Índice

Justificación ......................................................................................................................................... 4
Caso clínico .......................................................................................................................................... 6
Capítulo 1: Marco teórico ................................................................................................................... 7
RN .................................................................................................................................................... 7
Atención al recién nacido ................................................................................................................ 7
Exploración neurológica .................................................................................................................. 9
Estimulación temprana ................................................................................................................. 11
Señales de alarma ......................................................................................................................... 14
Inmunizaciones ............................................................................................................................. 20
Capítulo 2: Valoración ....................................................................................................................... 22
Capítulo 3: Planificación .................................................................................................................... 24
Tabla de priorización de necesidades de autocuidado ................................................................. 24
Red diagnóstica ............................................................................................................................. 25
Capítulo 4: Implementación .............................................................................................................. 26
Diagnóstico global ......................................................................................................................... 26
Planes de cuidado de enfermería ..................................................................................................... 27
Bibliografía .................................................................................................................................... 41
Anexos ........................................................................................................................................... 43
Índice de tablas
Tabla 1: Priorizacion de necesidades de autocuidado ...................................................................... 24
Tabla 2: Desequilibrio nutricional: Ingesta menor a las necesidades ............................................... 27
Tabla 3: Intervencion de enfermeria: Asesoramiento nutricional .................................................... 28
Tabla 4: Deficit de volumen de liquidos ............................................................................................ 29
Tabla 5: Intervencion de enfermeria: Manejo de liquidos ................................................................ 30
Tabla 6: Lesion en el complejo; pezon areolar .................................................................................. 30
Tabla 7: Intervencion de enfermeria: asesoramiento de la lactancia ............................................... 31
Tabla 8: Riesgo de sangrado .............................................................................................................. 32
Tabla 9: Actividad de enfermeria: Prevencion de hemorragias ........................................................ 33
Tabla 10: Riesgo de infeccion ............................................................................................................ 33
Tabla 11: Intervencion de enfermeria: Vigilancia ............................................................................. 34
Tabla 12: Deterioro del intercambio de gases .................................................................................. 35
Tabla 13: Intervencion de enfermeria: Monitorizacion respiratoria ................................................ 35
Tabla 14: Lactancia materna ineficaz ................................................................................................ 36
Tabla 15: Actividad de enfermeria: Succion no nutritiva .................................................................. 36
Tabla 16: Riesgo de deterioro de la integridad cutanea ................................................................... 37
Tabla 17: Intervencion de enfermeria: Vigilancia de la piel .............................................................. 38
Tabla 18: Patron respiratorio ineficaz ............................................................................................... 38
Tabla 19: Actividad de enfermeria; Monitorizacion respiratoria ...................................................... 39
Tabla 20: Riesgo de hipotermia neonatal ......................................................................................... 39
Tabla 21; Intervencion de enfermeria: Tratamiento de la hipotermia ............................................. 40

1
Introducción
El Proceso de Atención de Enfermería, consta de un proceso que guía el trabajo
profesional, científico, sistemático y humanista de la práctica de enfermería,
centrado en evaluar en forma simultánea los avances y cambios en la mejora de un
estado de bienestar ya sea de manera individualizada de la persona, familia y/o
grupo a partir de los cuidados otorgados por la enfermera. Se realiza de manera
sistematizada constando de procedimientos a realizar como la valoración,
diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. A través de dicho proceso, el
personal de enfermería puede identificar las necesidades únicas de cada paciente,
estableciendo metas de cuidado alcanzables y proporcionar intervenciones
efectivas que mejoren la salud y el bienestar del individuo, llevando de ese modo la
atención de alta calidad para la persona que necesita los cuidados de salud que le
permitan alcanzar la recuperación, mantenimiento y progreso de salud. Dicho
proceso es basado mediante teorías, como en este caso es utilizado bajo Dorothea
Orem, este enfoque holístico y centrado en el paciente garantiza una atención de
enfermería integral, basada en evidencia y orientada hacia el logro de resultados
positivos para el paciente.

La atención de enfermería en el recién nacido es un proceso esencial que busca

garantizar el bienestar y el desarrollo saludable de los neonatos en sus primeros
días de vida. Este periodo crítico requiere un enfoque integral que contemple tanto
la evaluación clínica como el establecimiento de un entorno seguro y acogedor.

En dicho trabajo se da a conocer el Proceso de atención de enfermería de primera

parte a la atención de una paciente ingresada por comienzo de trabajo de parto
donde se realiza una valoración para la obtención de la historia clínica recabando
los datos más importantes para el conocimiento del panorama de posible riesgo, en
segunda instancia del proceso consta del recién nacido el cual se brindan la
atención antes, durante y después del nacimiento, el cual se le otorgan los cuidados
de enfermería y la valoración necesaria para la evaluación de la adaptación al medio
ambiente extrauterino, donde se dan los primeros puntajes de acuerdo a los test de
valoración más importante como APGAR, Silverman y Capurro donde se
identificaron alteraciones en el recién nacido el cual el personal de enfermería
intervino con el propósito de procurar la vitalidad del recién nacido.

En el presente trabajo está clasificado en capítulos donde en primera instancia

consta del marco teórico donde se aborda el tema del recién nacido teniendo como
desarrollo la valoración inmediata así como la valoración neurológica, tratando
temas de vital importancia como la estimulación temprana, las señales de alarma
en el recién nacido y la relevancia de las inmunizaciones así como la obtención de
las primeras al momento de su nacimiento. Basándonos al capítulo II donde el
objetivo de primera instancia es la valoración hecha a nuestro paciente, su historia
clínica, los factores básicos condicionantes y los Requisitos de Autocuidado
universales. El capítulo III teniendo la planificación para seguir con el razonamiento
diagnóstico y la red diagnóstica, además de los planes de cuidado que son
sistematizados para brindar una atención y cuidados integrales de acuerdo a sus
necesidades con el objetivo de tener un progreso en su recuperación de salud,
descenlazando así con el capítulo IV la conclusiones y anexos.
.
Justificación

La mayoría de las muertes neonatales (75%) ocurren durante la primera semana de

vida, y alrededor de 1 millón de recién nacidos mueren en las primeras 24 horas.
Entre los recién nacidos, las principales causas de defunción son el parto prematuro,
las complicaciones en el parto (asfixia perinatal/ traumatismo obstétrico), las
infecciones neonatales y las anomalías congénitas, que en conjunto representan
casi 4 de cada 10 defunciones de niños menores de 5 años. Vale la pena señalar
que, aunque las tasas de las principales causas de muerte neonatal han disminuido
a nivel mundial desde el año 2000, representaron la misma proporción de
defunciones de niños menores de 5 años (4 de cada 10) en 2000 y 2022. La
accesibilidad y disponibilidad de servicios de salud de calidad siguen siendo una
cuestión de vida o muerte para las madres y los recién nacidos en todo el mundo.
La Organización Mundial de Salud (OMS) define la mortalidad neonatal como la
muerte entre el nacimiento y los 28 días de vida. En México, la mortalidad de recién
nacidos corresponde al 41% del total de defunciones de menores de cinco años. A
nivel mundial, en 193 países, esta cifra ha descendido de 4,6 millones en 1990 a
3,3 millones en 2009 a partir del año 2000
La característica que define a la patología del prematuro es la inmadurez de sus
diferentes sistemas. De acuerdo con estas consideraciones, a menor edad
gestacional, más grave y frecuente son los problemas de adaptación y más
complejo es el tratamiento. Prácticamente no hay ningún órgano o sistema que no
requiera de una adaptación a las nuevas condiciones de vida extrauterinas y que en
el caso del prematuro puede estar afectado y requiera cuidado.
En México, la mortalidad en menores de un año es de 14.1 por cada 1.000 nacidos
vivos. La primera causa de esta mortalidad son las afecciones del periodo perinatal
entre los que se encuentra el síndrome de dificultad respiratoria (SDR). La edad
media de estos pacientes es de 29.1 semanas de gestación, peso de 1,000g, con
tratamiento de elección el uso de surfactante y ventilación mecánica. Para este
grupo es importante crear un entorno que favorezca su integridad; para lo cual hay
estrategias como contacto piel a piel. Con base en lo anterior, se elabora un estudio
de caso con el objetivo de lograr la independencia del neonato.

