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Catéteres venosos centrales basados en puntos de

referencia
5
James H. Paxton, James G. Chirackal y Kinza Ijaz

Historia de la canulación venosa central

El año 1667 fue un año muy bueno en la historia del acceso vascular emergente. En ese mismo año,
se produjeron dos grandes avances: la realización por parte de Major de la primera inyección
intravenosa en un ser humano vivo y el uso por parte de Lower del primer catéter vascular
(compuesto por tubos de plata conectados por una pluma) para realizar una transferencia de sangre
desde la arteria carótida de una oveja a la vena yugular externa de un ser humano vivo.1].
Aparte de estos primeros esfuerzos, se cree que la primera cateterización venosa central
moderna se produjo en julio de 1929, durante un audaz experimento realizado por Werner
Forssmann, un residente de cirugía en el Hospital Augusta Viktoria, en Eberswalde, Alemania.
Aunque sólo tenía 25 años y acababa de aprobar sus exámenes médicos de habilitación ese
mismo año, Forssmann ideó un plan para demostrar su teoría de que los medicamentos
podían administrarse directamente en el corazón a través de la canulación de las venas
periféricas sin riesgo para el paciente [2]. Su teoría se había postulado inicialmente sobre la
noción de canular la vena yugular de un caballo, con la intención de utilizar el catéter para
medir las presiones intracardíacas [3]. En su afán por promover esta teoría, optó en cambio
por realizar el procedimiento de alto riesgo en sí mismo. Después de anestesiar localmente su
propio brazo, con la ayuda de una enfermera de quirófano, insertó un catéter urinario de 4
French de 65 cm de largo en su propia vena antecubital izquierda, avanzando hasta la aurícula
derecha del corazón antes de obtener evidencia fluoroscópica para demostrar

JH Paxton (*)
Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Wayne, Detroit, MI, EE.
UU.
correo electrónico:[email protected]

J. G. Chirackal
Facultad de Medicina Humana de la Universidad Estatal de Michigan, East Lansing, MI, EE. UU. Correo
electrónico:[email protected]

K. Ijaz
Departamento de Medicina Interna, Centro Médico de Detroit, Detroit, MI, EE. UU. Correo
electrónico:[email protected]

© Springer Nature Switzerland AG 2021 JH 75

Paxton (ed.),Acceso vascular de emergencia,
https://doi.org/10.1007/978-3-030-77177-5_5
76 JH Paxton y col.

La hazaña [4]. Unos años más tarde, Forssmann introdujo el concepto de canular la vena
femoral como medio para depositar medicamentos en la vena cava inferior (VCI) para el
tratamiento del paro cardíaco [3]. Desafortunadamente, Forssmann se retiró del campo de la
investigación del acceso vascular a mediados de la década de 1930 y decidió seguir una
carrera en urología [5].
Además de ganar una participación parcial en el campeonato de 1956,Premio Nobel de Medicina
o FisiologíaEl experimento de Forssmann disipó las preocupaciones sobre los riesgos potenciales de
arritmia y lesión cardiovascular que anteriormente se consideraban inevitables con el acceso venoso
central. Las generaciones posteriores de científicos clínicos desarrollaron la técnica de Forssmann,
incluidos Andre Counard y Dickinson Richards de la Universidad de Columbia, quienes se basaron en
sus hallazgos para desarrollar las primeras técnicas de cateterización cardíaca diagnóstica. Estos
científicos finalmente compartieron los principios de Forssmann. Premio Nobel[4].A principios de la
década de 1950, los catéteres venosos centrales de polietileno producidos en masa ya estaban
disponibles comercialmente, y los investigadores posteriores, durante las dos décadas siguientes,
describieron métodos mediante los cuales se podían canular las venas subclavia y yugular interna
con fines terapéuticos o de diagnóstico [6–8].
El mayor impedimento para la canulación venosa central antes de 1953 era la importante
disrupción vascular y de tejidos blandos necesaria para completar la tarea. Hasta ese
momento, se utilizaban grandes trócares metálicos para acceder a las venas diana y se
insertaban catéteres venosos centrales a través del lumen de los trócares hasta el vaso diana.
Debido a que estos métodos tradicionales creaban orificios en el vaso diana que eran más
grandes que los propios catéteres, las hemorragias y otras complicaciones eran comunes. Ivar
Seldinger, un radiólogo sueco, introdujo la noción de un “líder metálico flexible de extremo
redondeado con mayor flexibilidad en sus 3 cm distales” que podía utilizarse para guiar el
angiocatéter hasta el vaso diana en 1953 [9]. Si bien su técnica original se describió como un
medio para canular arterias, la utilidad de este método para el acceso venoso se comprendió
rápidamente y el método de Seldinger se convirtió en una técnica estándar para los médicos
que esperaban establecer un acceso venoso central durante la década de 1950 y más allá. Si
bien la punta del alambre guía de Seldinger se construyó originalmente como un bucle de
metal flexible, la punta del alambre guía moderno en forma de gancho pronto lo reemplazó
como un derivado menos traumático. La técnica de Seldinger persiste hasta la actualidad
como el enfoque preferido para la colocación de catéteres tanto arteriales como venosos.
El primer informe publicado sobre una técnica basada en ultrasonido (US) para la
canulación venosa central apareció en 1982 [9]. En este estudio inicial, se apoyó la colocación
guiada por ultrasonido en el abordaje infraclavicular para la canulación de la vena subclavia.
Se esperaba que el uso del ultrasonido mejorara las altas tasas de embolia aérea, neumotórax
y lesiones de la arteria subclavia y el plexo braquial informadas en la literatura
contemporánea [9]. Aunque los pioneros de este enfoque respaldaron el uso de la ecografía
para el acceso venoso central en la década de 1980, los métodos basados en puntos de
referencia para la colocación de CVC continuarían dominando la escena clínica durante la
mayor parte de las tres décadas siguientes.
En la era moderna, la colocación de catéteres venosos centrales guiada por ecografía se ha convertido en
el método estándar de atención. Sin embargo, el médico moderno debe estar bien versado en los métodos
basados en puntos de referencia de nuestros predecesores clínicos, un hecho que se hace evidente cuando
las estrategias basadas en ecografía no están disponibles o son inadecuadas para
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 77

Proporcionar un acceso venoso central de emergencia. Aunque la guía ecográfica puede reducir algunos de
los riesgos de la colocación de un CVC, estudios recientes han puesto en duda si el mayor costo de la
tecnología ecográfica justifica esta modesta reducción del riesgo [10]. Hasta que la tecnología
estadounidense confiable esté disponible para todos los proveedores de atención médica en todos los
entornos clínicos, sigue siendo valioso aprender los métodos tradicionales basados en puntos de referencia
de nuestros predecesores clínicos. Capítulo6En este libro se describe el método de guía ecográfica para la
colocación de un CVC.
Este capítulo está dedicado a instruir a los proveedores en las técnicas basadas en puntos de
referencia externos de eficacia probada que permiten el acceso a las venas centrales en ausencia de
un equipo de ultrasonido funcional o un ecografista capacitado. Lo que sigue en este capítulo es un
informe completo de las técnicas que se sabe que brindan un acceso rápido a las venas centrales a
las que se accede con más frecuencia, que pueden resultar de especial utilidad para el proveedor de
atención de emergencia que no tiene ni el tiempo ni el acceso a las estrategias basadas en
ultrasonido para el acceso a las venas centrales.

Anatomía de las venas centrales

Como se describió en los capítulos anteriores, las venas centrales más comúnmente
utilizadas para el acceso vascular emergente son lasyugular interna (YI),axilar (AX),
subclavia (SC), yfemoral (FEM)Venas centrales. Debido a su ubicación superficial y a su
fácil identificación mediante una revisión externa de la anatomía del paciente, estas
venas proporcionan un acceso conveniente a la circulación venosa central sin necesidad
de realizar cortes extensos ni alterar los tejidos blandos que las recubren. En este
capítulo se describen las técnicas que se utilizan habitualmente para acceder a estas
venas centrales y las ventajas y desventajas relativas de cada una de ellas para diversas
circunstancias clínicas.
Como figura5.1ilustra, elyugular interna (YI)ysubclavia (SC)Las venas del tórax superior se
fusionan y drenan hacia elVena cava superior (VCS), que, a su vez, desemboca en la aurícula
derecha del corazón. Estas venas torácicas superiores se utilizan comúnmente para el acceso
venoso central debido a su ubicación superficial y la facilidad de acceso a través de los tejidos
blandos del cuello y el tórax superior. Aunque la vena IJ y la vena SC pueden parecer
equivalentes como sitios para la canulación venosa, la IJ a menudo se prefiere ya que es más
fácil de comprimir en caso de lesión iatrogénica, hematoma, laceración arterial asociada o
después de la extracción del catéter. La técnica habitual para la canulación de la vena SC
requiere la canulación en un sitio profundo a la clavícula, lo que evita la compresión del sitio
de inserción en caso de hemorragia. Esta incapacidad para comprimir el sitio de inserción se
vuelve especialmente problemática para los pacientes que reciben terapia anticoagulante, ya
que pueden ser propensos a sangrado excesivo y formación de hematomas. El sitio de
inserción de la IJ también está más alejado del ápice pulmonar, lo que puede reducir el riesgo
de neumotórax iatrogénico.
El sitio femoral generalmente se reserva para aquellos pacientes en los que la canulación IJ o SC no es
posible o ya ha fallado. La vena femoral, ubicada en la extremidad inferior, es una continuación de la vena
poplítea y continúa hasta unirse con la vena femoral profunda para crear la vena femoral común. La vena
femoral común no solo es una vena femoral profunda, sino también una vena poplítea profunda.
78 JH Paxton y col.

Externo derecho
vena yugular Izquierda externa
vena yugular
Derecho común
Arteria carótida

Esternocleidomastoideo
músculo (cabeza esternal) Izquierda común
Arteria carótida
Esternocleidomastoideo
músculo (clavicular Interno izquierdo

cabeza) vena yugular

Bien
arteria subclavia Arco aórtico
Bien
vena subclavia
Superior
vena cava

Figura 5.1Vasos centrales del cuello y la parte superior del torso

El sitio de inserción es bastante distal a la circulación central, por lo que también presenta un riesgo de
infección adicional en comparación con los sitios torácicos superiores [11].

Indicaciones/Contraindicaciones

Indicaciones

Existen numerosas indicaciones para la colocación de un CVC, guiadas principalmente por la necesidad de
ciertos medicamentos o líquidos que deben infundirse a través de una vena central o por la imposibilidad de
obtener acceso venoso por cualquier otro medio cuando realmente se requiere un acceso de emergencia. La
discreción del proveedor es clave para la decisión de colocar un CVC, y los proveedores deben sopesar los
riesgos y beneficios relativos de la colocación de un CVC al decidir sobre la necesidad de una canulación
venosa central.

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para la colocación de CVC en general, aunque pueden existir
contraindicaciones relativas.según el sitio de inserciónfactores seleccionados u otros factores
específicos del paciente [12]. Si bien analizaremos muchos de estos factores específicos del sitio más
adelante, ciertas contraindicaciones relativas pueden ser comunes a todos los sitios. Estas
contraindicaciones relativas universales para la colocación de CVC incluyen las siguientes:
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 79

• Condición médica que puede ser tratada adecuadamente con otras vías de acceso.
• Coagulopatía grave (se dirige la colocación únicamente a sitios fácilmente comprimibles)
• Anatomía local distorsionada (es decir, incapacidad para identificar con precisión puntos de referencia externos)

• Sospecha de lesión, hemorragia o alteración del vaso diana o de estructuras más proximales
a las que drena dicho vaso (por ejemplo, canulación femoral en un traumatismo abdominal
importante)
• Celulitis u otra infección de los tejidos blandos en el sitio de inserción.
• Trombo u otra estructura (p. ej., catéter) que ocluye el lumen del vaso diana
• Incapacidad para inmovilizar adecuadamente el sitio de inserción (por ejemplo, pacientes agitados)

• Estenosis grave del vaso diana o cicatrización excesiva de tejido blando en el sitio diana
• Canulación fallida previa del vaso objetivo (especialmente si falló un intento más
proximal)
• Presencia de injerto arteriovenoso (AVG) o fístula (AVF) en el vaso objetivo (influirá en los
resultados de los análisis de gases en sangre)

Cuando existe una contraindicación relativa para un sitio de inserción específico, los proveedores
deben considerar si otros sitios de inserción venosa central pueden seguir siendo viables. El fracaso
repetido en lograr la inserción de un CVC basado en puntos de referencia debe impulsar a los
proveedores a buscar otras modalidades (por ejemplo, técnicas de inserción basadas en ultrasonido,
canulación intraósea de puente) para aumentar la probabilidad de éxito futuro.

