relacionado
Donante no relacionado
Antígeno leucocitario humano no idéntico relacionado

CLASIFICACIÓN

Todo trasplante persigue uno de los siguientes objetivos:

1. Sustituir la hematopoyesis del paciente, por ser parcial o totalmente defectuosa, insuficiente
o neoplásica, por una normal, procedente de un donante sano, y beneficiarse de la actividad
del injerto contra el tumor.
2. Permitir la administración de quimioterapia en dosis elevadas, evitando la mielosupresión
prolongada o irreversible mediante la administración de células troncales hematopoyéticas
de rescate del propio paciente (autólogo o alogénico).

Cuando se habla de TCTH es necesario especificar el tipo de donante, las características del acondi‐
cionamiento y el origen de las células troncales2 (cuadros XIX‐1 y XIX‐2).

INDICACIONES

Las principales indicaciones de un trasplante se encuentran a continuación y se puede visualizar

la utilidad del procedimiento en una amplia variedad de enfermedades. Cada una de ellas posee,
sin embargo, criterios relativamente específicos y necesarios en el momento de decidir si el paciente
cumple con los criterios de trasplante.9
Los trasplantes se han categorizado, según la evidencia en la literatura, en:
1. Estándar (E): resultado obtenido en los estudios comparativos; debe ser superior al trata‐
miento de la enfermedad sin trasplante.
2. Opción clínica (OC): es la definición más compleja de todas, y está basada en los estudios de
cohortes, con evidencia de efectividad y niveles de toxicidad aceptables.
3. Experimental (EXP): experiencia limitada, procedimientos que se realizan dentro de un
ensayo clínico aceptado por las autoridades sanitarias competentes.
4. No recomendado (NR): incluye etapas en las que no se justifica el procedimiento, como en
las etapas iniciales de la enfermedad cuyo tratamiento convencional no justifica el riesgo de

Cuadro XIX-2. Clasificación del trasplante según el acondicionamiento

Tipo Manejo
Mieloablativo Quimioterapia de alta intensidad, ablativo con la hematopoyesis. Es letal si no se
mide la infusión de células troncales hematopoyéticas
No mieloablativo Las citopenias son moderadas y se espera que se puedan recuperar incluso sin
necesidad de células troncales
Intensidad reducida Quimioterapia intermedia; la intención es disminuir el riesgo de toxicidad y la
mortalidad relacionada con el trasplante

226 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 muerte relacionado con el trasplante, o en la enfermedad avanzada con una probabilidad de
éxito mínima.
Hemopatías malignas
S Leucemia mieloblástica aguda. El pronóstico se ha modificado de manera sig‐
nificativa en los últimos tres decenios; con la quimioterapia intensiva se logra una remisión
de 80 a 90% y una curación de 30 a 70%. El trasplante representa una opción terapéutica atrac‐
tiva en los pacientes de alto riesgo y en segunda remisión; el trasplante es la única arma tera‐
péutica que ha logrado curaciones prolongadas.9‐11
S Leucemia linfoblástica aguda. Es el cáncer más frecuente en la infancia, en el que la piedra
angular del tratamiento es la quimioterapia. La supervivencia libre de enfermedad ha mejora‐
do de manera considerable, por lo que la indicación en una remisión completa (RC) está en
constante evolución y se recomienda en un grupo reducido de pacientes (de 8 a 10%) de alto
riesgo, que consiste en alteraciones citogenéticas definidas, respuesta al tratamiento (predni‐
sona), remisión al término de la inducción y enfermedad mínima residual (EMR) positiva per‐
sistente. De 20 a 25% de las leucemias linfoblásticas tienen recaídas; las tempranas son las de
peor pronóstico, pese a lograr una segunda RC en 90%; muchas presentan enfermedad pro‐
gresiva a corto plazo, por lo que se están implementando diversas estrategias terapéuticas.12‐19
S Leucemia mieloide crónica. A diferencia de las personas adultas, en la población infantil
los inhibidores de la tirosincinasa no constituyen la terapia más adecuada, ya que no hay cer‐
teza de que erradiquen el clon maligno a largo plazo. El trasplante alogénico sigue siendo el
único tratamiento curativo; con donante familiar idéntico la supervivencia oscila entre 70 y
80%, y con donante no relacionado va de 40 a 60%. Después del año de diagnóstico no tiene
los mismos resultados en ninguna de las tres fases de presentación. La recomendación actual
es iniciar el tratamiento con imatinib y realizar el trasplante antes de los seis meses del diag‐
nóstico.9,20,21
S Linfomas. En los niños el pronóstico del linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin es favo‐
rable aun en etapas avanzadas. En quienes falla el tratamiento de quimioterapia y radioterapia
está indicado el trasplante autólogo, el cual ha sido históricamente elegido antes que el alogé‐
nico por su rápida disponibilidad y la ausencia de complicaciones inmunitarias. La introduc‐
ción de regímenes de intensidad reducida y disminución de la muerte relacionada con el tras‐
plante ha permitido revalorar el trasplante alogénico en etapas avanzadas, considerando el
efecto de injerto contra tumor.9,22
S Síndrome mielodisplásico. En la niñez el pronóstico es desfavorable. El trasplante es la
terapia más adecuada para las citopenias rebeldes (alteraciones del cromosoma 8, cariotipos
complejos, monosomía 7 o 7q‐), las mielodisplasias de alto grado (anemia refractaria con
exceso de blastos y anemia refractaria con exceso de blastos en transformación) y las mielodis‐
plasias secundarias (asociadas a leucemia mieloide aguda progresan rápidamente). En la leu‐
cemia mielomonocítica juvenil el trasplante es el único tratamiento curativo.9,22,23
S Tumores sólidos. En este grupo de enfermedades oncológicas el trasplante autólogo ha
demostrado ser útil en el neuroblastoma, con supervivencia en primera remisión de 50% y en
tándem de 60%, y en segunda remisión de 27%. En otros tumores sólidos no hay indicaciones
estándar; no se ha demostrado un claro beneficio entre los tratamientos comunes y el tras‐
plante autólogo o alogénico; la recaída sigue siendo la causa de fracaso de esta arma terapéu‐
tica, por lo que se requieren estudios prospectivos.23,24
Hemopatías no malignas
S Inmunodeficiencia combinada grave. El trasplante constituye una urgencia, el éxito es
óptimo si se efectúa de manera temprana (90%); no sólo considerar la edad, sino el estado

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 227

 clínico en el momento del procedimiento y la paridad del antígeno leucocitario humano
(HLA, por sus siglas en inglés). No se requiere acondicionamiento en el caso de donante fami‐
liar idéntico (MSD, por sus siglas en inglés) (de 5 a 20%).9,24
S Hemoglobinopatías (talasemia y anemia drepanocítica). La indicación de trasplante es
compleja y depende de la evolución y el avance de la enfermedad, por lo que no constituye
una indicación de primera línea. En la alfatalasemia o la betatalasemia con MSD se indica en
caso de dependencia de transfusiones, con receptor y donante mayor de dos años; el uso de
donante alternativo no ha tenido los resultados esperados; en ausencia de daño hepático y con
terapia quelante la sobrevida global es de 90% y ante mayor riesgo es de 56 a 82%. En la anemia
drepanocítica con MSD se indica en presencia de deficiencia neurológica atribuible a la mis‐
ma anemia recurrente, crisis vasooclusivas sin respuesta a terapia, sobrevida global de 90%
y supervivencia libre de enfermedad (SLE) de 82 a 86%. En el donante alternativo no ha
demostrado ser una alternativa; la sangre de cordón umbilical emparentado ha demostrado
buenos resultados.9,23‐28
S Síndromes de falla medular (aplasia medular grave y muy grave). La aplasia medular
grave constituye una urgencia en trasplante. Ante la confirmación de MSD, el procedimiento
tiene una SLE de 70 a 90%; en ausencia de MSD el paciente debe recibir tratamiento de inmu‐
nosupresión. Ante el fracaso de éste hay recurrencia de la enfermedad o confirmación de mie‐
lodisplasia; el paciente podrá ser candidato a trasplante de donante alternativo de sangre de
cordón umbilical y médula ósea no relacionada. El trasplante haploidéntico ha demostrado
ser una terapia para estos pacientes.9,23‐28
S Errores del metabolismo. El trasplante ha constituido una terapia eficaz con una SLE de
80% en los pacientes con afección leve o asintomáticos; sin embargo, su importancia ha
debido ser revalorada a la luz de la terapia génica y la sustitución enzimática.
S Osteopetrosis. Las series más extensas reportan con MSD una SLE de 73% a cinco años. En
lo que se refiere al donante alternativo, la SLE es de 40% y para donante no relacionado y
haploidéntico es de 24%. La sangre de cordón umbilical no emparentado ha mejorado 50%
su resultado en los últimos años; la mayor incidencia de fracaso se deriva de la toxicidad rela‐
cionada con el procedimiento, la enfermedad hepática venooclusiva y las complicaciones pul‐
monares.16
S Otras enfermedades de depósito. Se han reportado casos de síndrome de Hurler, enferme‐
dad de Krabbe y adrenoleucodistrofia ligada a X; en otras alteraciones menos frecuentes los
resultados son difíciles de interpretar. La presencia de afección del sistema nervioso central
constituye una contraindicación para el trasplante ante la irreversibilidad de dicho daño. La
adrenoleucodistrofia requiere de manera absoluta la demostración de la alteración inicial de
sistema nervioso central, así como las valoraciones cognitivas y sensitivas, con una proyección
de calidad de vida de 12 a 24 meses recomendada por el EBMT, considerando el intervalo exis‐
tente hasta el implante y la recuperación de la funcionalidad del injerto.9,23
S Enfermedades autoinmunitarias. Desde 1996 se inició el trasplante en este grupo de enfer‐
medades en pediatría, como artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado y escleroder‐
mia. Los pacientes han sido seleccionados considerando su resistencia a las terapias ordina‐
rias, con el objetivo de ser sometidos a tratamiento de rescate con autotrasplante, aceptados
como opción clínica, que radica en el efecto inmunosupresor y en la inducción de tolerancia
inmunitaria al reorganizar células autorreactivas hacia un fenotipo tolerante (CD34+, CD25+).
El trasplante alogénico no ha demostrado utilidad, pero se postula con base en la erradicación
del residuo autorreactivo por efecto grafo frente a la autoinmunidad y la presencia de un
nuevo sistema autoinmunitario.9,23‐28

228 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Cuadro XIX-3. Etapas del trasplante

Estudios retrasplante: donante/receptor

Acondicionamiento Es la administración de quimioterapia o radioterapia, o ambas en altas
dosis
Obtención de las células Procedimiento de obtención de las células troncales hematopoyéticas, sea
troncales de médula ósea, de sangre periférica o de cordón umbilical. Se pueden
criopreservar antes del acondicionamiento, y están disponibles para el
receptor en una cantidad suficiente para el prendimiento
Manipulación del injerto Procedimiento orientado a eliminar células tumorales ex vivo, eliminar
linfocitos T, disminuir glóbulos rojos en caso de incompatibilidad de
grupo sanguíneo o reducir los volúmenes que se van a criopreservar; es
optativo según cada caso particular
Infusión de las células tron- Las células son infundidas en la sangre del paciente; esto constituye el día
cales hematopoyéticas 0 del trasplante
Aplasia postrasplante Periodo posinfusión en que el paciente se encuentra aplásico, sin producir
células sanguíneas
Recuperación hematológica La aparición de los primeros leucocitos, reticulocitos y plaquetas propios
del paciente
Recuperación inmunitaria Periodo aproximado de seis meses postrasplante, en que demoran en
recuperarse las subpoblaciones de linfocitos T y B, y la producción de
inmunoglobulinas

Etapas del trasplante2,9,28

Un TCTH consiste en la administración de altas dosis de quimioterapia, con la intención de erradi‐
car una neoplasia o un sistema hematopoyético defectuoso. En el caso de un trasplante alogénico,
esta terapia previa también debe ser capaz de producir un estado de inmunosupresión suficiente
para la instalación de un nuevo sistema linfohematopoyético. La recuperación de la actividad inmu‐
nitaria se debe a la administración de células troncales hematopoyéticas previamente obtenidas,
sean de un donante (alogénico) o del propio paciente (autólogo). Las etapas propias de un tras‐
plante se mencionan en el cuadro XIX‐3.

Estudios pretrasplante2,9,28
Como se sabe, existen múltiples factores que tienen un impacto en los resultados del trasplante;
los más importantes son los relacionados con la enfermedad (tipo de enfermedad, fase, enfermedad
refractaria, anormalidades clonales en las enfermedades malignas, y riesgo de falla asociada en las
enfermedades no malignas) y con el paciente (edad, comorbilidades, enfermedades infecciosas/co‐
lonización, etcétera). Sin embargo, hay cuestiones relacionadas con el donante y la fuente de células
troncales puede influir en el grado de control de la enfermedad y la mortalidad relacionada con el
trasplante.
La disponibilidad de un adecuado injerto de células troncales es un prerrequisito absoluto para
el desarrollo de un alotrasplante. Más allá de la histocompatibilidad donante‐receptor hay factores,
como la fuente, la edad y el sexo del donante, el estado del citomegalovirus (CMV) donante‐recep‐
tor y la compatibilidad ABO, que juegan un rol importante en los resultados.

Antígeno leucocitario humano

Los resultados del TCTH dependen, en parte, de la compatibilidad entre el donante‐receptor para
el HLA; los genes más relevantes para el TCTH pertenecen a la clase I (HLA‐A, HLA‐ B, HLA‐Cw)
y la clase II (HLA‐DR, HLA‐DP, HLA‐DQ). La compatibilidad usualmente es definida por una tipifi‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 229

cación de alta resolución (cuatro dígitos) para 10 alelos, HLA‐A, HLA‐B, HLA‐C, HLA‐DR y HLA‐
DQ, aunque hay evidencia que apoya la relevancia de la compatibilidad de DPB1.
La mejoría en la tecnología del trasplante, incluyendo globulina antitimocito pretrasplante y la
depleción células T alfa‐beta, ha llevado a mejorar los resultados y a incrementar rápidamente el
uso del trasplante donante relacionado tipo haploidéntico.

Edad
La edad es considerada una de las características más relevantes (no sólo en los donantes relaciona‐
dos) en los trasplantes no relacionados, con una mejor supervivencia, por lo que se seleccionan do‐
nantes menores de 30 años.

Citomegalovirus
La compatibilidad para CMV donante/receptor también es determinante en los resultados, en los
que se han observado mejores resultados cuando son seronegativos.

Sexo
El impacto de la incompatibilidad del sexo es controversial. Existen tres estudios que confinan la
compatibilidad del sexo a los receptores masculinos y reportan un impacto significativo para esta
variable, aunque posiblemente dependa del régimen de acondicionamiento.

Grupo ABO
El impacto de la compatibilidad de ABO en los resultados ha sido reportado como moderado, y
parece haber disminuido aún más en los años recientes.

Fuente
Hay tres fuentes de injerto para el alotrasplante, que son la médula ósea, la sangre periférica y la
sangre de cordón umbilical. En la compatibilidad del donante relacionado y no relacionado los
resultados de supervivencia han sido similares para la médula ósea y la sangre periférica. Sin
embargo, la recuperación hematológica es más rápida y la falla del injerto es menos frecuente des‐
pués de utilizar sangre periférica, en comparación con la médula ósea. La incidencia global de
enfermedad de injerto contra huésped (EICH) crónica y aguda tiende a ser más alta después del
TCTH de sangre periférica. En el alo‐TCTH para enfermedades no malignas, en particular para ane‐
mia aplásica severa, se prefiere la fuente de médula ósea, a pesar de los avances con el uso de sangre
periférica. El uso de sangre de cordón umbilical continúa disminuyendo con el incremento del nú‐
mero de trasplantes haploidénticos realizados.

Anticuerpos antiantígeno leucocitario humano

La detección de anticuerpos anti‐HLA donante específico en el suero del paciente se ha asociado
a un incremento del riesgo de falla del injerto y también a una peor supervivencia de los pacientes
con falla del injerto.

REGÍMENES DE ACONDICIONAMIENTO2,9,27,28
El acondicionamiento es un régimen de preparación que es administrado a los pacientes que serán
sometidos a trasplante antes de la infusión de células progenitoras.
Históricamente, un régimen de acondicionamiento permite:
1. Erradicar la neoplasia que es la indicación del trasplante.
2. Proveer inmunosupresión suficiente para permitir el injerto y prevenir el rechazo y la EICH.
3. Disponer de nichos hematopoyéticos en la médula ósea del hospedero para las nuevas células
progenitoras.