• Durante 2022, en México se registraron 25 041 muertes fetales. Estas corresponden

a una tasa nacional de 72.2 por cada 100 mil mujeres en edad fértil.

• 83.2 % de las muertes fetales ocurrió antes del parto, 15.8 % sucedió durante el
parto y en 1.0 % de los casos no se especificó el momento.

• 53.0 % (13 270) de los casos de muertes fetales correspondió al sexo masculino y
37.0 % (9 270), al femenino. En 10.0 % de los casos no se especificó el sexo.
En México, durante 2022, se registraron 25 041 defunciones fetales, lo que se traduce en
una tasa de 14.4 por cada 100 mil habitantes con la captación tradicional y de 19.5 con la
información adicional de la SSA.

La atención prenatal adecuada, el acceso a servicios de salud de calidad y la educación

para los padres son esenciales para reducir las tasas de mortalidad neonatal
Caso clínico

Paciente de 18 años multípara de 38 semanas de gestación que acude al Hospital

de las Américas la cual refiere ruptura de membranas más salida de moco con
sangre, asegura antecedente de infecciones del tracto urinario durante la gestación
y anemia leve. Niega datos de vasoespasmo y urosepsis. A la exploración física se
observa palidez de tegumentos con deshidratación, cráneo normocéfalo, adecuada
implantación de cabello, con desnutrición de cabello, frente pequeña, plana, con
cejas simétricas con escasa presencia, pupilas isocóricas, conjuntivas pálidas,
hipocrómicas, narinas semipermeables, orofaringe sin compromiso aparente,
lengua dentada lisa no granulada, cuello cilíndrico sin adenomegalias, con senos
turgentes, pezón plano bilateral, abdomen globoso a expensas de útero gestante
con fondo uterino de 36 centímetros con producto único vivo con presentación
cefálica situación longitudinal dorso izquierdo FCF de 125 latidos por minuto, a la
exploración ginecológica se palpa cérvix de 7 cm de dilatación y 60% de
borramiento, tarnier y valsalva positiva franca con salida de líquido amniótico claro
con grumos, se ingresa y pasa al área de labor transcurrida 3 horas con completa
dilatación y borramiento y pasa a expulsión se obtiene producto único vivo al cual
se le realizó pinzamiento tardío de cordón umbilical. Se le presenta a la madre para
identificación del sexo y apego inmediato además de dar inicio a lactancia materna.

A la valoración se registra que el recién nacido masculino con un llanto leve, cianosis
distal y peribucal, FC de 125 latidos por minuto, buen tono muscular y respiración
regular, puntuación de silverman de 3 por presencia de retracción xifoidea y tiraje
intercostal, edad gestacional por capurro de 33 semanas. Se le dan los cuidados
inmediatos al recién nacido, realizando la valoración neurológica, siendo percatado
alteración en la motricidad fina en el reflejo de prensión palmar, además del reflejo
de succión.

A la exploración física del recién nacido se encuentra piel delgada y fina, cráneo
normal fontanelas anterior y posterior normales, rostro simétrico, eritema tóxico en
frente y nariz, escleróticas blancas sin anormalidades milia perinasal boca con
presencia de perlas de epstein, abdomen redondeado y prominente, peristalsis
presente, muñón umbilical con presencia 3 vasos sanguíneos, mancha mongólica
en región lumbo-sacra. Genitales con prepucio fimótico y los testículos no han
descendido a bolsa escrotal, ano permeable, miembros torácicos y pélvicos
simétricos. Somatometría: peso de 2500 gr talla 47 centímetros perímetro cefálico
de 32 centímetros perímetro torácico 30 centímetros perímetro abdominal de 31 cm,
perímetro braquial de 9 centímetros, y pie de 8cm.
Capítulo 1: Marco teórico

RN

Los recién nacidos sanos, aunque no presenten ningún problema, requieren una
serie de cuidados y procedimientos más o menos rutinarios, y una valoración
cuidadosa de su estado general y de la correcta instauración de la alimentación.

Un recién nacido puede considerarse aparentemente sano cuando es a término (≥

37 semanas de gestación) y su historia (familiar, materna, gestacional y perinatal),
su examen físico y su adaptación lo garanticen.

Atención al recién nacido

La valoración en la fase inmediata al parto deberá constatar (1-5):

a) La edad gestacional y/o el peso adecuados

b) La ausencia de alguna anomalía congénita
c) La adecuada transición a la vida extrauterina
d) Que no hay problemas del neonato secundarios a incidencias de la gestación,
parto, analgesia o anestesia
e) Que no haya signos de infección o de enfermedades metabólicas.

En caso contrario la presencia del pediatra será necesaria para verificar la situación
y decidir el destino inicial y el tratamiento. Siempre se requerirá una correcta
observación de la estabilización postnatal. Se considera que las primeras 6-12 horas
constituyen el periodo transicional.
El recién nacido debe mantenerse siempre a la vista de su madre, salvo que no sea
posible por necesidades asistenciales.

1. Procurar un ambiente tranquilo, seguro y confortable a la madre y al padre para

facilitar el mejor recibimiento del recién nacido.
2. Manejar al recién nacido con guantes por el contacto con líquido amniótico,
sangre, meconio, heces, etc.
3. Tras la salida del feto se debe pinzar el cordón umbilical. Se debe examinar el
cordón, descartando la existencia de una arteria umbilical única (se asocia en un 8-
16 % de los casos con anomalías renales, por lo que en ese caso se aconseja
realizar una ecografía renal).
4. La temperatura debe ser, al menos de 20ºC y recibir al recién nacido bajo una
fuente de calor radiante o directamente sobre la piel de su madre.
Esto último es posible cuando conocemos que no existen problemas previos y el
parto ha transcurrido con normalidad; previene la pérdida de calor, favorece el
establecimiento de una lactancia materna adecuada, mejora los niveles de glucemia
y facilita el apego madre-hijo.
5. La mayoría de recién nacidos por parto vaginal y aparentemente sanos, pueden