Tipos de catéteres venosos centrales

Aunque todos los catéteres CV están diseñados para canalizar las venas centrales, se puede
encontrar una amplia variedad de diseños básicos de CVC. Las características principales que
distinguen a los diferentes catéteres venosos centrales incluyen las siguientes:

• Número de lúmenes (simple, doble, triple, cuádruple)

• Longitud del catéter (por ejemplo, estándar, línea media, línea PICC)
• Implantados (por ejemplo, puertos subcutáneos) vs. no implantados
• Tunelizado (p. ej., viaja subcutáneamente antes de penetrar la vena) vs. no tunelizado
• Funcionalidad (por ejemplo, catéteres de diálisis, introductores)
• Catéteres impregnados (p. ej., antibióticos, antitrombóticos)

La elección del tipo de catéter debe regirse por las necesidades específicas del
paciente, incluidos los tipos de medicamentos que se espera infundir a través del catéter
y la duración prevista del tiempo de permanencia.
Las tasas de infusión difieren entre los distintos tipos de CVC, y las tasas de flujo de los catéteres
de acceso múltiple (MAC) generalmente son más altas que las de las líneas de catéteres de triple
lumen (TLC) estándar [13]. Los catéteres de triple lumen tienen catéteres de calibre 18, lo que
permite un caudal máximo de 26 ml/min.3Sin embargo, un catéter de acceso múltiple, MAC, contiene
un catéter de lumen de calibre 12 que da como resultado un caudal de 155 ml/min.3[14]. Los
caudales de fluido a través de las líneas CVC dependen del lumen utilizado, y los lúmenes de calibre
más grande ofrecen un caudal mucho mayor que los lúmenes de calibre más pequeño.
80 JH Paxton y col.

Suministros necesarios

Los suministros necesarios para colocar un CVC se enumeran a continuación y se ilustran en la Fig.5.2:

• Campo estéril con fenestración (cubre todo el paciente)

• Antiséptico de clorhexidina con aplicadores
• Aguja anestésica (calibre 25, 1 pulgada o 1,5 pulgadas de largo)
• Aguja buscadora (calibre 18, 2,5 pulgadas de largo)
• Jeringa de 5 ml (para anestesia)
• Jeringa de 10 ml (para inserción de aguja de búsqueda)
• Guía con punta en J con carcasa de plástico y manguito enderezador
• Hoja de bisturí n.º 11
• Dilatador de piel
• Catéter venoso central
• Gasas estériles de 4×4
• Sutura con aguja curva
• Destornillador de aguja

Aguja de inyección de calibre 22 Bloqueo de objetos punzantes

Aguja introductora calibre 18

Vendaje
Dilatador

CVC de triple luz

Agujas de seguridad
Inyección calibre 25
aguja

Jeringa de 5 ml

Pinza de catéter

Jeringa de 3 ml
Clorhexidina Alambre guía

Dispositivo de estabilización del CVC Dispositivo de estabilización del CVC Adhesivo de anclaje

Bisturí

Figura 5.2Suministros necesarios para la inserción del CVC

5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 81

• Guantes estériles, bata, gorro y mascarilla con protector facial para cada proveedor.
• Solución salina estéril para inyección/lavado.
• Apósitos estériles Tegaderm
• Anestésico local (por ejemplo, lidocaína al 1%)

Los componentes específicos de un kit de vía central pueden variar según el fabricante;
algunos kits incluyen jeringas estériles de 10 ml de solución salina normal (para irrigación),
apósitos de película transparente (por ejemplo, TegadermMT.) para cubrir el sitio de inserción y
material de sutura para anclar la abrazadera del catéter a la piel.
Después de la selección del sitio de inserción, incluida la preparación del sitio de inserción y la
creación de un campo estéril, se deben seguir los siguientes pasos:

1. Administre anestesia local en la piel que rodea el sitio de inserción.

2. Inserte la aguja o el angiocatéter en la vena seleccionada.
3. Haga avanzar la guía dentro de la vena a través de la aguja o el angiocatéter colocado.
4. Retire la aguja o el angiocatéter mientras mantiene la guía en su lugar.
5. Cree una incisión junto al alambre guía para dejar espacio para el dilatador.
6. Avance el dilatador sobre la guía y luego el CVC sobre la guía.
7. Retire el alambre guía a través del CVC mientras lo mantiene en su lugar.
8. Aspire y enjuague cada uno de los tres lúmenes para comprobar su funcionalidad.

9. Fije el CVC en su lugar con sutura y/o adhesivo [15].

En las secciones que siguen inmediatamente, discutiremos las venas centrales más
comúnmente canuladas en la práctica clínica, incluyendo consideraciones especiales para
cada sitio anatómico.

Canulación de la vena yugular interna (YI)

Elyugular interna (YI)La vena yugular recoge sangre del cerebro a través del seno sigmoideo,
de la cara superficial a través de la vena facial y del cuello a través de las venas lingual,
faríngea y tiroidea. La vena yugular interna continúa por el cuello a través de la vaina
carotídea hasta la base del cuello, donde se une a la vena subclavia para formar la vena
braquiocefálica. La vena yugular interna derecha suele preferirse para la canulación debido a
su vía relativamente recta hacia la vena cava superior (como se ve en la Fig.5.1), así como su
diámetro relativamente mayor en comparación con la vena yugular interna izquierda [16].

Ventajas

• Fácilmente comprimible
• Baja tasa de mala posición del catéter, lo que proporciona un acceso rápido y confiable [17]
• Baja tasa de infecciones relacionadas con el catéter [18]
• Bajo riesgo de neumotórax, lo que es especialmente importante para pacientes que
presentan compromiso respiratorio [19]
82 JH Paxton y col.

Desventajas

• Requiere que la cabeza y el cuello se mantengan en una posición fija durante un tiempo prolongado, por lo que el

cumplimiento del paciente puede ser un problema.

• Desafiante en pacientes con contractura extrema de los músculos del cuello o exceso de
tejido blando en el cuello.
• Complicado por la necesidad de inmovilización/collar de la columna cervical, lo cual es especialmente
importante en pacientes con traumatismos.
• Los campos estériles pueden obstruir el acceso al tórax para compresiones torácicas,
toracostomía, etc.

Posicionamiento del paciente

En decúbito supino, con el cuello rotado hacia el lado contralateral. Al canular la articulación ilíaca derecha, la rotación

de la cabeza del paciente hacia la izquierda debe mantenerse a < 45 grados para los procedimientos que se realizan a

2 cm por encima de la clavícula y a < 30 grados para los procedimientos que se realizan a 4 cm por encima de la

clavícula [20].

Identificación del sitio de inserción

Identificación de la vena yugular

El sitio de inserción preferido para la vena IJ se puede encontrar en lavértice de un triángulo
formado por las cabezas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo (ECM), justo
lateral a la arteria carótida, como se ilustra en la Fig.5.3.

Figura 5.3El sitio estándar de

inserción de la vena yugular
interna (YI) [21]

Esternal
cabeza
de SCM

incógnita

Posición de
Cabeza clavicular Clavícula
inserción de aguja
de SCM
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 83

A nivel del cartílago cricoides, la vena YI generalmente se encuentra anterolateral a laarteria carótida
común (ACC)en el sitio de inserción del lado derecho. Sin embargo, en más de la mitad de los casos, la
articulación intervertebral se encuentra completamente anterior o anteromedial a la arteria coronaria
central del lado izquierdo a este nivel [22]. Al intentar la canulación de la yema inguinal izquierda, la rotación
de la cabeza 30 grados hacia la derecha generalmente llevará los vasos a una alineación “normal” (es decir, la
yema inguinal anterior o anterolateral a la arteria coronaria derecha). Sin embargo, la rotación de la cabeza
no parece cambiar sustancialmente la posición relativa de la yema inguinal y la arteria coronaria derecha a
este nivel en el lado derecho [22]. La posición anterior de la vena yugular interna con respecto a la arteria
carótida común aumenta gradualmente con la edad, lo que da como resultado una superposición cada vez
mayor entre los dos vasos a medida que progresan hacia abajo. La localización en el lado izquierdo y el sexo
masculino aumentan aún más la probabilidad de una posición anterior [23].

La posición del paciente en Trendelenburg (y/o la maniobra de Valsalva) puede congestionar la

vena yugular interna debido al aumento del retorno venoso. Girar levemente el cuello del paciente
alejándolo del sitio de inserción también permitirá una mejor visualización de la vena. Sin embargo,
la rotación excesiva del cuello hacia el lado contralateral hace que el músculo
esternocleidomastoideo comprima la vena yugular interna, lo que presentará un objetivo de menor
calibre para la canulación [24,25]. Los pacientes comatosos que no pueden realizar la maniobra de
Valsalva, o pacientes que presentan dificultad respiratoria con cualquier grado de posición de
Trendelenburg, pueden beneficiarse de una ligera compresión abdominal para congestionar la vena
yugular interna durante el intento de acceso [26].

El “método de los tres dedos”

Un método alternativo para localizar la vena YI es el llamado “método de los tres dedos” [27].
Para lograr el acceso a la vena yugular derecha, el dedo anular izquierdo del médico se coloca
en la escotadura esternal del paciente, con las puntas de los dedos medio e índice en la línea
media del paciente sobre la tráquea. Luego, los tres dedos se "hacen rodar sobre" la tráquea y
hacia abajo en el espacio entre la tráquea y la cabeza esternal (medial) del músculo
esternocleidomastoideo. Las yemas de los tres dedos deben permanecer en contacto con la
tráquea. Al utilizar esta técnica, el dedo anular izquierdo debe tocar la articulación
esternoclavicular y la cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo se agrupa en un
montículo lateral a los dedos.
Incluso si se asegura el sitio de inserción adecuado, la variación anatómica puede generar incertidumbre
con respecto a si un proveedor que utiliza el método de inserción basado en puntos de referencia ha
canulado la vena yugular interna y no la arteria coronaria central. En tales casos, la siguiente regla
mnemotécnica puede ser útil para distinguir la vena yugular interna de la arteria coronaria central:

• P – PalpaciónLa vena IJ no es palpable y se colapsa fácilmente con una ligera

compresión manual.
• O– OclusiónLa vena YI se puede ocluir con el dedo índice comprimiendo el área
subclavicular ipsilateral.
• L – UbicaciónLa vena IJ se encuentraentrelas dos cabezas del músculo
esternocleidomastoideo y generalmente se sitúalaterala la arteria carótida.
84 JH Paxton y col.

• Yo – InspiraciónLa presión venosa de la YI disminuye con la inspiración, mientras que no hay

cambios en la presión de la arteria carótida con la inspiración.
• C – ContornoLa vena IJ tiene una forma de onda bifásica, mientras que en la arteria
carótida se observa un solo pulso.
• E – Posición erectaLa pulsación venosa de la yeyunostomía disminuye con la posición erguida del cuerpo.
La posición del cuerpo tiene poco o ningún efecto sobre el pulso carotídeo.28].

Se debe sospechar la canulación de la arteria carótida si sale sangre roja brillante y pulsátil
del catéter. La sangre venosa suele ser más oscura y está bajo menor presión que la sangre
arterial. Si el médico sospecha la canulación de la arteria, el catéter debe conectarse a un
sistema de transducción (p. ej., un tramo de tubo intravenoso). Una columna de sangre
ascendente y pulsátil (especialmente con presiones > 30 mmHg) en el tubo sugiere una
canulación arterial. Si se produce una canulación arterial, retire el catéter y aplique presión
directa y firme en el sitio de inserción durante aproximadamente 10 minutos, hasta que no se
note más sangrado por la punción cutánea.
El sitio de inserción habitual para la canulación de la YI se encuentra aproximadamenteA medio
camino entre el proceso mastoideo y la escotadura esternal.Sin embargo, la ubicación de este sitio
de inserción puede contribuir a un mayor riesgo de torcedura del catéter en el cuello cuando el
catéter sale de la vena, debido a la presión extrínseca sobre el catéter por los músculos y los tejidos
blandos del cuello. Esto también puede verse exacerbado por el paciente que gira el cuello. Para
reducir este efecto, se utiliza un llamado "bajo"Inserción de la yema del dedo índiceSe puede realizar
en un sitio de punción 2 cm por encima de la clavícula, entre las inserciones esternal y clavicular del
músculo esternocleidomastoideo. La posible ventaja de este abordaje es que la parte baja del cuello
queda más fija en su ubicación; por lo tanto, es menos probable que el movimiento del cuello
provoque torceduras del catéter con el movimiento del cuello.