230 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Desde el punto de vista teórico, el acondicionamiento consiste en dos componentes:
1. Mielodepleción, cuyo blanco son las células progenitoras.
2. Linfodepleción, cuyo blanco es el sistema linfoide del hospedero.
Algunos regímenes son más mieloablativos, como el melfalán o el busulfán, pero otros generan una
mayor linfodepleción, como la fludarabina o la ciclofosfamida.
Definiciones
La intensidad de los regímenes de acondicionamiento puede variar sustancialmente, y la selección
de ellos depende de factores relacionados con la enfermedad, como el diagnóstico y el estado de
remisión, así como los factores asociados al paciente, como la edad, la disponibilidad de un donante
y la presencia de comorbilidades. En pocas situaciones, como en los pacientes pediátricos con
inmunodeficiencia combinada grave o pacientes con anemia aplásica grave con donantes singéni‐
cos, el trasplante pudiera ser realizado sin la administración de un régimen de acondicionamiento.
S Régimen mieloablativo: consiste en un agente alquilante (único o combinado) con o sin
irradiación corporal total (TBI, por sus siglas en inglés), que provoca ablación de la hematopo‐
yesis sin recuperación autóloga.
S Régimen no mieloablativo: causa citopenias mínimas y no requiere rescate con terapia
celular.
S Régimen de intensidad reducida: provoca citopenias prolongadas y requiere soporte con
células progenitoras hematopoyéticas. La dosis de alquilante se reduce 30%, en comparación
con el régimen mieloablativo. De acuerdo con los criterios de Champlin, la mielosupresión
es reversible (usualmente dentro de 28 días) cuando el agentes es administrado sin rescate
celular. En general, alcanza un quimerismo mixto y se asocia a poca toxicidad no hematológica
cualquier régimen que consista en:
1. 500 cGy o menos de TBI en una fracción u 800 cGy o menos fraccionada.
2. < 9 mg/kg de busulfán por vía oral (o intravenosa equivalente).
3. < 140 mg/m2 de melfalán.
4. < 10 mg/kg de tiotepa.
5. Régimen BEAM (carmustina, etopósido, citarabina y melfalán).
RÉGIMEN DE ACONDICIONAMIENTO DE ALTAS DOSIS O MIELOABLATIVO
Regímenes basados en radiación corporal total
Los pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a trasplante alogénico y autólogo han reci‐
bido radiación corporal total como parte de su acondicionamiento, debido a sus propiedades inmu‐
nosupresoras, efectividad contra la leucemia y el linfoma, y habilidad para penetrar en sitios santua‐
rio. La mayoría de los esquemas combinan de 12 a 16 Gy fraccionados con otros agentes
quimioterápicos. En general, las altas dosis de radiación corporal total reducen el riesgo de recaída,
pero incrementan el riesgo de toxicidad gastrointestinal, hepática y pulmonar, de neoplasias secun‐
darias y de afectación en el crecimiento y el desarrollo de los niños.
Regímenes de acondicionamiento basados en quimioterapia
Para evitar los efectos adversos a corto y largo plazos asociados a TBI se han desarrollado esquemas
basados en altas dosis de quimioterapia.
Los principales fármacos corresponden a agentes alquilantes, debido a su perfil tóxico favorable
(la toxicidad a médula ósea está limitada por la dosis).
El busulfán es un agente alquilante con actividad en la leucemia mieloide crónica, los trastornos
mieloproliferativos y la leucemia linfoblástica aguda, entre otras neoplasias. Es un agente de no se
debe administrar solo, debido a su limitado efecto en los linfocitos maduros.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 231

 Cuadro XIX-4. Complicaciones de origen vascular

Síndrome de obstrucción Toxicidad hepática relacionada con el acondicionamiento

sinusoidal
Síndrome de injerto Se caracteriza por fiebre, rash e infiltrados pulmonares relacionados o no
con la aparición de neutrófilos
Hemorragia alveolar difusa Hipoxemia, infiltrados pulmonares en ausencia de trombocitopenia, insu-
ficiencia cardiaca o infección
Microangiopatía trombótica Anemia hemolítica microangiopática
Síndrome de neumonía Daño pulmonar por quimioterapia o radioterapia
idiopática

Uno de los regímenes más utilizados consiste en altas dosis de busulfán y ciclofosfamida. Recien‐
temente la ciclofosfamida fue reemplazada por fludarabina, un análogo de nucleósido con un con‐
siderable efecto inmunosupresor, ofreciendo un perfil menos tóxico.
El melfalán es otro agente alquilante empleado con éxito en combinación con el busulfán para
los trasplantes alogénicos y autólogos. Se ha combinado con carmustina, etopósido y Ara‐C para
el linfoma no Hodgkin; y como única agente o con TBI para el mieloma múltiple.
Regímenes de intensidad reducida y no mieloablativos
Estos esquemas provocan un grado variable de quimerismo mixto inicial, el cual depende de la
intensidad del esquema, la composición del injerto y otros factores. El quimerismo completo se
alcanza rápidamente después de un esquema más mielosupresor combinado.
Un quimerismo mixto puede ser suficiente para corregir el fenotipo de algunas enfermedades
congénitas benignas. Un quimerismo completo es necesario para ejercer el efecto injerto contra
tumor como parte del control de las enfermedades neoplásicas.
COMPLICACIONES
El TCTH posee las complicaciones propias, debido a la intensidad de la terapia de acondiciona‐
miento, que llevan a daño endotelial en múltiples órganos, con disminución catastrófica en alguno
de ellos.
Estos cuadros se sobreponen y aparecen en los primeros 30 a 60 días después del trasplante.
SÍNDROME DE OBSTRUCCIÓN SINUSOIDAL HEPÁTICO2,9,27,28
El síndrome de obstrucción sinusoidal hepático (SOS), antes denominado enfermedad hepática ve‐
nooclusiva, se caracteriza por hepatomegalia, dolor en el cuadrante superior derecho, ictericia y
ascitis, que ocurre con mayor frecuencia en los pacientes sometidos a TCTH; sin embargo, en un
número menor de casos con tratamiento con anticuerpos monoclonales conjugados con calichea‐
micina (p. ej., gemtuzumab e inotuzumab) puede inducir la ingestión de alcaloides de pirrolizidina
(p. ej., de fuentes herbales, como té de arbusto y otras infusiones de hierbas), radioterapia de alta
dosis al hígado (generalmente > 30 Gy) sin quimioterapia citorreductora y radioembolización de
tumores hepáticos, incluso luego del trasplante hepático.
La enfermedad se asemeja clínicamente al síndrome de Budd‐Chiari; sin embargo, la obstrucción
del flujo venoso hepático en el SOS se debe a la oclusión de las vénulas hepáticas terminales y los
canales sinusoides hepáticos en lugar de las venas hepáticas y la vena cava inferior.
Fisiopatología
El SOS comienza con una lesión en el endotelio venoso hepático. La observación de que la enferme‐
dad hepática preexistente aumenta el riesgo de desarrollar SOS proporciona una idea de la patogé‐

232 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

nesis de este trastorno al afectar el metabolismo de los medicamentos y, por lo tanto, predispone
a la lesión de las células endoteliales. Los pacientes con hepatitis crónica pueden tener anormalida‐
des en las células endoteliales hepáticas que podrían hacerlas más susceptibles al régimen citorre‐
ductor. Las células endoteliales en los pacientes con hepatitis pueden expresar anormalmente
moléculas de adhesión y factores procoagulantes.
La lesión de las células endoteliales se observa en los sinusoides y los hepatocitos en la zona 3
del acino hepático. Los cambios patológicos tempranos incluyen el depósito de fibrinógeno y factor
VIII dentro de las paredes venulares y los sinusoides hepáticas, que pueden ser dilatados y conges‐
tionados por los eritrocitos. Se produce una oclusión venular progresiva y, en última instancia, pro‐
voca una alteración hepática zonal generalizada con necrosis hemorrágica centrolobulillar. Los
cambios patológicos posteriores incluyen la deposición de colágeno en las sinusoides, la esclerosis
de las paredes venulares, la fibrosis de la luz venular con oclusión de las vénulas hepáticas termina‐
les y las venas intercaladas. También se observa un estado procoagulante, caracterizado por niveles
plasmáticos bajos de antitrombina y proteína C, consumo de factor VII y niveles mayores del inhibi‐
dor del activador del plasminógeno‐1; además, los niveles de multímeros del factor von Willebrand
aumentan de manera consistente con la activación de la coagulación y la lesión de las células endo‐
teliales.
Epidemiología
En los infantes y los lactantes la incidencia de SOS (estimado en 22 y 30%, respectivamente) después
de TCTH es de dos a tres veces mayor que en las personas adultas.
Los factores de riesgo relacionados con el trasplante son:
S Donante no relacionado.
S Donante HLA no 100% compatible.
S Trasplante sin depleción de células T.
S Régimen de acondicionamiento mieloablativo.
S Régimen basado en busulfán en altas dosis o por vía oral.
S Régimen basado en altas dosis de TBI.
S Segundo trasplante.
Los factores relacionados con el paciente y la enfermedad incluyen:
S Edad adulta.
S Índice de Karnofsky/Lansky menor de 90%.
S Síndrome metabólico.
S Mujeres que reciben noretisterona.
S Enfermedad avanzada (segunda recaída, refractariedad).
S Talasemia.
S Factores genéticos (polimorfismos GSTM1, alelo C282Y, haplotipos MTHFR 677CC/1298CC).
Los factores hepáticos consisten en:
S Transaminasas > 2.5 ULN.
S Bilirrubina sérica > 1.5 ULN.
S Cirrosis.
S Hepatitis viral activa.
S Radiación abdominal o hepática.
S Tratamiento previo con gemtuzumab o inotuzumab.
S Fármacos hepatotóxicos.
S Sobrecarga de hierro.
Si bien la mayoría de estos factores no se pueden modificar, una evaluación de estos riesgos puede
informar al médico acerca del riesgo de SOS, evitar otros factores que pudieran incrementarlo (p.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 233

ej., regímenes de acondicionamiento particulares) y ayudar en la selección de pacientes que se pue‐
den beneficiar de la terapia profiláctica.

Enfermedad hepática preexistente

La mayoría de los estudios que examinan los factores de riesgo han encontrado que la hepatitis
preexistente o la disfunción hepática aumentan significativamente el riesgo de desarrollar SOS. En
la serie más grande el riesgo de desarrollar SOS fue de 3 a 10 veces mayor en los pacientes con una
concentración elevada de aspartato aminotransferasa en suero; las mayores elevaciones de ésta se
correlacionaron con una mayor incidencia de SOS grave.
Es incierto si las formas específicas de enfermedad hepática o la gravedad de la enfermedad
hepática están asociadas a un mayor riesgo. Por lo tanto, la evaluación óptima previa al trasplante
de pacientes con sospecha de enfermedad hepática subyacente no está establecida, particular‐
mente cuando se compara con la necesidad del trasplante para tratar la neoplasia maligna subya‐
cente. Los pacientes con cirrosis hepática tienen un gran riesgo de desarrollar SOS, por lo que se
debe evitar el acondicionamiento mieloablativo, además de que en algunos casos el trasplante en
sí puede considerarse demasiado riesgoso.
Los pacientes que son seropositivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B, pero tienen
elevaciones leves o nulas de las enzimas hepáticas, pueden no tener un mayor riesgo de SOS; sin
embargo, pueden tener un mayor riesgo de hepatitis aguda debido a la reactivación del virus y a
la EICH. También se ha informado la eliminación del virus de la hepatitis B, debido a la inmunidad
adaptativa de la médula ósea del donante.

Terapia de acondicionamiento y toxicidad de los medicamentos

Los regímenes de acondicionamiento que están asociados a una mayor incidencia de SOS incluyen
los que emplean altas dosis de radiación y ciertas quimioterapias. Las dosis de radioterapia mayores
de 13 a 15.75 Gy se asocian a un alto riesgo de SOS hepático. La toxicidad puede aumentar si la radia‐
ción se administra en una dosis única en lugar de hacerlo en dosis fraccionadas. En un estudio alea‐
torizado, por ejemplo, el riesgo de SOS hepático fue significativamente mayor en quienes recibie‐
ron radiación en dosis únicas en comparación con múltiples (14 vs. 4%).
Los fármacos y alcaloides tóxicos se han implicado en el desarrollo de SOS, incluidos busulfán,
citarabina, ciclofosfamida, carmustina, mitomicina, 6‐mercaptopurina, azatioprina y dacarbazina.

Características clínicas
El SOS hepático es una complicación infrecuente del TCTH que se presenta clásicamente en el pe‐
riodo inicial posterior al trasplante. La mayoría de los casos desarrollan signos y síntomas dentro
de las primeras tres semanas después del TCTH, con un pico de alrededor de 12 días después del
TCTH; el inicio tardío se observa en cerca de 20%, pero es inusual en las personas adultas. La mayo‐
ría de los pacientes presentan un aumento de peso inexplicable debido a la retención de líquidos
y sodio, generalmente dentro de tres a seis días después del trasplante. Esto es seguido por diversos
grados de anormalidades en las pruebas bioquímicas del hígado (hiperbilirrubinemia y elevaciones
de la aminotransferasa sérica y la fosfatasa alcalina) y el desarrollo de hepatomegalia firme y dolo‐
rosa con ascitis. Aproximadamente la mitad desarrollarán insuficiencia renal (síndrome hepatorre‐
nal) y una cuarta parte requerirán hemodiálisis. Finalmente, una minoría avanzarán a insuficiencia
orgánica múltiple, encefalopatía hepática y muerte.
La trombocitopenia con refractariedad a la transfusión de plaquetas es común y puede preceder
a otros signos de enfermedad. Un subgrupo de pacientes desarrollan confusión, sangrado e insufi‐
ciencia renal y cardiopulmonar. Estas características del SOS son probablemente un resultado
directo de la lesión hepática, aunque se desconocen los mecanismos precisos. La insuficiencia renal
tiene las características del síndrome hepatorrenal (con una excreción fraccional de sodio por

234 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

debajo de 1%); a menudo se desencadena por un evento superpuesto, como la sepsis, y se ha aso‐
ciado a un mal pronóstico. Los pacientes con una concentración de bilirrubina en plasma mayor
de 7 mg/dL tienen un alto riesgo de necesidad de hemodiálisis futura.
Exámenes complementarios
Imágenes
Los hallazgos ecográficos que son más comunes en el SOS incluyen ascitis, una forma de onda anor‐
mal de la vena porta, un marcado engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y el índice de resis‐
tencia de la arteria hepática mayor de 0.75. La inversión del flujo en la vena porta se ha utilizado
para diagnosticar SOS, pero la sensibilidad es baja.
La biopsia hepática es rara vez necesaria para el diagnóstico de SOS; sin embargo, cuando se rea‐
liza los sinusoides hepáticas se pueden encontrar dilatados y congestionados por los eritrocitos.
Una evaluación adicional demuestra la oclusión fibrosa no trombótica de las venas centrales y las
pequeñas vénulas con o sin alteración hepática zonal generalizada y necrosis hemorrágica centrilo‐
bular. Los cambios patológicos posteriores incluyen la deposición de colágeno en las sinusoides,
la esclerosis de las paredes venulares, la fibrosis de las luces venulares y la oclusión de las vénulas
hepáticas terminales y las venas intercaladas.
El desprendimiento de células endoteliales sinusoidales del espacio de Disse se puede observar
mediante microscopia electrónica.
La medición del gradiente venoso portal‐hepático mayor de 10 mmHg se ha correlacionado con
la presencia de SOS, con una especificidad de 91% y un valor predictivo positivo de 86%.
Diagnóstico
El diagnóstico de SOS hepático se debe considerar en cualquier paciente que haya recibido TCTH,
especialmente alogénico, que utiliza un régimen mieloablativo y desarrolla disfunción hepática.
El SOS puede ocurrir en cualquier momento después del TCTH, pero ocurre con mayor frecuen‐
cia dentro de las primeras tres semanas. El diagnóstico de SOS se puede hacer fácilmente por razo‐
nes clínicas sólo en el paciente que cumple con los criterios modificados de Seattle o Baltimore des‐
critos a continuación.
Sin embargo, otros trastornos hepáticos son comunes durante el TCTH, y se pueden requerir
pruebas adicionales en los pacientes que presentan características clínicas de la enfermedad en los
que se cuestiona el diagnóstico, generalmente si se realizan las siguientes pruebas en la mayoría de
los pacientes con sospecha de SOS:
S Tiempo de protrombina/índice normalizado internacional.
S Químicos séricos (sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, nitrógeno ureico en sangre, creati‐
nina, glucosa, calcio, magnesio, fosfato, lactato deshidrogenasa).
S Análisis de sangre del hígado (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, fosfa‐
tasa alcalina, gamma‐glutamil transpeptidasa, bilirrubina total y directa, albúmina).
S Conteo sanguíneo completo.
S Serologías de hepatitis viral (antígeno de superficie de hepatitis B, inmunoglobulina M cen‐
tral antihepatitis B, DNA del virus de la hepatitis B, anticuerpos contra el virus de la hepatitis
C, RNA del virus de la hepatitis C, anticuerpos contra el virus del herpes simple y anticuerpos
inmunoglobulina M específicos para CMV si no se realizaron antes del TCTH).
S Amilasa y lipasa.
La ecografía con estudios Doppler no es diagnóstica de SOS, pero se usa comúnmente para excluir
la obstrucción biliar extrahepática. Es posible que se requiera una angiografía por resonancia mag‐
nética o una tomografía computarizada si hay sospecha clínica de síndrome de Budd‐Chiari o un
trastorno infiltrativo, y la ecografía es equívoca.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 235

 Una biopsia hepática puede diagnosticar el SOS, aunque los cambios asociados al SOS a veces
pueden ser irregulares y omitidos en una muestra pequeña.
En cuanto a los criterios de diagnóstico del SOS hepático, dependen en gran medida de los crite‐
rios de diagnóstico clínico. Hay dos sistemas establecidos.
Los criterios modificados de Seattle definen el SOS hepático por la ocurrencia inexplicable de
dos o más de los siguientes eventos dentro de los 20 días del TCTH:
S Concentración de bilirrubina total en suero mayor de 2 mg/dL (> 34.2 mmol/L).
S Hepatomegalia o dolor en el cuadrante superior derecho.
S Aumento repentino de peso, debido a la acumulación de líquido (> 2% del peso corporal
basal).
Los criterios de Baltimore definen el SOS hepático por una bilirrubina > 2 mg/dL dentro de los 21
días del TCTH, más al menos dos de los siguientes elementos:
S Hepatomegalia.
S Ascitis.
S Aumento de peso > 5% del peso antes del TCTH.
La sensibilidad y la especificidad de estos criterios clínicos no han sido bien definidas.
En el caso de SOS de inicio tardío > 21 días después del trasplante se contemplan:
S Los criterios clásicos de SOS.
S El SOS demostrado histológicamente.
S Dos o más de los siguientes criterios: bilirrubina > 2 mg/dL (o 34 μg/L), hepatomegalia dolo‐
rosa, ganancia de peso > 5%, ascitis.
S Evidencia hemodinámica o mediante ultrasonido, o ambas.
Los criterios de diagnóstico en la población infantil indican que no existe limitación en el tiempo
de inicio, así como la presencia de dos o más de los siguientes factores:
S Trombocitopenia de consumo sin una causa identificable y refractaria a transfusión.
S Ganancia de peso no explicada en tres días consecutivos a pesar del uso de diuréticos o ganan‐
cia de peso > 5% por encima del valor basal.
S Hepatomegalia (mejor confirmada por imagen) por arriba del valor basal.
S Ascitis (mejor confirmada por imagen) por arriba del valor basal.
S Aumento de la bilirrubina desde el valor basal durante tres días consecutivos o bilirrubina >
2 mg/dL dentro de 72 h.
ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA HUÉSPED2,9,27,28
La EICH es la mayor complicación tras el TCTH, y se observó por primera vez en 1956 en un modelo
murino. Barnes y Loutit demostraron que los ratones irradiados infundidos con células alogénicas
de médula o bazo se recuperaron de la lesión por radiación y aplasia, pero desarrollan diarrea, pér‐
dida de peso, cambios en la piel y anomalías hepáticas, y después murieron por una “enfermedad
secundaria”.
El número de TCTH continúa incrementándose con más de 30,000 trasplantes anuales. El desa‐
rrollo de nuevas estrategias, como el uso de infusión de leucocitos del donante, el acondiciona‐
miento no mieloablativo, el mejoramiento en la profilaxis infecciosa, la inmunosupresión, los cui‐
dados de soporte y la tipificación del DNA, han contribuido a mejorar los resultados después del
trasplante. Sin embargo, la mayor complicación del TCTH alogénico, la EICH, sigue siendo letal y
limita el uso de esta importante terapia. Dadas las tendencias actuales, se espera que el número de
trasplantes de donantes no relacionados y trasplantes haploidénticos se dupliquen en los próximos
años, aumentando significativamente la población con EICH.

