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com

CIRUGÍA VASCULAR 999

Abordaje: Reparación en presencia de trombosis aguda Arora S, Weber MA, Fox CJ, Neville R, Lidor A, Sidawy AN. Fémur común
Ligadura de arteria y desbridamiento local: un tratamiento seguro para pseudoaneurismas
Los pacientes que presentan un aneurisma poplíteo e isquemia aguda de las
de la arteria femoral infectados.J. Vascular Surg. 2001;33(5):990–993.
extremidades, evidenciada por señales pediales disminuidas o ausentes junto Huang Y, Gloviczki P, Noel AA, et al. Complicaciones tempranas y a largo plazo
con dolor o hallazgos motores o sensoriales, tienen un riesgo significativamente Resultado después del tratamiento quirúrgico abierto de los aneurismas de la arteria poplítea: ¿la
mayor de amputación. Se inicia la anticoagulación y se realiza una angiografía exclusión con bypass de la vena safena sigue siendo el estándar de oro?J. Vascular Surg.
por TC o una angiografía convencional para determinar si el aneurisma está 2007;45(4):706–716.
ocluido, la presencia y extensión de la embolización distal y la permeabilidad del Lawrence PF, Harlander-Locke MP, Oderich GS, et al. La gestión actual
sistema arterial infrageniculado. Si la función motora y sensorial está intacta o El tratamiento de los aneurismas degenerativos aislados de la arteria femoral es demasiado
agresivo para su historia natural.J. Vascular Surg. 2014;59(2):343–349.
los síntomas son leves, se puede realizar una trombectomía farmacomecánica y
Leake AE, Segal MA, Chaer RA, et al. Metanálisis de cirugía abierta y endovascular.
trombólisis seguida de una reparación endovascular o quirúrgica definitiva. Si
reparación de aneurismas de la arteria poplítea.J. Vascular Surg. 2017;65(1):246–
hay evidencia de disfunción motora y sensorial profunda, el paciente debe
256. e2. Mulder EJ, Van Bockel JH, Maas J, Van Den Akker PJ, Hermans J. Morbid-
proceder directamente a un quirófano con capacidad de diagnóstico por Riesgo y mortalidad de la cirugía reconstructiva de aneurismas falsos no infectados
imágenes. Se puede realizar una trombectomía de la arteria poplítea y los vasos detectados mucho tiempo después de la reconstrucción protésica aórtica.Cirugía de arco.
tibiales distales, excluir el aneurisma y realizar un bypass. Si se sospecha un 1998;133(1):45–49.
síndrome compartimental, se requerirá una fasciotomía de cuatro Stone PA, Campbell JE, Abu Rahma AF. Pseudoaneurismas femorales después de una operación
compartimentos. acceso cutáneo.J. Vascular Surg. 2014;60(5):1359–1366.

SSUGERIDORLECTURAS
Antonello M, Frigatti P, Battocchio P, et al. Reparación abierta versus endovascular
Tratamiento del aneurisma asintomático de la arteria poplítea: resultados de un estudio
prospectivo aleatorizado.J. Vascular Surg. 2005;42(2):185–193.

Tratamiento de
claudicantes, pueden desarrollar isquemia crítica de miembros inferiores sin tener
nunca síntomas de claudicación a medida que progresa su EAP.

Claudicación - EVALUACIÓN INICIAL

Dra. Courtenay M. Holscher y Dra. Maggie Arnold, FACS Una historia clínica detallada es la clave para diagnosticar la claudicación intermitente y
debe incluir la distancia recorrida antes de que aparezcan los síntomas y la rapidez con
la que desaparece el dolor. La claudicación tiende a ser muy reproducible: los síntomas

yo La prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) aumenta con la

edad y afecta a casi 1 de cada 6 personas de 70 años o más en los Estados
Unidos. La claudicación intermitente es a menudo el primer síntoma de la EAP.
aparecen cada vez que el paciente camina una determinada distancia, el dolor se
presenta en el mismo grupo muscular cada vez y el dolor se alivia rápidamente con el
reposo. Aunque la compresión nerviosa, la congestión venosa y la artritis son otras
Se define como un dolor reproducible en un grupo muscular específico que se causas de dolor en las extremidades inferiores, una historia clínica detallada suele ser
induce con el ejercicio y se alivia con el descanso. La Encuesta Nacional de suficiente para diagnosticar la claudicación intermitente. Cualquier antecedente de
Examen de Salud y Nutrición, un estudio de detección poblacional, encontró que dolor en reposo, heridas que no cicatrizan o pérdida de tejido sugiere una enfermedad
hasta la mitad de los participantes con claudicación nunca habían consultado a arterial periférica más avanzada.
un médico por sus síntomas. La mayoría de los pacientes (70%–80%) con Se debe tener en cuenta la presencia de enfermedad coronaria comórbida,
claudicación intermitente tendrán claudicación estable a los 5 años después del enfermedad cerebrovascular y otros factores de riesgo ateroscleróticos, como
diagnóstico sin mayor progresión. Un 20% a 30% adicional tendrá claudicación antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad
que empeorará, y solo el 1% a 3% desarrollará isquemia crítica de las renal crónica. Aproximadamente la mitad de los pacientes con EAP tienen enfermedad
extremidades; Sin embargo, la claudicación intermitente debe considerarse un coronaria o enfermedad cerebrovascular coexistentes. El manejo de estas
marcador de enfermedad aterosclerótica grave, ya que entre el 10% y el 15% de enfermedades comórbidas no solo puede ralentizar la progresión de la EAP, sino que la
los pacientes morirán dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico de presencia de estas enfermedades también puede limitar las opciones de tratamiento
claudicación y otro 20% sufrirá un infarto de miocardio o un accidente disponibles para un paciente determinado. Por ejemplo, un paciente con demencia
cerebrovascular. Varios factores de riesgo de la EAP no se pueden modificar: la cerebrovascular puede requerir supervisión directa para un programa de caminatas, lo
edad avanzada, la raza afroamericana y el sexo masculino. Algunos de los que lo convierte en un plan de tratamiento intensivo para el cuidador.
factores de riesgo más importantes, como el tabaquismo, la diabetes comórbida, Un examen físico debe evaluar los signos de la EAP, incluidos pulsos distales
la hipertensión y la hiperlipidemia, pueden y deben abordarse para disminuir la debilitados o ausentes, ausencia de crecimiento del vello distal y piel seca como
morbilidad y la mortalidad asociadas con la claudicación intermitente. resultado de la disfunción de la glándula apocrina. Las heridas y las áreas de daño en la
piel son signos de isquemia crítica de las extremidades e indican una EAP más

- PRESENTACIÓN CLÍNICA avanzada. Los estadios de Fontaine y las categorías de Rutherford proporcionan
sistemas de clasificación para la EAP y ayudan a diferenciar la claudicación de la
En la fisiología normal del ejercicio, hay un aumento del flujo sanguíneo a los grupos isquemia crítica de las extremidades utilizando la historia clínica y el examen físico (
musculares activos para satisfacer las demandas metabólicas de la actividad. La Tabla 1).
claudicación se produce porque una obstrucción arterial proximal al grupo muscular Un componente crítico del examen físico y la evaluación primaria para la EAP
afectado limita el aumento del flujo sanguíneo inducido por el ejercicio, lo que provoca es el índice tobillo-brazo (ITB), determinado para cada lado como la relación
isquemia muscular. Esta isquemia se resuelve rápidamente con el reposo, cuando entre la presión sistólica tibial posterior o dorsal del pie, la más alta, y la presión
disminuyen las demandas metabólicas del músculo. Aunque la pantorrilla es el grupo sistólica del brazo derecho o izquierdo, la más alta. Un ITB de 0,90 o menos tiene
muscular más comúnmente afectado, también pueden verse afectados los músculos de una alta sensibilidad y especificidad para la EAP. Un ITB en reposo de 0,5 a 0,7
los glúteos o los muslos. Es importante señalar que la diferencia entre la EAP predice claudicación. Los ITB pueden estar falsamente elevados debido a
asintomática y la claudicación intermitente es el nivel de actividad del paciente. Si los calcificaciones arteriales, en particular en pacientes diabéticos o aquellos con
pacientes son demasiado sedentarios para enfermedad renal terminal en hemodiálisis.
1000 TRATAMIENTO DE LA CLAUDICACIÓN

TABLA 1Estadios de Fontaine y categorías de Rutherford de la enfermedad arterial periférica

Escenario Fontaine Clínico Grado Rutherford Categoría Clínico

I Asintomático 0 0 Asintomático
IIa Claudicación leve, síntomas a distancias >200 m I 1 Claudicación leve

IIb Claudicación moderada a severa, síntomas a distancia. I 2 Claudicación moderada

<200 metros

I 3 Claudicación severa

III Dolor isquémico en reposo II 4 Dolor isquémico en reposo

IV Ulceración o gangrena III 5 Pérdida leve de tejido

III 6 Pérdida importante de tejido

En el contexto de una historia convincente y un ITB en reposo normal, un ITB de La EAP también requiere un seguimiento estrecho de las extremidades porque tiene un
ejercicio puede demostrar EAP. Se trata de un ITB medido después de caminar en una mayor riesgo de neuropatía periférica y complicaciones infecciosas.
cinta hasta que los síntomas obliguen a detenerse o durante un máximo de 5 minutos.
Hipertensión
Los estudios de laboratorio vasculares, que incluyen la ecografía dúplex, la pletismografía Todos los fármacos antihipertensivos son estrategias razonables para reducir el riesgo
de volumen y las presiones segmentarias de las extremidades, incluidos los dedos de los pies, de eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensión y EAP. Anteriormente se
pueden ser útiles tanto en la evaluación inicial como para identificar la progresión de la EAP. pensaba que los fármacos bloqueadores β-adrenérgicos empeoraban los síntomas de
Las formas de onda Doppler pueden identificar el nivel de estenosis y proporcionar una claudicación, pero esto no se observó en ensayos aleatorizados y, a menudo, los
visualización del deterioro progresivo de la forma de onda arterial (Figura 1). La pletismografía pacientes con EAP tienen enfermedad coronaria comórbida con una indicación para el
de volumen mide los cambios en el volumen de las extremidades a lo largo del ciclo cardíaco, uso de β-bloqueadores.
describiendo así la perfusión de las extremidades. No se indican otras técnicas de diagnóstico
por imagen, como la angiografía por tomografía computarizada o la angiografía por
Hiperlipidemia
sustracción digital, a menos que se esté considerando la revascularización. La modificación de la dieta y las estatinas son intervenciones importantes para
disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con claudicación. Aunque
la mayoría de los pacientes deben tener un nivel de lipoproteínas de baja densidad por
debajo de 100 mg/dl, aquellos con enfermedad coronaria comórbida deben recibir un
- TRATAMIENTO
tratamiento más agresivo para reducir las lipoproteínas de baja densidad por debajo de
El tratamiento de la EAP debe incluir el manejo de las enfermedades comórbidas que 70 mg/dl.
contribuyen a la progresión de la EAP, el manejo farmacológico de la EAP que incluya
un agente antiplaquetario y un programa de caminatas para todos los pacientes que Hiperhomocisteinemia
puedan participar. Para aquellos que no pueden participar o que no mejoran a pesar de Casi 1 de cada 3 pacientes con EAP tienen niveles elevados de homocisteína sérica.
un programa de caminatas, se puede considerar la revascularización después de la Aunque el ácido fólico y la vitamina B12 pueden reducir los niveles séricos de
localización de la(s) lesión(es) causal(es).Figura 2). homocisteína, no hay evidencia de que la reducción de los niveles de homocisteína
disminuya el riesgo de eventos cardiovasculares. De hecho, en un ensayo aleatorizado
de 5522 pacientes con enfermedad vascular o diabetes asignados al azar para tomar
Manejo de enfermedades comórbidas folato, vitamina B12 y vitamina B6 o placebo, hubo una mayor tasa de hospitalización
Dejar de fumar por angina inestable en el grupo de tratamiento.
La asociación entre el tabaquismo y la EAP se reconoce desde hace más de 100
años. En 1911, Erb informó que la claudicación era tres veces más probable en
fumadores que en no fumadores. La gravedad de la EAP se correlaciona con la
Tratamiento farmacológico de la claudicación
cantidad de cigarrillos fumados. El tabaquismo continuado con EAP aumenta el Terapia antiplaquetaria
riesgo de amputación, infarto de miocardio y muerte. En el caso de los pacientes La terapia antiplaquetaria con aspirina en dosis de 81 a 325 mg por día tiene el doble
con EAP que se han sometido a un injerto de bypass, la probabilidad de que el propósito de disminuir el riesgo de eventos en las extremidades y eventos
injerto falle es entre dos y tres veces mayor en aquellos que siguen fumando. cardiovasculares en pacientes con claudicación. No hay evidencia que apoye una dosis
Dejar de fumar es una tarea difícil que se aborda mejor mediante un particular de aspirina. El clopidogrel es una alternativa eficaz en pacientes con alergia o
enfoque multidisciplinario que incluye modificación de la conducta, reemplazo intolerancia a la aspirina. La terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel
de nicotina y, a menudo, otro tratamiento farmacológico. La modificación de la tiene un mayor riesgo de sangrado importante o potencialmente mortal sin evidencia
conducta se puede enseñar y apoyar a través de programas grupales. El de mejores resultados en las extremidades.
reemplazo de nicotina a través de parches, chicles, pastillas, inhaladores y
aerosoles nasales puede ser útil para abordar las ansias de nicotina. Se sabe Manejo de síntomas
poco sobre los riesgos de la EAP específicamente asociados con los cigarrillos El cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa III que mejora los
electrónicos o el vapeo, pero estos no deben considerarse un método para dejar síntomas de claudicación a través de varios mecanismos: vasodilatador,
de fumar. El bupropión y la vareniclina son tratamientos farmacológicos que han metabólico y antiplaquetario. El cilostazol, comparado con el tratamiento
demostrado mejorar las tasas de abstinencia persistente. placebo, se asoció con una mayor distancia recorrida en cinta y una mejor
calidad de vida en varios ensayos aleatorizados. La insuficiencia cardíaca
Diabetes congestiva es una contraindicación para el uso de cilostazol.
Casi 1 de cada 3 pacientes con diabetes tiene EAP, y las tasas de amputación en
pacientes con diabetes son hasta 10 veces más altas que en aquellos sin Programas de caminata para la claudicación
diabetes. Aunque un control agresivo de la glucosa puede ayudar a disminuir el La piedra angular del tratamiento de la claudicación intermitente es un
riesgo de eventos cardiovasculares, los pacientes con diabetes y programa de caminata (Caja 1). La caminata debe ser de suficiente intensidad.
 CIRUGÍA VASCULAR 1001