7
y deben ser entregados directamente a sus madres, si ellas quieren, a fin de obtener
el deseable contacto precoz madre-hijo. Es aconsejable sugerir que, aquéllas
madres que quieran dar el pecho, inicien la lactancia materna lo antes posible ya
desde este momento. Esto no tiene por qué interferir con las actividades a realizar
en estos momentos iniciales:
• Realizar el test de Apgar. Se puede realizar junto a su madre el Apgar al
primer minuto, si es mayor de 7 puede seguir con ella y debemos acompañarlo hasta
la valoración del Apgar a los 5 minutos; en caso de que fuese menor de 7 se debe
trasladar a la zona de atención para valoración y estabilización.
• Obtención de sangre de cordón ya seccionado para realizar gasometría y Rh-
Coombs si la madre es Rh negativo o se sospecha incompatibilidad.
• Identificación. Deben existir varios procedimientos para la adecuada identificación
de los recién nacidos:
— Propiciar la unión madre-hijo desde el nacimiento de éste hasta el alta
hospitalaria, no debiendo existir separaciones salvo que la salud de alguno de ellos
así lo requiera
— Utilización de pulseras homologadas para este objetivo y correctamente
colocadas en la misma sala de partos, y a ser posible de distintos colores para cada
parto sucesivo o simultaneo, y del mismo color para la madre que para su hijo, así
como la colocación de pinzas umbilicales estériles con la identificación del RN, etc.
— Toma de sangre del cordón obtenida en el momento de separar la placenta al
cortarse el cordón umbilical, con el consentimiento informado de los padres para la
eventual identificación genética del recién nacido, en caso de duda, mediante el
análisis de los fragmentos STR de los cromosomas.
— Incorporar sistemas de identificación que en un futuro demostrasen
científicamente su validez para una mejor y/o más sencilla identificación del RN en
el momento del nacimiento (huella dactilar digitalizada...).
— Con carácter voluntario debía darse la posibilidad de la realización de un “carnet
de identidad neonatal” con la identificación del recién nacido mediante el empleo de
la huella dactilar, pero que debería efectuarse por personal experto no sanitario y
por ello tras el parto. En estos últimos años la mayor parte de hospitales han
incorporado las pulseras y pinzas umbilicales homologadas. También se han
desarrollado e implantado sistemas de huella dactilar digitalizada con buenos
resultados.
Exploración neurológica

Método de Ballard para valoración neuro-fisiologica.

Se utilizan seis signos físicos y seis signos neuromusculares, sumándose los

valores de ambos cuadros. El valor (calificación) se compara con la escala de
madurez del recuadro inferior derecho, aque establece las semanas de edad
gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarán de la siguiente manera:

1. PRETÉRMINO O PREMATURO: De 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se

transfiere para continuar la atención a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de
acuerdo a su condición.
2. A TÉRMINO O MADURO: Los recién nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35
a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento
conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.
3. POSTÉRMINO O POSMADURO: Recién nacido de 42 o más semanas (45 a 50
puntos). Debe observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de
presentar hipoglucemia o hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo
permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto Valoración Físico-
Neurológica

1. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

Determinar sexo
Color de piel y temperatura.
Llanto y actividad espontánea.
Respiración y tono muscular
2. CABEZA
Revisar tamaño y tensión de las fontanelas
Observar separación se suturas
3. VERIFICAR REFLEJO MACULAR
Revisar posición del pabellón auricular
Apreciar coloración de mucosas
Descartar labio y paladar hendidos
4. TÓRAX
Verificar expansión pulmonar
Simetría de movimientos respiratorios
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
5. ABDOMEN
Determinar bordes: hepático y esplénico, presencia de masas tumorales
Identificar numero de vasos del cordón
Descartar hernias
Descartar anomalías de la espina o del hueco pielonidal
Descartar presencia de nevos o hemangiomas.
6. EXTREMIDADES
Simetría
Verificar número de dedos de manos y pies
 Descartar anomalías congénitas
Descartar luxación de cadera
Descartar parálisis braquial búsqueda de reflejo prensil
7. GENITALES
Descartar hipospadias
Testículos no descendidos

Según el resultado de esta primera evaluación se indicará el destino del recién

nacido:

• Transición habitual junto a su madre.

• Cuidado de transición con una orientación específica. Un ejemplo es el
caso del RN pequeño y del hijo de madre diabética. En ellos se deberá
supervisar la glicemia.
• Hospitalización a cuidado intensivo o intermedio, según la gravedad del
caso
Estimulación temprana

Se trata de la atención que se le da a la niña o el niño en la primera etapa de vida,

a fin de potenciar y desarrollar al máximo sus habilidades físicas, intelectuales y
psicosociales. Aunque se piensa que la estimulación temprana está dirigida a niñas
o niños con algún déficit de desarrollo, con factores de riesgo pre, peri y postnatales,
lo cierto es que cualquiera puede mejorar las habilidades motrices, del lenguaje,
cognitivas y adaptativas.
Las actividades de estimulación temprana deben ser aplicadas de acuerdo a la edad
y el nivel de desarrollo, sin forzar el logro de metas.

Áreas de la estimulación temprana:

Motor grueso: Movimientos generales del cuerpo, piernas y brazos
Motor fino: Movimientos precisos y especializados de manos y dedos
Lenguaje: Capacidad de comunicarse y hablar
Socioafectivo: Capacidad de relacionarse con las y los demás, expresar
sentimientos y emociones

Áreas del neurodesarrollo:

• El psicomotor y su autonomía personal.

• Del lenguaje y comunicación.
• Habilidades para relacionarse con el entorno físico y social.

¿Qué busca?

• Estimular y potenciar las capacidades y destrezas.

• Compensar o prevenir cualquier déficit en su neurodesarrollo.

Una de las principales razones que sustentan la estimulación temprana es que,

durante los primeros años de vida, el cerebro de los seres humanos se desarrolla
con mayor rapidez, es decir, hay una gran capacidad de aprendizaje; por ello, la
velocidad en la adquisión de conocimientos requiere ser estimulada para
aprovecharse.

Beneficios:

• Mejora la capacidad de concentración, memoria y creatividad.

• Impulsa sus competencias psicomotoras.
• Facilita la adquisición del lenguaje.
• Despierta el interés por explorar y aprender.
• Establece las bases para su inclusión en la etapa escolar.
• Favorece las habilidades sociales.
• Refuerza la autoestima.
Ejercicios:

Para niñas y niños de 0 a 3 meses

• Recúestale boca arriba; extiende sus brazos con delicadeza hacia abajo, arriba y
a los lados, luego crúzalos sobre su pecho.
• Boca arriba, estira y flexiona sus piernas suavemente.
• Ayúdale a abrir su mano, frotando con una brocha o toalla la base de la mano
hacia afuera extendiendo su dedo pulgar.
• Cárgale junto a tu pecho y cántale.
• Procura acariciarle, arrullarle y sonreírle lo más posible. Llámale por su nombre
en cada una de las actividades que realicen. Exprésale tu cariño mediante besos y
masajes suaves.

De 4 a 6 meses

• Acuéstale boca arriba y ayúdale a que se siente, sujetándole suavemente de las

manos.
• Siéntale con la ayuda de varios cojines para evitar que se vaya de lado.
• Cuando se siente, con o sin apoyo, balancéale hacia los lados, tomándole de los
hombros para tener mejor equilibrio, igualmente hacia adelante y hacia atrás.
• Coloca en su mano una sonaja u otro objeto que haga ruido, ayúdale a sacudirlo.
• Cerca de su mano mueve un juguete y anímale a tomarlo.
• Cada que balbucee o grite, imítale o platica, responder a sus llamados les motiva
a comunicarse. Es importante hablarle y sonreírle continuamente.
• Siempre premia su esfuerzo con una sonrisa, una caricia o una palabra de cariño.

De 7 a 9 meses

• Ponle en cuatro puntos, puedes ayudarle a separar el abdomen del piso con una
almohada o una toalla, llama su atención para que se desplace en esa posición.
• Proporciónale juguetes de diferentes tamaños para que los manipule libremente;
anímale a que tome juguetes pequeños con los dedos índice y pulgar.
• Estimula sus primeras palabras y festéjalas.
• Pídele que haga cosas sencillas como darte la sonaja o la taza. Cuando te las
dé, agradécele.

