Retos actuales en Traumatología

y Ortopedia

Instituto Mexicano del Seguro Social

Fryda Medina Rodríguez

Gilberto Eduardo Meza Reyes
Carlos Francisco Morales Flores
Adrián García Hernández

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA

V
Retos actuales en Traumatología y Ortopedia

Primera edición, 2023.

Instituto Mexicano del Seguro Social

Av. Paseo de la Reforma #476, Colonia Juárez,
C. P. 06600, Ciudad de México.

ISBN: 978-607-9464-75-2

Autores:
Fryda Medina Rodríguez
Lizel López Meléndez
Jorge Quiroz Williams
Hugo Vilchis Sámano
Suemmy Gaytán Fernández

Compiladora:
Fryda Medina Rodríguez

Coordinador editorial:
Felipe Cruz Vega

Coordinación Técnica de Difusión

Edición y corrección de estilo:
Carolina Serrano Rocha
Germán Romero Pérez
Gustavo Marcos Cazarín
Berenice Flores López
José Paiz Tejada

Diseño:
Rosaura Nieto
José Paiz Tejada
Luz del Carmen Granados Lince

Tipografías:
Monserrat y Constantia

Derechos reservados: E
Prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio
sin autorización escrita del titular de los derechos patrimoniales.

El lenguaje empleado en esta publicación es conforme

a la Real Academia de la Lengua Española y no pretende discriminar
o marcar diferencias entre mujeres y hombres. Las referencias o
alusiones hechas en género masculino abarcan a ambos sexos.

Impreso y hecho en México.

 DIRECTORIO
MTRO. ZOÉ ALEJANDRO ROBLEDO ABURTO
Dirección General

LIC. MARCOS BUCIO MÚJICA

Secretaría General

DRA. CÉLIDA DUQUE MOLINA

Dirección de Prestaciones Médicas

DR. MAURICIO HERNÁNDEZ ÁVILA

Dirección de Prestaciones Económicas y Sociales

MTRO. BORSALINO GONZÁLEZ ANDRADE

Dirección de Administración

MTRA. NORMA GABRIELA LÓPEZ CASTAÑEDA

Dirección de Incorporación y Recaudación

LIC. ANTONIO PÉREZ FONTICOBA

Dirección Jurídica

MTRA. CLAUDIA LAURA VÁZQUEZ ESPINOZA

Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico

MTRO. MARCO AURELIO RAMÍREZ CORZO

Dirección de Finanzas

LIC. JAVIER GUERRERO GARCÍA

Dirección de Operación y Evaluación

DRA. ASA EBBA CHRISTINA LAURELL

Dirección de Planeación para la Transformación Institucional

LIC. SALIM ARTURO ORCÍ MAGAÑA

Órgano Interno de Control

DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO

Programa IMSS-Bienestar

LIC. AMADEO DÍAZ MOGUEL

Unidad de Comunicación Social

MTRO. JORGE ARMANDO MARENGO CAMACHO

Secretaría Técnica para los 80 Años del IMSS

LIC. CAROLINA SERRANO ROCHA

Coordinación del Comité de Publicaciones de la Colección Medicina de Excelencia
AUTORES Y COLABORADORES

DRA. KARMEN KARINA ALANIZ SIDA

Neuroanestesióloga. Egresada del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La
Raza”. Adscrita al Hospital General de Zona Nº 29, IMSS.
Capítulo 15

DR. RUBÉN ALONSO AMAYA ZEPEDA

Especialista en Ortopedia. Jefe del Departamento de Tumores Óseos en el Hospital de Ortopedia
de la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”,
IMSS, CDMX.
Capítulo 9

DRA. VIOLETA ARAOZ MEDINA

Cirujano Oftalmólogo del Hospital de Traumatología UMAE de Traumatología, Ortopedia y
Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Profesor Titular del Curso de Alta Especialidad
en Trauma Ocular. Miembro de la Sociedad Mexicana de Oftalmología, del Consejo Mexicano de
Oftalmología y de la AOCMF. Jefa del Departamento Clínico de Trauma Ocular en el Hospital de
Traumatología de la UMAE de Traumatología y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narvá‐
ez”, IMSS, CDMX.
Capítulo 7

DR. HÉCTOR ELIUD ARRIAGA CÁZARES

Endocrinólogo Pediatra. Jefe de la División de Investigación en Salud, Instituto Mexicano del
Seguro Social. Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia Nº 21,
Monterrey, Nuevo León. Profesor Clínico de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.
Profesor Clínico de la Escuela de Medicina de la Universidad de Monterrey. Miembro del Sistema
Nacional de Investigadores del Conahcyt.
Capítulo 12

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA VII

DRA. YADIRA BAHENA SALGADO
Curso de Alta Especialidad en Cirugía de Mano. Maestra en Ciencias de la Educación.
Capítulo 6

DR. SILVER BALCÁZAR DE LEÓN

Anestesiología, Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Máster en Dolor. Certified Interventional
Pain Sonologist. Egresado del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza”.
Capítulo 15

ACAD. DR. RODOLFO GREGORIO BARRAGÁN HERVELLA

Director de Educación e Investigación en Salud, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia
“Manuel Ávila Camacho”, Puebla, Puebla. Maestría y Doctorado en Ciencias de la Educación.
State Faculty del Curso ATLS ante el IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia y
Traumatología, A. C. Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Cirugía. Miembro del
Colegio Mexicano de Ortopedia y Traumatología, del Colegio de Traumatología y Ortopedia de
Puebla y del Colegio Americano de Cirujanos.
Capítulo 1

DR. ARNULFO CALIXTO FLORES

Anestesiólogo, Adscrito al Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza”,
IMSS. Maestría en Educación y Docencia por la Universidad Tecnológica Latinoamericana.
Capítulo 15

DR. MANUEL CASAS LÓPEZ

Especialista en Ortopedia. Alta Especialidad en Ortopedia Pediátrica. Maestría en Ciencias de la
Salud y en Alta Dirección. Jefe del Departamento Clínico de Ortopedia Pediátrica de la UMAE
Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, IMSS.
Capítulo 26

DRA. IVONNE CERÓN PAZ

Alta especialidad en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Especialista en Anestesiología.
Médico adscrito al Centro Interdisciplinario para el Estudio y Tratamiento del Dolor‐Cuidados
Paliativos de la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente
Narváez”, Ciudad de México.
Capítulo 11

DR. SERGIO CHARLES LOZOYA

Director de Educación e Investigación en Salud, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia
Nº 21 del IMSS, Monterrey, N. L., México. Máster en Ciencias Médicas. Máster en Dirección Educa‐
tiva. Investigador Asociado A en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Miembro del Sistema
Nacional de Investigadores Nicel I del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología.
Capítulo 20

DR. AVELINO COLÍN VÁZQUEZ

Médico especialista en Ortopedia. Adscrito al Departamento Clínico de Endroprótesis del Hospi‐
tal de Ortopedia en la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la
Fuente Narváez”, IMSS, CDMX.
Capítulo 19

VIII RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

DRA. EVELYN JUDITH CRUZ NOCELO
Maestría en Administración Hospitalaria. Alta especialidad en Medicina del Dolor y Cuidados Pa‐
liativos. Especialista en Anestesiología. Médico encargado del Centro Interdisciplinario para el
Estudio y Tratamiento del Dolor‐Cuidados Paliativos de la UMAE de Traumatología, Ortopedia
y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México.
Capítulo 11

DR. MARIO CUEVAS MARTÍNEZ

Especialista en Medicina de Rehabilitación. Director Médico de la Unidad de Medicina Física y
Rehabilitación Norte de la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de
la Fuente Narváez”, IMSS, CDMX.
Capítulo 23

DR. PATRICIO DABDOUB GONZÁLEZ

Jefe del Departamento Clínico de Urgencias, Turno Jornada Acumulada, UMAE de Traumatolo‐
gía, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México. Especia‐
lista en Ortopedia. Curso de Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral. Maestría en
Ciencias de la Salud. Certificado por Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología. Miembro
del Colegio Mexicano de Traumatología y Ortopedia y de la Sociedad Médica de Ortopedia y Trau‐
matología, A. C.
Capítulo 2

DR. MIGUEL LEONARDO DE LA PARRA MÁRQUEZ

Cirugía Plástica y Reconstructiva. Profesor Titular de Residentes de Cirugía Plástica en la UMAE
21 del IMSS, Monterrey, N. L. Jefe del Departamento de Microcirugía de la UMAE 21 del IMSS,
Monterrey, N. L. Profesor Clínico de la Escuela de Medicina de la Universidad de Monterrey.
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores.
Capítulo 25

DR. JOSÉ JOAQUÍN DÍAZ LÓPEZ

Especialista en Ortopedia. Curso da Alta Especialidad en Cirugía de Mano. Maestría en Alta Direc‐
ción. Maestro en Dirección y Gestión en Centros Educativos. Profesor de Carrera IMSS A. Jefe de
Cirugía de Mano, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, IMSS. Presiden‐
te de la Asociación Mexicana de Cirugía de Mano, A. C.
Capítulo 6

DR. MARIO ANTONIO DOMÍNGUEZ DE LA PEÑA

Médico Especialista en Ortopedia, Adscrito al Departamento Clínico de Endroprótesis del Hospi‐
tal de Ortopedia en la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la
Fuente Narváez”, IMSS, CDMX.
Capítulo 19

DR. MISSAEL VLADIMIR ESPINOZA VILLAFUERTE

Jefe de Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, Hospital General de Zona Nº 1, Tlax‐
cala, Tlaxcala. Especialista en Medicina de Urgencias y en Medicina Crítica. Maestrante en Gestión
y Dirección de Instituciones de Salud. Especialidad en Gestión y Dirección de Instituciones de
Salud.
Capítulo 27

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA IX

DR. ERNESTO FABRICIO FABELA BERNAL
Especialista en Ortopedia. Cirujano de Rodilla y Hombro. Presidente de la Sociedad Mexicana de
Hombro y Codo, A. C. Médico adscrito al Departamento Clínico de Artroscopia en la UMAE Nº
7, IMSS, San Pedro Garza García, Nuevo León.
Capítulo 20

DR. ANTONIO FERNÁNDEZ RIVERA

Jefe del Servicio de Urgencias, turno matutino, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia
“Manuel Ávila Camacho”, Puebla, Puebla. Especialista en Ortopedia. Instructor ATLS.
Capítulo 2

DRA. TERESA FLORES SARMIENTO

Jefe del Servicio de Anestesiología, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia “Manuel Ávila
Camacho”, Puebla, Puebla. Especialista en Anestesiología. Diplomado en Investigación Docente
y en Gestión Directiva. Certificada por Consejo Mexicano de Anestesiología, A. C. Miembro del
Colegio Mexicano de Anestesiología.
Capítulo 15

DR. RICARDO GARCÍA MONDRAGÓN

Médico Especialista en Ortopedia. Adscrito al Departamento Clínico de Endoprótesis del Hospi‐
tal de Ortopedia en la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la
Fuente Narváez”, IMSS, CDMX.
Capítulo 19

DRA. SUEMMY GAYTÁN FERNÁNDEZ

Directora de Educación e Investigación en Salud, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia
“Manuel Ávila Camacho”, Puebla, Puebla. Especialista en Ortopedia, Curso de Alta Especialidad
en Ortopedia Pediátrica. Certificada por Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología, A. C.
Maestría en Ciencias de la Educación. Miembro del American College of Surgeons. Instructora
ATLS y AO.
Capítulos 1, 24

DR. GERARDO GAZCÓN CERDA

Médico Neurocirujano. Jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital de Traumatología en la
UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS,
CDMX. Médico Cirujano por la Universidad Nacional Autónoma de México. Diploma de Especia‐
lista en Neurocirugía por el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX avalado por la
UNAM Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía Neurológica. Miembro de la Sociedad
Mexicana de Cirugía Neurológica.
Capítulo 8

DR. JONATHAN JOSUÉ GONZÁLEZ MARTÍNEZ

Médico especialista en Ortopedia. Jefe del Departamento Clínico de Fémur y Rodilla en el Hospi‐
tal de Traumatología en la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de
la Fuente Narváez”, IMSS, CDMX. Experto en Manejo Ortopédico de Artropatía Hemofílica.
Capítulo 18

X RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

DR. LUIS GUTIÉRREZ AMBRIZ
Especialista en Ortopedia. Alta especialidad en Medicina en Reemplazo Articular. Doctorado en
Alta Dirección. Jefe del Departamento Clínico de Reemplazos Articulares de la UMAE Hospital
de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, IMSS.
Capítulo 5

DR. CARLOS LARIOS LUNA

Adscrito a la UMAE Hospital de Especialidades “Manuel Ávila Camacho”, Puebla, Puebla. Espe‐
cialista en Medicina de Urgencias y en Medicina Crítica. Maestría en Gestión y Calidad en los Ser‐
vicios de Salud.
Capítulo 27

DRA. LIZEL LÓPEZ MELÉNDEZ

Coordinadora Clínica turno nocturno, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia “Manuel
Ávila Camacho”, Puebla, Puebla. Especialista en Ortopedia. Curso de Alta Especialidad en Artros‐
copia. Doctorado en Alta Dirección de Hospitales. Certificada por el Consejo Mexicano de Orto‐
pedia y Traumatología. Maestría en Ciencias de la Educación. Doctorante en Alta Dirección de
Servicios de Salud. Certificada por el Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología.
Capítulos 2, 24, 27

ACAD. DRA. SILVIA PATRICIA MAISTERRA SIERRA

Geriatría. Médico adscrito al Servicio de Geriatría, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital
General de Zona Nº 17. Monterrey, Nuevo León. Miembro de la Academia Mexicana de Geriatría.
Medica adscrita al Hospital “Zambrano Hellion”.
Capítulo 28

DR. LUIS ENRIQUE MARTÍNEZ URBANO

Jefe del Departamento Clínico de Quirófano, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia
“Manuel Ávila Camacho”, Puebla. Maestría en Administración de Servicios de Salud, BUAP.
Docente de la Facultad de Medicina de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.
Capítulo 15

DRA. FRYDA MEDINA RODRÍGUEZ

Directora Titular de la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la
Fuente Narváez”, IMSS, CDMX. Especialista en Ortopedia. Consejera Titular de la Fundación
IMSS. Miembro Titular del Consejo Asesor de la Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulos 3, 4

DR. JOAQUÍN MIRANDA ZAMUDIO

Curso de Alta especialidad en Cirugía de Pie y Tobillo. Maestro en Alta Dirección. Jefe del Servicio
de Cirugía de Pie y Tobillo, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, IMSS.
Capítulo 21

DR. HÉCTOR EDUARDO MONTOYA TERRÓN

Especialista en Ortopedia. Alta Especialidad en Cirugía de Pie y Tobillo. Jefe del Departamento
Clínico de Extremidad Torácica de la UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Ver‐
des”, IMSS.
Capítulo 22

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA XI

DR. CARLOS FRANCISCO MORALES FLORES
Especialista en Ortopedia. Doctorado en Alta Administración de Hospitales. Miembro del Cole‐
gio Mexicano de Traumatología y Ortopedia. Certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia
y Traumatología. Director Titular de la UMAE de Traumatología y Ortopedia “Manuel Ávila Ca‐
macho”, IMSS, Puebla, Puebla.
Capítulos 1, 24

DR. LUIS MUNGUÍA LEÓN

Especialista en Ortopedia. Médico adscrito al Departamento Clínico de Columna Vertebral en la
UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, IMSS.
Capítulo 16

DRA. EDITH ELIZABETH OCHOA MARTÍNEZ

Neuroanestesióloga. Médico adscrito al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel
Velasco Suárez”. Egresada del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza”,
IMSS.
Capítulo 15

DRA. MARÍA GUADALUPE PÉREZ ORTIZ

Especialista en Medicina Crítica. Coordinadora del Programa de Procuración de Órganos de la
UMAE de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, IMSS.
Capítulo 13

DRA. AMÉRICA RAMÍREZ POLANCO

Médico no Familiar, especialista en Anestesiología. Turno matutino, UMAE Hospital de Trauma‐
tología y Ortopedia “Manuel Ávila Camacho”, Puebla, Puebla. Subespecialista en Anestesiología
Pediátrica. Certificada por el Consejo Mexicano de Anestesiología.
Capítulo 15

DR. ADRIÁN HUEMATZIN RIVERA VILLA

Médico Cirujano especialista en Ortopedia. Jefe del Departamento Clínico de Endoprótesis del
Hospital de Ortopedia en la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio
de la Fuente Narváez”, IMSS, CDMX.
Capítulo 19

DR. JOSÉ PABLO RODRÍGUEZ LÓPEZ

Especialista en Ortopedia. Cirujano de Columna Vertebral. Médico adscrito al Departamento de
Columna Vertebral, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia
Nº 21, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo 16

DR. ARTURO RODRÍGUEZ MONTALVO

Especialista en Ortopedia. Cirujano de Columna Vertebral. Cirujano de Escoliosis. Médico ads‐
crito al Departamento de Columna Vertebral, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de
Traumatología y Ortopedia Nº 21, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo 16

XII RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

DR. PEDRO RUIZ ROMÁN
Especialista en Ortopedia. Alta Especialidad en Ortopedia Pediátrica. Maestría en Alta Dirección.
Jefe del Departamento Clínico de Urgencias de la UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia
“Lomas Verdes”, IMSS.
Capítulo 5

DR. MIGUEL ÁNGEL SÁNCHEZ DURÁN

Jefe de la División de Traumatología, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia “Manuel
Ávila Camacho”, Puebla, Puebla. Especialista en Ortopedia. Certificado por el Consejo Mexicano
de Ortopedia y Traumatología, A. C.
Capítulo 24

DR. DAVID SANTIAGO GERMÁN

Jefe de la División de Investigación en Salud de la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabili‐
tación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS, CDMX. Miembro del Sistema Nacional de Inves‐
tigadores Nivel 1, Conahcyt. Secretario del Comité Local de Investigación en Salud 3401, IMSS‐
COFEPRIS. Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas.
Capítulo 3

DR. AMOS AXEL SANTIAGO SANTOS

Especialista en Medicina de Rehabilitación. Jefe del Servicio de Rehabilitación Laboral de la
UMFRN UMAE TOR DVFN. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina de Rehabilitación.
Capítulo 23

DR. RUBÉN TORRES GONZÁLEZ

Director de Educación e Investigación en Salud en la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Reha‐
bilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, IMSS, CDMX. Médico Cirujano especialista en Or‐
topedia. Experto en Patología de Rodilla. Tutor y Profesor del Posgrado en Ciencias Médicas,
UNAM. Maestría en Ciencias Médicas. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores.
Capítulo 14

DR. JOSÉ LUIS TORRES PANIAGUA

Médico Residente de Cuarto Año del Curso de Especialización en Ortopedia en la UMAE Hospital
de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, IMSS.
Capítulo 17

DR. JORGE QUIROZ WILLIAMS

Jefe de la División de Investigación en Salud, UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia
“Manuel Ávila Camacho”, Puebla, Puebla. Especialista en Ortopedia. Maestría en Administración
y Docencia de la Educación Superior. Diplomado en Investigación Clínica. Investigador Asociado
A por parte del IMSS. Certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología.
Capítulos 1, 2, 15, 24, 27

DRA. LOURDES VALLEJO VILLALOBOS

Jefe del Departamento Clínico de Anestesiología, UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabili‐
tación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, Ciudad de México.
Capítulo 15

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA XIII

DRA. MARÍA FRANCISCA VÁZQUEZ ALONSO
Curso de Alta Especialidad en Cirugía de Mano. Maestra en Gestión Educativa. Doctora en Inno‐
vación y Administración Educativa. Profesor de Carrera IMSS A. Directora de Educación en Inves‐
tigación en Salud.
Capítulo 6

DR. HUGO VILCHIS SÁMANO

Especialista en Ortopedia. Alta Especialidad en Cirugía de Columna Vertebral. Jefe del Departa‐
mento Clínico de Cirugía de Columna Vertebral en la UMAE Hospital de Traumatología y Ortope‐
dia “Lomas Verdes”, IMSS.
Capítulos 16, 17

DR. EDGAR LUIS VILLEGAS ESQUIVEL

Especialista en Ortopedia. Alta especialidad en Cirugía de Columna Vertebral. Médico adscrito
al Departamento Clínico de Columna Vertebral en la UMAE Hospital de Traumatología y Ortope‐
dia “Lomas Verdes”, IMSS.
Capítulo 16

DR. EDUARDO ZAVALA ELIZONDO

Cirujano Plástico, Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia
Nº 21, Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León.
Capítulo 10

DR. VÍCTOR HUGO ZÚÑIGA CARMONA

Alta especialidad en Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Especialista en Anestesiología.
Médico adscrito al Centro Interdisciplinario para el Estudio y Tratamiento del Dolor‐Cuidados
Paliativos de la UMAE de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente
Narváez”, Ciudad de México.
Capítulo 11

XIV RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 ÍNDICE
Prólogo XIX
Fryda Medina Rodríguez

Historia de la traumatología, la ortopedia y la rehabilitación 1 I

en el Instituto Mexicano del Seguro Social
Rodolfo Gregorio Barragán Hervella, Jorge Quiroz Williams, Suemmy Gaytán Fernández,
Carlos Francisco Morales Flores
Introducción 3
Antecedentes de la ortopedia y la traumatología en México 3
Inicios de los servicios de traumatología y ortopedia
en el Instituto Mexicano del Seguro Social 4
Desarrollo de los hospitales de traumatología y ortopedia 5
Conclusiones 9

Capacidad instalada para atender accidentes y casos de violencia 11 II

Antonio Fernández Rivera, Jorge Quiroz Williams, Patricio Dabdoub González,
Lizel López Meléndez
Introducción 13
Manejo del paciente traumatizado en urgencias 13
Conclusiones 19

Fracturas por fragilidad. El impacto de la carga global 21 III

de la enfermedad de los mexicanos
Fryda Medina Rodríguez, David Santiago Germán
Introducción 23
Osteoporosis 23
Conclusiones 27

Código Trauma. Manejo oportuno del politrauma 29 IV

Fryda Medina Rodríguez
Activación del Código Trauma 34
Reanimación para el control del daño 36
Control de daños ortopédico 38
Atención total temprana 39
Atención temprana apropiada 39
Cirugía definitiva segura 39
Manejo individualizado, inmediato y seguro, o PRISMA 40

Guía diagnóstico-terapéutica de fractura de cadera en pacientes vulnerables 45 V

Luis Gutiérrez Ambriz, Pedro Ruiz Román, Gilberto E. Meza Reyes
Introducción 47

La cirugía de mano en el Instituto Mexicano del Seguro Social 53 VI

José Joaquín Díaz López, Yadira Bahena Salgado, María Francisca Vázquez Alonso
Introducción 55
Desarrollo 56
Mano ortopédica 56
Mano traumática 60
Conclusión 66

Manejo interdisciplinario del trauma oculocraneomaxilofacial 71 VII

Violeta Araoz Medina
Introducción 73
Etiología del trauma oculocraneomaxilofacial 73

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA XV

 74 Manejo interdisciplinario
75 Objetivo
75 Fracturas craneofaciales que requieren tratamiento interdisciplinario
76 Valoración y diagnóstico
78 Tratamiento quirúrgico interdisciplinario
80 Consideraciones finales
81 Conclusiones

VIII 83 Manejo del paciente con traumatismo craneoencefálico

en un hospital de traumatología de tercer nivel
Gerardo Gazcón Cerda
85 Introducción
86 Definición de traumatismo craneoencefálico
86 Clasificación del traumatismo craneoencefálico
86 Datos de riesgo de lesiones intracraneales
88 Evaluación prehospitalaria
89 Estudios radiológicos iniciales
89 Lesiones intracraneales
92 Daño secundario
93 Metodología
95 Conclusiones

IX 97 Detección y manejo oportuno de los tumores musculosqueléticos

Rubén Alonso Amaya Zepeda
101 Principales patologías
105 Principales procedimientos quirúrgicos

X 107 Diagnóstico y tratamiento del paciente gran quemado

Eduardo Zavala Elizondo

XI 125 Estudio y tratamiento del dolor de difícil control

y cuidados paliativos en trauma-ortopedia
Evelyn Judith Cruz Nocelo, Víctor Hugo Zúñiga Carmona, Ivonne Cerón Paz
127 Introducción
127 Desarrollo
129 Medicina paliativa en traumatología y ortopedia
135 Conclusiones

XII 139 Prescripción razonada de antibioticoprofilaxis

en traumatología y ortopedia
Héctor Eliud Arriaga Cázares
141 Introducción
141 Infección del sitio quirúrgico
142 Resistencia a los antimicrobianos
143 Antibioticoprofilaxis
144 Consideraciones especiales
147 Conclusiones

XIII 149 Procuración de órganos y tejidos en el paciente politraumatizado

María Guadalupe Pérez Ortiz
151 Introducción
151 Funciones del coordinador hospitalario de donación
154 Casos de injertos óseos aplicados en el Hospital
de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”
160 Programa de segmentos de cráneo

XIV 163 Dolor de rodilla y diagnóstico diferencial por nivel de atención

Rubén Torres González
165 Epidemiología del dolor de rodilla
169 Semiología del dolor en la rodilla
170 Conclusiones

XVI RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Manejo anestésico del paciente con trauma múltiple y patología ortopédica 173 XV
Teresa Flores Sarmiento, Luis Enrique Martínez Urbano, Jorge Quiroz Williams,
América Ramírez Polanco, Lourdes Vallejo Villalobos, Edith Elizabeth Ochoa Martínez,
Karmen Karina Alaniz Sida, Silver Balcázar de León, Arnulfo Calixto Flores
Introducción 175
Anestesia regional en cirugía ortopédica 175
Anestesia en pacientes con múltiples traumatismos
o traumatismos graves, o ambos 177
Conclusiones 183

Escoliosis 187 XVI

Hugo Vilchis Sámano, Edgar Luis Villegas Esquivel, Luis Munguía León,
Arturo Rodríguez Montalvo, José Pablo Rodríguez López
Clínica de escoliosis 189
Hugo Vilchis Sámano, Edgar Luis Villegas Esquivel, Luis Munguía León
Estudio y tratamiento de la escoliosis 195
Arturo Rodríguez Montalvo, José Pablo Rodríguez López

Lesiones raquimedulares 205 XVII

José Luis Torres Paniagua, Hugo Vilchis Sámano
Introducción 207
Complicaciones 209

Manejo interdisciplinario de la patología ortopédica 213 XVIII

en el paciente con hemofilia
Jonathan Josué González Martínez
Introducción 215
Desarrollo de la artropatía crónica 215
Hematomas musculares 217
Seudotumores 218
Fracturas 218
Manejo multidisciplinario 218
Rehabilitación 218
Conclusión 222

Control de factores de riesgo para la prevención del aflojamiento protésico 225 XIX
Adrián Huematzin Rivera Villa, Mario Antonio Domínguez de la Peña,
Ricardo García Mondragón, Avelino Colín Vázquez

Manejo integral del síndrome de hombro doloroso 231 XX

Sergio Charles Lozoya, Ernesto Fabricio Fabela Bernal
Introducción 233
Desarrollo 234
Exploración del hombro 235
Maniobras de exploración especiales 237
Conclusiones 246

Manejo integral de la lesión aguda de tobillo en la población 249 XXI

con diabetes mellitus
Joaquín Miranda Zamudio
Introducción 251
Anamnesis 251
Tratamiento de las fracturas de tobillo en el paciente con diabetes 253
Algoritmos de tratamiento 254
Resultados 256
Complicaciones 257
Conclusiones 257

Manejo integral de las fracturas de muñeca 261 XXII

Héctor Eduardo Montoya Terrón
Introducción 263
Biomecánica de las lesiones de muñeca 264
Análisis clínico integral para la toma de decisiones en las lesiones de muñeca 265

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA XVII

 267 Tratamiento
270 Conclusiones

XXIII 273 Importancia de la evaluación funcional

de los pacientes con incapacidad por riesgo de trabajo
Amos Axel Santiago Santos, Mario Cuevas Martínez
275 Antecedentes
276 Modelos de rehabilitación vocacional
280 Conclusiones

XXIV 283 Tiempos y movimientos en las fracturas expuestas

Carlos Francisco Morales Flores, Jorge Quiroz Williams,
Miguel Ángel Sánchez Durán, Suemmy Gaytán Fernández,
Lizel López Meléndez
285 Introducción
286 Momento de la intervención quirúrgica
287 Antibioticoterapia
287 Fijación quirúrgica
289 Manejo de las fracturas expuestas en infantes
291 Conclusiones

XXV 293 Importancia de la cubierta cutánea

en el paciente severamente lesionado
Miguel Leonardo de la Parra Márquez
295 Introducción
295 Escalera y ascensor de la reconstrucción
297 Injertos
298 Colgajos perforantes y libres
299 Conclusiones

XXVI 301 Atención oportuna de las lesiones fisiarias y las fracturas

supracondíleas humerales pediátricas
Manuel Casas López
303 Introducción
303 Lesiones fisiarias
314 Conclusiones

XXVII 317 Coordinación hospitalaria en desastres con saldo

masivo en el siglo XXI
López Meléndez, Jorge Quiroz Williams, Carlos Larios Luna,
Missael Vladimir Espinoza Villafuerte
319 Introducción
320 Liderazgo
321 Comunicación
323 Seguridad en las instalaciones y del personal
324 Triage
324 Educación, formación y simulación
325 Capacidad de respuesta
326 Continuidad hospitalaria
327 Recuperación y restablecimiento
327 Conclusiones

XXVIII 331 Impacto nacional de la intervención geriátrica

en salud en la patología musculosquelética
Silvia Patricia Maisterra Sierra
333 Introducción
334 Epidemiología de las fracturas por fragilidad y sus costos sociales
339 Conclusiones

341 Índice alfabético

XVIII RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 PRÓLOGO

a especialización médica en ortopedia, conocida comúnmente como traumatología y orto‐

pedia, es una de las especialidades con incorporación más reciente a los programas académi‐
cos, ya que en sus orígenes modernos era realizada por cirujanos generales y/o médicos ge‐
neralistas, logrando tener presencia en nuestro país como tal en los inicios del siglo XX, entre 1900
y 1960, en el Hospital “Juárez” de México y en el Hospital General de México, ambos entonces de
la Secretaría de Salud.
El primer servicio de urgencias traumatológicas del IMSS fue ubicado en los sótanos del edifi‐
cio ubicado en las calles de Rosales y Mariscal del Distrito Federal; de forma simultánea, en el
norte, en Monterrey, Nuevo León, desde 1952 el Hospital de Zona Nº 21, aunque atendía como hos‐
pital general, tuvo siempre una preponderancia por la atención de la traumatología y la ortopedia,
siendo monotemático a partir de 2004, y fue hasta1963 que entró en funciones el primer hospital
monotemático de la especialidad en el IMSS, Hospital de Traumatología, Ortopedia y Anexo de
Rehabilitación en el Centro Médico Nacional en el entonces Distrito Federal, hoy Centro Médico
Nacional “Siglo XXI” y Ciudad de México, respectivamente; refieren que era un complejo enorme,
donde se sentaron las bases de la ortopedia mexicana de la segunda mitad del siglo XX, hasta el
19 de septiembre de 1985, día que vive en la memoria del pueblo de México.
Dado el incremento en la sobrevida de la población mexicana y el aumento en la tasa de natali‐
dad, la pirámide poblacional fue presentando cambios e incrementos importantes, siendo evi‐
dente que los grandes centros hospitalarios de la capital no eran suficientes para brindar la aten‐
ción necesaria en tiempo y forma; de ahí que se construyeran dos grandes centros hospitalarios
en el área metropolitana de la capital para la atención de la traumatología y la ortopedia, inaugu‐
rados el mismo día en 1981: el Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, en el Esta‐
do de México, y los Hospitales de Traumatología y Ortopedia de Magdalena de las Salinas en el
norte de la Ciudad de México, los que absorbieron la totalidad de la atención del Valle de México
posterior al sismo de 1985 con la afectación del Hospital de Traumatología del Centro Médico Na‐
cional, que derivó en el cierre definitivo de ese gran centro hospitalario. Un año después entraría
en funciones la cuarta unidad de tercer nivel monotemática para la atención de la traumatología
y ortopedia, esta vez en la Ciudad de Puebla. En conjunto las cuatro Unidades Médicas de Alta
Especialidad (UMAE) monotemáticas para la atención en tercer nivel de la traumatología, ortope‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA XIX

dia y rehabilitación representan 1,509 camas (censables 1,166, no censables 343), 69 salas de cirugía
y 624 médicos residentes en formación.
La presente obra nos comparte las mejores prácticas institucionales generadas en los cuatro
grandes centros de la especialidad, atendiendo temas tan frecuentes como las fracturas de cadera
y de tobillo, el dolor de la rodilla, el control del dolor y otros tan impactantes por su potencial
desenlace como el politrauma, los tumores óseos y las quemaduras, sin perder de vista las patolo‐
gías en grupos vulnerables en ambos extremos de la edad, como las lesiones fisiarias en niños y
el manejo ortogeriátrico en los adultos mayores, sin pasar por alto que los ciclos de la vida tienen
un impacto en nosotros, como lo es la procuración multiorgánica de órganos y tejidos, ligados a
un último acto altruista en beneficio de potenciales receptores de órganos y tejidos.
Esto sienta las bases para el reto en este siglo, ya que hoy día tanto la patología aguda derivada
de los accidentes y violencia como lo crónico degenerativo expresado por desgaste articular y os‐
teoporosis genera que nuestra especialidad atienda cerca de 44% de la carga global de la enferme‐
dad en México, lo cual de manera muy somera representa que 4 de cada 10 pacientes atendidos
en los tres niveles de atención de forma aguda y/o crónica tengan que ver con dolor y/o afectación
musculosquelética. Sin lugar a dudas, gracias a la participación conjunta de las diferentes especia‐
lidades afines es que hemos logrado y lograremos continuar brindando la mejor atención a todo
paciente que requiera nuestra atención; en el proceso hemos logrado generar Guías de Práctica
Clínica, Protocolos de Atención Integra, Parámetros de Práctica, artículos científicos y desarrollo
de tecnología. De ahí la trascendencia de la formación de los futuros especialistas con una profun‐
da visión humanista, pero con gran fundamento técnico y científico que permite conectar los pri‐
meros 80 años del IMSS con el porvenir hacia el futuro en esta gran nación que es México.

DRA. FRYDA MEDINA RODRÍGUEZ

XX RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 CAPÍTULO I
Historia de la traumatología, la ortopedia y la rehabilitación
en el Instituto Mexicano del Seguro Social

Rodolfo Gregorio Barragán Hervella, Jorge Quiroz Williams,

Suemmy Gaytán Fernández, Carlos Francisco Morales Flores
2 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
INTRODUCCIÓN

a creación del sistema nacional de seguridad social fue parte de un programa modernizador
del país con la socialización de los servicios médicos que garantizaran la asistencia médica y
las prestaciones sociales del Estado. De los institutos que fueron creados para la atención de
la clase trabajadora, el Instituto de Servicios y Seguridad Social para los Trabajadores del Estado
y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) marcaron la pauta del programa de socialización
de los sistemas de salud en el país.1
La creación del IMSS dio lugar al desarrollo de la medicina institucional, que conllevó un pro‐
greso considerable en la atención médica a los grandes sectores de la población, particularmente
los de menos ingresos.1
El avance de las áreas de la medicina originó la especialización médica en México. Los servicios
médicos del IMSS iniciaron la atención especializada centrada en cuatro áreas fundamentales: me‐
dicina interna, cirugía general, pediatría y ginecoobstetricia. La medicina interna y la cirugía gene‐
ral se dividieron más adelante en ramas de especialización. La ortopedia se inició como un servicio
derivado de la cirugía que hasta la década de 1960 se consolidó, dando lugar al primer hospital mo‐
notemático para la atención de pacientes con padecimientos musculosqueléticos. Con el transcurso
de los años en las principales ciudades del país se inauguraron más hospitales de traumatología y
ortopedia, como centros de referencia y de cobertura regional, para el manejo de padecimientos
traumáticos agudos y crónicos, así como de enfermedades degenerativas, congénitas y tumorales
con repercusión en el sistema musculosquelético.

ANTECEDENTES DE LA ORTOPEDIA Y LA TRAUMATOLOGÍA EN MÉXICO

La historia de la medicina en el país se originó con el desarrollo de las culturas prehispánicas. Hay
evidencia de que la práctica de la medicina floreció con las culturas madre de Mesoamérica. En los
códices prehispánicos se encuentran grabados los vestigios y los hechos narrados. Las enfermeda‐
des del sistema muscular y el esquelético descasaban en fundamentos mágico‐religiosos, aunque
numerosas prácticas empíricas mostraron un gran valor terapéutico, como la inmovilización
mediante férulas, la punción de los abscesos con instrumentos punzantes hechos de piedras talla‐
das o de plumas de algunos animales, como el águila, además del uso de una rica herbolaria.1,2

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 3

 La medicina tradicional azteca fue la única durante los primeros años de la Conquista. La medi‐
cina europea llegó a la Nueva España con el proceso de colonización.
El proceso de mestizaje influyó en la formación de médicos, mezclando algunos conceptos de
la medicina tradicional azteca con la medicina española. En el siglo XVI se evidenció la transforma‐
ción de la práctica quirúrgica.
Las fracturas y las dislocaciones eran atendidas por “subespecialistas”, conocidos como algebris‐
tas, quienes podrían ser considerados los primeros “ortopedistas”. La aportación de la medicina no‐
vohispana a la medicina mundial de este periodo incluye el conocimiento de los remedios, las ma‐
niobras de estabilización y los emplastos, como el maguey, en las fracturas, incorporándose este
conocimiento a los libros de medicina europeos al menos hasta 1820.
En los siglos XVI y XVII, antes de la época independiente, hay mención de una máquina para la
reducción de fracturas de piernas, en busca de una manera teórica para el tratamiento de las fractu‐
ras, con base en una práctica más humanitaria y efectiva que los tratamientos empíricos realizadas
por los algebristas.
Hasta el final del siglo XIX surgieron las corrientes de cirugías conservadoras, sobre todo con
influencia de la medicina francesa, con el objetivo de proteger las estructuras que no habían sufrido
daño y que fueran factibles de salvar, sino sólo suprimir si era necesario, y hacer una reparación lo
más anatómica posible.
Se buscaron alternativas a las amputaciones a través de técnicas más depuradas. En este periodo
se desarrolló la ortopedia como un área del conocimiento médico especializado. En este periodo
se introdujo la anestesia, que aunque rudimentaria permitía que los cirujanos formales hicieran
procedimientos más atrevidos, como las reducciones quirúrgicas de las fracturas, sobre todo en los
niños que perdían sus extremidades o en loa trabajadores de las fábricas o las minas.1
Se desarrollaron prótesis y nuevas técnicas de resección, así como técnicas para eliminar efectos
destructivos (abscesos, tumores, masas y esquirlas), sentando las bases para que naciera una nueva
especialidad proveniente de la cirugía general.1,3
Hay que reconocer que entre 1900 y 1960 se estableció el Hospital “Juárez” como la cuna de la
ortopedia en México, ya que en este hospital se realizó el primer curso formal de una especialidad
médica ortopédica.
A la par, en el Hospital General de México se instauró la especialidad formal en ortopedia y trau‐
matología, cimentada en el reconocimiento universitario por parte de la Universidad Nacional
Autónoma de México.
El surgimiento de los primeros grandes maestros de la ortopedia sentó las bases de la medicina
ortopédica social, con el fin de remediar gran parte de los padecimientos que afectaban el sistema
musculosquelético, como las deformidades esqueléticas de los niños, así como el tratamiento de
fracturas, luxaciones, deformidades y alteraciones degenerativas.1,3
INICIOS DE LOS SERVICIOS DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
EN EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Desde la creación de los servicios de urgencias del IMSS eran atendidos los trabajadores que sufrían
accidentes de trabajo, así como sus familiares y la población abierta en caso de extrema urgencia.
El primer servicio de urgencias traumatológicas del IMSS fue ubicado en los sótanos de los edifi‐
cios, como el de las calles de Rosales y Mariscal, en el entonces Distrito Federal.4
En la década de 1940 se estableció el primer hospital que llevaba a cabo cirugías —el sanatorio
Nº 1—, ubicado en la Avenida México, que contaba con los servicios de cirugía general, ginecología
y urgencias.
Después, en el sanatorio Nº 2 se recibía a las personas con lesiones por accidentes de trabajo y
viales; se localizaba en la calle de Naranjos. Ambos estaban en la Ciudad México.1,4

4 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

DESARROLLO DE LOS HOSPITALES DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Hospital de Traumatología y Rehabilitación del Centro Médico Nacional

En la década de 1960 se inauguró el Hospital de Traumatología y Rehabilitación del Centro Médico
Nacional. Ante la demanda creciente, aunado al crecimiento poblacional de la capital del país y a
que el sanatorio Nº 2 era insuficiente, se creó el primer hospital monotemático de ortopedia y trau‐
matología, con una capacidad de atención mayor en patologías traumáticas y degenerativas del sis‐
tema musculosquelético, que poco a poco se convirtió en el centro de referencia nacional para la
atención de estas patologías.1,4
En 1963 entró en funciones este hospital, que contaba con un servicio anexo de medicina física,
de ahí la connotación de ser un hospital también de rehabilitación. Los servicios tratantes se distri‐
buyeron de la siguiente manera: Traumatología y Ortopedia General, Neurocirugía, Quemados y
Cirugía Plástica Reconstructiva.
La capacidad instalada con la que contaba era de 298 camas, pero podría ampliarse a 400, así
como tres quirófanos para cirugía de urgencia, 12 aparatos de rayos X, un piso especializado (noveno
piso) en el manejo de pacientes quemados y dos quirófanos para cirugía reconstructiva. El anexo
de medicina física contaba con equipo e instalaciones para electroterapia, mecanoterapia e hidrote‐
rapia. También se adiestraba en el uso de prótesis y aparatos ortopédicos, y se contaba con un pro‐
grama de autosuficiencia para los pacientes.1
El Hospital de Traumatología y Rehabilitación del Centro Médico Nacional, además de aportar
al conocimiento médico nacional y a la práctica ortopédica, introdujo el cambio de paradigmas que
se gestaban a nivel mundial, sobre todo en el manejo de fracturas con las técnicas de la Asociación
Suiza para el Estudio de la Fijación Interna de las Fracturas (AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosyn‐
thesefragen). No sólo se introdujo la escuela suiza del manejo de fracturas, sino que en este hospital
se gestaron nuevas técnicas quirúrgicas ortopédicas por parte de ilustres ortopedistas mexicanos.
Dicha asociación creó una forma diferente del manejo de las fracturas, ya que antes los pacientes
fracturados eran manejados con inmovilizaciones prolongadas con aparatos de yeso (escayolas), así
como tracciones esqueléticas, que postraban a los pacientes durante periodos prolongados, incre‐
mentando la presencia de complicaciones.4
Ante la necesidad de una mayor especialización, los servicios de ortopedia y traumatología se
empezaron a dividir por segmento corporal, surgiendo los servicios de miembro torácico y pélvico.
Este hospital prestó sus servicios de manera ininterrumpida durante más de 20 años. En 1985,
después del sismo, quedó inhabilitado, y los pacientes fueron evacuados y derivados a otros centros
traumáticos que se inauguraron en la década de 1980 (Magdalena de las Salinas y Lomas Verdes).

Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología,

Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”
(Magdalena de las Salinas)
Ante el aumento demográfico de la capital del país, sobre todo a finales de la década de 1970, y el
consecuente aumento de las patologías musculosqueléticas agudas y crónicas, se inició la construc‐
ción de dos hospitales más: uno al norte‐centro y otro en la zona poniente del Valle de México. El
hospital ubicado al norte de la ciudad se encuentra en la colonia Magdalena de las Salinas, en la
alcaldía Gustavo A. Madero. En su planeación se consideró realizar dos torres médicas para el
manejo más especializado de las patologías agudas y crónico‐degenerativas del sistema musculos‐
quelético. Hasta 1981 se inauguraron dichos hospitales, por decreto del entonces presidente, José
López Portillo.4,5
El hospital de Magdalena de las Salinas consta de dos torres médicas, el Hospital de Traumatolo‐
gía y el Hospital de Ortopedia. El primero es para la atención médica de patologías traumáticas agu‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 5

das del sistema musculosquelético. El Hospital de Ortopedia se creó para la atención de padeci‐
mientos crónico‐degenerativos.
En 1988, por acuerdo del Honorable Consejo Técnico del IMSS, los hospitales de traumatología
y ortopedia fueron nombrados como “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. En enero de 2004 se con‐
formó la Unidad Médica de Alta Especialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, a la que se agregó
la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Norte,5 denominadas desde entonces como Unidad
Médica de Alta Especialidad Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente
Narváez”. En la actualidad está conformada por tres hospitales, que dan lugar al complejo hospita‐
lario para el manejo de la patología musculosquelética más grande de Latinoamérica.
La UMAE “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” ha sido partícipe de la atención de patologías neu‐
romusculosqueléticas y a lo largo de sus más 40 años de existencia ha prestado atención médica
en desastres como la explosión en San Juan Ixhuatepec en 1984, el incendio del Bar Lobohombo en
2000 y el incendio de la Guardería ABC en 2009, mediante el traslado de cuatro cirujanos plásticos
a Hermosillo, Sonora, para apoyar en el manejo de los pacientes quemados; asimismo, está su desta‐
cada labor en los sismos de septiembre de 2017. También hay que destacar los casos de éxito de sal‐
vamento de extremidades que permiten la autonomía y la independencia del paciente, el manejo
ortopédico y traumatológico de pacientes con artropatía hemofílica, el uso de aloinjertos de epider‐
mis humana criopreservados en el tratamiento del paciente quemado, y los avances en el trata‐
miento del traumatismo craneofacial, por mencionar algunos. Es importante señalar que la UMAE
no suspendió sus actividades durante la pandemia por COVID‐19, pero sí reconvirtió 160 camas
para la atención de pacientes con COVID‐19.
En la actualidad cuenta con una capacidad de 618 camas (498 censables y 120 no censables), un
área de urgencias con un área de observación de 26 cubículos, cinco cubículos de reanimación, una
unidad de cuidados intensivos con 20 camas, dos unidades de cuidados intermedios y un total de
35 consultorios. La unidad de medicina física y rehabilitación cuenta con un tanque terapéutico, 24
estaciones de electroterapia, tres equipos de electrodiagnóstico, ocho ultrasonidos para terapia
física y tres equipos de láser.
En cuanto al capital humano que labora en la UMAE, tiene una plantilla de 3,949 trabajadores,
de los cuales 559 son plazas de médicos no familiares repartidos en las especialidades de ortopedia,
cirugía plástica y reconstructiva, anestesiología, rehabilitación física, medicina interna, geriatría,
cuidados intensivos, urgencias médico‐quirúrgicas, salud en el trabajo, patología clínica y patología
quirúrgica. El personal de enfermería cuenta con una plantilla de 1,488 enfermeros, así como 290
personas que laboran en áreas técnicas afines al área de la salud.
La UMAE es el centro de referencia del estado de Hidalgo, del oriente del Estado de México y
de la mayor parte de las alcaldías de la Ciudad de México.
Desde su fundación la UMAE ha sido semillero en la formación de médicos especialistas en orto‐
pedia y traumatología, así como en cirugía plástica y reconstructiva, y medicina física y rehabilita‐
ción. Es la única sede de ortopedia en el IMSS que obtuvo el Nivel Consolidado del Programa Nacio‐
nal de Posgrados de Calidad‐Sistema Nacional de Posgrados‐Consejo Nacional de Ciencias y
Tecnologías.
El Curso de Especialidad en Cirugía Plástica y Reconstructiva obtuvo el primer lugar nacional
en el Examen de Consejo de la Especialidad y en el Examen Departamental; en la UMAE 75% de
los cursos de especialización médica se encuentran dentro del Sistema Nacional de Posgrado con
Reconocimiento por el Programa Nacional de Posgrados de Calidad, siendo que la media nacional
es menor de 15%.
En el ámbito de la protección civil, es la única unidad que ha obtenido en sus instalaciones de
medicina física y rehabilitación el distintivo FMS (Gestión y Seguridad de las Instalaciones) por par‐
te del Consejo de Salubridad General, entre muchos otros logros que ha tenido el personal de la

6 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

UMAE en 41 años de servicio. Desde 2018 se introdujo la especialidad de geriatría. Del hospital han
egresado un total de 1,276 médicos residentes nacionales (1,126) y extranjeros (150).
Entre las actividades médicas continuas, la UMAE Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación
es sede de cursos de adiestramiento en servicio (alta especialidad en medicina) de cirugía de cadera,
cirugía de columna vertebral, artroscopia, reemplazo articular, ortopedia pediátrica, rescate
osteoarticular, neurotrauma, cirugía maxilofacial, trauma ocular, clínica del dolor y cuidados palia‐
tivos, además de imagenología del sistema musculosquelético. En total han egresado 161 alumnos.
La UMAE Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación también es sede del curso postécnico en
gestión administrativa en enfermería y de enfermería de urgencia, y los de auxiliar técnico en enfer‐
mería, de camillería, de técnico en terapia física y de técnico en terapia ocupacional.
En lo referente a la investigación, anualmente se han realizado 3,023 tesis de especialidad y se
han publicado 828 artículos en revistas médicas.

Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital

de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”
En 1981 se inauguró al poniente del Valle de México el Hospital de Traumatología y Ortopedia
“Lomas Verdes”. Su construcción inició el 15 de octubre de 1980 y fue inaugurado el 17 de octubre
de 1981 por el entonces presidente de la República Mexicana, Lic. José López Portillo, aunque
comenzó a brindar servicios médicos desde semanas antes, el 28 de septiembre de 1981.
Su posición geográfica cubre a la población sobre todo del poniente del Valle de México, aunque
también brinda atención a pacientes del sur de la Ciudad de México. Es la unidad de referencia de
tercer nivel para el manejo de patologías musculosqueléticas de los estados de Guerrero, Morelos,
Querétaro y parte de Puebla y Veracruz.6
Su primer periodo de certificación fue del 1 diciembre de 2000 al 30 de noviembre de 2005, otor‐
gado por la Comisión Nacional de Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General
y recertificado durante el periodo del 20 de enero de 2006 al 27 de enero de 2009. En 2014 fue mere‐
cedor del premio IMSS de Competitividad.
La UMAE cuenta con una superficie de 41,306 m2. La edificación de la unidad está conformada
por un conjunto mixto de cinco bloques principales: torre de hospitalización, urgencias, Consulta
Externa, área de quirófanos y casa de máquinas. Se encuentra dividida en los servicios clínicos de
miembro pélvico I, miembro pélvico II, artroscopia, reemplazos articulares, extremidad torácica,
cirugía de columna, ortopedia pediátrica, cirugía de mano, polifracturas (acetábulo y pelvis), ciru‐
gía toracoabdominal, neurocirugía, terapia intensiva, epidemiología, oftalmología y medicina física
y rehabilitación.
Tiene una capacidad instalada de 266 camas censables. El capital humano con el que cuenta es
de 1,797 trabajadores. Dispone de 16 quirófanos y 18 consultorios.
La UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes” es un hospital y también un
centro de educación continua. Actualmente es sede del curso de Especialización Médica en Ortope‐
dia (con el aval de la Universidad Nacional Autónoma de México). Cada año recibe un promedio
de 25 médicos residentes. En sus 41 años de servicio han egresado 732 médicos residentes nacionales
y 52 médicos extranjeros provenientes de Centro y Sudamérica. También se imparten cursos de
adiestramientos en servicio (alta especialidad médica), como los de artroscopia, reemplazos articu‐
lares, cirugía de mano, cirugía de columna y cirugía de pie y tobillo. Han egresado un total de 132
médicos en adiestramiento.
En relación con la investigación, anualmente se han realizado 674 tesis de la especialidad. Desde
2013 se han hecho 42 publicaciones. Por último, el curso de especialización médica en ortopedia
forma parte de los cursos de especialidad en el Sistema Nacional de Posgrado del Consejo Nacional
de Ciencia y Tecnología.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 7

 En suma, el Área de Educación Permanente ha realizado un total de 237 actividades educativas,
como diplomados, foros y cursos monográficos y adiestramientos en servicio con un total de 1,142
asistentes. Esta parte de la educación médica está dedicada a la formación continua de los trabaja‐
dores del Instituto, quienes pueden asistir por iniciativa propia, beca o comisión.
En cuanto a la educación continua del personal de enfermería, desde 2011 la UMAE ha sido sede
del Curso Postécnico de Enfermería en Cuidados Intensivos y desde 2021 del Curso Postécnico de
Enfermería en Gestión y Educación. A partir de 2022 se agregó al catálogo de servicios de educación
continua el Curso Postécnico de Enfermería en Urgencias en conjunto con la UMAE Traumatología,
Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”. Cabe señalar que la unidad también
es sede de educación para otras categorías, como el Curso de Profesional Técnico Bachiller en Nutri‐
ción y Dietética.

Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología

y Ortopedia “Manuel Ávila Camacho” (Puebla)
En 1988 el presidente de la República Mexicana, Miguel de la Madrid Hurtado, inauguró el Hospital
de Traumatología y Ortopedia de Puebla, como parte del Centro Médico Nacional “Manuel Ávila
Camacho”, debido a la necesidad de contar con un centro de referencia para la atención de pacientes
con patología musculosquelética en el oriente del país.4 Desafortunadamente, durante el sismo del
15 de junio de 1999 sufrió daños importantes, por lo que fue desalojado y removido para continuar
con su atención; fue reinaugurado el 18 de noviembre de 2000. El 22 de abril de 2003 se le otorgó
la clasificación de Unidad Médica de Alta Especialidad.
La UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia “Manuel Ávila Camacho” es centro de referen‐
cia regional de la región centro sur del país (Puebla, Tabasco, Tlaxcala, Oaxaca y la parte sur de Vera‐
cruz).
La UMAE cuenta con un área de construcción de 10,651 m2. La cartera de servicios está confor‐
mada por las especialidades de radiología e imagenología, traumatología y ortopedia, neurocirugía,
cirugía general, cirugía plástica y reconstructiva, y cirugía maxilofacial, por los servicios de apoyo,
como medicina interna y pediatría, urgencias, cirugía, terapia intensiva, imagenología (rayos X, to‐
mografía computarizada y ultrasonido), laboratorio, unidad de quemados, hospitalización y Con‐
sulta Externa. La especialidad de traumatología y ortopedia se encuentra dividida en dos servicios
clínicos: columna y cadera, y extremidades. Esta última abarca la atención tanto de niños como de
adultos; en este servicio se integran las consultas clínicas de trauma, enfermedades crónico‐degene‐
rativas, cirugía de pie y tobillo, y cirugía de mano y de los plexos.
La capacidad instalada con la que cuenta esta UMAE es de 151 camas (112 censables y 39 no censa‐
bles). El capital humano con el que cuenta la UMAE es de 208 médicos, 506 enfermeras y 110 miem‐
bros del personal paramédico y de laboratorio.
Desde hace más de 20 años el hospital es sede del curso Apoyo Vital Avanzado en Trauma, por
lo que forma y capacita tanto a médicos de la institución como extrainstitucionales. También ha
sido centro formador de instructores certificados de este curso.
Desde su fundación la UMAE ha sido centro formador de médicos especialistas en ortopedia.
Desde 2021 se iniciaron las residencias de anestesiología e imagenología y radiodiagnóstico. Hasta
el momento han egresado 294 médicos residentes. En cuanto a la investigación, se han realizado
294 tesis de especialidad y se han publicado 70 artículos en revistas médicas científicas.

Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital

de Traumatología y Ortopedia Nº 2 (Monterrey)
En 1948, en un terreno subastado por el gobierno del estado de Nuevo León y adquirido por el Insti‐
tuto, se inició la construcción del Hospital Central de la Caja Regional del IMSS. El 9 de noviembre

8 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

de 1952 se declaró oficialmente inaugurado el edificio; sin embargo, hasta julio de 1957 inició sus
funciones. Se ubica entre las calles de Pino Suárez, Juan Ignacio Ramón, Cuauhtémoc y 15 de Mayo
del área metropolitana de la ciudad de Monterrey; comprende un terreno de 6,036 m2 en un área
de construcción de 20,171 m2 repartidos en 11 pisos de hospitalización y cinco pisos de Consulta Ex‐
terna.
El hospital entró en funciones con 400 camas censables. Los servicios clínicos con los que inició
las actividades asistenciales fueron los de ginecología y obstetricia, pediatría y urgencias. En febrero
de 1958 comenzó su funcionamiento el quirófano. El 29 de mayo del mismo año se iniciaron los
servicios de cirugía dental, urología, medicina interna, gastroenterología, cardiología, endocrino‐
logía y patología. En 1960 se integraron los servicios de traumatología y ortopedia, y cirugía plástica;
en este periodo se realizó el primer trasplante renal, se estableció la unidad de cuidados intensivos
y se creó el Comité de Infecciones del Hospital, el primero en el país, que más adelante fue instituido
en el sistema como comité indispensable para la calidad de la atención.
El 23 de marzo de 1993 el Hospital General de Zona Nº 21 se convirtió en el Hospital de Traumato‐
logía y Ortopedia, debido a la creciente actividad empresarial y demográfica que presenta el norte
del país, así como la necesidad de tener un centro de referencia regional para la atención de pacien‐
tes con patologías musculosqueléticas que requieran un manejo en el tercer nivel de atención. Su
área de influencia son los estados de Tamaulipas, Coahuila, San Luis Potosí, Zacatecas, Durango,
Chihuahua y Nuevo León. Desde 2004 se constituyó como Unidad Médica de Alta Especialidad, con
la integración complementaria de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Nº 1.4
Cuenta con una capacidad instalada de 270 camas censables y 69 no censables; 30 consultorios;
tres áreas de quirófanos, uno ubicado en el quinto piso, con ocho salas para cirugías programadas,
otro en el sexto piso, con tres salas para el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Artrosco‐
pias y Miembro Torácico, y dos salas quirúrgicas en el área de urgencias. El capital humano con que
cuenta la UMAE es de 1,555 plazas, de las cuales 1,456 son plazas de personal de base. El personal
médico en total tiene una plantilla de 262 médicos, 670 miembros de enfermería y 72 elementos
de las áreas técnicas y paramédicas.
La UMAE ha sido partícipe de la construcción de Guías de Práctica Clínica de las especialidades
de traumatología y ortopedia así como de cirugía plástica y neurocirugía. Además de la participa‐
ción en actividades asistenciales médicas y académicas, la UMAE cuenta con una cultura de respon‐
sabilidad social, y a través de la Coordinación Hospitalaria de Donación de Órganos y Tejidos se
ha acudido a entrevistas de radio y televisión estatales, escuelas, unidades de medicina familiar y
hospitales generales de zona acerca de temas relevantes relacionados con la donación de órganos.
Es importante comentar que en esta UMAE se ha diseñado un plan de cuidados paliativos dirigido
a pacientes con cáncer y enfermedades crónicas evolutivas de cualquier edad que se encuentren en
situación avanzada y terminal. En cuanto a la educación, entre 2018 y 2020 egresaron 96 médicos
residentes; actualmente se cuenta con 140 médicos residentes de las especialidades de ortopedia,
cirugía plástica y reconstructiva, y medicina física y rehabilitación.
De 2018 a 2020 se han realizado 96 tesis de especialidad médica y ocho publicaciones en el mismo
periodo.
CONCLUSIONES
Las Unidades Médicas de Alta Especialidad de Traumatología y Ortopedia del Instituto son un refe‐
rente nacional e internacional de la atención médica de patologías del sistema musculosquelético,
tanto en cuestiones traumáticas como en cuestiones degenerativas y congénitas. Desde su funda‐
ción han sido pieza fundamental en situaciones de desastres por fenómenos naturales y sociales,
y han participado activamente en la atención médica de la población derechohabiente. El personal
de las UMAE ha participado no sólo en la atención a las personas derechohabientes del Instituto,

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 9

sino también a la población no derechohabiente, ya que han participado en campañas de atención
médica en zonas rurales y marginadas, trayendo los conocimientos y la experiencia en la atención
de los padecimientos musculosqueléticos. A través de las últimas décadas del siglo pasado y en la
actualidad las UMAE de traumatología y ortopedia están a la vanguardia de muchos centros trau‐
máticos de otros países y de la forma de manejo y atención de las principales padecimientos ortopé‐
dicos y traumáticos. Todavía hay muchos retos que resolver, pero existen compromiso y disposición
en la mejora de la situación de salud de los mexicanos y la población derechohabiente del Instituto.

REFERENCIAS

1. Gómez LJL: Inicio de la ortopedia en México como especialidad médica ( finales del siglo XIX‐ 1960). Reposi‐
torio institucional de El Colegio de Michoacán. 2017.
2. Gómez LJL: La ortopedia prehispánica: un acercamiento. Antropología 2008;81:23‐32.
3. Gómez LJL: Los iniciadores de la ortopedia en México. Ciruj Gen 2016;38(2):95‐104.
4. De la Fuente ZJC: Reseña histórica de la traumatología y la ortopedia en el Instituto Mexicano del Seguro
Social. En: Traumatología y ortopedia. 2013:1‐7.
5. Instituto Mexicano del Seguro Social: Cumplen 40 años Hospitales de Traumatología y Ortopedia en Mag‐
dalena de las Salinas del IMSS. 2021.
6. Instituto Mexicano del Servicio Social: Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, referencia
nacional en alta especialidad. 2020.

10 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 CAPÍTULO II
Capacidad instalada para atender accidentes
y casos de violencia

Antonio Fernández Rivera, Jorge Quiroz Williams, Patricio Dabdoub González, Lizel López Meléndez
12 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
INTRODUCCIÓN

os accidentes vehiculares y las lesiones asociadas a ellos representan un problema de salud

pública cada vez más frecuente, pues constituyen la primera o la segunda causa de muerte en
la población de menos de 35 años de edad, sobre todo en los países de tercer mundo, y la ter‐
cera o cuarta causa de muerte del mismo grupo etario en los países de primer mundo.1‐3
Los accidentes y las lesiones causadas por violencia física provocan múltiples lesiones y lesiones
potencialmente graves, y su incremento los ha colocado como un problema de salud pública,
retando a las instituciones de salud a contar con la infraestructura adecuada para la atención de
patologías de causa traumática.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) surgieron los hospitales de traumatología y
ortopedia desde hace más de 40 años, y hoy son los principales centros traumáticos del país. Estos
centros han sido piezas fundamentales para la atención de las patologías traumáticas, adaptándose
a las necesidades actuales para la atención de pacientes con traumatismos graves y trauma múltiple.
Las necesidades actuales de atención de los pacientes politraumatizados o con traumatismo
grave, o ambas condiciones, sobre todo aquellos en los que la causa de la le‐
sión sea por accidentes vehiculares o violencia, requieren para su atención una infraestructura
necesaria, así como recursos humanos capacitados. El objetivo de este capítulo es mostrar la capaci‐
dad instalada en las salas de urgencias de las Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE) de
traumatología y ortopedia del IMSS.

MANEJO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO EN URGENCIAS

Zona de triage
En los servicios de urgencias es la puerta de entrada al hospital, principalmente en los hospitales
de traumatología y ortopedia, en los que la mayoría del flujo de pacientes con traumatismos agudos
supera 80% de los pacientes que son atendidos. El volumen de pacientes que acuden es variable
y su afluencia no puede ser planeada. La cifra de pacientes se incrementa año con año.4,5
Del total de pacientes que acuden al Servicio de Urgencias, sólo una cierta proporción de ellos
tienen peligro de morir o condiciones médicamente urgentes, y no todos los que ingresan pueden

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 13

ser tratados inmediata o simultáneamente. Los pacientes con lesiones que ponen en riesgo la vida,
como los traumatismos graves y los traumas múltiples, requieren ser confiablemente identificados
a los pocos minutos de su llegada. Desde hace varios años el sistema de clasificación de pacientes,
o triage, se ha utilizado en muchos centros hospitalarios,6,7 mostrando que al clasificar a los pacien‐
tes se disminuye potencialmente el tiempo de atención a los pacientes graves y que ameritan aten‐
ción inmediata.6,8 El término triage se deriva del francés trier, que significa “elegir”, “seleccionar”
o “clasificar”.
El sistema de triage es un procedimiento habitual en los servicios de urgencias de los hospitales
de segundo y de tercer niveles de atención del IMSS. Es un sistema de clasificación basado en la
gravedad de los trastornos de salud que presenta el paciente demandante de servicios de urgencia.
El sistema de triage que se utiliza permite la clasificación de acuerdo con la gravedad del motivo
de atención, según cinco clases: reanimación, emergencia, urgencia, urgencia menor y sin urgencia,
representados en el mismo orden por los colores rojo, anaranjado, amarillo, verde y azul.9
Desde su implementación este sistema no sólo cumple con el objetivo de clasificar al paciente
demandante de atención de urgencia, sino que también es un indicador de la calidad de la atención,
ya que se estipula que el paciente debe ser atendido en de 10 min o menos, dependiendo de su grave‐
dad. El tiempo de duración de la clasificación debe ser menor de cinco minutos.
Los hospitales de traumatología y ortopedia son unidades de tercer nivel de atención que cuen‐
tan con un servicio de urgencias, con la peculiaridad de que atienden desde traumatismos leves
hasta verdaderas urgencias y emergencias médicas.
Los pacientes pueden presentar una variedad de signos después de un evento traumático, lo que
hace indispensable un sistema de clasificación rápida y eficiente, centrado en preservar primero la
vida y después el órgano o la función.
El sistema de triage o clasificación de pacientes de acuerdo con su gravedad está plasmado en
el documento institucional Procedimiento para la clasificación de pacientes (triage) en el Servicio
de Admisión Continua o Urgencias en Unidades Médicas de Tercer Nivel, clave 2430‐003‐039.10
En este documento queda estipulada la localización del área de triage, que debe ser un espacio
destinado para la clasificación de los pacientes y debe estar preferentemente ubicado en la entrada
del servicio de urgencias. En las cuatro UMAE de traumatología y ortopedia del Instituto esta zona
queda inmediatamente localizada a la entrada de pacientes en el área de urgencias.
De acuerdo con Wilfredo Soler Pérez y col.,7 las funciones del triage deben ser:
1. Identificar pacientes en situación de riesgo vital.
2. Asegurar la priorización (nivel de clasificación).
3. Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar.
4. Decidir el área más apropiada para atender a los pacientes.
5. Aportar información acerca del proceso asistencial.
6. Disponer de información para familiares.
7. Mejorar el flujo de pacientes y la congestión del servicio.
8. Aportar información de mejora para el funcionamiento del servicio.
Desde sus inicios el triage es realizado por el personal de enfermería; sin embargo, es más efectivo
en términos de identificar casos de alta urgencia y complejidad, en los que es realizado en conjunto
con un médico, sobre todo si está especializado en urgencias médicas y quirúrgicas, o tiene capaci‐
tación en triage o en urgencias.7,11
Semaforización del triage del paciente traumatizado
En un estudio realizado en 2010 ese valuó la fiabilidad y la viabilidad de los diferentes sistemas de
triage que se utilizan en el mundo; los autores llegaron a la conclusión de que el índice de severidad
de la emergencia y la escala canadiense de triage y agudeza son las que demostraron una fiabilidad

14 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Cuadro II-1. Semaforización de la clasificación (triage)
de pacientes de acuerdo a su estado de gravedad

Clasificación Color Atención en minutos

Reanimación Rojo Inmediatamente
Emergencia Naranja Dentro de los primeros 10
Urgencia Amarillo De 30 a 60
Urgencia menor Verde De 61 a 120
Sin urgencia Azul De 121 a 240
Tomado de las referencias 10 y 12.

de buena a muy buena (K‐stastics: de 0.7 a 0.95).4 El sistema más utilizado en EUA es el índice de
severidad de la emergencia.5
En la mayoría de las UMAE de traumatología y ortopedia del Instituto se utiliza el sistema de
triage de Manchester modificado. La escala de clasificación de pacientes contempla 52 motivos
posibles de consulta, que de forma amplia se pueden agrupar en las cinco categorías siguientes:
enfermedad, lesión, niños, conducta anormal e inusual y catástrofes. En cada uno se despliega un
árbol de flujo de preguntas.
Después de cuatro o cinco preguntas como máximo clasifica al paciente en una de las cinco cate‐
gorías, que consisten en un código de color y en un tiempo máximo de atención.7
El triage que se utiliza se basa en colores que demarcan el estado (nivel) de prioridad de atención,
además del tiempo estimado de espera de atención y la condición de salud del paciente a su llegada
al área de Urgencias. El color rojo es el estado (nivel 1) más crítico y requiere atención inmediata.
El color naranja representa una emergencia (nivel 2): el paciente requiere atención en un lapso má‐
ximo de 10 min. El color amarillo (nivel 3) indica que el paciente puede esperar hasta una hora para
su atención. El color verde (nivel 4) indica una urgencia menor y el azul (nivel 5) no constituye una
urgencia (cuadro II‐1).

Infraestructura de la unidad de reanimación

En México todo hospital debe contar con un área especial asignada para la reanimación de pacientes
que ameritan manejo médico inmediato, debido a que están en peligro inminente la vida o la fun‐
ción de algún órgano. De acuerdo con la legislación nacional, establecida en la Norma Oficial Mexi‐
cana que habla acerca de la regulación de los servicios de salud, NOM‐027‐SSA3‐2013,13 donde se
establecen los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los estableci‐
mientos para la atención médica, se debe disponer de un área para realizar la reanimación de los
pacientes que lo ameritan.
En los hospitales de traumatología y ortopedia del Instituto se cuenta con un área especializada
para la reanimación inmediata de los pacientes que presentan alguna patología traumática que
pone en peligro la vida.
Esta área, de acuerdo con las Normas Oficiales Mexicanas, es en la que se establece la operación
de los servicios de urgencias13 y, derivados de ellas, los métodos específicos de trabajo de cada uni‐
dad hospitalaria; debe ser contigua al departamento o servicio clínico de urgencias de la unidad,
o formar parte de él.
Esta unidad de reanimación debe ser diseñada y adaptada según las recomendaciones nacionales
e internacionales; debe ser una sala destinada exclusivamente a la atención médica de pacientes
críticos (rojo y naranja). Debe ser fácilmente accesible desde la entrada de pacientes y la zona de
triage.14 En el apéndice B de la NOM‐027‐SSA3‐2013,13 sobre todo en el numeral B.3, se establecen
el mobiliario y el equipo que debe tener toda sala de reanimación (cuadro II‐2).

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 15

 Cuadro II-2. Mobiliario y equipo de la unidad de reanimación
Mobiliario Equipo
S Bote para basura tipo municipal (bolsa de cual- Carro para curaciones
quier
i color
l exceptot rojo
j o amarillo)
ill ) Carro para ropa sucia
S Bote para RPBI (bolsa amarilla) Carro rojo o de paro cardiorrespiratorio
S Bote para RPBI (bolsa roja) Cubeta de acero inoxidable de 12 L (bolsa
( amarilla))
S Camilla para adulto con barandales (de prefe-
Esfigmomanómetro
rencia radiotransparente)
S Elemento divisorio de material antibacteriano Estetoscopio
Estuche de diagnóstico completo
S Elemento divisorio de material antibacteriano Equipo de sutura o de cirugía menor
Lámpara de haz dirigible
S Mesa Pasteur Monitor de signos
g vitales: electrocardiograma,
g , pre-
p
S Recipiente rígido para punzocortantes sión arterial p
por método no invasivo,, temperatura
p
S Repisa para monitor y oxímetro
S Riel portavenoclisis Mueble para guarda de equipo e insumos
RPBI: residuos peligrosos biológico-infecciosos. Tomado de la NOM-027-SSA3-2013.13

Área de observación
Los centros hospitalarios que brindan atención de urgencia han experimentado en los últimos años
una serie de constantes retos que afectan la manera en que otorgan atención pronta y efectiva. Algu‐
nas de las principales razones son la saturación de los servicios de salud, los tiempos prolongados
de espera y el envejecimiento de la población, con el consecuente aumento de las comorbilidades.
Los esfuerzos a nivel internacional han sido llevados a cabo para poder agilizar la atención de
urgencias, por lo que se han establecido metas basadas en tiempos de atención para la evaluación
del desempeño de las unidades. Cada unidad valora con base en sus necesidades y las de su pobla‐
ción objetivo los tiempos promedios para su atención. Una de las estrategias globalmente más acep‐
tadas y utilizadas es la implementación de áreas en el departamento de urgencias para la evaluación
inicial del paciente dentro de un ambiente controlado en vías del diagnóstico oportuno, y así lograr
que la implementación de la terapéutica sea más efectiva. Estos sitios se conocen como áreas de
observación.15,16
De acuerdo con los establecido en la NOM‐027‐SSA3‐2013, los pacientes que ingresan en algún
servicio de urgencias no deberán permanecer en él más de 12 h por causas atribuibles a la atención
médica, por lo que durante este lapso se deberán establecer el diagnóstico y el inicio de la terapéu‐
tica, definiendo cuál será el destino del paciente: hospitalización, que ingrese en el quirófano o que
sea egresado definitivamente de la unidad.
El área de observación es el espacio físico dentro del área de urgencias donde se otorga la valora‐
ción integral y se decide el manejo de los pacientes de acuerdo con la normativa, y es parte esencial
de toda unidad de urgencias.13
En el IMSS, de acuerdo con lo establecido en el Procedimiento para la clasificación de pacientes
(triage) en el Servicio de Admisión Continua o Urgencias en Unidades Médicas de Tercer Nivel, clave
2430‐003‐039, se refiere que los tiempos de estancia en el área de observación no deben rebasar las
ocho horas.10
Las áreas de observación en urgencias, a diferencia de las áreas de hospitalización prolongada,
cuentan con una vigilancia estrecha por parte de los médicos tratantes y el personal de enfermería,
por lo que las visitas y las revisiones previas a su pase al área donde se otorgará el manejo definitivo
son constantes y en cada turno.

16 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Ingreso de paciente
procedente de triage
Aviso al
Ministerio
Reducción de Público
fracturas y Revisión clínica y sospecha diagnóstica
luxaciones Nota de ingreso
a observación
Férulas y vendajes
Intervenciones Elaboración de notas, Notas de
Colocación de médicas y documentos e indicaciones evolución
catéteres y sondas de enfermería médicas Indicaciones
médicas
Venoclisis
Solicitud de
Paso de Análisis y toma de decisiones
estudios de
medicamentos laboratorio y
gabinete

Hospitalización Ingreso a quirófano Alta hospitalaria

Figura II-1. Etapas de atención del área de observación o corta estancia.

Etapas de la atención en el área de observación

El proceso de atención en esta área se podría dividir en cuatro etapas: sospecha diagnóstica, elabo‐
ración de documentos, intervenciones médicas y de enfermería, análisis y toma de decisiones (figu‐
ra II‐1). A menudo estas etapas se superponen entre sí o se realizan de forma simultánea, depen‐
diendo de la cantidad y la eficiencia del personal médico y de enfermería.
S Revisión clínica y sospecha diagnóstica. En esta primera etapa el área se utiliza como un
primer contacto con el paciente, generalmente los clasificados mediante triage con el color
amarillo, y es el lugar donde se inician el interrogatorio y la exploración física, los cuales son
herramientas tan valiosas en el paciente politraumatizado como en el paciente con otra pato‐
logía. Dichas herramientas aportan los datos para integrar una sospecha diagnóstica y actuar
en consecuencia, solicitando los estudios necesarios, lo que lleva a la siguiente etapa.
S Elaboración de documentos. En este momento se elabora la documentación que pasará a
integrar el expediente clínico inicial y permitirá continuar la atención del paciente de forma
ordenada y sistematizada. Aquí también se incluyen las solicitudes de estudios y las indicacio‐
nes médicas para el personal de enfermería. En esta etapa es cuando se da aviso al Ministerio
Público, ya que todo padecimiento de características traumáticas debe ser consideraos como
un caso médico‐legal.13,17
S Intervenciones médicas y de enfermería. Se llevan a cabo la estabilización de fracturas,
la colocación de sondas, la sutura de heridas, la reducción de luxaciones y la colocación de
una vía venosa periférica o en ocasiones central. Se obtienen muestras de sangre, se aplican
soluciones parenterales y se administran medicamentos. En esta etapa se puede incluir la rea‐
lización de los estudios de gabinete solicitados. Es importante señalar que en la mayoría de
las UMAE de traumatología y ortopedia hay áreas especiales, contiguas al área de observación
o corta estancia, en las que se realizan la colocación de férulas y la reducción de luxaciones.
S Análisis y toma de decisiones. Se revisan los resultados de los estudios de laboratorio y de
gabinete, y se discute el caso entre los médicos residentes y los médicos adscritos, elaborando
un plan de manejo; por último, se determina el destino del paciente. Los dos destinos princi‐
pales son el alta a su domicilio y el ingreso a observación regular.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 17

Todas las etapas mencionadas, incluida la decisión del destino del paciente, se llevan a cabo en un
tiempo límite de seis horas. Como se puede apreciar, es el área más activa de los servicios de urgen‐
cias. A diferencia del área de choque, aquí ingresan y egresan pacientes de manera continua, todo
el tiempo, con periodos de inactividad muy breves y poco frecuentes.
De acuerdo con la experiencia, en la mayoría de los hospitales de traumatología y ortopedia el
manejo en el área de observación, tanto de adultos como de pacientes pediátricos, ha permitido
realizar el diagnóstico oportuno de las patologías, que se complementa con la atención de manera
integral mediante las evaluaciones multidisciplinarias de las áreas médicas y quirúrgicas, logrando
así que el manejo de las enfermedades que requieren resolución quirúrgica pueda llevarse a cabo
en lapsos mucho menores que en los pacientes que ingresan a hospitalización. Por ejemplo, un pa‐
ciente con fractura de tobillo que ingresa en el área de observación puede ser valorado y diagnosti‐
cado por el ortopedista para posteriormente ser evaluado por el especialista en medicina interna
(en caso de que presente enfermedades de base o edad mayor de 50 años) y ser trasladado al área
de quirófano para la resolución definitiva del padecimiento, y más adelante ser egresado al área de
corta estancia, donde será evaluado nuevamente por el ortopedista antes de su egreso definitivo
a casa, todo esto sin la necesidad de ser hospitalizado.
Área de corta estancia
Es el espacio físico reservado para el internamiento de pacientes; en esta área los pacientes no debe‐
rán permanecer más de 12 h por causas atribuibles a la atención médica. Durante ese lapso se deberá
establecer un diagnóstico presuntivo, su manejo y el pronóstico inicial, con la finalidad de que el
médico determine las posibles acciones terapéuticas que se deberán llevar a cabo dentro y fuera de
dicho servicio para la estabilización y el manejo del paciente.
Para el uso de la corta estancia se requieren camas no censables, las cuales no generan días de
estancia hospitalaria y están hechas con el fin de brindar una atención más oportuna en los hospita‐
les con una alta rotación hospitalaria. La característica fundamental de una cama no censable es
que no generará un egreso hospitalario y será destinada a brindar atención transitoria para mante‐
ner a un paciente en observación para la aplicación de procedimientos médicos o quirúrgicos.17
Hoy en día las unidades de corta estancia se han convertido en unidades de soporte para el servi‐
cio de urgencias, sobre todo en las unidades en las que la demanda y la llegada constante de pacien‐
tes dificulta ofrecer una hospitalización convencional. Por ello en los padecimientos de gravedad
de leve a moderada se podrá otorgar una pronta resolución y el alta definitiva de la unidad, con la
disminución de los riesgos que conlleva una estancia hospitalaria más prolongada.18
La experiencia de los hospitales de traumatología y ortopedia del Instituto, al ser hospitales
monotemáticos, se ha centrado en atender únicamente a pacientes con patologías de origen trau‐
mático. La implementación del uso particular de la sala de corta estancia ha logrado agilizar la aten‐
ción de los pacientes que se encuentran estables, pudiendo otorgar una atención quirúrgica más
oportuna y realizando intervenciones con pacientes originarios de la sala de observación directo
al quirófano, para su posterior paso a la sala de corta estancia, donde se complementa su atención
mediante el monitoreo de signos vitales en el posoperatorio temprano, así como la vigilancia del
sitio quirúrgico, agilizando su egreso hospitalario sin la necesidad del uso de una cama de hospitali‐
zación. La agilización y la priorización de esta área han mejorado notablemente la movilización de
pacientes, evitando una permanencia mayor de 24 h en la mayoría de las UMAE de traumatología
y ortopedia.
Capacitación y educación continua del personal de urgencias
En el ejercicio profesional de la medicina son cada vez más importantes la responsabilidad social
y la ética. “La educación médica es un proceso de socialización en el que no sólo es importante la
adquisición de conocimientos y destrezas, sino también el desarrollo de actitudes y valores”.19,20

18 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 La educación médica continua se define como “el proceso educativo de actualización y perfec‐
cionamiento continuo, sostenido y verificado, realizado a través de un conjunto de actividades edu‐
cativas médicas, con la finalidad de mantener, desarrollar o incrementar los conocimientos, las ha‐
bilidades técnicas y las relaciones interpersonales orientadas a mejorar el ejercicio de la profesión
y prestar mejores servicios de calidad a la población”.21
Es de vital importancia mantener a los médicos de todas las áreas capacitados en las nuevas tec‐
nologías y el uso de herramientas para diagnóstico y tratamiento, así como en los conocimientos
más actuales basados en evidencias, para garantizar una adecuada atención al derechohabiente.
Esto cobra especial relevancia en la atención del paciente politraumatizado, ya que de esto depen‐
den la sobrevida y la minimización de secuelas a mediano y largo plazos.
En el IMSS se tiene la ventaja de contar con unidades de tercer nivel especializadas en la recep‐
ción de pacientes traumatizados que cuentan con personal especializado y con médicos en forma‐
ción dirigida a la resolución de las lesiones traumáticas, lo cual implica una atención más rápida
y de mejor calidad de los pacientes previamente categorizados de acuerdo con el triage. Sin
embargo, por la naturaleza de los recursos que recibe el Instituto, aún existen muchos retos y áreas
de oportunidad en cuanto a la educación médica continua y la calidad de esta educación, que con‐
forme se desarrollan nuevos métodos y tecnologías van cobrando mayor importancia su uso y apli‐
cación. Un ejemplo de esto es el uso de simuladores, físicos (como maniquíes) o en entornos virtua‐
les, a los cuales se tiene todavía un acceso limitado.
Como se mencionó en la parte inicial del presente capítulo, en el país se incrementa cada vez más
el número de accidentes de tráfico, debido al aumento poblacional, en especial en las urbes con
mayor crecimiento demográfico.
Este crecimiento demográfico ha provocado una escalada mayor de situaciones de violencia,
desencadenando un crecimiento de las cifras de personas con lesiones derivadas de agresión física,
cada vez con más traumatismos y traumatismos potencialmente graves.
Las medidas de educación continua que se deben establecer a futuro en las unidades de tercer
nivel de atención de los hospitales de traumatología y ortopedia del Instituto incluyen más cursos
basados en situaciones reales, como la simulación, para el manejo de pacientes con este tipo de
lesiones. También es de vital importancia recrear circunstancias de actuación hospitalaria ante
situaciones de emergencia derivadas de accidentes múltiples, actos de violencia urbana y terro‐
rismo.
CONCLUSIONES
En términos generales, el IMSS se ha mantenido a lo largo del tiempo como una institución van‐
guardista y siempre comprometida con el mejoramiento de los procesos de atención en beneficio
de los derechohabientes. Sin embargo, existen innumerables retos y áreas de oportunidad surgidos
de las propias limitaciones existentes tanto de la naturaleza tripartita de la institución como del
incremento sustancial del número de personas derechohabientes, que en muchas ocasiones ha
rebasado las capacidades instaladas y ha forzado el cambio de unidades y plantillas de personal.
En México hay pocas instancias y empresas capaces de atender de manera masiva a la población
de la forma en que el IMSS lo hace, con una eficiencia y un bajo índice de errores que lo convierte
en un referente nacional e internacional en su región de influencia (Latinoamérica). Los hospitales
de traumatología y ortopedia del Instituto, son parte de este referente y se deben adaptar a las
demandas actuales, con modificación tanto en la infraestructura como en la preparación continua
del personal, en especial en el área de urgencias, ya que ésta es la puerta de entrada del hospital.
Debe haber una infraestructura adecuada para la atención de pacientes con traumatismos graves
y trauma múltiple, para una atención integral y oportuna, además de una capacitación continua
del personal en el manejo de pacientes con traumatismos potencialmente graves, así como poner

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 19

en práctica protocolos de atención para los accidentes de tráfico con múltiples víctimas o derivados
de la violencia urbana o de los actos de terrorismo.
El área de observación, como se ha comentado, es el área de mayor movilidad dentro de los servi‐
cios de urgencias de un hospital de traumatología y ortopedia. El manejo multidisciplinario es esen‐
cial, y debe estar disponible para la agilización del paciente. La vinculación con el área de corta
estancia asegura que el paciente con patología traumática, sobre todo derivada de accidentes de
tránsito y violencia, reciba una atención más eficiente, se reduzcan los costos derivados de una hos‐
pitalización convencional y disminuya la estancia media en general. La clave para su éxito está en
la selección adecuada de los pacientes que pueden entrar en ella.

REFERENCIAS
1. Abajobir AA, Abbafati C, Abbas KM, Abd‐Allah F, Abera SF et al.: Global, regional, and national age‐
sex specific mortality for 264 causes of death, 1980‐2016: a systematic analysis for the Global Burden of Dis‐
ease Study 2016. Lancet 2017;390(10100):1151‐210.
2. Estrada JRC, Gaona VLS, Portillo RO: Lesiones por causa externa en el servicio de urgencias de un hospi‐
tal en un periodo de cinco años. Gac Méd Méx 2018;154(3):302‐309.
3. Alberdi F, García I, Atutxa L, Zabarte M, Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMIC‐
YUC: Epidemiología del trauma grave. Med Intensiva 2014;38(9):580‐588.
4. Christ M, Grossmann F, Winter D, Bingisser R, Platz E: Modern triage in the emergency department.
Dtsch Azteblatt Int 2010;107(50):892‐898.
5. Raita Y, Goto T, Faridi MK, Brown DFM, Camargo CA Jr et al.: Emergency department triage predic‐
tion of clinical outcomes using machine‐learning models. BMC Crit Care 2019;23(64):1‐13.
6. Shen Y: Improving the wait time to triage at the emergency department. BMJ Open Qual 2020;9: e000708.
7. Soler W, Bragulat E: El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. An Sist Sanit Navar
2010;33(Supl 1):55‐68.
8. Zachariasse JM, van der Hagen V, Seiger N, Mackway Jones K et al.: Performance of triage systems
in emergency care?: a systematic review and meta‐analysis. BMJ Open Access 2019;9:e026471.
9. Norma Oficial Mexicana NOM‐016‐SSA3‐2012, Que establece las características mínimas de infraestructu‐
ra y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. DOF 2013.
10. Dirección de Prestaciones Médicas: Procedimiento para la clasificación de pacientes (triage) en el Servicio
de Admisión Continua o Urgencias en unidades médicas de tercer nivel. Clave 2430‐003‐039. 2010.
11. Tam HL, Chung SF, Lou CK: A review of triage accuracy and future direction. BMC Emerg Med 2018;18
(58):1‐7.
12. Dirección de Prestaciones Médicas: Procedimiento para la atención en el Servicio de Urgencias en unidades
médicas de segundo nivel de atención. Clave 2660‐003‐045. 2020.
13. Norma Oficial Mexicana NOM‐027‐SSA3‐2013, Regulación de los servicios de salud. Que establece los cri‐
terios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención
médica. DOF 2012.
14. Moreno RJC, Russi HM, Loría CJ, Chablé CFG, Arrieta VJ: Unidad de Reanimación en el Servicio de
Urgencias de Adultos del Hospital General “La Raza”. Arch Med Urgen Méx 2012;4(2):51‐58.
15. Damiani G, Pinnarelli L, Sommella L, Vena V, Magrini P et al.: The short stay unit as a new option
for hospitals?: a review of the scientific literature. Med Sci Monit 2011;17(6):15‐19.
16. Shaw V, Yu A, Parsons M, Olsen T, Walker C: Acute assessment services for patient flow assistance in
hospital emergency departments (Protocol). Cochrane Database Syst Rev 2021;(4):CD014553.
17. Norma Oficial Mexicana NOM‐035‐SSA3‐2012, En materia de información en salud. DOF 2006.
18. Alonso G, Escudero JM: La unidad de corta estancia de urgencias y la hospitalización a domicilio como
alternativas a la hospitalización convencional. An Sist Sanit Navar 2010;33(Supl 1):97‐106.
19. Álvarez PE, Salazar LR: Estado actual de la educación médica en Colombia. Medicina 2015; 37(3):276‐285.
20. Krettek C, Simon RG, Tscherne H: Management priorities in patients with polytrauma. Langebeck’s
Arch Surg 1998;383(3‐4):220‐227.
21. Palomino YM: Procedimientos auxiliares de diagnóstico en dermatología. Dermatol Perú 2002; 12:1‐13.

20 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 CAPÍTULO III
Fracturas por fragilidad. El impacto de la carga
global de la enfermedad de los mexicanos

Fryda Medina Rodríguez, David Santiago Germán

22 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
INTRODUCCIÓN

n el mundo se vive un proceso acelerado de envejecimiento, debido al descenso de la fecundi‐

dad y la mortalidad, que ha transformado la estructura poblacional y ha modificado el perfil
epidemiológico de la población.
El incremento de la esperanza de vida conlleva una pérdida de la salud a medida que avanza la
edad, adquiriendo una mayor relevancia la identificación de enfermedades que afectan el desem‐
peño, la independencia, la funcionalidad y la calidad de vida de la población, más allá de la mortali‐
dad.1 La carga de la enfermedad permite estimar la pérdida en salud mediante la identificación de
las causas de muerte prematura (evitables), de las causas que provocan discapacidad (no letales),
de las atribuibles a diferentes factores de riesgo (prevenibles) y de las enfermedades que hacen per‐
der años de vida saludables.2
El presente capítulo tiene el objetivo de realizar un análisis del perfil epidemiológico de las frac‐
turas por fragilidad y su impacto en la carga de la enfermedad en la población mexicana.

OSTEOPOROSIS

Según los resultados de la carga de enfermedad en México entre 1990 y 2010 para las principales
enfermedades, lesiones y factores de riesgo, los trastornos mentales y musculosqueléticos concen‐
tran 18% de la carga.3 En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) las lesiones del sistema
musculosquelético ocupan el segundo lugar en la demanda de atención quirúrgica,4 y las fracturas
por trauma de baja energía son la primera manifestación de osteoporosis clínica, debido a que la
pérdida ósea es asintomática, por lo que se la considera una enfermedad silenciosa.5 La construc‐
ción de la masa ósea inicia desde la infancia y se consolida en la adolescencia; a su vez, la calidad
ósea depende de la ingesta adecuada de calcio, fósforo, magnesio y zinc, la fuerza de gravedad, la
exposición adecuada a la luz solar y la carga genética, por lo que la prevención del deterioro óseo
debe iniciar en las primeras tres décadas de la vida.6 Sin embargo, algunos de los principales facto‐
res de riesgo que afectan la salud de los mexicanos de ambos sexos de todas la edades son los niveles
elevados del índice de masa corporal, la glucosa en sangre y la presión arterial, así como el consumo
de alcohol; estos cuatro factores son responsables de 64.5% de los años de vida saludables perdidos

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 23

en la población en general y la malnutrición infantil y materna de 5% de los años de vida saludables
perdidos.3
La osteoporosis es la enfermedad ósea de origen metabólico más común;5 se caracteriza por una
reducción de la masa ósea y la ruptura de su microarquitectura que resulta en un incremento de
la fragilidad del hueso, con el consecuente incremento del riesgo de fractura. La densidad mineral
ósea se puede medir in vivo por técnicas densitométricas; la más utilizada es la absorciometría de
rayos X de energía dual (DXA, por sus siglas en inglés). La densidad mineral ósea se define como
la cantidad de masa ósea por unidad de volumen (densidad volumétrica, g/cm3) o por unidad de
área (densidad superficial, g/cm2). En 1994 y 2008 la Organización Mundial de la Salud estableció
los criterios de diagnóstico de osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas como un valor de la
densidad mineral ósea del cuello femoral ≥ 2.5 DE por debajo de la media en las mujeres jóvenes
adultas (T‐score ≤ ‐2.5 DE),7 con un incremento del riesgo de fractura de 1.5 a 3 veces más por cada
DE que disminuye la densidad mineral ósea.8
Fracturas por fragilidad
Las fracturas osteoporóticas o por fragilidad ocurren como consecuencia de un trauma de baja
energía, definido como una caída del plano de sustentación o trauma que en un individuo sano no
provocaría una fractura;9 incrementan su incidencia progresivamente con la edad a partir de los 50
años. En 2010 en la Unión Europea se reportaron 183 millones de personas ≥ 50 años de edad, de
las cuales 54% eran mujeres. México contaba con 113.5 millones de habitantes, de los cuales 9% te‐
nían ≥ 60 años de edad.3 En el mismo año, en la Unión Europea se reportó una frecuencia de 15%
de osteoporosis en las personas ≥ 50 años de edad, cuatro veces más frecuente en las mujeres que
en los hombres.7 En México, en 2010 la prevalencia de osteopenia y osteoporosis en las personas
adultas de 40 años o más fue de 32.8 y 8%, respectivamente.10
Las fracturas por fragilidad más frecuentes son la de cadera, de antebrazo, vertebral y de húmero
proximal. En Europa la incidencia de fracturas por fragilidad en 2010 fue de 12% en las personas con
osteoporosis, el equivalente a 390 fracturas por hora; 18% correspondieron a fracturas de cadera,
16% a fracturas de antebrazo, 15% a fracturas vertebrales sintomáticas y 51% a otras fracturas, con
casi el doble de ellas en las mujeres que en los hombres.7 En México, en 2010 la prevalencia de fractu‐
ras por fragilidad fue de 75,763.10 En 2005 se estimaron 29,732 fracturas de cadera en el IMSS —68%
en las mujeres— y se esperaba un incremento de 46%, asumiendo una incidencia constante por
edad y sexo, es decir, 155,874 fracturas de cadera para 2050.11 La fractura de cadera por fragilidad
se considera el tipo de fractura osteoporótica más grave, con una mortalidad de hasta 20% en el
primer año12,13 y una recuperación del nivel de funcionalidad similar al que se tenía antes de la frac‐
tura en menos de la mitad de los sobrevivientes.14 El número de muertes directamente atribuibles
a una fractura es de 24 por 100,000 habitantes de ≥ 50 años de edad,7 con una pérdida acumulada
promedio estimada de 0.27 años de vida ajustados por calidad al año después de la fractura de
cadera en los pacientes mexicanos de 50 años de edad y más.15 El antecedente de una primera frac‐
tura incrementa al doble el riesgo de una segunda fractura.16 En 2010 en la Unión Europea se estimó
un total de 6.8 millones de primeras fracturas, 3.3 millones de fracturas de cadera y 3.5 millones de
fracturas vertebrales sintomáticas.7
Impacto económico de las fracturas por fragilidad
La densidad mineral ósea es la piedra angular para el diagnóstico de osteoporosis, la evaluación del
riesgo de fractura y la selección de pacientes para su tratamiento y seguimiento. Se estima que se
requieren 10.6 unidades de DXA por millón de habitantes para un adecuado monitoreo del trata‐
miento de la osteoporosis; 50% de los países de la Unión Europea cuentan con el número recomen‐
dado de DXA.17 En México el número de DXA disponibles es limitado, cuatro unidades de DXA por
millón de habitantes, la mayoría de los equipos se encuentran en el sector privado y sólo 25% en

24 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

el sector público.18 El empleo de la DXA para medir la densidad mineral ósea en los países en vías
de desarrollo tiene dos principales problemas: el costo y la insuficiente disponibilidad de equipa‐
miento, principalmente en áreas rurales y pequeñas localidades.5 El subdiagnóstico y el infratrata‐
miento de la disminución de la densidad mineral ósea generan una carga epidemiológica y finan‐
ciera para el país, que se estima que se incrementará en los próximos años. En México, en 2010 el
costo de atención de la osteopenia y la osteoporosis fue de 154.9 millones de dólares, y el de las frac‐
turas por fragilidad fue de 256.2 millones de dólares, lo que representó un costo anual total de 411
millones de dólares.10 En 2018, en un comparativo de cuatro países de América Latina —Brasil,
México, Colombia y Argentina—, se estimó un costo de atención de 1,170 millones de dólares y un
costo total proyectado a cinco años de 6.25 millones de dólares.19 En la Unidad Médica de Alta Espe‐
cialidad Hospital de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”
del IMSS, en la Ciudad de México, en una de las cuatro Unidades Médicas de Alta Especialidad
monotemáticas en traumatología y ortopedia del país, y la más grande de América Latina, se estima
que para 2050 la torre hospitalaria de traumatología requerirá más de 315 millones de pesos anuales
para la atención de una admisión anual proyectada de 9,063 pacientes con fracturas de fémur proxi‐
mal, con un costo día/cama de aproximadamente 5,156 pesos y un promedio de siete días de estan‐
cia hospitalaria, que equivale a 36,092 pesos.20
Diversos factores explican la carga epidemiológica y, en consecuencia, económica de la disminu‐
ción de la densidad ósea, tales como el subdiagnóstico de osteoporosis y el retraso de su referencia
y su tratamiento. En México, en 838 pacientes de 50 años de edad y más con diagnóstico de fractura
por baja energía, sólo 3.3% se conocían con antecedente de osteoporosis y se encontraban bajo trata‐
miento; 1.3% fueron diagnosticados durante su hospitalización. Inmediatamente después de la
fractura, al año y a los tres años 17.1, 8.4 y 11.4% recibieron tratamiento farmacológico, respectiva‐
mente21
Propuesta de un nuevo modelo de atención
de fracturas por fragilidad en México
Recientemente se publicó una propuesta de inclusión al sistema de salud en México de un programa
prioritario enfocado en:
1. La detección de fragilidad mineral ósea.
2. Los cuidados médicos posteriores a una primera fractura.
3. El seguimiento de casos para la prevención de fracturas subsecuentes.
FRAXR es una herramienta de evaluación del riesgo de fractura por fragilidad que no requiere el
uso de un densitómetro. Fue diseñada como una estrategia de prevención primaria en los pacientes
adultos, con un valor predictivo positivo de 79.5% y un valor predictivo negativo de 97.7%. Fue vali‐
dada internacionalmente y en la población mexicana.22
El programa Capture the FractureR de la International Osteoporosis Foundation es un modelo
de atención a la salud basado en la coordinación de un equipo multidisciplinario de profesionales
de la salud (ortopedista, geriatra, especialista en clínica de osteoporosis y médico familiar) encarga‐
dos de la efectiva prevención secundaria de fracturas en las personas ≥ 50 años de edad con antece‐
dente de una primera fractura por fragilidad. Consiste en la identificación de pacientes que acuden
a los servicios de urgencias o consulta externa por una primera fractura:
1. Evaluación clínica del riesgo de fractura mediante estudios de laboratorio y de imagen.
2. Modificación del estilo de vida (patrón de consumo de alcohol, tabaquismo, alimentación y
actividad física), suplementación (calcio y vitamina D) y tratamiento farmacológico de la
osteoporosis.
3. Plan de seguimiento (estrategias de prevención de caídas) y reforzamiento de la adherencia
terapéutica.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 25

 Urgencias Coordinador Consulta externa
Triage
Identificación
de pacientes
Hospitalización
S Salud ósea
Evaluación S Riesgo de caídas
sistemática S Opciones
y evaluación terapéuticas
del riesgo
Inicio del tratamiento
Farmacológico/no farmacológico

Atención primaria
Referencia a unidades de atención especializada

Seguimiento del tratamiento y monitoreo de la fractura

Integración de la información

Figura III-1. Ruta clínica de las Unidades de Coordinación de Fracturas. Modificada de la referencia 20.