Presiones arteriales segmentarias, Doppler y PPG

Figura 1Formas de onda Doppler de las extremidades inferiores que demuestran enfermedad obstructiva de la arteria ilíaca derecha con atenuación de las formas de onda arteriales distalmente.Por favor,

Pletismografía fotoeléctrica.

Modificación de factores de riesgo:

norte

Figura 2Manejo de la claudicación intermitente.

1002 PSEUDOANEURISMAS Y FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS

para inducir la claudicación, seguido de un breve período de descanso, y luego

CAJA 1Folleto de muestra del programa de caminatas para uso
continuar caminando, durante una sesión de 30 a 60 minutos. Los programas de
del paciente caminata aumentan tanto la distancia total caminada en la prueba de cinta como
la distancia caminada antes de la claudicación. El ensayo Claudicación: ejercicio
Beneficios de un programa de caminata
versus revascularización endoluminal asignó al azar a 111 pacientes a una
El uso de un programa de caminatas para tratar la claudicación tiene muchos terapia médica óptima, que incluía terapia antiplaquetaria y cilostazol, o a una
beneficios. No solo le permite caminar más lejos y más rápido, sino que terapia médica óptima más ejercicio supervisado o a una terapia médica óptima
también ayuda a perder peso y mejora su perspectiva de vida (como cualquier más revascularización con stent. A los 6 meses, encontraron que aquellos
programa de ejercicios). La razón por la que caminar es el ejercicio adecuado tratados con terapia médica óptima más ejercicio supervisado tuvieron la mejor
para las personas con claudicación (dolor en las pantorrillas o los muslos al mejora en el rendimiento de la caminata en cinta. Aunque la revascularización
caminar) es que caminar es la actividad que lo limita. con stent también se asoció con una mejora en el rendimiento de la caminata en
cinta, tuvo un costo adicional de aproximadamente $5000 por paciente.
Reglas de un programa de caminatas

1. Camina 6 días a la semana. Descansa el mismo día cada semana. Por ejemplo, si
descansas el domingo la primera semana, será el día que descanses cada Revascularización
semana. Una minoría de los pacientes que reciben tratamiento antiplaquetario, cilostazol,
2. Camine aproximadamente a la misma hora todos los días. Esto permite que su un programa de caminatas y tratamiento de enfermedades comórbidas tendrán
programa de caminatas se convierta en parte de su rutina diaria. Después de progresión de los síntomas o empeoramiento de la EAP que requerirá
una semana o dos, su cónyuge, su familia y sus amigos sabrán que no estará revascularización. Por lo tanto, los pacientes con claudicación deben ser
disponible a esa hora del día a menos que quieran caminar con usted. evaluados al menos una vez al año por un cirujano vascular o un especialista. En
el análisis de la revascularización de la claudicación se deben tener en cuenta
3. Empieza caminando media hora al día. El tiempo que te tomas para especialmente las complicaciones, la permeabilidad a largo plazo y el riesgo
descansar (para que el dolor disminuya) cuenta como parte de tu quirúrgico individual del paciente. En otra parte de este texto se incluye un
media hora de ejercicio. Con el tiempo, caminarás sin parar durante análisis detallado de las técnicas de revascularización.
toda la media hora. Después de 2 meses, aumenta el tiempo a tres
cuartos de hora y solo auméntalo más si lo deseas. SSUGERIDORLECTURAS
4. Una caminata lenta y constante es la mejor opción si desea caminar una distancia
Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, et al. Sociedad de Cirugía Vascular. Sociedad
máxima. Las caminatas más cortas y rápidas con descansos más frecuentes
Guía de práctica clínica para cirugía vascular en la enfermedad oclusiva
aumentarán su resistencia más rápidamente; nuestra recomendación es comenzar con
aterosclerótica de las extremidades inferiores: tratamiento de la enfermedad
caminatas lentas y constantes durante el primer mes o los dos primeros meses. asintomática y claudicación.J. Vascular Surg. 2015;61(suppl 3): 2S–41S.
Después, intente realizar caminatas rápidas y más cortas varias veces por semana y Murphy TP, Cutlip DE, Regensteiner JG, et al. Investigadores del estudio Clever.
caminatas lentas los demás días. Ejercicio supervisado versus colocación primaria de stents para la claudicación
5. Recuerda que el dolor que sientes en las piernas no es un indicio de resultante de enfermedad de la arteria periférica aortoilíaca: resultados a seis
que haya algún daño. Puede resultar molesto y hacer que te meses del estudio de claudicación: ejercicio versus revascularización endoluminal
detengas, pero no estás dañando tus músculos. Si puedes caminar (CLEVER). Circulación. 2012;125(1):130–139.

con el dolor un rato, te ayudará a aumentar tu resistencia. ¡Buena Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG.
Grupo de trabajo TASC II. Consenso intersociedades para el tratamiento de la
suerte! Disfrutarás de tus paseos. Precaución: no está permitido fumar
enfermedad arterial periférica (TASC II).J. Vascular Surg. 2007;45(suppl S). S5–
mientras caminas.
S67.

Pseudoaneurismas y - FACTORES DE RIESGO

Fístulas arteriovenosas Los PSA se observan con mayor frecuencia como una complicación
relacionada con el acceso arterial percutáneo. La arteria femoral común
(AFC) es el sitio de acceso más común para intervenciones basadas en
Amani D. Politano, doctora en medicina y maestría, y Erica L. Mitchell, doctora en medicina y maestría en educación catéteres para cardiólogos, radiólogos intervencionistas y cirujanos
vasculares por igual. Las técnicas para acceder a la arteria femoral común
varían e incluyen palpación directa del pulso, guía fluoroscópica y acceso

A El pseudoaneurisma (PSA), o falso aneurisma, es una protrusión focal de

una arteria que no incluye todas las capas de la pared arterial. Esta
protrusión puede estar contenida por la adventicia o puede consistir solo en un
guiado por ecografía. Este último se ha vuelto más frecuente porque da
como resultado menos complicaciones relacionadas con el acceso y se
considera el estándar de atención. No obstante, la incidencia de PSA de la
borde de tejido fibroso que contiene trombo y flujo arterial en continuidad con arteria femoral aumenta cuando el sitio de punción no está en la AFC, sino
un defecto en una arteria. En otras palabras, es un sangrado contenido de un en la arteria ilíaca externa, la arteria femoral superficial (AFS) o las arterias
sitio focal de la pared arterial. Los PSA son más comúnmente el resultado de una femorales profundas (AFP).
lesión iatrogénica a la pared arterial, pero también pueden atribuirse a otras Los factores de riesgo para el desarrollo de PSA iatrogénicos asociados con
etiologías (Caja 1). La lesión de la pared arterial produce un flujo pulsátil hacia el procedimientos de acceso arterial se enumeran enCaja 2Estos factores pueden dividirse
espacio perivascular, disección hacia los tejidos circundantes y formación de en factores relacionados con el procedimiento y relacionados con el paciente. Se ha
hematomas. Un paso persistente desde el sitio de la lesión produce un canal de demostrado que una mayor complejidad de las intervenciones intraarteriales aumenta
flujo ocuello,que conduce a una luz falsa, osaco,con flujo arterial de ida y vuelta el riesgo de complicaciones vasculares. Las intervenciones terapéuticas como la
entre la arteria y el saco (Figura 1). Los PSA, a diferencia de los aneurismas angioplastia arterial y la colocación de stents, la aterectomía y la terapia trombolítica
verdaderos, carecen de los tres elementos normales de la pared arterial y, por lo tienen una mayor tasa de formación de PSA (2%–8%) que los procedimientos de
tanto, tienen un mayor riesgo de ruptura con sangrado potencialmente diagnóstico (0,05%–2%). En relación con la naturaleza terapéutica y la complejidad de
catastrófico. Los PSA de la arteria femoral poscateterismo son el foco de este las intervenciones, el uso de catéteres o vainas de mayor diámetro también se
capítulo. correlaciona con tasas más altas de formación de PSA.
1044 EL PIE DIABÉTICO

