Formato Único de Bienestar (FUB) Programa de Desarrollo Social “Jóvenes con Bienestar”

INSTRUCCIONES: use bolígrafo tinta azul para rellenar la opción u opciones según corresponda(n) y para firmar la solicitud de
adscripción al programa

Fecha de la solicitud Folio

@fecha @folio

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

@nombre @apellido_paterno
1.1 Nombre (s) 1.2 Apellido Paterno
@apellido_materno @fecha_nacimiento @entidad_nacimiento @clave_ent
1.3 Apellido Materno 1.4 Fecha de Nacimiento 1.5 Entidad de Nacimiento (CLAVE)
@curp
1.6 CURP (s)
@años 1.9 Edo.
1.7 Sexo H M 1.8 Edad años Soltero Casado
Civil
1.10 Documento de @ingresar_otro_documento
Credencial para votar Clave de elector Otro (especifique)
Identificación

@telefono_fijo @telefono_celular @correo_electronico

1.11 Teléfono fijo (10 dígitos) 1.12 Teléfono celular 1.13 Correo electrónico

2. REFERENCIA DOMICILIARIA
@calle @num_ext @num_int
2.1 Calle 2.2 Núm. ext. 2.3 Núm. Int.
@colonia @localidad @clave_loc @municipio @clave_mu
2.4 Colonia 2.5 Localidad (clave) 2.6 Municipio (clave)
@entidad_federativa @clave_ent @codigo_postal @entre_calle_1
2.7 Entidad Federativa (clave) 2.8 Código Postal 2.9 Entre la calle
@entre_calle_2
2.10 Y la calle
@otra_referencia_domiciliaria
2.11 Otra referencia domiciliaria

3. IDENTIFICACIÓN DE TIPOS DE CARENCIA DE LA PERSONA SOLICITANTE

3.1 El hogar se encuentra en:

Zona urbana Zona rural

3.2 ¿A cuanto ascienden De $501 a Más de

Ninguno De $1 a $500 De $1,000 a 1,500 De $1,500 a $2,000
los ingresos mensuales del $1,000 $2,000
hogar?

3.3 ¿Recibe usted algún ingreso de parte de la o el jefe del hogar?

Sí No

3.4 ¿Cuál es el monto De $501 a Más de

Ninguno De $1 a $500 De $1,000 a 1,500 De $1,500 a $2,000
mensual que recibe por $1,000 $2,000
parte de la o el jefe del
hogar?

3.5 ¿Cuentas con seguridad social?

Servicios Médicos Pensión SAR o AFORE No

3.6 ¿Es persona @programa_social

Si ¿Cuál? No
beneficiaria de algún
programa social de
carácter federal, estatal o
municipal?

3.7 ¿Tiene dependientes económicos?

Especifique el número de personas en cada caso Sí No

@con @hijo @pad @her @sob @abuelo

Conyugue Hijas(os) Padres Hermanos Sobrinas(os) Abuelos(as)
 3.8 La casa donde @otra_casa
Propia Rentada Prestada La estoy pagando Otra
actualmente vive es:

3.9 ¿Cuántos cuartos tiene 3.10 Número de personas

Dos Tres Más de 4 Dos Tres Más de cuatro personas
su vivienda, contando que viven en tu casa:
baños?

3.10 ¿De qué material es la 3.11¿Cuáles de estos

mayor parte de las Piso Tierra Cemento Material de desecho Luz Drenaje
servicios tienes en tu
paredes, piso y techo de Techo Lámina Cemento Material de desecho casa? Agua Gas
su vivienda? Paredes Tierra Cemento Material de desecho

4. IDENTIFICACIÓN DE TIPOS DE CARENCIAS EDUCATIVAS DE LAS

PERSONAS BENEFICIARIAS

4.1 ¿Concluiste la educación obligatoria? (Primaria, secundaria y media superior)

Si No

4.2 ¿Cuál es su grado máximo de avance?

Primaria Secundaria Media superior

4.3 ¿Actualmente se @grado_que_cursa

Si No Grado:
encuentra estudiando?

4.4 En caso de haber contestado “no” en la anterior pregunta ¿Cuál es la razón de no haber continuado con sus estudios??
Falta de Falta de Problemas Maternidad-paternidad Problemas
Problemas de salud Ausentismo Otro
recursos oportunidades familiares adolescente académicos

5. CARACTERÍSTICAS ADICIONALES DE LA
PERSONA SOLICITANTE

5.1 ¿Se encuentra en alguna de las siguientes circunstancias?

A. ¿Eres jefa(e) de familia? B. ¿Se reconoce como persona indígena?
Si No Si No

C. ¿Se reconoce como persona D. ¿Tiene alguna enfermedad crónico

Si No Si No
afromexicana? degenerativa?

E. ¿Tiene alguna discapacidad F. ¿Cuida a personas con alguna

Si No Si No
permanente? discapacidad?

G. ¿Ha sido persona víctima u ofendida(o) H. ¿Es persona repatriada?

Si No Si No
de algún delito?

Por este medio, yo_________________________________________ solicito mi registro al PROGRAMA DE DESARROLLO SOCIAL JÓVENES CON BIENESTAR 2024, con la finalidad de
ser persona beneficiaria del mismo y mejorar mi bienestar; manifiesto que toda la información aquí contenida es verídica, fehaciente y apegada a la realidad, y consiento
que se integre el expediente que me identifique como persona beneficiaria y verifique la acreditación de los requisitos que establecen en sus reglas de operación.
Autorizo que el personal responsable de operar el programa pueda verificar los datos asentados en esta solicitud y en caso de encontrarse falsedad en los mismos, podrá
ser motivo de que el apoyo se cancele aun cuando ya se haya asignado. Al firmar la presente solicitud manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al
programa y me comprometo a cumplir las responsabilidades que se deriven de la asignación del apoyo. AUTORIZACIÓN DE USO DE DATOS PERSONALES. Los datos
personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados en la base de datos de este programa de desarrollo social, información que SÍ o NO podrá transmitirse con
fundamento en lo dispuesto en los artículos 1, 2, 18, 19 y 97 de la Ley de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados del Estado de México y
Municipios; 2 fracción II, 21, 22, 23 y 24 fracción XIV de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de México y Municipios; con las finalidades
señaladas en los citados artículos y previa justificación de la misma, además de otras transmisiones previstas en esta ley. La persona interesada podrá ejercer los derechos
de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre sus datos personales en posesión de los sujetos obligados correspondientes, por lo que usted podrá consultar el
aviso de privacidad en la siguiente dirección electrónica [Link] Este programa es público, ajeno a cualquier partido político.
Queda prohibido su uso para fines distintos al Desarrollo Social. Quien haga uso indebido de los recursos de este programa deberá ser denunciado y sancionado ante las
autoridades conforme a lo que dispone la Ley de la materia.

Solicitante Aplicador

Una vez analiza la información proporcionada por el solicitante Sí No se encuentra en situación de

se desprende que pobreza.
 No. de Dictamen Técnico:000000000000

BENEFICIARIO Programa de Desarrollo Social “Jóvenes con Bienestar”

Fecha de la solicitud Folio

@fecha_solicitud @folio

@nombre_solicitante @firma
Nombre Firma