236 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Etiología
Hace 50 años Billingham formuló tres requerimientos para el desarrollo de EICH: el injerto debe
contener células inmunitariamente competentes, el receptor debe expresar antígenos tisulares que
no están presentes en el donante y el receptor debe ser incapaz de montar una respuesta efectiva
para eliminar las células trasplantadas.

Fisiopatología
La alorreactividad de las células T se ha establecido como la causa principal de la EICH aguda. El
primer paso ocurre durante el acondicionamiento (quimioterapia o radioterapia), originando daño
tisular y liberación de las diferentes moléculas exógenas (lipopolisacáridos) y endógenas (citocinas
proinflamatorias), activando la respuesta inmunitaria. Este proceso lleva a un incremento de la
expresión del complejo mayor de histocompatibilidad, resultando en un mayor reconocimiento de
antígenos del huésped por las células T del donante. En el siguiente paso las células T del donante
interactúan con las células presentadoras de antígeno (CPA) del huésped y después con las del do‐
nante (fase tardía), proporcionando señales coestimuladoras que llevan a la activación de células
T del donante y la expansión de células T cooperadoras (Th1) y células T citotóxicas (Th2), y los sub‐
tipos Th17/Tc17.
En el paso final las células T citotóxicas efectoras buscan órganos blanco (p. ej., piel) mediante
moléculas atrayentes y la interacción con receptores, causando daño tisular.
La fisiopatología de la EICH crónica (EICHc) puede ser descrita en tres fases. En la fase I el daño
tisular originado por citotoxicidad, infecciones y EICH aguda (EICHa) activa las células inmunita‐
rias innatas además de las células no hematopoyéticas, como células endoteliales y fibroblastos. Los
mediadores inflamatorios, incluidos los patrones moleculares asociados a daño, interleucina 33 y
los patrones moleculares asociados‐patógenos, como los lipopolisacáridos, son liberados en la cir‐
culación y en el espacio extracelular.
Las células Th17 están implicadas porque un bloqueo de interleucina 12 suprime las células Th17,
reduciendo las manifestaciones de la EICHc en la piel, el hígado y las glándulas salivales. La fase
II se caracteriza por hiperreactividad del sistema inmunitario adaptativo y la reducción de las célu‐
las inmunitarias reguladoras. Hay una respuesta inmunitaria a las proteínas extrañas del CMH del
huésped, lo que resulta en una regulación positiva de las células Th1, Th2 y Th17, con una disminu‐
ción de las células inmunitarias reguladoras. La fase III implica la reparación anormal del tejido pro‐
movida por los macrófagos activados que producen factor transformante beta y factor de creci‐
miento derivado de plaquetas, que conducen a la activación de fibroblastos. Los fibroblastos
activados producen colágeno de la matriz extracelular y en gran medida pueden contribuir a la rigi‐
dez del tejido. Este proceso se ve reforzado por las células Th17 que fueron sobrerreguladas durante
la fase II. Debido a la profunda inmunosupresión en el EICHc, las infecciones recurrentes son un
factor clave para contribuir a la morbilidad y la mortalidad.

Clasificación
La enfermedad de injerto contra huésped se presenta de forma aguda o crónica. Históricamente,
las formas aguda y crónica fueron definidas en función del momento de inicio a partir del trasplante
(menos o más de 100 días, respectivamente). Una clara distinción entre las formas aguda y crónica
de EICH ya no es posible. El grupo de trabajo del Instituto Nacional de Salud buscó estandarizar
las definiciones de EICHa y EICHc. Actualmente el diagnóstico de EICHc se basa en los signos espe‐
cíficos, el grado de órgano y la implicación (leve, moderada o grave), los datos de laboratorio o la
confirmación diagnóstica, en lugar del tiempo de inicio a partir del trasplante; sin embargo, se
agrega el síndrome de traslape, el cual no tiene límites de tiempo y presenta características de EI‐
CHa y EICHc.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 237

Manifestaciones clínicas
La EICH es una enfermedad multisistémica que implica varios órganos, incluidos los pulmones, así
como el sistema hepatobiliar, el sistema musculosquelético, el tracto gastrointestinal y la piel, entre
otros.

Enfermedad de injerto contra huésped aguda

La piel es el órgano más comúnmente involucrado, seguido por el tracto gastrointestinal y el hígado.
La EICHa en la piel típicamente causa rash, el cual usualmente inicia en las palmas de las manos
y las plantas de los pies, pero puede comenzar en cualquier parte de la piel. La forma más severa
implica una reacción similar a la necrólisis epidérmica tóxica con extensión mucocutánea y apari‐
ción de úlceras y bulas.
El tracto gastrointestinal típicamente lleva a una diarrea secretora, pero también se pueden pre‐
sentar náusea, vómito, anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal. La EICHa en el hígado pre‐
senta ictericia y patrón colestásico del daño hepático, incluyendo elevación de la bilirrubina conju‐
gada, la fosfatasa alcalina y la gamma glutamil transpeptidasa. Un cuadro hepático con elevación
de alanino aminotransferasa fue descrito en la EICHa, la cual ocurre después de una infusión de
linfocitos del donante, igual que en algunos pacientes con EICHa y EICHc.

Enfermedad de injerto contra huésped crónica

Los órganos comúnmente afectados por la EICHc incluyen la piel, los ojos, la boca, el hígado, el
tracto gastrointestinal, los pulmones y los genitales. Entre los síntomas presentes en la piel se
encuentran la despigmentación, la alopecia, el liquen plano y la esclerosis; en las uñas: distrofia o
pérdida de ellas; en la boca: xerostomía, úlceras, características tipo liquen, limitación de la aper‐
tura bucal por esclerosis; en los ojos: ojo seco, queratoconjuntivitis sicca, conjuntivitis cicatricial;
en los músculos, las fascias y las articulaciones: fascitis, miositis o rigidez; en los genitales: esclero‐
sis vaginal, úlceras; en el tracto gastrointestinal: anorexia, pérdida de peso, estenosis esofágica; en
el hígado: ictericia, pruebas de función hepática elevadas; en los pulmones: defectos obstructivos
y restrictivos de las pruebas de función pulmonar, bronquiolitis obliterante, derrame pleural; en
los riñones: síndrome nefrótico; en el corazón: pericarditis; y en la médula ósea: anemia, neutrope‐
nia y trombocitopenia.

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el hallazgo de las manifestaciones clínicas; la diferencia arbitraria e histó‐
rica de los 100 días no es un criterio actual para diferenciar la EICHa y la EICHc. La aparición de
síntomas típicos de la EICHa suele ocurrir a los 17 días de haber recibido un alo‐TCTH con un trata‐
miento mieloablativo, pero la aparición se puede retrasar a un tiempo mediano de tres meses en
caso de recibir un tratamiento de acondicionamiento de intensidad reducida. Las manifestaciones
clínicas típicas de EICHc se categorizan como EICHc clásica, independientemente de cuándo apa‐
recen, y las manifestaciones de la EICHa aparecen después de los 100 días y se denomina EICH aguda
tardía; la presencia de ambos cuadros clínicos de forma simultánea se conoce como síndrome de
traslape. Hasta 50% de los pacientes con EICHc son diagnosticados durante los primeros seis meses
desde el día del alotrasplante de progenitores hematopoyéticos y la otra mitad lo desarrollarán en
los primeros dos años después del TCTH.
La biopsia del órgano afectado es necesaria para confirmar el diagnóstico; sin embargo, el diag‐
nóstico es principalmente clínico, y el tratamiento se debe iniciar con rapidez, sin conocer el resul‐
tado de la biopsia, además de que no existen marcadores biológicos que ayuden en el diagnóstico
y la evaluación de la actividad de la enfermedad (cuadro XIX‐5). Está establecido que el grado global
tiene un gran impacto en los resultados después del trasplante, con un grado de mortalidad de 28%
para el grado 0 y de 92% para el grado IV.

238 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Cuadro XIX-5. Estadio y grado clínico
Estadio Piel Hígado Gastrointestinal (niños)
0 Sin enfermedad de in- < 2 mg/dL < 50 mL/día (5 mL/kg/día) o náusea persistente
jerto contra huésped
1 Rash maculopapular De 2 a 3 mg/dL De 500 a 999 mL/día (de 10 a 19.9 mL/kg/día) o
< 25% SC náusea persistente, vómito o anorexia con
biopsia gastrointestinal superior
2 Rash maculopapular De 3 a 6 mg/dL De 1,000 a 1,500 mL/día (de 20 a 30 mL/kg/día) o
De 25 a 50% SC náusea persistente
3 Rash maculopapular De 6.1 a 15 mg/ 1,500 mL/día (> 30 mL/kg/día)
> 50% SC dL
4 Eritema difuso + bulas > 15 mg/dL Dolor abdominal grave con o sin íleo
Grado clínico
I Estadios 1 y 2 Ninguno Ninguno
II Estadio 3 Estadio 1 Estadio 1
III Estadio 2 o 3 Estadios 2, 3, 4
IV Estadio 4 Estado 4
SC: superficie corporal.

Enfermedad de injerto contra huésped crónica

Afortunadamente es menos frecuente en los niños (de 15 a 25% de los casos) que en los adultos; sin
embargo, puede afectar cualquier órgano. La persistencia del EICHc requiere una inmunosupresión
intensiva con el riesgo de infección y malignidad.
El primer consenso publicado fue el de los Institutos Nacionales de Salud, que propuso nue‐
vos criterios de diagnóstico y mejoró la clasificación. El nuevo sistema identificó un rango más limi‐
tado de criterios de diagnóstico, uno de los cuales puede ser suficiente para hacer el diagnóstico,
y un grupo amplio de diferentes criterios, típicos de EICHc, no suficientes por sí mismos para con‐
firmar el diagnóstico.
Esto puede ser usado para graduar la severidad (cuadro XIX‐6) de cada órgano o sitio; se asigna
un grado entre 0 y 3 de acuerdo con las manifestaciones clínicas y la discapacidad resultante, y una
clasificación global de leve, moderada o grave, dependiendo de la extensión del compromiso de
cada órgano. El valor pronóstico del sistema ha sido validado en una cohorte de personas adultas,
en quienes una clasificación grave se asoció a un incremento significativo del riesgo de muerte, pero
esto no ha sido confirmado en la población infantil.

Cuadro XIX-6. Severidad de la enfermedad de injerto contra huésped crónica

Severidad Definición
Leve Involucra uno o más órganos o sitios (excepto los pulmones) sin discapacidad funcional
clínica significativa (puntuación máxima de 1 en todos los órganos afectados o sitios)
Moderado 1. Al menos un órgano o sitio con significancia clínica, pero sin inestabilidad mayor
(puntuación máxima de 2 en cualquier órgano o sitio afectado) o
2. Tres o más órganos o sitios sin discapacidad funcional clínica significativa (puntuación
máxima de 1 en todos los órganos afectados o sitios) o
3. Una puntuación de 1 en los pulmones
Severo 1. Discapacidad mayor causada por enfermedad de injerto contra huésped crónica
(puntuación de 3 en cualquier órgano o sitio afectado) o
2. Una puntuación ≥ 2 en los pulmones

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 239

TRATAMIENTO
Enfermedad de injerto contra huésped aguda
El tratamiento de primera línea para el grado clínico I debe incluir terapia tópica esteroide y la opti‐
mización de los niveles del inhibidor de calcineurina sin la necesidad de agregar inmunosupresión
sistémica. El manejo para los grados II, III y IV requiere tratamiento adicional sistémico para alcan‐
zar una respuesta. La metilprednisolona en dosis de 1 mg/kg de peso/día se recomienda en pacien‐
tes con grado II; se sugieren 2 mg/kg/día como dosis inicial en los pacientes con grado III o IV.
En el tratamiento de segunda línea se puede considerar la adición de un segundo agente en el
paciente que no responde a pesar del manejo con el esteroide en conjunto con el inhibidor de la
calcineurina durante cinco días o en el que los síntomas progresan después de 72 h. Las opciones
incluyen fotoaféresis extracorpórea, micofenolato, ruxolitinib, antifactor de necrosis tumoral y
rapamicina (mTOR).
En los pacientes que no responden a la segunda línea de tratamiento se recomienda considerar
otra opción de este mismo tipo antes de elegir la tercera línea de tratamiento. Algunos agentes pue‐
den ser usados en combinación, pero hay pocas evidencias que sustenten esto. Algunos ejemplos
son las células mesenquimales, el alemtuzumab, la pentostatina y el metotrexato.

Enfermedad de injerto contra huésped crónica

Las guías para el manejo de la EICHc identifican los corticosteroides como primera línea, usual‐
mente combinados con inhibidores de la calcineurina. La prednisolona es la que se prefiere, pues
provee linfotoxicidad y efectos antiinflamatorios, y usualmente su empleo se disminuye después
de dos semanas. La duración total de esteroide sistémico varía ampliamente de acuerdo con la res‐
puesta clínica, pero con frecuencia ocurre entre 9 y 12 meses. La ciclosporina se mantiene o agrega
al tratamiento esteroideo. El tratamiento de segunda o tercera línea con frecuencia es requerido por
la pobre respuesta o por toxicidad a la primera línea. Hay una amplia variedad de agentes que han
sido investigados y son comúnmente utilizados, como la fotoféresis extracorpórea, los inhibidores
mTOR, la pentostatina, el imatinib y el rituximab; en la tercera línea se incluyen el micofenolato,
el metotrexato y las altas dosis de metilprednisolona por vía intravenosa.

Complicaciones infecciosas
La infección en el paciente con trasplante constituye una importante causa de morbimortalidad.
Como el trasplante es un proceso con una temporalidad de reconstitución inmunitaria, las infeccio‐
nes están determinadas por ella.
La fase aplásica sigue a la terapia de acondicionamiento hasta la recuperación de los neutrófilos.
Las infecciones son principalmente bacterianas, relacionadas con la disrupción de las barreras
naturales, como la piel y las mucosas. También se observan infecciones fúngicas, principalmente
hongos ramificados, como Aspergillus, Mucorales o Fusarium, e infecciones virales, principalmente
por el virus del herpes simple. En esta fase la mortalidad asociada a infecciones se debe a sepsis
bacteriana, neumonías e infecciones micóticas. La segunda fase comprende un periodo que va
desde la recuperación de neutrófilos hasta el tercero y el cuarto meses, periodo en el que se produce
una inmunodeficiencia mediada por células, con disminución de su número y función. Predominan
en esta fase las infecciones virales del tipo del CMV.
La tercera fase consiste en el postrasplante tardío, influida o no por la presencia de EICH. Hay
una insuficiencia de inmunoglobulinas, principalmente inmunoglobulina G, lo cual los hace espe‐
cialmente susceptibles a los microorganismos encapsulados.
Cada una de estas fases no es absoluta, pues depende del tipo de acondicionamiento, del estado
de la enfermedad de base, de la existencia de la EICH y de la intensidad de la terapia inmunosupre‐
sora requerida.

240 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

REFERENCIAS

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242 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 CAPÍTULO XX
“Tú Eres Magia”. Acompañamiento a los infantes
y los adolescentes con cáncer y sus familiares

Evelyn Serna Rodríguez, Jacqueline Alí Loaeza

244 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

a palabra “cáncer” está rodeada de mitos, pensamientos, sentimientos abrumadores, miedo,

incertidumbre, dolor, sufrimiento, muerte. Sin duda, el paciente con cáncer no sólo experi‐
menta dolor físico, sino también sufrimiento emocional y vulnerabilidad, generando un alto
nivel de estrés, ansiedad y depresión, lo que puede afectar no sólo la calidad de vida, sino también
la supervivencia del paciente.
La presencia de este padecimiento en los integrantes más pequeños de la familia es, sin duda
alguna, una de las prueba más duras y complejas que se habrá de enfrentar en la vida. Provoca un
efecto devastador en todo el núcleo familiar, en especial en el padre y la madre, que son quienes
cuidarán de él, brindando soporte, amor, seguridad y motivación en esta dura batalla.
Afortunadamente, los avances recientes en la medicina han hecho posible la extensión de forma
progresiva del tiempo de sobrevida tras un diagnóstico de cáncer, por lo que hoy en día es igual de
importante brindar atención a la cura de la enfermedad y al alivio del sufrimiento emocional.
No es posible seguir obviando los efectos desagradables que genera este padecimiento, por lo
que hay que apoyarse en las voces que provienen del mundo científico que defienden la eficacia
de las intervenciones psicológicas individuales y grupales, para prevenir o paliar los efectos nocivos
de un estrés mantenido y las emociones incómodas. Por tanto, son imperativos el acompañamiento
emocional, el apoyo social y la atención del sufrimiento percibido, con el objetivo de mejorar la cali‐
dad de vida, disminuir los efectos secundarios derivados del estrés, resignificar las experiencias do‐
lorosas y lograr el apego al tratamiento.

ACOMPAÑAMIENTO

El acompañamiento psicológico o emocional desde el punto de vista humanista es la atención pro‐

fesional a través de una acción preventiva y de orientación a personas, grupos e instituciones que
necesitan apoyo para tomar decisiones o resolver problemas que alteran su ritmo de vida normal.1
El acompañamiento del paciente con cáncer se debe proporcionar en cada una de las etapas del
padecimiento, dado que no será la misma intervención ante la notificación de un diagnóstico re‐
ciente que ante la notificación de un mal pronóstico o al enfrentar el final de la vida. Además de

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 245

brindar psicoeducación hay que ofrecer apoyo, contención emocional, control en la toma de deci‐
siones, planificación de la vida, establecimiento de metas, adaptación y aceptación a las nuevas cir‐
cunstancias, etcétera. Los principales temas para tratar son el duelo, las crisis vitales y los conflictos
personales e interpersonales, familiares, laborales y educacionales.
Utilizar el acompañamiento como una intervención temprana ante síntomas de estrés, de ansie‐
dad, depresivos o de salud mental facilita a los pacientes y los cuidadores un manejo saludable de
las emociones, las relaciones y la conducta, mejorando de forma importante su calidad de vida.
Representan un instrumento valioso que ofrece a los equipos de salud la posibilidad de enfrentar
mejor las necesidades de los pacientes y sus familiares. El acompañamiento debe ser proporcionado
principalmente al paciente, sin dejar de lado a los padres o los cuidadores primarios, o a ambos.