Se suspende si la vena está muy permeable sin trombo residual. Una minoría de
- RESULTADOS QUIRÚRGICOS
pacientes tendrá una oclusión completa de la vena axilosubclavia detectada
Los resultados después de la cirugía para TOS están inherentemente vinculados durante el venograma posoperatorio de 2 semanas y, por lo tanto, no se
al tipo de TOS que se está tratando. Con respecto a nTOS, la mejoría sintomática someterá a una venoplastia, lo que justifica la anticoagulación continua durante
después de la cirugía varía de 60% a más del 90% en varios estudios. Un informe hasta 6 meses. No obstante, la mayoría de estos vasos se recanalizarán con el
reciente del Hospital Johns Hopkins revisó su experiencia con FRRS para nTOS tiempo o el paciente desarrollará colaterales suficientes para producir un alivio
durante un período de 10 años, durante el cual 286 pacientes se sometieron a sintomático sostenido.
308 FRRS. Informaron una mejoría sintomática en el 89% de los pacientes
durante el primer período de 5 años, que aumentó al 92,8% en el segundo
- CONCLUSIÓN
período. Estos mejores resultados se atribuyeron a una mejor selección de
pacientes, un mayor porcentaje de pacientes con un bloqueo muscular positivo y El diagnóstico y la toma de decisiones en el caso de TOS neurogénico suele ser un
una cohorte de pacientes más jóvenes. Otro estudio publicado recientemente desafío debido a la naturaleza subjetiva de su presentación. Por el contrario, las formas
evaluó los resultados en el subconjunto de pacientes en los que estaban vasculares suelen representar un diagnóstico sencillo basado en la historia y
presentes las costillas cervicales y demostró una mejoría o resolución respaldado por pruebas vasculares objetivas. Sin embargo, con respecto al tratamiento
sintomática sostenida en el 93%. Sin embargo, la mejoría sintomática temprana quirúrgico, el nTOS rara vez implica más que la resección de la primera costilla y la
no garantiza resultados sostenidos, con tasas de recurrencia tan altas como 30%. escalenectomía, mientras que las formas vasculares suelen requerir un enfoque más
Se cree que múltiples factores influyen en esto, incluido el tejido cicatricial, la matizado que implica procedimientos complementarios como la reconstrucción
lesión nerviosa crónica y / o la resección / descompresión incompleta. Además, vascular o terapias endovasculares. En el caso de los pacientes neurogénicos, se
algunos pacientes no tendrán ninguna mejoría sintomática significativa. En un pueden lograr excelentes resultados con una selección cuidadosa de los pacientes,
estudio de 182 resecciones consecutivas de la primera costilla (161 pacientes) teniendo en cuenta la exclusión de diagnósticos alternativos para los que la cirugía de
para nTOS, se encontró que el 13% de los pacientes tuvieron una mejoría TOS no brindará ningún beneficio. El tratamiento del aTOS depende de la distribución y
marginal o nula de los síntomas después de la cirugía. Los factores la extensión de la enfermedad arterial, y rara vez se adhiere a un enfoque
contribuyentes incluyeron una mala respuesta al bloqueo del músculo escaleno, estandarizado. Por último, un enfoque protocolizado para el vTOS produce resultados
la presencia de síndromes de dolor crónico, el uso preoperatorio de opiáceos, el duraderos independientemente del abordaje quirúrgico y rara vez requiere una
tabaquismo activo y la edad avanzada (edad media de 45 frente a 38,PAG=0,02). reconstrucción vascular extensa. Se necesita un mayor consenso para determinar las
Además, la duración de los síntomas preoperatorios también predijo los mejores prácticas para el diagnóstico y el tratamiento de este grupo de trastornos de
resultados posoperatorios, con un promedio de 90 meses de síntomas baja frecuencia.
preoperatorios en aquellos que experimentaron síntomas no resueltos después
de la operación en comparación con 48 meses en aquellos con resolución de los SSUGERIDORLECTURAS
síntomas. En este contexto, es importante considerar diagnósticos alternativos
Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Normas de presentación de informes de la Sociedad
debido a los frecuentes síntomas inespecíficos en esta población de pacientes. para Cirugía Vascular para el síndrome del desfiladero torácico.J. Vascular Surg.
2016;64:e23–e35.
En el caso de los pacientes con vTOS o aTOS, los resultados se definen más Illig KA, Thompson RW, Freischlag JA, Donahue DM, Jordan SE, Edgelow PI.
fácilmente en función de pruebas objetivas. Se informa que las tasas de permeabilidad Síndrome del desfiladero torácico. Primavera; 2013.
arterial y venosa son superiores al 90 % después de la descompresión del desfiladero A KC, Orlando MS, Salditch Q, et al. le gusta Lecciones aprendidas en el tratamiento quirúrgico
torácico y la intervención vascular, ya sea reconstrucción abierta o tratamiento Tratamiento del síndrome neurogénico del desfiladero torácico a lo largo de 10 años.Cirugía endovascular

vascular. 2015;49:8–11.
endovascular. La postura de los autores después del abordaje transaxilar para vTOS es
Lum YW, Brooke BS, Likes K, et al. Impacto de los bloqueos con lidocaína en el escaleno anterior
continuar con la anticoagulación sistémica de rutina después de la operación en
sobre la predicción del éxito quirúrgico en pacientes mayores con síndrome de salida
pacientes con vTOS durante varios meses, con una duración que depende de la
torácica neurogénica.J. Vascular Surg. 2012;55:1370–1375.
permeabilidad del vaso y la necesidad de una intervención percutánea. Se realiza un
Orión KC, Freischlag JA.Síndrome del desfiladero torácico venoso. Gestión actual-
venograma de rutina 2 semanas después de la operación, y aproximadamente el 80 % Tratamiento de las enfermedades venosas. Springer; 2018:363–370.
al 90 % tiene una vena ampliamente permeable o se somete a una venoplastia exitosa Rochlin DH, Me gusta KC, Gilson MM, Christo PJ, Freischlag JA. Gestión
por la presencia de estenosis residual. Cuando se requiere venoplastia, se continúa con de síntomas neurogénicos no resueltos, recurrentes y/o contralaterales en
la anticoagulación y se realiza una ecografía de seguimiento posterior al mes, momento pacientes sometidos a resección de la primera costilla y escalenectomía.J. Vascular
en el que se administra la anticoagulación. Surg. 2012;56:1061–1068.

El pie diabético Los factores principales para el desarrollo de úlceras en los pies son la neuropatía
periférica, la enfermedad arterial periférica, la función inmunitaria reducida y la
arquitectura alterada del pie. Aunque entre el 55% y el 60% de las úlceras del pie
David W. Schechtman, MD, y Brandon W. diabético son principalmente de naturaleza neuropática, entre el 35% y el 45% son
Propper, MD, FACS, RPVI secundarias tanto a la neuropatía como a la isquemia. La piedra angular del cuidado de
la úlcera del pie diabético es la prevención. Esto se hace con una combinación de
inspecciones de los pies, higiene de los pies, descarga de calzado y educación sobre

yo La prevalencia de la diabetes y sus complicaciones asociadas ha seguido

aumentando en los Estados Unidos y en todo el mundo. Se estima que en los
Estados Unidos hay 30 millones de personas con diabetes. De estos pacientes, hasta el
cuándo buscar atención médica. Si se produce una úlcera, la identificación temprana y
la determinación de si se complica con una infección es crucial. El cuidado de estos
pacientes se logra mejor en un entorno multidisciplinario que incluya medicina, cirugía,
25% desarrollará una úlcera del pie diabético durante su vida. Las úlceras y las cuidado de heridas, educación sobre diabetes y un equipo de rehabilitación.
infecciones del pie diabético son la complicación a largo plazo de la diabetes
responsable de la mayoría de los ingresos hospitalarios y representan casi la mitad de
- FISIOPATOLOGÍA
todos los días de hospitalización relacionados con la diabetes. La carga financiera
también es significativa, ya que el costo medio ajustado de la atención de una úlcera del Las úlceras del pie diabético se producen en el contexto de un traumatismo
pie diabético es de más de $9000 por ingreso, lo que supone un costo de $1.38 mil físico, que a menudo es menor, en la fisiología tisular alterada secundaria a la
millones por año en los Estados Unidos. diabetes. Las complicaciones de la diabetes que afectan el pie incluyen las
 CIRUGÍA VASCULAR 1045

La enfermedad arterial periférica que se observa en los pacientes diabéticos afecta

tanto a la circulación macrovascular como a la microvascular. En los diabéticos, el
deterioro arterial macrovascular incluye enfermedad arterial tibial y peronea difusa. A
menudo se observa estenosis de segmentos largos de estos vasos. En general, los
sistemas aortoilíaco y femoral se salvan de los cambios diabéticos tempranos, lo que
hace que el flujo de salida sea la clave del tratamiento. Al igual que ocurre con la
población general de pacientes, la enfermedad de los grandes vasos suele verse
exacerbada por la hipertensión y el tabaquismo. La adición de enfermedad aortoilíaca o
femoral por el tabaquismo crea un riesgo adicional de pérdida de extremidades, ya que
las vías colaterales se ven afectadas. Además, los pacientes diabéticos tienen un
componente de enfermedad microvascular. Esto se caracteriza por una disfunción
microarterial con pérdida del control autorregulador que conduce a un aumento del
flujo, daño endotelial, derivación arteriovenosa, edema, migración leucocitaria alterada
y disminución de la difusión de oxígeno. Todos estos factores no solo aumentan el
A riesgo de desarrollo de una úlcera, sino que también desempeñan un papel importante
en el deterioro de la cicatrización de las heridas.

Evaluación
Los pacientes pueden buscar atención médica por cualquier cantidad de quejas
relacionadas con el pie diabético, que pueden ser de un espectro que se extiende desde
una ruptura asintomática de la piel que se nota incidentalmente en el examen hasta un
shock por una infección abrumadora. La cronicidad de la úlcera, un historial de úlceras
curadas o la presencia de úlceras adicionales en el mismo pie o en otro pie brindan
información adicional sobre la patología subyacente. Una úlcera recurrente que se ha
curado en el pasado probablemente tenga un suministro de sangre adecuado para
sanar y probablemente se deba a presión o traumatismo recurrente. El examen físico
puede revelar artropatía de Charcot, que es la destrucción de las articulaciones y los
huesos que se observa en el pie neuropático. Se caracteriza por una fase aguda que se
manifiesta por edema, calor localizado, eritema y crepitación articular. Esta fase puede
diagnosticarse erróneamente como gota, osteomielitis, trombosis venosa profunda o
tendinitis. La resonancia magnética puede ser útil para detallar la naturaleza del daño
óseo y determinar entre estas afecciones. La fase crónica comienza después de que la
inflamación aguda haya mejorado. Es una fase prolongada de curación y remodelación.

El punto de decisión inicial es determinar si hay una infección y si se trata de

una infección aguda o de una colonización crónica en el tejido isquémico. Esto se
basa en una historia clínica y un examen físico completos. Se debe sospechar
una infección si hay evidencia de inflamación, como enrojecimiento, calor,
hinchazón, sensibilidad o dolor. La fiebre, las secreciones purulentas y el mal olor
también pueden ser evidencia de una infección aguda. Las infecciones
necrosantes graves a menudo se presentan con ampollas cutáneas, enfisema
subcutáneo, decoloración de la piel u olor desagradable; esto puede ir
acompañado de alteración del estado mental y shock, pero se trata de un
hallazgo tardío. Es importante recordar que es posible que no haya dolor incluso
en estas infecciones más graves si hay una neuropatía sensorial. En el contexto
agudo, la evaluación debe centrarse inmediatamente en detener la propagación
de la infección y el desbridamiento y preservar las opciones para salvar la
extremidad. En el examen físico, la palpación de la cara plantar del pie sigue
B siendo un aspecto importante de la evaluación. El dolor con la presión plantar
debe hacer que se considere una infección del espacio profundo. Este tipo de
Figura 1Radiografías simples del pie de Charcot. infección se propaga a lo largo de los tendones, tanto en la cara dorsal como en
la plantar, y puede llegar hasta la parte proximal del pie. Cuando está presente,
es difícil salvar la extremidad y se requiere un tratamiento agresivo y una
Neuropatía periférica, enfermedad microvascular y macrovascular, cambios en la evaluación quirúrgica.
arquitectura y respuesta alterada a la infección. La neuropatía periférica afecta hasta al Las infecciones crónicas pueden presentarse con tejido isquémico y necrosis
60% de los pacientes con diabetes y está presente en más del 80% de los pacientes que tisular sin signos de infección aguda. A menudo se encuentra hueso expuesto y
desarrollan una úlcera diabética. La diabetes afecta tanto a las fibras nerviosas grandes puede verse tanto en situaciones agudas como crónicas. Si se sospecha una
como a las pequeñas, lo que produce una alteración de la sensibilidad al dolor, la infección, se debe realizar a los pacientes una prueba de glucosa, hemograma
temperatura, el tacto y la vibración, así como un deterioro de las funciones autónomas. completo con fórmula leucocitaria, velocidad de sedimentación globular,
Hay una pérdida de la sensibilidad protectora que puede dar lugar a una detección proteína C reactiva y procalcitonina. La hiperglucemia persistente a pesar de un
tardía de las lesiones. La pérdida de la función de las glándulas sudoríparas provoca el régimen antihiperglucémico normal es un signo sensible de infección en
secado de la piel y la formación de grietas que pueden predisponer a los pacientes a las situaciones agudas.
infecciones. La neuropatía motora también puede provocar un desequilibrio entre los
músculos flexores y extensores del pie. Esto da lugar a la forma de garra de los dedos y
- EVALUACIÓN VASCULAR
a la prominencia de las cabezas metatarsianas, lo que contribuye a un patrón alterado
de estrés mecánico y presión en el pie. Esto se conoce comúnmente comoPie de Se debe evaluar la presencia de enfermedad arterial periférica. Se
Charcot(Figura 1). debe realizar un examen físico con señal Doppler.
1046 EL PIE DIABÉTICO