De 10 meses a 1 año

• Cuando empiece a pararse, sujétale de la cadera y separa sus pies para que se
apoye.
• Ayúdale a dar sus primeros pasos, sujétale de las dos manos, luego con una sola
y pídele que camine.
• Enséñale a meter y sacar objetos en una cubeta o un bote de boca ancha.
• Déjale jugar con plastilina o masa de harina.
• Cuando le vistas o bañes, enséñale los nombres de las partes del cuerpo.
• Practica palabras como “ten” y “dame” para que comprenda instrucciones
sencillas.
• Llévale a jugar con niñas y niños, de preferencia de su edad.
• Créale buenos hábitos saludables como lavarse las manos o guardar sus
juguetes en su lugar.

De 1 año a 1 año y medio

• Siéntale en el piso y ofrécele un juguete para que se levante y lo tome.

• Jueguen a agacharse y levantarse.
• Introduce objetos pequeños en un bote y sácalos, que haga lo mismo.
• Pídele que traiga, señale o busque diferentes objetos.
• Pídele que nombre, toque o señale objetos que le rodean, regresa a aquellos que
ya sabía y olvidó.
• Permite que coma sola o solo, aunque tire los alimentos.

De 1 año y medio a 2 años

• Juega a perseguirle para que corra.

• Jueguen a saltar desde alturas pequeñas. Si es posible, enséñale a subir
escaleras.
• Inventa juegos para que salte, camine, corra o se pare de repente.
• Dale una hoja de papel y colores para que raye libremente; también frascos de
plástico para que aprenda a tapar y destapar.
• Aprovecha cualquier momento para platicar, utiliza frases completas e inclúyele
en las conversaciones de la familia, como si ya hablara.
• Explícale lo que haces y lo que ven cuando salen; anímale a convivir con otras
personas.
• Permite que te ayude a vestirse.
• Permite que te ayude en algunas tareas del hogar.

De 2 a 3 años

• Anímale a pararse de puntas; ayúdale a ponerse de pie si se agacha, sin usar las
manos; mueve sus brazos en distintas direcciones mientras baila.
• Practiquen abrir puertas con manijas.
• Dibujen libremente sobre un papel, puedes enseñarle a hacer líneas o círculos.
• Léele cotidianamente historias infantiles cortas, hazle preguntas sobre lo leído y
trata de que repita parte de la historia.
• Fomenta hábitos de limpieza y enséñale tareas sencillas.
• Ayúdale a comprender lo que es suyo y lo que no le pertenece.

De 3 a 4 años

• Anímale a saltar con un solo pie; pongan música para bailar, con canciones que
permitan coordinar movimientos de su cuerpo con lo que dice la letra.
• Enséñale a armar rompecabezas de 3 o 4 piezas; anímale a dibujar y crear
historias sobre sus dibujos.
• Explícale para qué sirven los diferentes objetos.
• Pídele que te platique lo que hizo un día antes; responde siempre sus preguntas
y aclara sus dudas de manera sencilla.

De 4 a 5 años

• Enséñale a hacer maromas; dibuja una raya en el suelo y pídele que camine
sobre ella, con las puntas de los pies y los talones.
• Proporciónale palitos y cubos, anímale a construir cosas.
• Que te platique sobre lo que hace; hazle preguntas que le ayuden a tomar
decisiones y a reflexionar.
• Incorpora los números a los juegos; ayúdale a diferenciar entre izquierda y
derecha.
• Anímale a jugar con otras niñas y niños y que inventen sus propios juegos. Si
hay conflictos, habla y haz preguntas que le ayuden a resolverlos.
• Platícale la importancia de las reglas.

Señales de alarma

Pobre succión, hipoactividad y cambios de temperatura:

Factores de riesgo

• Prematurez
• Post madurez
• Grande para su edad gestacional
• Fiebre maternal
• Corioamnionitis
• Parto domiciliario
• Rotura prematura de la membrana

Patología

• Hipoglucemia
• Sepsis

Es importante abrigar o poner en una incubadora a estos niños para controlar los
cambios de temperatura. Además, precisarán de exámenes para descartar
patologías de fondo o secundarias a la hipotermia como la hipoglicemia. También
será necesario investigar posibilidad de infección
Dificultad respiratoria

Factores de riesgo

• Cesárea
• Líquido meconial
• Postmadurez
• Prematurez
• Fiebre maternal
• Corioamnionitis
• Ventilación Asistida
• Patología Respiratoria:
• Taquipnea transitoria
• Síndrome de aspiración meconial
• Neumonía
• Neumotórax

No Respiratoria:

• Anemia
• Policitemia
• Hipoglucemia
• Cardiopatía congénita
• Manejo

Es imprescindible repasar la historia clínica del paciente, averiguar los antecedentes

y realizar un correcto examen físico. A continuación, se monitorizará la frecuencia
cardíaca y respiratoria y se le tomará la temperatura. Se medirá la gasometría
arterial y se le realizará una teleradiografía de tórax. Se optará por la nutrición
parenteral y el cateterismo umbilical. Además, se le practicará oxigenoterapia. Si la
etiología es de membrana hialina optar por la CPAP.

• Cianosis
• Factores de riesgo
• Cesárea
• Líquido meconial
• Postmadurez
• Prematurez
• Fiebre materna
• Corioamnionitis
• Ventilación Asistida

Patología

• Taquipnea transitoria
 • Síndrome de aspiración meconial
• Neumonía
• Membrana hialina
• Neumotórax
• Cardiopatía congénita
• Manejo

Para controlar la cianosis es habitual la estimulación externa, táctil, masajes suaves

en la piel o golpecitos en la planta de los pies y cambios de posición. La cianosis
debe ser investigada hasta encontrar el motivo del episodio ya que puede deberse
a causas muy diferentes. Es necesario dejar al RN en observación con
monitorización cardiorrespiratoria y saturación. Además deberán hacerse
exámenes de glicerina, calcemia, ionograma e infección.

Palidez

Factores de riesgo:

• Parto domiciliario (deficiencia de la vitamina K)

• Embarazo gemelar
• Incompatibilidad del RH
• Toma de muestra excesiva en prematuros
• Hemorragia del tercer trimestre
• Trauma obstétrico

Anemia

Manejo:

La anemia puede estar provocada por hemólisis o pérdidas de sangre. La

enfermedad hemolítica por incompatibilidad de Rh se debe investigar siempre en un
RN anémico. Si no se encuentran signos de hemólisis hay que pensar en la segunda
causa. La ligadura precoz del cordón umbilical, la transfusión feto-feto en los
embarazos gemelares o feto-materna pueden ser otra razón de pérdida de sangre.

Ictericia

Factores de riesgo

• Madre O positivo - Rh Negativo

• Trauma obstétrico
• Corioamnionitis
• Patologías
• Incompatibilidad ABO o grupo Rh
• Cefalohematomas
 • Sepsis
• Infecciones por: citomegalovirus, sífilis, rubeóla, herpes virus, toxoplasma

Manejo

La ictericia fisiológica se presenta después de las 24 horas del nacimiento, el nivel

de bilirrubina sobrepasa el 15 mg% y no persiste más del día 14. Si aparece antes
de las 24 horas, se considera icterica precoz y debe estudiarse en busca de una
enfermedad hemolítica. Monitorizar los niveles de bilirrubina y hematocritos, ya que
las hicetericias acompañadas de plaidez son más graves

PLÉTORA

Factores de riesgo

• Pequeño para la edad gestacional

• Grande para la edad gestacional
• Hijo de madre diabética

Patología

Policitemia

Manejo

Deben buscarse, en los niños que presentan signos de plétora, poliglobulina y

hipoglicemia con el objetivo de identificar patologías de fondo y poder tratarlas de
manera oportuna

APNEA

Factores de riesgo

• Prematurez
• Sepsis
• Cabeza flexionada
• Trauma obstétrico

Patología

• Trastornos metabólicos
• Obstrucción de vías respiratorias
Manejo

Si la apnea se presenta como un signo secundario de otra complicación es

necesario llegar al diagnóstico etiológico. El tratamiento base debería disminuir la
frecuencia y severidad de la crisis. Sin embargo, la apnea que se presenta en RN
prematuros puede contribuir a hipoxemia o bradicardia lo que hace necesario la
estimulación táctil o medicación con metilxantinas. En las apneas más severas será
necesario recurrir a la reanimación con ventilación a presión positiva.