4. Análisis de datos de las Unidades de Coordinación de Fracturas para evaluar el desempeño

e identificar las oportunidades de mejora de la calidad20 (figura III‐1).

De acuerdo con las estimaciones proyectadas en 2019, la implementación de Unidades de Coordina‐

ción de Fracturas hubiera ayudado a prevenir 31,400 fracturas en América Latina (15,607 en Brasil,
8,168 en México, 5,190 en Argentina, y 2,435 en Colombia), evitando así 292,281 días/cama (142,378
en Brasil, 75,877 en México, 52,301 en Argentina y 21,725 en Colombia) y permitiendo un ahorro de
58.4 millones de dólares (28.1 millones en Argentina, 19.6 millones en México, 7.64 millones en Bra‐
sil y 3.04 millones en Colombia).23

Avances en la atención integral de las fracturas

por fragilidad en México y otras perspectivas
En México existen 22 programas de Servicios de Enlace de Fracturas, formados por un equipo multi‐
disciplinario de expertos con un gerente de cuidado dedicado, que fueron capaces de continuar fun‐
cionando durante la pandemia por COVID‐19. Otras políticas de salud, como la receta resurtible
implementada en el IMSS, también permitieron que los pacientes recibieran medicamentos anti‐
rresortivos por hasta seis meses después de una cirugía.24 Por otra parte, el IMSS desarrolló el Plan
Geriátrico Institucional GeriatrIMSS como estrategia para responder de manera integral y armónica
a las necesidades de las personas adultas mayores; fue creado con el propósito de mejorar la calidad
en los servicios institucionales, garantizar la instrucción de técnicas que han mostrado ser eficaces,
seguras y costo‐efectivas en los cuidados de la persona mayor, así como disminuir las complicacio‐
nes y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.25
Lo anterior, aplicado a las áreas de traumatología y ortopedia, ha contribuido a crear un modelo
de atención ortogeriátrico, es decir, un abordaje multidisciplinario del paciente adulto mayor con
patología musculosquelética.26

26 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Se encuentran en desarrollo nuevas estrategias de identificación de población en riesgo para la
implementación de medidas preventivas en la población mexicana, como la identificación de poli‐
morfismos de un solo nucleótido. Se ha identificado que los polimorfismos de un solo nucleótido
rs10036727 y rs7108738 de los genes SOX6 y SLIT3, respectivamente, se asocian a la densidad mine‐
ral ósea del cuello femoral en la población mexicana;27 así como algunos micro‐RNA, como
miR‐140‐3p y miR‐23b‐3p, se asocian a osteoporosis en las mujeres mexicanas posmenopáusicas.28

CONCLUSIONES

Las osteoporosis y sus complicaciones, como las fracturas por fragilidad, son una parte importante
de la carga global de la enfermedad, pues incrementan no sólo la mortalidad sino también la pér‐
dida de la salud en los mexicanos ≥ 50 años de edad. Debido al incremento de la esperanza de vida,
sus repercusiones en el sistema de salud serán aún mayores, por lo que actualmente se reconocen
como un problema de salud pública. Se requieren programas nacionales de prevención primaria
y secundaria de fracturas, enfocados en la disminución de los factores de riesgo que mejoren la
salud ósea, la detección y el tratamiento oportuno y accesible para todos, con un enfoque multidis‐
ciplinario entre especialidades y coordinado de los tres niveles de atención. Se requiere fortalecer
los sistemas de información y estadística con datos de su impacto en los servicios sanitarios, la reha‐
bilitación y el cuidado a largo plazo, así como con registros representativos de todo el país.

REFERENCIAS

1. Lozano R, Gómez DH, Pelcastre B, Ruelas MG, Montañez JC et al.: Carga de la enfermedad en México,
1990‐2010. Nuevos resultados y desafíos. Cuernavaca, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Sa‐
lud, 2014:1‐104.
2. Rivera DJ, Barrientos GT, Oropeza AC: Síntesis sobre políticas de salud. Propuestas basadas en evidencia.
Cuernavaca, Instituto Nacional de Salud Pública, 2021:203‐209.
3. Lozano R, Gómez DH, Garrido LF, Jiménez CA, Campuzano RJC et al.: La carga de enfermedad, lesio‐
nes, factores de riesgo y desafíos para el sistema de salud en México. Salud Púb Méx 2013;55(6):580‐594.
4. Romo MÁM, Pulido JME, Zúñiga RM, Arriola MCR: Osteoporosis in Mexicans older than 40 years of
age. Peripheral densitometric determination. Rev Med IMSS 2003;41(3):193‐202.
5. Garduño GJDJ, Pérez EI, Huitrón BG, Romero FM del S: Osteoporotic fracture risk evaluation options
when central densitometry is not available. Rev Med IMSS 2014;52(6):674‐679.
6. Cymet RJ, Cisneros DFA, Álvarez MMM, Cruz GI, de la Fuente ZJC et al.: Diagnosis and treatment
of osteoporosis. Position of the Mexican College of Orthopedics and Traumatology. Acta Ortop Mex 2011;
25(5):303‐312.
7. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C et al.: Osteoporosis in the European
Union: medical management, epidemiology and economic burden. Arch Osteoporos 2013;8(1‐2):136.
8. Johnell O, Kanis JA, Oden A, Johansson H, de Laet C et al.: Predictive value of BMD for hip and other
fractures. J Bone Miner Res 2005;20(7):1185‐1194.
9. Melton LJ, Thamer M, Ray NF, Chan JK, Chesnut CH et al.: Fractures attributable to osteoporosis: re‐
port from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997;12(1):16‐23.
10. Carlos F, Clark P, Galindo SRM, Chico BLG: Health care costs of osteopenia, osteoporosis, and fragility
fractures in Mexico. Arch Osteoporos 2013;8(1‐2):125.
11. Johansson H, Clark P, Carlos F, Oden A, McCloskey EV et al.: Increasing age‐ and sex‐specific rates
of hip fracture in Mexico: a survey of the Mexican Institute of Social Security. Osteoporos Int 2011;22(8):
2359‐2364.
12. Poór G, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Melton LJ: Determinants of reduced survival following hip fractures
in men. Clin Orthop Relat Res 1995;(319):260‐265.
13. Keene GS, Parker MJ, Pryor GA: Mortality and morbidity after hip fractures. Br Med J 1993; 307(6914):
1248‐1250.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 27

 14. Melton LJ: Adverse outcomes of osteoporotic fractures in the general population. J Bone Miner Res 2003;18
(6):1139‐1141.
15. Guirant L, Carlos F, Curiel D, Kanis JA, Borgström F et al.: Health‐related quality of life during the first
year after a hip fracture: results of the Mexican arm of the International Cost and Utility Related to Osteo‐
porotic Fractures Study (MexICUROS). Osteoporos Int 2018;29(5):1147‐1154.
16. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger M: Patients with prior fractures have
an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res
2010;15(4):721‐739.
17. Kanis JA, Johnell O: Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporos
Int 2005;16(3):229‐238.
18. Clark P, Chico G, Carlos F, Zamudio F, Pereira RMR et al.: Osteoporosis in Latin America: panel expert
review. Medwave 2013;13(08):e5791‐e5791.
19. Aziziyeh R, Amin M, Habib M, García PJ et al.: The burden of osteoporosis in four Latin American coun‐
tries: Brazil, Mexico, Colombia, and Argentina. J Med Econ 2019;22(7):638‐644.
20. Méndez SL, Caló M, Javaid MK, Aguilar G, de León AOG et al.: Fragility fractures: proposal of the best
practice through the fracture coordination units: the experience of Mexico. Arch Osteoporos 2022;17(1):8.
21. Macías HSI, Degollado RMM, Maldonado SH, de León AOG, Coronado ZR et al.: The yawning gap
between osteoporosis diagnosis and treatment after a fragility fracture in Mexico. Arch Osteoporos 2021;
16(1):59.
22. Horta Baas G: Evaluation of FRAX performance without bone mineral density calibrated for Mexico to
recognize women at risk of fragility fractures in routine clinical care. J Clin Rheumatol 2021;27(6S):S316‐
S321.
23. Aziziyeh R, Perlaza JG, Saleem N, Guiang H, Szafranski K et al.: Benefits of fracture liaison services
(FLS) in four Latin American countries: Brazil, Mexico, Colombia, and Argentina. J Med Econ 2021;24
(1):96‐102.
24. Integrated care pathways for bone health. An overview of global policies. The Economist Intelligence Unit,
2021.
25. Instituto Mexicano del Seguro Social: GeriatrIMSS. Por una atención integral del adulto mayor. 2021
26. Pioli G, Bendini C, Pignedoli P, Giusti A, Marsh D: Orthogeriatric co‐management‐managing frailty
as well as fragility. Injury 2018;49(8):1398‐1402.
27. Hidalgo BA, Hernández MC, Sevilla MR, Rivera PB, Ramírez SEG et al.: Single‐nucleotide polymor‐
phism rs10036727 in the SLIT3 gene is associated with osteoporosis at the femoral neck in older Mexican
postmenopausal women. Gynecol Endocrinol 2020;36(12):1096‐1100.
28. Ramírez SEG, Carrillo PS, Hidalgo BA, Rivera PB, Quiterio M et al.: Serum miRNAs miR‐140‐3p and
miR‐23b‐3p as potential biomarkers for osteoporosis and osteoporotic fracture in postmenopausal Mexi‐
can‐Mestizo women. Gene 2018;679:19‐27.

28 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 CAPÍTULO IV
Código Trauma. Manejo oportuno del politrauma

Fryda Medina Rodríguez

30 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
 os accidentes y la violencia se han convertido en un problema de salud pública en México y
en el mundo. El paciente politraumatizado representa una de las principales causas de muerte
en las personas menores de 45 años de edad y la tercera causa en individuos de todas las eda‐
des, suponiendo 12% de la carga mundial de enfermedad, por lo que su manejo es un tema de gran
controversia.
El tratamiento inicial de manera adecuada y oportuna de los pacientes politraumatizados inesta‐
bles con múltiples lesiones de cabeza, tórax, abdomen, pelvis, extremidades, lesiones de partes
blandas, etcétera, radica en el rápido reconocimiento, la evaluación y el traslado seguro para su
manejo oportuno a un centro especializado, con el debido control de la pérdida sanguínea, evi‐
tando que se complique con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica postraumática que
amenaza la vida o bien evitar complicaciones secundarias al trauma, como el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) o la falla orgánica múltiple.
Por estas razones, el reconocimiento del paciente en el manejo inicial es crucial, mediante una
respuesta continua a la reanimación, procediendo sin demora hacia un diagnóstico temprano indi‐
vidualizado, adecuado y oportuno, con mejora del pronóstico a través de la coordinación de todo
el equipo multidisciplinario para la mejor toma de decisiones en el manejo de estos pacientes, con
el consiguiente aumento de las posibilidades de supervivencia.1,3
Es muy importante reconocer la importancia del Código Trauma, cuyo origen está en los mode‐
los de medicina europea, como España, en las provincias de Navarra y Málaga. En él se han estable‐
cido estrategias para optimizar los servicios de salud para la atención de los pacientes con trauma,
mejorando así la prevención y la supervivencia de la población vulnerable a sufrir un trauma grave.
El impacto económico y en términos de secuelas constituye un verdadero problema de salud
pública, por lo que la prevención es esencial, y se tiene que acompañar de medidas para evitar las
muertes prevenibles y disminuir la morbilidad y las incapacidades.
El manejo de los pacientes con lesiones múltiples sigue siendo un tema imprescindible en el
arsenal terapéutico de los servicios de emergencias, por lo que es de suma importancia reconocer
a este tipo de pacientes mediante un adecuado triage o clasificación en el lugar del accidente reali‐
zando una correcta clasificación y selección de los pacientes que serán trasladados de forma segura
e inmediata de preferencia a un centro especializado en el manejo del trauma, para recibir un
manejo multidisciplinario capacitado y organizado; estos sistemas de atención y los avances tecno‐
lógicos han mejorado la supervivencia general de los pacientes gravemente lesionados.4

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 31

 El manejo de estos pacientes comienza en el sitio del accidente, seguido de una atención conti‐
nua durante la fase prehospitalaria, que continúa con la atención en urgencias y el manejo quirúr‐
gico temprano; la atención del paciente politraumatizado con lesiones de extremidades debe estar
en línea con el protocolo de soporte vital avanzado en trauma (ATLS).
Se define como politrauma la presencia de dos o más lesiones traumáticas graves, sean periféri‐
cas, viscerales complejas o algunas otras asociadas, que condicionan disfunción respiratoria o circu‐
latoria, y ponen en riesgo la vida.
Será importante entender la distribución trimodal de la mortalidad como consecuencia de una
lesión traumática grave, la cual se distribuye en tres periodos.
El primer periodo ocurre desde que se produce la lesión. Generalmente se debe a lesiones severas
del sistema nervioso central o a ruptura cardiaca o de los grandes vasos.
El segundo periodo, de “mortalidad precoz”, ocurre desde los primeros minutos hasta varias
horas después de sufrir la lesión. Durante este periodo las muertes se deben principalmente a obs‐
trucción de la vía aérea, traumatismo craneoencefálico, hemoneumotórax, hemoperitoneo (rup‐
tura esplénica, laceraciones hepáticas) y fracturas pélvicas, o bien a la presencia de otras lesiones
asociadas a una pérdida significativa de sangre.
El tercer periodo (mortalidad tardía) ocurre varios días o semanas después del traumatismo, y
suele ser por sepsis y disfunción orgánica múltiple.2
Actuar en el primer periodo es prácticamente imposible; sin embargo, puede disminuir la inci‐
dencia del trauma mediante programas de prevención; en cuanto a la mortalidad tardía, se tendrán
que optimizar los protocolos de atención en unidades de cuidados intensivos e infectología para
disminuir los casos de infecciones asociadas al trauma y las disfunción orgánica asociada a éstas.
No obstante, cuando tienen más impacto la supervivencia y la mejoría del paciente es en el segundo
periodo, razón por la cual se hace necesario establecer un protocolo a nivel nacional de Código
Trauma, con el objetivo de diagnosticar y ofertar un manejo de las lesiones que comprometen la
vida en el menor tiempo posible y de la manera más eficiente, para lo que es necesario una estrategia
conjunta y bien coordinada entre los servicios de emergencias médicas extrahospitalarios y el hos‐
pital que recibe al paciente.
Se define como Código Trauma al conjunto de actuaciones que permiten identificar de una
forma precoz y eficaz una situación de trauma grave y su comunicación inmediata a los profesiona‐
les que más relevancia van a tener en la atención inicial del paciente politraumatizado.
La definición de trauma grave ha sido consensuada por el Comité de Trauma del Colegio Ameri‐
cano de Cirujanos, y se presenta en cuatro grandes apartados independientes:
S Criterios fisiológicos.
S Criterios anatómicos.
S De acuerdo con el mecanismo de lesión.
S La edad y las comorbilidades del paciente.

Un solo requisito de estos apartados es suficiente para considerarlo como trauma grave y activar
el Código Trauma (cuadros IV‐1 y IV‐2).
El objetivo es diagnosticar y ofertar un manejo de las lesiones que comprometen la vida en el
menor tiempo posible y lo más eficiente posible, para lo cual es necesaria una estrategia conjunta
entre los servicios de emergencias médicas extrahospitalarias y el hospital que recibe al paciente
(cuadro IV‐3).
El índice de severidad de la lesión (injury severity score) creada por Baker se utiliza para categori‐
zar y clasificar las lesiones según su gravedad en los centros de trauma; se calcula tomando el cua‐
drado de lastres regionesmás afectadassin tomar en cuenta la fisiología del paciente.5 Lossegmen‐
tos corporales se dividen en cabeza —incluidos la cara y el cuello—, tórax, abdomen, contenido

32 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Cuadro IV-1. Criterios fisiológicos de gravedad: escala revisada de trauma < 12

Escala de coma Glasgow Tensión arterial sistólica Frecuencia respiratoria Puntuación

(mmHg) (rpm)

De 13 a 15 > 89 De 10 a 29 4
De 9 a 12 De 76 a 89 > 29 3
De 6 a 8 De 50 a 75 De 6 a 9 2
De 4 a 5 De 1 a 49 De 1 a 5 1
3 0 0 0

pélvico, columna, extremidades, pelvis ósea y tejidos superficiales o externos. Considerando cada
uno de los segmentos lesionados, se gradúan de acuerdo con la intensidad de la lesión y se obtiene
un puntaje, el cual se multiplicará al cuadrado (en caso de dos lesiones en el mismo segmento cor‐
poral se tomará la de mayor gravedad). El índice de severidad de la lesión se obtiene sumando los
tres principales diagnósticos.6
El manejo del paciente politraumatizado ha sufrido una apasionante evolución en los últimos
80 años, con la consecuente disminución de la mortalidad. En la década de 1940 el tratamiento de
la persona politraumatizada se basaba en tracciones, yesos y férulas; se pensaba que el “paciente
estaba demasiado enfermo como para ser operado” y que presentaba numerosas complicaciones,
como infecciones pulmonares y complicaciones tromboembólicas, entre otras.1 Hasta 1970 se rom‐
pió el paradigma del tratamiento de los huesos largos en los pacientes con politrauma, que aunado
a los avances en la osteosíntesis dio como resultado la disminución de complicaciones pulmonares.3
Johnson y col. publicaron en 1985 un artículo en el que demostraron que los pacientes con poli‐
trauma y fractura de fémur que eran estabilizados dentro de las primeras 24 h tenían 17% de posibili‐
dad de desarrollar SDRA vs. 75% en los que permanecían inestables.3
Bone7 comparó los resultados clínicos entre la estabilización femoral temprana y la tardía, y co‐
rroboró que había menos complicaciones pulmonares y una reducción de la estancia tanto en la
unidad de cuidados intensivos como en hospitalización, lo cual dio lugar a la construcción de los
fundamentos de la atención total primaria (ETC: early total care) en el decenio de 1980, cambiando
así el paradigma y reduciendo los casos de embolia grasa, SDRA y mortalidad. No obstante, observó
que no a todos los pacientes les iba bien, pues una reacción perjudicial se presentó en algunos
pacientes que estaban gravemente lesionados o con trauma de tórax asociado (fenómeno del se‐
gundo golpe).
Después se propusieron diversos cambios en la práctica en relación con el manejo del paciente
politraumatizado, con la finalidad de estandarizarse; hubo una notable disminución en la tasas de

Cuadro IV-2. Criterios anatómicos

Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco y parte proximal de los miembros

Tórax inestable
Amputación proximal a las muñecas o los tobillos
Dos o más fracturas en el húmero o el fémur, o ambos
Fracturas abiertas o deprimidas de bóveda craneal
Fractura con sospecha de lesión vascular
Fractura de pelvis
Parálisis/paresia de miembro
Quemadura > 10% de la superficie corporal, lesiones por inhalación, inmersión prolongada

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 33

 Cuadro IV-3. Criterios de riesgo basados en el mecanismo de lesión

Caída desde más de tres metros de altura

Accidente de automóvil:
S Cuando se encuentre algún fallecido dentro de la cabina
S Cuando haya salido despedido del vehículo
S Si se tarda más de 20 min en la extricación
S Accidentes a más de 45 km/h
S Deformación del vehículo de más de 50 cm en impactos frontales
S Hundimientos de más de 30 cm en impactos laterales
S Accidentes con vuelco
Atropellamiento de peatón o ciclista (lanzamiento o derribo)
Accidentes de motocicletas:
S A velocidad > 32 km/h
S Si sale eyectado del vehículo
Exposición a onda expansiva

mortalidad a partir de la década de 1990,5 en la cual se popularizó el concepto “control de daños

ortopédico” (DOC), cuya filosofía era “hacer lo menos posible pero suficiente para salvar la vida
del paciente”.1 Mediante la colocación de fijadores externos temporales se han identificado niveles
de biomarcadores inflamatorios y el efecto del “segundo golpe”, el cual a pesar de todos los estudios
realizados no ha sido aún bien establecido. Se ha observado que la genética juega un papel muy
importante en esta respuesta, por lo que últimamente se ha cuestionado el abuso del DOC.
En fechas recientes se propusieron diversos conceptos para una mejor comprensión de las res‐
puestas fisiológicas e inmunitarias de la lesión, como la atención temprana adecuada.

ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO TRAUMA

El Código Trauma se activa de manera extrahospitalaria. Los equipos de servicio paramédico deben
identificar los criterios de trauma grave para la transferencia del paciente a un hospital especiali‐
zado en su manejo y el establecimiento de una comunicación efectiva.
En el momento en el que los servicios paramédicos notifican al Servicio de Urgencias del hospital
receptor que hay un paciente politraumatizado con criterios de trauma grave se activa el Código
Trauma, por lo que el paciente deberá ser trasladado por vía aérea o terrestre de manera inmediata
y segura. En algunos casos seleccionados se puede implementar la hipotensión permisiva. Uuna vez
que el paciente arriba al hospital, en el área de triage se realiza una reevaluación y una reclasifica‐
ción de los pacientes; pasan a sala de reanimación los que cumplen con los criterios de trauma grave
y requieren atención inmediata o urgente.
Para esto se emplea el semáforo de cinco colores, el cual prioriza la atención del paciente de
acuerdo con la gravedad y la urgencia de su atención. El color rojo corresponde a las situaciones muy
graves, que requieren atención médica inmediata por peligro de muerte; el naranja implica una si‐
tuación grave que requiere valoración médica rápida, con la finalidad de salvar la vida; el amarillo
constituye una situación poco grave, que requiere valoración médica para descartar problemas que
pongan en riesgo la vida; el verde equivale a una situación no grave, que requiere atención médica
y tratamiento que puede esperar; y el azul representa una situación no urgente, que no requiere
valoración médica inmediata ( IV‐4).
Una vez ingresado el paciente, el médico de triage realiza una clasificación de acuerdo con la gra‐
vedad, el mecanismo de lesión, las constantes vitales y la prioridad

34 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Cuadro IV-4. Clasificación de emergencias (triage de Manchester)

Método para la clasificación de los pacientes, priorizando la gravedad y la urgencia de los casos
Nivel Tipo de urgencia Color Tiempo de espera
1 Reanimación Rojo Atención de forma inmediata
2 Emergencia Naranja De 10 a 15 min
3 Urgencia Amarillo 60 min
4 Urgencia menor Verde 2h
5 Sin urgencia Azul 4h

de la atención; asimismo, decide su ingreso al área de reanimación y activa la alarma de choque.

El equipo de reanimación para la recepción del paciente en el área de reanimación está integrado
porel médico intensivistaylasenfermerasintensivistas, quienesrealizanlasindicacionesmédicas
y las atenciones de enfermería ante la presencia de trauma grave. Los médicos de las distintas espe‐
cialidades médicas como neurocirugía, cirugía general, ortopedia, cirugía plástica, anestesia y ciru‐
gía maxilofacial, entre otras, y el personal paramédico, como el de laboratorio, imagenología e inha‐
loterapia, acuden al escuchar la alarma de choque.
El líder del equipo es el médico intensivista, quien dirige la reanimación mediante la evaluación
primaria del ABCD, de acuerdo con las recomendaciones actuales del soporte de vida en el paciente
con trauma. El equipo de enfermería realiza actividades —como el monitoreo del paciente—, pre‐
para el material para el abordaje de la vía aérea y la ventilación, coloca accesos vasculares periféricos
para la circulación, toma muestras de laboratorio, introduce soluciones, fármacos y medicamentos
necesarios para la atención del paciente, realiza la transfusión de los hemoderivados y la verifica,
y realiza la exposición del paciente durante la evaluación secundaria. El Servicio de Inhaloterapia
se encarga de la conexión del paciente orointubado al ventilador mecánico o solicita los fármacos
inhalados para el manejo del paciente críticamente enfermo. Cuando un paciente presenta paro
cardiocirculatorio el personal médico asume los roles para la reanimación avanzada de acuerdo con
las guías actuales de la American Heart Association y el International Liaison Committee on Resus‐
citation. Realizan la descontaminación del paciente y el baño en cama si es necesario, y asisten en
los procedimientos médicos y quirúrgicos en el cubículo.
En el área de reanimación se realiza la recepción del paciente por parte del médico intensivista
de pacientes adultos o pediátricos. La persona que realiza la evaluación primaria y secundaria de
forma rápida y secuencial lleva a cabo los abordajes pertinentes, el abordaje de la vía aérea, el an‐
gioacceso vascular central, el paso de hemoderivados, el paso de aminas vasoactivas, el empleo de
soluciones cristaloides, la contención hemostática de sangrado mediante vendajes compresivos, la
colocación de sondas de pleurostomía en caso de que se detecten lesiones como el hemoneumotó‐
rax. Una vez establecido el manejo de la vía aérea (A), la ventilación (B), la circulación y el control
del sangrado (C), el déficit neurológico (D), la exposición y el control de la hipotermia (E) y el
paciente se encuentra estable, se realiza una tomografía computarizada cráneo a pelvis para valorar
lesiones inadvertidas y potencialmente mortales que ameriten abordaje médico y quirúrgico. En
caso de inestabilidad se solicitará una serie ósea de trauma y ultrasonido FAST. Se solicitan hemode‐
rivados y pruebas de laboratorio de ingreso urgentes, ya que en el caso de choque hipovolémico se
iniciará el protocolo de transfusión masiva. El Servicio de Laboratorio procesa las muestras de
manera urgente y el banco de sangre realiza las pruebas de biocompatibilidad de los hemocompo‐
nentes e indica el grupo y el Rh del paciente. Si éste se encuentra en grado de choque hipovolémico
III y IV, requiere transfusión urgente y el médico así lo considera, se solicitan hemoderivados por
grupo o hemocomponente O “negativo”, o ambos. De forma simultánea, el equipo quirúrgico con‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 35

formado por los equipos de neurocirugía, cirugía general, traumatología y ortopedia, cirugía maxi‐
lofacial y cirugía plástica y reconstructiva, realizará una evaluación del paciente que requiera reso‐
lución por parte de ellos o su valoración para establecer un plan y un pronóstico del paciente con
trauma grave. Si se requiere resolución quirúrgica se realiza la solicitud de quirófano y se notifica
al jefe de urgencias y al jefe de quirófano para que coordinen el otorgamiento del tiempo quirúrgico
de urgencias para la intervención del paciente. Se realiza el enlace entre el jefe de enfermería quirúr‐
gica y el jefe de enfermería de urgencias, quienes coordinan el traslado al quirófano, con la interven‐
ción de los servicios de inhaloterapia y camillería, quienes junto con el equipo de reanimación tras‐
ladan al paciente al transfer de quirófano, para realizar la entrega del paciente, y se da un enlace
con el personal de enfermería del quirófano y el médico anestesiólogo. El paciente ingresa en la sala
quirúrgica para realizarle la cirugía de urgencia, con anestesiología continua con reanimación del
paciente. Después del evento quirúrgico se realiza la interconsulta y el enlace para el ingreso en la
unidad de cuidados intensivos.
REANIMACIÓN PARA EL CONTROL DEL DAÑO
En el momento del ingreso del paciente con trauma múltiple la prioridad número uno es detener
la hemorragia por coagulopatía y evitar el choque hipovolémico; la hipotermia aguda acompañada
de coagulopatía y acidosis llevará al paciente a la “tríada viciosa letal” (hipotermia, acidosis y coagu‐
lopatía).10,11 Actualmente es mejor conocida como el diamante mortal, por la hipocalcemia debida
a la pérdida sanguínea perdedora de calcio, aunada a la transfusión que la agravará aún más. Los
niveles bajos de calcio se asocian a un pH más bajo, prolongando la acidosis y la formación de coá‐
gulos. La hipotermia al desvestir al paciente para su exploración causa un descenso del metabo‐
lismo del citrato y al no metabolizarse en el hígado se une al calcio; se sabe que el calcio en el plasma
constituye un cofactor necesario para la coagulación, razón por la que el paciente tiene que ser
abordado por un equipo multidisciplinario, disminuyendo el tiempo entre la lesión y la cirugía para
el control de la hemorragia, y evitando la hipotensión prolongada grave, la lesión por reperfusión
y el trauma. Se debe limitar esta espiral rápida de deterioro eventualmente irreversible, evitando
la acidosis por hipoperfusión de los tejidos, con disminución del gasto cardiaco, anemia, hipoxemia
e inactivación de la cascada de coagulación (un pH por debajo de 7.4 inactiva la cascada de la coagu‐
lación), mediante la activación del metabolismo anaerobio y la producción de ácido láctico; la rea‐
nimación desequilibrada con soluciones cristaloides, como la solución fisiológica, además de pro‐
ducir hipotermia produce acidosis hiperclorémica, disminuyendo el gasto cardiaco y la
coagulopatía con disfunción plaquetaria, provocando un ambiente ácido que ocasionará que la cas‐
cada de la coagulación no funcione. La estrategia se centra en promover la normotermia, mitigar
la acidosis y evitar la administración excesiva de cristaloides; todo esto ha mejorado drásticamente
la supervivencia.12
Los pacientes politraumatizados presentan múltiples lesiones que los llevan a choque hemorrá‐
gico, que contribuye a más de 50% de las muertes por politrauma y que además desencadena una
respuesta inmunitaria, por lo que será necesario entender que la lesión se va a comportar como un
órgano endocrino, el cual ante la respuesta al trauma (primer golpe o primer hit) desencadena la
liberación de citocinas que inician el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, con hipoxia,
hipotensión, lesión a los órganos y los tejidos blandos o fracturas, que condicionan una pobre res‐
puesta orgánica que inmediatamente será contrarregulada por el síndrome de respuesta antiinfla‐
matoria con control regulador, por lo que si se permiten la estabilización y el equilibrio entre ambas
se llegará a la homeostasis o recuperación.13
Si se evita que cualquiera de estas dos respuestas fisiológicas se sobreestimule, se impedirán la
falla orgánica múltiple, el síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto y la inmuno‐
supresión, lo cual se conoce como el “segundo golpe”.

36 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 La valoración inicial del paciente gravemente lesionado debe tener en cuenta los “cuatro ciclos
viciosos” (choque hemorrágico, coagulopatía, hipotermia y lesiones de tejidos blandos) que produ‐
cen cambios en la permeabilidad de los vasos y los órganos que llevan a la alteración de la función
pulmonar y hepática;14 hasta hace muy poco la reanimación con cristaloides (lactato de Ringer y
solución salina a 0.9% en una relación de 3:1) y concentrado de glóbulos rojos representó el trata‐
miento estándar al comienzo del milenio, pero posteriormente se observó que esa reanimación
vigorosa era causa de aumento de sangrado en condiciones agudas. Se ha demostrado que la admi‐
nistración de volúmenes pequeños de solución salina hipertónica a 7.5% desde el momento del in‐
greso en la unidad de reanimación mejora la sobrevida y limita la lesión orgánica,15 aunque también
tiene la desventaja de estimular a los neutrófilos, los cuales amplifican aún más las cascadas infla‐
matorias. Se propone que en casos de choque hemorrágico clase III, con una pérdida sanguínea de
30 a 40%, equivalente a entre 1,500 y 2,000 cm3, se haga una transfusión para restaurar el volumen
circulante, disminuir el suministro a nivel tisular y cambiar el metabolismo aeróbico a anaeróbico,
lo que resulta en acumulación de ácido láctico y radicales de oxígeno, y la liberación de citocinas,
desencadenando la respuesta inflamatoria sistémica; además, estas hipovolemia y vasoconstricción
causan hipoperfusión, resultando en daño a los órganos diana y síndrome de disfunción orgánica
múltiple.
El concepto del ATLS de la década de 1980, que incluía una reanimación vigorosa, ahora resulta
controversial con la administración agresiva de líquidos con la finalidad de “normalizar la presión
arterial” y la hipoperfusión tan rápido como sea posible. Se ha visto que esta reanimación resulta
perjudicial, ya que el propio organismo se está organizando para autoestabilizarse,17 mediante la
activación de la cascada de la coagulación, con la formación de coágulos para “autolimitar la lesión”,
lo cual se debe evitar romper. Por ello es importante no iniciar con una reanimación vigorosa con
coloides y cristaloides, para no ocasionar un desprendimiento y la ruptura de dichos coágulos con
la administración vigorosa de líquidos, condicionando el fenómeno de pop the clot18 y que el
paciente fallezca en ese momento. Actualmente se recomienda reducir la cantidad de volumen
administrado, con la finalidad de prevenir la coagulopatía por dilución e hipotermia,19,20 además
de evitar complicaciones derivadas de una reanimación con líquidos al paciente, como hiperten‐
sión intraabdominal, síndrome compartimental abdominal, íleo posoperatorio y SDRA. Esta acción
da origen al concepto de reanimación con control de daños,20‐24 que es un enfoque sistemático para
interrumpir la respuesta inflamatoria sistémica inespecífica que produce un daño celular irreversi‐
ble, cuyo objetivo será evitar una coagulopatía por dilución, mediante una estrategia centrada en
el suministro equilibrado de sangre total en lugar de cristaloides, llevando al paciente hacia una
hipotensión permisiva (evitar el resangrado) para mantener la presión arterial lo suficientemente
baja para evitar exacerbar la hemorragia incontrolada mientras se mantiene la perfusión a los órga‐
nos terminales vitales,25 usando menos cristaloides con más plasma y plaquetas.26 El objetivo de esta
hipotensión permisiva será mantener la presión arterial sistólica entre 80 y 90 mmHg para asegurar
la perfusión en órganos vitales hasta el control de la hemorragia en la fase inicial después del
trauma.27 La estrategia actual es la regla 1:1:1 de transfusión de plasma, plaquetas y glóbulos rojos,
lo que ha demostrado una mejor supervivencia después de tres horas del ingreso y una reducción
de la mortalidad provocada por exanguinación28‐30 logrando una corrección más temprana y más
agresiva de la coagulopatía, así como los trastornos metabólicos, como la acidosis y la hipotermia.
El reemplazo temprano de plasma previene transfusiones masivas en algunos pacientes.31
La atención se debe centrar en las posibles fuentes de hemorragia grave, las lesiones cutáneas
extensas, las lesiones penetrantes de tórax y de abdomen, las lesiones inestables de la pelvis y las
fracturas de huesos largos, particularmente el fémur.32
Esto no aplica en los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave con una escala de coma
de Glasgow igual a o menor de 8 puntos, debido a que será necesario mantener una adecuada pre‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 37

sión arterial media en 80 mmHg.33 La hipotermia puede ser un motivo de alteración del ritmo car‐
diaco, paro cardiaco o coagulopatía.34 La tromboelastometría rotacional se utiliza para predecir los
requisitos de transfusión.
Es importante mencionar que el acompañamiento del personal paramédico ha mejorado los
resultados mediante la administración de soluciones restringidas apenas para mantener una pre‐
sión arterial sistólica de 90 mmHg durante el traslado para asegurar la perfusión del corazón, los
pulmones y el cerebro, la cual se pueden constatar mediante la palpación del pulso radial, el cual
cuando desaparece indica una tensión arterial de 90 mmHg, así como mediante la vigilancia del
estado de conciencia, que cuando se pierde también indica una presión por debajo de 90 mmHg.
La reanimación retardada de control de daños junto con la hipotensión permisiva representan
el tratamiento de referencia en la actualidad.20,22,23,35 La reducción de los efectos de dilución por
hipovolemia permisiva aumenta y mejora la formación de coágulos, y no sólo controla la hemorra‐
gia, sino que permite la restauración rápida del volumen intravascular circulante con menos líquido
administrado, atenúa el edema después de la lesión a nivel microcirculatorio y puede mejorar la
perfusión microvascular.
Esta fuga capilar a menudo es excesiva por la administración de líquidos hacia el intersticio y
genera edema, llevando al síndrome de permeabilidad global aumentada, que se ha estado repre‐
sentando como “un tercer golpe” después de la agresión inicial y la lesión por isquemia‐reperfu‐
sión.36 La mejora en los resultados está en un mejor manejo de la coagulopatía y las estrategias qui‐
rúrgicas equilibradas.37
Se ha demostrado que el ácido tranexámico es importante en condiciones de hemorragia, posi‐
blemente con aumento de la formación de coágulos,38 con beneficios en la supervivencia dentro de
las tres horas después del trauma, bajos riesgos y efectos adversos.
Hay escalas de evaluación perioperatoria del paciente dentro de las primeras 24 h, como las esca‐
las de clasificación clínica, la escala de coma de Glasgow y la de coagulopatía en cascada (estado
ácido‐base, pH, exceso de base, niveles de lactato y de calcio, indicadores de hemorragia aguda,
temperatura corporal y lesiones de tejidos blandos). El estado de choque, la acidosis y la coagulopa‐
tía predicen las complicaciones tempranas y tardías.
Los niveles de lactato de 2.5 mmol/L, como criterio de reanimación,44 reflejan los cambios diná‐
micos en los pacientes politraumatizados.
S Lactato mayor de 2.5 mmol/L: DOC, fijadores externos.
S Lactato de 2.5 a 2.0 mmol/L: evaluar.
S Lactato menor de 2.0 mmol/L: osteosíntesis definitiva (enclavado CMM).

Es muy importante individualizar a cada paciente, considerando la cinética del trauma, para calcu‐
lar la severidad del daño, las condiciones clínicas del paciente y las posibles lesiones inadvertidas.
El estado fisiológico ayudará a tomar decisiones y a determinar si será mejora realizar una estabili‐
zación inmediata definitiva (ETC) o simplemente una estabilización temporal de las fracturas
(DOC).

CONTROL DE DAÑOS ORTOPÉDICO

Es un término acuñado por Scalea en 2000.50,51 Se observó la relación entre las cirugías prolongadas
y las complicaciones secundarias, como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la falla
orgánica múltiple, la sepsis y el SDRA. En los pacientes en riesgo de complicación se debe utilizar
la fijación temporal, evitando el fenómeno del segundo golpe para disminuir las complicaciones
pulmonares y la mortalidad en los pacientes politraumatizados. Este concepto fue ampliamente
aceptado por todo el mundo;32,39,40 sin embargo, será necesario realizar el enfoque quirúrgico por
etapas. En los pacientes estables las fracturas se estabilizan lo antes posible; en los pacientes inesta‐

38 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

bles o en los pacientes graves in extremis es necesaria la estabilización temporal con fijadores exter‐
nos. El DOC se lleva a cabo en tres pasos:
I. Control de la hemorragia, estabilización temporal de las fracturas inestables de pelvis y
huesos largos, manejo de los tejidos blandos lesionados y la contaminación.
II. Continuar la reanimación en la unidad de cuidados intensivos, mediante el monitoreo
de los órganos vitales.
III. Manejo definitivo retardado los días 5 a 10.51

A pesar de que se ha demostrado que la fijación temprana de las fracturas tiene grandes beneficios,
en el paciente con trauma mayor, como traumatismo torácico, fractura del anillo pélvico o trauma
craneoencefálico, que puede estar hemodinámicamente inestable o borderline, no será posible rea‐
lizar un tratamiento quirúrgico definitivo. Es aquí donde se aplica el concepto de control de daño
ortopédico.

ATENCIÓN TOTAL TEMPRANA

En el pasado las fracturas no eran tratadas por miedo a la embolia grasa, pero Bone y Johnson41
demostraron que la fijación definitiva temprana dentro de las 24 h de admisión del paciente poli‐
traumatizado disminuía las complicaciones pulmonares y el SDRA, siempre y cuando se hubiese
proporcionado desde el principio un soporte ventilatorio adecuado y el manejo de líquidos.
En 2005 Pape intentó clasificar a los pacientes con politrauma de acuerdo con el estado hemodi‐
námico y los parámetros fisiológicos del paciente, clasificándolos como estables, limítrofes, inesta‐
bles y graves o in extremis para la toma de decisiones, Los pacientes estables podían ser manejados
mediante ETC, y en los pacientes en riesgo fisiológicamente inestables se prefería el DOC, el cual
también ha generado controversia en relación con el mejor día para la intervención definitiva, así
como las complicaciones inherentes a los fijadores externos, como infecciones en el trayecto de los
clavos.8

ATENCIÓN TEMPRANA APROPIADA

Recientemente Vallier y col.41 la propusieron con base en indicadores fisiológicos, como el estado
ácido‐base (lactato, pH, exceso de base). Este concepto pretende eliminar la cuestión del tiempo
para la cirugía, mediante el desarrollo de una estrategia específica para cada paciente, evitando las
complicaciones por una fijación secundaria; es muy similar a la ETC.6,41 Pape y col. observaron que
este protocolo en algunos pacientes con diabetes o con insuficiencia renal, o en pacientes ancianos,
no aplica, por lo que será necesario establecer la cirugía definitiva segura42 en los pacientes limítro‐
fes, con inestabilidad o in extremis.

CIRUGÍA DEFINITIVA SEGURA

Este concepto fue desarrollado para redefinir las estrategias del DCO y evitar el uso excesivo de los
fijadores externos “por conveniencia”. Es una síntesis dinámica de las estrategias de ETC y DOC,
entendiendo que los cambios fisiológicos de los pacientes son dinámicos, y es necesario separar a
los pacientes con riesgo especial de desarrollar complicaciones, mediante una reevaluación cons‐
tante del paciente después de completar la reanimación, después de la cirugía y durante su estancia
en la unidad de cuidados intensivos,42 para lograr los objetivos de la fijación segura y oportuna de
las fracturas en los pacientes con lesiones graves, por lo que resulta necesario conocer con exactitud
el estado del paciente y la evolución para lograr el objetivo de la cirugía definitiva segura.43
Se puede observar que el protocolo debe estar basado en el principio de “no hacer más daño al
paciente”, mediante una medicina más personalizada e individualizada, con base en la filosofía de

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 39

que cada paciente responde de manera diferente al mismo grado de lesión, de acuerdo con su gené‐
tica y reserva fisiológica, el hospital en el que se encuentre en relación con el equipamiento y los
recursos, el cirujano por sus destrezas y experiencia, por lo que se debe ser flexible en la toma de
decisiones, dando origen así a la filosofía PRISMA.8,44‐46

MANEJO INDIVIDUALIZADO, INMEDIATO Y SEGURO, O PRISMA

Se basa en la filosofía del Dr. Giannoudis de “no hacer más daño” a los pacientes con politrauma
ni al entorno de salud. Este concepto engloba el mecanismo y la distribución de la lesión, los proto‐
colos ATLS, el estado fisiológico, el diagnóstico oportuno y la respuesta del paciente; el enfoque
individualizado del paciente incluye la edad, el sexo, las comorbilidades y los aspectos especiales,
como el embarazo. Reflexiona acerca de los recursos locales, la capacidad hospitalaria y la destreza
quirúrgica; y deja atrás el concepto de la “ventana de oportunidad”, sin fijar un tiempo para la esta‐
bilización definitiva de las fracturas, sino que se basa en mediadores inflamatorios.47,48
El concepto PRISMA del manejo del paciente con politrauma descrito por Giannoudis considera
los recursos locales con los que se cuenta, la destreza del personal, siempre actuando sin demora,
considerando y evaluando en forma meticulosa el mecanismo de lesión y la distribución de las le‐
siones, sin olvidar el ATLS, y teniendo muy presente la evaluación constante del estado fisiológico
del paciente. Éste es muy cambiante; de acuerdo con la evaluación de los biomarcadores, se puede
realizar un diagnóstico temprano si las condiciones hemodinámicas lo permiten mediante tomo‐
grafía computarizada helicoidal de cuerpo entero, siempre tomando en cuenta la respuesta a la rea‐
nimación de acuerdo con los parámetros, valorando si hubo una reanimación adecuada, mediante
una toma de decisiones juiciosa, con un abordaje multidisciplinario, recordando que cada paciente
responde de manera diferente al mismo grado de lesión por su reserva fisiológica y por su genética.
Hay que recordar el concepto PRISMA de acuerdo con el siguiente acróstico:
PR: atención pronta (inmediata).
I: individualizada.
S: segura.
MA: manejo.

Se trata de una redefinición de la cirugía del control de daños para evitar “el abuso que se estaba
dando con la fijación externa”. Es muy importante hacer un alto para evaluar genuina y correcta‐
mente la gravedad de la lesión, valorando los parámetros clínicos, los cuales son dinámicos.
La elección entre DCO y ETC depende del estado fisiológico del paciente y de las lesiones asocia‐
das; la fijación de huesos largos en el DCO requiere fijadores externos temporales, mientras que la
ETC debe preferir pacientes completamente reanimados.49 En los pacientes con lesiones complejas
aisladas, con lesiones vasculares que requieren reparación para conservar la viabilidad o con pérdi‐
das óseas o fracturas expuestas graves se sugiere el término “cirugía temporal musculosquelética”
(cirugía MuST). Hay que señalar que estos pacientes deben ser estabilizados definitivamente du‐
rante la fase quirúrgica inicial si es posible. Ante fracturas inestables de columna se debe hacer una
instrumentación percutánea; en las lesiones complejas de la pelvis con lesión vascular o nerviosa
concomitante se requiere la fijación externa; las lesiones del anillo pélvico posterior necesitan la
fijación con tornillos percutáneos; las fracturas expuestas contaminadas, con pérdidas óseas o
defecto de tejidos blandos, intraarticulares complejas y lesiones vasculares utilizan fijadores exter‐
nos; en las lesiones de tejidos blandos y las de Morel‐Lavallée es muy aconsejable utilizar la terapia
de presión negativa VAC para el manejo de las partes blandas; en el síndrome compartimental se
recurre a la dermofasciotomía oportuna; y en la extremidad severamente lesionada con hemorragia
incontrolable se debe valorar la amputación primaria.