Tratamiento
Evaluación. El índice tobillo-brazo (ITB) puede estar falsamente elevado en esta
población de pacientes debido a la calcificación arterial que produce vasos Se ha demostrado que un equipo multidisciplinario mejora los resultados en pacientes
incompresibles. Aún así, se debe intentar medir el ITB y se deben obtener las con heridas en el pie diabético. Estos equipos varían según la institución, pero a
presiones de los dedos y el índice dedo-brazo si están disponibles. Estudios menudo incluyen un endocrinólogo, un cirujano, un especialista en el cuidado de
adicionales que pueden ser útiles incluyen registros del volumen del pulso y la heridas, un nutricionista, un terapeuta ocupacional y un podólogo. Los objetivos del
medición transcutánea de oxígeno, pero no están fácilmente disponibles en la tratamiento deben ser optimizar el control de la glucosa con un objetivo de
mayoría de los entornos. En el entorno agudo, la intervención vascular hemoglobina A1c de menos del 7 %, dejar de fumar, restablecer el flujo en línea hacia el
generalmente sigue al control de la fuente. Por el contrario, para los cambios pie, optimizar las condiciones comórbidas y descargar la herida. Es importante recordar
crónicos, la intervención vascular debe preceder al desbridamiento quirúrgico que los pacientes que presentan isquemia crítica de la pierna tienen una mortalidad de
para obtener mejores resultados para la curación de la extremidad y minimizar 1 año del 33 %. Además, el 33 % estará vivo pero habrá progresado hasta la pérdida de
el nivel de amputación. Una presión en los dedos del pie inferior a 40 mmHg la extremidad, y solo el 33 % estará vivo con una extremidad intacta. Incluso con una
indica isquemia crítica o un índice dedo-brazo inferior a 0,3 es un indicador de revascularización exitosa, los pacientes pueden sufrir complicaciones tardías semanas o
enfermedad crítica, mientras que una presión en los dedos del pie superior a 55 meses después, y el ataque cardíaco sigue siendo la causa principal de muerte.
mmHg se ha correlacionado con la capacidad de curar una úlcera del pie. Una Independientemente de la elección de la terapia, el perfil de mortalidad y
prueba alternativa es la medición transcutánea de la presión parcial de oxígeno. complicaciones está establecido, y la terapia se centra en la preservación de la
Un valor de menos de 10 mmHg sugiere que el tejido está completamente extremidad y la mitigación de los eventos cardíacos.
comprometido, y menos de 35 mmHg significa hipoxia en reposo y necesidad de
revascularización. El objetivo de la revascularización es restaurar el flujo del arco
- INFECCIÓN DIABÉTICA AGUDA
plantar para satisfacer las demandas metabólicas de la curación. Es importante
señalar que se requiere más flujo para el proceso de curación que para el El cirujano debe participar en la atención temprana de estos pacientes porque el
mantenimiento una vez curado y este principio debe guiar la revascularización. desbridamiento temprano es importante para el control de la infección. Los pacientes
que presentan signos de infección ascendente o sepsis deben comenzar con
antibióticos de amplio espectro. Además, se deben acelerar los planes para el drenaje
quirúrgico. La clave para el tratamiento inicial es el control de la fuente. El
Decisión de revascularización desbridamiento del tejido no viable y el drenaje distal es el principio rector de la
Los cirujanos vasculares tienen opciones para la revascularización, que incluyen bypass, operación inicial. El cirujano debe asegurarse de que el paciente comprenda la
intervenciones transluminales con o sin colocación de catéter, o una combinación de posibilidad de amputación y a qué nivel. Para los pacientes que tienen una sepsis
ambas. Los factores que afectarán la selección de la intervención serán la naturaleza de verdadera y una infección que se extiende hasta el tobillo, puede ser necesaria una
la enfermedad con estenosis de segmento corto o largo, la salud general del paciente, amputación estilo guillotina de la parte inferior de la pierna. Desaconsejamos el cierre
la accesibilidad del flujo de entrada proximal y un vaso distal que soportará un flujo de formal y la amputación con nombre en la cirugía inicial porque a menudo se puede
salida adecuado para mantener la permeabilidad. El cirujano debe evaluar qué flujo se salvar más tejido del que se creía inicialmente. Se debe considerar la mentalidad de la
necesita para la curación. Una amputación de un solo dedo del pie (baja carga de la vida por encima de la extremidad para garantizar que se controle la sepsis. Para las
herida) requerirá menos flujo que el requerido para curar una amputación infecciones del pie no sépticas pero claramente infectadas, el drenaje distal a través de
transmetatarsiana (MAT; gran carga de la herida). La terapia debe guiarse para una TMA abierta o una escisión de radio abierta es un buen primer paso para lograr el
proporcionar un flujo adecuado para la curación. Aunque la restauración de un pulso control de la fuente. Una vez que se controla la infección, se deben considerar las
palpable es ideal, esto a menudo es inalcanzable y la terapia debe centrarse en un opciones de revascularización y evaluación vascular completa (se analiza más en la
aumento del ITB o la presión del dedo del pie a un nivel acorde con la curación. siguiente sección). Lo ideal es preservar la piel plantar viable y el drenaje dorsal cuando
sea posible. Las operaciones posteriores deben centrarse en la eliminación de todo el
hueso infectado y la cobertura de tejido blando de la parte distal del pie.

Terapia y tratamiento médico

Tratamiento de la infección diabética crónica
No se recomienda el cultivo sistemático de heridas clínicamente no infectadas. Si
hay evidencia clínica de infección, se puede recolectar un cultivo de tejido Las heridas crónicas son comunes en la población diabética. El tratamiento de estas
profundo durante el desbridamiento después de que las heridas se hayan heridas se centra en obtener información sustancial antes de la cirugía. Se debe realizar
limpiado y desbridado. Sin embargo, si la infección es leve, el paciente no ha una evaluación vascular completa que incluya imágenes invasivas y no invasivas según
tomado antibióticos recientemente y es inmunocompetente, es probable que no sea necesario. Se debe realizar una discusión multidisciplinaria con respecto a las
sea necesario un cultivo. Las úlceras del pie diabético están colonizadas casi necesidades quirúrgicas propuestas (amputación de dedo del pie vs. MAT) y las
universalmente y las muestras de hisopado o tejido antes del desbridamiento no opciones de revascularización deben basarse en esto. Para los diabéticos con objetivos
brindarán resultados precisos. En el contexto agudo, después de que se realiza el de bypass de los vasos tibiales distales, se ha demostrado que el bypass abierto es
cultivo, no se debe retrasar el inicio de antibióticos de amplio espectro. El superior a la angioplastia si el paciente tiene una expectativa de vida de dos años. Sin
tratamiento debe cubrir las úlceras resistentes a la meticilina.Estafilococo áureo embargo, muchos pacientes son malos candidatos para el bypass debido a una
Si el paciente tiene antecedentes de resistencia a la meticilina.Estafilococo áureo, enfermedad cardíaca grave, un conducto limitado, una anatomía desfavorable o una
si es frecuente en la región o si hay una infección grave. La terapia con serie de otros factores limitantes. La revascularización endovascular sigue siendo la
antibióticos debe adaptarse en función de los datos del cultivo. La terapia con intervención más común que se realiza para la revascularización de las extremidades
antibióticos solo es necesaria hasta que se haya curado la infección y no es inferiores. El cirujano debe recordar que el bypass realizado después de la intervención
necesario continuar hasta que la herida haya cicatrizado. Para infecciones leves endovascular conlleva un mayor riesgo de fracaso; para los pacientes que tienen ambas
se recomiendan de 1 a 2 semanas y de 2 a 3 semanas para infecciones opciones disponibles, se debe considerar seriamente el bypass.
moderadas a graves, suponiendo que se haya eliminado el hueso y el tejido
infectados. En el caso de los pacientes crónicos que presentan cambios en el pie
Se debe sospechar osteomielitis si hay hueso expuesto, si la sonda pasa diabético, pero sin ulceración evidente, se recomienda una consideración
fácilmente al hueso, si la herida es grande o si la velocidad de sedimentación adicional. Estos pacientes suelen presentar un ITB crítico de 0,3 o menos. En
globular es mayor de 70 mm/h. Si el hueso está expuesto o si la sonda pasa al estos casos, la durabilidad es más importante porque una intervención fallida
hueso, no es necesario realizar pruebas de diagnóstico por imágenes. A menudo devolverá al paciente a su estado inicial. La revascularización inicial debe
se solicita una resonancia magnética, pero solo debe utilizarse en casos en los centrarse en la restauración del flujo de entrada, ya que un aumento del ITB y
que se sospeche una infección ósea y no haya hallazgos en el examen físico de del índice dedo-brazo, incluso mínimo, a menudo puede sacar a un paciente de
hueso expuesto. La radiografía de rutina puede mostrar signos de erosión, pero la categoría crítica.
algunos de estos hallazgos pueden observarse en los cambios crónicos del pie En última instancia, el objetivo del tratamiento de las lesiones crónicas es lograr la curación
diabético. de los tejidos blandos en el sitio distal y preservar la función de la extremidad.
 CIRUGÍA VASCULAR 1047

Un área que requiere una discusión especial es el tratamiento de la osteomielitis En el caso de pacientes funcionales y ambulatorios que requieran una
crónica. Cuando se sabe que un paciente tiene una infección ósea, la eliminación sigue amputación de una extremidad inferior, se deben intentar preservar una
siendo un desafío. La extirpación quirúrgica de este hueso ofrece el mejor potencial amputación por debajo de la rodilla (BKA, por sus siglas en inglés). Esto incluye la
para evitar una futura infección. El cultivo del hueso limpio restante puede ser útil para revascularización de los vasos de entrada o la apertura de los vasos femorales y
garantizar que el hueso distal final esté libre de enfermedad. La terapia con antibióticos poplíteos. En general, se necesita un flujo poplíteo en línea para una curación
para la osteomielitis es prolongada y depende en gran medida de la capacidad de predecible de una BKA funcional; sin embargo, cuando esto no es posible
administrar antibióticos al área enferma. Esto a menudo implica un acceso central en el (oclusión poplítea de la AFS), es razonable intentar una BKA, informando al
hogar para la administración de antibióticos, lo que conlleva un conjunto diferente de paciente del riesgo de fracaso futuro. Después de una BKA, es importante utilizar
posibles riesgos. Si se selecciona esta ruta, el flujo en línea pulsátil, lo que significa un inmovilizadores de rodilla, férulas y fisioterapia para prevenir la contractura y el
flujo que crea un pulso pedio palpable (o pulso en el área de la infección), debe ser el roce y la rotura del muñón distal.
resultado final de la terapia quirúrgica. En nuestra práctica, favorecemos la extracción En el caso de pacientes no ambulatorios y pacientes postrados en cama, puede ser
del hueso infectado distal en el paciente diabético porque la circulación microvascular preferible la amputación por encima de la rodilla (AKA) porque hay menos posibilidades
está comprometida y se debe realizar la restauración del flujo a la circulación de que el muñón se rompa por el roce. Se necesita una entrada inguinal permeable y
macrovascular distal. una arteria femoral profunda permeable para la curación exitosa de una AKA. La
Aunque la mayoría de las infecciones del pie diabético se presentan con flujo desarticulación de cadera conlleva un alto riesgo general de mortalidad y se deben
comprometido, hay algunos pacientes que tienen flujo intacto en el dorso del pie o realizar intentos de revascularización para salvar una AKA.
tibial posterior que es palpable. Estas úlceras casi siempre se encuentran en la planta
del pie sobre la cabeza del primer metatarsiano. Son el resultado de una
- CONCLUSIÓN
retroalimentación inadecuada secundaria a la neuropatía. La úlcera en sí es una úlcera
por presión. Aunque se aplican los mismos principios que los descritos anteriormente, El tratamiento del pie diabético presenta un desafío clínico. El trabajo de un equipo
la descarga del pie por sí sola puede ser suficiente para el tratamiento de heridas multidisciplinario para optimizar el potencial de curación mediante el control de la
superficiales. diabetes, el manejo de la hipertensión, el abandono del hábito de fumar, el control de
las infecciones y la descarga de las heridas es importante para lograr el objetivo de

- NIVELES DE AMPUTACIONES preservar la cojera.