Convulsiones

Factores de riesgo

• Asfixia neonatal
• Rotura prematura de membranas
• Fiebre maternal
• Contorsionismo
• Parto domiciliario

Patología

• Hipoglucemia o hipocalcemia
• Síndrome hipóxico insquémico
• Meningnoencefalitis
• Infección
• Cabeza flexionada
• Trauma osbtétrico
• Hemorragia intracraneana
• Infecciones del SN

Manejo

El tratamiento de las convulsiones debe ir acompañado del mantenimiento y control

de las funciones vitales del Recién Nacido, así como, el tratamiento de la causa
etiológica de la crisis y la incorporación de un tratamiento neuroprotector y
antiedema cerebral.

Distension abdominal

Factores de riesgo

• Sobrealimentación
• Retardo en la expulsión del
Causas quirúrgicas: Peritonitos, neumoperitoneo, visceromegalia abdominal

Patología

• Obstrucciones abdominales bajas

• Yeyuno ileal
• Obstrucción colónica

Manejo

La radiografía abdominal simple muestra niveles hidroaéreos característicos.

Puede, también, estar relacionado con la Enterocolitis necrotizante, casos en que
está acompañado de dolor a la palpación y deposiciones sanguinolentas. Hay que
investigar si las distención se debe a líquidos sólidos o gas

HECES DE SANGRE

Factores de riesgo

• Prematurez
• Uso de biberón

Patología

• Enterocolite necrosante
• Disentería

Manejo

Se debe practicar una exploración física completa en búsqueda de signos que

puedan aparecer como consecuencia de la hemorragia digestiva baja. Exploración
nasofaríngea para observar sangrado procedentes de la nariz o de las amígdalas.
Con la palpación y percusión abdominal descartar la presencia de organomegalias,
masas, distensión y dolor a la palpación en los diferentes órganos. Es obligada la
exploración de la zona perianal y ano rectal con cuidadosos tactos que ayuden a
descubrir posibles fisuras, fístulas, induraciones o pólipos. Es importante realizar el
examen de las heces que puede dar la pista acerca del origen o de la zona de
sangrado.

NO ELIMINACIÓN MECONIAL

Factores de riesgo

• Hipoplasia del colón izquierdo

• Enfermedad de Hirschsprung
Patología

• Distensión adominal
• Vómitos

Manejo

En primer lugar, hay que decartar la parforación anal o atresia recto-anal mediante
un examen directo, sonda rectal o termómetro. Otra casua frecuente es el íleo
meconial, provocado por el espesamiento del meconio, en el que la causa de fondo
es fibrosis quística. Este podria solucionarse con un enema salino. Es fundamental,
hacer un estudio radiológico para certificar el diagnóstico en casos de obstrucción
intestinal

Inmunizaciones

BCG: La vacuna BCG es una preparación de bacterias vivas atenuadas derivadas

de un cultivo de bacilos de Calmette y Guérin (Mycobacterium bovis). BCG significa
Bacilo de Calmette y Guérin

Administración:
Se aplica por vía intradérmica, es decir, justo por debajo de la superficie de la piel,
en la zona del hombro; de forma que, nada más recibirla, es frecuente observar un
bulto como el de la picadura de un mosquito en el punto de inoculación. Esta
reacción puede ocurrir varias semanas tras su administración y no precisa
tratamiento, salvo medidas de limpieza e higiene general.

Reacciones adversas:
Es bastante frecuente que la vacunación produzca una reacción local en el sitio de
la inyección. Varias semanas tras su administración puede desarrollarse una pápula
que va aumentando de tamaño y puede ulcerarse unas semanas más tarde dando
lugar a una costra que tras 2-3 meses deja una cicatriz permanente. Esta reacción
no requiere tratamiento, salvo medidas de limpieza e higiene general, manteniendo
seca la zona.

En ocasiones, también se palpa un pequeño ganglio durante mucho tiempo, en la

axila o en la zona de la clavícula, en la proximidad del hombro donde se administró
la BCG

Hepatitis B: La vacuna contiene una de las proteínas que cubren al virus de la

hepatitis B, que es llamada antígeno de superficie de la hepatitis B, la vacuna
actualmente se fabrica usando ADN recombinante (son proteínas producidas
mediante levaduras modificadas), sin empleo de sangre humana o sus productos,
ni otra sustancia de origen humano, por lo que no puede contagiar el virus de la
hepatitis B o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Administración:
La vacuna se aplica mediante inyección intramuscular, en el muslo izquierdo en
niñas y niños de 18 meses de edad.
La vacuna contra la Hepatitis B se aplica en las niñas y niños menores de 5 años
de edad, el esquema consiste de 3 dosis, la primera se aplica de preferencia en las
primeras horas del nacimiento (en caso extremo dentro de los primeros 7 días de
vida); la segunda a los 2 meses y la tercera a los 6 meses de edad.

Reacciones adversas:
En general es una vacuna segura, los eventos que con frecuencia puedes presentar
posterior a su aplicación son dolor, enrojecimiento e hinchazón en el sitio de
inyección. Se quita sin necesidad de tratamiento.
Otros eventos que raramente se presentan y se resuelven espontáneamente, son:
fiebre de 38.5ºC, fatiga, náuseas, vómito, diarrea y dolor abdominal, ocasionalmente
dolor de cabeza, escalofríos, dolor de músculos, dolor de articulaciones, manchas
y comezón en la piel.
Capítulo 2: Valoración
Fecha- 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 observación
hora
13-09-24 21 22 23 24 25 testículos no han descendido a
bolsa escrotal
13-09-24 26 27 28 29 30 presencia de retracción
xifoidea y tiraje intercostal
Capítulo 3: Planificación

Tabla de priorización de necesidades de autocuidado

Requisitos de Alteración Diagnósticos

autocuidado
universales

Mantenimiento de un • Retracción xifoidea. • Deterioro del intercambio de

aporte suficiente de aire • Tiraje intercostal. gases
• Cianosis distal y • Patrón respiratorio ineficaz
peribucal. • Perfusión titular periférica
• Prematuridad (33 ineficaz
semanas) e inmadurez
pulmonar.

