Subsecretaria de Educación Media Superior
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial y
Servicios
Oficina Estatal de la DGETI en la ciudad de México
Centro de Estudios Tecnológicos, Industrial y de Servicios No. 42
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
FOTO
Consecutivo por semestre___________
Nombre del prestador:
_____________________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno
Nombre (s)
Domicilió particular:
_______________________________________________________________________________________
Colonia: ________________________________ CP: ____________________ Teléfono:
__________________________
Edad: _______ Correo electrónico: ___________________________________________ Generación:
___________________
Especialidad o carrera: ____________________________________________________ Semestre:
_______________________
Núm. de control: ______________________________ Créditos aprobados:
__________________________________
Datos para la presentación del Servicio Social:
Periodo de inicio: _______________________ Término: _______________________________
Nombre de la Persona a quien va dirigida la carta de presentación:
_________________________________________________
Cargo: ___________________________________________________________________________________________________
Deseo prestar mi servicio social en:
___________________________________________________________________________
Dirección: _________________________________________________________ Teléfono:
____________________________
Nombre del programa: ________________________________ Subprograma:
______________________________________
Actividad básica:
__________________________________________________________________________________________
Modalidad: (X) Individual ( ) Grupal o colectiva ( ) Otra ¿Cuál?
___________________________________
Áreas: (X) Urbana ( ) Suburbana ( ) Rural
Ciudad de México, a _____ de ______________________ de 20_____
Av. México s/n Esq. Calle Lima col. Ixtlahuacán Alcaldía Iztapalapa, C.P 09690, CDMX
Tel. 70 95 29 09
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Centro de Estudios Tecnológicos, Industrial y de Servicios No. 42
__________________________________ Guerra Galván Antonio
Elías
Firma del prestante Vo. Bo del jefe de la
oficina de Servicio Social
OLGA LYDIA SANTIAGO SANTOS sello del Plantel
Nombre y firma de la directora del plantel
Av. México s/n Esq. Calle Lima col. Ixtlahuacán Alcaldía Iztapalapa, C.P 09690, CDMX
Tel. 70 95 29 09