Los pacientes que presentan una enfermedad aguda y requieren un control de la fuente de la SSUGERIDORLECTURAS
enfermedad mientras reciben anticoagulación completa deben ser considerados de manera
Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF. Ensayo BASIL
especial. La reversión de algunos medicamentos aún no está disponible de manera fácil, pero
Participantes. Bypass versus angioplastia en isquemia grave de la pierna (BA-SIL):
recomendamos no retrasar el control de la fuente de la enfermedad. La amputación “sin ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico.Lancet (Londres, Inglaterra).
sangre” sigue siendo importante para estos pacientes. Este principio implica la amputación a 2005;366(9501):1925–1934.
nivel de la articulación para que se puedan ligar los vasos sanguíneos designados y se minimice Sociedad de Cirugía Vascular Heridas, Isquemia e Infección del pie (WIfI)
la disección muscular. Los niveles clave incluyen la amputación a través del tobillo y la La clasificación predice de forma independiente la cicatrización de heridas en las úlceras del pie diabético.J.

amputación a través de la rodilla para amputaciones sin sangre de las extremidades inferiores. Vascular Surg. 2018; información de referencia: S0741-5214(18)30279-9.

Gangrena del pie Aunque la EAP es ligeramente más común entre los hombres que entre las mujeres, la
evidencia más reciente sugiere que la EAP es igualmente común entre ambos sexos; sin
embargo, los hombres tienen más probabilidades de presentar síntomas. En los
Dra. Rebecca Scully, máster en salud pública, y Dr. Samir Kaushik Shah, máster en salud pública Estados Unidos, la incidencia de la EAP parece ser mayor entre los afroamericanos en
comparación con otros grupos raciales. Se estima que 30 millones de personas en los
Estados Unidos tienen diabetes con un riesgo de por vida de infecciones del pie
La gangrena, o muerte localizada de tejido, generalmente por isquemia o diabético de entre el 15% y el 25% y una incidencia anual del 3% al 10%.
GRAMO
infección, ha sido una entidad reconocida desde hace mucho tiempo.
Hipócrates describió la gangrena y señaló la importancia de dividir el tejido vivo y
- PATOLOGÍA
muerto, o la amputación, como una modalidad de tratamiento importante. Hoy
en día, el tratamiento de la gangrena a menudo se divide en dos tipos: seca y La gangrena seca es un proceso isquémico, generalmente relacionado con una enfermedad
húmeda. Tanto la gangrena seca como la húmeda pueden ser evidencia visible calcificada en las arterias de las extremidades inferiores que conduce a una disminución del
de procesos patológicos más insidiosos, incluida la enfermedad vascular flujo sanguíneo a las extremidades inferiores (Figura 1). La gangrena húmeda puede surgir
periférica y la diabetes. Como tal, su tratamiento debe abordar tanto la herida como sobreinfección de una lesión isquémica o como una infección ascendente relacionada con
aguda como el proceso crónico subyacente. Aunque la gangrena húmeda, o las una herida del pie diabético. El patógeno más común en las heridas del pie diabético es
heridas con un componente infeccioso, a menudo representan una emergencia Estafilococoespecies; sin embargo, las heridas también suelen ser polimicrobianas y también
quirúrgica, el tratamiento de la gangrena seca, o muerte o pérdida de tejido pueden producirse infecciones necrosantes de tejidos blandos.
atribuida a isquemia sin signos de isquemia secundaria, a menudo es más
urgente que emergente. - EVALUACIÓN
Historia
- EPIDEMIOLOGÍA
La historia clínica y el examen son fundamentales para el diagnóstico rápido de la
Se estima que entre 10 y 12 millones de personas en los Estados Unidos, y hasta 200 gangrena de las extremidades inferiores. Se deben identificar los factores de riesgo,
millones de personas en todo el mundo, padecen enfermedad arterial periférica (EAP), y como el tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes, así como la
la incidencia de la enfermedad aumenta con la edad; hasta un 20 % de las personas enfermedad coronaria concomitante y el estado cardiopulmonar, dada la necesidad de
mayores de 80 años tienen algún grado de EAP. La incidencia anual general en los una intervención quirúrgica y la naturaleza altamente correlacionada de estas
Estados Unidos es de aproximadamente el 2,3 %, con una incidencia de isquemia crítica enfermedades, ya que hasta el 55 % de las personas con EAP de las extremidades
de las extremidades, definida como dolor en reposo o pérdida de tejido, del 0,35 %. inferiores tienen enfermedad coronaria concomitante. Las personas con angina nueva
Aunque históricamente se pensaba que la EAP o inestable pueden requerir tratamiento cardíaco.
 CIRUGÍA VASCULAR 1047

Un área que requiere una discusión especial es el tratamiento de la osteomielitis En el caso de pacientes funcionales y ambulatorios que requieran una
crónica. Cuando se sabe que un paciente tiene una infección ósea, la eliminación sigue amputación de una extremidad inferior, se deben intentar preservar una
siendo un desafío. La extirpación quirúrgica de este hueso ofrece el mejor potencial amputación por debajo de la rodilla (BKA, por sus siglas en inglés). Esto incluye la
para evitar una futura infección. El cultivo del hueso limpio restante puede ser útil para revascularización de los vasos de entrada o la apertura de los vasos femorales y
garantizar que el hueso distal final esté libre de enfermedad. La terapia con antibióticos poplíteos. En general, se necesita un flujo poplíteo en línea para una curación
para la osteomielitis es prolongada y depende en gran medida de la capacidad de predecible de una BKA funcional; sin embargo, cuando esto no es posible
administrar antibióticos al área enferma. Esto a menudo implica un acceso central en el (oclusión poplítea de la AFS), es razonable intentar una BKA, informando al
hogar para la administración de antibióticos, lo que conlleva un conjunto diferente de paciente del riesgo de fracaso futuro. Después de una BKA, es importante utilizar
posibles riesgos. Si se selecciona esta ruta, el flujo en línea pulsátil, lo que significa un inmovilizadores de rodilla, férulas y fisioterapia para prevenir la contractura y el
flujo que crea un pulso pedio palpable (o pulso en el área de la infección), debe ser el roce y la rotura del muñón distal.
resultado final de la terapia quirúrgica. En nuestra práctica, favorecemos la extracción En el caso de pacientes no ambulatorios y pacientes postrados en cama, puede ser
del hueso infectado distal en el paciente diabético porque la circulación microvascular preferible la amputación por encima de la rodilla (AKA) porque hay menos posibilidades
está comprometida y se debe realizar la restauración del flujo a la circulación de que el muñón se rompa por el roce. Se necesita una entrada inguinal permeable y
macrovascular distal. una arteria femoral profunda permeable para la curación exitosa de una AKA. La
Aunque la mayoría de las infecciones del pie diabético se presentan con flujo desarticulación de cadera conlleva un alto riesgo general de mortalidad y se deben
comprometido, hay algunos pacientes que tienen flujo intacto en el dorso del pie o realizar intentos de revascularización para salvar una AKA.
tibial posterior que es palpable. Estas úlceras casi siempre se encuentran en la planta
del pie sobre la cabeza del primer metatarsiano. Son el resultado de una
- CONCLUSIÓN
retroalimentación inadecuada secundaria a la neuropatía. La úlcera en sí es una úlcera
por presión. Aunque se aplican los mismos principios que los descritos anteriormente, El tratamiento del pie diabético presenta un desafío clínico. El trabajo de un equipo
la descarga del pie por sí sola puede ser suficiente para el tratamiento de heridas multidisciplinario para optimizar el potencial de curación mediante el control de la
superficiales. diabetes, el manejo de la hipertensión, el abandono del hábito de fumar, el control de
las infecciones y la descarga de las heridas es importante para lograr el objetivo de

- NIVELES DE AMPUTACIONES preservar la cojera.

Los pacientes que presentan una enfermedad aguda y requieren un control de la fuente de la SSUGERIDORLECTURAS
enfermedad mientras reciben anticoagulación completa deben ser considerados de manera
Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF. Ensayo BASIL
especial. La reversión de algunos medicamentos aún no está disponible de manera fácil, pero
Participantes. Bypass versus angioplastia en isquemia grave de la pierna (BA-SIL):
recomendamos no retrasar el control de la fuente de la enfermedad. La amputación “sin ensayo controlado aleatorizado, multicéntrico.Lancet (Londres, Inglaterra).
sangre” sigue siendo importante para estos pacientes. Este principio implica la amputación a 2005;366(9501):1925–1934.
nivel de la articulación para que se puedan ligar los vasos sanguíneos designados y se minimice Sociedad de Cirugía Vascular Heridas, Isquemia e Infección del pie (WIfI)
la disección muscular. Los niveles clave incluyen la amputación a través del tobillo y la La clasificación predice de forma independiente la cicatrización de heridas en las úlceras del pie diabético.J.

amputación a través de la rodilla para amputaciones sin sangre de las extremidades inferiores. Vascular Surg. 2018; información de referencia: S0741-5214(18)30279-9.

Gangrena del pie Aunque la EAP es ligeramente más común entre los hombres que entre las mujeres, la
evidencia más reciente sugiere que la EAP es igualmente común entre ambos sexos; sin
embargo, los hombres tienen más probabilidades de presentar síntomas. En los
Dra. Rebecca Scully, máster en salud pública, y Dr. Samir Kaushik Shah, máster en salud pública Estados Unidos, la incidencia de la EAP parece ser mayor entre los afroamericanos en
comparación con otros grupos raciales. Se estima que 30 millones de personas en los
Estados Unidos tienen diabetes con un riesgo de por vida de infecciones del pie
La gangrena, o muerte localizada de tejido, generalmente por isquemia o diabético de entre el 15% y el 25% y una incidencia anual del 3% al 10%.
GRAMO
infección, ha sido una entidad reconocida desde hace mucho tiempo.
Hipócrates describió la gangrena y señaló la importancia de dividir el tejido vivo y
- PATOLOGÍA
muerto, o la amputación, como una modalidad de tratamiento importante. Hoy
en día, el tratamiento de la gangrena a menudo se divide en dos tipos: seca y La gangrena seca es un proceso isquémico, generalmente relacionado con una enfermedad
húmeda. Tanto la gangrena seca como la húmeda pueden ser evidencia visible calcificada en las arterias de las extremidades inferiores que conduce a una disminución del
de procesos patológicos más insidiosos, incluida la enfermedad vascular flujo sanguíneo a las extremidades inferiores (Figura 1). La gangrena húmeda puede surgir
periférica y la diabetes. Como tal, su tratamiento debe abordar tanto la herida como sobreinfección de una lesión isquémica o como una infección ascendente relacionada con
aguda como el proceso crónico subyacente. Aunque la gangrena húmeda, o las una herida del pie diabético. El patógeno más común en las heridas del pie diabético es
heridas con un componente infeccioso, a menudo representan una emergencia Estafilococoespecies; sin embargo, las heridas también suelen ser polimicrobianas y también
quirúrgica, el tratamiento de la gangrena seca, o muerte o pérdida de tejido pueden producirse infecciones necrosantes de tejidos blandos.
atribuida a isquemia sin signos de isquemia secundaria, a menudo es más
urgente que emergente. - EVALUACIÓN
Historia
- EPIDEMIOLOGÍA
La historia clínica y el examen son fundamentales para el diagnóstico rápido de la
Se estima que entre 10 y 12 millones de personas en los Estados Unidos, y hasta 200 gangrena de las extremidades inferiores. Se deben identificar los factores de riesgo,
millones de personas en todo el mundo, padecen enfermedad arterial periférica (EAP), y como el tabaquismo, la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes, así como la
la incidencia de la enfermedad aumenta con la edad; hasta un 20 % de las personas enfermedad coronaria concomitante y el estado cardiopulmonar, dada la necesidad de
mayores de 80 años tienen algún grado de EAP. La incidencia anual general en los una intervención quirúrgica y la naturaleza altamente correlacionada de estas
Estados Unidos es de aproximadamente el 2,3 %, con una incidencia de isquemia crítica enfermedades, ya que hasta el 55 % de las personas con EAP de las extremidades
de las extremidades, definida como dolor en reposo o pérdida de tejido, del 0,35 %. inferiores tienen enfermedad coronaria concomitante. Las personas con angina nueva
Aunque históricamente se pensaba que la EAP o inestable pueden requerir tratamiento cardíaco.
1048 GANGRENA DEL PIE

Es necesario abordar la enfermedad, en ocasiones antes del desbridamiento en

el caso de gangrena seca o, en el caso de gangrena húmeda, después de un
control adecuado de la fuente. La presencia o ausencia de pulsos habla de la
extensión de la enfermedad subyacente proximal al punto de examen,
posiblemente opciones de revascularización y la necesidad de más imágenes
vasculares. Una sonda Doppler es útil para identificar el flujo no palpable. Sin
embargo, la ausencia de pulsos palpables, incluso en presencia de señales
Doppler audibles, a menudo es anormal y sugiere una enfermedad vascular
oclusiva subyacente; la enfermedad calcificada de la media sin compromiso
luminal es una excepción común que ocurre en diabéticos y aquellos con
insuficiencia renal. El examen de la herida en cuestión debe incluir la evaluación
de su extensión, así como de cualquier signo de un proceso infeccioso. La
decoloración, el eritema, la secreción purulenta, la turbidez, el olor y la
crepitación son signos preocupantes. El estado mental alterado o disminuido, la
taquicardia, la taquipnea y la hipotensión sugieren un proceso más sistémico.