Dirección de la aguja

La aguja debe apuntar al pezón ipsilateral, perforando la piel en un ángulo de 45 grados

durante la inserción.

Riesgos y complicaciones específicos del sitio

• Punción o lesión de la aorta, arterias carótidas, vertebrales o subclavias.

• Compromiso de las vías respiratorias (p. ej., punción traqueal, compresión de hematoma en la tráquea)
• Taponamiento cardíaco
• Neumotórax
• Hemotórax
• Arritmia (debido al contacto del alambre guía con el endotelio cardíaco)
• Lesión del conducto torácico (asociada únicamente con intentos de IJ del lado izquierdo)

A menudo se obtiene una radiografía de tórax de una sola vista después del procedimiento para confirmar la

colocación intravenosa de la línea y descartar la presencia de neumotórax complicado [29]. La interpretación de una

radiografía de tórax para confirmar la presencia de una articulación ilíaca central adecuada.
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 85

La colocación de un catéter venoso requiere la identificación de la carina, que se encuentra en la

unión de los bronquios principales izquierdo y derecho. Los catéteres de la vena yugular interna
generalmente se insertan en la vena yugular interna derecha, ipsilateral a la vena cava superior (VCS)
(Fig.5.1). En tales casos, en la radiografía de tórax se puede observar que el catéter desciende
verticalmente por delante de la clavícula derecha, con la punta del catéter ubicada en la vena cava
superior. La ubicación anatómica óptima de la punta del catéter en la vena cava superior es por
encima del nivel de la carina, como se muestra en la Fig.5.4[30].
La colocación de líneas guiada por electrocardiograma (ECG) ha demostrado ser útil para
garantizar una colocación precisa, reducir la exposición del paciente a la radiación y reducir los
costos asociados con los procedimientos de reposicionamiento [31]. Cuando la punta del CVC avanza
desde la vena YI hacia la VCS, se observa una onda P de amplitud normal en el monitor de ECG. Al
monitorear la onda P, se rastrea la punta del catéter a medida que viaja a través de la unión de la VCS
con la vena Y.aurícula derecha (AD)y hacia la aurícula derecha. A medida que se avanza lentamente el
catéter, mientras se mantiene la vista puesta en la configuración de la onda P en la derivación II del
monitor de ECG, se nota un aumento abrupto en la altura de la onda P, lo que refleja la proximidad
del electrodo intracavitario (la punta) al nódulo sinoauricular. Si la punta del catéter avanza más
profundamente hacia la aurícula derecha, la altura de la onda P disminuye, parece bífida o incluso
tiene una deflexión negativa. En casos de sobreinserción, el CVC debe retirarse en incrementos de
0,5 cm hasta que la onda P vuelva a una configuración normal [32].

~1,5
centímetro

Carina

Figura 5.4Posición correcta de la punta para un catéter venoso IJ derecho

86 JH Paxton y col.

Canulación de la vena axilar (AX)

La vena axilar se forma cuando la vena braquial se une a la vena basílica en la parte
superior del brazo [33]. Esta unión ocurre típicamente en el borde inferior de lamúsculo
redondo mayory continúa hasta el borde lateral de la primera costilla, donde este vaso
continúa como vena subclavia, como se muestra en la Fig.5.5La vena axilar se divide en
tres partes (es decir, proximal, posterior, distal), según la ubicación de la vena en
relación con el músculo pectoral menor. La porción medial de la vena axilar suele ser la
más grande, lo que permite la canulación más fácil, pero su proximidad al espacio
pleural y la arteria axilar aumenta el riesgo de complicaciones [34].
En los últimos años, la canulación de la vena axilar basada en puntos de referencia ha sido reemplazada
en gran medida por la canulación guiada por ultrasonido [34]. En consecuencia, existen pocos datos
publicados sobre la confiabilidad de la canulación basada en puntos de referencia de la vena axilar.

Ventajas

• Riesgo reducido de neumotórax, en comparación con el sitio SC

• Disminución de la tasa de septicemia en pacientes traqueotomizados, en comparación con el sitio
SC [35]

Escaleno anterior

Vena subclavia

Borde exterior de la 1ª costilla

Vena axilar

Deltoides

Pectoral menor

Nervio axilar

Vena basílica

Vena cefálica

Nervio mediano

Antebraquial medial
nervio cutáneo

Arteria braquial

Braquial pareado
venas
Borde inferior de
redondo mayor

Figura 5.5Anatomía relevante para la canulación de la vena axilar

5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 87

Desventajas

• Difícil de canular utilizando métodos basados en puntos de referencia.

• Se necesita aumentar la longitud del catéter.
• Riesgo de lesión iatrogénica a los nervios adyacentes (p. ej., nervio axilar, nervio
cutáneo antebraquial medial, nervio mediano) y arterias (p. ej., arteria axilar).

Posicionamiento del paciente

El paciente debe estar en posición supina, con la cabeza en un Trendelenburg de

aproximadamente 15 grados. La cabeza debe estar en posición neutra, con los brazos
colocados rectos a los costados del paciente. En el pasado, se recomendaba abducir el brazo a
45 grados del tronco, pero estudios más recientes no muestran un aumento significativo del
diámetro de la vena con esta técnica [34,36].

Identificación del sitio de inserción

La canulación de la vena axilar basada en puntos de referencia requiere un punto de inserción

tres dedos por debajo del proceso coracoides de la escápula, lateral al borde lateral del
músculo pectoral menor [34]. En el aspecto más lateral de la vena axilar, no hay estructuras
posteriores clínicamente significativas que puedan dañarse potencialmente durante la
canulación [37] En la figura se proporciona una ilustración del sitio de inserción adecuado y la
anatomía relevante para la canulación de la vena axilar.5.6.
En la población pediátrica, el trayecto de la vena axilar debe determinarse en relación
con la arteria axilar, ya que la vena axilar a menudo no es visible. Esta vena debe
canularse paralela e inferior a la arteria axilar localizada mediante palpación [37].

Dirección de la aguja

La punta de la aguja debe estar elevada entre 10 y 15 grados desde el plano frontal, apuntando hacia
el extremo del cuarto medial de la clavícula.35–37].

Riesgos y complicaciones específicos del sitio

• Punción o lesión iatrogénica de la arteria axilar.

• Lesión iatrogénica a nervios adyacentes
• Neumotórax
• Hemotórax
• Trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades superiores, como complicación tardía

La confirmación de la colocación de la línea venosa central axilar se puede confirmar con una radiografía
de tórax, como se muestra en la Figura.5.7. Nótese el catéter que emana del lado derecho.
88 JH Paxton y col.

Coracoideo
Proceso deltoides Clavícula

Subclavia
vena
Supraesternal
muesca

Arteria axilar
Primera costilla

Esternón

Entrada torácica
límite

Cabeza clavicular
Dirección de
del pectoral
aguja
inserción

Vena cefálica

Vena axilar

Borde medial de
el pectoral menor

Figura 5.6Canulación de la vena axilar basada en puntos de referencia

Figura 5.7Radiografía de tórax que muestra la colocación correcta del catéter venoso axilar derecho.
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 89

extremidad superior, luego se desplaza hasta terminar en la vena cava superior. La ubicación óptima de la
punta de los CVC axilares es la misma que la de otras líneas CVC.

Canulación de la vena subclavia (SC): abordaje supraclavicular

La vena subclavia es una continuación de la vena axilar en la extremidad superior. La vena subclavia
comienza en el borde externo de la primera costilla y termina en el margen medial de lamúsculo
escaleno anterior, uniéndose con la vena IJ (justo detrás de la articulación esternocostoclavicular)
para formar la vena innominada [38,39]. Aunque la arteria subclavia se encuentra justo por debajo
de la vena subclavia, los dos vasos suelen estar separados por la escaleno anteriormúsculo
medialmente [40]. La vena subclavia derecha es el sitio de inserción preferido, debido a la ubicación
anatómica de la vena subclavia izquierda en relación con el conducto torácico y la mayor proyección
del vértice pleural izquierdo [41].

Ventajas

• Vena grande, con un diámetro que puede llegar a medir hasta 2 cm en adultos [40].
• Fácilmente identificable (incluso en pacientes obesos) debido a la ubicación superficial de la
clavícula y su posición justo debajo de la clavícula.
• Tiempo de acceso más corto (aproximadamente 1,5 minutos) en comparación con el
abordaje SC infraclavicular [41].
• La dirección de inserción de la aguja (es decir, anterior al plano coronal) garantiza que
la punta de la aguja se desvíe progresivamente de la pleura y la arteria subclavia a
medida que avanza [40].
• La distancia entre la superficie de la piel y la vena es menor que la del abordaje SC
infraclavicular (0,5 cm a 4 cm frente a 3,8 cm a 6,2 cm) [41,42].
• Ambos abordajes subclavios se caracterizan por una mayor facilidad de mantenimiento del apósito,
una mayor comodidad del paciente, puntos de referencia anatómicos más claros y tasas de
infección más bajas que otros sitios de inserción de CVC [11].

Desventajas

• Como el sitio de canulación venosa se encuentra posterior a la clavícula, la presión directa en

el sitio de canulación venosa es difícil, lo que aumenta el riesgo de sangrado clínicamente
significativo y formación de hematomas [11].
• Un riesgo relativamente mayor de neumotórax iatrogénico puede empeorar los esfuerzos
respiratorios en pacientes que presentan dificultad respiratoria.
• No se recomienda para pacientes con fractura de clavícula o costilla superior, debido a la
probabilidad de lesión asociada de la vena SC.
• Riesgo de estenosis de la vena subclavia que complica futuros intentos de acceso para hemodiálisis a través
de una derivación o una fístula [43].
90 JH Paxton y col.

Posicionamiento del paciente

En decúbito supino, con el cuello girado lo más lejos posible del sitio de inserción.

Identificación del sitio de inserción

Según la descripción inicial de este abordaje por parte de Yoffa (1965), el sitio de inserción es
“la unión del margen lateral del músculo esternomastoideo con el borde superior de la
clavícula – [en] el 'ángulo clavisternomastoideo'” [38]. En el paciente despierto, estos bordes
musculares se pueden visualizar más fácilmente si se le pide al paciente que levante la cabeza
de la cama. La mayoría de las veces (84 %), la vena subclavia se encuentra inmediatamente
posterior a la clavícula durante el 28-38 % de la longitud total de la clavícula medida desde la
articulación esternoclavicular [44].
Una forma rápida de localizar el punto de inserción para el acceso a la vena subclavia
supraclavicular es trazar visualmente una línea en dirección medial desde la parte más anterior del
hombro hasta la intersección con la clavícula. Esta línea debe ser aproximadamente un tercio de la
longitud de la clavícula desde la articulación esternoclavicular.

Dirección de la aguja

La aguja debe perforar la piel justo por encima (1–2 cm) del borde superior de la
clavícula, en una posición 1 cm lateral a la inserción de la cabeza clavicular (lateral) del
músculo esternocleidomastoideo (ECM). El borde del ECM y el borde superior de la
clavícula crean un ángulo de 90 grados. El proveedor debe intentar dividir este ángulo,
formando un ángulo de 45 grados entre la longitud de la aguja y el borde superior de la
clavícula en el plano sagital. Luego, la aguja debe avanzar hacia adelante en un ángulo
de aproximadamente 15 grados en relación con el plano coronal de la clavícula [38–40].
La punta de la aguja debe mantenerse lo más anterior posible, apenas deslizándose por
debajo de la clavícula, para reducir el riesgo de punción arterial o neumotórax. La
técnica para la canulación supraclavicular de la vena subclavia se ilustra en la Fig.5.8.

Riesgos y complicaciones específicos del sitio

• Punción o lesión en la aorta, arterias carótidas, vertebrales o subclavias.