40 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

REFERENCIAS

1. Volpin G, Pfeifer R, Saveski J, Hasani I et al.: Damage control orthopaedics in polytraumatized pa‐
tients‐current concepts. J Clin Orthop Trauma 2021;12:72‐82.
2. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual. 10ª ed., 2019.
3. Johnson KD, Cadambi A, Seibert GB: Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with
multiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of fractures. J Trauma 1985;25(5):
375‐384.
4. Pape HC, Leenen L: Polytrauma management‐What is new and what is true in 2020. J Clin Orthop Trau‐
ma 2021;12:88‐95.
5. Brenneman FD, Boulanger BR, McLlella BA, Redelmeier DA: Measuring injury severity: time for a
change? J Trauma 1998;44(4):580‐582.
6. Frink M, Lechler PH, Ruchholtz S: Multiple trauma and emergency room management. Dtsch Arztebl
Int 2017;114:497‐503.
7. Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R: Early versus delayed stabilization of femoral fractures.
A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 1989;71(3):336‐340.
8. Pape HC, Lefering R, Butcher N et al.: The definition of polytrauma revisited: an international consen‐
sus process and proposal of the new “Berlin Definition”. J Trauma Acute Care Surg 2014;77(5):780‐786.
9. Pothmann CEM, Baumann S, Jensen KO, Mica L et al.: Assessment of polytraumatized patients
according to the Berlin Definition: does the addition of physiological data really improve interobserver reli‐
ability? PLoS One 2018;13(8):e0201818.
10. Harrois A, Hamada SR, Duranteau J: Fluid resuscitation and vasopressors in severe trauma patients.
Curr Opin Crit Care 2014;20:630‐637.
11. Mira JC, Cuschieri J, Ozrazgat BT et al.: The epidemiology of chronic critical illness after severe trau‐
matic injury at two level one trauma centers. Crit Care Med 2017;45:1985‐1996.
12. Adid Conquy M, Cavaillon JM: Compensatory anti‐inflammatory response syndrome. Thromb Hae‐
mostasis 2009;101:36‐47.
13. Deitch EA, Dayal SD: Intensive care unit management of the trauma patient. Crit Care Med 2006;34:
2294‐2301.
14. Hilderbrand F, van Griensven M, Giannoudis P et al.: Impact of hypothermia on the immunologic
response after trauma and elective surgery. Surg Technol Int 2005;14:41‐50.
15. Nauth A, Hildebrand F, Vallier H, Moore T, Leenen L et al.: Polytrauma: update on basic science and
clinical evidence. OTA International 2021;e1(16):1‐6.
16. Bone LB, Giannoudis PV: Surgical priorities in damage control in polytrauma. J Bone Joint Surg Br
2003;85B:478‐83.
17. Hess JR, Brohi K, Dutton RP et al.: The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma
2008;65(4):748‐754.
18. Wang CH, Hsieh WH, Chou HC et al.: Liberal versus restricted fluid resuscitation strategies in trauma
patients: a systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials and observational studies.
Crit Care Med 2014;42(4):954‐961.
19. Geeraedts LMG, Kaasjager HAH, van Vugt AB, Frolke JPM: Exsanguination in trauma: a review of diag‐
nostics and treatment options. Injury 2009;40(1):11‐20.
20. Giannoudis PV, Harwood P: Damage control resuscitation: lessons learned. Eur J Trauma Emerg Surg
2016;42(3):273‐282.
21. Duchessne JC, Kaplan LJ, Balogh ZJ: Role of permissive hypotension, hypertonic resuscitation and the
global increased permeability syndrome in patients with severe haemorrhage: adjuncts to damage control
resuscitation to prevent intra‐abdominal hypertension. Anaesthesiol Intens Ther 2015;47(2):143‐155.
22. Tran A, Yates J, Lau A, Lampron J, Matar M: Permissive hypotension versus conventional resuscitation
strategies in adult trauma patients with hemorrhagic shock: a systematic review and meta‐analyses of ran‐
domized controlled trials. J Trauma Acute Care Sur 2018;84(5):802‐808.
23. Perl VJU, Leroux B, Cook MR, Watson J, Fair K et al.: Damage control resuscitation and emergency
laparatomy: finding from the PROPPR study. J Trauma Acute Care Surg 2016;80(4):568‐ 574.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 41

 24. Davis JW, Shackford SR, Mackersie RC, Hoyt DB: Base deficit as a guide to volume resuscitation. J Trau‐
ma Injury Infect Crit Care 1988;28(10):1464‐1467.
25. Kasotakis G, Sideris A, Yang Y, de Moya M, Alam H et al.: Aggressive early crystalloid resuscitation
adversely effects outcomes in adult blunt trauma patients: an analysis of the glue Grant database. J Trauma
Acute Care Surg 2013;74(5):1215‐1221.
26. Cotton BA, Reddy N, Hatch QM et al.: Damage control resuscitation is associated with a reduction in
resuscitation volumes and improvement in survival in 390 damage control laparatomy patients. Ann Surg
2011;254(4):598‐605.
27. Duchesne JC, McSwain NE, Cotton BA et al.: Damage control resuscitation: the new face of damage con‐
trol. J Trauma Inj Infect Crit Care 2010;69(4):976‐990.
28. Baraniuk S, Tilley BC, Del Junco DJ et al.: Pragmatic randomized optimal platelet and plasma ratios
(PROPPR) trial: design, rationale and implementation. Injury 2014;45(9):1287‐1295.
29. Enderson BL, Reath DB, Meadors J, Dallas W, DeBoo JMMK: The Tertiary Trauma Survey: a prospec‐
tive study of missed injury. J Trauma 1990;30(6):666‐670.
30. Johansson PJ, Oliveri RS, Ostrowski SZR: Haemostatic resuscitation with plasma and platelets in
trauma. J Emerg Trauma Shock 2012;5(2):120‐125.
31. De Biasi AR, Stansbury LG, Dutton RP, Stein DM, Scalea TM et al.: Blood product use in trauma resus‐
citation; plasma deficit versus plasma ratio as predictor of mortality in trauma. Transfusion 2011;51(9):1925‐
1932.
32. Guerado E, Bertrand ML, Cano JR, Cerván AM, Galán A: Damage control orthopaedics: state of the art.
World J Orthoped 2019;10(1):1‐13.
33. Brenner M, Stein DM, Hu PF, Aarabi B, Sheth K et al.: Traditional systolic blood pressure targets under‐
estimate hypotension‐induced secondary brain injury. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72(5):1135‐1139.
34. Pape HC, Giannoudis PV, Krettek, Trentz O: Timing of fixation of major fractures in blunt polytrauma:
role of conventional indicators in clinical decision making. J Orthop Trauma 2005;19(8):551‐562.
35. Rezende JB, Rizoli SB, Andrade MV, Ribeiro DD, Lisboa TA et al.: A permissive hypotension and des‐
mopressin enhance clot formation. J Trauma Injury Infect Crit Care 2010;68(1):42‐50.
36. Kutcher ME, Howard BM, Sperry JL, Hubbard AE, Decker AL et al.: Evolving beyond the vicious triad:
differential mediation of traumatic coagulopathy by injury, shock and resuscitation. J Trauma Acute Care
Surg 2015;78(3):515‐523.
37. Stein P, Kaserer A, Sprengel K, Wanner G, Seifert B et al.: Change of transfusion and treatment para‐
digm in major trauma patients. Anaesthesia 2017;72(11):1317‐1326.
38. Moore EE, Moore HB, Chapman MP, González F, Sauaia A: Goal‐directed homeostatic resuscitation
for trauma‐induced coagulopathy: maintaining homeostasis. J Trauma Acute Care Surg 2018;84:S35‐S40.
39. Rigal S, Mathieu L de l’Escalopier N: Temporary fixation of limbs and pelvis. Orthop Traumatol Surg Res
2018;104(1):S81‐S88.
40. Ng C, Mifsud M Borg JN, Mizzi C: The Libyan civil conflict: selected case series of orhopaedic trauma
managed in Malta in 2014. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2015;23:10.
41. Vallier HA, Wang X, Moore TA, Wilber JH, Como IJ: Timing of orthopaedic surgery in multiple trauma
patients: development of a protocol for early appropriate care. J Orthop Trauma 2013;27(10):543‐551.
42. Pape HC, Andruszkow H, Pfeifer R, Hildebrand F, Barkatali BM: Options and hazards of the early
appropriate care protocol for trauma patients with major fractures: towards safe definitive surgery. Injury
2016;47(4):787‐791.
43. Pape HC, Pfeifer R: Safe definitive orthopaedic surgery (SDS): repeated assessment for tapered applica‐
tion of early definitive care and damage control? An inclusive view of recent advances in polytrauma man‐
agement. Injury 2015;46:1‐3.
44. Tebby J, Lecky F, Edwards A, Jenks T, Bouamra O et al.: Outcomes of polytrauma patients with dia‐
betes mellitus. BMC Med 2014;16(12):111.
45. Giannoudis VP, Panteli M, Giannoudis PV: Management of polytrauma patients in the UK: is there a
“weekend effect? Injury 2016;47(11):2385‐2390.
46. Sammy I, Lecky F, Sutton A, Leaviss J, O’Cathain A: Factors affecting mortality in older trauma patient‐
s‐A systematic review and meta‐analysis. Injury 2016;47(6):1170‐1183.

42 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

47. Giannoudis PV, Giannoudis VP, Horwitz DS: Time to think outside the box: “Prompt‐Individualized‐
Safe Management” (PRISM) should prevail in patients with multiple injuries. Injury 2017; 48(7):1279‐1282.
48. Schreiber VM, Tarkin IS, Hildebrand F, Darwiche S, Pfeifer R et al.: The timing of definitive fixation
for major fractures in polytrauma‐A matched‐pair comparison between a US and European level I centers:
analyses of current fracture in polytrauma. Injury 2011;42(7):650‐654.
49. Nahm NJ, Como JJ, Wilber JH, Vllier HA: Early appropriate care. Definitive stabilization of femoral frac‐
tures within 24 hours of injury is safe in most patients with multiple injuries. J Trauma 2011;71:175‐185.
50. Pape HC, Halvachizadeh S, Leenen L, Velmahos GD, Buckley R et al.: Timing of major fracture care
polytrauma patients‐an update on principles, parameters and strategies for 2020. Injury 2019;50(10):1656‐
1670.
51. Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, Kramer ME et al.: External fixation as a bridge to intra‐
medullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control orthope‐
dics. J Trauma 2000;48(4):613‐621.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 43

44 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
 CAPÍTULO V
Guía diagnóstico-terapéutica de fractura
de cadera en pacientes vulnerables

Luis Gutiérrez Ambriz, Pedro Ruiz Román, Gilberto E. Meza Reyes

46 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
INTRODUCCIÓN

Definición
a fractura de cadera, también llamada fractura de fémur proximal, sigue en aumento, debido
a que la población de adultos mayores ha ido creciendo en las últimas décadas. La Organiza‐
ción Mundial de la Salud estimó que para 2050 ocurrirán un total de seis millones de fracturas
de cadera en el mundo en un año, con la consecuente mayor demanda hospitalaria.

Aspectos epidemiológicos
Las fracturas del cuello femoral pueden ocurrir como resultado de una caída, un accidente en vehí‐
culo de motor o de manera espontánea por un proceso patológico, como osteoporosis. Las fracturas
por esfuerzo pueden resultar del esfuerzo mecánico repetido o los defectos estructurales en el
hueso que lo tornan débil o frágil. Los factores de riesgo de fractura del cuello femoral incluyen
diabetes, osteoporosis (en particular en las mujeres posmenopáusicas), osteomalacia, radiación,
cáncer metastásico, artritis reumatoide, enfermedad neurológica o hiperparatiroidismo asociado
a enfermedad renal grave. La fractura de cadera es la causa más común de hospitalización en los
servicios de urgencias de ortopedia, con una incidencia que crece exponencialmente con la edad.
Las mujeres se ven afectadas entre dos y tres veces más que los hombres, pero la mortalidad durante
el primer año del periodo posoperatorio es mayor en el sexo masculino (hasta 26%).

Clasificación
Las fracturas del cuello femoral se dividen en tres tipos, según la clasificación de AO, que describe
estas lesiones de acuerdo con el grado de complejidad y el desplazamiento. En una fractura com‐

Cuadro V-1.

Fractura de cuello femoral

CIE10: S72.0, S72.1, S72.2
CIE9: 820, 820.0, 820.00, 820.01, 820.02, 820.03, 820.09, 820.1, 820.10, 820.11, 820.12, 820.13, 820.19, 820.2,
820.20, 820.21, 820.22, 820.3, 820.30, 820.31, 820.32, 820.8, 820.9
Sinonimia: cadera rota, fractura, fractura de cadera, fractura intracapsular de cuello femoral, fractura no
resuelta

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 47

pleta no están unidos los dos fragmentos óseos. En una fractura desplazada del cuello femoral, por
lo general debido a un traumatismo, el hueso se ha movido de su posición original. No están alinea‐
dos los dos fragmentos óseos o un fragmento del hueso gira sobre su eje. La fractura tipo A es subca‐
pital impactada en valgo, la de tipo B es mediocervical y la de tipo C es subcapital desplazada en
varo; cada una de ellas tiene subdivisiones. Las fracturas de tipo A se consideran estables y las otras
variedades de fracturas son inestables. Se debe diferenciar una fractura impactada de una fractura
no desplazada.
Factores de riesgo
La mayoría de los pacientes que padecen esta lesión son personas mayores de 70 años y una gran
parte de ellos son mayores de 85 años de edad. Entre los factores de riesgo están la edad avanzada,
el sedentarismo y el consumo de tabaco, alcohol y cafeína, así como de medicamentos con efectos
secundarios o que puedan generar caídas, etcétera. Los dos grandes factores que contribuyen a la
alta incidencia de fracturas de cadera en las personas mayores son la osteoporosis y las caídas a pie
plano. La caída es el factor causal más importante de la fractura de cadera. El riesgo de caída aumen‐
ta con la edad, influido por una gran multitud de factores, entre los cuales destacan los cambios
neuromusculares asociados a la edad, el deterioro general, el consumo de ansiolíticos o psicotropos
que pueden disminuir el estado de alerta de la persona, las enfermedades neurológicas que afectan
al aparato locomotor (enfermedad de Parkinson, enfermedades cerebrovasculares), la pérdida de
la agudeza visual (cataratas, presbicia, degeneración macular asociada a la edad) o los estados de
demencia. Hay que destacar también que además del incremento del riesgo de caída también se
produce una disminución de los mecanismos de defensa frente a las caídas, como las maniobras
para disminuir la energía del impacto, que se vuelven más lentas o incluso inadecuadas.
Por múltiples razones, la incidencia de caídas aumenta exponencialmente con la edad. A los 60
años 15% de la población sufre al menos una caída anual, a los 65 años 28% y a los 75 años 35%, con
una mayor prevalencia en la mujer que en el hombre, a razón de 2:1, aunque a partir de los 75 años
la incidencia se iguala en ambos sexos. Se calcula que a los 80 años de edad 50% de los ancianos
sufren al menos una caída al año, 15% varias caídas, 15% sufren traumatismos frecuentes y 5% trau‐
matismos habituales; la incidencia es aún mayor en los ancianos internados en instituciones por
el peor estado mental y cambio de espacio arquitectónico.
Diagnóstico
Interrogatorio
El síntoma prominente relacionado con una fractura del cuello femoral es el dolor de cadera, ingle
o muslo, por lo general después de una caída o un accidente, o en una persona de edad avanzada
con cualquiera de los factores de riesgo descritos. El dolor en la cadera asociado a una fractura des‐
plazada es típicamente más intenso que el de una fractura no desplazada. En ocasiones el dolor se
presenta en otras áreas del cuerpo, como la rodilla (dolor referido). Los síntomas adicionales pue‐
den incluir tumefacción, hipersensibilidad de punto, palidez, sensación de hormigueo (parestesia),
parálisis, deformación, cambios de coloración, crepitación y pérdida de la movilidad.
Examen físico
El examen suele revelar hipersensibilidad y tumefacción del área afectada, disminución de la capa‐
cidad o imposibilidad para moverse, y dolor en la ingle con el movimiento de la cadera. La pierna
fracturada puede verse más corta que la otra y en rotación externa.
Radiología
Las radiografías de la cadera, la pelvis, el fémur, la rodilla y otras áreas sensibles o dolorosas deter‐
minan la extensión de la fractura de cadera y si también existen o no fracturas secundarias. También

48 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Figura V-1.

se puede recurrir a la tomografía computarizada o a la resonancia magnética si no se ve con facilidad

la posible fractura en las radiografías simples.
La tomografía computarizada puede ayudar a identificar una fractura por esfuerzo (figura V‐1).

Laboratorio
Antes de la cirugía son necesarias las pruebas de laboratorio, que incluyen biometría hemática com‐
pleta, química sanguínea, examen general de orina para descartar urosepsis, tiempos de coagula‐
ción sanguínea que incluya índice normalizado internacional, proteínas totales, velocidad de sedi‐
mentación glomerular, proteína C reactiva y electrólitos séricos.
También es necesario hacer electrocardiograma y una telerradiografía de tórax posteroanterior
para realizar la valoración del riesgo quirúrgico para el ingreso del paciente a quirófano.

Tratamiento
La población senil es portadora de múltiples comorbilidades y factores de riesgo que predisponen
a fracturas de cadera. La concurrencia de osteoporosis como factor predisponente y la caída como
factor precipitante dan como resultado una fractura de cadera que puede tener un desenlace fatal
para el paciente. Cabe señalar que más de un tercio de los adultos mayores de 65 años sufren una
caída en su domicilio al año.
Las fracturas del cuello femoral deben ser tratadas como una urgencia, debido al tipo de pacien‐
tes que predominantemente las presentan, es decir, pacientes de edad avanzada con múltiples
comorbilidades, labilidad hemodinámica y respiratoria, y mayor riesgo de sangrado y de coagulopa‐
tía. Es importante estabilizar y tratar a los pacientes desde el Servicio de Urgencias para evitar com‐
plicaciones durante la cirugía y después de ella. Es importante iniciar de forma temprana con medi‐
das antitrombóticas en forma profiláctica, tanto de manera mecánica como con medicamentos a
base de heparinas de bajo peso molecular, protección de las salientes óseas y uso de medias anti‐
trombóticas en ambas extremidades, o bien el uso de vendaje elástico en ambas extremidades y
extendido hasta el tercio medio del muslo.
En el caso de los pacientes que ingresan al servicio de urgencias con fracturas del cuello femoral,
producto de accidentes de alta liberación de energía, es importante tomar en cuenta la hora del acci‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 49

 Tratamiento de fractura de
cadera. Cubículos urgencias

Estudios preoperatorios Red de apoyo social

Valoración traumatológica,
Radiografía AP de pelvis y familiar
expediente clínico,
telerradiografía de tórax Informes al paciente
indicaciones de enfermería
Electorcardiograma y los familiares

Valoración por
medicina interna

¿El paciente es
candidato a cirugía?

Clasificar Sí No
la fractura

Verificar:
equipo
Val. Med. Tratamiento
implantes Prótesis Osteosíntesis
Int. RxQx conservador
turno Qx
cirujano
Alta
Indicaciones de domicilio
rehabilitación
Prog Qx RxQx elevado
y cirugía o diferido Informes al
paciente y los Traslado
a un HGZ
familiares
Cita en Consulta
Hospitalizar Alta domicilio Traslado
Externa Hospitalizar

Figura V-3. Algoritmo de tratamiento en urgencias: primeras seis horas a partir del ingreso. Ap: anteroposterior; HGZ: Hos-
pital General de Zona.

dente y el tiempo transcurrido hasta el ingreso a urgencias para tomar la decisión terapéutica ade‐
cuada para el paciente. Se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico de estos pacientes me‐
diante una reducción cerrada y la fijación interna mediante osteosíntesis con tornillos tamaño 6.5
de rosca discontinua en forma percutánea, o incluso mediante un sistema placa‐tornillo deslizante,
ya que se ha descrito en la literatura que la reducción y la fijación de la fractura dentro de las prime‐
ras seis horas de ocurrido el accidente disminuye de forma considerable el riesgo de necrosis avas‐
cular de la cabeza femoral por lesión y falta de irrigación del sistema arterial del cuello femoral, por
lo que deben ser consideradas como un tratamiento de urgencia. Con el apoyo del Servicio de Reha‐
bilitación Física los pacientes son movilizados y se les enseña a levantarse y caminar tan pronto co‐
mo sea posible después de la cirugía para prevenir complicaciones como trombosis venosa pro‐
funda, embolia pulmonar, úlceras por decúbito y neumonía debidas a la inmovilización
prolongada.

Pronóstico
El resultado final es extremadamente variable según el tipo de lesión, la presencia de padecimientos
preexistentes y el tratamiento necesario. Casi todas las personas (65%) se recuperan por completo

50 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Adulto mayor con fractura
de cadera

Pluripatología
Evaluación de los EVC
Edad
factores de riesgo Enfermedad de Parkinson
Sexo
Osteoartritis
Deficiencia de vitamina D
Factores predisponentes Factores precipitantes Privatización sensorial
Inmovilidad
(osteoporosis) (caída) Fármacos
Ingesta de cafeína
Obstáculos durante la marcha
Deficiencia hormonal
Problemas de visión
Tabaquismo Identificación oportuna y prevención
oportuna de las complicaciones Hipoglucemia
Uso de fármacos
intrahospitalarias relacionadas con
la fractura de cadera y su manejo

Prevención de Comstipación e Prevención de

tromboembolismo Úlceras por Fragilidad íleo paralítico Malnutrición infecciones Manejo Manejo de Rehabilitación
venoso presión posoperatorio urinarias y del dolor osteoporosis
pulmonares

Prevención de S Movilización S Rehabilitación Mantenimiento S Utilizar MNA S Retiro precoz S Anestesia S Ejercicio de S Alimentación
trmboembolismo frecuente S Nutrición adecuada de la vía oral S Mantenimiento del catéter neuroaxial resistencia de segmentos
venoso: S Adecuado S Suplementación Preferir analge- de la vía oral urinario S Paracetamol S Calcio S Manejo de
S No farmacoló- posicionamiento de vitamina D sia neuroaxial en lo posible S Evitar empleo más opioi- S Vitamina D ortostatismo
gica del paciente Uso de laxantes S Suplementación prequirúrgico des S Bifosfonatos S Terapia respira-
S Farmacológica: S Nutrición profilácticos de la dieta en S Evitar sonda S Uso racional toria
Heparina de bajo adecuada al uso de casos indica nasogástrica de AINE S Fortalecimiento
peso molecular opioides dos S Drenaje postu- de los músculos
Heparina no ral de las rodillas
fraccionada

Manejo interdisciplinario que incluya rehabilitación y apoyo nutricional para

las complicaciones posoperatorias del adulto mayor

Figura V-2. Algoritmo de tratamiento en pacietes hospitalizados. AINE: ntiinflamatorios no esteroideos.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA

51
después de una fractura de cadera. Sin embargo, en las personas de mayor edad hay una mortalidad
de 10 a 20% en el transcurso de tres meses, y en las personas débiles la letalidad al año se aproxima
a 30%. Las personas de edad avanzada pueden presentar cierto grado de deterioro mental temporal
después de la cirugía de una fractura del cuello femoral, causado por factores no determinados que
pueden incluir la anestesia general, la depresión o el reconocimiento de los cambios relacionados
con la edad.

Complicaciones
Las complicaciones asociadas a una fractura del cuello femoral incluyen la posibilidad de deforma‐
ción y disfunción permanentes si los huesos no consolidan o lo hacen de manera incorrecta (unión
defectuosa), y contracturas musculares. Puede haber un retraso en el diagnóstico de la fractura del
cuello femoral por esfuerzo. Es posible que las fracturas no desplazadas se desplacen antes del tra‐
tamiento. Las fracturas del cuello femoral de alta energía se asocian con frecuencia a otras lesiones,
que incluyen fractura de pelvis, lesiones de rodilla y contusiones torácicas después de un accidente
en vehículo de motor, y fracturas de muñeca, hombro y costillas después de una caída importante.
La fractura del cuello femoral puede alterar el riego de la cabeza del fémur (necrosis avascular u
osteonecrosis de la cabeza femoral) en casi 40% de las personas, con colapso y artritis subsiguientes
de la cadera. Esto se manifiesta con dolor y rigidez tardíos que se inician meses después de la frac‐
tura. La inmovilidad prolongada puede conducir a cálculos renales (piedras en el riñón), coágulos
sanguíneos (tromboembolia), neumonía o úlceras por decúbito. Estas complicaciones pueden po‐
ner en peligro la vida, en especial en los pacientes de edad avanzada. Incluso en personas más jóve‐
nes la grasa que se libera del hueso roto (embolia grasa) puede penetrar en el torrente sanguíneo
y causar apoplejía o incluso la muerte. Las complicaciones de la fractura del cuello femoral a largo
plazo incluyen la posibilidad de desarrollo de artritis degenerativa postraumática, el fracaso del
material metálico de fijación y la infección.
Los pacientes con artroplastia de cadera presentan un buen resultado funcional a corto y
mediano plazos, incluso en los seguimientos mayores de cinco años de los pacientes entre la sépti‐
ma y la octava décadas de la vida; sin embargo, no se encuentran exentos de complicaciones, de las
cuales la más común es la luxación protésica temprana, principalmente ocasionada por una caída
de la base de sustentación o por posiciones luxantes forzadas, presentándose entre 40 y 50% de los
pacientes operados en forma primaria con antecedente de fractura del extremo proximal del fémur
(figuras V‐2 y V‐3).

REFERENCIAS

1. Dijkstra JB, Houx PJ, Jolles J: Cognition after major surgery in the elderly: test performance and com‐
plaints. Br J Anaesth 2009;82(6):867‐874.
2. Kenneth E et al.: Stress fractures of the femoral neck. Clin Orthop Relat Res 2012;348:72‐78.
3. Jagmin MG: Postoperative mental status in elderly hip surgery patients. Orthopc Nurs 1998;17(6):32‐42.
4. Kenneth K, Kenneth E, Zuckerman J: Hip fractures and dislocations. En: Dee R et al.: Principles of ortho‐
paedic practice. Nueva York, McGraw‐Hill, 1997:465‐472.
5. Clayton P: Intracapsular fractures of the proximal femur. En: Handbook of fractures. 2ª ed.
6. Clayton P, Elstrom J: Nueva York, McGraw‐Hill, 2000:250‐266.
7. Kenneth T, Murthy V: Femoral neck fractures. En: Hoppenfeld S, Murthy V: Treatment and rehabilitation
of fractures. Filadelfia, Lippincott Williams and Wilkins, 2000:257‐272.

52 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 CAPÍTULO VI
La cirugía de mano en el Instituto
Mexicano del Seguro Social

José Joaquín Díaz López, Yadira Bahena Salgado, María Francisca Vázquez Alonso
54 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
INTRODUCCIÓN

as manos son el mejor ejemplo del desarrollo evolutivo, llegando a la perfección funcional al
presentar un pulgar en oposición a los demás dedos, con la capacidad de realizar una pinza.1
Son el principal instrumento para la manipulación física del medio ambiente. El pulpejo es
la zona con más terminaciones nerviosas del cuerpo humano. El principal uso de las manos es
tomar y sostener objetos, aunque de ello se derivan muchos más, por la gran versatilidad y precisión
de sus movimientos. La mano es la estructura funcional que distingue a la especie humana.2
Las patologías que afectan a las manos llegan a provocar importantes limitaciones en los pacien‐
tes que las padecen. Como consecuencia de la elevada incidencia y prevalencia de estas patologías,
además de su complejidad, la alta especialidad en cirugía de mano surgió para encargarse de su ma‐
nejo.
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), mediante la Unidad Médica de Alta Especialidad
Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes” (UMAE), tuvo la visión de crear un Depar‐
tamento Clínico de Cirugía de Mano, único en su tipo en el IMSS y uno de los pocos en el Sector
Salud del país.
Algunas de las patologías más frecuentes son originadas por traumatismos (fracturas, lesiones
cutáneas o tendinosas), por compresión (lesiones neurológicas), por procesos inflamatorios (teno‐
sinovitis o artritis reumatoide), por procesos degenerativos (osteoartrosis) o por infecciones (os‐
teomielitis, artritis séptica), y pueden requerir tratamiento quirúrgico para su manejo definitivo.3
Las lesiones traumáticas de la mano ocupan el primer lugar como causa de incapacidades por
accidentes de trabajo y representaron en promedio 36% de todos los accidentes de trabajo registra‐
dos en el IMSS, de los cuales 36% corresponden a heridas, 20% a traumatismos superficiales, 14%
a fracturas y esguinces, y 3% a amputaciones.4
Entre las patologías ortopédicas que afectan a la mano, el síndrome del túnel del carpo (que es
una neuropatía por atrapamiento del nervio mediano) es la patología más frecuente. Se estima que
ocurre en 3.8% de la población general; seguido por las tendinopatías estenosantes del primer com‐
partimento extensor de la muñeca (enfermedad de De Quervain) y de los flexores de los dedos.5
El tratamiento de las patologías de las manos es costoso, además de que son una de las principales
causas de morbilidad en todo el mundo. Según varios autores, las tasas de incidencia de las lesiones

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 55

más comunes de las extremidades superiores varían internacionalmente en relación con los tipos
de lesiones, pero en general la incidencia de lesiones ocupacionales en la mano va de 4 a 11 por cada
100 trabajadores por año en las diferentes industrias.6,7
En México se han realizado pocos estudios epidemiológicos de las lesiones de la mano y se han
enfocado en las lesiones traumáticas. González C. y col. determinaron la epidemiología de las lesio‐
nes traumáticas de la mano en 1999 y reportaron 4,008 lesiones de un total de 15,080 egresos en
ese año, con predominio en el sexo masculino (80%, 2,520 casos), en comparación con las mujeres
(20%, 602 casos), siendo los pacientes de la tercera década los más afectados. Entre las patologías
más comunes se identificó que las heridas son las lesiones más frecuentes (22%), seguidas de las
lesiones por aplastamiento (16%) y la amputación de los dedos, excepto el pulgar (13.5%).1
Osnaya H. y col. hicieron un estudio retrospectivo de 2011 y reportaron 105 pacientes captados
en un año, con predominio en el sexo masculino (83%, 87 pacientes) vs. el sexo femenino (17%, 18
pacientes).Hayunamayorincidenciaenlosadultosjóvenes,conpredominiodelesionesdelamano
derecha.
El mecanismo de lesión más común fue el uso de esmeril (41%), seguido de objetos cortantes
(32%),mordeduras(19%),aplastamiento(4%),quemadura(2%)yheridasporarmadefuego(2%).2
A pesar de la magnitud de las lesiones ocupacionales en las manos, no existen pautas autorizadas
para la prevención de lesiones en las manos, y se han realizado pocos estudios para investigar la
epidemiología de las lesiones ocupacionales agudas en la mano. Además, se han publicado muy
pocos artículos en todo el mundo acerca de la epidemiología de las lesiones agudas ocupacionales
de manos tratadas en el Servicio de Urgencias en las regiones en desarrollo.7
De 2008 a 2018 en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia
“Lomas Verdes”, según los archivos del Servicio de Cirugía de Mano referidos en la tesis de Torres
R. (2018),8 fueron operados 7,786 pacientes, de los cuales fueron 4,133 hombres (53%) y 3,653 muje‐
res (47%), con una edad promedio de 44 años: 3,986 pacientes (51%) por traumatismos y 3,800 por
padecimientos ortopédicos (49%). La patología traumática más frecuente fue la fractura de falan‐
ges, con 650 pacientes (522 hombres y 128 mujeres) y la patología ortopédica más frecuente fue el
síndrome del túnel de carpo, con 1,231 pacientes (190 hombres y 1,041 mujeres); 70% fueron trabaja‐
dores activos, con una prevalencia de 13 casos por 100,000 derechohabientes en 2008 y de 15 casos
por cada 100,000 derechohabientes en 2018.

DESARROLLO
En este capítulo se divide la patología de la mano en ortopédica y traumática, y se describen algunas
que requieren atención médica más frecuente en los diferentes niveles de atención institucional.

MANO ORTOPÉDICA
Síndrome del túnel del carpo
El síndrome del túnel del carpo, descrito por primera vez por Paget, es definido por la Academia
Americana de Cirujanos Ortopedistas como una neuropatía compresiva sintomática del nervio
mediano a nivel de la muñeca, caracterizada fisiológicamente por la evidencia de un aumento de
la presión dentro del túnel del carpo y una disminución de la función del nervio a este nivel.9 Es
la neuropatía más común de la extremidad superior, representando 90% de los casos. Se cree que
está presente en 3.8% de la población general.10 Ha sido reportada una tasa de incidencia por encima
de 276:100,000 por año, y es más frecuente en las mujeres que en los hombres, con una prevalencia
de 9.2% y de 6%, respectivamente.11 Usualmente es bilateral, con un pico entre los 40 y los 60 años,
aunque puede aparecer a cualquier edad. Uno de los factores asociados al síndrome del túnel del
carpo son los movimientos repetitivos y actividades de tensión. Otros factores asociados son la obe‐

56 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

sidad, la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica.12 Los síntomas principales en el síndrome
del túnel del carpo incluyen dolor de mano, hormigueo, adormecimiento en el área de distribución
distal del nervio mediano (pulgar, índice, dedo medio y cara radial del anular) y una reducción en
la fuerza de la pinza y la funcionalidad de la mano afectada.13 Los síntomas tienden a ser peores
durante la noche; en el día las personas afectadas perciben cierta torpeza en las actividades de la
vida cotidiana que requieren flexión de la muñeca.
Los pacientes generalmente describen un fenómeno llamado “signo de flick”, en el cual la agita‐
ción de las manos alivia sus síntomas. También se reportan síntomas fuera de la distribución del
nervio mediano,.Stevens y col. mostraron en 159 manos de pacientes con síndrome del túnel del
carpo, confirmados por electrodiagnóstico, que los síntomas fueron más comunes en el área digital
del nervio mediano y del nervio cubital que solamente en el área digital del nervio mediano. Ade‐
más, reportaron síntomas en otras localizaciones: 21% parestesias y dolor en el antebrazo, 13.8%
dolor en el codo, 7.5% dolor en el brazo, 6.3% dolor en el hombro y 0.6% dolor en el cuello.14
En ocasiones puede no haber síntomas, pero los pacientes se presentan con atrofia tenar visible
y denervación en los estudios de conducción. Otros pacientes sólo tienen síntomas con la actividad
rigurosa y se presentan con síntomas mínimos o con hallazgos objetivos cuando son examinados;
esto se conoce como síndrome del túnel del carpo dinámico, y usualmente se beneficia del manejo
conservador.15 Existen también pruebas de provocación para el diagnóstico de síndrome del túnel
del carpo, como los signos de Tinel, de Phalen y de Durkan, en los que se eleva la presión dentro
del túnel para desencadenar los síntomas típicos.
La mejor evidencia muestra que el diagnóstico de síndrome del túnel del carpo integra los pará‐
metros clínicos mencionados con la electromiografía. El ultrasonido tiene pocas y mal definidas
indicaciones, y la resonancia magnética se solicita únicamente en casos especiales, como en presen‐
cia de ganglión, hemangioma u otros tumores, o cuando se encuentra deformidad ósea, variantes
que pueden alterar el tipo de intervención quirúrgica.16
El tratamiento del síndrome del túnel del carpo puede ser conservador o quirúrgico. El trata‐
miento conservador es ofrecido a los pacientes que sufren síntomas leves; sin embargo, los pacien‐
tes sometidos a manejo conservador experimentan sólo beneficios a corto plazo.16
El tratamiento quirúrgico consiste en la liberación abierta del túnel del carpo, un procedimiento
en el cual se secciona el ligamento transverso del carpo, incrementando el espacio y reduciendo a
su vez la presión intersticial. Entre 70 y 90% de los pacientes tienen de buenos a excelentes resulta‐
dos en el seguimiento a largo plazo. Las fallas y las complicaciones en las cirugías de liberación del
túnel del carpo se presentan en 3 a 25% de los casos (figura Vi‐1).
Los resultados luego de la cirugía de revisión del túnel del carpo son poco alentadores, con más
40% catalogados como desfavorables y más de 95% de los pacientes quejándose de síntomas persis‐
tentes.17 El abordaje de estos pacientes con síntomas persistentes requiere una revisión quirúrgica
cuidadosa del nervio mediano, con neurólisis si es necesario y evaluación de una cubierta de tejidos
blandos para descartar los sitios secundarios de compresión frecuentemente con procedimientos
quirúrgicos complementarios.18

Osteoartrosis de mano
La artrosis de mano es un patología compleja, pues es un proceso degenerativo que puede afectar
cualquier articulación de la mano. Existen factores genéticos y biomecánicos que la favorecen.
Es más frecuente en las mujeres sobre todo después de los 50 años de edad;19 puede aparecer
también de forma secundaria a secuelas de traumatismos o enfermedades como artritis reuma‐
toide, diabetes mellitus, obesidad, etcétera.20
El diagnóstico de la osteoartrosis de mano es fundamentalmente clínico; los datos como rigidez
matutina, dolor después de un periodo de inactividad prolongado o deformidades articulares

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 57

 Figura VI-1. Liberación abierta del nervio mediano. Archivo personal.

sugieren fuertemente el diagnóstico.21 Los quistes óseos y los osteofitos que aparecen en las articu‐
laciones interfalángicas proximales, denominados nódulos de Bouchard, así como los que aparecen
en las articulaciones interfalángicas distales, denominados nódulos de Heberden, son prominen‐
cias óseas que en etapas tempranas pueden condicionar rigidez y dolor, y están estrechamente rela‐
cionadas con cambios radiográficos y clínicos de la osteoartrosis.22
La artrosis trapeciometacarpiana, o rizartrosis, es una patología degenerativa frecuente en la que
la articulación de tipo silla de montar permite una movilidad en tres planos al pulgar, razón por
la que pueden aparecer múltiples grados de inestabilidad ligamentaria y cambios degenerativos
articulares con diferentes grados de subluxación,23 así como dolor con actividades de alta demanda
mecánica, rigidez, debilidad y deformidad del pulgar.
La artrodesis es un procedimiento resolutivo en los casos de osteoartrosis avanzada en las articu‐
laciones interfalángicas y las articulaciones metacarpofalángicas.24 En el caso de la rizartrosis, el
tratamiento depende de la edad, la funcionalidad del paciente y el grado de severidad de la enfer‐
medad. La clasificación de Eaton‐Litter para la rizartrosis es de utilidad para determinar el grado
de artrosis en las proyecciones radiográficas;25 asociada a la actividad del paciente, ayuda a orientar
el tratamiento quirúrgico más apropiado. Las opciones quirúrgicas más utilizadas son la resección
parcial o completa del trapecio con tenosuspensión y la artrodesis trapeciometacarpiana.26 Actual‐
mente se pueden realizar tratamientos mediante artroscopia, con la resección parcial del trapecio
y la colocación de supersuturas de alta resistencia, con el objetivo de brindar cirugías menos invasi‐
vas y un tiempo de recuperación más corto (figuras VI‐2 a VI‐5, y cuadro VI‐1).

Tenosinovitis de mano
La tenosinovitis de mano es ocasionada por el pinzamiento mecánico de los tendones a través de
una polea retinacular estrechada, a la altura de la cabeza del metacarpiano.27 Es secundaria a los
movimientos repetitivos de los dedos o la muñeca, presión o pinza sostenida durante actividades
laborales o deportivas.
La sinovitis de mano puede ser primaria si es desencadenada por alguna actividad mecánica en
los dedos o en la muñeca, o secundaria, cuando está asociada a enfermedades como gota, artritis

58 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Figura VI-2. Resección abierta del trapecio y tenosuspensión. Archivo personal.

reumatoide, diabetes mellitus, etcétera.28 El dedo afectado con más frecuencia es el pulgar, seguido
del anular, el medio, el meñique y el índice, con predominio en las mujeres de entre 40 y 60 años
de edad, con una relación de 4:1, respecto a los hombres.29
El diagnóstico es clínico, pero los estudios de gabinete se destinan a realizar el diagnóstico dife‐
rencial con causas óseas, articulares, neoplásicas, neurovasculares o ligamentarias.30
El tratamiento consiste en reposo de la actividad que desencadenó la sintomatología, el uso auxi‐
liar de ortesis, la infiltración de esteroides y, en caso de poca o nula mejoría, el tratamiento quirúrgi‐

Figura VI-3. Artroscopia trapeciometacarpiana. Archivo personal.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 59

 Figura VI-4. Colocación de supersuturas en la trapeciometacarpiana. Archivo personal.

co. El uso de esteroide intralesional ha demostrado mejoría en los pacientes con sintomatología
aguda y subaguda, por lo menos dos ocasiones antes del tratamiento quirúrgico.31
La infiltración de un corticosteroide más un anestésico local ofrecen mejores resultados que un
anestésico local por sí solo.32 Los pacientes con tenosinovitis secundaria tienen mal pronóstico con
el tratamiento conservador,33 por lo que finalmente requerirán liberación quirúrgica. La clasifica‐
ción de Green es una forma simple de comprender el tratamiento de esta enfermedad (ura VI‐6).

MANO TRAUMÁTICA

Las lesiones traumáticas de la mano representan un reto en la atención que brinda el IMSS, debido
a que ocupan el primer lugar como causa de incapacidades por accidentes de trabajo, a las secuelas
parciales o permanentes que ocasionan y a su repercusión económica y social, dado que afectan
predominantemente a personas en edad laboral.34
La creación de guías de atención se vuelve prioridad para la identificación de los datos clínicos
y radiográficos, y las pautas de tratamiento que orienten la actividad médica diaria en los diferentes
niveles de atención. El IMSS cuenta con las guías clínicas para la atención de lesiones traumáticas
de la mano enfocadas en crear algoritmos de la atención de primer nivel.
En la atención de la mano lesionada se debe prestar atención especial en urgencias a la localiza‐
ción concreta del dolor; cuando el dolor es difuso es menos probable una lesión ósea o ligamenta‐
ria.35 El edema puede dificultar la exploración, por lo que es importante observar la actitud en la
que se presenta la mano, revisar de manera ordenada y explorar la piel en busca de heridas, arcos
de movilidad, coloración y deformidades. Se sospecha la lesión tendinosa si existe una herida en
el trayecto tendinoso.
Una lesión tendinosa o ligamentaria debe recibir una atención inmediata; si no se reconocen
estas lesiones y se difiere su tratamiento, los tendones se retraen y se alteran las fuerzas de distribu‐
ción tendinosa, presentándose deformidades articulares con artrofibrosis, dolor y limitación fun‐
cional que requerirán un tratamiento más complejo, con secuelas irreversibles.

60 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Dolor Ortesis +
Grado 1 y 2 tolerable, infiltración +
Eaton-Litter disfunción AINE
mínima Artrodesis
trapeciometa-
carpiana
Rizartrosis
Pacientes
jovenes, alta Referencia a tercer nivel
Dolor demanda
Grado 3 y 4 intenso, funcional
Eaton-Litter discapacidad
severa

Jubilados, poca
Artrosis demanda Referencia a tercer nivel
de mano funcional
> 60 años
de edad
Artrosis de
los dedos Dolor Tratamiento
tolerable, Tratamiento médico, Tenosuspensión +
disfunción conservador AINE trapezectomia
mínima

Nódulos de
Heberden y Artrodesis interfalángica
Bouchard proximal o distal

Referencia a tercer nivel

Dolor de
difícil control, Tratamiento
discapacidad quirúrgico
severa

Figura VI-5. Algoritmo de manejo de la artrosis de mano. AINE: antiinflamatorios no esteroideos. Elaboración propia con
base en Espinoza M., 2018.

Ante la sospecha de lesión ósea se debe contar con al menos dos proyecciones de radiografías
simples específicas de la zona que se quiere evaluar.
Una proyección inadecuada puede causar confusión en el diagnóstico oportuno. Si clínicamente
se sospecha una fractura que no se evidencia en la radiografía, se debe inmovilizar y repetir la radio‐
grafía a las dos semanas. cuando la reabsorción del hematoma pueda evidenciar un trazo no despla‐
zado. En este apartado se abordan algunas lesiones de la mano que resultan de mayor interés por
su frecuencia y controversias de tratamiento.

Fracturas de falanges y metacarpianos

Las fracturas de metacarpianos comprenden entre 18 y 44% de todas las fracturas de la mano; las
del segundo al quinto metacarpianos representan 88% de todas las fracturas, y de ellas la del quinto
metacarpiano es la más común.37,38 La mayoría ocurren en la población adolescente y adulta en eda‐
des comprendidas entre los 15 y los 55 años, y es más común en los hombres que en la mujeres, con
una relación de 3:1; predominan las fracturas simples, aisladas, cerradas y estables, lo cual brinda
la oportunidad de que sean tratadas de manera conservadora con buenos resultados.
Existen criterios bien definidos para proponer un tratamiento conservador o quirúrgico; por
ejemplo, el acortamiento permitido es menor de 6 mm, debido a que la inserción del mecanismo
extensor en la cabeza del metacarpiano puede condicionar un desequilibrio tendinoso que limita
la extensión y la función de agarre de la mano.38 La deformidad por rotación no es tolerada; un grado

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 61

 Dedo en gatillo

Grados 1 y 2 Grados 3 y 4

Recidiva < 3 meses

Primera infiltración Liberación percutánea

Recidiva
Recidiva
Recidiva > 3 meses

Éxito Segunda intiltración Liberación abierta Éxito

Figura VI-6. Algoritmo de tratamiento del dedo en gatillo. Tomada de la referencia 31.

de rotación en el metacarpiano resulta en 5° de rotación de la punta del dedo. A pesar de que las
fracturas del cuello del quinto metacarpiano pueden tolerar hasta 60° de angulación, se sugiere no
permitir una angulación mayor de 30°,38 para no afectar la prensión del puño.
Como principio de tratamiento se debe elegir la técnica que logre la reducción y el nivel de fija‐
ción requerido con la menor lesión de tejidos blandos, y que al mismo tiempo permita la movilidad
temprana. En las fracturas de falanges y metacarpianos tratadas conservadoramente ha habido bue‐
nos resultados con una inmovilización suave con vendaje adhesivo.37 El uso de férulas o yesos se
debe mantener el menor tiempo posible, considerando que la consolidación clínica será de cuatro
a seis semanas, de modo que se debe priorizar la movilización temprana.
A pesar de existir datos controversiales en la elección de implantes, en las fracturas desplazadas
e inestables de las falanges se sugiere la fijación con agujas Kirschner, percutánea o abierta depen‐
diendo del trazo, ya que generan menos adherencias tendinosas que las placas;39 se debe priorizar
la movilización de los segmentos adyacentes en forma pasiva inmediata.
En los metacarpianos las opciones de tratamiento quirúrgico sugeridas son las placas de 2.0, y
en las fracturas diafisiarias de trazo transverso o subcapitales inestables del quinto metacarpiano
la recomendación son los tornillos canulados intramedulares, que brindan una estabilización con
mínima afectación de los tejidos blandos, permitiendo un retorno laboral más rápido (figura Vi‐7).36

Cuadro VI-1. Clasificación de Green para dedo en gatillo

Grado 1 Dolor/historia de bloqueo
Grado 2 Bloqueo demostrable, pero moviliza el dedo de forma activa
Grado 3 Bloqueo demostrable, requiere extensión activa
Grado 4 Dedo fijo en flexión
Tomado de la referencia 31.

62 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Figura VI-7. Tornillo canulado en una fractura subcapital del quinto metacarpiano. Archivo personal.

Finalmente, el objetivo del tratamiento de las falanges y los metacarpianos consiste en una
reducción funcional y estable que permita una movilización precoz y disminuya las secuelas de
adherencias y la rigidez, con la consecuente reincorporación laboral y social (cuadro VI‐2).