Prevención de peligros • Reflejo de succión • Lactancia materna ineficaz

para la vida, débil • Riesgo de deterioro de la
funcionamiento y • Reflejo de prensión integridad cutánea
bienestar humano palmar débil • Riesgo de hipotermia
• Piel delgada y lisa neonatal
• Prematuridad
calculada de 33
semanas de gestación
por escala Capurro
Tabla 1: Priorizacion de necesidades de autocuidado
Red diagnóstica
Capítulo 4: Implementación

Diagnóstico global

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades r/c Nutrición debajo del nivel recomendado
m/p Protección ineficaz, Déficit de volumen de líquidos , Conductas de mantenimiento ineficaz de
la salud, Riesgo de infección, Riesgo de sangrado, Riesgo de nível de glucemia inestable, Lactancia
materna ineficaz, interrupción de la lactancia materna, Lesión en el complejo pezón–areolar,
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos, Riesgo de proceso de maternidad ineficaz

Deterioro del intercambio de gases r/c Maduración pulmonar incompleta m/p Patrón respiratorio
ineficaz, Perfusión tisular periférica ineficaz, Riesgo de deterioro de la integridad cutánea, Riesgo
de aspiración, Riesgo de lesión por presión en neonatos, Riesgo de hipotermia neonatal.
 Planes de cuidado de enfermería

DIAGNOSTICOS DE RESULTADOS ESPERADOS NOC Evaluacion NOC

ENFERMERIA
NANDA

Clase: Dominio: Resultado Indicadores Escala de PUNTUACIÓN DIANA:

2. 1 esperado medición
Nutrición

Etiqueta Definición: Inicial Esperada Final

diagnóstica:
Desequilibrio
nutricional
i
Definición: Ingesta Estado Ingesta de Desviación 3 5
insuficiente de nutricional líquidos grave del
nutrientes para rango
satisfacer las normal 1 3 5
necesidades Grado en que Hidratación
metabólicas. los nutrientes
son ingeridos Desviación 3 5
Factor relacionado: y absorbidos Ingesta de sustancial
Suministro para nutrientes del rango
inadecuado de satisfacer las normal 2 4 5
alimentos, necesidades Desviación
conocimiento Ingesta de
metabólicas. alimentos moderada
inadecuado sobre los del rango
requerimientos
normal 3
nutricionales.

Características Desviación
definitorias:Palidez
leve del
de membranas y
rango
mucosas, desnutrición
normal 4
de cabello.
Sin
desviación
del rango
normal 5
Tabla 2: Desequilibrio nutricional: Ingesta menor a las necesidades
 Intervenciones de enfermería NIC

Intervención: Asesoramiento nutricional.

Definición: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en
la necesidad de modificación de la dieta.

Actividades: - Establecer la duración de la relación de asesoramiento.

- Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del
paciente.
- Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que
se desean cambiar.
- Proporcionar información acerca de la necesidad de
modificación de la dieta por razones de salud durante la
proporción de lactancia materna (p. ej., pérdida de peso,
ganancia de peso, restricción del sodio, reducción del
colesterol, restricción de líquidos), si es necesario, etc.
- Ayudar al paciente a considerar los factores de edad,
estado de crecimiento y desarrollo, experiencias
alimentarias pasadas, lesiones, enfermedades, cultura y
economía en la planificación de las formas de cumplir con
las necesidades nutricionales.
- Revisar con el paciente la medición de ingesta y
eliminación de líquidos, valores de hemoglobina, lecturas de
presión arterial o ganancias y pérdidas de peso, según
corresponda.
- Comentar los hábitos de compra de comidas y los límites
de presupuesto.
- Ayudar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes
acerca de la consecución de las metas.
- Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los
objetivos.
- Disponer una derivación/consulta a otros miembros del
equipo asistencial, según corresponda

Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio.

Tabla 3: Intervencion de enfermeria: Asesoramiento nutricional
 DIAGNOSTICOS DE RESULTADOS ESPERADOS NOC Evaluacion NOC
ENFERMERIA NANDA

Clase: - Dominio: Resultado Indicadores Escala de PUNTUACIÓN DIANA:

Hidratación 2 esperado medición

Etiqueta diagnóstica: Definición: Inicial Esperada Final

Déficit de volumen de
líquidos

Definición: Integridad Textura Gravemente 2 5

Disminucion del liquido tisular:Piel comprometido
intravascular.Se refiere y a no
a la deshidratación o membranas comprometido
pérdida solo de agua mucosas
,sin cambio en el nivel
Gravemente
de sodio
Elasticidad comprometido 3 5
Indemnidad a no
Factor relacionado: estructural y comprometido
Fracaso de los función Gravemente
mecanismo reguladores fisiológica comprometido
normal de la Grosor a no 2 5
piel y las comprometido
Características membranas Gravemente
definitorias: mucosas comprometido
Disminución de la a no
turgencia de la piel Perfusión comprometido 3 5
Cambio en el estado tisular
mental

Tabla 4: Deficit de volumen de liquidos

Intervenciones de enfermería NIC

Intervención: Manejo de líquidos

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las
complicaciones derivadas de los niveles de líquidos
anormales o no deseados

Actividades: Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas ,pulso

adecuado y presión arterial ortostática )
Monitorizar los signos vitales
 Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio
Tabla 5: Intervencion de enfermeria: Manejo de liquidos

DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS NOC Evaluacion NOC

DE ENFERMERIA
NANDA

Clase: Dominio: Resultado Indicadores Escala de PUNTUACIÓN DIANA:

2. 11: esperado medición
Lesión Seguridad/
física protección

Etiqueta Definición: Inicial Esperada Final

diagnóstica:
Lesion en el
complejo pezón-
areolar

Definición: Lesión Establecimiento Ingesta de Escala 6 3 4 3

localizada en el de la lactancia líquidos 1 -Inadecuado
complejo pezón– materna: 2 – Ligeramente
areolar como lactante adecuado 3
Hidratación
resultado del 3 – 3 4
proceso de lactanciaUnión y succión Moderadamente
materna. del lactante del Ingesta de adecuado
pecho de la nutrientes 4 –
Factor madre para su Sustancialmente
relacionado: alimentación adecuado
Pezones que no durante las Ingesta de 5 –
sobresalen primeras 3 alimentos
Completamente
semanas de
Características
adecuado
lactancia.
definitorias:
Superficie alterada
de la piel
.
Tabla 6: Lesion en el complejo; pezon areolar
 Intervenciones de enfermería NIC

Intervención: Asesoramiento en la lactancia

Definición: Ayudar a establecer y mantener una lactancia materna
satisfactoria.

Actividades: - Proporcionar los materiales educativos que sean

necesarios.
- Instruir sobre los signos del lactante (p. ej., hociqueo,
succión y estado de alerta tranquila).
- Ayudar a asegurar que el lactante se sujeta bien a la
mama (monitorizar una alineación correcta del lactante,
sujeción y compresión areolar, y deglución audible).
- Instruir sobre las distintas posiciones para la lactancia (p.
ej., posición de cuna cruzada, cogido como un balón de
fútbol y decúbito lateral).
- Instruir a la madre sobre los signos de transferencia de
leche (p. ej., fuga de leche, deglución audible y sensaciones
de «bajada de la leche»).
- Describir las formas para facilitar la transferencia de la
leche (p. ej., técnicas de relajación, masaje mamario y
entorno tranquilo)..
- Evaluar la capacidad del lactante para mamar.
- Mostrar la forma de amamantar (utilizar un dedo limpio
para estimular el reflejo de succión y el enganche al pezón),
si es necesario.
- Explicar a la madre los cuidados del pezón.
- Monitorizar la presencia de dolor del pezón y de alteración
de la integridad cutánea de los pezones.
- Explicar las técnicas para evitar o minimizar la congestión
mamaria y las molestias asociadas (p. ej., tomas frecuentes,
masaje mamario, compresas calientes, extracción de la
leche, aplicación de compresas de hielo tras la lactancia o la
extracción de leche, antiinflamatorios).
- Explicar los signos y síntomas que requieren ser
notificados al profesional sanitario o a un asesor sobre
lactancia.