• Taponamiento cardíaco
• Neumotórax
• Hemotórax
• Arritmia cardíaca (si el alambre guía entra en contacto con el endotelio cardíaco)
Con las técnicas de inserción SC tanto supraclavicular como infraclavicular, los proveedores
deben planificar "caminar hacia abajo" por la clavícula en incrementos de 1 mm. Después
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 91

Figura 5.8Técnica para la

canulación supraclavicular
de la vena subclavia

Esternocleidomastoideo
músculo

Vena yugular interna

Clavícula

Subclavia
vena

Después de una cuidadosa inyección de anestesia local (p. ej., lidocaína al 1 %) en el

periostio de la clavícula y los tejidos blandos circundantes, el médico avanzará la aguja
hasta que haga contacto con la clavícula. El ángulo de este intento de inserción inicial
debe ser intencionalmente más plano (es decir, un ángulo menor en relación con el
plano coronal) que el que se espera que se necesite para alcanzar la vena. El contacto
con la clavícula se confirma cuando el médico experimenta una resistencia firme al
avance adicional de la punta de la aguja. Esta resistencia confirma el contacto con la
clavícula y proporciona información adicional al médico sobre la profundidad de la
clavícula en relación con el sitio de punción de la piel. Una vez que se hace contacto con
la clavícula, el médico retrae la aguja una pequeña cantidad (p. ej., 5 mm) y luego vuelve
a avanzar la aguja en un ángulo ligeramente mayor (1 a 2 grados) en relación con el
plano coronal hasta que se hace contacto nuevamente con la superficie superior de la
clavícula. El objetivo de este ejercicio es hacer contacto con un punto incrementalmente
(p. ej., 1 mm) más posterior en el aspecto superior de la clavícula. Este proceso se repite
hasta que la aguja apenas se desliza por debajo de la clavícula. Este enfoque minimizará
el riesgo de lesión iatrogénica a la arteria subclavia y la pleura pulmonar causada por un
ángulo de inserción excesivamente alto en relación con el plano coronal.

A menudo se considera que las líneas subclavias tienen la tasa más alta de mala
posición del catéter entre los sitios comunes de inserción de CVC [45]. Los patrones más
comunes de mala posición incluyen la punta del catéter que cruza la línea media hacia la
vena subclavia contralateral, asciende hacia la vena yugular interna o avanza
lateralmente hacia la vena axilar. Este riesgo de mala posición se puede minimizar
asegurándose de que se respete el ángulo de inserción adecuado y de que el “gancho”
de la punta en J de la guía apunte hacia abajo cuando la guía se inserte en la aguja
introductora [46]. Una vez insertada la guía, el proveedor debe tener cuidado de
mantener la dirección de la punta y no girar la guía.
92 JH Paxton y col.

Canulación de la vena subclavia (SC): abordaje infraclavicular

Desde la descripción original de esta técnica por parte de Aubaniac (1952), el abordaje
infraclavicular ha sido ampliamente modificado y popularizado por una variedad de
autores [6,42,47,48].
A diferencia del abordaje SC supraclavicular, que disfruta de una relativa falta de tejido
blando entre el sitio de punción de la piel y la vena objetivo, el abordaje infraclavicular
requiere la penetración de lamúsculo pectoral mayorpara llegar a la vena. Debido al extenso
anclaje fascial a las estructuras circundantes de la parte superior del torso, este sitio puede ser
menos colapsable que otros sitios venosos centrales en el contexto de hipovolemia, aunque se
recomiendan maniobras para ingurgitar la vena antes de la colocación de la vía (p. ej., posición
de Trendelenburg, elevación de piernas, compresión abdominal).

Ventajas

• Vena grande, con un diámetro que mide hasta 2 cm en adultos [40].

• Fácilmente identificable (incluso en pacientes obesos) debido a la ubicación superficial de la
clavícula y la posición de la vena justo debajo de la clavícula.
• Ambos abordajes subclavios se caracterizan por una mayor facilidad de mantenimiento del apósito,
una mayor comodidad del paciente, puntos de referencia anatómicos claros y tasas de infección
más bajas que otros sitios de inserción de CVC [11].

Desventajas

• Como el sitio de canulación venosa se encuentra posterior a la clavícula, la presión directa en

el sitio de canulación venosa es difícil, lo que aumenta el riesgo de sangrado clínicamente
significativo y formación de hematomas [11].
• Un riesgo relativamente mayor de neumotórax iatrogénico puede empeorar los esfuerzos
respiratorios en pacientes que presentan dificultad respiratoria.
• Potencialmente más difícil de colocar en pacientes que reciben compresiones torácicas
concomitantes u otros procedimientos torácicos (por ejemplo, toracostomía).
• Este sitio de inserción no se recomienda para pacientes con fractura de clavícula o costilla superior,
debido a la mayor probabilidad de lesión asociada de la vena SC.
• Presenta un mayor riesgo de estenosis de la vena subclavia que complica futuros intentos de
acceso para hemodiálisis a través de una derivación o fístula [43,45]. Sin embargo, múltiples
estudios han concluido que tanto la frecuencia como la duración de la colocación del catéter
contribuyen al desarrollo de la estenosis venosa central [49].

Posicionamiento del paciente

• Posicionado con la cabeza y el cuello en posición neutra, con la cama en Trendelenburg de 15

grados, para maximizar el llenado venoso y minimizar el riesgo de embolia gaseosa [43,45
]. Es útil colocar un “bulto” (por ejemplo, una toalla o sábana enrollada)
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 93

entre las escápulas del paciente para abrir el ángulo clavicular, elevando así la
clavícula anteriormente y ayudando a que el hombro “caiga” del sitio de
inserción [50].

Identificación del sitio de inserción

El sitio de inserción de la SC infraclavicular se puede identificar utilizando dos puntos de referencia

anatómicos: el "punto de transición clavicular" (es decir, donde los dos tercios laterales cóncavos de
la clavícula se encuentran con el tercio medial convexo de la clavícula) y la escotadura esternal. El
dedo índice del proveedor se coloca en la escotadura esternal, con el pulgar colocado en el punto de
transición como se ve en la Fig.5.9La piel debe puncionarse 1-2 cm por debajo y 1-2 cm lateral al
punto de transición clavicular [43,47,50,51]. La punción cutánea demasiado cerca de la clavícula
complicará la inserción, ya que será necesario comprimir los tejidos blandos subclaviculares en
dirección posterior para guiar la punta de la aguja debajo de la clavícula. La punción cutánea
demasiado lateral hará que se requiera una “tunelización” excesiva de los tejidos blandos para llegar
a la vena.
El sitio de inserción para el abordaje infraclavicular se encuentra dentro del “triángulo
deltopectoral”, definido inferiormente por elmúsculo pectoral mayor, lateralmente por el
aspecto medial del músculo deltoides, y medialmente por la clavícula [47]. El espacio objetivo
para la punción venosa se encuentra entre los orígenes claviculares del músculo pectoral
mayor y el músculo deltoides, donde la vena cefálica se une a la vena axilar. Los proveedores
expertos también pueden identificar el sitio de inserción basándose en la palpación de la
arteria subclavia. La vena subclavia se encuentra anterior e interior a la arteria subclavia.
Después de la palpación de la arteria subclavia a continuación

Transición
punto de la clavícula Muesca esternal

Subclavia
vena

Figura 5.9Abordaje infraclavicular para la canulación de la vena SC

94 JH Paxton y col.

Figura 5.10Ubicaciones relativas Pulmón Subclavia Subclavia

de las estructuras vitales de la ápex artería vena
subclavia (vistas en el plano sagital)

Clavícula

Primera costilla

la clavícula, la aguja se puede introducir 1-2 cm lateral e inferior a la

pulsación arterial [52]. La relación entre los vasos subclavios y la clavícula
se representa en la figura.5.10.

Dirección de la aguja

La aguja debe avanzar en el plano coronal (es decir, paralela a la camilla), a

través del músculo subclavio [51].

Riesgos y complicaciones específicos del sitio

• Punción o lesión de la aorta, arterias carótidas, vertebrales o subclavias.

• Taponamiento cardíaco
• Neumotórax
• Hemotórax
• Arritmia (si la guía entra en contacto con el endotelio cardíaco)
• Lesión de los nervios del plexo braquial.
• Quilotórax (si es del lado izquierdo)
"Síndrome del pinzamiento” (es decir, la compresión del catéter entre la clavícula ipsilateral
y la primera costilla) se ha descrito y puede ser una causa de mal funcionamiento del catéter
después de la colocación de un CVC SC infraclavicular [53,54]. Esta rara complicación se
presenta con mayor frecuencia cuando el paciente se queja de dolor en el sitio de inserción
del catéter, junto con disfunción del catéter. Cuando se sospecha este síndrome, los médicos
deben retirar rápidamente el catéter para prevenir complicaciones más graves, como la
fractura y la embolización del catéter [54]. La mejor manera de reducir el riesgo de esto
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 95

Figura 5.11Importante
Anatomía del sitio de
“pinzamiento”, donde el
catéter SC puede comprimirse
entre la clavícula y la
primera costilla
Clavícula

Esternón
Subclavia Primera costilla
vena

La complicación es asegurar queEl sitio de inserción del catéter es lateral a la línea medioclavicular.La
inserción excesivamente medial parece ser un factor de riesgo para este síndrome. Las relaciones
anatómicas relevantes en el síndrome de pinzamiento se muestran en la figura.5.11.

Canulación de la vena femoral (FEM)

Elvena femoral común (VFC)se forma por la confluencia de la vena femoral

superficial y la vena femoral profunda, y esta vena se une a la vena safena justo
distal al ligamento inguinal para formar la vena ilíaca externa, una vez que ha
recorrido proximal al ligamento inguinal [55]. Dado que la CFV es de mayor calibre
que sus afluentes, el sitio óptimo para la canulación del sistema venoso femoral se
encuentra justo distal al ligamento inguinal, dentro del llamado triángulo femoral.
Aunque este sitio suele ser fácilmente accesible en condiciones de emergencia, el uso del
sitio de inserción del CVC femoral sigue siendo controvertido entre los proveedores debido a
informes contradictorios de mayor riesgo de infección, aunque otros estudios no han
demostrado un mayor riesgo de infección en comparación con otros sitios [11,56–58]. En
consecuencia, la canulación FEM sigue siendo menos popular que la canulación IJ o SC. La
canulación de la vena FEM ofrece acceso a la vena cava inferior (VCI), pero no a la VCS. En
consecuencia, este sitio de inserción puede no ser óptimo para la introducción de un arteria
pulmonar (AP)Catéter. La presencia de un catéter FEM también puede introducir un mayor
riesgo de complicación de TVP que los sitios IJ y SC [59].

Ventajas

• Permite la compresión directa del sitio de inserción en casos de coagulopatía o

hematoma.
• No hay riesgo de neumotórax ni de lesiones en las estructuras torácicas.
96 JH Paxton y col.

• Se asocia con menos complicaciones mecánicas que los sitios IJ o SC [59].

• En comparación con otros sitios, la canulación y dilatación inadvertidas de la arteria
femoral con un catéter estándar no suelen plantear problemas significativos.

Desventajas

• Contraindicado en caso de lesión de la VCI o de sus venas contribuyentes.

• No permite la cateterización de la VCS o la AP (por ejemplo, catéter de Swan-Ganz)
• Puede ser difícil de lograr en pacientes masivamente obesos con pannus grande.
• Subóptimo para pacientes ambulatorios, debido a la movilidad reducida y la incomodidad.
• Riesgo potencialmente mayor de TVP en comparación con el sitio IJ o SC

Posicionamiento del paciente

El paciente debe colocarse en decúbito supino, con la pierna objetivo abducida y rotada
externamente para un fácil acceso al triángulo femoral. Se ha propuesto que la “flexión de la
extremidad objetivo” (es decir, flexionar la rodilla con el talón colocado sobre el aspecto
medial de la rodilla contralateral) puede ofrecer una mejor exposición al FEM que la posición
tradicional de la pierna recta, al reducir la superposición con la arteria femoral y congestionar
la vena del FEM [60]. La posición de Trendelenburg invertida también puede ayudar a
ingurgitar la vena y facilitar la canulación. A los pacientes cooperativos se les puede pedir que
tarareen, tosan o realicen maniobras de Valsalva para aumentar la ingurgitación venosa del
FEM.

Identificación del sitio de inserción

La vena FEM se encuentra dentro del triángulo femoral, definido superiormente por la
ligamento inguinal, lateralmente por elmúsculo sartorio, y medialmente por elmúsculo
aductor largoEl contenido del triángulo femoral incluye el nervio femoral, la arteria femoral, la
vena femoral y el canal femoral, incluidos los ganglios linfáticos inguinales profundos. Un
método fácil para recordar estos contenidos es la regla mnemotécnicaOMBLIGO(lateral a
medial):norteservir,Aarteria,Vuno,miespacio vacío,yoLinfáticos. Esta anatomía se ilustra en la
Fig.5.12.