OBJETIVO DEL ACOMPAÑAMIENTO

Es necesario brindar un espacio en el que se puedan compartir las preocupaciones en los diferentes
momentos de la enfermedad, brindando apoyo y dando soporte, contención y comprensión; es un
“estar ahí”, que indique compañía en el camino que recorren los pacientes y los padres al lado de
ellos. Se requiere promover la psicoeducación, las habilidades de afrontamiento y el apoyo emocio‐
nal a los pacientes, sus familiares y los profesionales que los cuidan, logrando así la adherencia tera‐
péutica, la adaptación a la enfermedad, el apoyo social, el control de los síntomas psíquicos y físicos
(vómito, dolor), y el acompañamiento permanente.
Asimismo, hay que identificar y promover las áreas que fomenten la calidad de vida del paciente
y sus allegados en las distintas fases de la enfermedad, que disminuyan la experiencia de sufri‐
miento teniendo en efecto dominó el facilitar las labores asistenciales del equipo de salud.
Por todo ello, resulta actualmente inexcusable, desde un punto de vista profesional y ético, no
integrar la intervención psicológica o el acompañamiento emocional en el tratamiento del niño que
padece cáncer.

¿CUÁNDO SE DEBE BRINDAR ACOMPAÑAMIENTO?

Cada una de las fases de la enfermedad se caracteriza por factores de estrés específicos, por lo que
las estrategias a utilizar pueden variar de acuerdo con cada uno de ellos:
S Fase de diagnóstico.
S Fase de tratamiento.
S Fase de recidiva.
S Tratamientos especiales: cirugía, trasplante de médula ósea, inmunoterapia, etcétera.
S Fase final de la vida.
S Supervivencia.

“TÚ ERES MAGIA”

En la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo
XXI” del Instituto Mexicano del Seguro Social, se inició en el Servicio de Oncología un proyecto de
acompañamiento denominado “Tú Eres Magia”. Nació en agosto de 2011, a partir del entendimiento
de que todos los niños con diagnóstico reciente de cáncer inician un proceso físicamente muy dolo‐
roso, con tratamientos de quimioterapia, radioterapia y quirúrgicos muy agresivos, que trastocan
su estado emocional, generando miedo, ansiedad, depresión y pensamientos catastróficos, y afec‐
tando directamente su apego al tratamiento y la calidad de vida, por lo que se pensó en utilizar cier‐
tas herramientas que los apoyen durante este proceso, haciendo uso de sus emociones y pensamien‐
tos de forma positiva durante la estancia hospitalaria, ya que diversos estudios han demostrado que

246 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

la atención de la salud mental y el acompañamiento a partir del diagnóstico y durante todo el trata‐
miento generan un impacto positivo en la calidad de vida e incluso en la sobrevida del paciente.
La espiritualidad en el niño es dinámica y cambiante. Hasta los dos años se refleja como una rela‐
ción de confianza con los padres, pero entre los dos y los seis años aparece una fe mágica; de los
6 a los 11 años de edad se inicia la preocupación por el bien y el mal; y en la adolescencia se interpreta
la verdad en relación con un ser supremo. Es por esto por lo que para atender las necesidades de
los niños primero hay que asumir las propias, responder a la singularidad de cada niño y aceptar
sus creencias y valores sin emitir juicios, tratar de crear un espacio donde pueda exteriorizar el sufri‐
miento interno, interpretar imágenes, juegos, etcétera, y sobre todo escuchar y responder a sus
necesidades reales y no a las que se cree que puedan tener.
En 2021, a partir de la creación de la Coordinación de Atención Oncológica y de los 35 Centros
de Referencia Estatal para la Atención del Niño y de la Niña con Cáncer (OncoCREAN) en el interior
del país, parte de los objetivos como atención integral a las poblaciones infantil y adolescente con
cáncer es brindar acompañamiento y atención emocional, a través de la replicación del proyecto
“Tú Eres Magia” en cada uno de los centros de referencia, por lo que ya se ha realizado la presenta‐
ción a nivel nacional de forma virtual en diferentes foros (videoconferencia de telemedicina Onco‐
CREAN, proyecto prioritario PRIISMA, grupos vulnerables, entre otros) y se ha capacitado por Esta‐
do al personal médico, de enfermería, de trabajo social, de asistencia médica, de nutrición, etcétera.
Hasta el momento 35 OncoCREAN se encuentran capacitados y 18 de ellos ya tienen implementado
el proyecto.
Una vez que el médico le notifica el diagnóstico al paciente y los padres o persona legalmente
responsable, y establece el inicio de tratamiento, el paciente es referido al área de trabajo social para
la integración del paciente al proyecto, donde se identifica y dará atención a las necesidades especí‐
ficas del paciente y su familia; el equipo de salud será la pieza clave de la red de apoyo y acompaña‐
miento durante todas las etapas del padecimiento. También es importante promover la búsqueda
y la utilización de herramientas personales o familiares que optimicen la calidad de vida del
paciente, así como de la familia o el cuidador primario. Al integrar al paciente y su familia al pro‐
yecto de acompañamiento “Tú Eres Magia” se hace entrega de un kit de herramientas psicológicas,
que no son más que elementos físicos que el niño puede ver, palpar y utilizar para dar atención a
sus emociones y pensamientos desagradables o catastróficos, y resignificar de una forma positiva.
Junto con la entrega de este kit se brinda inducción tanto al paciente como a su familia acerca
del objetivo de la herramienta proporcionada y de su uso.
Herramientas o elementos del kit “Tú Eres Magia”
Estas herramientas se establecen con base en fundamentos psicológicos, y constan de los siguientes
elementos:
S Pijama de pertenencia.
S Collar de la fortaleza.
S Cojín del espíritu.
S Hadas/magos.
Pijama de pertenencia (sentido de pertenencia)
El pijama de pertenencia se apoya en la teoría psicológica de la pirámide de las necesidades huma‐
nas de Maslow, en la que el sentido de pertenencia es la tercera necesidad humana más importante
(Maslow, 1954), y es el sentimiento de arraigo e identificación de un individuo con un grupo.2 A
todos los niños a su llegada al hospital se les dota de un “pijama rojo”, lo cual les da sentido de perte‐
nencia, los hace sentir que son parte de un grupo de niños, todos ellos unos guerreros que iniciarán
una batalla contra la enfermedad. Les permite identificarse como una gran familia cuando se
encuentran hospitalizados y ven que varios niños la portan. Esto es un estímulo positivo que lleva

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 247

a percibir de forma distinta la enfermedad, ya que permite que los pacientes platiquen sus experien‐
cias entre pares y se den cuenta de que no están solos.
Al portar todos sus pijamas se sienten unidos y empoderados, pertenecientes a un grupo de niños
muy selectos que serán cuidados, acompañados, escuchados, guiados y atendidos física y emocio‐
nalmente mientras dure su tratamiento e incluso después, arraigándolos de manera permanente
durante toda la vida.
Collar de la fortaleza (reforzamiento
y reconocimiento) (economía de fichas)
El collar de la fortaleza tiene sus bases en los principios del condicionamiento operante (B. F. Skin‐
ner), el cual tiene como objetivo aumentar la frecuencia de determinadas conductas deseadas por
medio del reforzamiento positivo.3 Es decir, cada vez que se presenten dichas conductas o experien‐
cias se le proporcionan al individuo fichas o cuentas que podrán ser intercambiadas por bienes (fi‐
gura XX‐1).
Por otra parte, también está la ley del efecto: “Todas las conductas que sean seguidas por un estí‐
mulo agradable tenderán a repetirse”, de acuerdo con Thorndike (1898).
Durante el proceso de hospitalización y tratamiento todos los niños elaborarán un collar, deno‐
minado “collar de la fortaleza”, el cual dará cuenta de todos los eventos y las batallas ganadas por
el niño.
Cada una de estas piedras representará una medalla obtenida por una batalla ganada, recono‐
ciendo y reforzando de forma positiva su valentía, fortaleza, cooperación, etcétera. Se sabe que con
nada se podrán compensar el dolor, el sufrimiento o la experiencia desagradable vividos en cada
uno de estos procedimientos, pero como parte de la técnica hay que reforzar de forma positiva y
reconocer los logros del paciente, por lo que se le asigna un puntaje a cada procedimiento y, por
tanto, a cada piedra; así, al llegar a 100 puntos el menor obtiene una insignia muy especial que le
da acceso a la cueva del tesoro, donde encontrará regalos que fomenten la unión familiar (juegos
de mesa, legos, bloques, Play Doh).
El collar es elaborado por el personal de trabajo social, con el apoyo del personal médico o de
enfermería, quienes están más familiarizados con los nombres de los tratamientos.

Figura XX-1. Collar de la fortaleza.

248 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XX-2. Cojín del espíritu (motivación intrínseca y autoestima).

Cojín del espíritu (motivación intrínseca y autoestima)

Con base en las teorías de la psiconeuroinmunología, que refieren el impacto de la salud mental
en el sistema inmunitario, este elemento ayuda a identificar las fortalezas de los pacientes y a nutrir‐
las, centrando su percepción en las cuestiones positivas.
Este cojín en forma de corazón, y que representa su espíritu, se les proporciona a los pacientes
para recordarles que el espíritu nunca enferma, que el espíritu es ese motor (motivación intrínseca)
que mantiene en actividad y con vida al cuerpo y que cuando el cuerpo está cansado enfermo o con
dolor no hay que dejar que ese motor también enferme, ya que se trata de la esencia, del alma, eso
que hace a las personas únicas e irrepetibles; por el contrario, de esta forma son motivados a nutrir
su espíritu con actividades o situaciones que le generen bienestar, manteniéndolo saludable y con
efecto dominante a su cuerpo (autoestima, autorrealización y crecimiento personal).
Este cojín también sirve como almohada o para detener las manos del infante si está canalizado,
para usarlo entre las piernas o en cualquier parte del cuerpo donde sienta molestias durante la hos‐
pitalización, y así brindar un poco de confort (figura XX‐2).

Hadas/magos (anclaje y resignificación)

Las hadas y los magos son un elemento basado en la psicología neurolingüística llamada “anclaje”,
que consiste en asociar un objeto o estímulo (vestidos o dijes) a una experiencia a la que literal‐
mente se puede vestir con valores (vestido de la valentía o fortaleza al hada, espada del poder al
mago, etcétera), de tal modo que cada vez que vean el vestido se acuerden del valor.
Al ingresar al hospital se les da un hada o un mago (según el sexo del menor), el cual será su amigo
inseparable, su compañero de batalla y su consejero, que con base en la psicología cognitivo‐
conductual le ayudará a resignificar cada experiencia del proceso que vive diariamente, volviéndolo
más sabio, ayudándole a transformar la percepción de pérdida por la de ganancia de aprendizaje,
amor, fe, valentía y fortaleza. Este muñeco es personal e intransferible, el cual eligen, adoptan y le
dan un nombre, con el que generan un lazo inquebrantable y un ancla.
Los pacientes cada vez que se hospitalizan hacen consciente una lección de vida o aprendizaje
que ha adquirido con esta batalla y escogen un vestido o capa, en la cual graban la frase o palabra
de lo que han aprendido, resignificando lo negativo en positivo (figura XX‐3).

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 249

 Figura XX-3. Hadas/magos (anclaje y resignificación).

ACTA DE ADOPCIÓN
Las actas de adopción de un mago o un hada, según la elección del paciente, son el documento que
ayuda a crear un lazo inquebrantable con el paciente; al hacer un acto simbólico de adopción, lo
convierte en parte importante de su proceso de tratamiento, además de darle un nombre significa‐
tivo que logra un anclaje con un momento especial, un familiar importante, un personaje, etcétera,
consiguiendo un refuerzo para afrontar ciertas situaciones que son complicadas para los pacientes
(figura XX‐4).

Figura XX-4. Acta de adopción.

250 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

CONCLUSIONES

Hay que entender que el personal médico no es ajeno al padecimiento del infante, sino que es pieza
clave en su tratamiento y calidad de vida.
Hay que entender que estos niños y sus familiares que llegan por primera vez al OncoCREAN
se encuentran en un mar de dudas, pensamientos, emociones y negaciones.
Hay que entender que es necesario acompañarlos en todas las etapas de la enfermedad, desde
los puntos de vista médico y emocional, dándoles en todo momento acompañamiento y apoyo psi‐
cológico y tanatológico cuando éste se requiera.
Se deben proporcionar y fortalecer las herramientas individuales que les permitan pasar de la
mejor manera posible el tiempo que dure el tratamiento oncológico, sin olvidar jamás que están
pasando por un proceso muy difícil.
Durante más de 10 años el proyecto de acompañamiento ha brindado a los niños en tratamiento
para el cáncer, en el Instituto Mexicano del Seguro Social, una oportunidad de transitar su penosa
enfermedad por un camino mucho más amable y con esperanza, transformando el dolor por resi‐
liencia y amor, pero sobre todo creando una contención emocional, además de tener un impacto
en la adherencia y la respuesta al tratamiento.
El acompañamiento debe ser digno para el niño con cáncer y sus familiares. Existe la certidumbre
de que este acompañamiento debe ser durante el tratamiento, pero también en cuidados paliativos,
porque es cuando más asistencia emocional se necesita.

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COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 251

252 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 CAPÍTULO XXI
Acompañamiento y manejo paliativo
del infante con cáncer

Alejandra Laura Nava Martínez

254 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
INTRODUCCIÓN

l mayor compromiso de la medicina es la promoción de la salud, la prevención de la enferme‐

dad y el tratamiento de ella con bases científicas y prácticas médicas seguras, proporcionando
soporte para mantener la calidad de vida, con un adecuado control de los síntomas y el acom‐
pañamiento de la familia.
Los avances tecnológicos y los conocimientos científicos han mejorado de manera considerable
la tasa de supervivencia en los últimos años. En la enfermedad hematooncológica ha ocurrido un
impacto importante de esta reducción de la mortalidad, aunque sigue habiendo ciertas formas de
cáncer en las cuales el pronóstico continúa siendo malo, por lo que existe una imperiosa necesidad
de tratamiento y acompañamiento de estas enfermedades desde el diagnóstico, durante el trayecto
de la enfermedad y cuando desafortunadamente el tratamiento no tenga los resultados esperados
o no exista la posibilidad de la curación, para lo cual existe la alternativa de un tratamiento especia‐
lizado humano y generoso: los cuidados paliativos pediátricos, que son la base para el surgimiento
de una nueva subespecialidad pediátrica.
Existe un estigma cultural en el que se piensa que los cuidados paliativos son para la etapa final
de la vida, de modo que esta intervención deja a muchos niños y familias sin la oportunidad de ali‐
viar su sufrimiento en las etapas tempranas de la enfermedad, en las que también existe dolor físico
y emocional, así como en sus etapas avanzadas, debido a la resistencia que puede provocar la pre‐
sencia de un equipo desconocido y que en ocasiones sólo se ocupa de la asistencia del final de vida.
La pediatría paliativa puede hacer un abordaje temprano para poder intervenir de manera posi‐
tiva en el control sintomático en sinergia con el oncólogo pediatra o cualquier otro subespecialista
que trate una enfermedad que amenaza la vida.
El acompañamiento paliativo con el tratamiento curativo, proporcionado por un equipo inter‐
disciplinario, logra un mejor apego al tratamiento, evitando la claudicación y su abandono.
Cuando la enfermedad progresa hay recaída, se agregan múltiples comorbilidades y no existe la
oportunidad de la curación. El pediatra paliativista, junto con el equipo interdisciplinario, le dan
un giro al tratamiento enfocado en el alivio del dolor total del paciente y familia.
Walter y Harris (1698) mencionaron que no puede haber duda de que una curación perfecta de
las enfermedades infantiles es más deseada por todos que cualquier otra cosa en el arte de la cura‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 255

ción, por lo que la labor del pediatra es tratar a los seres más amados, sensibles y vulnerables
teniendo la obligación de los cuidados de esta etapa de la vida; sin embargo, ¿qué pasa cuando existe
una enfermedad que amenaza o limita la vida? Se debe estar preparados para la asistencia paliativa
con bases científicas éticas y morales, ya que si se asiste al niño cuando nace y durante el transcurso
de su vida, ¿por qué no acompañarlo en el adiós a la misma?
Los cuidados paliativos forman parte fundamental del derecho a la salud tutelado en el artículo
4 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos: “Toda persona tiene derecho a la
protección de la salud”. El desarrollo de los cuidados paliativos en México ha experimentado un
proceso de evolución normativa, con el objetivo de consolidar las políticas públicas de salud en esta
materia. El 5 de enero de 2009 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el Decreto por el que
se reforma y adiciona la Ley General de Salud en materia de cuidados paliativos, destacando el artí‐
culo 27 fracción III, que establece que la atención médica integral comprende actividades preventi‐
vas, curativas, paliativas y de rehabilitación. El artículo 33 fracción IV agrega entre las actividades
de la atención médica las paliativas, las cuales incluyen el cuidado general para preservar la calidad
de vida del paciente a través de la prevención, el tratamiento y el control del dolor, además de otros
síntomas físicos y emocionales, por parte de un equipo profesional multidisciplinario. Asimismo,
el artículo 166 bis 1, fracción III establece que “los cuidados paliativos se entienden como el cuidado
activo y total de las enfermedades que no responden al tratamiento curativo. El control del dolor
y de otros síntomas, así como la atención de aspectos psicológicos, sociales y espirituales”. Esto ha
tenido varias modificaciones con el paso de los años hasta que se determinó el Acuerdo por el que
el Consejo de Salubridad General declaró la obligatoriedad de los Esquemas de Manejo Integral de
Cuidados Paliativos, así como los procesos señalados en la Guía de Manejo Integral de Cuidados
Paliativos, publicado el 26 de diciembre de 2014.
Se modificó el anexo único del acuerdo, por lo que se declaró la obligatoriedad de los esquemas
de manejo integral de los cuidados paliativos en el paciente pediátrico, publicados en el Diario Ofi‐
cial de la Federación de 2016.1,2
En agosto de 2022 se agregó el anexo único.
GUÍA DEL MANEJO INTEGRAL DE CUIDADOS
PALIATIVOS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO3
La Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes reconoce principalmente su carácter
de titulares de derechos y prevé que el interés superior de la niñez sea considerado; se debe informar
acerca de los derechos, las opiniones y las preferencias de la niñez y la adolescencia, considerando
su desarrollo evolutivo y cognoscitivo, y su madurez.4
La palabra “paliativo” se deriva del latín pallium, que se refiere a la capa o el manto usado en
Roma para cubrir a las personas enfermas cuando la medicina ya no podía ayudar a curar y sólo
había un enfoque al intentar tratar los síntomas para aliviar el sufrimiento.
La Academia Americana de Pediatría aboga por un enfoque integrado e interdisciplinario para
la atención competente y compasiva, “en el que los componentes de los cuidados paliativos se ofre‐
cen en el momento del diagnóstico y continúan durante el curso de la enfermedad, sea que el resul‐
tado termine en la curación o en la muerte”.5
Es importante conocer la manera de abordar a los pacientes de acuerdo con el estadio de la enfer‐
medad para plantear tratamientos específicos que ayuden a mejorar la calidad de vida, pero tam‐
bién planificar de manera anticipada la proporcionalidad terapéutica y evitar que un niño en su vul‐
nerabilidad de salud pueda tener distanasia.
En la medicina paliativa pediátrica existen las siguientes definiciones:
S Enfermedad amenazante para la vida: es una enfermedad que desde el diagnóstico puede
poner en riesgo la vida del paciente, la cual se puede beneficiar de las opciones terapéuticas

256 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 curativas y paliativas de manera simultánea. La Organización Mundial de la Salud sugiere este
tipo de atención multidisciplinaria.
S Enfermedad limitante para la vida en etapa inicial: no tiene posibilidades de curación
y es progresiva, con un acúmulo de comorbilidades, en la que se puede prever una muerte pre‐
matura; se clasifica como inicial cuando el paciente aún puede participar en actividades de
la vida diaria de acuerdo con su edad y nivel de independencia, es decir, una adecuada funcio‐
nalidad que mantenga la calidad de vida, pero con un pronóstico malo para la vida a mediano
y corto plazos.
S Enfermedad limitante para la vida en etapa avanzada: es incurable y progresiva, con
múltiples comorbilidades, mal pronóstico para la vida a corto plazo, calidad de vida limitada
o mala calidad de vida, con mayor dependencia de los cuidadores.6
S Enfermedad terminal: se refiere a una enfermedad letal, en la que el paciente puede fallecer
en un plazo corto de tiempo: días, semanas o meses, cumpliendo criterios específicos de
acuerdo con cada patología. En esta etapa el paciente puede entrar en un punto de inflexión;
es decir, la muerte es inminente, de acuerdo con los criterios clínicos de una etapa preagónica
y la consecuente agonía.