Valores de laboratorio

Se debe realizar un conjunto completo de pruebas de laboratorio, que incluyan

hemograma completo, panel metabólico básico y estudios de coagulación. En el caso
de gangrena seca, el elemento más importante de la evaluación de laboratorio es la
evaluación de la función renal debido a sus implicaciones para el uso de imágenes de
contraste. En la gangrena húmeda, puede haber leucocitosis en el hemograma
completo. También se puede observar hiperglucemia con frecuencia. Puede haber
acidosis metabólica y los niveles de lactato pueden ser útiles para guiar la reanimación.
La hiponatremia debe hacer sospechar un proceso necrosante. La proteína C reactiva y
la velocidad de sedimentación globular pueden ser útiles si existe la preocupación de
una osteomielitis que no es evidente en el examen. Se deben verificar los estudios de
coagulación, ya que muchos pacientes pueden presentar coagulopatía secundaria a
una enfermedad o a medicamentos. Los estudios nutricionales, que incluyen albúmina
Figura 1Gangrena seca en el pie izquierdo. Paciente con gangrena seca extensa en el pie izquierdo que se
y prealbúmina, también pueden ayudar a guiar la toma de decisiones con respecto a la
desarrolló después de que no se pudo curar una amputación del primer radio.
amputación y la necesidad de suplementos nutricionales.

La intervención antes de un procedimiento de revascularización y la sepsis del pie pueden

precipitar un evento cardíaco. - IMÁGENES
Es importante tener en cuenta la evolución temporal de la herida del paciente, así como los
antecedentes de dolor en reposo o claudicación. Se deben obtener síntomas infecciosos, como Estudios no invasivos
fiebre, malestar o escalofríos, así como supuración de la herida o un olor nuevo. El dolor en el Índice tobillo-brazo
pie a menudo puede verse empañado por antecedentes de neuropatía en los diabéticos y El índice tobillo-brazo (ITB), que no ha cambiado desde la década de 1950, puede ser
puede ser un marcador de gangrena húmeda. También es fundamental obtener una historia evaluado por el médico en la cama del paciente y puede brindar información adicional
quirúrgica completa, con especial atención a los desbridamientos previos, así como a los sobre el grado de enfermedad vascular subyacente.Figura 2). Para medir el ITB, el
procedimientos endovasculares y vasculares previos. El empeoramiento de la hiperglucemia paciente debe colocarse en decúbito supino y se debe utilizar un manguito de presión
también es un posible signo de advertencia que a menudo puede estar asociado con una arterial manual para medir primero la presión arterial sistólica en ambos brazos
infección en curso, especialmente en los diabéticos. izquierdo y derecho. Esto debe repetirse en las extremidades inferiores colocando el
Además de los antecedentes médicos y quirúrgicos, es importante hacerse una manguito inmediatamente proximal a los maléolos e identificando la presión sistólica en
idea del nivel actual de actividad del paciente, tanto para evaluar su riesgo la que las señales del pedia dorsal y tibial posterior reaparecen después de que se
perioperatorio de complicaciones como para tomar mejores decisiones en torno al nivel extinguen por la elevación progresiva de la presión. El ITB es entonces la relación entre
de amputación. Por ejemplo, las amputaciones por debajo de la rodilla (BKA, por sus la presión más alta en cada pie y la presión más alta en la extremidad superior. Un ITB
siglas en inglés) generalmente se prefieren a las amputaciones por encima de la rodilla de 0,9 a 1,3 se considera normal. Un ITB por encima de 1,3 sugiere vasos no
(AKA, por sus siglas en inglés) debido a la menor energía requerida para la compresibles, como se ve a menudo en pacientes con diabetes e insuficiencia renal. Los
deambulación. Sin embargo, una persona que no puede caminar o que es poco ITB de 0,4 a 0,8 sugieren enfermedad vascular moderada, que generalmente produce
probable que pueda caminar después de una BKA se beneficiará de una AKA para claudicación. Los ITB menores de 0,4 se producen con mayor frecuencia en pacientes
reducir el riesgo de complicaciones posoperatorias como contracturas en flexión y con isquemia crítica de las extremidades, que incluye dolor en reposo y pérdida de
úlceras en el muñón. tejido (Tabla 1).-
Además de la enfermedad arterial periférica y la diabetes, los eventos ateroembólicos de la
Índice braquial del dedo del pie
enfermedad aneurismática en la aorta torácica o abdominal o en las arterias poplíteas también
pueden provocar isquemia digital de las extremidades inferiores; sin embargo, esto es más El índice dedo-brazo (ITB), que se mide de forma similar al ITB, suele proporcionar una
raro. Aunque a esto a menudo se le llama síndrome del dedo azul, la gangrena es en realidad evaluación más precisa de la enfermedad subyacente en los diabéticos y también se
un hallazgo más común en la presentación, que ocurre en aproximadamente un tercio de los puede utilizar en personas con heridas que impiden la evaluación en el tobillo. Un
pacientes. El traumatismo, los efectos secundarios de la medicación, en particular los rango normal para el ITB es mayor que 0,7, dada la disminución esperada de la presión
vasopresores, la congelación, las neoplasias malignas, las enfermedades granulomatosas y la entre el tobillo y el dedo del pie. También se pueden informar las presiones absolutas
vasculitis también se incluyen en el diagnóstico diferencial y a menudo se pueden obtener a de los dedos del pie, siendo necesaria una presión en los dedos del pie mayor que 30
partir de la anamnesis. mm Hg para la curación de la herida.

Grabaciones de volumen de pulso

Examen físico Los registros del volumen del pulso se realizan en el laboratorio vascular y a menudo se
Un examen vascular completo es fundamental en la evaluación de pacientes con realizan junto con las mediciones de ABI o TBI y las presiones segmentarias de las
gangrena, incluido un examen completo del pulso. La ausencia de pulsos en la extremidades (Figura 1). Es una forma de pletismografía aérea resistente a artefactos
extremidad en cuestión sugiere una enfermedad vascular subyacente que de no compresibilidad relacionados con la medialidad.
 CIRUGÍA VASCULAR 1049

Figura 2Índice tobillo-brazo, registros de volumen de pulso y presiones segmentarias en las extremidades. Estudio normal que demuestra tres elementos estándar de la evaluación de la
enfermedad arterial: índice tobillo-brazo (abajo), registros de volumen de pulso (formas de onda en ambos lados) y presiones segmentarias en las extremidades.

TABLA 1Interpretación del índice tobillo-brazo Imágenes

Películas simples
Índice Interpretación
Las radiografías del pie o de la pierna son útiles para buscar gas dentro de los tejidos, lo que es
> 1.3 Vasos calcificados, incapaces de interpretar preocupante en el caso de infecciones necrosantes. Aunque las radiografías simples no son
sensibles para detectar cambios tempranos de osteomielitis, las radiografías pueden mostrar
0,4–0,8 Enfermedad arterial leve o moderada, que generalmente produce
osteomielitis más avanzada. Aunque las imágenes de rayos X no ofrecen información sobre la
claudicación
anatomía arterial, se pueden obtener rápidamente y son un complemento útil para delinear la
<0,4 Enfermedad arterial grave, que generalmente produce daño crítico en las extremidades. extensión de una infección que se propaga rápidamente.

isquemia
Angiografía por tomografía computarizada
La angiografía por tomografía computarizada (ATC) se ha convertido en la modalidad de diagnóstico por
La calcificación puede ser un complemento útil para diagnosticar y localizar la imágenes más utilizada para la enfermedad vascular de las extremidades inferiores. La angiografía
enfermedad arterial. Las presiones segmentarias de las extremidades se realizan en puede brindar una gran cantidad de información sobre la anatomía y la carga de la enfermedad de un
tres o cuatro lugares estandarizados a lo largo de la extremidad inferior; los gradientes paciente, lo que ayuda tanto en el diagnóstico como en la planificación quirúrgica. Aunque la precisión de
superiores a 20 mmHg entre estaciones consecutivas sugieren la presencia de una la ATC varía ligeramente según el nivel de la enfermedad, la ATC tiene una sensibilidad del 95 % y una
lesión clínicamente significativa. especificidad del 96 % para el diagnóstico.
1050 GANGRENA DEL PIE

Lesiones con estenosis mayor del 50%. La lesión renal secundaria a cargas de contraste Durante la Primera Guerra Mundial, el riesgo de progresión de la herida tras el
yodado también ha sido motivo de preocupación. Aunque entre el 8% y el 10% de los cierre primario era tan temido que el cirujano general la prohibió. La
pacientes desarrollan una lesión renal aguda después de una carga de contraste, la desarticulación articular también se puede realizar muy rápidamente y se puede
mayoría de los pacientes se recuperan y solo el 2% muestra una lesión persistente o lograr sin el uso de una sierra. Se puede realizar a cualquier nivel, desde las
necesidad de diálisis a los 90 días. Tampoco parece haber un papel para el bicarbonato articulaciones interfalángicas hasta la cadera, y a menudo se puede realizar bajo
de sodio o la acetilcisteína periprocedimiento en la protección renal en comparación un bloqueo nervioso, lo que puede ser particularmente útil en pacientes que no
con la hidratación intravenosa con solución salina normal, aunque la evidencia continúa pueden tolerar la anestesia general. La operación bajo control de torniquete
evolucionando. puede ser un complemento útil para reducir la pérdida de sangre.
Después de la operación, las heridas abiertas se pueden tratar con apósitos
ARM húmedos o secos, en particular si existe la preocupación de que quede una
La angiografía por resonancia magnética es una opción de diagnóstico por imagen infección que se beneficiaría de una evaluación frecuente. Los apósitos de vacío
adicional en esta población de pacientes y, al igual que la angiografía por resonancia también se utilizan comúnmente y pueden ser más cómodos para algunos
magnética, puede ser bastante sensible y específica. La angiografía por resonancia pacientes. La extremidad afectada debe elevarse por encima del nivel del
magnética se utiliza con menos frecuencia, debido tanto al tiempo como al coste del corazón tanto como sea posible y se puede envolver con un apósito de
estudio, pero también al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica con el uso de agentes compresión suave para minimizar el edema tisular antes de la revisión formal.
de contraste de gadolinio en personas con insuficiencia renal. Aunque es poco
frecuente, la fibrosis sistémica nefrogénica es una complicación devastadora y a
menudo mortal que implica fibrosis progresiva de la piel, los pulmones, el hígado y la
Antibióticos
musculatura, incluido el corazón. Los nuevos agentes de contraste y las modalidades de Aunque el objetivo del desbridamiento es eliminar el tejido infectado, se utilizan antibióticos
diagnóstico por imagen sin contraste siguen evolucionando, pero aún no están complementarios y pueden requerir un tratamiento prolongado si existe la preocupación de
disponibles de forma universal. que haya osteomielitis. En el caso de los pacientes diabéticos, las infecciones suelen ser de
naturaleza polimicrobiana y requieren una cobertura antibiótica de amplio espectro. En el caso
Angiografía de las personas que han estado hospitalizadas con frecuencia o que están en diálisis, las
La angiografía por sustracción digital puede ser tanto diagnóstica como, cuando se combina infecciones resistentes a los antibióticos, en particular las resistentes a la meticilina, pueden ser
con intervenciones endovasculares, una opción terapéutica en el tratamiento de la gangrena de más frecuentes.Estafilococo áureo, se observan con frecuencia y deben cubrirse empíricamente
las extremidades inferiores. A medida que la angiografía por sustracción digital mejora, el papel en espera de los datos del cultivo.
de la angiografía puramente diagnóstica se ha vuelto algo más limitado; sin embargo, puede
proporcionar una visión más matizada de la vasculatura, particularmente en el caso de la
enfermedad tibial, en casos de enfermedad grave y en vasos altamente calcificados.
Amputación
El objetivo de la amputación es eliminar el tejido infectado o isquémico, pero
también hacerlo a un nivel que el paciente pueda curar en función de su

- GESTIÓN anatomía vascular subyacente y que permita la rehabilitación, incluido el uso de

prótesis en individuos funcionales. El uso de prótesis conlleva un aumento en la
El primer paso esencial en el tratamiento de la gangrena húmeda es el demanda de energía que puede no ser alcanzable para algunos pacientes. La
control de la fuente. En el caso de sepsis del pie, el paciente debe ser deambulación después de una BKA y una AKA aumenta el gasto de energía entre
llevado de urgencia o de emergencia al quirófano para el desbridamiento. un 10% y un 40% y entre un 50% y un 70%, respectivamente. Aproximadamente
El procedimiento inicial debe limitarse al desbridamiento o la amputación entre un 15% y un 25% de las BKA requieren una revisión a una AKA, lo que debe
abierta en guillotina, sabiendo que el paciente requerirá una revisión tenerse en cuenta al asesorar a los pacientes, así como al planificar el nivel de
posterior a una amputación formal. La amputación definitiva en el mismo amputación. Aunque existen ciertos principios generales que se aplican a todas
entorno se asocia con peores resultados y no se recomienda. Con ese fin, las amputaciones (Caja 1), existen consideraciones específicas del procedimiento
se deben hacer esfuerzos para preservar la mayor cantidad de tejido que se abordarán a continuación.
posible y, al mismo tiempo, lograr un drenaje adecuado de cualquier sepsis
presente.