Fracturas articulares de la articulación interfalángica proximal

La articulación interfalángica proximal es responsable de 85% de la flexión de los dedos, y su lesión
es muy frecuente en la práctica clínica, por lo que han surgido distintos patrones de fractura,
muchos de alta complejidad, que representan un gran reto para el tratamiento.40 La propuesta para
restaurar la congruencia articular y permitir una movilización precoz que disminuya el riesgo de
anquilosis y dolor es la técnica de estabilización, utilizando el fijador externo dinámico tipo Suzuki.
Este dispositivo restablece la congruencia articular mediante ligamentotaxis, pudiendo utilizarse
en fracturas articulares multifragmentadas cuya fijación interna no es posible, sea por el tamaño
de los fragmentos, por la amplia disección que se requiere para la colocación de tornillos o por la
imposibilidad de reconstrucción articular. Es una técnica de fijación rápida y accesible que requiere
sólo agujas de Kirschner en una configuración externa, permitiendo la distracción y la movilización
temprana.
La utilidad de este dispositivo surgió en el tratamiento de lesiones complejas agudas y en inesta‐
bilidades de la articulación interfalángica proximal de hasta tres a cuatro semanas de evolución40
para mantener la congruencia articular y evitar la artrofibrosis. En casos complejos de traumatismo

Cuadro VI-2. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en las fracturas de los huesos metacarpianos
Angulación diafisiaria mayor de 15°
Deformidad rotacional de cualquier grado
Fracturas articulares desplazadas más de 2 mm
Trazos diafisarios transversos o segmentarios
Angulación mayor de 45° en fracturas subcapitales del quinto metacarpiano
Fracturas de dos o más metacarpianos
Fracturas expuestas
Tomado de la referencia 36.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 63

 Figura VI-8. Imagen radiológica y clínica de fijación con técnica de Suzuki. Archivo personal.

de los dedos con lesión extensa de partes blandas se puede configurar este dispositivo como una
opción del fijador externo, debido a la versatilidad y disponibilidad de las agujas de Kirschner. Su
desventaja es la incomodidad, ya que el dispositivo debe permanecer entre cuatro y seis semanas
(figura Vi‐8).

Deformidad en martillo o mallet finger

Esta deformidad corresponde a una avulsión del tendón extensor, cuyo tratamiento es la inmovili‐
zación con férula rígida. En un análisis de Handoll,41 de Cochrane, se concluyó que la férula debe
ser los suficientemente resistente para el uso diario, y destacó la importancia del apego del paciente
al cumplimiento de indicaciones en el tratamiento conservador.
De acuerdo con la experiencia de los autores, en las deformidades en flexión menores de 45° y
la articulación flexible se sugiere el uso de la férula de Stack durante seis a ocho semanas en forma
constante, realizando un aseo con agua y jabón cada siete días; se deja libre la articulación interfa‐
lángica proximal, poniendo énfasis en su movilización completa activa y pasiva; después se sugiere
el uso de la férula nocturna durante dos semanas más.
El porcentaje de falla del tratamiento conservador va de 5 a 50%, dependiendo de lo que se consi‐
dere como falla según Brush y col.,42 de modo que la insatisfacción del paciente con una pérdida
de la extensión menor de 20°, indolora y que no requiere un procedimiento adicional puede consi‐
derarse un resultado aceptable. Para reducir el número de fallas en el tratamiento se debe evitar el
uso de férulas de aluminio de todo tipo, debido a que no logran mantener la reducción en extensión
de la articulación interfalángica distal e inmovilizan la interfalángica proximal de manera innecesa‐
ria. Entre la opciones a la férula de Stack están las férulas de termoplástico elaboradas a la medida
del paciente.
Están contraindicadas las férulas de yeso o fibra de vidrio que involucren la muñeca, el resto de
los dedos o toda la mano.
Dependiendo de las necesidades del paciente, se puede considerar válido un manejo quirúrgico
inicial con la colocación de una aguja de Kirschner centromedular que abarque la falange distal y
media, sin reparación del tendón, lo que puede resultar más cómodo para algunos pacientes.
El tratamiento de las lesiones crónicas o sin respuesta al tratamiento conservador debe ser indivi‐
dualizado.

64 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 En los pacientes que cursan con dolor de moderado a severo y cambios inflamatorios que persis‐
ten luego de 21 días de evolución, cuya actividad laboral no requiere un sobreesfuerzo de la punta
digital, se sugiere el tratamiento quirúrgico mediante tenodermodesis, que consiste en la repara‐
ción del tendón extensor mediante puntos de sutura simples separados anclados a la piel, sin dejar
suturas internas, para evitar reacciones inflamatorias posquirúrgicas por la escasa cobertura cutá‐
nea; esta plastia se protege con un clavillo centromedular durante cinco semanas.
Cuando persisten el dolor y la deformidad articular con cambios clínicos de artrofibrosis, con‐
tractura rígida43 y cambios artrósicos, o el paciente requiere mayor fuerza en la punta digital se su‐
giere como tratamiento una artrodesis interfalángica distal con un tornillo canulado centromedu‐
lar como primera opción o con agujas de Kirschner como segunda opción.

Lesiones ligamentarias de los dedos y la muñeca

Las lesiones ligamentarias de los dedos y la muñeca son lesiones que pueden pasar inadvertidas
y recibir un tratamiento diferido por la complejidad del diagnóstico inicial y el desconocimiento
de la gravedad en la secuela que condicionan.
A menudo en el abordaje de un paciente con antecedente de trauma, dolor y aumento de volu‐
men sin lesión ósea se desestima una lesión articular. Esto debe alertar acerca de un mecanismo
de abducción forzada del pulgar, hiperextensión de los otros dedos o una carga axial a la muñeca
en hiperextensión cuando persiste un dolor localizado, que en ocasiones se acompaña de cambios
inflamatorios persistentes o chasquidos articulares. El manejo inicial en caso de un esguince o
lesión parcial ligamentaria es la inmovilización durante dos o tres semanas.44 En caso de existir un
fragmento de avulsión o persistir inestabilidad se debe proponer un tratamiento quirúrgico.
Las reconstrucción ligamentaria es la mejor alternativa, pues ha brindado buenos resultados.44
Cuando se realiza un tratamiento tardío la artrofibrosis o los cambios artrósicos sólo pueden ser
aliviados mediante artrodesis para proporcionar fuerza y alivio del dolor. Igual que cuando se iden‐
tifica una lesión ósea, se recomienda la inmovilización sólo de los segmentos afectados, favore‐
ciendo la movilización precoz del resto de los dedos; la realización de proyecciones radiológicas
enfocadas en el segmento doloroso, con proyecciones dinámicas o forzadas que evidencien una
inestabilidad articular, y la referencia a un tercer nivel de atención en caso de duda.

Fracturas luxaciones del carpo

Las fracturas luxaciones del carpo son lesiones que en 25% de los casos pasan inadvertidas en los
servicios de urgencias. Para su diagnóstico es importante comprender el mecanismo de lesión de
hiperextensión y desviación cubital, más supinación mediocarpiana. Los pacientes muestran dolor
en la muñeca, tumefacción y disminución del rango de movimiento; 25% presentan síndrome del
túnel del carpo agudo, 26% se asocian a trauma múltiple, 11% corresponden a una lesión concomi‐
tante a la extremidad superior y menos de 10% son lesiones expuestas.45
Se pueden clasificar en lesiones del arco menor y el arco mayor; las lesiones del arco menor
corresponden a las lesiones ligamentarias puras del semilunar y las del arco mayor corresponden
a lesiones complejas a través del arco menor que involucran lesiones ligamentarias del carpo, acom‐
pañadas de fracturas de los huesos del carpo. Por otro lado, se requieren estudios radiográficos sim‐
ples: dorso palmar, lateral, oblicuo; dorsopalmar con desviación cubital y radial. Se deberá valorar
la presencia de líneas de Gilula, espacio articular uniforme y signo de Terry‐Thomas.46 En la proyec‐
ción lateral se debe observar la relación que existe entre el radio, el semilunar, el hueso grande, el
tercer metacarpiano y el escafoides.
El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de estas alteraciones carpianas son necesa‐
rios para prevenir la inestabilidad progresiva y la artrosis postraumática. El tratamiento temprano
es más afectivo que el tratamiento tardío.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 65

 Figura VI-9. Luxación expuesta del carpo. Archivo personal.

El mejor pronóstico para estas lesiones reside en la reconstrucción de la congruencia articular

y la estabilización de las fracturas con el conocimiento del complejo ligamentario y su importancia
biomecánica. Al establecer la pérdida de la congruencia articular el primer paso es la reducción ce‐
rrada y la colocación de una férula; en las luxaciones irreductibles o en los casos de fractura de esca‐
foides u otro hueso del carpo se sugiere tratamiento quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas son diver‐
sas, y el tipo de abordajes generan controversia; sin embargo, existe unanimidad en cuanto a que
se deben detectar y tratar todos los componentes de la lesión (figuras VI‐9 y VI‐10, y cuadro VI‐3).47
CONCLUSIÓN
El Servicio de Cirugía de Mano se encuentra inmerso en los programas de calidad, en la actualiza‐
ción médica y en la profesionalización de los servicios médicos que se realizan diariamente. La evo‐

Figura VI-10. Reducción de luxación del carpo y fractura de falange con agujas de Kirschner. Archivo personal.

66 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Cuadro VI-3. Objetivos de diagnóstico y tratamiento en las lesiones del carpo
Detección y tratamiento de todos los componentes de la lesión
Reducción anatómica
Reparación ligamentaria
Las agujas de Kirschner son más fáciles de colocar
La fijación con tornillo canulado es la primera elección para la fractura de escafoides
Elaboración propia con base en la referencia 14.

lizan diariamente. La evolución en la atención de la patología de mano ha requerido implementar

al tratamiento diario de las patologías degenerativas y traumáticas más comunes el manejo artros‐
cópico de las lesiones del carpo, las técnicas de colgajos, las transposiciones tendinosas y la microci‐
rugía para el tratamiento de la mano severamente traumatizada y las secuelas del nervio periférico.
Trabajando en conjunto se han aumentado las opciones de tratamiento para los pacientes con
lesiones complejas, sean agudas o en fase de secuela; sin embargo, el incremento en la atención de
las enfermedades degenerativas o traumáticas de baja complejidad demanda gran parte del tiempo
asignado de consulta o quirúrgico disponible y compromete el desarrollo como tercer nivel de aten‐
ción. La capacitación y el fortalecimiento del segundo nivel de atención en el manejo inicial de la
patología de mano son una prioridad para la atención de la persona derechohabiente, considerando
que el tratamiento médico, la rehabilitación y gran parte del tratamiento quirúrgico de estas enfer‐
medades y lesiones se puede llevar a cabo en los Servicios de Ortopedia de los Hospitales Generales
de Zona. A la par de la evolución de las técnicas para la cirugía de mano, tienen una importancia
significativa la terapia física y la rehabilitación en áreas específicas, como el control del edema, el
manejo adyuvante del dolor, la propiocepción de la mano y la muñeca, la recuperación de los arcos
de movilidad, el fortalecimiento muscular y la recuperación en la motricidad fina, la destreza y la
reeducación de actividades laborales y cotidianas.
Desafortunadamente, en el IMSS ha sido complejo establecer una relación de colaboración y
comunicación directa entre el área quirúrgica y la terapia física, por lo que hoy más que nunca
resulta indispensable que cada unidad de tercer nivel cuente con un área de rehabilitación con per‐
sonal suficiente y equipo adecuado para el manejo inmediato posoperatorio, situación que sin duda
tendrá un impacto en la recuperación de los pacientes mediante el acortamiento del tiempo de rein‐
corporación laboral, la reducción de las secuelas por lesiones graves, la disminución de la carga
financiera para el Instituto y sobre todo la mejora el resultado final en los tratamientos que ofrece
(figura Vi‐11).
Igual que en todos los departamentos clínicos de ortopedia, el área de cirugía de mano tiene
necesidades específicas, entre las cuales se encuentran:
1. Aumentar la oferta educativa para el adiestramiento en cirugía de mano de los médicos orto‐
pedistas asignados al segundo nivel de atención, que pueda ser la solución para la mayoría
de las patologías con incapacidades prolongadas o la demora en el otorgamiento de tiempos
quirúrgicos.
2. En los hospitales de tercer nivel es necesario considerar la conformación de un departamento
clínico de cirugía de mano, ya que sólo se encuentra disponible en la UMAE Hospital de Trau‐
matología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”.
3. Respecto al hospital, es imperativo contar con equipo de artroscopia exclusivo del servicio,
para su uso en pequeñas articulaciones de la mano y la muñeca, y renovar el microscopio, con
el objetivo de ofrecer mejores alternativas terapéuticas.
4. Finalmente, debe existir una renovación de los programas de capacitación del personal
médico, no sólo en cirugía de mano, sino en todos los servicios de ortopedia. Actualmente

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 67

 Figura VI-11. Rehabilitación de mano. Archivo personal.

no se cubren las necesidades de los médicos y los pacientes, de modo que para mejorar las
competencias del personal se debe tener en cuenta el diagnóstico situacional de cada área,
para que la capacitación y la actualización respondan a las necesidades específicas.

El compromiso es claro con el IMSS y con la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Trau‐
matología y Ortopedia “Lomas Verdes”, pues se seguirá impulsando la capacitación médica y qui‐
rúrgica continua y la relación cercana con los colegas en México y el extranjero, siempre en busca
de los mejores resultados para los pacientes; asimismo, la investigación y la oferta de cursos y talle‐
res de mejor calidad para médicos residentes y médicos de adiestramiento en el servicio. La suma
de esfuerzos y la comunicación entre el área médica y administrativa de todos los niveles de aten‐
ción llevará al éxito profesional en beneficio de los pacientes, lo cual es necesario para alcanzar la
visión del Instituto: “Por un México con más y mejor seguridad social”.

REFERENCIAS

1. González PC, Rodríguez RSM: Lesiones traumáticas de la mano. Estudio epidemiológico. Rev Mex Ortop
Traum 2001;15(5):230‐234.
2. Osnaya MH, Romero EJ: Estudio epidemiológico de las lesiones traumáticas de la mano en un centro
médico de Toluca, Estado de México. Cir Ciruj 2014;82:511‐516.
3. Pacheco CF, Gago VB, Valero J: Patologías frecuentes en la mano y la muñeca. FMC 2012;19 (8):463‐471.
4. López RV: Guía clínica para la atención de lesiones traumáticas de la mano. Rev Med IMSS 2003;41(Supl):
S109‐S122.
5. Instituto Mexicano del Seguro Social: Diagnóstico y tratamiento de síndrome de túnel del carpo en primer
nivel de atención. 2016.
6. Giustini M, de Leo A, Acciaro A: Incidence estimates of hand and upper extremity injuries in Italy. Ann
Ist Super Sanita 2015;51(4):305‐312.
7. Wu Z, Guo Y, Gao J, Zhou J: The epidemiology of acute occupational hand injuries treated in emergency
departments in Foshan City, South China. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2018;24: 303‐310.
8. Díaz LJ, Torres R, Vázquez F: Epidemiología de la cirugía de mano en el Hospital de Traumatología Lomas
Verdes, IMSS. Tesis de alta especialidad en medicina. UNAM, 2018.

68 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 9. Masear V et al.: American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline on diagnosis
of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 2009;91(10):2478‐2479.
10. Aroori S, Spence RA: Carpal tunnel syndrome. Ulster Medical J 2008;77(1):6‐17.
11. Mondelli M, Giannini F, Giacchi M: Carpal tunnel syndrome incidence in a general population. Neurol‐
ogy 2002;58:289‐294.
12. Gelfman R, Melton LJ, Yawn BP, Wollan PC, Amadio PC et al.: Long‐term trends in carpal tunnel syn‐
drome. Neurology 2009;72:33‐41.
13. Zyluk A, Kosovets L: An assessment of the sympathetic function within the hand in patients with carpal
tunnel syndrome. J Hand Surg Eur 2010;35(5):402‐408.
14. Stevens JC, Smith BE et al.: Symptoms of 100 patients with electromyographically verified carpal tunnel
syndrome. Muscle Nerve 1999;22(10):1448‐1456.
15. Braun RM, Davidson K, Doehr S: Provocative testing in the diagnosis of dynamic carpal tunnel syn‐
drome. J Hand Surgery [Am] 1989;14:195‐197.
16. Schmelzer RE, Della Rocca GJ, Caplin DA: Endoscopic carpal tunnel release: a review of 753 cases in 486
patients. Plast Reconstr Surg 2006;117:177‐185.
17. Prime MS, Palmer J, Khan WS: Is there light at the end of the tunnel? Controversies in the diagnosis and
management of carpal tunnel syndrome. Hand 2010;5(4):354‐60.
18. Pripotnev S, Mackinnon S: Revision of carpal tunnel surgery. J Clin Med 2022;11(1386):1‐16.
19. Kalichman, L, Hernández MG: Hand osteoarthritis: an epidemiological perspective. Semin Arthritis
Rheum 2010:39(6).
20. Leung G, Rainsford, Kean W: Osteoarthritis of the hand I: etiology and pathogenesis, risk factors, inves‐
tigation, and diagnosis. J Pharm Pharmacol 2014;66(3):339‐346.
21. Espinosa MR et al.: Reunión multidisciplinaria de expertos para el diagnóstico y tratamiento de la
osteoartritis. Actualización basada en evidencias. Med Interna Méx 2018;34(3):443‐476.
22. Thaper A, Zhang W, Wright G, Doherty M: Relationship between Heberden’s nodes and underlying
radiographic changes of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2005;64(8):1214‐1216.
23. Vermeulen GM et al.: Surgical management of primary thumb carpometacarpal osteoarthritis: a system‐
atic review. J Hand Surg 2011;36(1):157‐169.
24. Spies CK et al.: The treatment of primary arthritis of the finger and thumb joint. Dtsch Arztebl Int
2018;115(16):269.
25. Ladd Amy L et al.: Correlation of clinical disease severity to radiographic thumb osteoarthritis index. J
Hand Surg 2015;40(3):474‐482.
26. Vermeulen GM et al.: Trapeziometacarpal arthrodesis or trapeziectomy with ligament reconstruction in
primary trapeziometacarpal osteoarthritis: a randomized controlled trial. JBJS 2014;96(9):726‐733.
27. Molina OJE et al.: Tenosinovitis estenosante de los dedos de la mano. Acta Méd 2020;18(4): 424‐426.
28. Stahl S, K. Karneilli E: Evolución en el tratamiento de dedo en resorte en diabetes. J Diabetes Complica‐
tions 1997;11(5):287‐290.
29. Al Hasan M et al.: Trigger finger: etiology, evaluation, and treatment. Curr Rev Musculoskelet Med 2018;1
(2):92‐96.
30. Zafonte B, Rendulic D, Szabo R: Flexor pulley system: anatomy, injury, and management. J Hand Surg
2014;39(12):2525‐2532.
31. Kerrigan CL, Matthew G. Stanwix: Using evidence to minimize the cost of trigger finger care. J Hand Surg
Am 2009;34(6):997‐1005.
32. Peters Veluthamaningal C et al.: Corticosteroid ingestion for trigger finger in adults. Cochrane Database
Syst Rev 2009;1:CD005617.
33. Griggs SM, Weiss AP et al.: Treatment of trigger finger in patients with diabetes mellitus. J Hand Surg
1995;20(5):787‐789.
34. Castañeda B et al.: Costos directos e indirectos por amputaciones en mano derivadas de accidentes de
trabajo. Rev Med IMSS 2010;48(4):367‐375.
35. Guía de práctica clínica. Diagnóstico y manejo integral de las lesiones traumáticas de mano en el adulto.
Guía de referencia rápida. IMSS, 2015.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 69

 36. Romo RR, Arroyo BC: Osteosíntesis mínimamente invasiva con tornillos centro medulares canulados
para fracturas de metacarpianos. Acta Ortop Méx 2017;31(2).
37. Pace GI, Gendelberg D, Taylor K: The effect of closed reduction of small finger metacarpal neck fractures
on the ultimate angular deformity. J Hand Surg Am 2015;40(8):1582‐1585.
38. Hussain M, Ghaffar A, Choudry Q: Manejo de la fractura del cuello del quinto metacarpiano: una revi‐
sión de la literatura. Cureus 2020;12(7).
39. Pandey R et al.: Hand function outcome in closed small bone fractures treated by open reduction and
internal fixation by mini plate or closed crossed pinning: a randomized controlled trail. Musculoskelet Surg
2019;103(1):99‐105.
40. Laredo RR et al.: Manejo de la fractura‐luxación interfalángica proximal mediante fijador externo tipo
Suzuki. Protocolo de tratamiento y resultados preliminares. Spain Rev Iberam Cir Mano 2019;47:77‐83.
41. Handoll H, Vaghela M: Interventions for treating mallet finger injuries. Cochrane Database Syst rev
2004;3:CD004574.
42. Brush M, Dick N: Comparison of orthosis management failure rates for mallet injuries. Journal of hand
surgery global online. ASSH 2022;4:220‐225.
43. Suzuki T, Iwamoto T: Surgical treatment for chronic tendon mallet injury. J Hand Surg Am 2018;43(8):
780.e1‐780.e5.
44. Edelstein DM, Kardashian SK, Lee: Radial collateral ligament injuries of the thumb. J Hand Surg Am
2008;33:760‐770.
45. Trumble TE: Fracturas y luxaciones del carpo. En: Monografías. Barcelona, American Academy of Ortho‐
paedics Surgeons, 2008:56‐64.
46. Fuentes F: El carpo: sus mediciones radiográficas en población mexicana sana, de 20 a 70 años. Cir Ciruj
2006.
47. Lutz M, Aroraa R, Kammerlandera C et al.: Tratamiento de luxaciones y fracturas luxaciones periluna‐
res mediante un abordaje palmar y dorsal combinado. Tec Quirur Ortop Traumatol 2012; 21(1):14‐30.

70 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 CAPÍTULO VII
Manejo interdisciplinario del trauma
oculocraneomaxilofacial

Violeta Araoz Medina

72 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
INTRODUCCIÓN

as fracturas faciales constituyen un importante problema de salud pública, según la Organiza‐

ción Mundial de la Salud, debido a su alta tasa de incidencia y a los considerables recursos
necesarios para su manejo.1 El trauma craneofacial, también llamado trauma craneomaxilofa‐
cial (TCMF), representa un capítulo de especial importancia entre los traumatismos2 por tratarse
de una condición clínica que compromete la vida del paciente. Es más frecuente en los hombres
entre los 20 y los 30 años de edad.3
El TCMF se define como la lesión de los tejidos blandos y óseos de la cara, incluido el hueso fron‐
tal; cuando el globo ocular, sus anexos o la órbita blanda se encuentran afectados se le llama trauma
oculocraneomaxilofacial (TOCMF). Su principal etiología son los traumatismos de alta energía,
que sobre la cara y el cráneo resultan en fracturas complejas y multifragmentadas. El TOCMF se
puede presentar de forma aislada o en combinación con lesiones localizadas en otras partes del
cuerpo, como ocurre en los pacientes politraumatizados (trauma múltiple, mayor, grave o severo).
Las lesiones concomitantes más asociadas al TCMF son las de columna cervical (6%), de tórax (8%),
de trauma craneoencefálico (22%) y de extremidades (23%).2 Las regiones anatómicas más afectadas
en los pacientes con trauma severo son el trauma craneal grave (de 33 a 47%), seguido del trauma
torácico (de 18 a 35%), el trauma de extremidades (de 15 a 26%) y el trauma abdominal (de 8 a 17%).4
De todos los pacientes con trauma múltiple, cerca de 80% habrán sufrido lesión en la cabeza, la cara
y el cuello.5

ETIOLOGÍA DEL TRAUMA OCULOCRANEOMAXILOFACIAL

El trauma grave es la sexta causa de muerte y la quinta de discapacidad en el mundo; en las personas
menores de 35 años de edad es la primera causa de muerte y discapacidad por accidentes de tráfico.4
El Instituto Nacional de Estadística y Geografía contabilizó en México 1’117,167 defunciones en
2021 a nivel nacional; 7.6% de los decesos fueron secundarios a causas externas (traumatismos de
alta energía), principalmente accidentes de tránsito, homicidios (sexta causa de muerte en los hom‐
bres) y suicidios. Las agresiones (homicidios) fueron la octava causa de muerte (35,625 casos) y los
accidentes la novena (34,627 casos). Del total de accidentes, la mayoría corresponden a accidentes

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 73

de tránsito, representando 43.7% de los fallecimientos (15,126 casos), seguidos de las caídas (2,113)
y los accidentes por arma de fuego (796) y arma blanca (119). Las lesiones por arma de fuego fueron
la causa de muerte más frecuente en los 35,625 casos de homicidio, con 24,484 casos (68.7%), segui‐
da de objeto cortante, con 3,608 casos (10.1%). Además, el Instituto Nacional de Estadística y Geo‐
grafía enfatizó que los homicidios fueron la primera causa de muerte para los grupos etarios de
entre 15 y 24 años, y 25 a 34 años en las muertes de hombres. La estadística de defunciones por suici‐
dio registrada en 2021 contabiliza 8,447 casos, de los cuales 516 (6.1%) fueron causados por armas
de fuego.6
En general, los traumatismos, sobre todo los craneomaxilofaciales, han aumentado en número
de casos durante los últimos años. Para los médicos de urgencias es un reto su manejo inicial y una
difícil tarea para los profesionales que atienden a estos pacientes, por lo que es imprescindible una
adecuada formación en la evaluación clínica, así como el manejo de conocimientos iniciales y avan‐
zados para un correcto diagnóstico.5

MANEJO INTERDISCIPLINARIO

Los pacientes con lesiones traumáticas que involucran la anatomía oculocraneomaxilofacial

requieren un manejo multidisciplinario por parte de especialistas médicos y quirúrgicos, pues están
involucrados varios órganos y tejidos. La priorización de sus múltiples lesiones es fundamental para
brindar una atención eficaz y eficiente, lo que implica un enfoque interdisciplinario coordinado en
las áreas de urgencias, choque, quirófano, cuidados intensivos, hospitalización y rehabilitación.7
El equipo quirúrgico en el manejo de los pacientes con TCMF, integrado por las especialidades
de neurocirugía, cirugía plástica y reconstructiva, y cirugía maxilofacial, se ha complementado en
los últimos años con la inclusión de la especialidad de oftalmología, área con la que se tiende a estar
menos familiarizados. Esto ha facilitado la identificación de las lesiones que pudieran pasar inad‐
vertidas por los médicos de otra especialidad, haciendo que el diagnóstico de las lesiones oculares
en estos casos sea temprano, preciso y completo.8
Las lesiones cerebrales que ponen en riesgo la vida del paciente tienen prioridad sobre las lesio‐
nes oculares y, a su vez, las lesiones oculares con riesgo de pérdida visual permanente son priorita‐
rias sobre las fracturas y las afectaciones de los tejidos blandos en los pacientes con TOCMF; es por
eso que algunas lesiones neuroquirúrgicas son tratadas de urgencia (evaluación primaria, apoyo
vital avanzado en trauma [ATLS, por sus siglas en inglés]) y otras en un segundo tiempo con el resto
de las especialidades (evaluación secundaria ATLS). Así pues, las acciones quirúrgicas para salvar
la vida del paciente tienen primacía sobre la función y la estética de órganos no vitales.9
Un estudio realizado en Ámsterdam proporciona datos útiles acerca del manejo conjunto de
cirujanos maxilofaciales con neurocirujanos para el tratamiento de pacientes con trauma craneo‐
maxilofacial y lesiones cerebrales. Existen indicaciones claras para el tratamiento primario en una
sola etapa de las lesiones neurológicas, oculares y fracturas craneofaciales por parte de un equipo
multidisciplinario. Las cirugías se pueden coordinar entre los diferentes servicios para reducir los
tiempos quirúrgicos, el número de intubaciones, la pérdida de sangre y las complicaciones de los
pacientes afectados con TOCMF.3
Aunque los huesos mediofaciales circundantes actúan como una barrera de absorción contra la
energía de alto impacto causada por un trauma, protegiendo al cerebro del daño, se sabe que el
trauma craneomaxilofacial a menudo se acompaña de lesiones cerebrales traumáticas.9 Davidoff
describe que las fracturas faciales están fuertemente asociadas a lesión cerebral traumática, y Haug
encontró una incidencia de 76% de lesiones neurológicas asociadas a fracturas faciales. Salenigin
reportó que el trauma maxilofacial tiene una asociación a la lesión cerebral traumática que requiere
intervención neuroquirúrgica (8.1%). Las fracturas del seno frontal fueron las fracturas maxilofa‐

74 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 A B C D

Figura VII-1. A. Corte sagital de tomografía computarizada que muestra la pérdida de la arquitectura anatómica del globo
ocular izquierdo. B. Corte tomográfico frontal en el que se observa la fractura frontoorbitaria conminuta con encefalocele
orbitario bilateral. C y D. Imágenes de tomografía en 3D con múltiples y complejas fracturas craneofaciales.

ciales más comunes (21.9%) que requirieron intervención neuroquirúrgica, y se encontraron en sólo
2. 2% de la población total de trauma maxilofacial.3
Las lesiones oculares y perioculares también son frecuentes en el trauma severo, especialmente
cuando la cara y el cráneo están involucrados, dada la estrecha relación de los ojos con el cerebro
y de la órbita con el resto del esqueleto craneofacial. Se ha reportado que 16% de los pacientes con
trauma mayor y 55% con trauma facial presentan lesiones oculoorbitarias, algunas de ellas amena‐
zantes de la visión. Además, se ha encontrado que alrededor de 20% de los pacientes con trauma
facial y fracturas orbitarias pierden la visión de un ojo.10

OBJETIVO

El objetivo de este capítulo es dar a conocer puntos clave en el manejo interdisciplinario actual de
los pacientes con TOCMF en el Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” del
Instituto Mexicano del Seguro Social, mediante la experiencia obtenida a partir del trabajo con‐
junto de las especialidades de neurocirugía, cirugía plástica y reconstructiva, cirugía maxilofacial
y oftalmología. Existe una base de datos de 811 pacientes tratados quirúrgicamente en forma multi‐
disciplinaria desde el 1 de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2020 con los diferentes médicos
adscritos a los servicios de neurocirugía, cirugía plástica y reconstructiva, y cirugía maxilofacial,
teniendo como constante en todos estos procedimientos la participación de un mismo cirujano
oftalmólogo.
Las imágenes presentadas en este capítulo corresponden a un paciente de sexo masculino de 32
años de edad que recibió tratamiento multidisciplinario por la presencia de TOCMF severo secun‐
dario a herida por proyectil de arma de fuego con fracturas craneofaciales complejas, encefalocele
orbitario bilateral y estallamiento ocular izquierdo.

FRACTURAS CRANEOFACIALES QUE REQUIEREN

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

Las fracturas faciales que requieren manejo interdisciplinario con neurocirugía, oftalmología, ciru‐
gía maxilofacial y cirugía plástica y reconstructiva son:
1. Fracturas frontoorbitarias:
S Puras o impuras, expuestas, hundidas, de la pared posterior del seno frontal, blow in o blow
out.
S Con encefalocele orbitario o nasal (figura VII‐1C).
S Con hematoma subperióstico (más frecuente en los pacientes pediátricos).
S Con fístula de líquido cefalorraquídeo orbitario o nasal.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 75

 Figura VII-2. A. Imagen clínica del paciente con trauma oculocraneomaxilofacial. B. Disección del colgajo frontal. C. Des
impactación de las fracturas frontoorbitarias. D. Osteosíntesis del contrafuerte frontal. E. Malla de titanio para reconstruir
el techo orbitario (vista frontal). F. Reconstrucción y osteosíntesis de fracturas con material de titanio.

2. Fracturas múltiples o complejas (figura VII‐1D).

3. Fracturas combinadas o conminutas.
4. Fracturas de Le Fort III conminutas.
5. Algunas fracturas nasoorbitoetmoidales (figura VII‐1B).
6. Fracturas panfaciales (involucran los tres tercios de la cara).11

También se incluyen las que cursan con disminución visual, atrapamiento de los músculos extrao‐
culares, proptosis, enoftalmos, distopia oculoorbitaria, síndrome de vértice orbitario, síndrome de
hendidura esfenoidal, diplopía binocular, neuropatía óptico‐traumática y cuerpo extraño intraor‐
bitario o con ojo abierto (figura VII‐1A).

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Una vez estabilizado el paciente con trauma oculocraneomaxilofacial, como lo establece el ATLS
en trauma severo (valoración primaria), se procede a la evaluación y el diagnóstico de las lesiones
mediante el interrogatorio y la exploración física (valoración secundaria) (figura VII‐2A).

Interrogatorio
Puede ser de forma directa o indirecta, dependiendo del grado de conciencia del paciente, para
obtener información sobre la fecha y la hora, el lugar y el mecanismo del accidente, a las condiciones
en las que se hallaba el accidentado en el momento de recibir la atención inicial, los antecedentes
y la sintomatología. Otros datos importantes son saber si estamos ante un trauma aislado o como
parte de un politrauma, y si hay compromiso intracraneal, neurooftalmológico u oculomotor. En
caso de sospecha de lesión vascular está indicada la angiografía cerebral. Mediante la valoración

76 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

clínica y tomográfica se identifican las lesiones y se procede a realizar la planeación interdisciplina‐
ria del tratamiento conjunto, sea médico o quirúrgico. Una detallada exploración clínica permite
diagnosticar una gran parte de las lesiones que después se confirmarán mediante tomografía.

Exploración oculocraneomaxilofacial
1. Escala de coma de Glasgow para clasificar el grado de traumatismo craneoencefálico (leve,
moderado y severo). El paciente, estabilizado y controlado sistémicamente, puede y debe ser
tratado de forma temprana, aun encontrándose en estado de coma o politraumatizado.
2. Agudeza visual (exploración del II nervio craneal). Si no se cuenta con una cartilla de optoti‐
pos, se le pide al paciente que cuente los dedos del explorador y se documenta a qué distancia
lo hizo. En los pacientes inconscientes se debe documentar el estado de las pupilas.
3. Inspección (exploración del VII nervio craneal):
S Detectar la presencia de asimetría craneomaxilofacial, que puede ser a expensas de zonas
de edema o equimosis (ojos de mapache, signo de Battle); lesiones dérmicas, heridas, avul‐
siones, lesión de la vía lagrimal, depresiones óseas, distopias oculoorbitarias, exposición
ósea, malposiciones palpebrales, como ptosis, entropión, ectropión, lagoftalmos, tele‐
canto, alteración en la proyección ocular, exoftalmos, proptosis y enoftalmos.
S Visualización del segmento anterior del globo ocular (estructuras oculares que se pueden
observar macroscópicamente a través de la hendidura palpebral) en busca de hemorragias
conjuntivales, heridas conjuntivales, corneales y esclerales, cuerpos extraños superficiales,
hifema, hipopión o cuerpos extraños de cámara anterior, defectos o tracciones del iris, y
opacidad del cristalino (catarata traumática).
S Movimientos oculares (exploración de los nervios craneales III, IV y VI). Se exploran las
ducciones y las versiones para identificar estrabismos mecánicos o neurogénicos, diplopías
binoculares y monoculares. En estado de inconsciencia se realizará la maniobra de cabeza
de muñeca.
S Pupilas (método indirecto de evaluar el estado neurológico y visual del paciente). Ante una
anisocoria por midriasis se podría pensar en lesión cerebral grave, lesión del III o II nervio
craneales. Ante anisocoria por miosis se puede sospechar lesión simpática (síndrome de
Horner), como pudiera ocurrir en el trauma de columna cervical o torácico. Un defecto
pupilar aferente puede implicar lesión del II nervio craneal.
S Campimetría por confrontación en busca de un escotoma central por lesión macular o de
la vía visual, o periférico por afectación cerebral.
S Fondo de ojo para descartar desprendimiento de retina o hemorragia vítrea o retiniana, que
pueden ocurrir en hemorragias intracraneales, trauma torácico, fracturas de huesos largos
o heridas por proyectil de arma de fuego. Si lo realiza un médico no oftalmólogo, podría
sólo documentase la presencia o no del reflejo rojo de fondo.
4. Palpación (exploración del V nervio craneal) para identificar parestesias, escalones óseos,
movilización de fragmentos y enfisema subcutáneo.
S Tonometría digital; en caso de hipotonía ocular sospechar ojo abierto o desprendimiento
de coroides o retina, y en caso de hipertensión ocular u orbitaria sospechar glaucoma pos‐
traumático o lesión orbitaria con efecto de masa.
5. Auscultación ante la presencia de proptosis, exoftalmos o hipertensión orbitaria postraumá‐
tica en busca de soplos o latidos presentes en las fístulas arteriovenosas.12

Una vez obtenidos y analizados los síntomas en el interrogatorio, los signos clínicos en la explora‐
ción y los signos tomográficos, se integra el diagnóstico definitivo y se procede al planteamiento
del tratamiento quirúrgico conjunto.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 77

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INTERDISCIPLINARIO
De acuerdo con las prioridades quirúrgicas y con la respuesta inmunohistoquímica del organismo
ante un trauma, se programará la cirugía conjunta entre los días 5 y 10 (cirugía temprana).13 La inter‐
vención quirúrgica temprana se asocia a mejores resultados funcionales y estéticos.3
Es frecuente que por la gravedad de las lesiones neurológicas el paciente requiera manejo neuro‐
quirúrgico inmediato (valoración primaria, ATLS). Los procedimientos quirúrgicos necesarios para
mejorar las secuelas del TOCMF se pueden realizar después de la tercera o la cuarta semanas. Por
la severidad de las lesiones estos paciente requerirán múltiples cirugías reconstructivas ulteriores.
Las condiciones que contraindican el manejo quirúrgico interdisciplinario en los pacientes con
TOCMF (valoración secundaria, ATLS) son:
1. Escala de coma de Glasgow < 4.
2. Neuroinfección o sepsis.
3. Hematopatía.
4. Inestabilidad hemodinámica.
5. Luxación del cristalino.
6. Hemorragia intraocular.
7. Desprendimiento de retina.
8. Fístula arteriovenosa.

Dinámica quirúrgica interdisciplinaria

S Abordaje bicoronal y a través de las heridas postrauma para exponer los sitios de fractura.
S Disección subperióstica y liberación de tejidos blandos atrapados en los sitios de fractura
(figura VII‐2B).
S Esquirlectomía y extracción de cuerpos extraños.
S Desimpactación de fracturas (figura VII‐2C).
S Exploración del piso anterior del cráneo.
S Hemostasia cerebral.
S Exploración simultánea del techo de la órbita por neurocirugía y oftalmología aislando el
globo ocular del cerebro para visualizar la fractura del techo orbitario o el piso anterior del
cráneo en toda su extensión por vía intracraneal e intraorbitaria, lo que facilita el tratamiento
de las lesiones neuroquirúrgicas (sutura de desgarros durales frontobasales, colocación de
injertos durales o sustitutos de duramadre, colocación adecuada de malla de titanio o en su
defecto de injertos óseos para reconstruir el techo orbitario).
S Tratamiento de las lesiones neuroquirúrgicas, como hematomas epidurales, desgarros durales
(cierre directo, duramadre sintética, injertos de fascia lata o temporal), contusiones, hemato‐
mas subdurales y estallamiento del lóbulo frontal.

Hay que evitar tomar injertos de pericráneo o periostio de la zona que cubrirá el material de osteo‐
síntesis, porque aumenta el riesgo de exposición del mismo.
S Exploración de la órbita y del globo ocular.
S Cranealización del seno frontal.
S Desfuncionalización del ducto nasofrontal con aplicación de injertos óseos o musculares.
S Aislamiento del cerebro y colocación de malla cefálica de titanio, o en su defecto hueso autó‐
logo, reconstruyendo el techo de la órbita vía intracraneal.
S Tratamiento de las lesiones oculares y de la periórbita, como heridas del globo ocular, lavado
o reformación de la cámara anterior o vítrea, drenaje de hematomas orbitarios, liberación de
tejidos blandos atrapados en los sitios de fractura, corrección de estrabismo, esquirlectomía,
extracción de cuerpo extraño y descompresión orbitaria y del canal óseo óptico.

78 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 S Reducción y osteosíntesis del contrafuerte frontal con placas y tornillos de titanio sistema 1.5
o 2.0 (figura VII‐2D).
S Exploración, reducción y fijación de fracturas puras e impuras blow out o blow in de la pared
medial y lateral de la órbita con placas de adaptación y tornillos sistema 1.5 o 2.0, así como
reconstrucción con malla cefálica o con injerto de hueso autólogo.
S Puntos de levantamiento dural.
S Reducción y fijación de las fracturas de los huesos del cráneo con placas de adaptación y torni‐
llos sistema 1.5 o menos, así como reconstrucción de los defectos óseos con malla cefálica o
en su defecto con injertos de hueso autólogo (figura VII‐2E).
S En caso de edema cerebral severo no es posible la reconstrucción del cráneo, por lo que el
defecto óseo servirá como medida descompresiva para que en un segundo tiempo quirúrgico
se realice la craneoplastia.
S Pexia del canto interno (mediante la fijación transnasal, fijación a un tornillo colocado por
detrás de la cresta lagrimal posterior o a un segmento de placa de adaptación).
S Colocación de drenaje subgaleal.
S Cierre por planos del abordaje bicoronal.
S Abordajes transconjuntivales o transcutáneos para visualizar las lesiones del piso de la órbita
en caso de ser necesario (pues las paredes medial y lateral ya fueron tratadas por el abordaje
bicoronal).
S Exploración, reducción y fijación de fracturas puras e impuras blow out o blow in del piso de
la órbita con placas y tornillos sistema 1.5 o 2.0 así como reconstrucción del defecto óseo con
malla cefálica o con injerto de hueso autólogo (figura VII‐2F).
S Ante cualquier duda en la reducción de las fracturas de la pared medial o lateral de la órbita
se debe realizar la extensión del abordaje transconjuntival para verificar la correcta alineación
y la reconstrucción de las fracturas.
S Cierre por planos del abordaje transconjuntival o transcutáneo de la órbita.
S Tratamiento de heridas secundarias al trauma mediante cierre directo, injertos cutáneos o
rotación de colgajos, o todos ellos.
S Si no fue posible realizar la cantopexia interna por la conminución de la fractura nasoorbi‐
toetmoidal, este es el momento de realizarla de manera transnasal transcutánea mediante
alambre de acero calibre 0.18.
S Tratamiento de las lesiones de la vía lagrimal, que generalmente en casos de trauma severo
requieren conjuntivodacriocistorrinostomía con colocación de tubo de Jones o de SilasticR.
S Aplicación de esteroide transeptal.
S Vendaje compresivo del abordaje bicoronal y del ojo tratado.12

Una vez que el paciente regresa a la unidad de cuidados intensivos o a su cama de hospitalización
se le agrega tratamiento oftalmológico tópico al tratamiento sistémico ya establecido, a base de
gotas de antibiótico, antiinflamatorio esteroideo y lubricantes oculares, así como ejercicios ocula‐
res (versiones terapéuticas), palpebrales y faciales para tratar de evitar estrabismos mecánicos,
diplopías y malposiciones palpebrales. El paciente debe permanecer bajo vigilancia estrecha por
parte del equipo interdisciplinario mediante la exploración oculocraneomaxilofacial antes descrita
para identificar de forma temprana la presencia de deterioro neurológico, fístula de líquido cefalo‐
rraquídeo, neuroinfección, baja visual, limitación de los movimientos oculares, datos de sangrado
activo, infección en las heridas quirúrgicas o compromiso en otros órganos o sistemas, y así poder
tomar las mediadas necesarias para su resolución. En caso de que la evolución del paciente sea la
esperada, es decir, que se restablezcan las funciones neurológica, visual, oculomotora, palpebral,
lagrimal, masticatoria y de la mímica facial, el paciente podría ser egresado para continuar su con‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 79

trol en la Consulta Externa, en la que de acuerdo con la evolución se podrán ir programando los
procedimientos para la corrección de secuelas oftalmológicas y faciales postraumáticas, según sea
el caso. Las secuelas neurológicas en muchos de los casos conllevan tiempos más prolongados de
rehabilitación.

Secuelas en los pacientes con trauma oculocraneomaxilofacial

1. Neurológicas: trastornos del lenguaje y de los nervios craneales, y déficit motor o sensitivo
2. Oftalmológicas: ceguera/anoftalmos, reducción visual permanente, disfunción de la mirada
conjugada, estrabismo mecánico o neurogénico, diplopía, enoftalmos, epífora, malposiciones
palpebrales, distopia ocular u orbitaria, discorias.
3. Faciales: asimetría facial, cicatrices, desoclusión bucal, espasmo hemifacial, parestesias.

CONSIDERACIONES FINALES
Los puntos clave en el transoperatorio interdisciplinario del paciente con TOCMF incluyen:
S El manejo anestésico transoperatorio es básico para evitar un edema cerebral que impida la
recolocación de la cubierta ósea de la craniectomía.
S Realizar la derivación submental en caso de ameritar fijación intermaxilar.
S Llevar a la oclusión a los pacientes con compromiso maxilar o de la mandíbula mediante la
colocación de arcos de barra de Erich.
S Realizar la derivación submental y la fijación intermaxilar antes de realizar la asepsia y la anti‐
sepsia para el abordaje bicoronal, evitando así la contaminación de los sitios de incisión ocu‐
locraneomaxilofacial.
S Realizar disección subperióstica del colgajo frontal.
S Al realizar la craneotomía hay que respetar el contrafuerte frontal óseo para no perder la pro‐
yección frontal y que éste sirva de guía para la reconstrucción ósea.
S Colocar puntos de levantamiento dural para evitar colecciones de sangre epidurales.
S Reconstruir el techo de la órbita, colocando la malla de titanio intracraneal y así evitar un
efecto de masa que condicionaría oftalmoplejía y ptosis permanentes (figura VII‐3B).
S Verificar el apoyo óseo posterior para colocar la malla de reconstrucción de techo orbitario
y evitar su caída sobre el globo ocular.
S No adelgazar el colgajo frontal; tomar injertos de periostio y suturar correctamente la galea
en caso de heridas postraumáticas de espesor total (sobre todo porque las heridas se localizan
generalmente sobre los sitios de fracturas donde se colocará el material de osteosíntesis) y así
poder proporcionar la cubierta cutánea necesaria para que el material de fijación interna
rígida no se exponga.
S El primer paso en la reconstrucción ósea es el contrafuerte frontal, que sirve de guía para la
reducción y la osteosíntesis del resto de las fracturas craneomaxilofaciales, evitando así el
aplanamiento y la elongación horizontal o vertical facial.
S Reducir la fractura esfenomaxilar al máximo para evitar estrabismos mecánicos horizontales.
S Tener cuidado de no desinsertar el canto medial en el momento de hacer la desperiostización
de la pared medial y no dañar la vía lagrimal.
S Las mallas de reconstrucción de la pared medial se colocan rectas, apoyándolas arriba en el
techo y abajo en el piso de la órbita para evitar que luxen las celdillas etmoidales o la cavidad
nasal, lo que generaría enoftalmos. Nunca se debe buscar el apoyo posterior, para evitar dañar
el nervio óptico (figura VII‐3A).
S En las fracturas nasoorbitoetmoidales con afectación de la vía lagrimal hay que resecar el saco
lagrimal antes de realizar la reconstrucción y la dacriointubación para evitar la dacriocistitis
que conlleve a celulitis y contaminación del material de osteosíntesis.

80 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Figura VII-3. A. Imagen final en 3D de la reducción abierta y la fijación interna rígida. B. Imagen de las mallas del techo
orbitario en posición intracraneal. C. Paciente con conformador ocular izquierdo por anoftalmos traumático. D. Aspecto
del paciente con prótesis ocular izquierda al terminar su etapa de rehabilitación.

S No hay que olvidar la aplicación transeptal de esteroide de depósito como medida de neuro‐
protección al nervio óptico y disminuir el edema oculoorbitario secundario a la manipulación
transoperatoria.
S Incluir en el vendaje del cráneo el globo ocular afectado, para evitar acumulación de edema
palpebral y orbitario que en el posoperatorio mediato condicione proptosis y oftalmoplejía.

CONCLUSIONES
Es importante dar a conocer que la dinámica quirúrgica interdisciplinaria en el tratamiento de los
pacientes con TOCMF es factible y se puede reproducir en otros centros hospitalarios de concentra‐
ción de trauma. El manejo conjunto también contribuye a acortar el tiempo de estancia hospitalaria
al requerir menos eventos quirúrgicos y anestésicos, con la consecuente promoción de una reinte‐
gración más rápida de los pacientes, en su mayoría jóvenes, a la sociedad.
También hay que reconocer la importancia de contar con un oftalmólogo en el equipo interdisci‐
plinario de atención al TOCMF, ya que las lesiones oftalmológicas que pudieran contraindicar el
manejo de las fracturas faciales (heridas penetrantes del globo ocular, entre otras) se pueden tratar
en un mismo tiempo quirúrgico. Si no se cuenta con un oftalmólogo, primero se tendrían que mane‐
jar las lesiones neuroquirúrgicas; en un segundo tiempo las oculares y en un tercer tiempo quirúr‐
gico las fracturas craneofaciales; por lo tanto, no se obtendrían las ventajas mencionadas con el
manejo conjunto.
Finalmente, hay que destacar que la participación de todas y cada una de las especialidades invo‐
lucradas en el manejo del TOCMF es de suma importancia para obtener mejores resultados funcio‐
nales y estéticos (figura VII‐3C y VII‐3D).