Existen categorías para las enfermedades amenazantes y limitantes para la vida (figura XXI‐1). Entre
ellas se encuentran los pacientes oncológicos que pertenecen al grupo 1, que fueron los que inicial‐
mente se favorecieron y por los que se iniciaron los cuidados paliativos a nivel mundial.
Los avances en oncología pediátrica han hecho posible la existencia de terapias con un gran
potencial curativo, por lo que en muchos casos el cáncer se puede tratar de una enfermedad de larga
evolución. Para valorar la efectividad de los tratamientos se utilizan parámetros como la morbili‐
dad, el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia, pero hay que tener en cuenta los problemas
funcionales y psicosociales a los que se enfrentan los pacientes en sus diversas etapas de enferme‐
dad. De este modo nació el concepto de calidad de vida, el cual es el objetivo primordial de los cui‐
dados paliativos. Existen algunos tipos de cáncer que no tienen la posibilidad de tratamiento cura‐
tivo y que requieren tratamiento específico y soporte para mantener la calidad de vida y la
funcionalidad hasta el final de ella.

Grupo 1 Grupo 2

Cáncer FQ
Insuficiencias Síndrome de
orgánicas, CC intestino corto

Distrofia Irradiación
muscular craneal
profiláctica
Grupo 3 Trastornos Lesión cerebral Grupo 4
metabólicos o medular

Figura XXI-1.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 257

 Existe controversia entre los oncólogos pediatras acerca del momento oportuno de la atención
paliativa. Generalmente se tiene el conocimiento de que estas medidas ayudan a aliviar los síntomas
de los niños con neoplasias incurables a partir del diagnóstico y durante la recaída.6‐8
Existen muchas corrientes para la toma de decisiones en los cuidados paliativos; una de las más
utilizadas y empleadas es la corriente del principialismo, cuyos cuatro principios tienen una jerar‐
quía similar, sin preponderancia, dado que cobran valor con base en cada circunstancia. De manera
inicial serían obligatorios, pero no son normas absolutas; sin embargo, existe la controversia en este
modelo de que cuando ocurre una confrontación de principios se deben complementar con otros
marcos teóricos y metodológicos.9,10

PRINCIPIOS

Autonomía
Es la capacidad de autodeterminación de cada ser humano, de pensar, sentir y vivir de la manera
más conveniente para él, siempre y cuando no dañe los intereses de otra persona. En este principio
la toma de decisiones la hacen los padres o los tutores legales, pero tiene límites, y la decisión no
debe causar daño al menor, por lo que deberá prevalecer el interés superior del niño, considerarlo
como sujeto de derecho y no ser propiedad de alguien, lo cual está especificado en la Declaración
de los derechos humanos en la Convención Internacional de los Derechos de los Niños.11,12

Beneficencia
Es la base de todas las decisiones médicas, en donde está implícita la obligación moral del ejercicio
médico, debiendo ponderar los riesgos y los beneficios. Incluye también los juicios acerca de la cali‐
dad de vida. Es esencial en la toma de decisiones clínicas complejas.13

Justicia
Implica que todos los seres humanos tendrían las mismas oportunidades y recibirían un trata‐
miento equitativo, de acuerdo con sus necesidades, respeto a los derechos y la dignidad humana,
y con un trato gentil y de calidad, siendo los cuidados paliativos un acto humano justo.

No maleficencia
Constituye una obligación mayor que la de hacer el bien. La acción de no hacer daño en forma inten‐
cional es obligada para todo tipo de intervenciones y tratamientos médicos. Este principio tiene un
papel importante en las discusiones de dilemas médicos que tienen que ver con la etapa terminal,
y lleva implícitos los juicios de calidad de vida, brindando las mejores estrategias para el trata‐
miento de los pacientes, específicamente en algunas medidas de adecuación de esfuerzo terapéu‐
tico. En caso de que no se inicien tratamientos en los pacientes en fase terminal o en agonía para
evitar un proceso prolongado de sufrimiento, la adaptación del tratamiento será ética y moralmente
apropiada y no maleficiente.
En los pacientes que ya tienen invasión de apoyo tecnológico el retiro de los tratamientos con‐
sensuados con el paciente y la familia tiene el mismo sustento ético y el objetivo de evitar sufri‐
miento. No existen diferencias éticas ni morales en no iniciar un tratamiento y retirarlo.13,14
Durante el proceso de la toma de decisiones en los pacientes con una enfermedad que cursa en
la etapa final de vida se deben considerar algunos conceptos para ofrecer el mejor tratamiento en
esta etapa de vida.

Proporcionalidad terapéutica
El principal objetivo del médico pediatra es preservar la vida del niño; sin embargo, nadie está obli‐
gado a utilizar todas las medidas terapéuticas disponibles, sino sólo las que van a proporcionar un

258 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Área terapéutica

Intervención compasiva
Área bioética

Área tanática

Figura XXI-2.

beneficio razonable, de acuerdo con el estadio de la etapa de la enfermedad. El exceso de esfuerzo

terapéutico puede perpetuar el sufrimiento de un menor con un soporte de vida sin algún objetivo
terapéutico y prolongar el sufrimiento.
No abandono
Las decisiones se deben centrar en la autonomía del paciente y, en el caso del paciente pediátrico,
de los padres o los tutores, con respeto a todos sus derechos, por lo que si el paciente rechaza alguna
propuesta terapéutica no se lo debe abandonar; de la misma manera aplica el concepto de alta por
máximo beneficio, en el que no existe beneficio sin capacitación, tratamiento, asesoría y acompaña‐
miento digno.
Veracidad
Requiere entablar canales de comunicación efectivos entre el paciente, los padres y todo el equipo
de salud.
La dificultad existente para dar una mala noticia, específicamente para comunicar que el final
de vida cada día es más cercano, puede llevar a la conspiración del silencio, lo que suma más sufri‐
miento a la familia y no permite planificar los deseos y los procesos del final de vida. Esto es injusto,
ya que priva al paciente de su derecho de autonomía.
Doble efecto
Una misma decisión o acto médico puede tener un efecto bueno y uno malo; sin embargo, debe ser
mayor el beneficio para considerarse ética y legalmente adecuada, intentando evitar la maleficen‐
cia. En la actualidad el sistema sanitario intenta tener una organización (figura XXI‐2).
Pacientes beneficiarios de cuidados paliativos
Tradicionalmente el paciente que se incluía en los programas de cuidado paliativos era el que estaba
en fase terminal, definida por las siguientes características:
S Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
S Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
S Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cam‐
biantes. Gran impacto emocional en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, muy rela‐
cionado con la presencia explícita o no de la muerte.
S Pronóstico de vida menor de seis meses.
En la actualidad son muchos los pacientes que se pueden beneficiar de un tratamiento paliativo
desde el diagnóstico de una enfermedad amenazante o limitante.15

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 259

 Salud

Enfermedad-curación

Enfermedad incurable inicial

(buena calidad de vida-calidad
de vida limitada)

Enfermedad incurable avanzada ONR

(mala calidad de vida)

Fase terminal de la enfermedad

Figura XXI-3. Directriz anticipada de orden de no reanimación (ONR).

Clasificación de la enfermedad y acciones a desarrollar durante las diferentes etapas (figura

XXI‐3).
MODELO DE ATENCIÓN DE LA UNIDAD DE ACOMPAÑAMIENTO Y
CUIDADOS PALIATIVOS DEL HOSPITAL DE PEDIATRÍA “DR. SILVESTRE
FRENK FREUND” DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL “SIGLO XXI”
En la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría “Silvestre Frenk Freund” del Centro
Médico Nacional “Siglo “XXI” se lleva a cabo el Programa de Cuidados Paliativos Pediátricos desde
hace seis años, como una clínica de excelencia del Servicio de Pediatría de Escolares y Adolescentes
dependiente de la División de Pediatría. El programa nació ante la necesidad de brindarles trata‐
miento interdisciplinario a los pacientes pediátricos que cursan con una enfermedad amenazante
o limitante para la vida.
El programa se inició en mayo de 2016, con el Dr. Javier Enrique López Aguilar, en la Dirección
Médica; la Dra. Rocío Cárdenas Navarrete en la División de Pediatría, ocupada más adelante por
el Dr. Alfredo Simental Toba; la Dra. Juana Serret en la Jefatura de Escolares y Adolescentes, con
transición de la jefatura para el Dr. Jesús Bonilla Rojas y después para la Dra. Anayantzin Boehler
Reyes; y con los titulares de la clínica: la Dra. Virginia Gordillo Álvarez (anestesióloga‐algóloga pe‐
diatra), la Lic. en Enfermería Sara Aguirre Otero y la Dra. Alejandra Laura Nava Martínez (médica
pediatra paliativista). El inicio de las labores de la clínica consideró las necesidades y el incremento
de enfermedades que amenazan la vida: enfermedad oncológica y enfermedades crónico‐degenera‐
tivas que no le permitirán al niño llegar a una edad adulta. En las enfermedades amenazantes, como
el cáncer, el tratamiento paliativo se ha iniciado de manera temprana, al mismo tiempo que las
opciones terapéuticas curativas. En las enfermedades limitantes para la vida que no tienen posibili‐
dades de curación el paciente y su familia requieren una atención integral proporcionada por un
equipo interdisciplinario, que constituye los llamados cuidados paliativos pediátricos.
La Organización Mundial de la Salud adapta la definición para el paciente pediátrico como un
“enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y familias que afrontan una enfermedad
que amenaza la vida del niño, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento”; para ello se

260 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

requiere la identificación temprana, la evaluación precisa, el tratamiento adecuado del dolor y otros
síntomas físicos, psicosociales y espirituales.16 El éxito de un equipo de cuidados paliativos pediátri‐
cos radica en su capacidad para detectar los síntomas físicos y las situaciones emocionales y sociales
que rodean al paciente que cursa con una enfermedad amenazante o una enfermedad limitante
para la vida, principalmente al final de ella. Todo esto se logra a través de una evaluación integral,
sistemática y dinámica del menor y su entorno.
Permanecer asintomático o con los menos síntomas posibles, vivir en el domicilio y mantener
las actividades escolares y las relaciones con los seres queridos son sólo algunos de los objetivos que
suelen estar dirigidos a respetar el interés superior del menor o, lo que es lo mismo, tratar al niño
como persona y priorizar sus intereses sobre los de los profesionales o la familia. Para lograr estos
objetivos es imprescindible poseer diversas habilidades y capacidades para ofrecer recursos de
apoyo. Una evaluación adecuada con conocimiento científico y bases éticas morales y legales
resulta en un abordaje integral por parte del equipo interdisciplinario tanto del paciente como de
la familia y los cuidadores principales.
Los principales objetivos y acciones en la atención paliativa pediátrica son:
1. Comunicación y relación entre el personal de salud: médicos tratantes, paliativista, algólogo,
psicólogo y paidopsiquiatra; miembros de trabajo social, nutrición y dietética, medicina física
y rehabilitación; capellán, voluntariado y personal de vinculación con el niño y su familia (fi‐
gura XXI‐4).
2. Historia clínica pediátrica para recabar toda la información respecto a la evolución de la enfer‐
medad, los tratamientos recibidos y la sintomatología que presenta el paciente, mediante una
semiología estricta; en caso de que el niño no tenga la capacidad de comunicación por su edad
o por la limitación secundaria a la discapacidad neurológica se debe, interrogar de manera
exhaustiva a los padres o cuidadores principales, para conocer los datos del comportamiento.
3. Clasificar y estadificar la enfermedad:
S Enfermedad amenazante para la vida.
S Enfermedad limitante para la vida (antes llamada condición clínica compleja, porque no
existía la posibilidad de curación desde el diagnóstico ante múltiples necesidades de salud
y un alto requerimiento de atención paliativa).

Figura XXI-4. Reunión de los integrantes de la Clínica de Cuidados Paliativos Pediátricos.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 261

 S Enfermedad limitante para la vida en etapa inicial.
S Enfermedad limitante para la vida en etapa avanzada.
S Enfermedad terminal en etapa preagónica o agónica.
4. Detectar las necesidades físicas, psíquicas, funcionales, familiares, sociales y espirituales.
5. Tener prioridad en los problemas que presenta el paciente.
6. Tener un plan de acción y fijar metas terapéuticas.
7. Brindar seguimiento por consulta externa, visita domiciliaria, telemedicina y call center para
el monitoreo constante. Aunque en el Instituto Mexicano del Seguro Social no se cuenta con
visita domiciliaria directamente enviada del hospital de tercer nivel, existe la estrategia de
envío a segundo nivel con referencias y sugerencias paliativas con seguimiento por parte del
oncólogo pediatra, el pediatra y la clínica del dolor. En algunos lugares hay seguimiento me‐
diante los grupos de Atención Domiciliaria del Enfermo Crónico.
8. Evaluar los resultados, para continuar con el control de la sintomatología o realizar ajustes al
tratamiento.

Ante la referencia nacional de pacientes oncológicos pediátricos, muchos de ellos sin posibilidades
de curación desde el momento del diagnóstico, al Hospital de Pediatría “Dr. Silvestre Frenk
Freund”, la falta de éxito terapéutico, la recaída, la refractariedad al tratamiento y la progresión de
la enfermedad, existe la posibilidad de acercarse a un punto de inflexión, que es el final de la vida
del infante; la parte final de la vida es tan importante como cualquier otra etapa, y ha prevalecido
un gran descuido por la asistencia del paciente ante la cercanía de la muerte. En esta etapa el princi‐
pal objetivo es otorgar dignidad en el proceso de morir.
Gracias a un plan correspondiente a cada etapa de la enfermedad y a que 100% de los pacientes
tienen planificación de las directrices anticipadas en cuestión de respeto al final de la vida, se evitan
los procedimientos fútiles y obstinados, permitiendo un final de vida gentil que promueva la ortota‐
nasia.
Con el paso del tiempo, en abril de 2018 la Dirección General, a cargo del Dr. Hermilo de la Cruz,
y la Dirección Médica de la Unidad Médica de Alta Especialidad, a cargo del Dr. Javier Enrique López
Aguilar, crearon la Unidad de Acompañamiento y Cuidados Paliativos, que es la única unidad a nivel
nacional que ofrece una estancia más confortable tanto al paciente como a su familia en un
ambiente de tranquilidad; se conforma por cuatro cubículos aislados para ofrecer alivio de los sín‐
tomas y manejo del dolor de forma multidisciplinaria, con el objetivo de lograr un control sintomá‐
tico, capacitación y plan para el egreso con una estancia transitoria, así como asistencia al final de
la vida; en caso de un síntoma refractario o de difícil control se brinda una sedación paliativa hasta
el deceso, el cual llega de una forma tranquila, en un espacio reservado e íntimo y siempre en com‐
pañía de familiares y de personal capacitado.
Se brinda un espacio físico con una atención holística, pericia, humanismo, calidez y dignidad,
con acompañamiento de los expertos y la familia. El equipo interdisciplinario está formado por la
pediatra paliativista Dra. Alejandra Laura Nava Martínez, lideresa del proyecto y el tratamiento
médico, el paidopsiquiatra Dr. Alfredo Licona, la Dra. en Psicología Abigaíl Jiménez y el personal
de enfermería, integrado por las licenciadas en enfermería Verónica Jazmín Vega Pérez, María Gua‐
dalupe Legorreta Flores, Nancy Gabriela Ríos, Ivonne Galindo Andonegui y Viridiana Ignacio Qui‐
jada. En el área se cuenta con el servicio de vinculación, representado por la Lic. María Fernanda
Gutiérrez Peniche, quien apoya con trámites administrativos, enlace de familia con tratantes, auto‐
ridades y voluntariado, además de asistir en actividades del servicio con el objetivo de hacer más
confortable la estancia de los niños y su familia. Cabe mencionar que hay muchas personas que,
aunque no están de manera exclusiva, intervienen en el tratamiento de los pacientes y participan
en el equipo interdisciplinario (figuras XXI‐5 y XXI‐6).

262 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XXI-5. Personal de la Clínica de Cuidados Paliativos Pediátricos.