Sistema de enfermería: Apoyo educativo

Tabla 7: Intervencion de enfermeria: asesoramiento de la lactancia
 DIAGNOSTICOS DE RESULTADOS ESPERADOS NOC Evaluacion NOC
ENFERMERIA
NANDA

Clase: Dominio: Resultado Indicadores Escala de PUNTUACIÓN DIANA:

2. 1 esperado medición
Nutrición

Etiqueta diagnóstica: Definición: Inicial Esperada Final

Riesgo de sangrado
Definición: Riesgo de Gravedad de Pérdida Desde 3 5 5
disminución del los signos y visible de grave 3 5
volumen de sangre sangre 2 5 5
síntomas de hasta
que puede hemorragia Sangrado ninguno. 3 5
comprometer la salud 5
interna o vaginal.
externa Palidez de 5
Factor relacionado:
Complicaciones piel y
relacionadas con el mucosas.
embarazo. Disminución
de la
Características hemoglobina.
definitorias:

Tabla 8: Riesgo de sangrado

Intervenciones de enfermería NIC

Intervención: Prevención de hemorragias.

Definición: Disminución de los estímulos que pueden inducir
hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas

Actividades: Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia

anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y
después de la pérdida de sangre si está indicado.
observar si hay signos y síntomas de hemorragia
persistente comprobar todas las secreciones para ver si hay
presencia de sangre franca u oculta

Realizar estudios de coagulación incluidos el tiempo de

protrombina tiempo de tromboplastina parcial fibrinógeno
productos de degradación se hizo de fibrina y recuento de
plaquetas.
 Evitar procedimientos invasivos si fuera necesarios vigilar
de cerca por si se procede una hemorragia
Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa

Sistema de enfermería: Totalmente compensatorio

Tabla 9: Actividad de enfermeria: Prevencion de hemorragias

DIAGNOSTICOS DE RESULTADOS ESPERADOS NOC Evaluacion NOC

ENFERMERIA
NANDA

Clase: Dominio: Resultado Indicadores Escala de PUNTUACIÓN DIANA:

2. 1 esperado medición
Nutrición

Etiqueta Definición: Inicial Esperada Final

diagnóstica:
Riesgo de infección
Definición: del - Reconoce
Control Escala 13 3 4 3
Susceptible a una los factores
riesgo 1 -Nunca
invasión y de riesgo demostrado
multiplicación de Acciones personales. 2 – Raramente 3
organismos personales - Utiliza los demostrado 3 4
patógenos que
para servicios 3 – A veces
pueden comprometer
la salud. comprender, sanitarios de demostrado
4
evitar, acuerdo a 4 –
Factor relacionado: eliminar o sus Frecuentemente
Factor relacionado: reducir las necesidades. demostrado 4 5
Déficit nutritivo amenazas - Reconoce 5 – Siempre
para la salud cambios en demostrado 4
Características que son el estado
definitorias:
modificables. general de 4 5
salud.
- Identifica
los factores
de riesgo.

Tabla 10: Riesgo de infeccion

 Intervenciones de enfermería NIC

Intervención: Vigilancia
Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada
de los datos del paciente para la toma de decisiones
clínicas.

Actividades: - Determinar los riesgos de salud del paciente, según

corresponda.
- Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o
problemas recientes.
- Interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas,
según corresponda.
- Recuperar e interpretar los datos de laboratorio.
- Explicar los resultados de las pruebas diagnósticas al
paciente y a la familia.
- Monitorizar los signos vitales, según corresponda.
- Observar si hay infección, según corresponda.
- Controlar el estado nutricional, según corresponda.

Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio

Tabla 11: Intervencion de enfermeria: Vigilancia

DIAGNOSTICOS DE RESULTADOS ESPERADOS NOC Evaluacion NOC

ENFERMERIA
NANDA

Clase: Dominio: Resultado Indicadores Escala de PUNTUACIÓN DIANA:

2. 1 esperado medición
Nutrición

Etiqueta Definición: Inicial Esperada Final

diagnóstica:
Deterioro del
intercambio de gases

Definición:Exceso o Estado Ritmo Desviación 3 5

déficit en la respiratorio respiratoriograve del
oxigenación y/o rango 2 4
eliminación de dióxido Movimiento -Uso de normal 1
de carbono del aire hacia músculos 4 5
Factor dentro y fuera accesorios Desviación
relacionado:Patrón de los sustancial
respiratorio ineficaz pulmones e -Cianosis del rango
intercambio normal 2
Características alveolar de Desviación
definitorias: Color dióxido de moderada
 anormal en la piel, carbono y Ingesta de del rango
alteración del ritmo oxígeno alimentos normal 3
respiratorio

Desviación
leve del
rango
normal 4
Sin
desviación
del rango
normal 5
Tabla 12: Deterioro del intercambio de gases

Intervenciones de enfermería NIC

Intervención: Monitorización respiratoria

Definición: Recopilación y análisis de datos de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio gaseoso adecuado

Actividades: Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las

respiraciones
Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría,
utilización de músculos accesorios y retracciones de
músculos intercostales y supraclaviculares
Monitorizar los patrones de respiración bradipnea,
taquipnea, hiperventilación, respiraciones de kussmaúl,
respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apneutica y
patrones ataxicos.

Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio

Tabla 13: Intervencion de enfermeria: Monitorizacion respiratoria

DIAGNOSTICOS DE RESULTADOS ESPERADOS NOC Evaluacion NOC

ENFERMERIA
NANDA

Clase: Dominio: Resultado Indicadores Escala de PUNTUACIÓN DIANA:

2. 1 esperado medición
Nutrición
 Etiqueta Definición: Inicial Esperada Final
diagnóstica:
Lactancia materna
ineficaz

Definición: dificultad Establecimiento Ingesta de Desviación 1 5

en el suministro de de la lactancia líquidos grave del
leche a un lactante materna- rango
directamente de los lactante normal 1 1
pechos, lo cual Hidratación 5
puede afectar su Unión y succión
estado nutricional del lactante del Desviación
Ingesta de sustancial
Factor relacionado: pecho de la nutrientes del rango
Respuesta ineficaz de madre para su normal 2
succión y deglución alimentación
durante las Ingesta de Desviación
del lactante moderada
primeras tres alimentos
del rango
Características normal 3
definitorias:
Incapacidad del
lactante de acoplarse Desviación
correctamente al leve del
pecho, succión no rango
sostenida del pecho normal 4
Sin
desviación
del rango
normal 5
Tabla 14: Lactancia materna ineficaz

Intervenciones de enfermería NIC

Intervención: Succión no nutritiva

Definición: Proporcionar oportunidades de succión al lactante

Actividades: Colocar El pulgar y el índice bajo la mandíbula del bebé

para favorecer el reflejo de succión
Mover la lengua del bebé rítmicamente con el chupete, para
fomentar la succión

Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio

Tabla 15: Actividad de enfermeria: Succion no nutritiva
 DIAGNOSTICOS DE RESULTADOS ESPERADOS NOC Evaluacion NOC
ENFERMERIA
NANDA

Clase: Dominio: Resultado Indicadores Escala de PUNTUACIÓN DIANA:

2. 1 esperado medición
Nutrición

Etiqueta Definición: Inicial Esperada Final

diagnóstica:
Riesgo de deterioro
de la integridad
cutánea

Definición: Integridad Sensibilidad Gravemente 3 4

Susceptible a una tisular: piel, Textura comprometido 1 2 5
alteración de la membrana Grosor Sustancialmente 2 4
epidermis y/o de la y mucosas. Elasticidad comprometido 2 3 4
dermis que puede Indemnidad Moderadamente
comprometer la estructural y Comprometido
salud. función 3
Factor relacionado: fisiológica Levemente
Inmadurez de la normal de la comprometido 4
piel, aspecto fino y piel y las No
liso. membranas comprometido
mucosas
Características
definitorias:

Tabla 16: Riesgo de deterioro de la integridad cutanea

Intervenciones de enfermería NIC

Intervención: Vigilancia de la piel

Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito
de mantener la integridad de la piel y las mucosas.