Inserción de aguja

El sitio adecuado de inserción de la aguja se ubica 1 cm medial a la arteria femoral pulsante y

2-3 cm inferior al ligamento inguinal (extendiéndose desde la cresta ilíaca anterosuperior del
íleon hasta el tubérculo púbico), como se muestra en la Fig.5.13La aguja debe estar orientada
con el bisel hacia arriba, perforando la piel en un ángulo de 20 o 30 grados.
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 97

Inferior Aorta
vena cava

Externo
vena ilíaca

Anterior
superior
espina ilíaca

Inguinal
ligamento

Femoral
triángulo

Femoral
nervio Sínfisis
pubis
Común
femoral
artería
Músculo aductor largo
Femoral músculo
vena

Sartorio Excelente
músculo vena safena

Figura 5.12 Anatomía del “triángulo femoral” (verde)

ángulo. El vaso normalmente se alcanza a una profundidad de 2 a 4 cm por debajo de la piel,

pero puede ser más profundo en pacientes obesos o edematosos. Al canular el FEM derecho,
el proveedor debe mantener al menos dos dedos de la mano izquierda sobre la arteria para
mantener una sensación táctil de la posición de la arteria mientras la mano derecha avanza la
aguja introductora en la vena. Esta relación de las manos se invierte cuando se canula la vena
FEM izquierda. Se recomienda que el proveedor utilice esta técnica independientemente de su
mano dominante, ya que el proveedor se colocará en el lado de la cama lateral al sitio objetivo
y la inversión de esta disposición obligará al proveedor a cruzar las manos durante el
procedimiento, lo que distorsionará el esfuerzo y potencialmente dificultará la canulación. En
general, los proveedores diestros dominantes pueden tener preferencia por las inserciones
femorales derechas (yviceversa), ya que el abordaje femoral izquierdo dificultará la colocación
adecuada de la mano si no se aborda al paciente desde el lado contralateral de la camilla.
Generalmente es más fácil insertar
98 JH Paxton y col.

Femoral
nervio

Anterior
superior
espina ilíaca

Inguinal
ligamento

Femoral
artería

Femoral
vena

Figura 5.13Técnica adecuada de inserción de la aguja para la canulación de la vena FEM

un CVC FEM desde el lado ipsilateral de la camilla, en lugar de inclinarse sobre toda la camilla para
alcanzar el sitio de inserción. Los proveedores deben considerar la importancia de la comodidad del
proveedor para el éxito del procedimiento y tratar de seleccionar un sitio de inserción apropiado al
que el proveedor pueda acceder fácilmente. Por supuesto, los factores específicos del paciente
limitarán la disponibilidad de sitios específicos.

Riesgos y complicaciones específicos del sitio

• Se debe tener cuidado al colocar líneas FEM en pacientes sometidos a reanimación

cardiopulmonar (RCP), ya que las compresiones torácicas pueden producir pulsaciones en
la vena femoral que el proveedor puede malinterpretar como pulsaciones arteriales. La
colocación incorrecta del catéter en el sitio femoral ocurre en hasta el 30 % de las
canulaciones durante la reanimación cardiopulmonar [61].
• Los pacientes hipercoagulables pueden tener un mayor riesgo de TVP en el sitio FEM que en los sitios IJ y
SC. Se ha sugerido que las TVP pueden formarse tan pronto como dentro de las 24 horas posteriores a la
colocación de la vía [62].
• Los pacientes con sospecha de traumatismo abdominal cerrado, o con riesgo de sufrir lesiones en la VCI y
las venas asociadas, deben ser examinados cuidadosamente para detectar la posible interrupción de
estas venas antes de intentar la canulación de la vena FEM.
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 99

Selección del sitio apropiado para la inserción del CVC

Las decisiones sobre qué sitio de acceso venoso central utilizar siempre deben basarse en el
criterio clínico del proveedor, teniendo en cuenta una variedad de factores. Los diferentes
sitios de inserción de CVC tienen diferentes perfiles de complicaciones y ofrecen diferentes
ventajas para el médico y el paciente. En la Tabla 1 se proporciona un resumen de los sitios de
inserción preferidos, según diversas circunstancias clínicas.5.1.

Complicaciones de la canulación venosa central

Los principales riesgos de la canulación de la vena central incluyen complicaciones generales y

específicas del sitio y pueden agruparse según el momento de aparición después del
procedimiento:

Complicaciones inmediatas (durante o inmediatamente después del

procedimiento)

• No se pudo canalizar la vena

• Dolor
• Formación de sangrado o hematomas.
• Extravasación de sustancias infundidas
• Laceración de la vena diana
• Punción o laceración arterial

Tabla 5.1Sitio de inserción del CVC recomendado, según circunstancias clínicas específicas [8,11, 12,
39,40,43,45,50,55,58]

Subclavicular Supraclavicular
Subclavia Subclavia Yugular interna Femoral
Profundidad Variable Superficial Superficial Profundo

Obesidad Sí Sí Sí Es mejor evitarlo

Extremidad inferior Sí Sí Sí Es mejor evitarlo
trauma
Columna cervical potencial/ Sí Es mejor evitarlo Es mejor evitarlo Es mejor evitarlo
lesión en la cabeza

Riesgo de sangrado Alto, debido a Alta, debido a la limitada Bajo, debido a Variable,
limitado compresibilidad de fácil dependiente
compresibilidad de el sitio de inserción compresibilidad sobre el paciente

el sitio de inserción en hábito corporal

recomendado
sitios de inserción
Recomendado No No No Sí
Durante la RCP activa
Cabeza y cuello Es mejor evitarlo Es mejor evitarlo Es mejor evitarlo Sí
trauma
100 JH Paxton y col.

• Perforación del miocardio o de grandes vasos/taponamiento cardíaco

• Retención de alambre guía o embolización de fragmentos de alambre guía
• Arritmias cardíacas
• Lesión nerviosa
• Neumotórax/hemotórax (sólo IJ y SC)
• Embolia aérea
• Mala posición del catéter
• Enredo del filtro de la VCI (solo FEM)

Complicaciones tempranas (días después del procedimiento)

• Obstrucción/bloqueo del catéter

• Quilotórax (sólo IJ y SC; con lesión del conducto torácico (izquierda) > conducto linfático
(derecha))
• Hidrotórax (sólo IJ y SC)
• Infección en el sitio de inserción/flebitis
• Infección del torrente sanguíneo/sepsis

Complicaciones tardías (semanas o meses después del procedimiento)

• Fístula arteriovenosa (cuando se puncionan simultáneamente la vena y la arteria

adyacente)
• Trombosis (por ejemplo, TVP)
• Formación de pseudoaneurisma (retardada)
• Fractura de catéter y embolia.
• Erosión vascular
• Estenosis vascular
En la Tabla 1 se presentan algunas de las complicaciones más preocupantes y sus tasas
notificadas, según el sitio de inserción.5.2.

Consideraciones generales para el acceso venoso central

Posicionamiento del paciente

La posición del paciente es crucial y el proveedor experimentado se asegurará de que el paciente no

cambie de posición durante el procedimiento. En algunos casos, la canulación puede requerir
sedación del paciente o sujeción por parte de colegas para mantener la posición adecuada de la
cabeza, el brazo o la pierna del paciente durante todo el procedimiento. Los asistentes deben usar
guantes y mantener el control de la cabeza, el cuello o el brazo del paciente debajo del campo estéril
para evitar que el paciente contamine inadvertidamente el campo estéril. Puede ser necesario sujetar
temporalmente las extremidades. Trendelenburg (es decir, cabeza hacia abajo)
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 101

Tabla 5.2Tasas de complicaciones específicas del sitio [8,11,12,39,40,43,45,50,55,58]

Yugular interna Subclavia Femoral

Neumotórax ++ +++ −
Hemotórax − +++ −
Infección ++ + +++
Trombo + ++ +++
Punción arterial ++ + +++
Nota:El número de “+” representa el riesgo en relación con otros sitios; “–” representa un riesgo mínimo o nulo

Una posición >15 grados es útil, ya que esto congestionará las venas centrales y proporcionará el
objetivo más grande posible para la inserción del CVC.

Preparación

Los proveedores deben asegurarse de que todos los suministros necesarios estén a su alcance antes de
comenzar el procedimiento. La preparación adecuada antes del procedimiento es primordial y el proveedor
de atención de emergencia debe asegurarse de que todos los materiales necesarios para la inserción estén
disponibles antes de comenzar el procedimiento. Cuando sea posible, es conveniente tener un asistente al
lado de la cama para recuperar los elementos que puedan ser necesarios durante el procedimiento. Los
proveedores también deben tratar de optimizar el entorno del procedimiento, lo que incluye garantizar una
iluminación adecuada, la ausencia de distracciones y el asesoramiento o sedación adecuados del paciente,
según sea necesario. También debe evaluarse la necesidad de documentar el consentimiento del paciente.
Aunque el "consentimiento de emergencia" puede estar implícito en ciertas circunstancias clínicas, el
consentimiento informado por escrito para la inserción de la vía (así como cualquier complicación prevista,
como una toracostomía para el neumotórax) debe obtenerse de los pacientes alertas y orientados (o su
representante legal autorizado) cuando sea posible.

Esterilidad

La esterilidad es de suma importancia en la inserción de un CVC, dado el riesgo relativamente mayor de

infección iatrogénica del torrente sanguíneo en comparación con la canulación venosa periférica [63].
Desafortunadamente, la contaminación de los guantes del proveedor o del campo quirúrgico puede ser más
común de lo que los proveedores creen [64–66]. Incluso si los proveedores no violan el campo estéril, la
contaminación del campo puede ocurrir a través del contacto del proveedor con bacterias residuales en las
capas más profundas (por ejemplo, criptas de los folículos pilosos y glándulas sudoríparas) de la piel del
paciente después de los métodos de desinfección estándar [65,66]. La clorhexidina parece ser más eficaz
para lograr la esterilidad de la piel del paciente, ya que sólo en el 5,7% de los casos se pudieron cultivar
bacterias a partir de la piel esterilizada, en comparación con el 32,4% de los sujetos tratados con povidona
yodada [66]. Esto ha llevado a algunos autores a sugerir la limpieza rutinaria de los guantes estériles del
proveedor con una solución antiséptica (por ejemplo, clorhexidina al 0,5 % más alcohol al 70 %) después de
preparar el campo y completar la identificación de puntos de referencia, antes
102 JH Paxton y col.

para la manipulación del catéter. Los proveedores deben evitar tocar excesivamente la piel
preparada del paciente con los mismos dedos que manipularán el catéter para reducir el riesgo de
transferencia de bacterias al catéter. Se debe evitar la colocación de líneas de “accidente” (es decir, la
colocación sin precauciones estériles completas) a menos que sea absolutamente necesario (por
ejemplo, paro cardíaco, colapso respiratorio repentino), debido al mayor riesgo de infección
iatrogénica y lesión introducida por la falta de una técnica estéril adecuada.

Embolia aérea

La embolia gaseosa es un riesgo potencial en cualquier intento de acceso vascular, pero probablemente sea
más común en la canulación venosa que en la canulación arterial debido a la presión intravascular mucho
menor (quizás incluso negativa) dentro de las venas centrales durante la respiración. Colocar al paciente en
una posición de Trendelenburg de más de 15 grados debería aumentar el retorno venoso central,
congestionando las venas IJ y SC y proporcionando un objetivo más fácil al mismo tiempo que reduce aún
más el riesgo de entrada de aire a través de la aguja [40]. La frecuencia de la embolia gaseosa es en gran
medida desconocida, pero este riesgo teórico se puede evitar fácilmente con una colocación adecuada del
paciente y una técnica de inserción adecuada. La irrigación con solución salina de los lúmenes del catéter
antes de la inserción puede reducir el riesgo de embolia gaseosa, aunque la evidencia es limitada.

Incapacidad para avanzar la guía

Una vez que se ha logrado la canulación de la vena, la incapacidad de avanzar la guía sugiere
que la punta de la aguja guía puede haber abandonado el lumen de la vena, o que el lumen de
la vena está obstruido debido a una trombosis o una estenosis anatómica. Si la guía no se
puede avanzar fácilmente, el proveedor debe retirarla, reemplazar la jeringa e intentar aspirar
sangre de la aguja guía. Si no se aspira sangre, es probable que la aguja ya no esté dentro del
lumen de la vena. En tales casos, la aguja debe retirarse o avanzarse lentamente en
incrementos de 1 mm hasta que se pueda aspirar nuevamente sangre con la succión de la
jeringa. Una vez que la sangre se aspire fácilmente, se debe retirar la jeringa con cuidado y se
puede intentar nuevamente el avance de la guía. Si no se puede pasar la guía, también puede
ser necesario disminuir el ángulo de la aguja guía para que esté más en plano con la dirección
de la vena objetivo. Si la guía puede avanzar más allá de la punta de la aguja localizadora, es
probable que existan obstrucciones anatómicas (por ejemplo, bifurcación, trombo) que
impidan un mayor avance de la guía.