Figura XXI-6. Cubículos del área de acompañamiento. Tomada del archivo de la Clínica de Cuidados Paliativos y Área de
Acompañamiento.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 263

 Figura XXI-7. Acompañamiento en la Clínica de Cuidados Paliativos.

Figura XXI-8.

264 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 400 377
350
300 287
250
200
150
101 100 95
100
50
0
1 2 3 4 5

Figura XXI-9. Estadística de los cuidados paliativos y el área de Acompañamiento. 1. Ingresos al programa de cuidados pa-
liativos; 2. Fallecimientos en el domicilio; 3. Fallecimientos en el área; 4. Pacientes hematooncológicos; 5. Sedaciones palia-
tivas.

En caso de que el final de la vida sea inminente se debe decidir la permanencia del paciente en
el área de acompañamiento y cuidados paliativos, y la continuación del tratamiento con proporcio‐
nalidad terapéutica y un adecuado control sintomático, evitando el sufrimiento físico y emocional.
Se permite el acompañamiento por parte de los padres, los hermanos y los familiares cercanos, con
el fin de intentar cerrar círculos; se aceptan las ceremonias con respeto a las creencias de cada perso‐
na, incluso se facilitan la despedida y el acompañamiento de las mascotas (figuras XXI‐7 y XXI‐8).
En estos años de funcionamiento el área de acompañamiento y cuidados paliativos fue pionera
en el Instituto Mexicano del Seguro Social en la promoción de la asistencia paliativa pediátrica
como un acto de una medicina humanizada (figura XXI‐9).

CONCLUSIONES

Los cuidados paliativos implican el abordaje y el tratamiento integral de la niñez y la adolescencia

con cáncer. La Organización Mundial de la Salud recomienda que este tipo de medidas se ofrezcan
a todos los niños con cáncer y que se introduzcan en el momento del diagnóstico, particularmente
en los casos con pocas posibilidades de curación.
En la terapia curativa la prioridad es la supervivencia, y en los cuidados paliativos la prioridad
es la calidad de vida por medio de los siguientes objetivos:
S Afirmar la vida y asumir la muerte como un proceso normal, el cual debe respetar la dignidad
humana mediante un tratamiento holístico y humano.
S Asegurar la mejor calidad de vida hasta el final de ella.
S Habilitar e incorporar a los pacientes infantiles y adolescentes para llevar una vida plena, útil,
activa y disfrutable hasta el momento de la muerte.
S No contemplar la eutanasia ni el suicidio asistido.
S No acelerar ni retrasar la muerte.
S No limitarse sólo al control del dolor.
S Abarcar con el tratamiento al paciente y a su familia.
S Promover en los médicos el conocimiento de que la medicina paliativa pediátrica es una espe‐
cialización humana y generosa que evita la distanasia y promueve la ortotanasia.

La pediatría paliativa y el acompañamiento de los pacientes en el lecho de su muerte es el mayor

acto de generosidad de un médico y el equipo multidisciplinario, y también es una manera de ejer‐
cer la medicina.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 265

 Cuando un niño quiere entrar en una habitación oscura se pueden hacer dos cosas: encender la luz o tomarlo
de la mano y entrar con él. La ciencia médica aporta la luz necesaria cuando el médico hace todo lo posible
por curar. Cuando no es posible aportar la luz a la oscuridad, se toma al niño de la mano y se le acompaña:
juntos se tiene menos miedo.
Anónimo

REFERENCIAS

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2. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Servicios de Atención
Médica. Última reforma. DOF, 17 de julio de 2018.
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2022.
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malignant, life‐threatening conditions in childhood. Child Care Health Dev 2001;27(5):389‐398.
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families. Washington, National Academies Press, 2003:171.
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Bioet Derecho 2015;35:6578.
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Organización Médica Colegial.
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2002:179.
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Gómez S: Cuidados paliativos: atención a enfermos terminales. 1998.
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lo esencial en un vistazo. 2014:354.
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and textbooks. Support Care Cancer 2013;21(3):659‐685.

266 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

CAPÍTULO XXII
Arte en los OncoCREAN

Jacqueline Alí Loaeza, Evelyn Serna Rodríguez

268 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
ANTECEDENTES

a incidencia de cáncer en los niños en el país se ha incrementado de manera exponencial en

las últimas décadas, lo que ha llevado a cambios sustanciales en las causas de enfermedad y
muerte. El Instituto Mexicano del Seguro Social visualizó esta situación desde años pasados,
por lo que se implementó una estrategia que brindara contención a estos niños, que cada vez en
mayor número estaban siendo atendidos en las unidades médicas.
La estrategia de los Centros de Referencia Estatal para la Atención del Niño, Niña y Adolescente
con Cáncer (OncoCREAN) fue creada para tal fin, apoyada en pilares muy sólidos que asegurarían
la atención y la calidad de la atención de estos niños.
No sólo eran los medicamentos los que debían ser contemplados para dar una atención de exce‐
lencia, sino algunos otros aspectos de vital importancia, como la infraestructura para ofrecerle a
estos niños espacios dignos donde pudieran ser atendidos, separados de las áreas ya existentes de
pediatría, y disminuir así el riesgo de una infección hospitalaria. La capacitación del personal a
cargo también fue muy importante, así como el desarrollo de estudios de laboratorio especiales que
dieran pauta a una terapia más precisa, coadyuvando al impacto positivo en la sobrevida de estos
niños.
Es claro que el diagnóstico de un niño con cáncer trastoca no sólo a la familia, sino en ocasiones
a la comunidad, además de que empiezan a vivir un verdadero drama a partir del diagnóstico, por
lo que la parte emocional juega un rol fundamental. El acompañamiento emocional es vital, y los
espacios dignos y con estructuras y motivos diferentes de los de un hospital común son muy impor‐
tantes. Los espacios especializados de acuerdo con el lugar de origen de los niños les brindan con‐
fort y favorecen la adherencia terapéutica. Y es que entrar en una zona hospitalaria con un diagnós‐
tico de cáncer siendo un niño puede resultar aterrador. Los tratamientos son largos y los pacientes
son sometidos a repetidas hospitalizaciones, en las que se deben enfrentar no sólo el temor o el
dolor de los procedimientos médicos, sino también la ausencia de la vida normal, las rutinas y la
vida escolar y social. Esto hace que el paciente entre en un estado de vulnerabilidad, incluso se ha
señalado que podría causar alteraciones en su organismo, como agotamiento, ansiedad, fragilidad,
cansancio y estrés.1
En los últimos años el estudio de los efectos del entorno físico en un espacio hospitalario ha
cobrado una gran relevancia. Las conclusiones detallan que dichos estímulos en el entorno afectan

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 269

de alguna manera la recuperación. Transformar el espacio físico y evocar un viaje que transporte
a lugares imaginarios y fantásticos da un cobijo a la mente estresada y miedosa de los pequeños
pacientes y sus familiares.
El programa “Tú Eres Magia” se inició en 2011 en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital
de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, en el área de oncología. La intención de acondi‐
cionar el espacio surgió a partir de la necesidad de crear un lugar digno para los niños que conviven
durante meses o que sin desearlo pasan sus últimos días entre paredes planas y sin vida. Las inter‐
venciones se realizaron en un inicio de manera espontánea, involucrando a los pacientes e incluso
al personal médico. Esto dio inmediatamente un sentido de pertenencia y empatía que a su vez
abrió la necesidad de replicarlo en otros espacios del hospital, particularmente en el área de cuida‐
dos paliativos, que se inauguró en 2018. El programa se extendió a otros estados de la República
Mexicana, comenzando en el Hospital General de Zona Nº 1 “Nueva Frontera”, Tapachula, Chiapas,
que fuera el primer OncoCREAN en 2012.

Objetivos
S Presentar de manera narrativa e ilustrativa los acontecimientos que inspiraron los murales en
las áreas hospitalarias de los OncoCREAN.
S Resaltar la necesidad de desarrollar la intervención en los espacios designados para los
pacientes oncológicos de pediatría en las diferentes ciudades del país tomando como referen‐
cia la identidad cultural de la zona y la sabiduría de los pueblos indígenas que habitan en cada
estado, aportando así una riqueza temática para permitir plasmar un mensaje o motivo de
introspección en cada uno de los murales.
S Agradecer a cada paciente que con su experiencia de vida dejó una estela de esperanza y anhe‐
los en esas paredes.
S Evidenciar el impacto en el estado de ánimo y el sentido de pertenencia en los pacientes y sus
familiares cuando son involucrados en el proceso de creación.

OncoCREAN HOSPITAL DE PEDIATRÍA,

CENTRO MÉDICO NACIONAL “SIGLO XXI”
Área de oncología, quinto piso
Fue la primera en ser intervenida en 2012 para la atención de los niños con cáncer en la historia de
la institución.
A continuación se muestran los murales y se describe su significado. Se debe recalcar que estos
murales están ubicados en cada uno de los cubículos del área referida (figura XXII‐1).
Permanecer días o meses en un cubículo de cuatro camas en el área de oncología de un hospital
no es fácil, a veces desearías volar, sentir el viento en la cara y despegar el vuelo con el impulso de
una carrera en bicicleta (figura XXII‐2).
La apreciación de la estela de un barco o las estrellas al compás del vaivén de una balsa en medio
de un lago evoca paz y tranquilidad en los niños en esta ala del hospital (figura XXII‐3).
Otras veces desearías tener las alas de un pájaro para poder sentir libertad (figura XXII‐4). “J”,
una hermosa paciente adolescente, se acercaba en una silla de ruedas mientras el equipo de trabajo
de Tú Eres Magia intervenía a uno de los pacientes aislados del 5º D.
Después de algunos años de estar en vigilancia y de haber pasado por una desarticulación de la
pierna por cáncer de hueso, le confirmaban que ahora tenía leucemia. Se la invitó a participar en
la creación de las pinturas del cuarto aislado que le habían asignado, y al finalizar plasmó la huella
de su mano en la entrada.
Esa misma noche se complicó su estado de salud, por lo que fue llevada a terapia intensiva, y ante
la desolación sus médicos le prometieron hacer lo posible por regresarla a “su aislado”, “J” no

270 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura XXII-1. Sentir el viento me hace volar, septiembre de 2015, Área de Oncología. Artistas: equipo de trabajo de “Tú Eres
Magia”.

mejoró, pero se cumplió la promesa, se instaló la terapia intensiva en ese cuarto aislado y al poco
tiempo falleció. Su familia pudo acompañarla y despedirla (figura XXII‐5).
Un niño con cáncer que tiene neutropenia durante el tratamiento debe permanecer aislado, ade‐
más de que no puede continuar con los procesos propios del tratamiento, ya que la disminución
de los glóbulos blancos aumenta el riesgo de contraer infecciones.2

Figura XXII-2. Observa y asómbrate, septiembre de 2015. Artistas: equipo de trabajo de “Tú Eres Magia”.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 271

 Figura XXII-3. Con los pies en el cielo, mayo de 2013. Artistas: equipo de trabajo de “Tú Eres Magia”.

Imaginar estar en una playa puede menguar la ansiedad que genera estar en un cuarto aislado
en el hospital. El faro que los guía aun en la oscuridad y la lancha que toca tierra firme son símbolo
de seguridad tras la tormenta (figura XXII‐6). “D” era una niña de 11 años con un tumor del tallo
cerebral y un peculiar carisma que tocó el corazón de muchas personas durante su estancia en el
hospital. Después de un tiempo en tratamiento pasó a cuidados paliativos, por lo que se la preparó
para regresar a su casa en Veracruz, pero ella deseaba volver al Hospital de Pediatría en la Ciudad
de México para ver a su médico tratante; sin embargo, no fue posible realizar el viaje de regreso al
hospital debido a su grave condición física. Uno de sus deseos era acondicionar los espacios del hos‐
pital con murales para generar pertenencia y arraigo. Esto dio pie a mucha reflexión en torno al cui‐
dado de los niños en etapas terminales. El que fuera su cuarto fue pintado en su nombre y desde
entonces ha acompañado a muchos pequeños en diferentes momentos de su tratamiento y a varios
en los últimos días.

Figura XXII-4. El sueño de las estrellas, enero de 2013. Artistas: equipo de trabajo de “Tú Eres Magia”.

272 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XXII-5. La playa, diciembre de 2012. Artistas: equipo de trabajo de “Tú Eres Magia”.

El cabello de una niña en el mural se convierte en flores para después transformarse en maripo‐
sas; la cama está en medio del bosque. Las luciérnagas son atrapadas por un niño para iluminar el
faro que lleva en la balsa que navega entre nubes en busca de la luna que brilla por el reflejo del
pequeño ángel (figura XXII‐7).
Después del sismo de septiembre de 2017 el Hospital de Pediatría quedó en buenas condiciones;
sin embargo, el área de las escaleras generaba desconfianza en quienes las circulaban a diario. El
mural en ellas se pensó para que fungiera como un recordatorio de caminar siempre con la espe‐
ranza de que saldrá el sol al dar pasos firmes en la adversidad.
Representa las casitas típicas de los estados del país de donde provenían por zona de afluencia
los niños y sus familiares.

Figura XXII-6. La ventana al cielo. Diciembre de 2012. Artistas: equipo de trabajo “Tú Eres Magia”.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 273

 Figura XXII-7. Paso a paso en las adversidades, noviembre de 2017. Artistas: equipo de trabajo “Tú Eres Magia”.

Área de cuidados paliativos

El área de cuidados paliativos se originó a partir de la necesidad de ocupación por parte de los niños
en el cuarto aislado denominado “La ventana al cielo”. Fue un espacio indispensable que brindaría
privacidad a los niños y sus familiares durante la fase terminal de la enfermedad. Se inauguró en
2018 con cuatro cuartos aislados y un área de uso común de acompañamiento. La propuesta fue
crear un ambiente de naturaleza, tranquilidad y paz (figura XXII‐8).
Contiene una banca vacía que invita a contemplar la quietud de un mar sin olas con el reflejo
del cielo y un silencioso velero. Un niño sonriente y alegre de subir la escalera para volar en compa‐
ñía y en paz en su transporte imaginario. Su maleta está vacía, ha dejado las piedras que le pesaban

Figura XXII-8. Paz en el alma, abril de 2018. Artistas: equipo de trabajo “Tú Eres Magia”.

274 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

Figura XXII-9. Ligereza sobre las nubes. Abril de 2018, Área de Cuidados Paliativos. Artistas: equipo de trabajo “Tú Eres Ma-
gia”.

en el camino y ha soltado su avión de papel, símbolo de amor, en espera de que lo reciban quienes
permanecen (figura XXII‐9).
Cuando una mariposa finalmente logra desplegar sus alas para poder volar es ligera y hermosa;
así ocurre cuando dejamos atrás el dolor físico, cuando poco a poco miramos desde otra perspectiva
por encima de aquello que ya no nos detiene (figura XXII‐10).

Figura XXII-10. El Universo que nos sostiene, abril de 2018, Área de Cuidados Paliativos. Artistas: equipo de trabajo “Tú Eres
Magia”, con la participación de Jack Avalier.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 275

 Figura XXII-11.

Abrazar el universo implica entender que debemos confiar, a pesar de que somos tan pequeños
ante ese gran universo que nos acompaña en silencio...
OncoCREAN, TAPACHULA, CHIAPAS
En marzo de 2015 se inauguró el primer OncoCREAN en el Hospital General de Zona Nº 1 “Nueva
Frontera” de Tapachula, Chiapas. La riqueza natural del estado, la autonomía de los grupos indíge‐
nas en la zona e incluso el dialecto de algunos crearon la necesidad de escribir en tzotzil algunas
de las frases plasmadas (figura XXII‐11).
La imaginación es como una caja de música en donde se puede guardar todo lo que nos da perte‐
nencia. Imaginar el pavo real, el mono o la ardilla voladora característicos de la zona al compás de
las notas musicales, recordar los cafetales o el árbol de la primavera con sus flores amarillas que
visten de luz y esperanza. Quizá subir en un jaguar para sentir la velocidad en la piel o dormir entre
juguetes, castillos de arena, globos y veleros.
OncoCREAN NAYARIT
La cultura de los huicholes es rica en mitos y leyendas, por lo que para intervenir el área del Onco‐
CREAN en el Hospital General de Zona Nº 1 “Luis Ernesto Miramontes Cárdenas”, Nayarit, en 2017,
se tomaron como referencia algunos elementos de esta sabia cultura (figura XXII‐12).
En la leyenda del venado azul contada por los huicholes se le otorgan ofrendas como agradeci‐
miento por permitir el acceso al mundo de lo invisible, desde donde se logra curar las heridas del

276 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XXII-12.

alma. En el momento de nacer a los niños se les regala un ojo de dios, que es un símbolo de bendicio‐
nes y protección, y es también una réplica de cómo está constituido el cosmos y un medio de inter‐
acción con el mundo espiritual.

OncoCREAN LA PAZ, BAJA CALIFORNIA

En enero de 2018 se realizó la adecuación del área que recién se construía y adaptaba para el Onco‐
CREAN en el Hospital General de Zona con Medicina Familiar Nº 1 (figura XXII‐13).
La energía de la vida marina en La Paz, Baja California Sur, es innegable. Con un ecosistema
marino de los más diversos y ricos, el Mar de Cortés alberga una diversidad de ballenas dignas de
ser plasmadas en un espacio necesitado de esa energía mágica y majestuosa. El piquero patiazul,
las mantarrayas, las tortugas, los leones marinos y las garzas blancas, junto con las montañas de
color lila en el atardecer, las lanchas de los pescadores y la vegetación desértica de la zona enmarcan
las paredes del cubículo de esta área.
En los cuartos aislados se plasmaron gaviotas que forman una escalinata para subir al cielo, un
majestuoso tiburón ballena en el área de cunas y un cuarto aislado más dedicado a la ballena gris.

OncoCREAN COATZACOALCOS, VERACRUZ

El área de OncoCREAN del Hospital General de Zona Nº 36 “Hermenegildo J. Aldama” fue interveni‐
da en octubre de 2018. Se pintaron dos cuartos aislados, un cubículo de seis camas, el área de qui‐
mioterapia ambulatoria y la ludoteca (figura XXII‐14).
El paseo de las escolleras en el puerto de Coatzacoalcos es un emblemático andador que une el
río Coatzacoalcos con el Golfo de México. Esta referencia de la ciudad quedó representada en las
paredes del cubículo de seis camas, con el cabello de una niña marinera, del cual se desprende un
río que desenvuelve personajes marinos e historias de pescadores. En una botella de cristal se
guarda la antigua catedral de la ciudad; en una esquina del cubículo se observa una sirena leyendo
al costado de una cama, simulando contar cuentos; su cabello se transforma en un remolino de agua
del cual se desprende el emblemático faro de Coatzacoalcos, señal de luz y guía (figura XXII‐15).