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 81

REFERENCIAS

1. Majors JS, Brennan J, Holt GR: Management of high‐velocity injuries of the head and neck. Facial Plast
Surg Clin N Am 2017;25(4):493‐502.
2. Gaviria RE, Villa VJ: Trauma maxilofacial. Rev Colomb Anestesiol 2003;31(2):131‐136.
3. Salentijn EG, Peerdeman SM, Boffano P, van den Bergh B, Forouzanfar T: A ten‐year analysis of the
traumatic maxillofacial and brain injury patient in Amsterdam: incidence and aetiology. J Craniomaxillo‐
fac Surg 2014;42(6):705‐710.
4. Alberdi F, García I, Atutxa L, Zabarte M: Epidemiology of severe trauma. Trauma and Neurointensive
Care Work Group of the SEMICYUC. Med Intensiva 2014;38(9):580‐588.
5. Campolo GA, Mix VA, Foncea RC, Ramírez SH, Vargas DA et al.: Manejo del trauma maxilofacial en
la atención de urgencia por no especialistas. Rev Med Chile 2017;145(8):1038‐1046.
6. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. 2021.
7. Schmitt PJ, Barrett DM, Christophel JJ, Leiva SC, Mukherjee S: Surgical perspectives in craniofacial
trauma. Neuroimaging Clin N Am 2014;24(3):531‐ix.
8. Deborah RS: Craniofacial trauma, an issue of neuroimaging clinics. En: Neuroimaging Clinics of North
America. Elsevier Health Sciences, 2014.
9. Oxford RG, Chesnut RM: Neurosurgical considerations in craniofacial trauma. Facial Plast Surg Clin N
Am 2017;25(4):479‐491.
10. Araoz MV: Lesiones óculo‐orbitarias en pacientes con traumatismo craneofacial. Rev Mex Oftalmol 2005;
79(3):155‐158.
11. Hammer B: Orbital fractures: diagnosis, operative treatment, secondary corrections. Hogrefe & Huber,
1995.
12. Rodríguez CR, Guevara LU, Ruiz MF: Procedimientos médico‐quirúrgicos en trauma y ortopedia. En:
Echeverría ZS: Traumatología y ortopedia. México, Alfil, 2013
13. Gómez MV, Ayuso BF, Jiménez MG, Chacón MM: Recomendaciones de buena práctica clínica: atención
inicial al paciente politraumatizado. SEMERGEN Med Fam 2008;34(7):354‐363.

82 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 CAPÍTULO VIII
Manejo del paciente con traumatismo craneoencefálico
en un hospital de traumatología de tercer nivel

Gerardo Gazcón Cerda

84 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
INTRODUCCIÓN

l modelo de atención médica proporcionada por el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS) se base en tres niveles de servicios. El primer nivel de atención se otorga en las Unida‐
des de Medicina Familiar, que proporcionan servicio médico principalmente a los pacientes
ambulatorios y la atención médica es brindada en su mayoría por especialistas en medicina familiar.
El segundo nivel de atención médica está formado principalmente por médicos no familiares espe‐
cialistas, que brindan consulta ambulatoria especializada, hospitalización y atención de urgencia
en un Hospital General de Zona o un Hospital General Regional. El tercer nivel se centra en las Uni‐
dades Médicas de Alta Especialidad (UMAE), que atienden a pacientes cuya patología presenta una
complejidad mayor y, por lo tanto, requieren instalaciones e insumos de mayor especialización, los
cuales no se encuentran en el primero ni el segundo niveles de atención. En el sitio web “Acercando
el IMSS al Ciudadano”1 se encontró que las unidades de tercer nivel del IMSS atienden padecimien‐
tos agudos y catastróficos con alta especialización médica, y que “el Seguro Social cuenta con 36
unidades de Tercer Nivel, conformadas por 25 UMAE y 11 unidades complementarias”. También se
informa que “las UMAE del Seguro Social no cuentan con población adscrita; en sí, todas las perso‐
nas derechohabientes son susceptibles de ser atendidas si su estado de salud así lo requiere”.
El Manual de Organización de las Unidades Médicas de Alta Especialidad, clave 0500‐002‐002,2
contempla los siguientes objetivos específicos:
S Difundir entre las unidades de atención médica de su ámbito de influencia los principios de
la rectoría técnico‐médica de las diferentes especialidades médico‐quirúrgicas que se otorgan
en su estructura.
S Proporcionar en forma oportuna atención médica integral con calidad, calidez, buen trato,
igualdad, equidad de género y sentido humano a la población derechohabiente derivada a la
unidad médica y a los que la soliciten directamente en el Departamento de Admisión Conti‐
nua o Urgencias.”

También consideran como objetivos de las UMAE desarrollar y promover la educación médica y
la investigación de alto nivel.
En la norma para otorgar atención médica en unidades médicas de tercer nivel3 de atención del
IMSS se establece en el numeral: “5.27 Tercer nivel de atención. Lo constituyen las Unidades Médi‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 85

cas de Alta Especialidad que cuentan con la capacidad tecnológica y máxima resolución diagnóstica
terapéutica, integrando para sus acciones a las unidades médicas complementarias. En este nivel
se atienden los pacientes que los hospitales del segundo nivel de atención remiten o, por excepción,
los que envían las unidades del primer nivel, de conformidad con la complejidad del padecimiento”.
Los Servicios de Urgencias del IMSS con frecuencia están saturados, debido a la sobredemanda
de atención, ya que se ha encontrado que hasta 78% de los pacientes que solicitan atención en los
servicios de urgencias corresponden a enfermedades generales no urgentes, lo que tiene un impacto
negativo en la capacidad resolutiva de los servicios.4
El Servicio de Urgencias es el sitio de entrada principal para la atención en la UMAE Hospital
de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” (DVFN), y es la única ruta de entrada para
los pacientes con lesiones neurotraumáticas. El Servicio de Neurocirugía de la UMAE HT DVFN
proporciona atención a los pacientes con patologías neuroquirúrgicas traumáticas que por su com‐
plejidad no pueden ser atendidas en los hospitales de segundo nivel. Cuenta con personal para
cubrir los turnos de 24 h los siete días de la semana, lo cual permite que haya continuidad en el
servicio para la realización de los procedimientos quirúrgicos.

DEFINICIÓN DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Primero que nada, hay que diferenciar las lesiones que deben ser consideradas como traumatismo
craneoencefálico de las que no cumplen con la definición, ya que no cursan con lesión del sistema
nervioso y sólo afectan los planos superficiales de la anatomía craneana.
La National Head Injury Foundation define el daño cerebral traumático como “un daño al cerebro,
de naturaleza no degenerativa, causado por una fuerza externa, que puede producir una disminu‐
ción o una alteración del estado de conciencia, dando como resultado un deterioro del funciona‐
miento de las capacidades cognitivas y físicas”.5
La definición de traumatismo craneoencefálico (TCE) implica la existencia de una alteración de
la estructura y el funcionamiento del cerebro, debido a una causa externa que provoque un inter‐
cambio brusco de energía mecánica. Por lo tanto, la premisa para sospechar lesión encefálica trau‐
mática es la presencia de conmoción cerebral o concusión, es decir, pérdida transitoria del estado
de alerta, confusión postraumática y amnesia anterógrada. Si no se presenta alguna de estas altera‐
ciones, se considerará que se trata de traumatismo superficial de la cabeza (figura VIII‐1).
Se debe aplicar el algoritmo del manejo del trauma craneal con base en la severidad de la lesión
y el correspondiente nivel de atención.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

La clasificación del traumatismo craneoencefálico requiere la utilización de escalas validadas para

el diagnóstico, el manejo y el pronóstico. Desde el punto de vista clínico, la escala de coma de Glas‐
gow ha demostrado su utilidad para la valoración inicial y el seguimiento del estado neurológico
del paciente, y permite identificar tres grados de lesión: leve, moderado y severo, de acuerdo con
la puntuación alcanzada: leve de 13 a 15 puntos, moderado de 9 a 12 puntos y severo de 8 puntos o
menos. La escala de coma de Glasgow, utilizada inicialmente para la valoración de adultos, resulta
útil para la valoración de la población lactante mediante la modificación de los parámetros de la
respuesta verbal6 (cuadro VIII‐1).

DATOS DE RIESGO DE LESIONES INTRACRANEALES

El algoritmo contempla la presencia de datos de riesgo de lesiones intracraneales o manifestaciones

neurológicas mayores, que permiten sospechar lesiones que ponen en peligro la vida, como convul‐

86 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Trauma craneal

Sí Pérdida del estado de alerta o amnesia anterógrada No

Cualquier dato de riesgo

Sin recuperación Con recuperación
espontánea espontánea Convulsiones

Déficit neurológico focal

Escala de coma Escala de coma

de Glasgow de 3 a 8 de Glasgow de 0 a 14 Intoxicación

Escala de coma
Edad: < 2 años y > 65 años de Glasgow de 15
Tomografía compu
Sí Cefalea severa
tarizada de cráneo

Vómitos en proyectil

Anormal Coagulopatía No

Mecanismo de lesión peligroso

Radiografía
Lesiones
Quirófano Radiografía anormal de cráneo
no quirúrgicas

Normal Normal

Unidad de terapia
Manejo hospitalario o
intensiva u
Manejo ambulatorio Manejo ambulatorio
hospitalización

Tercer nivel Segundo nivel Primer nivel

Figura VIII-1. Algoritmo basado en la definición de traumatismo craneoencefálico, que establece la implicación de altera-
ciones neurológicas, como la pérdida del estado de alerta o la presencia de amnesia anterógrada, causadas por un inter-
cambio brusco de energía mecánica. Los pacientes con persistencia de alteraciones neurológicas deberán ser referidos al
hospital de tercer nivel, pero en caso de que no se encuentre accesible deberán ser derivados a un hospital de segundo nivel
de atención para su estabilización y posible referencia al tercer nivel. Los pacientes con trauma superficial de la cabeza son
atendidos en el primer nivel de atención.7

siones, déficit neurológico focal —como alteraciones en los nervios craneales, sobre todo alteracio‐
nes pupilares—, déficit motor faciocorporal, intoxicación por alcohol o drogas, edad menor de dos
años o mayor de 65 años, cefalea severa que no cede con analgésicos, vómitos en proyectil, coagulo‐
patía, uso de anticoagulantes o de antiagregantes plaquetarios, mecanismo de lesión peligroso
—como atropellamiento—, caída de más de dos metros de altura y heridas por proyectil de arma
de fuego.
La presencia de fracturas de cráneo en las radiografías simples conlleva el riesgo de presentar
lesiones intracraneales, en particular de hematomas epidurales. Se ha reportado que alrededor de
15% de los pacientes con fractura de cráneo presentan alguna lesión intracraneal.7
En caso de TCE grave o lesiones severas asociadas el paciente debe ser referido, si se encuentra
cercano, a un hospital de tercer nivel de traumatología. Los pacientes con TCE moderado deberán
ser trasladados a un hospital de segundo nivel que cuente con tomografía computarizada (TC) de

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 87

 Cuadro VIII-1. Escala de coma de Glasgow
Apertura de los ojos
Espontánea 4
Al habla 3
Al dolor 2
Sin apertura 1
Respuesta motora
Sigue órdenes 6
Localiza el dolor 5
Se retira al dolor 4
Flexión al dolor 3
Extensión al dolor 2
No respuesta 1
Respuesta verbal (niños y adultos) Respuesta verbal (lactantes)
Orientado Sonriente, sigue sonidos y objetos 5
Conversación desorientada Irritable, consolable 4
Palabras inapropiadas Llora con el dolor 3
Sonidos incomprensibles Se queja ante el dolor 2
Ausencia de sonidos No respuesta 1
La valoración de Glasgow se compone de tres subescalas que califican tres aspectos del estado neurológico:
la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora; el puntaje se brinda con base en la mejor res-
puesta obtenida de cada uno de estos rubros. La puntuación mínima es de 3. La puntuación máxima es de
15 puntos.

cráneo; si existe la necesidad de manejo quirúrgico, se deberá proceder al traslado a un hospital de

tercer nivel.

EVALUACIÓN PREHOSPITALARIA

Los pacientes con pérdida del estado de alerta sin recuperación espontánea se consideran como
pacientes graves que requieren ser transportados en ambulancia al hospital más cercano que cuente
con lo necesario para atender pacientes graves.
De acuerdo con el Apoyo Vital Avanzado en Trauma,8 es muy importante iniciar la atención de
los pacientes politraumatizados desde el sitio del accidente, con prioridad de las lesiones que con
mayor rapidez ponen en peligro la vida; por tanto, las evaluaciones y las intervenciones se deben
llevar a cabo de una forma sistematizada, lo cual se resume con las siglas ABCDE, tomadas del in‐
glés, para la revisión primaria:
A: vía aérea permeable con restricción de la movilidad de la columna cervical.
B: respiración.
C: circulación. Se debe controlar cualquier hemorragia.
D: estado neurológico.
E: exploración física y control de la temperatura.

La evaluación de A, B, C y D se debe realizar en 10 seg. Durante la revisión primaria, las alteraciones

que ponen en peligro la vida son identificadas y tratadas en el mismo orden establecido.
La evaluación neurológica rápida en la revisión primaria debe proporcionar información acerca
del nivel de conciencia del paciente, como el tamaño y la respuesta de las pupilas; también se debe
identificar en la respuesta motora si existe déficit focal central o lesión de la médula espinal. La es‐
cala de coma de Glasgow es un método probado para determinar el nivel de conciencia.

88 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS INICIALES
Las radiografías simples de cráneo tienen utilidad en los pacientes con traumatismo con evidencia
de contacto directo superficial de la cabeza, manifestado por edema, equimosis o dermoabrasión
en la piel cabelluda, así como en los que tienen una herida en la piel cabelluda que no tuvieron pér‐
dida del estado de alerta ni alteración neurológica. Sin embargo, no es recomendable perder tiempo
en realizar radiografías simples de cráneo en los pacientes que tienen alguna manifestación neuro‐
lógica, incluyendo la conmoción cerebral o algún dato de déficit neurológico focal. A esos pacientes
se les debe realizar en primera instancia una tomografía computarizada de cráneo.
La TC de cráneo simple es el estudio de gabinete que ha demostrado ser más útil para el estudio
de pacientes con TCE, ya que permite identificar tanto lesiones craneales como lesiones intracra‐
neales. La clasificación tomográfica del traumatismo craneoencefálico propuesta por Marshall y
col. ha demostrado utilidad para la valoración inicial y el seguimiento de las lesiones producidas
por el traumatismo craneoencefálico9 (cuadro VIII‐2).
LESIONES INTRACRANEALES
Conmoción cerebral
La concusión o conmoción cerebral consiste en la pérdida transitoria del estado de alerta, aun
cuando la persona no haya manifestado estado de inconsciencia, y la presencia de amnesia anteró‐
grada, que impide recordar los eventos posteriores al traumatismo, que cursa con confusión pos‐
traumática.
No existe alguna lesión que pueda ser identificada en la TC de cráneo, la cual es reportada como
normal. La mayor parte de los pacientes que presentaron conmoción cerebral se recuperan ad inte‐
grum en cuestión de minutos.
Edema cerebral traumático
El edema cerebral que se puede observar en la TC de cráneo generalmente es localizado en lóbulos
específicos del cerebro, en los sitios de vector del traumatismo craneoencefálico.
Sin embargo, se debe considerar que en los niños pequeños el edema cerebral tiende a presen‐
tarse en una forma difusa. Habitualmente responde al manejo médico, que incluye el manteni‐
miento de la presión arterial media normal, la normovolemia, la normoxemia, el uso de diuréticos,
la posición de semifowler, el aporte nutricional adecuado y el manejo sintomático.

Cuadro VIII-2. Clasificación tomográfica del traumatismo craneoencefálico

Grado Tipo de lesión Tomografía computarizada craneal

I Lesión difusa I Sin patología intracraneal visible
II Lesión difusa II Cisternas presentes con desplazamientos de la línea media de 0 a 5
mm o lesiones densas, o ambas, presentes. Sin lesiones de densidad
alta o mixta > 25 cm3. Puede incluir fragmentos óseos y cuerpos
extraños
III Lesión difusa III Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la línea
(edema) media de 0.5 mm. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3
IV Lesión difusa IV Desplazamiento de la línea media > 5 mm. Sin lesiones de densidad alta
(desviación) o mixta > 25 cm3
V Lesión focal Cualquier lesión evacuada quirúrgicamente
evacuada
VI Lesión focal no Lesión de densidad alta o mixta > 25 cm3 no evacuada quirúrgicamente
evacuada

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 89

Contusiones difusas
Casi siempre ocurren en traumatismos de alta energía que provocan múltiples lesiones heterogé‐
neas en el parénquima cerebral observadas en la TC de cráneo que condicionan la presencia de ele‐
vación en la presión intracraneal, la cual no mejora con manejo médico y llega a requerir manejo
quirúrgico mediante craniectomía descompresiva.

Contusión cerebral focal

Las lesiones que provocan desplazamiento del tejido cerebral, en especial las contusiones del
lóbulo temporal que provocan herniación del uncus del lóbulo temporal al mesencéfalo, deben ser
manejadas quirúrgicamente mediante escisión. Para el cálculo del volumen de la hemorragia intra‐
cerebral en la TC de cráneo se toman las siguientes mediciones: “A” es la longitud lineal máxima,
en la que el hematoma tiene el mayor diámetro; “B” es la anchura máxima o máxima extensión del
hematoma en el plano perpendicular a “A”; y “C” es el grosor de la hemorragia, y se obtiene multipli‐
cando el número de cortes en que la hemorragia es visible en la TC por el espesor de éstos (sea de
0.5 o 1 cm).
El volumen del hematoma, medido en la TC, es otro de los factores pronósticos reconocidos por
la mayoría de los autores. Sin embargo, el volumen del hematoma considerado letal es variable, pues
depende de la localización. Se ha establecido que en las hemorragias profundas (ganglios de la
base) los hematomas de 60 mL o más provocan una mortalidad cercana a 100%, y que en las hemo‐
rragias lobares alcanzan 71%. Los hematomas cerebelosos o de la fosa posterior de más de 30 mL
son letales, y sólo 5 mL son suficientes para provocar la muerte en las hemorragias pontinas.10

Hemorragia epidural
Todas las lesiones del espacio epidural que en la TC de cráneo habitualmente presentan una imagen
que se describe como de una “lente biconvexa”, cuyo contenido hemático provoca un efecto de com‐
presión del tejido cerebral con evidencia de herniación del cíngulo, del uncus o amigdalino, deberán
ser consideradas para manejo quirúrgico mediante craneotomía, hemostasia de los vasos sangran‐
tes que originaron el hematoma y la escisión de la lesión.

Hemorragia subdural traumática

La imagen de los hematomas subdurales en la TC de cráneo presenta el contorno visceral del hema‐
toma, siguiendo los surcos del cerebro. Puede ser agudo, subagudo o crónico, dependiendo del
tiempo de evolución y tomando en cuenta la fecha de la lesión traumática. Los hematomas agudos
se identifican dentro de los primeros tres días del traumatismo severo de cráneo. Los hematomas
subagudos comprenden el periodo de tres días a tres semanas. Los hematomas crónicos se presen‐
tan habitualmente después de tres semanas de ocurrido el accidente. En los hematomas crónicos
cuanto más tiempo pasa ocurre la formación de la cápsula visceral y parietal del hematoma con for‐
mación de nuevos vasos sanguíneos frágiles, los cuales presentan resangrados y un incremento gra‐
dual del tamaño del hematoma. Un mayor aumento del hematoma se manifiesta por una alta evi‐
dencia de alteraciones neurológicas —la más frecuente es la hemiparesia faciocorporal—,
cognitivas y del lenguaje.
El tratamiento quirúrgico de elección para el hematoma subdural agudo con efecto de masa es
la craneotomía, mediante la exposición amplia del lecho quirúrgico hasta lograr cohibir el sitio de
sangrado. Los hematomas subdurales agudos laminares habitualmente no requieren manejo qui‐
rúrgico urgente, indicando el ingreso del paciente a hospitalización y la realización de TC de cráneo
de control. Pasadas 72 h se pueden manejar como hematomas crónicos, en los cuales el manejo
habitual es por medio de dos trépanos y a través de un trépano ampliado.
La participación del neurocirujano es fundamental para definir el tratamiento quirúrgico de las
lesiones que causan compresión del tejido cerebral, que de acuerdo con la clasificación tomográfica

90 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

de Marshall del traumatismo craneoencefálico son de grado VI, con lesión focal no evacuada y un
volumen mayor de 25 cm3.
En caso de lesiones laminares que no provocan compresión o desplazamiento del tejido cerebral
se indica el ingreso hospitalario para vigilancia, y si es necesario, cuando el paciente presenta datos
de deterioro neurológico, se realiza la TC de control.
Los pacientes que presentan lesiones multisistémicas que ponen en peligro inminente la vida
requieren ingreso en la unidad de terapia intensiva para manejo con apoyo vital multiparamétrico.

Hemorragia subaracnoidea traumática

No requiere manejo quirúrgico per se. En caso de que exista sospecha de hemorragia aneurismática
o hemorragia por malformación arteriovenosa se solicita una angiotomografía o una angiografía
por sustracción digital. Se proporciona manejo sintomático hasta el egreso del paciente. Una posi‐
ble complicación a mediano o largo plazos en la presencia de hidrocefalia postraumática, que
requiere la resolución quirúrgica por medio de una válvula para derivación habitualmente ventri‐
culoperitoneal.

Traumatismo intracraneal con coma prolongado

Los pacientes que después de un traumatismo severo presentan pérdida del estado de alerta sin
recuperación espontánea y evolucionan al coma prolongado, sea por lesión axonal difusa severa,
por traumatismo cerebral difuso o por haber cursado con datos de herniación uncal por presentar
alguna de las lesiones focales, con frecuencia evolucionan a la presencia de estado vegetativo persis‐
tente, el cual se establece después de tres semanas de ocurrido el accidente.

Muerte cerebral
Los pacientes con lesiones bihemisféricas severas o los casos de herniación que afecta el tallo cere‐
bral, sea a nivel mesencefálico, pontino o del bulbo raquídeo, evolucionan al estado de muerte cere‐
bral. En estos casos se procede al procedimiento de certificación de pérdida de la vida por muerte
cerebral para su protocolización por parte de la Coordinación Hospitalaria de Donación de la
UMAE.

Fracturas de huesos del cráneo

Las fracturas de huesos del cráneo no siempre pueden ser identificadas en las radiografías simples
de cráneo. Cuando se identifican en las radiografías existe la posibilidad de que también se acompa‐
ñen de lesiones intracraneales, por lo que está indicada una tomografía de cráneo si se encuentra
disponible en el segundo nivel de atención, o bien referir al paciente al tercer nivel.

Fracturas de la bóveda del cráneo

Las fracturas de la bóveda del cráneo pueden ser lineales, conminutas y hundidas. Las fracturas
lineales y las conminutas no desplazadas pueden ser manejadas de manera conservadora. Sin
embargo, las fracturas desplazadas con hundimiento hacia el tejido cerebral requieren manejo qui‐
rúrgico para su levantamiento, con reparación de la duramadre.

Fracturas de la base del cráneo

Las fracturas de la base del cráneo se pueden sospechar por la presencia de equimosis orbitaria bila‐
teral (ojos de mapache), equimosis retroauricular (signo de Battle) y otorragia, acompañada de oto‐
liquia en caso de fracturas del piso medio. Los pacientes con fracturas de seno frontal, celdillas
etmoidales y piso anterior pueden cursar con la presencia de fístula de líquido cefalorraquídeo por
las narinas. Habitualmente se brinda manejo médico a los pacientes con fístulas de bajo gasto en
quienes no es evidente el sitio de la fístula en la TC de cráneo. En caso de que no ceda la fístula con

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 91

manejo médico y en los casos en los que es evidente el sitio de la fístula en la TC de cráneo se procede
al manejo quirúrgico para la reparación de la base de cráneo.

Fracturas de huesos del cráneo y de la cara

Cuando en las radiografías simples de cráneo se identifica la presencia de fracturas de huesos del
cráneo y de la cara se requiere la realización de tomografía simple de cráneo y macizo facial con
cortes axiales, coronales, sagitales y reconstrucción 3D. Para la valoración de estos pacientes se
requiere la participación de especialistas en el área craneomaxilofacial, como el neurocirujano, el
cirujano maxilofacial, el oftalmólogo experto en órbita y el cirujano plástico. El análisis de los datos
clínicos del paciente y del resultado de la tomografía de cráneo y el macizo facial determinará el
grado de participación de cada uno de los especialistas mencionados. Por ser pacientes que requie‐
ren reconstrucción mediante osteosíntesis de las fracturas de los huesos de la cara y el cráneo con
placas, tornillos y mallas de titanio, siguiendo los principios de la Arbeitsgruppe für osteosynthese,
deben ser llevados a un hospital de tercer nivel, como el HT DVFN.

Traumatismo superficial de la cabeza

Por otro lado, no se puede dejar de mencionar el traumatismo superficial de la cabeza, dado que
no es un padecimiento que deba ser referido al tercer nivel de atención, por tratarse de una contu‐
sión simple o una abrasión en la piel cabelluda o la cara, en forma superficial. Por tanto, estos
pacientes deben ser tratados en el primer nivel de atención, mediante manejo sintomático, admi‐
nistrando una dosis de analgésico por vía oral o inyectada, y pueden continuar laborando, ya que
este tipo de padecimientos no condicionan incapacidad para trabajar.

Herida de la cabeza
La presencia de herida de la cabeza per se no se considera como traumatismo craneoencefálico, por
lo que las heridas simples corresponden al primer nivel de atención. Pero si son heridas complica‐
das, como las que comprometen la vía lagrimal o los párpados, deberán ser evaluadas por el oftal‐
mólogo o el cirujano plástico en el segundo nivel de atención, pero si no se cuenta con ellos, el pa‐
ciente deber ser enviado a tercer nivel. Por otro lado, las lesiones complejas que comprometen la
mejilla, la región temporomandibular, los labios y la cavidad bucal debieran ser consultadas con el
cirujano maxilofacial. El médico especialista valorará, de acuerdo con la actividad que desempeña
el paciente, el tiempo que requiera incapacidad laboral.

Traumatismos de los nervios craneales

La signos y los síntomas presentados por los traumatismos de los nervios craneales requieren la par‐
ticipación del neurocirujano, quien permite determinar sin un paciente que presenta midriasis uni‐
lateral o bilateral corresponde a lesión neurológica central o periférica. El médico oftalmólogo par‐
ticipa también en caso de lesiones del II, III, IV y VI pares craneales. El otorrinolaringólogo valorará
al paciente en caso de lesión del VIII par craneal.

DAÑO SECUNDARIO
La meta primaria del tratamiento para los pacientes con lesión cerebral traumática es la prevención
del daño cerebral secundario. La forma más importante para limitar el daño cerebral secundario
y, por lo tanto, mejorar el resultado final de un paciente, es asegurar la vía aérea permeable, brindar
la adecuada oxigenación, mantener la presión sanguínea en un nivel que sea suficiente para perfun‐
dir el cerebro y realizar el tratamiento quirúrgico oportuno de las lesiones intracraneales ocupativas
de espacio.
El manejo del paciente acorde a las metas internacionales de seguridad permite un mejor resul‐
tado final al evitar las complicaciones asociadas a la atención médica.

92 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

METODOLOGÍA
Se revisaron las intervenciones quirúrgicas realizadas por el Servicio de Neurocirugía del HT DVFN
durante 2021.

Objetivos
S Describir los diagnósticos más frecuentes que requieren intervención neuroquirúrgica en el
HT DVFN.
S Identificar el tipo de lesiones que requieren manejo quirúrgico multidisciplinario con la parti‐
cipación de varios servicios.

Resultados
Durante 2021 se realizaron 503 intervenciones neuroquirúrgicas. El diagnóstico más frecuente fue
el hematoma subdural crónico en casi la mitad de los casos. El listado de diagnósticos más frecuen‐
tes que requirieron intervención quirúrgica se muestra en el cuadro VIII‐3.
La patología que requiere con mayor frecuencia intervención quirúrgica por parte del Servicio
de Neurocirugía en la UMAE HT DVFN es el hematoma subdural crónico de origen traumático. Al‐
rededor de la mitad de las cirugías que realiza el neurocirujano corresponden a hematomas subdu‐
rales crónicos, patología que ocurre principalmente en las personas de la tercera edad con comorbi‐
lidades. Esto se debe a que las personas mayores cursan con atrofia cerebral que facilita la formación
de hematomas en el espacio subdural.
Las manifestaciones neurológicas no son inmediatas hasta que el incremento del tamaño del
hematoma causa compresióno herniacióndel tejido cerebral; escuando ocurrenlasmanifestacio‐
nes neurológicas.
Durante las primeras semanas el paciente solicita atención en forma ambulatoria por la presen‐
cia de síntomas inespecíficos, como cefalea que no cede con analgésicos, acompañada o no de
mareo, náuseas y vómitos; sin embargo, conforme aumenta de tamaño el hematoma y comprime
el tejido cerebral aparecen las manifestaciones neurológicas específicas que obligan al paciente a
ser atendido en el Servicio de Urgencias en segundo nivel o, como ocurre actualmente, a acudir
directamente al tercer nivel.

Cuadro VIII-3. Casos intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Neurocirugía durante 2021

Diagnóstico Nº de casos Porcentaje

Hematoma subdural crónico 249 49.50
Hematoma epidural 72 14.31
Hematoma subdural agudo 56 11.13
Contusiones cerebrales + edema cerebral 32 6.36
Fracturas hundidas 28 5.56
Fracturas craneofaciales 13 2.58
Heridas por proyectil de arma de fuego 12 2.38
Hidrocefalia 11 2.18
Hematoma subdural crónico residual 9 1.78
Infección de herida quirúrgica 8 1.59
Dehiscencia de herida quirúrgica 6 1.19
Defecto craneal 4 0.79
Fístula de líquido cefalorraquídeo 3 0.59
Total 503 100.00

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 93

Cirugía craneofacial

Monitoreo de la presión intracraneal

Figura VIII-2,

Las patologías complejas que requieren manejo multidisciplinario en tercer nivel se realizan en
el HT DVFN:
S Cirugía craneofacial:
Los pacientes con fracturas de cráneo y cara requieren la participación del neurocirujano para
el tratamiento de la lesión craneal con afección del tejido cerebral, por la presencia de fractura
frontal hundida, y la participación del Servicio de Cirugía Maxilofacial para lograr la recons‐
trucción de las fracturas de huesos de la cara, siguiendo los principios de osteosíntesis de la
Arbeitsgruppe für osteosynthese. La mayor parte de estas cirugías se realizan actualmente en
un solo tiempo quirúrgico. El orden de los procedimientos se establece de acuerdo con las
prioridades:
1. Cirugía de cráneo para restaurar la anatomía craneal y remoción del tejido cerebral contun‐
dido desvitalizado y de las hemorragias en el parénquima cerebral, subdurales o epidura‐
les; levantamiento de las esquirlas hundidas que comprimen el tejido cerebral. La plastia
de las laceraciones de la duramadre, sea por sutura directa o mediante plastia de la durama‐
dre mediante injerto de aponeurosis del músculo temporal o con la utilización de durama‐
dre sintética por parte del Servicio de Neurocirugía.
2. Cirugía de la órbita y de las estructuras intraorbitarias por parte del Servicio de Oftalmolo‐
gía.
3. Cirugía para osteosíntesis de las fracturas de huesos de la cara y la mandíbula por parte del
Servicio de Cirugía Maxilofacial (figura VIII‐2).
S Monitoreo de la presión intracraneal:
En los pacientes que cursan con datos de hipertensión intracraneal debido a la combinación
de contusiones cerebrales con edema cerebral se monitorea la presión intracraneal; se coloca
el catéter en el quirófano por parte del Servicio de Neurocirugía y se lleva a cabo el monitoreo
en la unidad de terapia intensiva por parte de los médicos especialistas en terapia intensiva.

94 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Discusión
Los traumatismos craneoencefálicos están entre los tipos de trauma más comunes encontrados en
los Departamentos de Urgencias, lo cual es corroborado en la UMAE HT DVFN.
En el manejo prehospitalario, después de realizar la evaluación primaria mediante el ABCDE,
los pacientes en quienes se encuentre traumatismo craneoencefálico y requieran cuidado en un
centro de trauma deberían ser trasferidos lo más rápido posible.
El neurocirujano realiza la evaluación neuroquirúrgica en el Servicio de Reanimación, mediante
la realización oportuna de la TC de cráneo. Los pacientes con lesiones que requieren intervención
quirúrgica deberán ser preparados para entrar en quirófano. El hospital deberá contar con un quiró‐
fano disponible en cuestión de minutos para que el neurocirujano pueda realizar la intervención
quirúrgica temprana.
El traumatismo craneoencefálico grave implica lesión directa de las estructuras craneales, ence‐
fálicas o meníngeas, o todas ellas, que se presenta como consecuencia de un intercambio brusco de
energía mecánica provocada por un agente físico externo y que origina deterioro funcional en el
paciente adulto.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la puntuación en la escala de coma de Glas‐
gow permite diferenciar tres grados de TCE: una calificación de 13 a 15 se considera traumatismo
craneoencefálico leve o contusión cerebral; de 9 a 12 constituye traumatismo craneoencefálico
moderado; y de 3 a 8 implica traumatismo grave.
En todos los tipos de traumatismo craneoencefálico el tratamiento se debe iniciar mediante una
reanimación adecuada del paciente, según el protocolo del soporte vital avanzado en trauma, prefe‐
rentemente en el lugar del accidente, y debe ir seguido de la aplicación de las medidas hospitalarias
necesarias para evitar las lesiones cerebrales secundarias.11

CONCLUSIONES

El manejo protocolizado prehospitalario y de atención inicial en el Servicio de Urgencias de acuerdo

con la secuencia A, B, C, D y E del Apoyo Vital Avanzado en Trauma favorece el resultado final de
los pacientes con traumas múltiples severos. El abordaje multidisciplinario colaborativo para el tra‐
tamiento de la fracturas complejas de huesos de cráneo y cara en un solo evento quirúrgico dismi‐
nuye los riesgos innecesarios cuando se evita la realización de varios eventos quirúrgicos por cada
una de las especialidades involucradas, es decir, neurocirugía, oftalmología, cirugía maxilofacial y
cirugía plástica y reconstructiva.
El monitoreo de la presión intracraneal ha sido utilizado en el paciente con lesiones que incre‐
mentan la presión intracraneal, coadyuvando al manejo de pacientes con traumatismo craneoence‐
fálico severo. Se requiere retroalimentación constante para las unidades de primero y segundo nive‐
les, de tal forma que los pacientes con lesiones superficiales sean atendidos en dichos niveles,
evitando referirlos a tercer nivel, dado que esto satura el servicio y dificulta las actividades de inves‐
tigación y docencia; asimismo, limita la capacidad para la atención de los pacientes que realmente
requieren manejo en el tercer nivel.

REFERENCIAS

1. Acercando el IMSS al ciudadano. Unidades de Tercer Nivel del IMSS atienden padecimientos agudos y catas‐
tróficos con alta especialización médica.
2. Manual de organización de las unidades médicas de alta especialidad. Clave 0500‐002‐002.
3. Norma para otorgar atención médica en unidades médicas de tercer nivel de atención del Instituto Mexicano
del Seguro Social. Clave 2000‐001‐008.
4. Informe de labores 2010‐2011 y programa de actividades. México, IMSS, 2011.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 95

 5. Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con traumatismo craneoencefálico grave. México,
Secretaría de Salud, 2013.
6. González BM: Traumatismo craneal. Protoc Diagn Ter Pediatr 2020;1:233‐245.
7. Algoritmo de imagen ante traumatismo craneoencefálico leve en el adulto en urgencias‐SERAU. Sociedad
Española de Radiología.
8. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual. 10ª ed.
9. Marshall L et al.: The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg 1991;75(S):528.
10. Hernández CA, Rodríguez GD: Neuroimagen de la hemorragia intraparenquimatosa cerebral primaria.
Rev Cub Neurol Neurocir 2018;8(2):1‐21.
11. Grupo de Trabajo de Calidad y Seguridad, Sociedad Española de Urgencias de Pediatría: Indicadores de
calidad SEUP. Revisión 2018.

96 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 CAPÍTULO IX
Detección y manejo oportuno
de los tumores musculosqueléticos

Rubén Alonso Amaya Zepeda

98 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
 l cáncer es la principal causa de muerte en todo el mundo. En 2015 se registraron 8.8 millones
de defunciones, las cuales pasaron a cerca de 10 millones en 2020 en los países en desarrollo.
Se considera que el aumento de la incidencia fue de 80%, por lo que se teme la presencia de
21.3 millones de casos para 2030.
En los grandes centros hospitalarios, como el Memorial Sloan Kettering Cancer Center y el Institu‐
to Ortopédico Rizzoli, existen unidades o divisiones par la atención de pacientes con tumores del
sistema musculosquelético, de modo que estos centros han desarrollado y sistematizado el manejo
quirúrgico de las neoplasias óseas y la conservación quirúrgica de las extremidades.
En México, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el manejo de estos tumores se ha
desarrollado en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de
la Fuente Narváez” desde 1981. En la actualidad el número de subespecialistas en ortopedia oncoló‐
gica se ha incrementado lentamente, creándose nuevos centros de atención, todos extrainstitucio‐
nales.
El Servicio de Oncología Ortopédica (Tumores Óseos) se inició el 16 de enero de 2008, y en él
se atiende en Consulta Externa y en cirugía a pacientes de ambos sexos y de todas las edades con
patología tumoral del sistema musculosquelético.
Desde octubre de 1981 se ha atendido a pacientes con patología tumoral, pero a partir de 2008
esto ha ocurrido formalmente en el servicio constituido como tal. En el Hospital de Traumatología
“Dr. Victorio de la Fuentes Narváez han sido tratados quirúrgicamente por patología tumoral mus‐
culosquelética un total histórico 16,149 pacientes, con un promedio anual de 404 cirugías por año
(a lo largo de 40 años). De ellas, 60% corresponden a las lesiones tumorales benignas activas y agre‐
sivas, siendo las más frecuentes en este rubro el osteocondroma y el tumor de células gigantes; 40%
(4,745) se distribuyen entre lesiones malignas y metastásicas; las últimas son más frecuentes que
las primeras, ocupando el osteosarcoma el primer lugar entre las lesiones malignas primarias.
En los últimos cinco años el promedio anual de pacientes nuevos con tumores del sistema mus‐
culosquelético ha aumentado a 619 casos por año.
La patología oncoortopédica se ha incrementado y continúa haciéndolo notablemente, por lo
que fue necesario establecer un servicio dedicado exclusivamente al diagnóstico y el tratamiento
de estas enfermedades de una manera sistematizada adecuadamente, por lo que se creó el Servicio
de Tumores Óseos.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 99

 Figura IX-1.

El propósito de este departamento se debe a las políticas de reestructuración del Hospital de

Traumatología en 2008, el cual está enfocado en la atención del paciente con lesiones tumorales
del sistema musculosquelético, tumores primarios o metástasis únicas.
En el servicio se presta atención especializada a la patología tumoral del sistema musculosquelé‐
tico, lo cual busca generar impacto en diferentes ámbitos:
1. Dar atención quirúrgica a la población derechohabiente con patología oncoortopédica, desde
pacientes pediátricos hasta pacientes de la tercera edad.
2. Aplicar técnicas actualizadas para el tratamiento de la patología tumoral que corresponde al
servicio.
3. Mayor atención a la población derechohabiente para una más pronta reincorporación a sus
actividades.
4. Capacitar a los médicos residentes y los médicos en adiestramiento procedentes del interior
de la República Mexicana mediante técnicas modernas y conceptos actuales en el manejo de
la patología tumoral musculosquelética.
a. Proporcionar servicio médico oncoortopédico de alta especialidad a la población.

Figura IX-2.

100 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Figura IX-3.

b. Difundir técnicas y conceptos actuales por todo el territorio nacional a través de cursos de
capacitación continua en los estados.
5. Reincorporar a la población derechohabiente a sus labores cotidianas, a la sociedad y a su
núcleo familiar.

El Servicio de Oncología Ortopédica (Tumores Óseos) forma parte de la Unidad Médica de Alta Es‐
pecialidad “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” y proporciona atención médico‐quirúrgica a pacien‐
tes infantiles y adultos con padecimientos neoplásicos. Se localiza en el sexto piso del Hospital de
Traumatología, y cuenta con 26 camas censables para adultos (601‐626); los pacientes pediátricos
son hospitalizados en el Servicio de Ortopedia Pediátrica, en el mismo piso. Cuenta también con
apoyo del personal de enfermería y trabajo social, asesoría y atención por nutrición, servicios bási‐
cos, personal de intendencia y mantenimiento, técnicos y médicos rehabilitadores.
Se contempla la actividad en Consulta Externa, en la que se valoran pacientes de primera vez y
subsecuentes.

PRINCIPALES PATOLOGÍAS
Osteocondroma (exostosis)
Es un tumor de naturaleza benigna, catalogado como formador de cartílago, con incidencia en la
primera y la segunda décadas de vida. Se presenta como una protrusión de la superficie longitudinal

Figura IX-4.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 101

 Figura IX-5.

del hueso, con un recubrimiento cartilaginoso. Generalmente condiciona molestias, debido a la

masa tumoral y un desplazamiento de estructuras anatómicas, que pueden corresponder a un ten‐
dón, una arteria o un nervio periférico (figura IX‐1).

Quiste óseo aneurismático

Es descrito como una cavidad intraósea, con una membrana que recubre la pared interna y rellena
de sangre o su ultrafiltrado. Su origen es incierto.
Se presenta sobre todo en la segunda y la tercera décadas de la vida, con sintomatología atribuida
a la falla de la integridad estructural del hueso afectado, llegando a debutar como una fractura en
el tejido patológico, debido a la disminución del grosor de la cortical ósea (figura IX‐2).

Displasia fibrosa
Tumoración benigna de origen fibroso, considerada como un defecto del desarrollo, en el que se
sustituye el hueso laminar por tejido fibroso. Se presenta en las variantes monostótica, que afecta
un hueso, y poliostótica, con afección de dos o más huesos.
Debido al aumento de la participación del tejido fibroso, los huesos afectados comúnmente pre‐
sentan deformidades plásticas.
En muchos casos puede ser asintomática; en los casos más severos las sintomatologías primor‐
diales son la deformidad de la extremidad afectada y el aumento de volumen de la región (figura
IX‐3).

Figura IX-6.

102 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Figura IX-7.

Osteosarcoma (sarcoma óseo)

El osteosarcoma se define como una neoplasia maligna, un sarcoma de células fusiformes con for‐
mación de matriz osteoide, que afecta generalmente a los huesos largos de la población adolescente
y adulta joven.
La localización y la edad de los pacientes durante la fase de crecimiento tumoral más rápida indi‐
can que la patogenia está relacionada con el crecimiento y el desarrollo esquelético. Las localizacio‐
nes más comunes son el tercio distal del fémur (41%), el segmento proximal de la tibia (32%) y el
húmero (16%).
Se requiere la resección quirúrgica macroscópica total del tumor, con esquema de quimioterapia
neoadyuvante antes y después de la cirugía para un mejor control de la enfermedad. Hay que recor‐

Figura IX-8.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 103

 Figura IX-9.

Figura IX-10.

104 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

dar que se puede presentar extensión tumoral metastásica, principalmente hacia el tejido pulmo‐
nar u otros huesos (figura IX‐4).

Condrosarcoma
Tumor maligno de tejido conectivo, con producción de matriz condral combinado con células
malignas. La edad de aparición es habitualmente después de los 40 años. Se presenta dolor en el
sitio de aparición de la lesión, con un crecimiento gradual que afecta el hueso huésped, con permea‐
ción y destrucción de la estructura ósea, y la posibilidad de invadir los tejidos vecinos. La cirugía
es la regla de oro (figura IX‐5).

PRINCIPALES PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Biopsia miniincisional
Procedimiento que busca la obtención de una muestra representativa del tumor. La biopsia es el
procedimiento más importante entre los procesos de diagnóstico y atención, de la cual dependen
el pronóstico y las posibilidades de una cirugía final. Hay que procurar tener contacto y retroali‐
mentación con el Servicio de Patología, con la finalidad de confirmar que la muestra sea representa‐
tiva y suficiente. Se requiere un patólogo con experiencia, pues la mala ejecución contraindica la
cirugía de conservación de la extremidad (figura IX‐6), con énfasis en la resección de la cicatriz de
biopsia, en el momento de realizar el procedimiento quirúrgico definitivo (figura IX‐7).

Resección intracompartimental y aporte de matriz ósea

Consiste en la reconstrucción de los defectos óseos mediante sustitutos óseos en el momento de
manejar tumores benignos, con la utilidad de las diferentes opciones (cerámicas, trifosfatos, matriz
ósea) de regeneración del tejido óseo. Se busca recuperar la integridad y la funcionalidad de la extre‐
midad (figura IX‐8).

Resección intracompartimental y aporte de metilmetacrilato

Después de una resección tumoral, en la cual se involucran lesiones agresivas o malignas de bajo
grado, se utiliza el polimetilmetacrilato, cemento óseo, para suplir el hueso perdido por la agresión
tumoral; no se obtiene un tejido vivo, pero sí un soporte mecánico de la estructura osteoarticular,
en busca de preservar la extremidad afectada (figura IX‐9).

Reconstrucción con prótesis tumorales

Es útil después de una resección amplia, en los casos en los que es posible conservar la masa muscu‐
lar y la neoplasia extrema, pero con posibilidad de salvar la articulación y reponer la pérdida ósea
(figura IX‐10).

REFERENCIAS

1. World Health Organization: Cancer. 2022.

2. Juntos Contra el Cáncer: Panorama del cáncer en México.
3. Simon MA: Biopsy of musculosqueletal tumors. J Bone Joint Surg A 1982;64‐A(8):1253‐1257.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 105

106 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
 CAPÍTULO X
Diagnóstico y tratamiento del paciente gran quemado

Eduardo Zavala Elizondo

108 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
 as quemaduras constituyen un problema de salud pública global, y la atención del paciente
quemado en los servicios de urgencias constituye un escenario complejo. Las quemaduras son
atendidas con frecuencia en el Servicio de Emergencias de los hospitales, generalmente por
personal no especializado; su diagnóstico oportuno y su tratamiento adecuado cobran importan‐
cia, ya que la atención inicial puede determinar su pronóstico y las posibles secuelas.1

Definición
Una quemadura es la pérdida de sustancia corporal por coagulación y destrucción de tejidos, oca‐
sionada por alteraciones térmicas que comprenden calor, frío, agentes biológicos, radiaciones, elec‐
tricidad o productos químicos.
Estas lesiones originan un daño local característico y una respuesta sistémica de diferente grado.
La lesión afecta la piel desde sus capas más superficiales hasta los tejidos profundos; dependiendo
de la profundidad y la extensión, puede desencadenar una lesión sistémica que dejará secuelas e
incluso puede provocar la muerte si no se atiende adecuadamente.

Etiología
El principal factor es el contacto con líquidos calientes, fuego directo o electricidad, aunque otros
agentes físicos, como la exposición solar prolongada, el rayo láser, las fuentes radiactivas y los rayos
X pueden provocar el mismo tipo de lesiones. En las lesiones por agentes químicos, como álcalis
o ácidos, es muy importante conocer el producto que las originó y, si es posible, contactar al fabri‐
cante para conocer sus concentraciones. Los agentes biológicos, como toxinas de animales y plantas,
son menos frecuentes (cuadro X‐1).2

Epidemiología
En términos generales las quemaduras se vinculan a la exposición y el contacto con líquidos u obje‐
tos calientes, o bien con fuego directo. La mayoría de los pacientes son niños o ancianos. Gran parte
de los incidentes ocurren en el hogar, especialmente en la cocina y el baño. La pobreza, el hacina‐
miento, los servicios públicos deficientes, las redes eléctricas improvisadas, el uso de fuego para la
cocción de alimentos o para mitigar el frío y el calentamiento del agua para el baño son las principa‐
les elementos condicionantes.1,2

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 109

 Cuadro X-1. Agentes productores de quemaduras
Agentes físicos Térmicos Sólidos Vapores
Líquidos Llama o fuego directo
Gases
Eléctricos Corrientes de alto y bajo voltaje
Radiantes Rayos ultravioleta, rayos X...
Agentes químicos Cáusticos Ácidos
Álcalis
Agentes biológicos Seres vivos Insectos
Medusas
Peces eléctricos
Batracios
Tomado de la referencia 2.