Desbridamiento CAJA 1Principios generales de la cirugía de amputación

El desbridamiento de tejido desvitalizado o infectado se puede realizar rápidamente
con el objetivo de eliminar el tejido muerto y, al mismo tiempo, preservar las opciones
para una revisión futura. La amputación abierta o en guillotina describe una
amputación abierta a un nivel suficiente para eliminar cualquier tejido infectado o
necrótico. De manera similar a la amputación formal, el paciente se coloca en decúbito
supino y, si es posible, se puede excluir el tejido infectado del campo utilizando una
bolsa o toalla estéril. El tejido blando a nivel de la amputación se puede dividir de
manera aguda; los vasos deben ligarse a medida que se identifican. Se realiza una
incisión circular y no se levantan los colgajos; la división del hueso puede desplazarse
ligeramente del borde de la piel porque la piel puede retraerse con el tiempo. La
longitud debe preservarse siempre que sea posible. Es un medio de control rápido de la grupos
fuente, minimiza el tiempo de quirófano para las personas con enfermedades
sistémicas y se puede realizar bajo bloqueo periférico para las personas que no pueden
tolerar la anestesia general. Aunque puede ser tentador realizar una amputación
formal, el riesgo de cierre primario es la infección o ruptura de la herida y, con eso, la
necesidad de revisión de una amputación a un nivel más alto. En un estudio realizado
tras una amputación en guillotina por debajo de la rodilla, hasta el 97 % de los
individuos pudieron lograr una curación primaria después de la revisión a una
amputación formal en comparación con solo el 78 % de los individuos que fueron
cerrados de manera primaria. Un 11 % adicional del grupo que fue cerrado de manera Modificado de Eidt JF, Kalapatapu VR. Técnicas y resultados. En Cronenwett JL,
primaria requirió una revisión a una amputación en guillotina. El uso de la amputación Johnston W, editores.Cirugía vascular de Rutherford,ed 7. Filadelfia: Elsevier;
en guillotina se formalizó 2010:1772–1790.
 CIRUGÍA VASCULAR 1051

Amputación del dedo del pie

márgenes óseos para patología y también para cultivo para guiar el manejo posoperatorio.
En caso de gangrena aislada del dedo del pie, se puede realizar una amputación del Aunque la amputación de radios se puede realizar en cualquier dedo del pie, las amputaciones
mismo, cuyo nivel se basa en el examen del paciente y la extensión de la enfermedad. Si de radios múltiples pueden afectar la estabilidad del antepié y pueden provocar úlceras por
es posible, es preferible la amputación del dedo del pie conservando la cabeza del presión. Teniendo en cuenta esto, puede ser preferible una amputación transmetatarsiana
metatarsiano. Se puede utilizar una incisión en boca de pez, en particular para (TMA). Una amputación de radios del primer dedo del pie puede afectar la mecánica del pie y
amputaciones parciales, así como una incisión en raqueta, que puede ser más eficaz puede ser difícil de descargar. Teniendo en cuenta esto, algunos cirujanos recomiendan una
para amputaciones completas del dedo del pie. Se debe tener cuidado de minimizar el TMA en lugar de una amputación aislada de radios del primer dedo del pie, pero esto es
traumatismo en la piel circundante. Los tendones flexores y extensores se deben dividir controvertido. Casi un tercio de las amputaciones de dedos del pie no cicatrizan y requieren
de forma aguda, normalmente con tijeras pesadas, y se debe dejar que se retraigan una revisión a un nivel más proximal.
hacia atrás debajo del borde de la piel. Se puede utilizar una gubia para dividir el hueso
o, si es posible, se puede realizar una desarticulación de la articulación utilizando un TMA
bisturí o un cauterizador. Se debe eliminar el cartílago articular, normalmente Una TMA puede ser eficaz en el tratamiento de heridas en el antepié que de otro
utilizando una gubia, para mejorar la granulación y la curación. También se deben modo no serían susceptibles de amputación radial (Figura 4). La TMA preserva la
suavizar los bordes afilados o salientes del hueso. En el caso de heridas infectadas, el longitud de las extremidades, permite la deambulación y tiene mejores tasas de
sitio de la amputación debe ser mojado para secarlo y se puede dejar que cicatrice de curación que la amputación radial. La incisión dorsal debe colocarse al nivel de
manera secundaria o se puede revisar en una fecha posterior. Si la perfusión es las cabezas metatarsianas y la incisión plantar debe colocarse más distalmente
adecuada y no hay evidencia de infección, el sitio de la amputación puede cerrarse, para permitir el cierre. Se deben levantar los colgajos de piel y dividir los
generalmente utilizando suturas absorbibles para reaproximar el tejido, seguidas de tendones extensores para exponer los huesos metatarsianos. Estos se pueden
suturas monofilamento no absorbibles interrumpidas, como nailon, en la piel en forma dividir luego con una sierra. Luego se puede usar el antepié para retraer el pie
de colchonero vertical o simple. distal y exponer los tendones flexores, que también se deben dividir con
precaución para preservar un colgajo plantar largo para permitir que las cabezas
metatarsianas se cubran y el cierre quede sobre el aspecto dorsal del pie. Luego,
Amputación de rayos
la incisión se cierra con suturas monofilamento no absorbibles interrumpidas.
La amputación del dedo del pie, incluido el hueso metatarsiano, se define como
amputación de radio y es útil en el tratamiento de la isquemia o la osteomielitis En ocasiones, se pueden utilizar vendajes con presión negativa seguidos de un
más proximal del dedo del pie que afecta la cabeza del metatarsiano (Figura 3). injerto de piel para salvar una TMA abierta y permitir la preservación de la longitud de
Cuando existe preocupación por osteomielitis, es útil enviar proximal la extremidad.

A Incisión dorsal Incisión plantar

Metatarsiano
tocón
Flexor
tendones Nervios plantares
y arterias

Plantar
Almohadilla de grasa aponeurosis
apartado

do

B
Figura 3Amputación de radio. (A) Incisión de amputación de radio. (B) Sección del eje del metatarsiano. (C) Cierre con sutura no absorbible sin tensión.De Eidt JF,
Kalapatapu VR. Técnicas y resultados. En Cronenwett JL, Johnston W, editores.Cirugía vascular de Rutherford, ed 7. Filadelfia: Elsevier; 2010:1772–1790.)
1052 GANGRENA DEL PIE

A Incisión dorsal Incisión plantar B

Articulación tarsometatarsiana

Huesos metatarsianos

Falanges

do D
Figura 4Amputación transmetatarsiana. Técnica de amputación transmetatarsiana. (A) Incisiones dorsal y plantar, con desarticulación de las articulaciones
metatarsofalángicas. (B) Nivel de transección ósea. (C) Cierre con sutura monofilamento.De Eidt JF, Kalapatapu VR. Técnicas y resultados. En Cronenwett JL, Johnston
W, editores.Cirugía vascular de Rutherford, ed 7. Filadelfia: Elsevier; 2010:1772–1790.)

Amputaciones del mediopié y del retropié

a una distancia igual a un tercio de la circunferencia de la pantorrilla al nivel de la
Las amputaciones más proximales del pie incluyen la amputación de Lisfranc o amputación. Esto se puede marcar utilizando una sutura para medir la
tarsometatarsiana y la amputación de Chopart o a nivel de las articulaciones circunferencia. Un torniquete puede ser bastante útil en la realización de una
talocalcaneonavicular y calcaneocuboidea. La amputación de Syme se realiza a BKA; sin embargo, la extremidad inferior no debe ser exsanguinada en el caso de
nivel del tobillo e implica la desarticulación del tobillo y la división de la tibia sepsis. La piel se divide agudamente y luego se dividen los compartimentos
distal y el peroné a nivel de los maléolos. Luego, la almohadilla de grasa del talón anterior y lateral, generalmente con cauterización. Tener múltiples dispositivos
se fija a la tibia. Aunque cada uno de estos procedimientos preserva la longitud de cauterización puede ser útil para acelerar el procedimiento. Luego se eleva el
de la extremidad, tienen un efecto significativo en la biomecánica del pie y, como periostio de la tibia proximalmente y se utiliza una sierra recíproca para dividir la
tal, son menos duraderos que una amputación de tobillo. tibia. Se puede hacer desde un abordaje anterior o medial con la ventaja del
abordaje medial de que puede minimizar la división inadvertida de la arteria
BKA tibial posterior antes de la ligadura. El peroné también se divide de 1 a 2 cm
La amputación transtibial, o por debajo de la rodilla, es uno de los dos proximal al extremo de la tibia. El borde anterior de la tibia debe biselarse
procedimientos que se consideran generalmente como amputaciones mayores. utilizando la sierra o una escofina. Luego se debe completar el colgajo posterior
Se utilizan cinco incisiones típicas: posterior, en boca de pez, sagital, oblicua y utilizando cauterización o un cuchillo de amputación. Después de soltar un
medial. Cada una tiene sus propios beneficios y consideraciones. El colgajo torniquete, si se utiliza, se debe asegurar la hemostasia y se puede ayudar con
posterior es el más común y para muchos es el abordaje de elección (Figura 5). ligaduras de sutura, que minimizan la cauterización de los colgajos. Los haces
La tibia se divide de 10 a 12 cm por debajo de la tuberosidad tibial, si es posible nerviosos se deben dividir de forma nítida y dejar que se retraigan. Después de
según el examen del paciente. La incisión cutánea anterior debe ser ligeramente una hemostasia meticulosa, la capa fascial de los colgajos se puede aproximar
más distal para permitir la cobertura del tejido blando del hueso y debe ser de utilizando suturas absorbibles con cuidado de hacer un colgajo posterior
dos tercios de la circunferencia de la pierna al nivel de la amputación. La longitud suficiente para crear un muñón que acepte una prótesis sin dejar demasiado
del colgajo posterior debe crearse distalmente. espacio.
 CIRUGÍA VASCULAR 1053

Amputación tibial
8,8 a 12,5 cm nivel
Colgajo de piel

incisión

Peroneo B
amputación
12,5 a 15 cm
nivel
A 0,9 a 1,3 cm

Figura 5Amputación por debajo de la rodilla.De Eidt JF, Kalapatapu VR. Técnicas y resultados. En Cronenwett JL, Johnston W, editores.Cirugía vascular de Rutherford, ed 7.
Filadelfia: Elsevier; 2010:1772–1790.)

Sitio del fémur La aplicación de un apósito al vacío o de un vendaje adherente de gran tamaño en la herida incisional puede ser una
transección forma más eficaz de proteger la incisión.

La amputación conlleva un riesgo relativamente alto de mortalidad perioperatoria y a largo plazo que varía según el nivel de

amputación. La mortalidad a los 30 días varía entre el 3,6% y el 12% después de una amputación por ablación con fractura de

rodilla y entre el 13,5% y el 17% después de una amputación con fractura de rodilla. Al cabo de un año, la mortalidad es de

aproximadamente el 30% para la amputación por ablación con fractura de rodilla y del 50% para la amputación con fractura de
12 centímetros
rodilla.