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 277

 Figura XXII-13.

El quetzal, ave de la zona, se ha asociado al dios mexica Quetzalcóatl, deidad que manifestaba
el arquetipo de la serpiente emplumada. Esta ave ha sido considerada símbolo de libertad y energía
creativa. “Coatzacoalcos” significa en náhuatl “lugar donde se esconde la serpiente”, y esa serpiente
emplumada se convierte en amiga de los niños enmarcando el pasillo de esta área de pacientes
oncológicos (figura XXII‐16).
En uno de los cuartos aislados se plasmaron palomas saliendo por debajo de las sábanas de cama
de una niña, las cuales recorren los pasillos llevando mensajes a sus seres queridos. En la pared con‐
tigua un grupo de personajes alados viajan sostenidos de la peculiar flor diente de león que los lle‐
vará a viajes imaginarios; cada uno lleva una maleta con sus sueños y anhelos.
En otra habitación aislada se simuló un pasillo desde donde se llega a una escalera que baja al
mar (figura XXII‐17).
En el área de quimioterapia ambulatoria de este OncoCREAN se pensó en poner a una niña de
la cual se desprenden muchas mariposas y guías de flores con colibríes, símbolo de transformación
y evolución. La artista María Moguel fue coautora de esta zona de murales.

278 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XXII-14.

OncoCREAN CIUDAD OBREGÓN, SONORA

El área de OncoCREAN en el Hospital General Regional Nº 1 Ciudad Obregón, Sonora, fue interve‐
nida en diciembre de 2020 (figura XXII‐18).
La cosmovisión de los yaquis y los seris enriqueció la propuesta para pintar este espacio; se pro‐
curó crear una atmósfera que hiciera sentirse parte de este pueblo milenario que ha sobrevivido a
diversos embates. El momento y el entorno al intervenir este OncoCREAN fueron muy especiales,
fueron meses de contingencia por la pandemia por lo que no fue posible desplazar a los pacientes
a otra área mientras se pintaban los murales dada la saturación de camas, es por eso que se decidió
pintar el pasillo afuera de los cuartos. Los pacientes participaron pintando y colaborando con las
ideas, con lo cual se logró pasar de un ambiente desolador en época difícil a una fiesta de arte y
colaboración (figura XXII‐19).
El cerro Tetakawi es un emblema de alto valor paisajístico en Sonora; se dice que en esa zona
sobrevivieron grupos indígenas de yaquis y seris, y por eso es considerado un símbolo de fortaleci‐
miento del espíritu guerrero. A un costado se encuentra una niña seri con una cesta tradicional que
es la expresión de otro modo de conocimiento sobre el mundo; de igual forma, la decoración de
su rostro con líneas, rombos y triángulos refleja sus historias de vida. Los pacientes internados en
esos días pintaron su cara, aludiendo a esta tradición y cargándose de esperanza (figura XXII‐20).
En la madrugada, mientras trabajaba el equipo de “Tú Eres Magia” para terminar los murales, uno
de los pacientes al que acababan de retirarle un ojo para combatir un tumor se movía con mucha

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 279

 Figura XXII-15.

energía en una silla de ruedas; se podía levantar por momentos, así que decidió bailar la danza del
venado. Su mirada alerta, aun con un pequeño parche en el ojo izquierdo, mostró el profundo signi‐
ficado de dicha danza.
La danza representativa de la zona evoca a un venado, símbolo de fuerza y renovación, portando
unas sonajas que simulan el temor o nerviosismo del animal (figura XXII‐21).
“V” era un valiente paciente que llevaba más de un año en el hospital, estaba conectado a un res‐
pirador. Él no podía levantarse de la cama para observar lo que sucedía en los pasillos que estaban
siendo intervenidos; sin embargo, pidió a sus médicos que lo dejaran salir unos momentos para
plasmar su mano, igual que los otros niños que ahí se encontraban; su sonrisa al mismo tiempo que
contenía la respiración al observar los murales dejó sin aliento a todo el equipo. “V” falleció tiempo
después, sin duda su sonrisa de ese día ha quedado marcada en la mente de todos los que fueron
testigos de ese momento.

Figura XXII-16.

280 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XXII-17.

OncoCREAN OAXACA, OAXACA

El área de OncoCREAN Oaxaca fue intervenida en el Hospital General de Zona Nº 1/Unidad Médica
de Atención Ambulatoria, en junio de 2021.
Oaxaca regala una diversidad en gastronomía y tradiciones además, de ser uno de los más impor‐
tantes reservorios genéticos de maíz de México y el mundo. Esta ocasión, en uno de los pasillos se
pintaron niños descansando en cunas de mazorcas, tomando como inspiración la ilustración de la
argentina Nerina Canzi, y manifestando la lucha de los niños por atravesar las dificultades. Por otro
lado, teniendo como referencia el bordado oaxaqueño, se plasmó un corazón con una rama y flores
que atraen a los colibríes, reflejando lo que se desprende del corazón de los que nos aman. Unas
alas con bordados típicos oaxaqueños reciben a los niños en la entrada con la idea de que se sientan
transformados al ingresar en esa área (figura XXII‐22).

Figura XXII-18.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 281

 Figura XXII-19.

De igual forma, la obra del artista urbano oaxaqueño Saner inspiró este espacio para crear histo‐
rias que reflexionan en relación con los miedos y como desearíamos esconderlos detrás de una más‐
cara; se hace alusión a que la manera de diluir esto es teniendo la capacidad de entrar en nuestro
corazón para reconocer la fuerza interna que habita ahí y que nos empodera para seguir adelante.
Los alebrijes acompañan las composiciones en cada cama de esta área de hospitalización. En un
mural hay una niña que lleva un árbol en su morral a la vez que un pájaro carga una casita, símbolo
del deseo de llevar el hogar al hospital para sentir ese confort de casa.

OncoCREAN CUERNAVACA, MORELOS

La intervención del área del OncoCREAN en el Hospital General Regional Nº 1, de Cuernavaca,
Morelos, fue en julio de 2021. El lugar de la eterna primavera dio pie para pintar los anhelos que se
tienen cuando se vive un proceso difícil (figura XXII‐23).

Figura XXII-20.

282 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XXII-21.

En uno de los cuartos aislados se creó el efecto de un imaginario escape del hospital; un chico
se asoma con un corazón en la mano, reflejo del anhelo de contar con energía y fuerza para salir
a dar un paseo por las calles enmarcadas con las coloridas bugambilias de la zona. En otro cuarto
aislado se plasmó el momento de introspección y calma de un atardecer. En el pasillo se pintó un
Chinelo con alas, personaje de las danzas tradicionales de las fiestas de Morelos, en honor al artista
mexicano Víctor Gochez, oriundo de Cuernavaca y poeta de la pintura (figura XXII‐24).

Figura XXII-22.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 283

 Figura XXII-23.

Se evocó la paz que desean tener los padres de los niños enfermos esperando la recuperación
pronta de sus hijos, de modo que la paloma de la paz los abraza para contenerlos. En otra pared el
hogar se lleva en el corazón para sentirse mejor aun estando en el hospital; en otro espacio de este
cubículo se plasmó la fuerza de los espíritus de los animales que habitan en la zona para reconocer
en ellos el sentir del espíritu guerrero que las personas llevan dentro.

OncoCREAN QUERÉTARO, QUERÉTARO

En septiembre de 2021 el equipo de trabajo de Tú eres Magia se trasladó a la ciudad de Querétaro

al Hospital General Regional “El Marqués” para la intervención en el área recién remodelada del
OncoCREAN. La participación de los médicos de pediatría de ese hospital fue muy valiosa (figura
XXII‐25).

Figura XXII-24.

284 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XXII-25.

La contemplación de la naturaleza genera calma, y es por eso que se pensó en plasmar paisajes
de la zona, como son el monolito de Peña de Bernal, el mirador Cuatro Palos y la cascada El Chuveje,
lugares fantásticos vistos desde un contexto más mágico como sería ir volando en una lancha de
remos sostenida por globos o en el lomo de una golondrina (figura XXII‐26).
El acueducto emblemático de la ciudad de Querétaro da la bienvenida en el pasillo de entrada
a esta área del hospital, que junto con un trío de músicos tocan de forma imaginaria un huapango
huasteco acompañados por una niña que alude el arte otomí que sale de su flauta (figura XXII‐27).
Las muñecas “María” y los juguetes típicos de madera crearon un ambiente de alegría. Un toro
en alusión al arte taurino en Querétaro es el favorito de los niños, ya que les recuerda el cuento de
El Principito, por la capa que lleva el niño (figura XXII‐28).
Al cuarto de procedimientos médicos de esta área se le dio un giro en relación con el sentimiento
que generan los pacientes al ingresar a él, ya que por lo regular es ahí donde se realizan procedi‐
mientos que a veces son muy dolorosos. Se transformó para que generara pensamientos alegres. Se
pintó un automóvil retro en el que viajan un niño y su perro, imaginando todo lo que les gusta o

Figura XXII-26.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 285

 Figura XXII-27.

desean; pequeños dibujos de estos pensamientos positivos se desprenden del auto que viaja duran‐
te una noche estrellada de luna llena en el bosque.

ÁREA DE CUIDADOS PALIATIVOS EN EL OncoCREAN DE GUADALAJARA

Un espacio físico destinado para despedir a un ser querido, en especial cuando se trata de un menor,
hace que quienes se involucren con el proceso de creación del lugar queden sensibilizados y emo‐
cionados por lo que ese lugar significa. El Hospital de Pediatría destinó un espacio de cuatro habita‐

Figura XXII-28.

286 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XXII-29.

ciones aisladas y un área común para los familiares. El tema para los murales se centró en la capaci‐
dad de asombro e inocencia, la inmensidad del universo y la esencia humana (figura XXII‐29).
En uno de los cuartos aislados se pintó un atrapasueños, cuyas plumas se van transformando en
mariposas y que equivalen a soltar todo el dolor y los pensamientos que lastiman para poder volar
(figura XXII‐30).

Figura XXII-30.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 287

 Figura XXII-31.

Los seres humanos comparten la valentía de un leopardo, la fuerza de un elefante y la tranquili‐

dad de las jirafas, y al observar el universo entienden la conexión con la naturaleza y los seres vivos.
Esta área del OncoCREAN de Guadalajara se pintó en marzo de 2022 (figura XXII‐31).
La vida pudiera ser una aventura en la constante búsqueda de los anhelos, debiendo mantener
siempre la luz que guía en la oscuridad (figura XXII‐32).
El castillo representa el lugar al que todos deseamos llegar y la reflexión de lo que cada quien
llevaría consigo, quizá el universo y los planetas conquistados o simplemente nuestra esencia que
cabría en una mano, pero que quizá es lo más valioso que la vida nos ha dado.

Figura XXII-32.

288 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 Figura XXII-33.

OncoCREAN METEPEC, ESTADO DE MÉXICO

En el OncoCREAN de Metepec, en el Hospital General Regional Nº 251, se complementaron las pin‐
turas que ya se habían realizado en el espacio destinado a los niños con tratamiento oncológico.
El espacio se encontraba con pacientes cuando se pintaron los murales de Tú Eres Magia, de tal
forma que fue a partir de conversaciones en relación con la identidad y la pertenencia de la zona
con los médicos y los familiares lo que dio el concepto a plasmar, lo cual le dio pertenencia e integra‐
ción al área (figura XXII‐33).
En esta parte del Estado de México se elaboran esculturas de barro, como los árboles de la vida,
que representan historias en cerámica. De igual manera, se producen una gran cantidad de peluches
en la zona de Xonacatlán y flores en Tenancingo. Esto se tomó como idea para plasmar de manera
imaginativa el cabello que se pierde con el tratamiento de quimioterapia, transformado en algo que
nos dará vida; por eso se ven las flores que dan lugar a un árbol de hadas y a partir de ahí crece el
árbol de la vida. En otra pared de ese cubículo se continúa el tema mágico y el de los peluches típicos
de la zona, que representan en el sueño de un niño a un hada que diseña los peluches mientras los
niños duermen (figura XXII‐34).

Figura XXII-34.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 289

 Figura XXII-35.

En los municipios que colindan con esta región existen zonas arqueológicas como las pirámides
de Malinalco y Tenango, así como el Centro Ceremonial Otomí, en Temoaya. La energía ancestral
siempre ha generado fuerza y pertenencia en los pacientes que ven reflejado ese tipo de imágenes
en las paredes de los cuartos del hospital. Cuando los niños internados son parte del proceso creati‐
vo se logra un ambiente de alegría y fiesta que permea en estado de ánimo del paciente (figura
XXII‐35).
El paisaje se completa con un tendedero que recorría por encima de las camas en una parte del
cubículo platones de cerámica, un jorongo y peluches, de acuerdo con lo que pedían los ingresados
en esa tarde en el hospital (figura XXII‐36). Un cohete retro en el nevado de Toluca hace alusión

Figura XXII-36.

290 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

a una niña que desciende de él para escuchar a un amigo tocar el violín. “A” ocupaba la cama conti‐
gua al mural y pidió que a la niña astronauta tuviera el pelo largo, vestido y botas.

CONCLUSIONES

Cada OncoCREAN que ha sido intervenido por el equipo de Tú Eres Magia ha aportado identidad
al área como parte del programa de acompañamiento emocional. Los pacientes que ingresan a estos
espacios se sienten acogidos, lo cual hace que olviden que se encuentran en una unidad hospitala‐
ria.
Uno de los objetivos de la estrategia OncoCREAN, del Instituto Mexicano del Seguro Social, es
el acompañamiento emocional de cada uno de estos niños, al inicio y durante el tratamiento al cual
son sometidos, así como la contención de sus familiares, por lo que se considera que este elemento
es fundamental.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece la labor altruista y de genuina generosidad al equipo de artistas que apoyaron incondi‐
cionalmente la elaboración de los murales: Veronique Ruffo, Katya Gochez y María José Gochez.

REFERENCIAS

1. Fernández CA, López NI: Transmisión de emociones, miedo y estrés infantil por hospitalizaciones. Int
J Clin Health Psychol 2006;6(3):631‐645.
2. Niveles bajos de glóbulos blancos (neutropenia). American Cancer Society.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 291

292 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
 ÍNDICE ALFABÉTICO

Números anemia, 55, 147, 238

aplásica, 230
6‐mercaptopurina, 6, 234 de Fanconi, 51
drepanocítica, 228
A hemolítica microangiopática, 232
megaloblástica por déficit de ácido
ácido fólico, 6
pteroilaspártico, 6 normocítica, 146
úrico, 127 por déficit de vitamina B12, 6
actinomicina, 138, 204 recurrente, 228
adenoma hipofisario, 65 refractaria, 227
adenomegalia, 125 aneuploidía, 41
cervical, 122, 126 anomalía
adenopatía, 127 genética, 42
cervical, 122 metabólica, 55
mediastínica, 124, 125 anorexia, 55, 63, 68, 127, 238, 239
adinamia, 136 ansiedad, 68, 245, 246, 269
adrenoleucodistrofia, 228 aplasia medular, 228
adriamicina, 138, 139, 204 artralgia, 40, 44, 55, 146
agammaglobulinemia congénita, 40 artritis reumatoide, 124, 228
alemtuzumab, 240 ascitis, 232, 234, 235, 236
alfatalasemia, 228 asparaginasa, 44, 45
alopecia, 238 Aspergillus, 240
alotrasplante, 229 astenia, 136
alteración astroblastoma, 64
citogenética, 44 astrocitoma, 14, 17, 19, 20, 21, 62, 63, 64, 66,
visual, 41, 67 69, 71, 75, 79, 80, 81, 83, 84, 86, 91, 111, 113,
ametopterina, 6 115, 171, 179, 180, 181, 182
amputación, 140, 218 anaplásico, 14, 19, 77, 78, 171, 180
 cerebelar, 81, 83, 94, 112 caliquemicina, 56
quístico, 84 cáncer, 3, 4, 13, 14, 18, 29, 34, 61, 62, 124, 181,
cerebeloso, 82, 85 183, 189, 190, 213, 214, 219, 245, 257, 260,
de la vía óptica, 84 269
del cerebelo, 81, 82 bucal, 5
del tallo cerebral, 87 de escroto, 5
difuso, 171, 180 de estómago, 7
fibrilar, 82, 110 de hueso, 270
gemistocítico, 82 de mama, 5, 166
hemisférico supratentorial, 76, 77 de ovario, 5, 86
infantil desmoplásico, 64 de páncreas, 5
infratentorial, 81 de próstata, 86
pilocítico, 64, 66, 82, 110, 171, 180 de pulmón, 5, 166
juvenil, 81 no microcítico, 18
protoplásmico, 82 de tiroides, 166
quístico, 78 hepático, 7
subependimal de células gigantes, 66, 171, infantil, 6, 29, 30, 36, 39, 47, 128, 171, 189,
180 192, 194
subependimario de células gigantes, 64 pediátrico, 201
tentorial, 76 pulmonar, 6
xantomatoso, 82 carboplatino, 71, 79, 86, 97, 105, 115, 205, 206
ataxia, 40, 67, 76, 83, 93, 94, 102, 111 carcinoma
troncal, 83 de células claras de riñón, 166
atropina, 3 de cérvix, 18
autotrasplante, 228 de los plexos coroideos, 62
azacitidina, 56 de mama, 18
azatioprina, 234 de ovario, 18
de pulmón, 18
B de riñón, 18
de vejiga, 18
bacteremia, 55, 57 embrionario, 65
beleño, 3 carmustina, 231, 232, 234
betatalasemia, 228 Catharantus roseus, 5
bevacizumab, 71, 80 cefalea, 41, 63, 67, 76, 83, 92, 94, 102, 111
blastoma hipofisario, 65 ciclofosfamida, 44, 79, 97, 104, 128, 138, 141,
bleomicina, 128, 138 204, 206, 231, 232, 234
blinatumomab, 46 ciclosporina, 240
bortezomib, 56 cirrosis, 233
bosutinib, 149, 150, 151 cisplatino, 5, 70, 79, 96, 97, 138, 139, 206
bronquiolitis obliterante, 238 citarabina, 44, 53, 54, 55, 231, 234
bulimia, 68 citomegalovirus, 230
busulfán, 231, 233, 234 cloranfenicol, 5
cloroformo, 4
C cloroma, 55
coagulación intravascular diseminada, 55
Caenorhabditis elegans, 179 coagulopatía, 52
calcificación, 101, 103 condrosarcoma, 65
calicheamicina, 46, 232 mesenquimatoso, 65