Incapacidad para retirar el alambre guía

Al intentar retirar la guía de la aguja localizadora, puede encontrarse

resistencia. Si esto ocurre, es posible que se fracture la guía, ya que la punta
afilada de la aguja localizadora puede atravesarla. Si no es fácil retraer la guía
a través del lumen interno de la aguja localizadora, se puede
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 103

Es útil rotar (es decir, en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario) la guía
dentro de la aguja localizadora para determinar si esto puede liberar la guía para la
retracción. Si la guía no se puede retraer desde dentro de la aguja localizadora después
de la rotación, puede ser aconsejable retirar todo el complejo guía-aguja localizadora de
la vena, en lugar de intentar una mayor retracción de la guía solo, para evitar la fractura
(es decir, el desenredado) de la guía. En general, se prefiere retirar todo el complejo
guía/aguja localizadora de la vena que correr el riesgo de fractura de la guía y posterior
embolización de fragmentos de la guía en la circulación sistémica. El desenredado de la
guía dentro de la vena corre el riesgo no solo de dañar la guía, sino también de dañar
aún más la vena objetivo durante el intento de retracción. Si el proveedor no puede
retirar la guía con una tracción suave, o si se sospecha embolización de fragmentos de la
guía, el proveedor debe consultar al equipo de cirugía vascular para obtener ayuda para
recuperar la guía del paciente.

Confirmación de la colocación correcta de la línea

Se debe obtener una radiografía de tórax anteroposterior (AP) de una sola vista después de
cualquier inserción de CVC en el tórax superior (p. ej., IJ, SC), pero esto no es generalmente
necesario después de la canulación de la vena FEM. Los tres propósitos principales de esta
radiografía de tórax son los siguientes: (1) confirmar que se canuló el vaso correcto (p. ej.,
vena versus arteria), (2) confirmar que el catéter se insertó a la profundidad adecuada (p. ej.,
termina en la unión de la VCS y la aurícula derecha) y (3) descartar la presencia de
complicaciones tempranas (p. ej., hemotórax, neumotórax). Un examen de ultrasonido
focalizado (US) del vaso, el corazón y el pulmón ipsilateral también puede ser suficiente para
asegurar la canulación venosa y descartar el neumotórax, siempre que el operador esté
adecuadamente capacitado para realizar el examen. La ecocardiografía transesofágica
también puede identificar con precisión los CVC mal posicionados dentro de las arterias
pulmonares principales, que no son fácilmente identificables por TC o ultrasonido [67–69].
MientrastransesofágicoLa ecocardiografía puede ser capaz de confirmar adecuadamente la
ubicación de la punta del catéter, transtorácicoLa ecocardiografía puede no ser adecuada para
este propósito. La visualización ecográfica directa de la guía dentro del vaso candidato
también puede ser útil para confirmar la ubicación venosa antes de la dilatación [68].

Preocupación por la canulación arterial

La distinción entre la canulación arterial y venosa se complica aún más por el estado de
oxigenación del paciente. Se puede observar un reflujo de sangre oscuro y no pulsátil
con la punción arterial en el contexto de hipoxemia e hipotensión profundas [69]. La
posición de la aguja en la vena se puede confirmar mediante el transductor de presión.
Si no hay acceso a un transductor de presión, se puedegasometría venosa (VBG)se
puede obtener y comparar con uno existenteGasometría arterial (GSA)muestra. Las
diferencias en varios valores informados en un análisis de gases en sangre (Tabla5.3)
puede ser útil para determinar si la sangre muestreada proviene de una fuente venosa o
arterial.
104 JH Paxton y col.

Tabla 5.3Comparación de los Arterial Venoso

valores normales de ABG y pH 7.35–7.45 7.31–7.41
VBG [70] pCO2(kPa) 4,7–6,0 5,5–6,8
pCO2(mmHg) 35–45 41–51
OHC3(mmol/L) 22–28 23–29
correos2(kPa) 10.6–13.3 4.0–5.3
correos2(mmHg) 80–100 30–40
ENTONCES2(%) > 95 75

Cómo asegurar el catéter

Tanto la aleta de sutura como la pinza de goma blanca o el sujetador de plástico rígido deben fijarse a la piel
del paciente para reducir el riesgo de desplazamiento o migración accidental del catéter venoso central
después de la colocación de la línea. Los métodos para fijar las líneas del catéter venoso central incluyen
sutura y/o anclaje adhesivo. Los kits comerciales para catéter venoso central incluyen una pinza tipo
“bulldog”, que se coloca sobre el catéter venoso central y está cubierta por un dispositivo de anclaje suturado
a la piel. Lo ideal es colocar la pinza de anclaje lo más cerca posible del sitio de inserción en la superficie de la
piel. Se debe colocar un apósito de película transparente (por ejemplo, Tegaderm®) de manera que el
apósito quede centrado en el lugar en el que el catéter penetra la piel.

Profundidad de inserción

La colocación óptima de las líneas centrales IJ, SC o AX da como resultado que la punta del catéter
esté situada en la VCS.La fórmula de Peres[71] es un método comúnmente aceptado para determinar
la profundidad óptima de inserción del CVC necesaria para lograr este objetivo y se ha demostrado
que tiene una precisión de hasta el 95 % [72]. La fórmula, donde “H” es la altura del paciente (en cm),
se muestra en la Fig.5.14Algunos estudios han afirmado que el uso de la anatomía de superficie para
determinar la profundidad de inserción es superior a las fórmulas, ya que los métodos topográficos
tienen en cuenta la variación anatómica [73,74].
El proveedor debe asegurarse de documentar la profundidad de inserción del catéter
desde el punto en el que el catéter penetra la piel. Las marcas de “doble raya” (Fig.5.15)
representan la longitud total marcada en el colector (“concentrador”), mientras que las marcas
de “raya simple” se encuentran cada 1 cm a lo largo de la longitud del catéter. El colector
indica la longitud total del catéter, así como el diámetro externo de la línea.
Las venas principales tienen diferentes longitudes y diámetros, lo que puede influir en su
disponibilidad durante condiciones de hipovolemia y colapso vascular. Los diferentes
diámetros de las venas periféricas y centrales principales se muestran en la Tabla5.4.

Angulo de curvatura

El ángulo de curvatura del catéter influye en la velocidad del flujo a través del mismo; los
ángulos más agudos pueden obstruir el flujo. Se deben evitar los ángulos agudos o las
torceduras de las partes externas del catéter, y el catéter debe asegurarse de manera
que la parte externa se mantenga lo más recta posible.
5 catéteres venosos centrales basados en puntos de referencia 105

Interno derecho Interno izquierdo

Catéter yugular Catéter yugular
yo yo
(—cm ( ( — + 4 cm (
10 10

Infraclavicular derecho Infraclavicular izquierda

catéter subclavio catéter subclavio
yo yo
( — - 2 cm ( ( — + 2 cm (
10 10

Figura 5.14La fórmula de Peres

Figura 5.15Marcas estándar del Longitud del catéter Un centímetro

catéter CVC, tal como se utilizan para listado incremento

estimar la profundidad del CVC

inserción

Lleno Cinco
longitud centímetro
incremento
calificación

Conclusión

La colocación de un catéter venoso central basado en puntos de referencia desempeña un papel

crucial en la prestación de atención médica a pacientes en estado crítico en condiciones austeras.
Existen numerosas ventajas para estas técnicas, siendo la principal un método rápido y confiable
para administrar medicamentos que salvan vidas para proporcionar medicamentos de soporte vital.
Si bien cada método de acceso CVC tiene sus propios beneficios únicos, es imperativo recordar que
cada uno también plantea el riesgo de complicaciones si no se inserta correctamente. Saber qué CVC
elegir en una situación específica, tener un conocimiento sólido de la anatomía circundante,
confirmar la ubicación correcta del catéter, etc.
106 JH Paxton y col.

Tabla 5.4Comparativo Vena Diámetro (mm) Longitud (cm)

Diámetro y longitud de las venas
Del dolor de la cabeza 4–5 35–38
principales en adultos [75]
Basílico 8 24
Axilar 16 13
Subclavia 19 6
Braquiocefálico derecho 19 2.5
Vena cava superior 20 7–9

La colocación de un CVC y la detección temprana de complicaciones son habilidades esenciales para

reducir el riesgo de complicaciones.

Conceptos clave

• Los catéteres venosos centrales a menudo se requieren para pacientes gravemente enfermos,
cuando se requiere la infusión de infusiones no compatibles periféricamente o monitorización
hemodinámica.
• Si el proveedor no puede canalizar la vena después de tres intentos, se debe
buscar la ayuda de otras personas, en lugar de hacer más intentos. Las
complicaciones mecánicas son seis veces más probables con tres o más
intentos en comparación con un solo intento con aguja.
• Los pacientes deben ser monitoreados continuamente por telemetría durante la
colocación del CVC. La presencia de arritmias sugiere que la punta del catéter se ha
avanzado demasiado y puede estar irritando la pared auricular derecha.
• Un conocimiento adecuado de la anatomía vascular, junto con el posicionamiento correcto del
paciente y la experiencia del médico, pueden permitir la colocación de un catéter venoso central
basado en puntos de referencia en 5 minutos, mientras que las técnicas guiadas por ultrasonido
pueden requerir hasta 20 minutos para colocarse con éxito.

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Catéteres venosos centrales guiados por
ecografía 6
Lyudmila Khait, Adrienne N. Malik, Michael P. Petrovich,
Abdallah A. Ajani y Mark J. Favot

Introducción

La colocación de un catéter venoso central (CVC) guiado por ecografía (USG) es una técnica
que puede salvar vidas y que debe dominarse para obtener un acceso vascular venoso central
rápidamente con complicaciones mínimas. Antes del uso rutinario de la ecografía, el acceso al
CVC se realizaba “a ciegas” mediante técnicas de referencia, con tasas de falla y
complicaciones que oscilaban entre el 5% y el 19% [1–4]. En este capítulo se analizan las
posibles ventajas y desventajas de utilizar la guía ecográfica en tiempo real para lograr el
acceso al CVC, incluidos los detalles relacionados con el desempeño de la colocación del CVC
mediante ecografía, los métodos de confirmación y los errores comunes que pueden
encontrar los médicos que deseen utilizar esta técnica.

L. Khait · MJ Favot (*)

Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Wayne,
Detroit, MI, EE. UU.
correo electrónico:[email protected];[email protected]

Un Malik
Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de la Universidad de Kansas,
Kansas City, KS, EE. UU.
correo electrónico:[email protected]

Diputado Petrovich
Departamento de Medicina de Emergencia, Adventist Health, Portland, OR, EE. UU.

A. A. Ajani
Departamento de Medicina de Emergencia, Centro Médico de la Universidad de Massachusetts,
Worcester, MA, EE. UU.
correo electrónico:[email protected]

© Springer Nature Switzerland AG 2021 JH 111

Paxton (ed.),Acceso vascular de emergencia,
https://doi.org/10.1007/978-3-030-77177-5_6
112 L. Khait y otros.

Consideraciones generales

El uso de puntos de referencia anatómicos únicamente para guiar la inserción de la aguja durante la
colocación del CVC se asocia con un mayor riesgo de complicaciones. Las complicaciones más
comunes del abordaje guiado por puntos de referencia incluyen neumotórax, canulación arterial y
formación de hematomas. Estas complicaciones dependen de la fisiopatología subyacente del
paciente, la anatomía del paciente, el sitio de inserción del CVC y la experiencia del médico [1,2,5,6].