Afortunadamente, la mayoría de las quemaduras no afectan más de 10% de la superficie corporal

y son de espesor parcial, pero las quemaduras con extensiones mayores se asocian a secuelas graves.
La mayoría de las muertes ocurren por lesiones por fuego directo y áreas quemadas mayores de
60%.3

Fisiopatología
La piel protege al ser humano de su entorno, como una barrera mecánica e inmunitaria, evitando
la invasión de agentes biológicos, manteniendo la homeostasis del organismo en relación con los
líquidos y regulando la temperatura.
Histológicamente, la piel está compuesta por la epidermis con su membrana basal, a partir de
la que emergen sus cinco estratos: basal, espinoso, granuloso, lúcido y córneo, en el que las células
epiteliales suelen completar su migración y descamación final en un periodo aproximado de 21 días.
La dermis tiene dos capas: la papilar y la reticular. La dermis papilar, superficial y distribuida en
forma de vellosidades o papilas, contiene los vasos sanguíneos, los nervios, los fibroblastos y el colá‐
geno. Alberga receptores táctiles y dolorosos, así como anexos cutáneos, como glándulas sudorípa‐
ras, sebáceas y folículos pilosos que cobran relevancia en el proceso de epitelización de las quema‐
duras. La capa más profunda de la dermis es la reticular, en la que ya no hay células epiteliales.4
La lesión por quemaduras rompe la homeostasis del organismo más que ningún otro tipo de
trauma, afectando prácticamente a todos los órganos de la economía, de tal manera que compren‐
der los mecanismos que se generan es de vital importancia para el correcto abordaje de su trata‐
miento (figura X‐1).3 La necrosis por quemadura da lugar a una pérdida de la integridad capilar, pro‐
duciendo una extravasación de líquido desde el compartimento intravascular hasta el intersticio,
con la consiguiente formación de edema, que altera la integridad de la microcirculación y genera
trombosis, choque hipovolémico e hipoxia y muerte tisulares.4
Al producirse una quemadura ocurren eventos fisiopatológicos, que Jackson describió en 1953
como las tres zonas de una quemadura (figura X‐2):5
S Zona de coagulación: es la zona del daño directo de la quemadura. Hay destrucción celular
total por coagulación de las proteínas; no es recuperable.
S Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, en la que existe un déficit de perfusión. Las
células quedan viables, pero si el manejo no es adecuado, se suman al daño irrecuperable. Se
debe poner énfasis en una buena reanimación para salvar esta zona antes de las 48 h.
S Zona de hiperemia: es la zona más externa a la quemadura, en la que existe vasodilatación
sin muerte celular. Esta zona rara vez se pierde, a menos que exista choque o sepsis que pueda
provocar hipoperfusión sostenida.

110 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Quemadura

Liberación de DAMP y PAMP

HMGB1, DNA mitocondrial, dsRNA, LPS y peptidoglicanos

Choque hipovolémico Respuesta inmunitaria e inflamatoria Cambios

y aumento de metabólicos
la permeabilidad
vascular

Monocito Células T Macrófago Neutrófilo

S Edema tisular S ° IL-6, IL-10, TNF S ° IL-4 e S ± fagocito- S Catabolismo

S Lesión tisular y PGE IL-10 sis S Resistencia a la
S ± MHC clase II S ± IL-2 e S ± actividad
S Riesgo de infección S ± presentación INF-γ bactericida insulina
bacteriana antígenos S ± proli- S Degradación de
S Aumento de la pro- feración proteínas muscu-
fundidad y la seve- lares
ridad de quemadura S Lipólisis

Inmunosupresión Replicación bacteriana Hipermetabolismo

SIRS o sepsis, o ambos

Falla orgánica múltiple Muerte

Figura X-1. Esquema de fisiopatología de la lesión en el paciente gran quemado. La lesión tisular secundaria a quemadura
libera patrones de señalización asociados a lesión endógena (DAMP), como DNA mitocondrial o RNA de doble cadena
(dsRNA), los cuales actúan junto a patrones moleculares asociados a patógenos exógenos (PAMP), polisacáridos (LPS) y
peptidoglicanos, aumentando la permeabilidad vascular, que desencadena una respuesta inflamatoria y estrés metabó-
lico. La respuesta inflamatoria puede resultar en inmunosupresión y comprometer la respuesta a la invasión bacteriana. Los
cambios metabólicos asociados a la quemadura incluyen un aumento de la degradación proteica muscular, la resistencia
a la insulina y un incremento de la carga cardiaca. El desenlace de este proceso con frecuencia conlleva a un síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), lo cual puede desencadenar una falla orgánica múltiple y la muerte. MHC: com-
plejo mayor de histocompatibilidad; PGE: prostaglandina E; TNF: factor de necrosis tumoral; IL: interleucina. Tomado y tra-
ducido de la referencia 3.

GRAVEDAD DE LA LESIÓN POR QUEMADURA

Es importante determinar la gravedad de este tipo de lesiones para establecer un plan de tratamien‐
to y determinar un pronóstico. Para esto se deben tomar en cuenta un conjunto de factores, cuyo
conocimiento e integración son indispensables en la evolución de estos pacientes:
S La extensión de la lesión, determinada por la superficie corporal quemada y la presencia de
lesiones por inhalación, es prioritaria.
S La profundidad de la quemadura se puede afectar por la temperatura, la duración del contacto
y el grosor de la piel.
S Las afecciones coincidentes del paciente.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 111

 Zona de hiperemia
Zona de estasis
Zona de coagulación

Piel

Tejido subcutáneo

Figura X-2. Modelo de quemadura de Jackson. Tomado de la referencia 5.

S La edad.
S Las lesiones traumáticas asociadas (accidentes automovilísticos, explosiones, caídas de dife‐
rentes alturas, quemaduras eléctricas).

Además, existen zonas anatómicas que por su importancia en la evolución y su influencia en el des‐
arrollo de secuelas es importante considerarlas; por esta razón se les conoce como “áreas especia‐
les”, y son las siguientes:
S Cara, cuello, ojos y orejas.
S Manos.
S Pies.
S Genitales.
S Pliegues articulares.

Extensión
La determinación de la extensión de la quemadura es uno de los factores más importantes para esta‐
blecer un plan de tratamiento y un pronóstico confiable. Se establece desde la valoración inicial para
aplicar los tratamientos oportunamente y, dada su relevancia, debe ser realizada por personal capa‐
citado al respecto. Se recomienda utilizar dibujos esquemáticos del cuerpo humano con vistas de
frente y de espalda, en las que se marcan las diferentes zonas afectadas y finalmente se determina
el cálculo del porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ). Generalmente se utilizan líneas
verticales para marcar las lesiones de primer grado, horizontales para las zonas de segundo grado
y cuadriculares para la zona con quemaduras de tercer grado. Siempre se debe respetar la privacidad
del paciente.
Actualmente es conveniente tomar fotografías con el medio disponible (cámara o teléfono celu‐
lar) para respaldar la apreciación.6
Existen varios esquemas para el cálculo de la extensión; sin embargo, el más utilizado es el esque‐
ma de Pulasky‐Tennison o Wallace, mejor conocido como “regla de los 9”, en la que el tronco equi‐
vale a cuatro 9 —es decir, a 36%—, los miembros inferiores a cuatro 9 y cada miembro superior y
la cabeza a un 9, completando así 99%; los genitales equivalen a 1% (figura X‐3).7
Para los menores son útiles las tablas de Lund y Browder (cuadro X‐2)8 o la regla de los 9 adaptada
para niños (cabeza y cuello 18%, extremidades superiores 10% x 2; extremidades inferiores 15% x 2;

112 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 9%
1%
Anterior
18%
18% 9% 9%
Posterior
18%
Anterior Segmento corporal Superficie afectada
18%
9% 9% Adulto (%) Niño (%)
Posterior 18% 18%
18% Cabeza y cuello 9 17
Cara anterior del tronco 18 18
Cara posterior del tronco 18 18
14% 14% Cada pierna 18 14
Cada brazo 9 9
Periné 1 1
Total 100 100

Figura X-3. Regla de los nueves de Wallace para estimar la superficie corporal quemada. Tomada de la referencia 7.

torso anterior 16% y torso posterior 16%). El método más práctico para lesiones diseminadas consis‐
te en tomar como referencia la palma de la mano del paciente, que incluye los dedos, asumiendo
que equivale a 1% de su propia superficie corporal.

Profundidad
Presenta más dificultades que el cálculo de la extensión, ya que es relevante la experiencia clínica
del médico que establece el diagnóstico.
La quemadura varía en profundidad de acuerdo con la agresividad del agente causal, el tiempo
de contacto con la piel y el espesor de la piel (más gruesa en la piel cabelluda, la espalda y los glúteos
y más delgada en los párpados y el antebrazo). De acuerdo con el daño en la profundidad, se puede
afectar todo el espesor de la piel o sólo una parte de ella. En las quemaduras de espesor parcial exis‐
ten células epidérmicas dependientes de los anexos cutáneos que permiten una epitelización es‐
pontánea de la lesión, situación que no se presenta en las lesiones de espesor total, que requieren
intervenciones quirúrgicas para su resolución.

Quemaduras de primer grado

La lesión se presenta en la capa más externa de la piel y afecta la epidermis, con un daño estructural
mínimo, aspecto rojo o rosado por la vasodilatación, eritema seco y ausencia de ámpulas; es una
lesión dolorosa, con blanqueo durante la presión. Al no presentar lesión estructural importante la
curación espontánea suele ser la evolución natural, con la descamación de la piel afectada por piel
sana al cabo de unos días.

Quemaduras de segundo grado superficial

Afectan la epidermis y la dermis papilar, respetan los anexos cutáneos que favorecen la epiteliza‐
ción, hay eritema exudativo y se presentan ámpulas; son lesiones dolorosas, con blanqueo a la pre‐
sión. En esta lesión la cicatrización ocurre con base en la epitelización, por medio de las células epi‐
teliales localizadas en los anexos cutáneos, que se encuentran en las dermis superficial y profunda
que emigran sobre la zona afectada en los siguientes 10 a 14 días.

Quemaduras de segundo grado profundo

Involucran la epidermis y las dermis papilar y reticular, con afección de los anexos cutáneos, eritema
exudativo, superficie blanquecina y sensibilidad disminuida; no blanquea durante la presión. La

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 113

 Cuadro X-2. Cálculo de la superficie total quemada de Lund y Browder
Área Edad en años % 2_ grado % 3_ grado % Total
De 0 De 1 De 5 De 10 Adulto
a1 a4 a9 a 15
Cabeza 19 17 13 10 7
Cuello 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13
Glúteo derecho 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Glúteo izquierdo 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Genitales 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3
Mano derecha 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Mano izquierda 2½ 2½ 2½ 2½ 2½
Muslo derecho 5½ 6½ 8½ 8½ 9½
Muslo izquierdo 5½ 6½ 8½ 8½ 9½
Pierna derecha 5 5 5½ 6 7
Pierna izquierda 5 5 5½ 6 7
Pie derecho 3½ 3½ 3½ 3½ 3½
Pie izquierdo 3½ 3½ 3½ 3½ 3½
Total
Tomado de la referencia 8.

Cuadro X-3. Clasificación de las quemaduras por su profundidad

Profundidad Características Progresión
Epidérmicas o de S Afectan la epidermis S Conservan la integri-
primer
p grado
g dad de la piel
S Provocan eritema superficial S No dejan secuelas
S Son dolorosas S Curan espontánea-
mente en 4 a 7 días
Dérmicas superfi- S Afectan la epidermis y 1/3 superior de la dermis S Adecuadamente tra-
ciales o de se- tadas, sanan en 2 a 3
gundo grado S Ampollas intactas sobre un fondo rosado semanas
superficial (der-
S Son dolorosas y exudativas
mis papilar)
Dérmicas profun- S Afectan las zonas más profundas del espesor de la S Si en 21 días no se epi-
das o de segun-
g dermis teliza,, se derivará a
d grado
do d pro- S Ampollas de aspecto seco o rotas sobre un fondo cirugía
i í plástica,
lá i por lla
fundo (dermis pálido/blanquecino posibilidad de apari-
reticular)
ti l ) S Las terminaciones nerviosas pueden estar dañadas, ción
ió d de cicatrizaciones
i ti i
por lo que son menos dolorosas hipertróficas
Subdérmicas de S Afectan todo el espesor de la piel, pudiendo afectar S Quedarán secuelas.
espesor
p total o también la fascia, el músculo y el hueso Precisan la realización
d tercer grado
de d S Forman una escara blanquecina, amarilla o marrón, d injertos
de i j
dura y seca
S No son dolorosas
Tomado de la referencia 8.

114 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

afectación es más profunda y la curación espontánea por medio de epitelización, a expensas de las
células de anexos cutáneos profundos, es más lenta e irregular, aunque posible; las cicatrices resi‐
duales finales suelen ser gruesas y poco satisfactorias.

Quemaduras de tercer grado

Producen la destrucción de las capas epidérmica y dérmica; la piel presenta un aspecto seco y acar‐
tonado, sin ámpulas, exudado ni dolor (cuadro X‐3).8 Se destruye todo el espesor de la piel, inclui‐
dos los anexos cutáneos; la epitelización no es posible, la formación de una escara es lo habitual,
la cual debe ser removida la mayor parte de las veces de manera quirúrgica para sustituir la piel fal‐
tante con injertos cutáneos.

Lesiones por inhalación

Las lesiones por inhalación aumentan la morbimortalidad de los pacientes quemados. Durante el
interrogatorio clínico hay que investigar el lugar donde ocurrió el accidente para si saber si es un
sitio cerrado. La exploración física permite identificar los vellos nasales quemados, las quemaduras
faciales, la ronquera y el estridor laríngeo, el esputo carbonáceo, la disnea, la hipoxia y, dependien‐
do de la gravedad de ésta, la agitación, la ansiedad y la inconsciencia. El diagnóstico definitivo se
establece durante la laringoscopia o la nasolaringoscopia, o mediante la broncoscopia. Se requiere
intubación de urgencia para proteger la vía aérea, ya que se puede obstruir al evolucionar el edema.9
Los criterios de hospitalización, de acuerdo con la Asociación Americana de Quemaduras, son:
S Quemaduras de segundo y tercer grados > 10% SCQ, < 10% o > 50 años.
S Quemaduras de segundo y tercer grados > 20% SCQ a cualquier edad.
S Quemaduras de segundo y tercer grados en la cara, las manos, los pies, los genitales, el periné
o las articulaciones.
S Quemaduras de tercer grado > 5% SCQ.
S Quemadura eléctrica.
S Quemadura química.
S Quemadura por inhalación.
S Quemaduras circunferenciales.

En cuanto a la gravedad del paciente quemado, existen varios factores que pueden determinarla,
como la extensión, la profundidad, la edad, la presencia de enfermedades o las lesiones asociadas,
de tal manera que se considera lo siguiente:10

Quemadura menor
S 15% de SCQ o menos de primero o de segundo grado en el adulto.
S 10% de SCQ o menos de primero o de segundo grado en el niño.
S 2% de la SCQ o menos de tercer grado en el niño o el adulto, que no incluya la cara, los ojos,
las orejas o los genitales.

Quemadura moderada
S De 15 a 25% de SCQ de segundo grado en la persona adulta.
S De 10 a 20% de SCQ de segundo grado en el paciente infantil.
S De 2 a 10% de SCQ de tercer grado en los niños o los adultos, que no incluya los ojos, las orejas,
cara o genitales.

Quemadura mayor
S Más de 25% SCQ de segundo grado en la persona adulta.
S Más de 20% SCQ de segundo grado en el paciente infantil.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 115

 S Más de 10% SCQ de tercer grado en los adultos o los niños.
S Quemadura que incluya los ojos, orejas, la cara, los genitales, las manos o los pies.
S Quemaduras por inhalación.
S Quemaduras eléctricas.
S Lesiones asociadas a traumas craneales u otros traumas mayores.
S Pacientes con quemaduras asociadas a comorbilidades como evento vascular cerebral, enfer‐
medad pulmonar obstructiva crónica, cáncer, diabetes, trastornos psiquiátricos, etcétera.
Abordaje Inicial
Reanimación hídrica
En términos generales, los objetivos de la reanimación son:
S Reponer la pérdida de líquido atrapado en el tercer espacio.
S Mantener perfusión tisular.
S Mantener la diuresis entre 0.5 y 1 mL/kg/h en el paciente adulto.
S Mantener la diuresis entre 1 y 1.5 mL/kg/h en el paciente niños.
S Restituir los electrólitos perdidos.11
Aunque se han descrito muchas fórmulas, no ha habido avances recientes.12 Es necesario colocar un
acceso central o periférico en los sitios no quemados, en ocasiones mediante venodisección para
iniciar con lactato de Ringer, ya que es isoosmolar y es el adecuado para el reemplazo en casos de
aumento de permeabilidad vascular, preferentemente en las lesiones mayores de 10% en los niños
y los ancianos, y mayores de 15% en las personas adultas. La cantidad administrada dependerá de
la extensión de la quemadura.
Cuando la reposición de líquidos es adecuada, la diuresis, la presión arterial media de más de
60 mmHg, la frecuencia respiratoria y el pulso se mantienen dentro de rangos de normalidad.

Cuadro X-4. Fórmulas de hidroterapia con coloides y cristaloides

Fórmula Líquido en las primeras 24 h Cristaloide en las
segundas 24 h
Parkland LR a 4 mL/kg por porcentaje de superficie corporal total De 20 a 60% del
quemada volumen plasmá-
tico estimado
Evans3 NS a 1 mL/kg por porcentaje de quemado, 2,000 mL D5W y 50% del volumen de
coloide a 1 mL/kg por porcentaje de quemadura las primeras 24 h
más 2,000 mL D5W
Pizarrero3 LR a 2 L/24 h más plasma fresco congelado a 75 mL/kg/24 h
Brooke3 LR a 1.5 mL/kg por porcentaje de quemadura, coloide a 0.5 50% del volumen de
mL/kg por porcentaje de quemado y 2,000 mL D5W las primeras 24
horas más 2,000
mL D5W
Brooke modificada LR a 2 mL/kg por porcentaje de quemadura
MetroHealth Solución RL con 50 mEq de bicarbonato de sodio por litro La mitad de NS titu-
(Cleveland) a 4 mL/kg por porcentaje de quemadura lado a la diuresis
Monafo hypertonic 250 mEq/L de solución salina titulada hasta la diuresis a 30 Un tercio de NS ajus-
Demling29,30 mL/h, dextrán 40 en NS a 2 mL/kg/h durante 8 h, LR tado a la diuresis
titulada hasta la diuresis a 30 mL/h y plasma fresco con-
gelado 0.5 mL/h durante 18 h a partir de 8 h después de
la quemadura

LR: lactato de Ringer; NS: solución salina normal; D5W: dextrosa a 5% en agua. Tomado de la referencia 13.

116 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Cuadro X-5. Pauta de la unidad Galveston
Fórmula de Galveston
5,000 mL/m2 de SCQ + 2,000 mL/m2 de SCT; 50% en las primeras 8 h y el otro 50% en las siguientes 16 h
Fórmula de Galveston-Shriners
5,000 mL/m2 SCQ + 2,000 mL/m2 SCT. LR + 12.5 g albúmina 25% + glucosa 5% necesaria para mantener
normales las concentraciones de glucosa

SCQ: superficie corporal quemada; SCT: superficie corporal total; LR: lactato de Ringer. Tomado de la referen-
cia 14.

Si se requiere la reposición de líquidos en forma masiva, se debe monitorear la presión venosa

central para mantenerla en valores menores de 10 cm/H2O y evitar el edema pulmonar.
La aplicación de soluciones con dextrosa que recomiendan algunas fórmulas para reposición
masiva de líquidos no proporciona el aporte calórico suficiente y agrava la respuesta metabólica al
trauma.9 Las múltiples fórmulas que existen (cuadro X‐4)13 pueden estar sujetas a fallas de aprecia‐
ción del cálculo de la extensión, además de que la respuesta de cada paciente es diferente, de tal
manera que se debe mantener un monitoreo de la diuresis, el pulso y la presión arterial, ya que sue‐
len requerirse más líquidos que los estimados por las fórmulas.
En los pacientes adultos es muy utilizada la fórmula de Parkland; sin embargo, en los niños son
más precisas las fórmulas de superficie corporal, como la de Galveston. Las lesiones con una SCQ
de 40% o más, quemaduras eléctricas y lesiones de vías aéreas por inhalación suelen requerir ajustes
en los volúmenes estimados.6 Siempre con precaución de una aplicación masiva de líquidos y los
riesgos que conlleva, principalmente el edema pulmonar. Según la fórmula de Galveston: 5,000 mL/
m2 de SCQ + 2,000 mL/m2 de SCT, 50% en las primeras ocho horas y otro 50% en las siguientes 16
h. Independientemente de la fórmula elegida, sólo representa una estimación de los requerimien‐
tos promedio, y la velocidad de infusión se regula según la diuresis, que deberá mantenerse entre
1 y 2 mL/kg/h en los pacientes < 30 kg y entre 0.5 y 1 mL/kg/h para los de más de 30 kg (cuadro X‐5).14
Ante episodios de hipotensión se realizarán las expansiones necesarias, sin descontarlas del aporte
calculado por la fórmula.6
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en estos pacientes son:
S Control del dolor.
S Limpieza y desbridamiento de quemaduras.
S Uso de agentes tópicos.
S Cobertura de la lesión.
S Elevación del área quemada.
S Profilaxis antimicrobiana.
S Rehabilitación (si es necesario).
Control del dolor
Dependiendo de la profundidad, las lesiones pueden ser muy dolorosas, aunque con el paso de las
horas es posible que se hagan tolerables con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, exa‐
cerbándose durante las curaciones y la manipulación del área afectada. La mayoría de los pacientes
son manejados de manera ambulatoria con analgésicos por vía oral; en caso de necesitar medica‐
mentos intravenosos se requiere hospitalización para manejo de dolor.
Limpieza y desbridamiento de quemaduras
Las quemaduras deben ser limpiadas minuciosamente, usando agua y jabón antiséptico. El trata‐
miento de las ámpulas puede ser controvertido. Algunos consideran que deben ser preservadas

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 117

 aunque drenadas, de tal manera que funcionen como barrera biológica y la disminución del dolor.
Está descrito que el líquido que contienen las ampollas contiene mediadores de la inflamación que
actúan localmente, perpetuando los efectos adversos.
Se aconseja desbridarlas, pues al no hacerlo los fibroblastos estimulados favorecen la contrac‐
ción de la herida y una cicatrización de menor calidad.16
Agentes tópicos
Existen diferentes agentes tópicos que ofrecen ventajas y desventajas; aquí de mencionan los más
comunes:
S Sulfadiazina argéntica: es fácil de aplicar y tiene una amplia cobertura de bacterias grampo‐
sitivas, gramnegativas y algunos hongos; su aplicación no causa dolor, permite una vigilancia
de la herida si está expuesta y no restringe el movimiento articular. Puede causar neutropenia
y trombocitopenia, con una penetración moderada de la escara; se debe evitar en los pacientes
con alergias a las sulfamidas. Su uso está contraindicado cerca de los ojos, ya que puede dañar
la córnea.
S Acetato de mafenida: amplia cobertura de bacterias grampositivas; es bacteriostático, y la
penetración en la herida y la escara es excelente; es el agente de elección para el cartílago ex‐
puesto de nariz u orejas. Es un inhibidor de la anhidrasa carbónica, y puede causar acidosis
hiperclorémica, sobre todo si se utiliza en quemaduras extensas, por lo que se debe evitar su
uso en quemaduras mayores de 20% de SCQ.
S Nitrato de plata: tiene una cobertura de amplio espectro, con eficacia en las bacterias gram‐
positivas y Pseudomonas; no tiene buena penetración en la escara, y puede decolorar la piel
adyacente; se debe monitorear el nivel de sodio, ya que puede causar hiponatremia.
S Nitrofurazona: tiene actividad bacteriostática contra las bacterias grampositivas y gramne‐
gativas, pero no es efectiva contra Pseudomonas y hongos.
S Clorhexidina: tiene un amplio espectro antimicrobiano, eficaz contra bacterias grampositi‐
vas y gramnegativas, aunque no tiene buenos resultados contra Pseudomonas y hongos.
Cobertura de la quemadura
Se recomienda colocar un vendaje no ajustado en condiciones de limpieza con el objetivo de prote‐
ger y aislar la zona afectada, absorber los fluidos que emanan de la herida y disminuir el dolor. La
periodicidad del cambio de los vendajes es variable, pero se recomienda no exceder las 48 h.
Apósitos
Su función es proporcionar alivio del dolor, actuar como barrera frente a la infección, absorber el
exudado que ésta produce y promover la cicatrización, por lo que el cumplimiento de estos paráme‐
tros, independientemente del apósito que se use, indica que el tratamiento es el adecuado.
En el mercado existen numerosos tipos de apósitos (cuadro X‐6) que se emplean según las carac‐
terísticas de la quemadura.
Elevación del área quemada
Con el fin de reducir el edema y las posibles complicaciones que incluyen el aumento de la profun‐
didad de la lesión, se recomienda realizar movimientos en las áreas afectadas si es posible, además
de mantener la extremidad ligeramente por arriba del nivel del corazón.
Profilaxis antimicrobiana
El uso de antibióticos se recomienda ante la sospecha de contaminación de la herida en los pacien‐
tes ambulatorios, además de que hay que considerarlos en el paciente con enfermedades concomi‐
tantes que causan inmunosupresión; en cualquier caso se corrobora la protección antitetánica y se
completan los esquemas si es necesario.

118 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Cuadro X-6. Tipo de apósitos para cobertura cutánea
Apósitos Características Nombre comercial
Adhesivos semipermeables S Ind: como barrera de protección donde S TegadermR, BisclusiveR
no haya exudado
Hidrocoloides (bioactivos) S Ind: indicados si la quemadura es muy S AquacelR, UrgoTulR,
exudativa. Necesitan un apósito secun- ComfeelR, DuodermR
dario
S Cambiarlo cada 24 h, luego espaciar
Hidrogeles (bioactivos) S Ind: indicados si la quemadura es muy S HydrosorbR
exudativa. Necesitan un apósito secun-
dario
S Cambiarlo cada 48 a 72 h
Alginatos (bioactivos) S Ind: quemaduras de segundo grado S UrgosobR
superficiales en piel intacta, sin ampollas
S Cambio cada 24 h
Espumas (hidrocelulares) S Ind: quemaduras de segundo grado S AllevynR, TielleR, Mepi-
superficiales. Controlar y retener un exu- lexR
dado medio y mantener el calor y la
humedad en la herida
S Cambiarlo cada 24 h, luego espaciar
Silicona S Ind: heridas sin exudados, en fase de S MepitelR, TrofolastinR,
reepitelización. Evita la adherencia a la StratamedR (gel)
herida. Necesitan un apósito secundario
S MepitelR, cambio hasta 2 semanas
De plata S Ind: quemaduras de 2_ grado superficial S Aquacel AgR, UrgoTul
con riesgo de infección. Segundo grado s.AgR, Comfeel PlataR,
profundo. No actúa si no hay exudado BiatainR,, ActicoatR,,
S Cambiarlo cada 24 h, luego espaciar Mepilex AgR
cada 3 a 5 días
Gasas con parafina S Ind: quemaduras de 2_ grado superficial S LinitulR
con poco riesgo de infección; se pueden
asociar a sulfadiazina argéntica
S Cambio cada 24 h
Biosintéticos S Ind: heridas de 2º grado superficial S BiobraneR, EZ DermR
extensas o segundo grado profundas.
Previo a la realización de injertos
S Cambio cada 5 días
Tomado de la referencia 8.

Tratamiento quirúrgico
Afortunadamente, la mayoría de las quemaduras no requieren cirugía, ya que son superficiales y
suelen cicatrizar de manera espontánea. Las intervenciones quirúrgicas deben ser realizadas por
personal especializado; pueden ser de fase aguda o inmediatas, que consisten en fasciotomías y es‐
carotomías generalmente en las lesiones circunferenciales dentro de las primeras seis horas de evo‐
lución, además de las desbridaciones tempranas de tejido desvitalizado dentro de las primeras 24
h. Por otro lado, las cirugías intermedias generalmente sirven para realizar coberturas con injertos
cutáneos. Las cirugías tardías sirven para los procedimientos que resuelven secuelas.16

Escarotomías
Son cortes de la piel quemada, necrótica, indolora, inextensible y avascular hasta llegar al tejido
subcutáneo blando, elástico y sangrante. Esto produce separación de los tejidos que generan la ten‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 119

 Figura X-4. Sitios de incisión para escarotomía. Tomada de la referencia 5.

sión, con la consiguiente perfusión tisular. En ocasiones se realizan cortes paralelos o transversales
con la finalidad de poder expandir la zona afectada y recuperar la perfusión. En muchas ocasiones
las escarotomías se pueden realizar sin anestesia, ya que debido a la profundidad de las quemaduras
están afectadas las terminaciones nerviosas.

Fasciotomías
Es la incisión longitudinal de las fascias musculares para lograr la liberación de la presión en los
compartimentos musculares de las extremidades y, en consecuencia, recuperar la perfusión tisular
distal de las extremidades. Son indispensables en las grandes quemaduras circunferenciales de las
extremidades, con fracturas asociadas y en lesiones eléctricas (figura X‐4). Requieren la administra‐
ción de anestesia general, y deben ser practicadas por personal especializado. Es necesario identifi‐
car los datos clínicos de síndrome compartimental, como edema duro, disestesias o anestesias, do‐
lor, posición de semiflexión, debilidad muscular o parálisis; la desaparición de pulsos en las
extremidades es un signo tardío, por lo que no hay que esperar a que suceda para tomar decisiones.17

Desbridamiento tangencial o secuencial

Permite remover de manera secuencial con un dermatomo las láminas finas de tejido no viable has‐
ta alcanzar tejido sano y sangrante, apto para ser injertado. Se realiza en el quirófano tras una reani‐
mación adecuada y cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable.
El problema principal de esta técnica es la hemorragia en capa que se produce. Un desbridamien‐
to precoz puede evitar la infección de la quemadura. La intención es poner en condiciones de injer‐
tos de piel como máximo a las tres semanas para evitar la formación de cicatrices hipertróficas.

Autoinjertos
Es la mejor cobertura definitiva cuando el paciente dispone de suficientes zonas donadoras. Se indi‐
can en cuanto el paciente muestra un lecho receptor adecuado y estabilidad hemodinámica.
Cualquier área de piel no lesionada (excepto cara y manos) puede ser utilizada como zona dona‐
dora, pero los muslos son la primera elección. Los injertos son obtenidos mediante dermatomo.
Los injertos se pueden aplicar de forma laminar o mallada; el resultado cosmético de los lamina‐
res es mejor.

120 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Algoritmo inicial del paciente quemado

Revisión primaria (ABCDE)

Intubación orotraqueal si está indicado
Oxígeno suplentario y ventilación
Accesos vasculares periféricos
Manejo inicial con líquidos
Remover la ropa y los objetos personales

Revisión secundaria
Exploración física de la cabeza a los pies
Historia clínica

Estimar la superficie corporal quemada

y la profundidad de la quemadura
Diagrama de Lund-Browder
Regla de los 9 (sólo en adultos)
Método de la palma (equivalente a 1% SCQ, incluyendo los dedos)

Sí ¿Otros traumatismos asociados? No

Quemaduras menores Quemaduras moderadas o mayores

Evaluación y
tratamiento S > 10% SCQ de 2º-3º grado en <10 o > 50 años o > 20% SCQ en adultos
S No cumple con criterios de quemaduras moderadas S Quemaduras de 2º-3º grado que involucran manos, pies, genitales, perineo o arti-
mayores culaciones principales
S Quemaduras de 3º grado en cualquier grupo de edad
S Quemaduras elécticas, químicas, inhalatorias, trauma concomitante o pato-
logía crónica previa, falta de personal o equipo calificado para el manejo de niños
S Lavar con suero
S Analgesia
S Desbridar filictenas si se precisa
S Curación tópica con apósitos biosintéticos
S Vendaje y curaciones periódicas según apósito Realizar ABD + DES y toma de cultivos
empleado

Derivar a unidad de cuidados intensivos quemados

Figura X-5. Algoritmo del abordaje, valoración y tratamiento integral del paciente quemado. Tomado de la referencia 9.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA

121
122
Unidad de cuidados intensivos de quemados

Debridación temprana de la quemadura

(24-72 h posteriores a la lesión)
Lecho de la herida:
¿Tejido viable para cobertura con injerto? Bien vascularizado
Sin tejido necrótico o isquémico
Ausencia de infección e inflamación

Sí No

Cobertura temporal del área afectada

Injerto cutáneo
Profundidad de la quemadura

Superficial Profunda

¿Infección o > 48 h

RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

de quemadura? Antimicrobianos
Epifast
tópicos

No Sí Soluciones
antimicrobianas/antisépticas

Duoderm Suprathel Endovelico-P Acticoat Anasept Sulfadiazina de plata

Microdacyn Acetato de mafenida

Epifast Soluciones
antimicrobianas/ Solución Dakin Miel
antisépticas
Descubrir Descubrir No
en 3-5 días en 5-7 días descubrir,
Anasept
sólo cambio
de apósitos
cada 5 días Microdacyn

Solución Dakin

Figura X-5 (continuación).

 Tratamiento quirúrgico del paciente quemado

Debridación temprana de la quemadura

(de 24 a 72 h después de la lesión)

Tratamiento definitivo de la herida

(idealmente después de la debridación temprana
o en los primeros 5 días)

Defectos pequeños Lecho de la herida: Disponibilidad limitada de tejido Presencia de tejido sano,
sin tensión Bien vascularizado Reconstrucción de áreas flexible y bien
Sin tejido necrótico o isquémico especializadas con cabello vascularizado
Ausencia de infección e inflamación Reconstrucción de áreas cos-
méticas sensibles
Cierre primario
Reconstrucción de sitios que Colgajo libre o local
de la herida
Injerto cutáneo requieren coincidencia de
color, grosor y/o textura de
la piel

¿Áreas domadoras disponibles?

Expansor tisular

Sí No

Injerto autólogo
Aloinjerto Xenoinjerto

Figura X-5 (continuación).

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA

123
 La ventaja de los mallados es la posibilidad de cubrir defectos más extensos, además de facilitar
el drenaje de pequeños hematomas entre sus orificios; sin embargo, los resultados estéticos son li‐
mitados, ya que se presentan retracciones una vez integrados.

Conclusiones
Las quemaduras son una entidad muy común en el sistema de seguridad social del país; se presen‐
tan en cualquier etapa de la vida, pero cobran relevancia en la niñez, debido a que pueden ocasionar
secuelas para toda la vida; por otro lado, en las personas que sufren lesiones incapacitantes durante
la vida productiva pueden causar invalidez o pérdida de segmentos corporales, con la consecuente
limitación de funciones. Existen múltiples opciones de tratamientos que involucran múltiples ser‐
vicios y especialidades, que desde la atención inicial del paciente hasta completar la rehabilitación
brindan un panorama de lo compleja que puede ser la atención integral de este tipo de lesiones.
Se ha desarrollado un algoritmo de atención del paciente quemado desde su llegada al hospital
hasta su egreso, el cual se resume en la figura X‐5, de acuerdo con las posibilidades de atención en
la unidad. Se espera seguir perfeccionando, innovando y mejorando la atención de acuerdo con los
avances en medicina.

REFERENCIAS

1. World Health Organization: A plan for burn prevention and care. 2008.
2. Rivas A, Moras A: Traumatismos y quemaduras en atención primaria. Pediatr Integral 2014; XVIII(5):296.
3. Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA et al.: Burn injury. Nat Rev Dis Primers 2020;6(1).
4. Colton BN, Duethman NC, Howard JM et al.: Burns: pathophysiology of systemic complications and
current management. J Burn Care Res 2017;38(1):e469‐e481.
5. Brown D, Borschel G: Manual Michigan de cirugía plástica. 2ª ed. España, Wolters Kluwer Health, 2015.
6. Alvarado R, Chung KK, Cancio IC: Burn resuscitation. Burns 2009;35:4‐14.
7. Mlcak RP, Buffalo MC, Jiménez CJ: Prehospital management, transportation, and emergency care. Total
Burn Care 2018:58e‐65.e.
8. Manrique I: Abordaje de las quemaduras en atención primaria. Pediatr Integral 2019;XXIII (2):81‐89.
9. Sasaki J, Matsushima A, Ikeda H et al.: Japanese Society for Burn Injuries (JSBI) Clinical practice guide‐
lines for management of burn care (3rd edition). Acute Med Surg 2022;9:e739.
10. NSW ACI Statewide Burn Injury Service: Clinical guidelines for burn patient management: summary of evi‐
dence. 4ª ed. Chatswood, ACI, 2019.
11. Perrault DP, Rochlin DH, Gillenwater TJ et al.: The impact of plastic surgery volume on inpatient burn
outcomes. Plastic Reconstr Surg 2021;148(6):1001e‐1006e.
12. Koyro KI, Bingoel AS, Bucher F, Vogt PM: Burn guidelines‐an international comparison. Eur Burn J
2021;2:125‐139.
13. Yowler CJ, Fratianne RB: Current status of burn resuscitation. Clin Plast Surg 2000;27(1):1‐10.
14. Fernández SY, Melé CM: Quemaduras. Protoc Diag Ter Pediatr 2020;1:283.
15. Golovko G, Song J et al.: Analyzing temporal trends and outcomes associated with high prevalence bacte‐
rial infections in burn patients. J Burn Care Res 2022;43(Suppl 1):S74‐S75.
16. Kelly EJ, Oliver MA, Carney BC, Shupp JW: Infection and burn injury. Eur Burn J 2022;3:165‐179.
17. Piccolo NS, Piccolo MS, Piccolo PD et al.: Escharotomies, fasciotomies, and carpal tunnel release in
burn patients‐review of the literature and presentation of an algorithm for surgical decision making. Hand‐
chir Mikrichir Plast Chir 2007;39:161‐167.
18. Kagan RJ, Peck MD et al.: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: an expert
panel white paper. J Burn Care Res 2013;34(2):e60‐e79.
19. Jefatura de Cirugía Plástica y Reconstructiva: Algoritmo del abordaje, valoración y tratamiento integral del
paciente quemado. UMAE Hospital de Traumatología y Ortopedia Nº 21, IMSS, 2022.
20. Cancio LC, Barillo DJ, Kearnm RD: Guidelines for burn care under austere conditions: surgical and non‐
surgical wound management. J Burn Care Res 2017;38(4):203‐214.

124 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 CAPÍTULO XI
Estudio y tratamiento del dolor de difícil control
y cuidados paliativos en trauma-ortopedia

Evelyn Judith Cruz Nocelo, Víctor Hugo Zúñiga Carmona, Ivonne Cerón Paz
126 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
INTRODUCCIÓN

nivel mundial, de acuerdo con los datos reportados por la Organización Mundial de la
Salud (OMS), el trauma es la principal causa de muerte en los hombres y las mujeres entre
los 15 y los 44 años de edad.1 De acuerdo con el INEGI, las defunciones accidentales y vio‐
lentas en México se han incrementado en los últimos 10 años alrededor de 40% (2008: 60,174 vs.
2018: 83,749 muertes).2 El trauma ya se identifica como un grave problema de salud pública; si se
suman las muertes por accidentes y por agresiones, el traumatismo constituye la cuarta causa de
muerte en general, además de que se encuentra entre las principales 20 causas de morbilidad en
la población mexicana.3
El dolor es uno de los principales síntomas que se asocian al trauma. Los estudios recientes
muestran una prevalencia de dolor de 70 a 91% en los pacientes traumatizados, de los cuales sólo
de 19 a 30% reciben tratamiento farmacológico en el ámbito prehospitalario. Lamentablemente,
varios pacientes con lesión traumática desarrollan dolor crónico con el paso del tiempo. El trata‐
miento del dolor se debe considerar también una prioridad de la atención integral de emergencia
del paciente con trauma múltiple.4
Por otra parte, debido a la transición demográfica en México y al aumento de la esperanza de
vida, la frecuencia de las enfermedades crónico‐degenerativas que afectan al sistema musculosque‐
lético se ha incrementado.5 De acuerdo con la OMS, se estima que para 2050 el número de personas
mayores de 60 años aumentará de 600 millones a casi 2,000 millones, lo cual significa que crecerá
de 10 a 21%.6 El sistema de salud deberá estar preparado para sustentar la demanda asistencial en
lo que respecta al dolor crónico por enfermedad degenerativa.5 El objetivo de este capítulo es des‐
cribir el diagnóstico y el tratamiento del dolor de difícil control (agudo y crónico) en los pacientes
con enfermedades del sistema musculosquelético y las aplicaciones de la medicina paliativa en el
paciente con trauma crítico y en ortopedia.

DESARROLLO

Dolor y nocicepción en el paciente con lesión musculosquelética

La nocicepción se define como el proceso neurobioquímico mediante el cual se codifican y procesan
los estímulos potencialmente dañinos contra los tejidos. La nocicepción se compone de las fases

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 127

de transducción, transmisión, modulación y percepción; algunos autores señalan que la “neuro‐
plasticidad” es la quinta fase de la nocicepción.7 A su vez, los estímulos nociceptivos activan meca‐
nismos encargados de la modulación inhibitoria tanto a nivel periférico como espinal y supraespi‐
nal; a este proceso se le denomina antinocicepción.8
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como “una experiencia sen‐
sorial y emocional desagradable asociada o similar a la relacionada con una lesión tisular real o po‐
tencial”.9 De acuerdo con esta definición, el dolor es una experiencia única, de manera que las per‐
sonas suelen percibir de manera diferente el dolor originado por lesiones similares. Además, con
esta nueva definición se reconoce que el paciente puede experimentar dolor aun cuando no haya
evidencia de una lesión tisular objetiva.
El dolor nociceptivo somático es el que proviene de la lesión de la piel, los músculos, los tendo‐
nes, las articulaciones y los huesos; este tipo de dolor es frecuente en las lesiones traumatológicas,
tiene un origen predominantemente inflamatorio y responde con eficacia al paracetamol, a los anti‐
inflamatorios no esteroides y a los opioides.10 Por otra parte, el dolor neuropático es causado por
una lesión directa o por una enfermedad del sistema somatosensorial, incluidos los nervios perifé‐
ricos y el sistema nervioso central; es frecuente que se presente dolor neuropático después de un
traumatismo de médula espinal, por amputación traumática y por lesiones por aplastamiento de
extremidades; este dolor es tratado con neuromoduladores.11,12
Recientemente se describió otro tipo de dolor para referirse a los estados de dolor crónico en los
que no se identifica una lesión tisular ni lesión nerviosa: el dolor nociplástico, definido como el
dolor que surge de la función alterada de las vías sensoriales relacionadas con el dolor en la periferia
y el sistema nervioso central, que ocasiona una sensibilidad aumentada; se acompaña de fatiga,
trastornos cognitivos, hipersensibilidad a los estímulos ambientales, ansiedad y depresión. Abarca
enfermedades como el dolor crónico generalizado, la fibromialgia, el síndrome doloroso regional
complejo, la cefalea tensional crónica, el dolor temporomandibular crónico y el dolor musculos‐
quelético primario crónico.13
Dolor crónico en el paciente con lesión musculosquelética
El dolor agudo suele acompañar a las lesiones traumatológicas y presentarse en el periodo posope‐
ratorio, pero se espera que mejore con el tratamiento de las lesiones y en el tiempo esperado de cura‐
ción. Sin embargo, en algunas ocasiones el dolor tiene una evolución diferente y se puede cronificar.
Se estima que uno de cada cuatro pacientes con dolor crónico presenta dolor de origen musculos‐
quelético.14 El dolor crónico se define como el dolor que persiste más allá del tiempo de curación
esperado o el que tiene una duración mayor de tres meses. También las lesiones degenerativas
osteoarticulares, como la discartrosis, la coxartrosis y la gonartrosis, entre otras, generarán dolor
persistente que con el paso del tiempo ocasionará sensibilización periférica y central de las vías neu‐
ronales del dolor.5
El dolor crónico es un problema de salud específico con implicaciones de incapacidad física, pro‐
blemas de salud mental y repercusiones sociales, económicas y en la calidad de vida.15 Debido a esto,
la referencia a una clínica interdisciplinaria especializada en el manejo del dolor se debe considerar
una vez que las modalidades ordinarias del tratamiento del dolor se han establecido y no ha habido
una respuesta favorable al control.16
Tratamiento analgésico del dolor de origen musculosquelético
Antes de establecer un esquema analgésico es necesario identificar los objetivos del tratamiento y,
en el caso del trauma, ubicar la fase de su evolución:
1. Fase de urgencia (incluye manejo prehospitalario).
2. Fase de curación.
3. Fase de rehabilitación.

128 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Por ejemplo, en la fase aguda se requiere analgesia para reducir el impacto de la respuesta metabó‐
lica al trauma; en cambio, en la fase de rehabilitación se requiere un manejo constante del dolor
con analgésicos por vía oral que permita un máximo aprovechamiento de las terapias.17,18
Las guías de recomendación sugieren que el manejo analgésico del dolor por trauma debe estar
fundamentado en una analgesia multimodal, la cual consiste en el empleo de dos o más fármacos
analgésicos con diferente mecanismo de acción que actúen a nivel de diferentes fases del proceso
de nocicepción‐antinocicepción, con el objetivo del sinergismo de sus efectos analgésicos y la dis‐
minución de los efectos no deseados. Dichos fármacos son los opioides, los analgésicos no esteroi‐
des, el paracetamol (analgésico de acción central), los adyuvantes de la analgesia, los antidepresi‐
vos, los anticonvulsivos, los relajantes musculares, los sedantes o los ansiolíticos, la
dexmedetomidina y los corticosteroides). La vía intravenosa se considera la mejor vía de adminis‐
tración para el control del dolor por trauma en fase aguda.17,18 En el cuadro XI‐1 se señalan las dosis
de los esquemas de opioides empleados por el Centro Interdisciplinario para el Estudio y el Trata‐
miento del Dolor‐Cuidados Paliativos (CIETD‐CP) en el Hospital de Traumatología “Dr. Victorio
de la Fuente Narváez”.
Por otra parte, los padecimientos degenerativos osteoarticulares ameritarán manejo farmacoló‐
gico probablemente durante un tiempo prolongado, por lo que el tratamiento debe considerar los
efectos secundarios a corto y mediano plazos, evitar la polifarmacia y considerar las interacciones
farmacológicas (especialmente en los pacientes geriátricos), emplear dosis mínimas necesarias,
considerar los bloqueos analgésicos y complementar con opciones no farmacológicas y terapias
complementarias, como rehabilitación física, terapia ocupacional y terapia psicológica cognitivo‐
conductual.