- REVASCULARIZACIÓN
La gangrena es a menudo una manifestación de insuficiencia arterial. Por ello, suele ser
necesaria una intervención para restablecer el flujo sanguíneo distal y permitir la
cicatrización de la herida. La restauración del flujo pulsátil al pie es el objetivo ideal
cuando se trata la isquemia crítica de las extremidades, preferiblemente con flujo en
Figura 6Amputación por encima de la rodilla.De Eidt JF, Kalapatapu VR. Técnicas y línea a través de al menos un vaso.
resultados. En Cronenwett JL, Johnston W, editores.Cirugía vascular de Rutherford, ed La revascularización debe realizarse en el contexto de isquemia crítica de
7. Filadelfia: Elsevier; 2010:1772–1790.) miembros inferiores (ICM) siempre que sea posible para minimizar la pérdida de
tejido y el riesgo de amputación mayor. En cualquier procedimiento de
revascularización, se debe considerar la entrada, la salida y el conducto. La
demasiado o muy poco volumen. También se deben evitar las esquinas entrada es el vaso más distal sin una lesión limitante del flujo proximal y la salida
dobladas. Luego se cierra la piel, generalmente con suturas monofilamento no es el vaso más proximal sin una lesión limitante del flujo distal.
absorbibles, grapas o una combinación de las dos. Existen opciones abiertas, endovasculares e híbridas para el tratamiento de la
Las incisiones sagitales implican la creación de colgajos medial y lateral de isquemia crítica de las extremidades y la gangrena de las extremidades inferiores. En
igual longitud. Los colgajos oblicuos utilizan colgajos anteromedial y este momento, los datos que comparan los enfoques de tratamiento son escasos. El
posterolateral. Una incisión en boca de pez es similar a la que se utiliza en ensayo BASIL (Bypass vs Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg) comparó los
amputaciones más distales, pero no es óptima dado que la incisión se coloca enfoques abiertos y endovasculares para la revascularización en la isquemia crítica de
sobre la superficie de carga de la extremidad. También se puede realizar la las extremidades y, hasta el momento, es el único estudio aleatorizado sustancial que lo
creación de un colgajo medial largo y un colgajo lateral corto, llevando el cierre ha hecho. Aunque el ensayo BASIL tuvo una serie de limitaciones que afectan su
al aspecto lateral de la pierna. generalización y la intervención endovascular se limitó a la angioplastia en lugar de la
Muchos cirujanos utilizan un inmovilizador de rodilla en el posoperatorio; sin embargo, se colocación de stents, sí encontró que para los individuos que sobrevivieron durante
debe tener cuidado para evitar la formación de úlceras por presión en la extremidad. La más de 2 años, la cirugía abierta mostró una supervivencia sin amputación superior. Se
fisioterapia también es importante para evitar contracturas, que pueden dejar la extremidad están realizando ensayos más amplios para delinear los roles de la terapia
inutilizable. Nuevamente, de manera similar a la TMA, aproximadamente el 30 % de las heridas endovascular y abierta.
por BKA tienen problemas con la cicatrización primaria de la herida, y entre el 15 % y el 25 % de Aunque la derivación quirúrgica abierta ha sido históricamente el estándar
los pacientes requieren una revisión a AKA. de oro y se asocia con excelentes tasas de salvamento de la extremidad y
durabilidad, muchos han adoptado un abordaje endovascular inicial. Datos
También conocido como
retrospectivos sugieren que para pacientes adecuados, un abordaje
Para una AKA, el fémur se divide en un tercio de la longitud desde la rodilla hasta la endovascular inicial para individuos con enfermedad vascular infrainguinal
cadera (Figura 6). Se puede utilizar una incisión circular o en boca de pez. Nuevamente, reduce la morbilidad perioperatoria, pero lo hace a costa de una mayor
un torniquete puede ser útil, se debe proteger la piel, controlar los vasos principales necesidad de procedimientos posteriores, específicamente en individuos con
con ligadura de sutura y dividir los nervios de manera aguda. El fémur se divide con una isquemia crítica de la extremidad en lugar de claudicación. Los datos también
sierra recíproca y los bordes afilados se deben suavizar con una sierra recíproca o una han sugerido que para las intervenciones endovasculares iniciales fallidas para la
escofina. Se debe obtener una hemostasia excelente y se pueden dejar drenajes si ICE, las tasas de salvamento de la extremidad después de procedimientos de
existe la preocupación de que se forme un hematoma o un seroma. Al igual que con las revascularización endovascular abiertos o repetidos posteriores son
ablaciones de cadera, la fascia se vuelve a aproximar con suturas absorbibles y la piel comparables para aquellos sometidos a un abordaje inicial abierto. Esto sugiere
con grapas, suturas monofilamento no absorbibles o ambas. Las vendas Ace son más que no se pierden opciones al intentar primero el abordaje endovascular; sin
difíciles de colocar después de las ablaciones de cadera en comparación con las embargo, esto sigue siendo controvertido y el potencial de selección de
ablaciones de cadera; pacientes y confusión por indicación no se puede subestimar.
1054 ENFERMEDAD DE BUERGER (TROMBOANGITIS OBLITERANTE)

Los ensayos BASIL II y Best Endovascular Versus Best Surgical Therapy Antes de que se les coloque la prótesis. Para algunos pacientes más jóvenes,
for Patients With Critical Limb Ischemia, ambos en curso, están diseñados puede ser preferible una prótesis posoperatoria inmediata, que puede ayudar a
para abordar en profundidad la cuestión de la revascularización mejorar las tasas de curación primaria y reducir el impacto psicológico de la
endovascular frente a la revascularización abierta para pacientes con amputación.
isquemia crítica de miembros inferiores, cuando existe un equilibrio entre
las dos modalidades de tratamiento. Ambos asignarán pacientes al azar y SSUGERIDORLECTURAS
abordarán la calidad de vida y la relación coste-eficacia, así como los
Criqui MH, Aboyans V. Epidemiología de la enfermedad arterial periférica.Res. de circo.
resultados clínicos. 2015;116(9):1509–1526.
Con respecto a la selección del conducto para bypass abierto, se ha Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. Guía AHA/ACC 2016-
demostrado que la vena autóloga es preferible a la protésica, en particular Línea de investigación sobre el manejo de pacientes con enfermedad arterial periférica de
para el bypass infrapoplíteo; sin embargo, en individuos en los que ha las extremidades inferiores: un informe del Grupo de trabajo sobre pautas de práctica
fallado un abordaje endovascular y sin opciones autólogas, el material clínica del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón.
protésico puede ser eficaz. Circulación. 2017;135(12):e726–e779.
Hur DJ, Kizilgul M, Aung WW, Roussillon KC, Keeley EC. Frecuencia de
Enfermedad de la arteria coronaria en pacientes sometidos a cirugía de enfermedad
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McIntyre KE, Bailey SA, Malone JM, Goldstone J. Amputación con guillotina en
El manejo del dolor posoperatorio puede ser bastante difícil. Los bloqueos nerviosos y el tratamiento de infecciones no salvables de las extremidades inferiores.Cirugía de arco.
los catéteres en los nervios periféricos pueden ser útiles, al igual que los complementos 1984;119(4):450–453.
junto con el paracetamol y la gabapentina. Se debe maximizar la nutrición para ayudar Menard MT, Farber A, Assmann SF, et al. Diseño y fundamento de la mejor
a la cicatrización de la herida y la adición de suplementos nutricionales puede ser útil. Ensayo de terapia endovascular versus mejor terapia quirúrgica para pacientes con
Se debe realizar una evaluación posoperatoria mediante fisioterapia para todos los isquemia crítica de miembros (BEST-CLI).Asociación del Corazón J Am. 2016;5(7).
pacientes, en particular si se presentan problemas de alteración del estado de carga de Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJW. Diagnóstico por-
Rendimiento de la angiografía por tomografía computarizada en la enfermedad arterial
peso. La elevación de la extremidad mientras el paciente se recupera también es útil.
periférica.JAMA. 2009;301(4):415.
Muchos pacientes requerirán ingreso a un centro de rehabilitación después del alta.
Popplewell MA, Davies H, Jarrett H, et al. Investigadores del ensayo BASIL-2. Bypass
Después de una amputación importante, los pacientes permanecen sin caminar
versus angioplastia en isquemia grave de la pierna - 2 (BASIL-2): protocolo de
durante 4 a 6 semanas.
estudio para un ensayo controlado aleatorizado.Ensayos. 2016;17:11.

Enfermedad de Buerger - PRESENTACIÓN CLÍNICA

(Tromboangeítis La enfermedad de Buerger comienza típicamente con la afectación de las arterias y

venas distales pequeñas. Las arterias más proximales pueden verse afectadas cuando

Obliterantes)
la enfermedad progresa, pero la afectación de las arterias grandes es inusual. El inicio
de los síntomas ocurre generalmente antes de los 40 a 45 años. Los pacientes pueden
presentar claudicación de los pies, piernas, manos o brazos. Siempre están afectadas
NavYash Gupta, MD, FACS, Carl M.Wahlgren, MD, PhD, Ali dos o más extremidades; las cuatro extremidades están afectadas en
Azizzadeh, MD, FACS y Bruce L. Gewertz, MD, FACS aproximadamente el 40% de los pacientes. Los síntomas intermitentes se localizan
inicialmente en el antepié o el arco del pie debido a la naturaleza distal de la
enfermedad, a diferencia de los pacientes con enfermedad aterosclerótica periférica

yo La tromboangitis obliterante (TO) o enfermedad de Buerger es una

enfermedad inflamatoria oclusiva, segmentaria y no aterosclerótica que
afecta las arterias y venas de pequeño y mediano calibre de las extremidades.
que primero experimentan síntomas de claudicación en la pantorrilla. La progresión de
la enfermedad inflamatoria conduce al desarrollo de dolor isquémico en reposo y
ulceraciones en la porción distal de los dedos de los pies o de las manos. En la mayoría
Los pacientes son en su mayoría varones jóvenes fumadores de tabaco que de las series, aproximadamente las tres cuartas partes de los pacientes presentan
presentan isquemia distal de las extremidades, úlceras isquémicas o gangrena. úlceras isquémicas (Figura 1) El fenómeno de Raynaud y la tromboflebitis migratoria
La TO se distribuye en todo el mundo, pero es más frecuente en el Mediterráneo, superficial son manifestaciones que se encuentran con frecuencia.
Oriente Medio y Asia. La prevalencia de la enfermedad en Estados Unidos, Aunque la OA afecta predominantemente los vasos de las extremidades, en
Europa y Japón parece estar disminuyendo y puede deberse en parte a una la literatura se han descrito algunos casos de afectación aórtica, cerebral,
disminución del tabaquismo, así como a la adopción de criterios de diagnóstico coronaria, mesentérica, pulmonar y renal. La enfermedad de Buerger
más uniformes y estrictos. La incidencia en mujeres ha aumentado y puede mesentérica, aunque extremadamente rara, se asocia a un mal pronóstico. Los
llegar al 20%. Este aumento relativo de la incidencia es probablemente pacientes con enfermedad de Buerger conocida que presenten manifestaciones
multifactorial y puede deberse en gran parte al aumento del consumo de tabaco gastrointestinales deben ser evaluados urgentemente para descartar isquemia
entre las mujeres. intestinal; se recomienda una intervención quirúrgica temprana.
Aunque se desconoce la etiología de la OATP, la enfermedad está
fuertemente asociada con el consumo excesivo de tabaco, incluidos cigarrillos,
- DIAGNÓSTICO
puros y formas sin humo como el tabaco de mascar y el rapé. La mayoría
considera que fumar es un requisito absoluto para el diagnóstico y la progresión La OA suele ser un diagnóstico de exclusión. Se han propuesto varios criterios para
está estrechamente relacionada con el consumo continuado. Sin embargo, no se ayudar a establecer el diagnóstico. Los criterios clínicos comunes pueden resumirse de
ha demostrado de manera concluyente una relación causal. La enfermedad se la siguiente manera:
clasifica patológicamente como una vasculitis. Las características que distinguen
- Edad <45 años
a la OATP de otros tipos de vasculitis incluyen un trombo altamente inflamatorio
- Historial actual o reciente de consumo de tabaco
con relativa conservación de la pared de los vasos sanguíneos, reactantes de fase
- Isquemia de la extremidad distal documentada mediante pruebas vasculares no
aguda normales y ausencia de marcadores séricos de inmunoactivación.
invasivas