El uso de guía ecográfica (US) para la colocación de CVC se describió por primera vez en relación
con lavena yugular interna (YI)por Yonei et al. en 1986 [7], aunque posteriormente se han aplicado
los mismos conceptos para su uso con otras venas centrales a las que se accede habitualmente. En
1993, Denys et al. compararon prospectivamente a 302 pacientes tratados con canulación de la vena
IJ guiada por ecografía (USG) con 302 pacientes de control tratados con la técnica guiada por puntos
de referencia. Encontraron que el uso de la guía ecográfica en la canulación venosa IJ resultó en una
tasa de éxito del 100%, en comparación con el 88,1% de éxito en la técnica guiada por puntos de
referencia. También demostraron que la guía ecográfica produjo menos intentos de canulación,
menor tiempo hasta la canulación, menor incidencia de punción de la arteria carótida, menor
incidencia de formación de hematomas y menor incidencia de lesión del plexo braquial [8]. Desde
entonces, estudios adicionales de múltiples especialidades médicas han seguido mostrando perfiles
de seguridad similares [9,10]. En 2015, Brass et al. publicaron una revisión Cochrane que incluía a
más de 5000 pacientes y que concluyó que la seguridad del procedimiento de los catéteres venosos
de la yeyunostomía colocados bajo guía ecográfica era superior a la colocación en puntos de
referencia [11]. Ese mismo año, también publicaron datos a través de una revisión Cochrane que
mostraban la superioridad en seguridad de la cateterización ecográfica de las venas subclavia y
femoral en comparación con la técnica tradicional de referencia [12].
Estudios previos han demostrado que el uso de guía ecográfica para la inserción de CVC
reduce significativamente la morbilidad y la mortalidad en pacientes gravemente enfermos
que requieren la colocación de CVC [13–15]. Al utilizar la guía ecográfica en tiempo real, el
médico puede visualizar anomalías anatómicas, identificar y visualizar claramente la vena
central objetivo, monitorear el progreso de la canulación y evitar intentos desaconsejados de
canular vasos con trombosis intraluminal [13–15].
La posición adecuada del paciente durante la canulación venosa IJ (es decir, la cabeza girada) aumenta
inherentemente el riesgo dearteria carótida (AC)Punción, ya que la vena yugular interna frecuentemente se
superpone a esta estructura. De hecho, con una rotación de la cabeza de 90° alejándose de la línea media, la
vena yugular interna se superpone al 78% del diámetro de la arteria carótida, frente al 29% en una posición
neutra [16]. En este contexto, el uso de USG para venopunción es especialmente útil para evitar lesiones
accidentales de CA.

Introducción a la ecografía

Sonda/Transductor

El transductor adecuado para cualquier procedimiento de acceso vascular es una pequeña sonda de
matriz lineal con un transductor de alta frecuencia (5–15 MHz) [11]. Sin embargo, algunos lineales
6 Catéteres venosos centrales guiados por ecografía 113

Los transductores pueden tener un alcance de hasta 20 MHz. Esto proporciona una excelente resolución
superficial, pero la calidad de la imagen puede degradarse a mayores profundidades requeridas para la
visualización directa de la aguja durante la canulación venosa central [18].

Tipo de examen

La mayoría de los sistemas de ultrasonido comerciales vienen con tipos de exámenes precargados
(es decir, vascular, cardíaco, RUQ, etc.). Es importante seleccionar un tipo de examen “vascular”,
“partes pequeñas” o “visualización con aguja” para brindarle la resolución espacial requerida para
evaluar la anatomía y para la visualización directa con aguja.

Consejos generales para la guía ecográfica

Se recomienda al lector que se familiarice con el método basado en puntos de referencia para la inserción de
CVC que se detalla en el Capítulo 1.5de este libro, incluidas las consideraciones anatómicas pertinentes, ya
que gran parte de la técnica para la inserción de CVC mediante ecografía es común con el método basado en
puntos de referencia.
Se debe seguir una técnica estéril estándar con respecto al EPP (equipo de protección personal)
que usa el médico, la colocación de los campos quirúrgicos del paciente y la limpieza del área del
procedimiento. Se requiere una cubierta estéril para la sonda con una longitud suficiente para cubrir
el cable de la sonda que entrará en contacto con el área cubierta. Se debe utilizar un campo estéril
(por ejemplo, un campo quirúrgico exterior u otra barrera estéril) para evitar la contaminación por la
máquina de ecografía o se debe emplear una segunda persona para operar el sistema de ecografía
en caso de que se necesiten ajustes durante el procedimiento. También se necesita un lubricante
estéril, que generalmente viene preenvasado con las cubiertas estériles para sondas disponibles
comercialmente. Será necesario aplicar lubricante a la sonda en sí, así como en la parte superior de
la cubierta estéril para generar imágenes ecográficas óptimas. La posición ideal de la mano, la sonda
y la aguja se muestran en la figura.6.1. Tenga en cuenta que esta figura no incluye barreras estériles
para fines ilustrativos.
Si se va a utilizar anestesia local, también se debe realizar una infiltración de solución de
lidocaína al 1% junto con una guía ecográfica para asegurar que la ubicación de la roncha
cutánea esté en una proximidad adecuada a la vena subyacente de interés.
La canulación de la vena se realiza utilizando la aguja introductora o un angiocatéter
adecuado. La aguja se avanza bajo visualización ecográfica directa utilizando el eje fuera
del plano (eje corto) o en el plano (eje largo) (Fig.6.2) aproximación hacia la vena
objetivo.
Con el método basado en puntos de referencia, la presión negativa se mantiene
normalmente tirando del émbolo de la jeringa durante la inserción hasta que se note un
destello de sangre. Una diferencia importante con la visualización ecográfica directa es que no
se requiere presión negativa a medida que se avanza la aguja. Aunque se puede notar un
cambio en la resistencia y el destello de sangre en la jeringa, la canulación venosa se notará
mediante la visualización ecográfica directa de la punta de la aguja dentro del lumen del vaso.
De acuerdo con la técnica estándar de Seldinger, luego se avanza la guía. La introducción
114 L. Khait y otros.

Figura 6.1Posicionamiento de la sonda

y la aguja para el abordaje fuera del
plano (eje corto) de la vena yugular
interna

Superficie de la piel Aguja Vena

Figura 6.2Vista en el plano (eje largo) de la punción venosa central ecográfica

6 Catéteres venosos centrales guiados por ecografía 115

Alambre guía Vena Superficie de la piel

Figura 6.3Guía visualizada con vista en el plano (eje largo)

Figura 6.4Alambre guía

visualizado con vista
fuera del plano (eje corto)

Luego se retira la aguja o el angiocatéter. Como se describió anteriormente, la colocación

correcta del alambre guía debe verificarse mediante ecografía antes de la dilatación del tejido
blando y la canulación del catéter. Después de la canulación, la posición del alambre guía debe
verificarse nuevamente mediante ecografía (como se muestra en las figuras 1 y 2).6.3y6.4).
Tenga en cuenta que la guía aparece como una línea recta o curva en la vista de eje largo,
mientras que aparece como un "punto" en la vista de eje corto transversal. Cualquiera sea la
vista seleccionada, el proveedor también verálíneas de artefactos de reverberacióndebajo del
alambre guía, lo que indica que está viendo una estructura densa (por ejemplo, de metal). Una
vez que se ha confirmado que el alambre guía está en la vena y se ha insertado el catéter, se
deben tapar todos los lúmenes del catéter, aspirarlos y enjuagarlos con solución salina estéril
para minimizar el riesgo de coagulación luminal. Luego, se debe coser el catéter en su lugar y
asegurarlo con un vendaje oclusivo adecuado. Se recomienda el uso de un BioPatch® u otro
apósito impregnado con antimicrobianos en el sitio de inserción de la piel.
116 L. Khait y otros.

Técnicas estáticas y dinámicas

Técnica estática

La técnica estática implica el uso de la ecografía para evaluar la anatomía del paciente y localizar el
vaso objetivo, peroNo incluye la visualización de la aguja cuando se inserta en el vaso sanguíneo del
paciente.Una vez identificada la anatomía relevante, la sonda ecográfica se coloca fuera del campo y
se continúa con el procedimiento utilizando métodos de referencia informados por las imágenes
ecográficas visualizadas previamente. Esta técnica se utiliza esencialmente para verificar los
supuestos del enfoque basado en puntos de referencia [12] y se ha demostrado que mejora la
probabilidad de una canulación exitosa en comparación con el enfoque basado puramente en
puntos de referencia [18]. La técnica estática no requiere una cubierta de sonda estéril si este estudio
vascular y localización del objetivo se realiza antes de la preparación del campo estéril.

Técnica dinámica

La guía ecográfica dinámica no solo incluye aspectos de la técnica estática sino tambiénTambién
implica la visualización directa de la aguja cuando entra en la vena objetivo.Aunque la técnica estática
puede mejorar la probabilidad de una canulación exitosa, no se ha demostrado que reduzca los
costos ni mejore la seguridad del paciente [19]. Sin embargo, se ha demostrado que la guía
ecográfica dinámica reduce las tasas de complicaciones y disminuye el riesgo de infección asociada a
la vía [19]. Debido a que esta guía ecográfica adicional se produce después de la esterilización del
campo de procedimiento, se debe utilizar una cubierta de sonda estéril de longitud completa para
esta técnica [18]. La guía dinámica de EE. UU. se puede lograr utilizando el enfoque “en el plano” o el
enfoque “fuera del plano”.

El enfoque “en el plano”

El enfoque “en el plano” (eje largo) de la técnica dinámica implica orientar tanto la trayectoria de la
aguja como el haz de ultrasonidos en una trayectoria coplanar. Esto permite una visualización
continua en tiempo real de la aguja a medida que se dirige hacia la vena. Sin embargo, dado el
pequeño ancho tanto del haz de ultrasonidos como de la aguja, el margen de error es mucho mayor.
Anclar la mano de la sonda del operador sobre el paciente es de suma importancia.para evitar la
pérdida de visualización de la aguja. Si se pierde la visión de la aguja, se debe detener el avance de la
misma hasta que se recupere la visualización de la aguja y de la punta de la aguja en el vaso. El
principal beneficio de esta técnica es la visualización en tiempo real de la aguja en su totalidad, lo
que disminuye el riesgo de punción de la pared de la vena posterior [18,20].

El enfoque “fuera del plano”

Esta técnica implica unaEnfoque de eje corto,en el que la sonda está orientada
perpendicularmente al ángulo de inserción de la aguja. Permite la visualización de la vena y
6 Catéteres venosos centrales guiados por ecografía 117

estructuras adyacentes durante el procedimiento. Sin embargo, esta técnica es limitada ya

que la aguja solo se visualiza parcialmente. La punta y el eje medio aparecerán iguales en esta
orientación, y se necesita un enfoque gradual del avance de la aguja para garantizar que la
aguja no avance demasiado, lo que resultaría en complicaciones. Se ha demostrado que esta
técnica es más fácil de dominar para los médicos de urgencias [18,20]. También se ha
demostrado que está asociado con un mayor éxito en el primer paso para operadores con
distintos niveles de experiencia en EE. UU. [18,20].
Ya sea que se utilice la técnica estática o dinámica, la identificación de la anatomía pertinente es
fundamental para la colocación exitosa de la vía. La vena de interés debe evaluarse a lo largo de
varios centímetros en la dirección prevista de la inserción del catéter para identificar tortuosidad
venosa o cambios en las estructuras anatómicas circundantes. Se debe verificar la permeabilidad de
la vena objetivo. Esto se puede lograr mediante compresión o mediante evaluación del flujo Doppler
en color. La compresión del vaso sanguíneo también puede ayudar a diferenciar la vena de la arteria
adyacente, lo que debe evitarse [18].

Confirmación de la colocación correcta

Se debe confirmar la canulación adecuada de la vena objetivo antes de la dilatación del tracto
y la venotomía. Esto se puede lograr utilizando imágenes ecográficas para verificar que la guía
se encuentra en el vaso correcto. La verificación se realiza a menudo utilizando una vista en el
plano (eje largo) de la guía dentro de la vena elegida. (Fig.6.3). Esta verificación también se
puede obtener con la vista fuera del plano (eje corto), pero puede ser ligeramente más difícil
de visualizar (Fig.6.4). La visualización directa de la colocación correcta debe repetirse después
del avance del catéter para evaluar la posible mala posición. Esto también se puede lograr
tanto con la técnica en el plano como con la técnica fuera del plano [21].
Otro método para confirmar la correcta colocación venosa del CVC es inyectar solución salina
agitada a través del CVC recién colocado mientras se obtiene simultáneamente una vista
transtorácica o subxifoidea del corazón. La solución salina agitada se genera utilizando una llave de
paso de tres vías y dos descargas de solución salina estéril con su contenido empujado manualmente
de un lado a otro entre jeringas para crear pequeñas burbujas de aire en el líquido estéril. Esta
solución se inyecta luego a través del CVC recién colocado, mientras el proveedor tiene la sonda de
matriz en fase enfocada en las cámaras derechas del corazón del paciente. El proveedor monitorea la
pantalla de ultrasonido para ver si aparece una ráfaga de burbujas en las cámaras cardíacas
derechas. Si se logra la colocación venosa, la solución salina agitada debe visualizarse en la aurícula y
el ventrículo derechos, lo que indica la colocación adecuada y la usabilidad de la línea. El beneficio de
esta técnica es que puede demostrar la colocación adecuada de la línea, antes de obtener una
radiografía de tórax confirmatoria, y por lo tanto es útil cuando existe una necesidad urgente de
comenzar a administrar medicamentos a través del CVC. Sin embargo, esta técnica implica cambiar
entre la sonda lineal y la de matriz en fase y puede ser difícil de lograr cuando hay un solo
profesional presente [21].
A pesar de la creciente utilidad de las imágenes por ultrasonido, el estándar de atención en la mayoría de
las instituciones es obtener una radiografía de tórax después de la colocación de un catéter venoso central
yugular interno o subclavio para evaluar la mala posición y posibles complicaciones (por ejemplo,
neumotórax).
118 L. Khait y otros.