Bloqueo de los nervios periféricos para

el control del dolor musculosquelético
Los bloqueos periféricos proveen una excelente analgesia e incluso pueden ser empleados como
técnica anestésica en algunos procedimientos, como el desbridamiento y la fijación de fractura de
cadera. Las guías estadounidenses para el manejo del dolor por lesión aguda del sistema musculos‐
quelético recomiendan el empleo de bloqueos analgésicos guiados por ultrasonido para analgesia
en el área de urgencias, es decir, antes de la cirugía. Por ejemplo, se recomienda el bloqueo del ner‐
vio femoral, el bloqueo del grupo de nervios pericapsulares y bloqueo de la fascia iliaca en los pa‐
cientes con fractura de cadera.19
El bloqueo del músculo erector espinal guiado por ultrasonido ha sido empleado con éxito para
analgesia en la esternotomía, la toracotomía, la artroplastia de cadera, la cirugía de hombro y la frac‐
tura costal.20 Músculo erector de la columna vertebral es un término anatómico que describe un
grupo de tres músculos: iliocostal lumbar, torácico largo y espinal torácico. Los músculos están
envueltos en una compleja lámina de aponeurosis y fascias mezcladas (un retináculo) que se
extiende desde el sacro hasta la base del cráneo; esta envoltura fascial columnar permite que el
líquido inyectado en el plano profundo de la columna vertebral se extienda en una dirección cra‐
neocaudal desde un único punto de inyección21,22 (cuadro XI‐1).
El bloqueo analgésico de nervios periféricos ha mostrado diversos beneficios, como menos dolor
posoperatorio, requerimiento de menos dosis de opioide, disminución de la incidencia de náusea
y vómito posoperatorios, mejora de la satisfacción del paciente y en algunos casos favorece la movi‐
lización y la rehabilitación tempranas.22

MEDICINA PALIATIVA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

La OMS define los cuidados paliativos como “el enfoque para mejorar la calidad de vida de los
pacientes y las familias que enfrentan los problemas asociados a enfermedades amenazantes para

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 129

 Cuadro XI-1. Tabla para cálculo de dosificación intravenosa
de opioides para analgesia en traumatología-ortopedia

Adulto Dosis de Dosis de Dosis de rescate Dosis máxima/24 h

impregnación mantenimiento
Adulto
Tramadol 1 mg/kg de peso De 0.07 a 0.1 mg/kg De 0.7 a 1 mg/kg de 400 mg
ideal de peso ideal/h peso
Morfina 0.05 mg/kg de peso De 0.008 a 0.012 10% de la dosis de
ideal mg/kg/h mantenimiento
Buprenorfina 3 μg/kg De 5 a 9 μg/kg/24 h De 1 a 2 μg/kg/dosis De 900 a 1,200 μg
Fentanilo De 1 a 2 μg/kg De 0.5 a 1 μg/kg/h De 1 a 2 μg/kg/dosis
Pediatría
Tramadol De 1 a 1.5 mg/kg de De 0.1 a 0.2 mg/ 0.5 mg/kg/dosis De 6 a 8 mg/kg
peso ideal kg/h (con peso pon-
deral < 40 kg)
Morfina 50 μg/kg De 10 a 30 μg/kg/h*, 20 μg/kg o 10% de
de 20 a 40 μg la dosis total
/kg/h
Buprenorfina 3 μg/kg 10 μg/kg/24 h De 1 a 2 μg/kg De 10 a 15 μg/kg/24 h
Fentanilo De 1 a 3 μg/kg De 0.5 a 2.5 μg/ 1 μg/kg/dosis
kg/h* 1 μg /kg/h
Geriatría
Tramadol De 0.5 a 0.7 mg/kg De 0.07 a 0.08 mg/ 0.5 mg/kg/dosis 1.5 mg/kg de peso
kg/h
Morfina De 20 a 30 μg/kg De 6 a 8 μg/kg/h 10% de la dosis de
mantenimiento
Buprenorfina 2 μg/kg De 5 a 7 μg/kg/24 h De 1 a 2 μg/kg/dosis
* Menores de 3 meses. La suma de las dosis de rescate puede duplicar la dosis de mantenimiento calculada
para 24 h. Tomado del cuadro original del Centro Interdisciplinario para el Estudio y el Tratamiento del Dolor-
Cuidados Paliativos; elaborado por la Dra. María Concepción Serratos Vázquez.

la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana
y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas, físicos, psicológicos y espiri‐
tuales”.23
Tradicionalmente el médico ha sido formado para salvaguardar la vida del paciente hasta el
último momento. Sin embargo, en la actualidad, y como consecuencia de los avances en el área far‐
macológica y la biotecnología, cuando el objetivo principal es mantener con vida al paciente, la
muerte en la unidad de cuidados intensivos se puede posponer o extender hasta niveles nunca antes
pensados, incluso irracionales, sin tomar en consideración la calidad de vida o los cuidados al final
de ella.24
La medicina paternalista ha llevado a situaciones como la obstinación o el encarnizamiento tera‐
péutico, que se define como la adopción de medidas de diagnóstico o terapéuticas de manera des‐
proporcionada, generalmente con objetivos curativos no indicados ya en fases avanzadas y termina‐
les; o el empleo de medios extraordinarios de tratamientos no indicados en aquella situación
clínica, con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situación claramente definida de ago‐
nía. Entre las causas de la obstinación terapéutica se mencionan las dificultades de la aceptación
del proceso de muerte, el ambiente curativo, la demanda del paciente y de la familia, pero sobre
todo la falta de información tanto de los pacientes como del personal de salud.25
Los cuidados paliativos son reconocidos en la actualidad como un componente integral para los
pacientes con enfermedad crítica, independientemente del pronóstico. La mayor parte de los

130 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

pacientes críticamente enfermos y sus familiares tienen la necesidad de los cuidados paliativos,
incluyendo el alivio de síntomas relacionados con el estrés, una comunicación efectiva acerca de
los objetivos de los cuidados, una adecuación de los tratamientos conforme a los valores y las prefe‐
rencias de los pacientes y familiares. Los cuidados paliativos en la unidad de cuidados intensivos
deben ser adaptados a todo tipo de pacientes y contextos; sus objetivos se resumen en los siguientes
puntos:
S Manejo del dolor y otros síntomas.
S Afirmación del concepto de la vida.
S No intentar retardar ni acelerar el proceso de muerte.
S Permitir una adecuada comunicación entre el equipo multidisciplinario y la familia del
paciente.
S Mejorar y reafirmar en la familia el concepto de empoderamiento. Fomentar el deseo y la
capacidad de la familia para involucrarse en la toma de decisiones.
S Integrar el apoyo psicológico y espiritual al proceso de atención.
S Ofrecer un sistema de apoyo para ayudar al paciente a vivir activa y dignamente hasta su
muerte.
S Apoyar a la familia en el conocimiento de la enfermedad y del proceso de morir.24
En 2020, en un consenso de expertos, se definió que los cuidados paliativos son “el cuidado holístico
activo de personas de todas las edades con un sufrimiento grave relacionado con la salud, debido
a una enfermedad grave, y especialmente de los que se acercan al final de la vida”.26 Con esta defini‐
ción se expone la falta que se le ha dado a la atención paliativa que requieren los pacientes de cual‐
quier edad, que puedan presentar incluso algún evento agudo que amenace su vida, como en un
principio lo fue el COVID‐19 o como un trauma severo en un paciente con un pobre pronóstico de
vida. Así, los cuidados paliativos deben ser otorgados por el personal de salud en todo centro hospi‐
talario y de Consulta Externa, de acuerdo con los recursos disponibles, incluyendo las áreas críticas,
como urgencias traumatológicas y terapia intensiva.
El manejo paliativo de los pacientes con padecimientos ortopédicos se basa en el manejo del
dolor crónico y otros síntomas relacionadas con la enfermedad. Entre ellos se mencionan los tumo‐
res primarios o metástasis óseas, osteogénesis imperfecta, luxación congénita de cadera, hernia de
disco, estenosis espinal, mielopatías, hernias de disco, osteoartrosis y otros padecimientos fuera del
tratamiento quirúrgico curativo. También se incluye la atención a los pacientes con comorbilidades
como insuficiencia renal terminal, insuficiencia hepática, falla cardiaca congestiva clase IV de la
New York Heart Association, enfermedad pulmonar severa y esclerosis lateral amiotrófica, entre
otras fallas orgánicas en estadio terminal.
La enfermedad en estado terminal se define como todo padecimiento reconocido, irreversible,
progresivo e incurable que se encuentra en estado avanzado y cuyo pronóstico de vida para el
paciente sea menor de seis meses.27 Aunque esta temporalidad es relativa, existen enfermedades
que requieren soporte paliativo aun cuando todavía no están absolutamente fuera de tratamiento
curativo, en especial las enfermedades neurocognitivas, cuando el tiempo de evolución de la enfer‐
medad puede ser mayor de una década.
Modelo mexicano de cuidados paliativos
La atención paliativa es un derecho para las personas con condiciones de salud que limitan o ame‐
nazan la vida, afectan de manera negativa la calidad de vida y generan sufrimiento, independiente‐
mente de que se esté llevando a cabo un esfuerzo terapéutico curativo o eminentemente paliativo.28
En el artículo 33 de la Ley General de Salud se establece que la atención paliativa incluye el cuidado
integral para preservar la calidad de vida del paciente a través de la prevención, el tratamiento y el
control del dolor, y otros síntomas físicos y emocionales.29 En diciembre de 2014 se publicó en el

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 131

Diario Oficial de la Federación el Acuerdo por el que el Consejo de Salubridad General declara la
obligatoriedad de los esquemas de manejo integral de cuidados paliativos, así como los procesos
señalados en la Guía del Manejo Integral de Cuidados Paliativos.30
De acuerdo con el Modelo mexicano de cuidados paliativos, los cuidados paliativos deben ser
abordados en los tres niveles de atención de la salud, de acuerdo con los recursos humanos, materia‐
les y financieros. En el primer nivel (en la comunidad o en el centro de salud) el personal de salud
—médicos, médicos pasantes, enfermeros, trabajadores sociales y demás personal involucrado—
lleva a cabo actividades de detección de los pacientes que requieren cuidados paliativos, realizan
el triage de cuidados paliativos, inician el tratamiento de los pacientes detectados, derivan al pa‐
ciente al nivel de atención que corresponda en caso necesario y dan continuidad al plan de cuidados
paliativos establecido en el paciente contrarreferido.31
En el segundo nivel de atención se integran equipos multidisciplinarios (médico, enfermero, psi‐
cólogo, nutriólogo, rehabilitador y trabajador social con formación intermedia o avanzada en cui‐
dados paliativos). El médico especialista funge como interconsultante para realizar actividades de
atención paliativa en Consulta Externa, urgencias, hospitalización y el domicilio del paciente, ejer‐
cer las directrices anticipadas y la interconsulta hospitalaria, así como prescribir opioides a nivel
hospitalario para el manejo del dolor y otros síntomas, entre otras.31
En el tercer nivel se realizan actividades para la atención paliativa ambulatoria/hospitalización
y domiciliaria con fines de asistencia, docencia e investigación; en este nivel se trabaja en la red inte‐
grada dentro del modelo de atención paliativa con asesoría y apoyo a los equipos paliativos de todo
el país. El personal se compone de equipos completos (médico, enfermera, psicólogo, nutriólogo
y trabajador social) con especialidad, maestría o doctorado en cuidados y medicina paliativa; el
modelo incluye también apoyo de los servicios interconsultantes de alta especialidad y del Comité
Hospitalario de Bioética.31
Políticas de salud en materia de medicina paliativa en México
El Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) es un programa nacional de salud, cuyas espe‐
cificaciones fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación en 2011, que a través de proyectos
y lineamientos contribuye a elevar la calidad de los servicios. Este programa incluye varios proyec‐
tos, como el Programa Nacional de Cuidados Paliativos.32 El objetivo principal de este programa es
“mejorar o mantener el bienestar de los pacientes con diagnóstico terminal o dolor crónico a través
de una mayor profesionalización de sus cuidados, la atención del dolor, un buen control de sínto‐
mas, apoyo emocional y capacitación al paciente y su familia acerca de los cuidados domiciliarios
del paciente.33 El Instituto Mexicano del Seguro Social ha adoptado esta política de salud y está
organizando sus unidades en los 32 estados del país, alineándolas a la normatividad y estableciendo
servicios integrados de salud.
Principio de las clínicas del dolor y de la medicina paliativa en México
Los cuidados paliativos surgieron en la Edad Media con los hospice u hospicios, que eran lugares
que daban refugio y alimento a los viajeros que con frecuencia estaban enfermos; después en estos
lugares se asistía a la personas enfermas y moribundas. El movimiento moderno de los hospicios
se atribuye a la fundación St. Christopher’s Hospice en Londres, en 1967; su fundadora fue Cicely
Saunders, quien es reconocida como pionera en esta área de la medicina. En este hospicio, además
de dar cuidado a los pacientes con enfermedades terminales, también se realizaba docencia, investi‐
gación y se daba apoyo a la familia en el proceso del duelo. En Inglaterra, en 1987, se denominó a
la disciplina como medicina paliativa, y fue aceptada por primera vez como una subespecialidad
de la medicina.34
La primera clínica del dolor en México se inició en 1972 en el ahora Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, fundada por el Dr. Vicente García Olivera, el Dr. Ramón

132 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

de Lille Fuentes y el Dr. Javier Ramírez Acosta.35 En 1992 la Dra. Silvia Allende instaló la primera
unidad de cuidados paliativos en el Instituto Nacional de Cancerología.34 Actualmente varios cen‐
tros estatales ya cuentan con estas unidades; sin embargo, se estima que en México hasta 600,000
personas al año requieren atención paliativa, pero únicamente existen 120 equipos de cuidados
paliativos, de manera que hasta el momento sólo 3% de los pacientes crónicos pueden tener acceso
a este tipo de servicios médicos.36

Centro Interdisciplinario para el Estudio y

el Tratamiento del Dolor-Cuidados Paliativos
El 3 de marzo de 2009 se iniciaron las actividades del CIETD‐CP de la Unidad Médica de Alta Espe‐
cialidad Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez”, bajo la dirección del Dr.
Uría Medardo Guevara López. Este centro tiene la misión de otorgar atención integral para el trata‐
miento del dolor y brindar cuidados paliativos de manera oportuna, con calidad y con seguridad
al paciente con afección musculosquelética traumática, ortopédica u oncológica, mediante la inte‐
gración de un equipo interdisciplinario eficiente, competente, comprometido y con sentido huma‐
no. El CIETD‐CP, como unidad médica paliativa, atiende a pacientes con enfermedades de origen
oncológico con afección del sistema musculosquelético, padecimientos crónico‐degenerativos que
ameriten tratamiento del dolor crónico de difícil control y también estadios terminales de enferme‐
dades oncológicas y no oncológicas que ameriten tratamiento absolutamente paliativo.
Desde sus inicios la medicina paliativa se basa en un abordaje de atención transdisciplinaria en
la que todas las especialidades trabajan de manera conjunta para sustentar el diagnóstico y el pro‐
nóstico del paciente, y establecer un plan de tratamiento integral para él y sus familiares.
Siguiendo el mismo modelo de origen de la medicina paliativa del St. Christopher’s Hospice, en
Londres, las áreas de atención y desarrollo en las que el CIETD‐CP se enfoca de acuerdo con su
misión y visión son el área Asistencial, el área de Docencia (formativa y educación continua) y el
área de Investigación Clínica; a continuación se detalla mayor información al respecto:
1. Área Asistencial. El CIETD‐CP proporciona atención médica a la población derechohabien‐
te que es referida por un especialista de segundo nivel, quienes ameritan valoración para ma‐
nejo especializado del dolor crónico, dolor de difícil control y padecimientos que requieran
cuidados paliativos. El CIETD‐CP consta de un equipo de alto rendimiento interdisciplinario
que incluye el área médica, de psicología clínica, de trabajo social, de asistencia médica (área
administrativa) y de enfermería, distribuidos entre el turno matutino y el turno vespertino.
Anualmente el CIETD‐CP otorga 5,000 consultas transdisciplinarias y 4,400 interconsultas a
pacientes hospitalizados. A continuación se menciona una lista de la cartera de servicios:
S Tratamiento del dolor de difícil control del paciente politraumatizado y del paciente con
quemaduras severas (en hospitalización mediante interconsulta)
S Tratamiento de síndromes dolorosos musculosqueléticos crónicos de origen oncológico y
no oncológico en la Consulta Externa.
S Atención médica paliativa a los pacientes con enfermedades oncológicas y no oncológicas
con afección musculosquelética (tumores osteomusculares y enfermedad metastásica
ósea).
S Capacitación a los cuidadores primarios de los pacientes paliativos para el manejo domici‐
liario (cuidados generales, medicamentos, cuidados al final de la vida, trámites legales,
manejo del duelo, medidas preventivas para el cuidador primario).
S Juntas familiares para la comprensión del diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento de los
pacientes paliativos terminales y no terminales.
S Juntas de cierre para familiares en duelo reciente por el fallecimiento de pacientes paliati‐
vos atendidos en el CIETD y externos que lo soliciten (abordaje multidisciplinario).

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 133

 S Intervencionismo intermedio. Bloqueos analgésicos del sistema musculosquelético guia‐
dos por ultrasonido.
S Valoración médica‐social. Intervención en los problemas de repercusión social, laboral y
administrativa, estudio médico social (trabajo social).
S Seguimiento por vía telefónica de los pacientes paliativos y los pacientes con difícil control
analgésico con tratamiento con opioides potentes.
2. Área de Docencia. En marzo de 2009 se inició el Curso de Estudio y Tratamiento del Dolor
Musculosquelético, con una duración de 6 a 11 meses, que continuó durante 2010‐2011, con
reconocimiento universitario (Especialista en el Tratamiento del Dolor). También se impar‐
tieron cursos a médicos familiares y enfermeras a través de videoconferencias en diferentes
estados de la República Mexicana y en la UMAE con un total de 1,268 personas capacitadas
para 2019.
En marzo de 2010 la Universidad Nacional Autónoma de México autorizó el Curso de Alta
Especialidad en Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos, con una duración al
inicio de 11 meses y después de 12 meses, en el cual se han formado 29 médicos especialistas.
En febrero de 2020 se recibieron en el CIETD‐CP, por primera vez en el Instituto Mexicano
del Seguro Social, pasantes de medicina como parte de un programa de vinculación a los cui‐
dados paliativos. A la fecha actual han egresado de su servicio social 20 médicos de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, de la Facultad de Estudios
Superiores Iztacala y de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional,
y otros nueve se encuentran realizándolo actualmente. Además, hoy en día se imparte un
diplomado para manejo del dolor musculosquelético dirigido a médicos anestesiólogos.
Otras actividades de docencia incluyen capacitaciones del tratamiento del dolor y el cui‐
dado paliativo intrahospitalario para el personal médico y de enfermería de la UMAE; tam‐
bién se realizan actividades de promoción a la salud en la comunidad respecto al manejo del
dolor crónico y los cuidados paliativos.
3. Área de Investigación. La investigación es la base fundamental de un centro interdisciplina‐
rio. Las líneas de investigación que se siguen actualmente en el CIETD‐CP son dolor en el
paciente con trastorno por consumo de sustancias, dolor en el paciente con quemaduras seve‐
ras, dolor por osteoartrosis, manejo analgésico intervencionista para el sistema musculosque‐
lético, voluntad anticipada en tercer nivel de atención y medicina paliativa en el paciente con
trauma crítico. Desde 2019 hasta la fecha actual el CIETD‐CP ha concretado 15 publicaciones
de artículos. En 2019 uno de ellos recibió el reconocimiento “Dr. Martín Maquívar” por mejor
artículo publicado en la Revista Mexicana de Anestesiología en 2018.

Centro Interdisciplinario para el Estudio y Tratamiento

del Dolor-Cuidados Paliativos en el futuro
Con el incremento en la prevalencia de los padecimientos crónico‐degenerativos y de las enferme‐
dades oncológicas que afectan el sistema musculosquelético, y debido a la necesidad de ampliar
la cobertura de la atención de las necesidades paliativas de la población, es inminente el creci‐
miento en cuanto a infraestructura, supraestructura, recursos humanos, desarrollo científico, des‐
arrollo tecnológico y gestión de la calidad. Se requiere una red de servicios integrados en los tres
niveles de atención paliativa a nivel nacional que realmente permita aproximar los servicios ade‐
cuados a los pacientes que lo necesiten, procurando la eficiencia en los servicios con oportunidad
y calidad.
El CIETD‐CP, que es una unidad de tercer nivel, se centra básicamente en el tratamiento paliativo
de soporte y asistencia; actualmente se han identificado varios factores de riesgo que favorecen el
desarrollo de padecimientos crónico‐degenerativos de afectación musculosquelética o bien dificul‐

134 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

tan su tratamiento, por lo que la promoción a la salud enfocada en la prevención de adicciones, la
prevención del trauma, la higiene de columna, el soporte nutricional y la salud mental, entre otras
acciones, puede disminuir el impacto de estas enfermedades.
En el transcurso de estos años se han identificado algunas áreas de oportunidad; respecto al área
asistencial, el crecimiento se dirige hacia la aplicación de tecnología moderna para el manejo inter‐
vencionista del dolor; se ha gestionado el impulso de las técnicas analgésicas guiadas por ultraso‐
nido (intervencionismo intermedio) para incrementar las opciones de tratamiento e incorporar
nuevas técnicas, empleando radiofrecuencia (disminuye el dolor a través de una ablación térmica
en nervios específicos) y otras técnicas de intervencionismo avanzado invasivas bajo fluoroscopia.
Además, se propone incorporar los sistemas de neuromodulación eléctrica transcraneal, que son
una nueva opción de tratamiento para el dolor en enfermedades como la fibromialgia, el síndrome
doloroso regional complejo y el dolor cervical y lumbar crónico. Estos sistemas de neuromodula‐
ción favorecen la generación de cambios en el funcionamiento de las vías de integración y percep‐
ción del dolor a nivel cerebral, ofreciendo esperanzadores resultados para el control del dolor mul‐
tirresistente al tratamiento.
En el CIETD‐CP se continuarán la mejora y la actualización de la oferta de los programas educati‐
vos. Se tiene la expectativa de continuar formando profesionales en el área de manejo del dolor de
difícil control y en cuidados paliativos, no sólo en el área médica, sino en las de enfermería, psicolo‐
gía clínica y trabajo social; y continuar participando en la formación en cuidados paliativos de
médicos de pregrado. El área del dolor de difícil control y medicina paliativa es amplia y se podría
afirmar que aún es un terreno sumamente fértil, pues existen cuantiosas interrogantes y brechas
de conocimiento científico. La investigación es una necesidad fundamental para generar conoci‐
miento y difundirlo; permite obtener avances en la comprensión de las enfermedades y mejorar las
opciones de diagnóstico y tratamiento. Se pretende continuar fortaleciendo los nexos establecidos
con las universidades para impulsar los estudios que se realizan en el CIETD‐CP y llevarlos a un
nivel mayor de complejidad e impacto; con el mismo objetivo, se espera que la red nacional estable‐
cida en el Modelo mexicano de cuidados paliativos favorezca la elaboración de estudios multicén‐
tricos que aporten un mayor nivel de evidencia.
CONCLUSIONES
El trauma y los padecimientos degenerativos por envejecimiento que afectan el sistema musculos‐
quelético tienen una alta prevalencia. El dolor crónico de difícil control asociado a estas enfermeda‐
des tiene implicaciones en diversas áreas del desarrollo humano y un impacto en la calidad de vida.
La referencia a una clínica interdisciplinaria especializada en el manejo del dolor debe ser conside‐
rada una vez que las modalidades ordinarias del tratamiento se hayan establecido y no se haya
tenido una respuesta favorable en su control.
Los cuidados paliativos son reconocidos en la actualidad como un componente integral para los
pacientes con enfermedad crítica, incluido el trauma severo; la atención paliativa se adecúa al
estado de salud del paciente, el pronóstico y el contexto clínico, priorizando las preferencias del
paciente y sus familiares. Se requiere una red de servicios integrados en los tres niveles de atención
paliativa a nivel nacional que realmente permita aproximar los servicios adecuados a los pacientes
que lo necesiten. También se requiere el impulso de la promoción de la salud enfocada en la preven‐
ción de adicciones y de trauma, la higiene de columna, el soporte nutricional y la salud mental, en‐
tre otros, para disminuir su impacto.
El CIETD‐CP es una unidad especializada de tercer nivel cuyo modelo de atención se basa en un
abordaje transdisciplinario fundamentado en actividades asistenciales, de docencia y de investiga‐
ción. Se requiere promover la formación de personal de salud en esta área y formalizar las capacita‐
ciones para los médicos generales y los médicos especialistas de todas las ramas (cirugía general,

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 135

medicina interna, anestesiología, pediatría, geriatría, ginecoobstetricia, urgencias, traumatología‐
ortopedia, etcétera) para poder tener la cobertura que la población mexicana requiere de acuerdo
con el Modelo mexicano de cuidados paliativos.

REFERENCIAS

1. Ahmadi A, Bazargan HS, Heidari ZZ et al.: Pain management in trauma: a review study. J Inj Violence
Res 2016;8(2):89‐98.
2. Instituto Nacional de Estadística y Geografía: Mortalidad. Información de 1990 a 2021.
3. Instituto Nacional de Estadística y Geografía: Características de las defunciones registradas en México du‐
rante 2017. Comunicado de prensa núm. 525/18. 2018.
4. Scholten AC, Berben SA, Westmaas AH et al.: Pain management in trauma patients in (pre) hospital‐
based emergency care: current practice versus new guideline. Injury 2015;46(5):798‐806.
5. Martínez RYI, Cruz NEJ, Serratos VMC: Perfil algológico del paciente con enfermedad del sistema mus‐
culoesquelético. Rev Mex Anest 2021;44(3):166‐172.
6. Soto MV, Ojeda GJJ, Dávila CE: Síndrome confusional agudo posanestesia en el paciente geriátrico de
urgencia. Rev Cub Anestesiol Reanim 2015;14(1):29‐43.
7. Guevara LU: Fisiopatología y terapéutica de dolor perioperatorio. Rev Mex Anest 2008;31(Supl 1):S231‐
S234.
8. Serrano AMS, Peramo F, Cañas A et al.: Modulación descendente de la información nociceptiva. Rev
Soc Esp Dolor 2002;9:382‐390.
9. Vidal FJ: Versión actualizada de la definición de dolor de la IASP: un paso adelante o un paso atrás. Rev
Soc Esp Dolor 2020:232‐234.
10. Rivera H, Estebe N, Garrido JP: La transición de dolor agudo posoperatorio a dolor crónico: ¿qué sabe‐
mos? Rev Soc Esp Dolor 2012;19(4):197‐208.
11. Andraka L, Gaztelurrutia L: Dolor neuropático y oncológico. Farm Prof 2015;29(6):34‐42.
12. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D et al.: Neuropathic pain. Nat Rev Dis Primers 2017;3: 17002.
13. Alcántara MA, Ibor VPJ: Comprensión actual del concepto de “dolor nociplástico”. Med Fam‐SEMERGEN
2019;45(6):361‐363.
14. Montero MA, Samper BD, Vidal FJ et al.: Estudio para evaluar el perfil del paciente que acude en pri‐
mera visita a unidades de dolor de centros hospitalarios españoles (estudio PANDHORA). Rev Soc Esp
Dolor 2011;18:219‐227.
15. Souza I, Vasconcelos AGG, Caumo W, Baptista AF: Resilience profile of patients with chronic pain. Cad
Saude Pub 2017;33:1‐11.
16. Nicholas MK: When to refer to a pain clinic. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18:613‐629.
17. Ahmadi A, Bazargan Hejazi S, Heidari Zadie Z et al.: Pain management in trauma: a review study. J
Inj Violence Res 2016;8(2):89‐98.
18. Nicholas MK: When to refer to a pain clinic. Best Pract Res Clin Rheumatol 2004;18:613‐629.
19. Hsu JR, Mir H, Wally MK et al.: Clinical practice guidelines for pain management in acute musculoskele‐
tal injury. J Orthop Trauma 2019;33(5):e158‐e182.
20. Gessner DM, Horn JL, Lowenberg DW: Pain management in the orthopaedic trauma patient: non‐op‐
ioid solutions. Injury 2020;51(Suppl 2):S28‐S36..
21. Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD et al.: The thoracolumbar fascia: anatomy, function and clinical
considerations. J Anat 2012;221(6):507‐536.
22. Jain K, Jaiswal V, Puri A: Erector spinae plane block: relatively new block on horizon with a wide spec‐
trum of application‐A case series. Indian J Anaesth 2018;62(10):809‐813.
23. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud: Cuidados paliativos. 2022.
24. Allende PS, Verástegui AE, Bazante ARA: Cuidados paliativos para el enfermo en terapia intensiva. En:
Allende PS, Verástegui AE: El ABC en medicina paliativa. México, Panamericana, 2014:151‐154.
25. Bátiz J, Loncan P: Problemas éticos al final de la vida. Gac Méd Bilbao 2006;103(2).
26. Radbruch L, De Lima L, Knaul F et al.: Redefining palliative care‐a new consensus‐based definition. J
Pain Symptom Manage 2020;60(4):754‐764.

136 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

27. Domínguez OG, Allende PS: Retos de los cuidados paliativos en oncología. En: Osio SM, Covarrubias GA:
Atención paliativa al final de la vida. México, Corinter, 2014:37‐49.
28. Secretaría de Gobernación: Norma Oficial Mexicana NOM‐011‐SSA3‐2014, Criterios para la atención de
enfermos en situación terminal a través de cuidados paliativos. DOF 2014.
29. Ley General de Salud. Artículo 33. 2021.
30. Secretaría de Gobernación: Acuerdo por el que el Consejo de Salubridad General declara la Obligatoriedad
de los Esquemas de Manejo Integral de Cuidados Paliativos, así como los procesos señalados en la Guía del
Manejo Integral de Cuidados Paliativos. DOF, 2014.
31. Secretaría de Gobernación: Acuerdo que modifica el Anexo Único del diverso por el que el Consejo de Salu‐
bridad General declara la obligatoriedad de los Esquemas de Manejo Integral de Cuidados Paliativos, así
como los procesos señalados en la Guía del Manejo Integral de Cuidados Paliativos. DOF, 2014.
32. Secretaría de Gobernación: Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operación
2011 del Programa Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD). DOF, 2010.
33. Gobierno Federal: Salud Programa Nacional de Cuidados Paliativos, PALIAR. SICALIDAD. 2010.
34. Del Río I, Palma A: Cuidados paliativos: historia y desarrollo. Bol Esc Med Univ Cat Chile 2007.
35. De Lille Fuentes R: Educación en medicina del dolor a finales del siglo XX. Rev Mex Anest 2022;45
(2):145‐146.
36. González MM: En México sólo 3% de pacientes cuentan con atención paliativa al dolor. Universidad de
Guadalajara, 2021.

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 137

138 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
 CAPÍTULO XII
Prescripción razonada de antibioticoprofilaxis
en traumatología y ortopedia

Héctor Eliud Arriaga Cázares

140 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
INTRODUCCIÓN

a mayoría de las ocasiones las cirugías ortopédicas conllevan la colocación de dispositivos mé‐
dicos, como elementos de osteosíntesis y prótesis, entre otros, que aumentan la posibilidad
de facilitar una infección por contaminación directa del dispositivo o por diseminación hema‐
tógena de microorganismos.
La antibioticoprofilaxis es un tema de suma importancia para reducir la infección del sitio qui‐
rúrgico, por lo que se debe aplicar en todo paciente al que se le realice una cirugía ósea o una artro‐
plastia.1

INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO

Las infecciones asociadas a la atención de la salud son adquiridas por los pacientes mientras reciben
atención médica, y representan el evento adverso más frecuente que afecta la seguridad del paciente
a nivel mundial.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la infección del sitio quirúrgico (ISQ) es
el tipo de infección asociada a la atención de la salud más frecuente en los países de bajos y media‐
nos ingresos, y afecta hasta a un tercio de los pacientes que se han sometido a un procedimiento
quirúrgico.2
Se considera que la ISQ es una infección que ocurre después de una cirugía en la parte del cuerpo
en la que se llevó a cabo el procedimiento. Las infecciones del sitio quirúrgico pueden ser infeccio‐
nes superficiales, ya que involucran sólo la piel, o graves, que afectan los tejidos debajo de la piel,
los órganos y el material implantado.3
La infección del sitio quirúrgico también se define como una infección que ocurre dentro de los
30 días siguientes a la cirugía e involucra la piel y el tejido subcutáneo o el tejido de la incisión (inci‐
sional superficial), o el tejido blando profundo (fascia, músculo) de la incisión (incisión profunda),
o cualquier parte de la anatomía (órganos y espacios) que no sea la incisión que se abrió o manipuló
durante la operación (órganos/espacio).4
Existen múltiples factores que alteran los mecanismos de defensa del huésped y se asocian a un
incremento del riesgo de ISQ, algunos relacionados con la enfermedad quirúrgica y otros con la
enfermedad de base del paciente o con el tipo de intervención (cuadro XII‐1).

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 141

 Cuadro XII-1. Factores de riesgo para infección del sitio quirúrgico
según la Organización de las Naciones Unidas

Del paciente Prequirúrgicos De la cirugía

Edad Estancia prequirúrgica prologada Clasificación de la herida
Diabetes Técnica quirúrgica y grado
Obesidad Profilaxis antibiótica de trauma
Tabaquismo Técnica de depilación Duración de la cirugía
Uso de inmunosupresores Personal presente en el quirófano
Portador de Staphylococcus
aureus Presencia de cuerpo extraño
Otro foco infeccioso
Desnutrición Necesidad de transfusión san-
guínea
Técnica quirúrgica y grado de
trauma
Duración de la cirugía
Tomado de World Health Organization: Global guidelines for the prevention of surgical site infection. Gine-
bra, WHO, 2016.

Clásicamente, se describen factores de riesgo para ISQ, como la obesidad, el grado de contamina‐
ción de la herida, la comorbilidad del paciente, la duración de la intervención y la presencia de dia‐
betes mellitus. Otros factores también asociados a la ISQ, aunque con menor rango de evidencia,
son la dependencia y el uso de una prótesis, el tabaquismo, la edad, la estancia preoperatoria y la
colonización por Staphylococcus aureus. En los pacientes sometidos a cirugía oncológica ortopédi‐
ca el tiempo quirúrgico, la pérdida de sangre, los tratamientos neoadyuvantes (quimioterapia o ra‐
dioterapia) y el número de cirugías previas también son factores de riesgo para el desarrollo de ISQ.5
En una revisión sistemática de 2013 los factores de riesgo de ISQ se caracterizaron por describir una
condición física reducida, la fragilidad del paciente y la duración y la complejidad de la cirugía.6
Se ha publicado que 4.9% de los pacientes sometidos a cirugía de cadera presentan ISQ y hasta
un tercio desarrollan una infección profunda. Cerca de la mitad de los pacientes que desarrollan
una ISQ después de la cirugía por fractura de cadera morirán en el plazo de un año. La mortalidad
asociada a la infección de prótesis articular va de 2 a 18%.7
La bibliografía disponible en México indica que hasta 5.1% de los pacientes sometidos a cirugía
de cadera y 6.45% de las reducciones abiertas desarrollan ISQ.8
La mayoría de las ISQ son debidas a microorganismos de la flora endógena (piel, mucosas y vísce‐
ras huecas), de modo que se requiere la administración de antibióticos para disminuir el riesgo de
infecciones por estos gérmenes. Las pautas antibióticas profilácticas son distintas en cada tipo de
cirugía.

RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es una amenaza creciente para la salud pública que
causa una gran preocupación en los diferentes sectores de la población de todos los países. Cada
vez más organismos de salud de todo el mundo se enfocan en la atención de este grave problema,
que amenaza los logros de la medicina moderna.9
La RAM se ha acelerado en las últimas décadas, debido a varios factores, como las prescripciones
excesivas y el consumo inadecuado de antibióticos, las malas prácticas de higiene y el uso extensivo
de antimicrobianos en la industria ganadera. La RAM tiene consecuencias perjudiciales para la

142 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

salud de las personas tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo y socava
considerablemente la capacidad de prevenir y tratar enfermedades infecciosas como la tuberculo‐
sis, el VIH y la malaria. Un informe mundial de 2014 estimó que el número de muertes relacionadas
con la RAM podría llegar a ser 700,000 por año.9 El principal temor de la RAM es que en un futuro
cercano las infecciones comunes y las lesiones menores pueden ocasionar tantas muertes como las
que ocurrían antes del descubrimiento de los antibióticos.

ANTIBIOTICOPROFILAXIS
La antibioticoprofilaxis consiste en la administración de antibióticos profilácticos en los pacientes
que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica, de diagnóstico o terapéutica, con el objetivo
de prevenir la incidencia de ISQ, disminuyendo así la morbimortalidad posoperatoria de causa
infecciosa, la duración de la hospitalización y los costos del procedimiento.10 En caso de una herida
contaminada, la terapia antimicrobiana no se considera profiláctica; en este caso se justifica un tra‐
tamiento antibiótico adecuado. La administración de antibióticos prequirúrgicos está justificada
si existe un alto riesgo de infección o un alto riesgo de complicaciones en caso de que se desarrolle
una ISQ (pacientes con inmunocompromiso o sometidos a prótesis, entre otros). Los pacientes que
reciben profilaxis antimicrobiana tienen un riesgo bajo de eventos adversos a los medicamentos e
infección posoperatoria debida a organismos resistentes a los medicamentos.11 En resumen, la profi‐
laxis antimicrobiana debería prevenir la ISQ, disminuir la morbilidad y la mortalidad, provocar
mínimos efectos adversos y reducir el costo y el tiempo de la atención médica, así como tener un
mínimo impacto en la flora microbiana del paciente o del hospital.
Por último, hay que recordar que la profilaxis antibiótica quirúrgica es una ayuda, no un sustituto
de una técnica quirúrgica de calidad, cuidadosa y rápida, que sería lo más efectivo para evitar la ISQ.

¿Qué antibiótico utilizar?

La selección del antimicrobiano para la profilaxis de ISQ se debe basar en el costo, la seguridad, el
perfil farmacocinético y la actividad antimicrobiana.
Las cefalosporinas de primera generación son los fármacos de elección para muchos procedi‐
mientos; son los agentes antimicrobianos más estudiados y con eficacia comprobada para la profila‐
xisantimicrobiana. Lascefalosporinastienenuna duración de acción deseable, un espectro deacti‐
vidad contra los organismos que se encuentran comúnmente en la cirugía y un excelente perfil de
seguridad y bajo costo. Son activas contra los estreptococos, los estafilococos sensibles a la metici‐
lina y muchos organismos gramnegativos.12
En teoría, las cefalosporinas de segunda generación (como la cefuroxima) tienen una cobertura
más amplia contra los organismos gramnegativos que la cefalotina, pero la resistencia a estos anti‐
microbianos está aumentada.12 El enfoque para seleccionar la profilaxis quirúrgica antimicrobiana
para los pacientes que se sabe que están colonizados por Staphylococcus aureus resistente a la meti‐
cilina o que fueron recientemente infectados con patógenos resistentes a los medicamentos debe
ser individualizado.12
En los adultos con peso normal es aceptable administrar la profilaxis antimicrobiana con base
en dosis estandarizadas. En los pacientes con obesidad se recomienda la administración de cefalos‐
porinas con una dosis mínima de 2 g y de 3 g para los pacientes ≥ 120 kg.13
En el cuadro XII‐2 se muestran las recomendaciones para la profilaxis antimicrobiana quirúrgica
de acuerdo con la guía de práctica clínica.

¿Cuándo administrar la profilaxis?

Para que sea eficaz, la profilaxis se debe administrar en niveles de antibióticos por encima de la con‐
centración mínima inhibitoria para el crecimiento bacteriano durante la cirugía. Para esto, el anti‐

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 143

 Cuadro XII-2. Recomendaciones para profilaxis
antimicrobiana quirúrgica en ortopedia

Tipo de procedimiento Agente recomendado Antibiótico recomendado

en el paciente alérgico
a los betalactámicos
Cirugía limpia que implica la mano o la rodilla, Ninguno Ninguno
pero no el implante protésico
Procedimientos de columna con o sin instrumen- Cefalotina Clindamicina o vancomicina
tación
Reparación de fractura de cadera Cefalotina Clindamicina o vancomicina
Implante de dispositivos de fijación interna (cla- Cefalotina Clindamicina o vancomicina
vos, tornillos o placas)
Reemplazo total articular Cefalotina Clindamicina o vancomicina
Tomado de Prevención y diagnóstico de la infección del sitio quirúrgico. Guía de evidencias y recomendacio-
nes: Guía de Práctica Clínica. México, Instituto Mexicano del Seguro Social, 2018.

biótico se debe aplicar antes de la incisión y antes de la inflación de un torniquete; debe tener una
vida media lo suficientemente larga para mantener una concentración mínima inhibitoria durante
todo el procedimiento, además de que debe ser eficaz contra los patógenos más comunes.14
Para esto la profilaxis se debe iniciar dentro de los 60 min anteriores a la incisión inicial, con el
objetivo de lograr los niveles adecuados de fármaco en el tejido en el momento de la cirugía.
En el caso de antibióticos como la vancomicina o la fluoroquinolona se debe considerar la veloci‐
dad de administración y la vida media del antibiótico, ya que éstos se deben administrar 120 min
antes de la incisión quirúrgica inicial.14 La falta de administración de antibióticos dentro de esta
ventana de dos horas se asocia a un aumento de dos a seis veces la tasa de ISQ.15
En los pacientes con una fractura abierta la mayoría de las recomendaciones sugieren la adminis‐
tración dentro de las tres horas siguientes a la lesión.
Duración de la profilaxis
Se debe considerar el tiempo del procedimiento quirúrgico y el tiempo de la duración de la profila‐
xis antibiótica en la mayoría de las cirugías, ya que su prolongación puede aumentar el riesgo de
infección por Clostridium difficile o resistencia antimicrobiana.
Se sugiere administrar una segunda dosis de antibiótico en los procedimientos con una duración
que exceda dos vidas medias del fármaco, en los procedimientos en los que haya una pérdida de
sangre excesiva o en presencia de factores que acorten la vida media antimicrobiana, como las que‐
maduras extensas.
La segunda dosis se debe considerar a partir del momento en el que se administró la dosis preo‐
peratoria inicial y no cuando empezó el procedimiento. No se justifica la administración de profila‐
xis antimicrobiana después del cierre de la incisión quirúrgica.12
La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos recomienda que la profilaxis no exceda las
24 h, independientemente del uso de drenajes o catéteres.16
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Las formas locales de administración de antibióticos, como el cemento óseo impregnado de anti‐
biótico o el uso de esponjas impregnadas de antimicrobianos para la prevención de la infección en
la artroplastia primaria cementada de cadera y rodilla (junto con la profilaxis antimicrobiana intra‐
venosa) es una práctica común, pero el uso óptimo de esta estrategia y el potencial para el desarrollo
de resistencia no se han evaluado por completo; sin embargo, puede ser apropiado en los pacientes

144 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

 Cuadro XII-3. Cuidados especiales, recomendaciones y calidad
de evidencia para la prevención de la infección del sitio quirúrgico

Cuidado especial Recomendación Calidad de

la evidencia

Cuidados prequirúrgicos
Baño preoperatorio Se considera una buena práctica clínica el baño antes de la cirugía Moderada
Se sugiere usar jabón común o antibacterial
Descolonización con No es posible emitir una recomendación sobre el uso de baños Moderada
pomada de mupi- con GCH, debido a la muy baja calidad de la evidencia
rocina intranasal
con o sin baño cor-
poral con GCH para Se recomienda que los pacientes sometidos a cirugía ortopédica Moderada
la prevención de con portadores nasales confirmados de Staphylococcus aureus
Staphylococcus reciban aplicaciones intranasales prequirúrgicas de mupirocina
aureus portadores en pomada a 2% con o sin baño con GCH
nasales
Tamizaje de coloni- No es posible formular una recomendación respecto al tamizaje o No aplica
zación por BLEE y cambio de decisión de antibioticoprofilaxis, debido a la falta de
su impacto en la pruebas sobre el impacto de los BLEE
antibioticoprofilaxis
Depilación prequirúr- No se recomienda la depilación prequirúrgica. Si es absolutamen- Moderada
gica te necesario, sólo se debe quitar con una maquinilla eléctrica o
crema depilatoria
Se desaconseja la depilación mediante rastrillo
Preparación del sitio Se recomienda emplear soluciones antisépticas a base de alcohol De baja a
quirúrgico que contienen GCH para la preparación de la piel del sitio qui- modera-
rúrgico da
Materiales de sellado Se recomienda evitar el uso de selladores antimicrobianos después Muy baja
antimicrobianos de la preparación de la piel del sitio quirúrgico
Lavado quirúrgico de Se recomienda que el lavado quirúrgico de manos se realice fro- Moderada
manos tando con un jabón antimicrobiano adecuado y agua, o usando
un desinfectante para manos adecuado a base de alcohol
Cuidados prequirúrgicos y transquirúrgicos
Soporte nutricional Se sugiere considerar la administración de fórmulas nutricionales Muy baja
mejoradas con múltiples nutrientes por vía oral o enteral, con el
fin de prevenir la ISQ en los pacientes con bajo peso que serán
sometidos cirugías importantes
Suspensión de inmu- No se recomienda suspender el tratamiento inmunosupresor an- Muy baja
nosupresores tes de la cirugía
Oxigenación preope- Se sugiere que los pacientes adultos sometidos a anestesia general Moderada
ratoria con intubación traqueal reciban una fracción inspirada de oxí-
geno de 80% en el periodo transquirúrgico si es factible y en el
período posoperatorio inmediato durante 2 a 6 h para reducir el
riesgo de ISQ
Mantener la tempe- Se recomienda el uso de dispositivos que permitan mantener la Moderada
ratura corporal temperatura corporal normal durante la cirugía para disminuir
normal (eutermia) el riesgo de ISQ
Empleo de protocolos Se sugiere usar protocolos para mantener un control estricto de la Baja
para mantener la glucosa en los pacientes con o sin diabetes para disminuir el
glucosa normal riesgo de ISQ

COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA 145

 Cuadro XII-3 (continuación). Cuidados especiales, recomendaciones y
calidad de evidencia para la prevención de la infección del sitio quirúrgico

Cuidado especial Recomendación Calidad de

la evidencia
Empleo de protocolos No existe evidencia suficiente para sugerir los niveles adecuados
para mantener la de glucosa
glucosa normal
Mantenimiento de un Se sugiere el control estricto de líquidos transquirúrgicos para Baja
volumen circulante reducir el riesgo de ISQ
adecuado
Mantas y batas Se sugiere que durante las cirugías se usen mantas y batas dese- Moderada a
chables esterilizadas o reutilizables, con el fin de prevenir la ISQ baja
No se recomienda el uso de mantas con adhesivo para la incisión Baja o muy
(con o sin antibiótico) para la prevención de ISQ baja
Irrigación de la herida No hay suficiente evidencia para recomendar o desestimar la irri- No aplica
antes del cierre gación de la herida con solución salina antes del cierre de la
quirúrgico cirugía para prevenir la ISQ
Se sugiere considerar el uso de soluciones con yodopovidona an- Baja
tes del cierre quirúrgico, particularmente en las heridas limpias
y limpias contaminadas, para prevenir la ISQ
No se recomienda la irrigación de la herida con antibiótico antes Baja
del cierre quirúrgico
Terapia de presión Se recomienda el uso de la terapia de presión negativa profiláctica Baja
negativa profilác- en los adultos con heridas de alto riesgo para la prevención de
tica la ISQ
Uso de guantes No existe evidencia suficiente para emitir una recomendación No aplica
para evaluar el uso de doble guante, hacer un cambio de guan-
tes durante la operación, o el uso de tipos específicos de guan-
tes que son más efectivos para reducir el riesgo de ISQ
Cambio de instru- No existe evidencia para este tema No aplica
mentos quirúrgicos
Suturas cubiertas con Se recomienda el uso de suturas cubiertas con triclosán para dis- Moderada
antibiótico minuir el riesgo de ISQ, independientemente del tipo de herida
o de cirugía
Ventilación con flujo No se recomienda el uso de sistemas de ventilación con flujo la- Baja a muy
laminar en quirófa- minar en el quirófano en pacientes sometidos a artroplastia baja
no
No existe suficiente evidencia acerca de la ventilación natural o el
uso de ventiladores o dispositivos de aire frío para la reducción
de la ISQ
Cuidados posquirúrgicos
Apósitos avanzados No se recomienda el uso de apósitos avanzados para heridas sobre Baja
para heridas el manejo con apósitos tradicionales en heridas con cierre qui-
rúrgico primario para prevenir la ISQ
BLEE: betalactamasa de espectro extendido; GCH: gluconato de clorhexidina; ISQ: infección del sitio quirúr-
gico. Tomado de Global guidelines for the prevention of surgical site infection, 2ª ed. Ginebra, WHO, 2018.

con mayor riesgo de infección.17 En las personas sometidas a artroplastia de revisión por sospecha
o confirmación de infección de prótesis articular no se debe retrasar la profilaxis antibiótica en un
esfuerzo por optimizar la sensibilidad del cultivo.18 En el cuadro XII‐3 se incluyen otras medidas
que se pueden emplear para disminuir el riesgo de infección del sitio quirúrgico.

146 RETOS ACTUALES EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

CONCLUSIONES
La infección del sitio quirúrgico es una entidad prevenible y una prioridad de las entidades de salud
a nivel mundial. El antibiótico que se emplee para la prof