294 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

conjuntivitis cicatricial, 238 pituitaria, 68
cordoma, 65 dismetría, 102
coriocarcinoma, 5, 65 displasia fibrosa, 134, 136
craneofaringioma, 69, 81, 83 distrofia muscular, 257
adamantinomatoso, 65 docetaxel, 141
papilar, 65 dolor
crecimiento abdominal, 238, 239
celular, 18 de cuello, 83
epitelial maligno, 5 en el cuello, 102
tumoral, 15, 21, 82 doxorrubicina, 44, 128, 138
crisis
convulsiva, 41, 68, 76, 102 E
vasooclusiva, 228 edema, 112, 219
de papila, 67
D peritumoral, 112
encefalitis infecciosa, 94
dacarbazina, 71, 128, 129, 234 encefalopatía hepática, 234
daño endocrinopatía, 45
cognitivo, 217 enfermedad
endotelial, 232 autoinmunitaria, 123, 124, 228
hepático, 228, 238 cardiaca, 205
neurológico, 218 clonal, 4
pulmonar, 232 congénita, 232
tisular, 15, 237 crónico‐degenerativa, 260
dasatinib, 45, 56, 149, 151 de depósito, 228
daunorrubicina, 44, 55 de Erdheim‐Chester, 65
decitabina, 56 de Hodgkin, 124
deficiencia neurológica, 228 de injerto contra huésped, 55, 230, 237,
delirio, 68 238, 239
denosumab, 139 aguda, 240
depresión, 245, 246 crónica, 238, 239, 240
dermatitis, 205 de Kostmann, 40
derrame pleural, 126, 238 de Krabbe, 228
destrucción ósea, 136 de las células madre hematopoyéticas, 145
deterioro de Lhermitte‐Duclos, 64, 67
funcional, 218 de Paget, 134, 136
neurológico, 109 de Rosai‐Dorfman, 65
dexametasona, 44, 45 dispéptica, 7
diabetes insípida, 69 ganglionar, 126
diplopía, 111 hematológica, 225
disartria, 111 hematooncológica, 255
diseminación linfática, 126 hepática, 232, 234
disfasia, 111 venooclusiva, 228, 232
disfunción infecciosa, 229
hepática, 234, 235 maligna, 3, 81, 101
hipotalámica, 68 mínima residual, 42, 44, 52, 57, 227
neurológica, 63 neoplásica, 39, 232
piramidal, 76 oncológica, 216, 221, 227, 260

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 295

 testicular, 44 germinoma, 65, 69, 81
venérea, 5 gilteritinib, 56
ependimoblastoma, 100 glioblastoma, 17, 18, 19, 64, 66, 171, 173, 180
ependimoma, 14, 62, 63, 76, 94, 99, 100, 101, multiforme, 14, 20, 21, 75, 77, 101, 110, 111,
103, 104, 105 114
de la fosa gliocitoma embrional, 81
posterior, 64, 67 glioma, 15, 16, 17, 18, 19, 64, 103, 172
superior, 64 angiocéntrico, 64, 66
espinal, 64, 67 astrocítico circunscrito, 64
mixopapilar, 64 condroide, 66
supratentorial, 64, 67, 104 coroideo, 64
epilepsia, 68, 183 de las vías visuales, 84
equimosis, 40, 55 del sistema nervioso central, 171, 180
erlotinib, 5 del tallo, 63
esclerodermia, 228 cerebral, 94, 109
esclerosis, 125, 238 recurrente, 80
nodular, 123, 125 difuso, 21, 64, 75, 80, 85, 109
vaginal, 238 de la línea media, 171, 180
escopolamina, 3 ependimario, 100
esplenomegalia, 40, 147, 148 hemisférico
espongioblastoma, 110 difuso, 64
estado de coma, 68 infantil, 66
estenosis esofágica, 238 mixto, 62
estreptomicina, 5 pontino intrínseco difuso, 181, 183, 184
éter, 4 granulomatosis linfomatoide, 65
etopósido, 55, 71, 79, 97, 105, 115, 128, 138, 139,
141, 205, 231, 232 H
evolución tumoral, 190 hamartoma, 81
Helicobacter pylori, 7
F hemangioblastoma, 65
hemangioma, 65
fascitis, 238 hematoma, 55, 137
fibrosis, 125, 129 hemiparesia, 68, 102
pulmonar, 205 hemoglobinopatía, 228
fludarabina, 231, 232 hemopatía, 225, 227
fluvastatina, 86, 115 maligna, 227
fragilidad, 269 hemorragia, 146
Fusarium, 240 alveolar difusa, 232
hepatitis, 234
G B, 234, 235
viral, 233, 235
gangliocitoma, 62 hepatoesplenomegalia, 44, 46, 55
cerebeloso displásico, 64 hepatomegalia, 40, 232, 234, 236
displásico cerebelar, 67 herniación de las amígdalas cerebelares, 93
ganglioglioma, 62, 64, 81 hidrocefalia, 91, 103
infantil desmoplásico, 64 obstructiva, 67
gemcitabina, 141 hioscina, 3
gemtuzumab, 56, 232, 233 hiperbilirrubinemia, 234

296 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

hiperdiploidía, 41, 44 infiltrativa, 84
hiperesplenismo, 146 medular, 257
hiperleucocitosis, 55 nodular, 94
hiperplasia por radiación, 236
del endotelio vascular, 82 quística, 81, 82, 84, 101, 109, 111
gingival, 55 tumoral, 4, 77
patológica, 4 ulcerada, 7
hiperreflexia, 93, 102 de mama, 5
hipertensión endocraneal, 67 leucemia, 4, 5, 6, 9, 13, 18, 30, 46, 47, 71, 122,
hipodiploidía, 41, 44 145, 151, 189, 191, 195, 196, 213, 231
hipoglucemia, 83 aguda, 40, 43, 46, 51, 146, 155, 190
hipoplasia cutis, 46, 55
de mama, 205 del lactante, 46
ósea, 205 eritroide aguda, 158, 162
hiporreflexia, 93 infantil, 42, 46, 192, 193
hipoxemia, 232 linfoblástica, 41, 157
histiocitosis de células de Langerhans, 65 aguda, 6, 39, 42, 44, 47, 51, 146, 149, 155,
190, 193, 195, 227, 231
I linfoide, 213
megacarioblástica aguda, 158, 163
ictericia, 232, 238 mieloblástica, 158
ifosfamida, 71, 79, 97, 115, 139, 141, 205 aguda, 51, 53, 56, 157, 158, 227
imatinib, 5, 45, 148, 149, 227, 240 pura eritroide, 163
infección mielocítica crónica, 145, 147
bacteriana, 121, 240 mieloide, 164
fúngica, 56, 240 aguda, 39, 54, 190, 195, 227
micótica, 240 crónica, 39, 164, 227, 231
por SARS‐CoV‐2, 193 mielomonocítica
viral, 121, 240 aguda, 158, 161
inotuzumab, 46, 232, 233 juvenil, 227
ozogamicina, 46 monocítica aguda, 158
insuficiencia pediátrica, 41, 46
cardiaca, 232 promielocítica aguda, 158, 160
cardiopulmonar, 234 leucostasis
orgánica múltiple, 234 cerebral, 55
renal, 234 pulmonar, 55
irinotecán, 204 linfadenopatía, 40, 44, 126, 127
cervical, 122
L linfoma, 5, 6, 30, 65, 71, 96, 126, 127, 190, 227,
231
larotrectinib, 71, 80 anaplásico de células grandes, 65, 96, 125
lesión de Hodgkin, 6, 121, 122, 124, 126, 145, 227
cerebral, 257 intravascular de células B, 65
dérmica, 84 MALT de la duramadre, 65
en el tallo cerebral, 112 no Hodgkin, 9, 122, 127, 145, 213, 227, 232
ganglionar, 128 liponeurocitoma cerebeloso, 64
genética, 16, 19 liquen plano, 238
hepática, 234 lomustina, 78, 96

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 297

lupus N
eritematoso diseminado, 228
sistémico, 124 necrólisis epidérmica tóxica, 238
necrosis hemorrágica
M centrolobular, 235
centrolobulillar, 233
nefropatía por cisplatino, 96
malformación vascular, 65
neoplasia, 4, 17, 18, 172
mandrágora, 3
hematológica, 51
meduloblastoma, 18, 20, 62, 63, 64, 67, 70, 71,
hematopoyética, 155
72, 91, 92, 93, 98, 99, 202, 206
incurable, 258
meduloepitelioma, 63
linfoide, 123, 155
melanocitoma meníngeo, 65
maligna, 39, 81, 101, 122, 126, 128, 133, 145,
melanocitosis meníngea, 65
234
melanoma, 18
mesenquimatosa, 135
meníngeo, 65
melanocítica meníngea
melanomatosis meníngea, 65
circunscrita, 65
melfalán, 231, 232
difusa, 65
meningioma, 65, 67
mieloide, 155
meningismo, 102
mieloproliferativa, 164
mercaptopurina, 6, 44
neumonía, 240
mesilato de imatinib, 45
neumonitis, 205
mesotelioma, 7
neuroblastoma, 64, 96, 122, 227
metástasis, 4, 8, 70, 183, 184, 217
del sistema nervioso central, 67
ganglionar, 138
neurocitoma
hematológica, 126
central, 64
linfática regional, 138
extraventricular, 64, 67
pulmonar, 137, 141
neuroesfera, 172, 173
metiloma, 66, 67
neurofibroma, 64
metilprednisolona, 240
neurofibromatosis, 40, 84, 109
metotrexato, 5, 44, 45, 96, 138, 139, 240
neutropenia, 33, 55, 238, 271
micofenolato, 240
nilotinib, 149, 151
microangiopatía trombótica, 232
nimotuzumab, 71
microcalcificación, 82
nistagmo, 83, 102, 111
micrometástasis, 136, 138
microquiste, 82, 101 O
midostaurina, 56
mielodisplasia, 51, 52, 227 obstrucción biliar extrahepática, 235
mielofibrosis primaria, 164, 166 oligodendroglía, 83
mieloma múltiple, 232 oligodendroglioma, 62, 64, 66, 76, 171, 180
mieloptisis, 166 ortopnea, 126
mifamurtida, 139 osteomielitis, 136
miopía, 84 osteopetrosis, 228
miositis, 238 osteosarcoma, 30, 133, 134, 139, 140
mitomicina, 234 condroblástico, 135
mononucleosis infecciosa, 123 de células pequeñas, 135
mostaza nitrogenada, 138 esclerosante, 135
Mucorales, 240 fibroblástico, 135
muramil tripéptido, 139 osteoblástico, 135

298 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 parosteal, 135, 136 papiledema, 76, 83, 92, 102, 111
periosteal, 135, 136 papiloma del plexo coroideo atípico, 64
telangiectásico, 135 paraganglioma, 65
ozogamicina, 56 parálisis
de los nervios craneales, 41
P facial, 111
paresia oculomotora, 111
paciente pazopanib, 139
con anemia aplásica, 231 penicilina, 5
con astrocitoma, 20, 78, 86, 114 pentostatina, 240
hemisférico supratentorial, 78 pericarditis, 238
con cáncer, 127, 215, 216, 217, 218, 221, 245 perineuroma, 65
de mama, 184 petequia, 40, 55
con cirrosis hepática, 234 pevonedistat, 56
con ependimoma, 102, 103, 104 pineoblastoma, 63, 64, 69
con fibromatosis, 109 pineocitoma, 63, 64
con glioblastoma, 173 pirrolizidina, 232
multiforme, 75, 76 pituicitoma, 65
con glioma recurrente, 79 pituitario neuroendocrino, 65
con hepatitis crónica, 233 platino, 5, 104, 105
con hiperdiploidía, 42 Pneumocystis jiroveci, 57
con hipodiploidía, 42 policitemia vera, 164
con lesión del tallo cerebral, 111 ponatinib, 149, 150, 151
con leucemia, 40 prednisolona, 240
aguda, 34, 41 prednisona, 6, 44, 78, 128, 227
promielocítica aguda, 55 procarbazina, 129
con linfadenopatía crónica, 127 progresión tumoral, 19
con linfoma, 128 proptosis, 84
con meduloblastoma, 83
Q
con metástasis, 141
ósea, 141 queratoconjuntivitis sicca, 238
con neoplasia hematológica, 231 quiste, 112
con oligoastrocitoma, 78 aracnoideo, 84
con oligodendroglioma, 78 dermoide, 69
con osteosarcoma, 134, 139, 140, 141 intratumoral, 101
con SIDA, 124 óseo aneurismático, 135
con síndrome de Li‐Fraumeni, 17 tumoral, 84
con trasplante, 240
con tumor R
del tallo cerebral, 111
glial, 173 rabdomiosarcoma, 65, 122, 202, 204, 206
oncológico, 220, 262, 270, 278 alveolar, 203
pediátrico parameníngeo, 205
con cáncer, 34 rapamicina, 240
con linfoma, 128 rash maculopapular, 239
paclitaxel, 5 resistencia a la quimioterapia, 15
panobinostat, 56 retinoblastoma, 8, 14, 17, 20
paperas, 123 hereditario, 134

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 299

riesgo sobrepeso, 51
de falla del injerto, 230 sonidegib, 72, 99
de hepatitis aguda, 234 sorafenib, 56
de infección hospitalaria, 269 Streptococcus viridans, 55
rituximab, 240 subependimoma, 64
rubéola, 123
ruxolitinib, 45, 240 T
talasemia, 228, 233
S talidomida, 115
taquipnea, 126
samario, 141 telangiectasia, 40
sangrado cutáneo, 55 temozolamida, 71, 79, 115
sarampión, 123 teratoma, 65, 69
sarcoma, 71 inmaduro, 65
de Ewing, 65, 135 tetraciclina, 5
de Kaposi, 5 tiotepa, 231
de partes blandas, 138 tirosincinasa, 45
granulocítico, 55 tisagenlecleucel, 46
histiocítico, 65 tos ferina, 123
intracraneal, 65 toxicidad hematológica por lomustina, 96
schwannoma, 64 transformación celular, 190
sepsis, 235 trasplante
bacteriana, 240 alogénico, 225, 227, 228, 231, 232
SIDA, 124 autólogo, 227, 231, 232
síndrome de células madre hematopoyéticas, 129
de Bloom, 40, 134 de células troncales hematopoyéticas, 43,
de Budd‐Chiari, 232, 235 45, 46, 55, 151, 213, 219, 225
de Diamond‐Blackfan, 51 de médula ósea, 4, 246
de Down, 51, 191 haploidéntico, 228
de falla medular, 228 hematopoyético, 193, 225
de Hurler, 228 hepático, 232
de injerto, 232 pediátrico, 124
de inmovilización prolongada, 218 trastorno
de la vena cava superior, 126 hepático, 235
de Li‐Fraumeni, 40, 51, 134 inmunitario, 225
de neumonía idiopática, 232 metabólico, 257
de obstrucción sinusoidal, 232 mieloproliferativo, 231
hepático, 232 traumatismo, 136
de Rothmund‐Thomson, 134 trombocitemia esencial, 166
de Shwachman‐Diamond, 40 trombocitopenia, 55, 146, 232, 234, 236, 238
de traslape, 237, 238 esencial, 164
de Werner, 134 tuberculosis, 124
diencefálico, 84 tumor
genético, 191 cerebelar, 76
hepatorrenal, 234 cerebeloso, 84
metabólico, 233 cerebral, 13, 15, 18, 21, 22, 61, 62, 63, 69, 70,
mielodisplásico, 52, 159, 227 71, 72, 75, 77, 79, 86, 91, 95, 98, 109, 114,
nefrótico, 238 117, 171, 172, 174

300 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

 astrocítico, 172 maligno, 8, 14, 15, 21, 65, 205
hemisférico, 80 de las meninges, 9
condrogénico, 65 de las vías biliares intrahepáticas, 9
condroóseo, 65 del encéfalo, 9
de células del hígado, 9
germinales, 65 melanocítico, 65
gigantes, 139 meníngeo melanocítico, 67
de la glía, 86 mesenquimal, 65
de la región talámica, 86 mesenquimatoso intracraneal, 65
de las células ganglionares, 66 mixoide desmoplásico, 64
de los huesos maligno, 213 mixto de células germinales, 65
de mama, 5 neuroectodérmico primitivo, 62,
de tejidos blandos, 65 76
de Wilms, 71, 96 del cerebelo, 92
del cerebelo, 80 neuroepitelial, 66
del cerebro, 190, 213 cribiforme, 64
del encéfalo maligno, 213 disembrioplásico, 64, 66
del músculo esquelético, 65 polimorfo juvenil, 64
del parénquima pineal, 64 neuronal, 62, 64
del plexo coroideo, 64 multinodular
del quiasma, 86 vacuolar, 67
del saco vitelino, 65 y vacuolizante, 64
del sistema nervioso central, 13, 30, 64, notocordal, 65
109, 171, 202 óseo, 133, 135
del tálamo, 81 osteogénico, 135
del tallo cerebral, 79, 86, 109, 110, 111, 112, papilar, 64
113, 115, 272 pediátrico, 201
desmoplásico mixoide, 67 pineal, 64
embrionario, 64, 91 placentario, 5
ependimario, 64, 91 quístico, 112
fibroblástico, 65 rabdoide, 67
fibroso, 65 sólido, 13, 14, 61, 71, 81, 96, 101, 122, 171, 180,
solitario, 67 225, 227
glial, 14, 62, 87 supratentorial, 102
glioneuronal, 64 teratoideo, 64
difuso, 64, 66 vascular, 65
formador de rosetas, 64, 66 tumoración infratentorial, 68
leptomeníngeo, 67
V
difuso, 63, 64
mixoide, 64, 66 varicela, 123
papilar, 64, 66 venetoclax, 46, 56
hematolinfoide, 65 VIH, 124
hepático, 232 Vinca rosea, 5
hipotalámico, 83 vincristina, 5, 6, 44, 45, 78, 86, 96, 104, 115,
histiocítico, 65 128, 138, 204, 206
infratentorial, 102 virus
intracraneal, 14 de Epstein‐Barr, 123
intraocular pediátrico, 20 de la hepatitis

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 301

 B, 7, 234, 235 X
C, 235
xantoastrocitoma
del herpes simple, 235, 240
pleomórfico, 64, 171, 180
del papiloma humano, 7
pleomorfo, 66
vismodegib, 72, 99
xantogranuloma juvenil, 65
vorinostat, 56
xerostomía, 238

302 ACTUALIDADES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA

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