Actividades: -Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si

hay edema y ulceraciones en las extremidades.
-Vigilar el color y temperatura de la piel.
-Observar si hay excesiva humedad o sequedad en la piel.
-Documentar cambios en la piel y las mucosas
-Instruir al familiar, cuidador acerca de los signos de pérdida
de integridad de la piel.
 -Tratar de proporcionarle al paciente rop adecuada

Sistema de enfermería: Totalmente compensatorio

Tabla 17: Intervencion de enfermeria: Vigilancia de la piel

DIAGNOSTICOS DE RESULTADOS ESPERADOS NOC Evaluacion NOC

ENFERMERIA
NANDA

Clase: Dominio: Resultado Indicadores Escala de PUNTUACIÓN DIANA:

2. 1 esperado medición
Nutrición

Etiqueta Definición: Inicial Esperada Final

diagnóstica:
Patrón respiratorio
ineficaz

Definición:La Estado Retracción Desde 2 5

inspiración o respiratorio torácica gravemente
espiración no hasta
proporciona una movimiento ninguno
ventilación adecuada del aire hacia Cianosis Desde grave 2 5
hasta
Factor relacionado: dentro y fuera
ninguno
Fatiga de los músculos de los
pulmones e Saturación Desde grave 3 5
respiratorios
intercambio de oxigeno hasta
Disfunción
alveolar de ninguno
neuromuscular
Inmadurez dióxido de
neurológica carbono

Características
definitorias:Aleteo
nasal
Alteración de los
movimientos
torácicos
Fase espiratoria
prolongada
Bradipnea
Tabla 18: Patron respiratorio ineficaz
 Intervenciones de enfermería NIC

Intervención: Monitorización respiratoria

Definición: Recopilacion y analisis de datos de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el adecuado
intercambio gaseoso

Actividades: Vigilar la frecuencia,ritmo,profundidad y esfuerzo de las

respiración
Evaluar el movimiento torácico ,observando la
simetría,utilización de los músculos accesorios y retracción
de los músculos intercostales y supraventriculares
Observar si hay fatiga muscular diafragmática

Sistema de enfermería: Parcialmente compensatorio

Tabla 19: Actividad de enfermeria; Monitorizacion respiratoria

DIAGNOSTICOS DE RESULTADOS ESPERADOS NOC Evaluacion NOC

ENFERMERIA
NANDA

Clase: Dominio: Resultado Indicadores Escala de PUNTUACIÓN DIANA:

2. 1 esperado medición
Nutrición

Etiqueta Definición: Inicial Esperada Final

diagnóstica:
Riesgo de
Hipotermia neonatal

Definición: Equilibrio Cambios en Desde 3 5 5

Temperatura corporal entre la la coloración gravemente
producción, cutánea. 5 5
por debajo del rango comprometido
normal. la ganancia Hipotermia a no 3 5
y la pérdida Respiraciones comprometido. 5
Factor relacionado: de calor irregulares
Disminución de la durante los Grave hasta 3
tasa metabólica. primeros ninguno.
28 días de
Características vida. 4
definitorias:
Frialdad en la piel,
temperatura corporal
por debajo del rango
normal.

Tabla 20: Riesgo de hipotermia neonatal

 Intervenciones de enfermería NIC

Intervención: Tratamiento de la Hipotermia

Definición: Prevención de la pérdida de calor, recalentamiento y
vigilancia de un paciente cuya temperatura corporal central
es anormalmente baja debido a circunstancias no inducidas.

Actividades: Monitorizar la temperatura del paciente usando el

dispositivo de medición y la vía más apropiados.
Aplicar recalentamiento pasivo por ejemplo manta cubrir la
cabeza y calentar la ropa.
Apartar al paciente del ambiente frío.
Aplicar recalentamiento externo activo por ejemplo
almohadilla eléctrica colocada en el área del tronco antes de
que las antes de las extremidades botellas de agua caliente
calentador de aire forzado manta caliente luz radiante
almohadillas de calentamiento y calentadores de aire
convectivos
Monitorizar el color y la temperatura de la piel

Sistema de enfermería: Completamente compensatorio.

Tabla 21; Intervencion de enfermeria: Tratamiento de la hipotermia
Conclusiones

El proceso de Atención a Enfermería tiene el objetivo de llegar, a través de procesos

sistematizados, a otorgar un bienestar y buen funcionamiento de salud del paciente.
A través de los objetivos establecidos, de manera personalizada, en éste proceso
se tuvo como objetivo la atención en proceso reproductivo de la paciente en
gestación la cual se tuvo la atención en la etapa del parto y la atención al recién
nacido, destacando puntos de relevancia en el papel del personal de salud durante
los primeros minutos de nacimiento siendo de vital importancia para así valorar la
adaptación extrauterina que está teniendo, pudiendo así designar que, a través de
esos primeros minutos de vida, serán cruciales para determinar la vitalidad a futuro
del recién nacido, la intervención otorgada de manera inmediata, tendrá beneficio
ante la prevención o disminución de complicaciones a corto o largo plazo en su
desarrollo. Además, teniendo en cuenta la vitalidad de la madre, ante posibles
complicaciones que puedan otorgarse durante o tras el parto, se debe valorar que
todo vaya acorde a una evolución favorecedora.

Se debe tener una amplificación de la visualización de los posibles riesgos y

complicaciones que puedan existir tanto como para el recién nacido como para la
madre, teniendo consciente de las señales de alarma y los cuidados o manejo que
se otorgará en el momento inmediato.

Se planificaron y priorizaron los cuidados y atención al binomio de acuerdo a las

necesidades fundamentales, para el bienestar humano, teniendo así como
conclusión, el personal de enfermería debe tener conocimiento del área ante la
atención de un parto, teniendo en cuenta los test de valoración para determinar la
adaptación fuera del ambiente intrauterino, para saber ejecutar las intervenciones
de acuerdo a los resultados obtenidos.

Este proceso de Atención a enfermería ha beneficiado a determinar y formular las

soluciones, intervenciones y pronósticos que de tienen que realizar ante la atención
de un parto, permitiendonos realizar a simple modo de los procedimientos que de
deben proporcionar en el recién nacido para determinar las actividades antes una
verdadera atención hospitalaria, permitiendonos el conocimiento de las acciones a
realizar con el propósito del buen funcionamiento humano
Bibliografía

-Moorherad, S., Swanson, E.. Maas, M.Clasificación de Resultados

De Enfermería. El sevier. Libro
- Burcher, H., Dochterman, J., Bulechek, F., Wagner, C.El sevier.
Clasificación
De intervenciones de Enfermería. Libro
- T. Heather Herdman. Kamitsuru, S., Takáo, C. Nanda Internacional.
(2021-2023) El sevier Diagnósticos enfermeros, definiciones y
clasificación.
Fonseca,S. (2018) signos de alarma en recién nacidos. Vygon. Recuperado de:
https://campusvygon.com/es/wp-content/uploads/sites/7/2020/07/Signos-de-
alarma-1.pdf
-Torres, J. (2017) Signos de alarma en el recien nacido y el niño hasta los dos
meses de edad. Manual de decisiones-salud infantil. Recuperado de:
https://bvs.minsa.gob.pe/local/PSNB/702_MS-PSNB389-3.pdf
-Mondelio, F., Carranza, C. (2013) Lactancia Materna. UNICEF. La leche de la
madre es mejor. Recuperado de:
https://www.unicef.org/ecuador/media/2611/file/Lactancia%20materna.pdf
-
Anexos