Aguja versus angiocatéter

La mayoría de los kits de CVC disponibles comercialmente contienen una aguja introductora y
un angiocatéter. Los estudios han demostrado que el uso de la aguja introductora produce
menos complicaciones y mayor éxito en el primer paso en comparación con el angiocatéter [
22]. Sin embargo, si se utiliza el angiocatéter, se debe evitar intentar volver a introducir la
aguja en el catéter mientras está insertada en el paciente. Esto se debe a la naturaleza de
pared delgada del angiocatéter y a la posibilidad de que la aguja cortante dañe la pared lateral
del catéter. La complicación temida es la embolización de la punta cortada del angiocatéter.

Consideraciones específicas del sitio

Vena yugular interna (YI)

Elvena yugular interna (YI)es una confluencia de laseno petroso inferiory el seno
venoso dural sigmoideo(Higo.6.5). Este vaso sale del cráneo a través delagujero
yugulary forma elbulbo yugularDesciende inferiormente hacia el cuello adyacente
alarteria carótida interna (ACI)y elnervio vago(nervio craneal X) dentro del vaina
carotídeaAntes de unirse con elvena subclavia (SC)Para formar el

Externo derecho
vena yugular Izquierda externa
vena yugular
Derecho común
Arteria carótida

Esternocleidomastoideo
músculo (cabeza esternal) Izquierda común
Arteria carótida
Esternocleidomastioide
músculo (clavicular Interno izquierdo
cabeza) vena yugular

Bien
arteria subclavia
Arco aórtico
Bien
vena subclavia
Superior
vena cava

Figura 6.5Vasos centrales del cuello y la parte superior del torso

6 Catéteres venosos centrales guiados por ecografía 119

Figura 6.6Tendeleemburgo
posicionamiento

Artería Vena

Figura 6.7Vista fuera del plano (eje corto) de la vena IJ y la arteria carótida

vena braquiocefálicaAunque la articulación ilíaca se sitúa clásicamente lateral y anterior a la arteria carótida interna a
medida que desciende, esta orientación se puede cambiar con la posición de la cabeza [18, 23]. La articulación

iliotibial izquierda se describe clásicamente como ligeramente más grande que la articulación iliotibial derecha [23].
La posición correcta del paciente maximizará la probabilidad de éxito en el primer intento.
Coloque al paciente enPosición de Trendelenburg(es decir, en decúbito supino, cama ajustada
con los pies ligeramente más altos que la cabeza, como en la Fig.6.6) para promover el
aumento del llenado venoso y aumentar el diámetro de la vena [20]. Esto facilita la
identificación de la vena y crea un objetivo más grande para la canulación. El grado preciso en
el que se dirige el cabezal hacia abajo dependerá de múltiples factores, incluida la tolerancia
del paciente a esta posición y la capacidad de la camilla del paciente.
Al girar la cabeza del paciente hacia el lado contralateral, la articulación iliotibial quedará en una
posición más superficial y aumentará la profundidad de la arteria carótida interna en comparación
con una posición neutra de la cabeza.20]. Esta maniobra también ofrece una mejor ergonomía con
respecto al ángulo de inserción de la aguja para el médico. La vena IJ se identifica típicamente
utilizando un abordaje fuera del plano. Como se muestra en la Fig.6.7La arteria carótida aparecerá
como un vaso de paredes gruesas que no se comprime fácilmente, mientras que la vena aparecerá
como un vaso de paredes delgadas que normalmente se comprime fácilmente con una ligera
presión de la sonda ecográfica.
120 L. Khait y otros.

También es importante la posición ergonómica del profesional de la ecografía en relación con el

paciente y la pantalla. El profesional debe estar en la cabecera de la cama con la ecografía ubicada en
el lado ipsilateral cerca de la cadera del paciente. La pantalla y el punto de inserción de la aguja
deben estar en línea recta para minimizar cualquier movimiento de cabeza que necesite el
profesional.20].
La profundidad de inserción necesaria para la inserción de un catéter venoso central (CVC) con ecografía
en la vena yugular interna variará según el lado de inserción, el sexo del paciente y otras consideraciones
anatómicas particulares. Aunque cada paciente es diferente, una buena regla general para la longitud de
inserción del catéter con ecografía es:del lado derechoLa altura del paciente en cm es [altura del paciente en
cm]/10. En un estudio, se encontró que la profundidad apropiada promedio de inserción del catéter en la
yema del lado derecho era de 12 a 13 cm en los hombres y de 11 a 12 cm en las mujeres. La longitud del
catéter requerida para la colocación del catéter en la yema del lado izquierdo es mayor que la requerida para
el lado derecho.del lado izquierdoColocación de CVC en la yema del dedo índice, la profundidad de inserción
requerida se puede estimar mediante [(altura del paciente en cm) / 10] + 4 cm, generalmente 13-14 cm en
hombres y 12-13 cm en mujeres [24,25].

Vena subclavia (SC)

La vena subclavia (SC)está formado por elvena axilarcuando cruza el borde lateral de la
primera costilla, como se muestra en la Fig.6.8Luego se arquea cefálicamente por detrás
de la clavícula, donde se une con lavena yugular externa (YE)Luego se une a la vena IJ
para formar lavena braquiocefálicaLa vena SC acompaña a laarteria subclavia, que suele
estar situada en la profundidad y posterior a la vena. Otras estructuras posteriores a la
vena incluyen la primera costilla y la pleura pulmonar. A la izquierda, laconducto torácico
desemboca en el comienzo de la vena braquiocefálica. El tronco linfático derecho
desemboca en la misma posición en el lado contralateral [27].

Abordaje infraclavicular
Al igual que con la canulación de la vena IJ, el paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg
(Fig.6.6) para aumentar el llenado venoso y proporcionar una estructura más fácilmente identificable
y una vena objetivo más grande [20]. También se recomienda colocar una toalla debajo del paciente
entre las escápulas, ya que esto promueve la proyección anterior de la pared torácica con los
hombros hacia atrás, llevando la vena subclavia a una posición más superficial y reduciendo la
obstrucción al acceso por las extremidades superiores. Si se busca el abordaje infraclavicular,
coloque al paciente de modo que los hombros estén en una posición "encogida", desplazando la
clavícula cefálicamente y abriendo una ventana acústica para facilitar la visualización ecográfica de la
vena subclavia [28]. En posición neutra, la clavícula se encuentra sobre el aspecto proximal de la vena
esternocleidomastoideo. Al encogerse de hombros, la clavícula se desplaza hacia arriba, lo que abre
una ventana que permite ver la vena esternocleidomastoideo en la ecografía sin obstrucción por la
clavícula (fig.6.9).
La pantalla ecográfica se coloca mejor en el lado contralateral del paciente (es decir,
opuesto al lado del vaso diana) tanto para el abordaje SC supraclavicular como para el
infraclavicular. El sitio de inserción de la aguja y la pantalla ecográfica deben estar dentro de
una línea de visión recta para reducir la cantidad de movimiento que necesita el médico
durante el procedimiento [20].
6 Catéteres venosos centrales guiados por ecografía 121

Escaleno anterior

Vena subclavia

Borde exterior de la 1.ª costilla

Vena axilar

Deltoides

Pectoral menor

Nervio axilar

Vena basílica

Vena cefálica

Nervio mediano

Antebraquial medial
nervio cutáneo

Arteria braquial

Braquial pareado
vena
Borde inferior de
redondo mayor

Figura 6.8Anatomía de la vena subclavia y venas relacionadas

Interno
Interno vena yugular
vena yugular

Punción Subclavia
Sitio de la clavícula vena
Subclavia Primero
Clavícula vena costilla

Primero

costilla

Figura 6.9Cambio en la exposición de la vena SC con encogimiento de hombros

122 L. Khait y otros.

Figura 6.10Abordaje fuera del plano infraclavicular a la vena SC

La guía ecográfica para el abordaje infraclavicular se puede realizar con la técnica en el

plano o fuera del plano. La mayoría de las veces, la identificación de la vena subclavia se
puede lograr dentro deltriángulo clavipectoral(es decir, triángulo deltopectoral), que está
delimitado por la clavícula, el borde lateral del músculo pectoral mayor (inferiormente) y el
borde medial del músculo deltoides (superiormente). Esto puede ser significativamente más
lateral que la posición de inicio común utilizada con el enfoque basado en puntos de
referencia. El proveedor debe comenzar colocando la sonda lineal justo debajo del aspecto
lateral más alejado de la clavícula en el eje largo con el indicador de la sonda cefálica y la
colocación de la sonda paralela a la trayectoria de la vena axilar. Se debe tener cuidado para
asegurarse de que se esté viendo la vena, no la arteria, ya que su apariencia con la ecografía
puede ser similar. La vena se puede distinguir de la arteria en la vista fuera del plano (Fig.6.10)
y luego la sonda se rotó 90 grados para lograr un enfoque en el plano sobre la vena (Fig.6.11).
La confirmación se puede lograr evaluando la compresibilidad vascular y el zumbido venoso
con Doppler de onda de pulso. Cuando se confirma la posición adecuada, se inserta la aguja
utilizando un abordaje en el plano (Fig.6.12) y se dirige al centro del lumen de la vena axilar
bajo visualización directa [29]. El bucle en J del alambre guía se introduce con la porción J distal
del alambre orientada hacia los pies del paciente para evitar que el alambre guía se desplace
en sentido cefálico. El resto de la colocación del CVC es la misma que la descrita en la sección
Colocación del CVC en la yeyunostomía. En un pequeño ensayo controlado aleatorizado de un
solo centro realizado por Fragou et al., el abordaje de eje largo con ecografía para la
colocación del CVC subcutáneo infraclavicular resultó en un mayor éxito en el primer intento y
menos complicaciones en comparación con los métodos de referencia [30].
6 Catéteres venosos centrales guiados por ecografía 123

Figura 6.11Abordaje en el plano infraclavicular a la vena SC

Figura 6.12Posición de la
sonda y la aguja con el
abordaje en el plano
infraclavicular para la
canulación de la vena SC
124 L. Khait y otros.

Figura 6.13Posición de la sonda y

la aguja para el abordaje fuera
del plano infraclavicular de la
vena SC
canulación

El abordaje infraclavicular fuera del plano permite la visualización continua tanto de la

arteria como de la vena SC (Figs.6.10y6.13). Sin embargo, dada la naturaleza escalonada de la
técnica fuera del plano, existe la posibilidad de una identificación errónea de la punta de la
aguja, lo que lleva a la penetración de la aguja profundamente en la vena. Sin embargo, la
técnica fuera del plano es más fácil de dominar y disminuye la probabilidad de una punción
arterial inadvertida [31].

Abordaje supraclavicular
La vena subclavia se identifica más fácilmente en la ecografía utilizando el abordaje
supraclavicular, cerca del sitio donde las venas SC e IJ se unen para formar la vena
braquiocefálica. La vena SC se identifica por encima de la clavícula, lo que anula la
interferencia de la sombra acústica de la clavícula, y también es más superficial en esta
ubicación, lo que permite una fácil canulación [18,29,32]. Sin embargo, como la vena subclavia
solo se visualiza a corta distancia en esta ubicación, la guía dinámica de la aguja puede
resultar difícil. Se ha demostrado que el abordaje supraclavicular produce una menor mala
posición del catéter en comparación con la técnica de referencia. Sin embargo, existen datos
limitados que comparan estos dos abordajes. Dependiendo de la anatomía del paciente y la
cantidad de superficie corporal disponible en la región supraclavicular, este abordaje puede
ser óptimo en comparación con un abordaje infraclavicular o de referencia para ciertos
pacientes [18,29,32].
6 Catéteres venosos centrales guiados por ecografía 125

Figura 6.14Vista supraclavicular

del lado derecho
vena subclavia

Figura 6.15Bien
Vista supraclavicular de la
vena SC usando color
Imágenes de flujo Doppler

A diferencia de la colocación de un CVC SV infraclavicular, el abordaje ecográfico

supraclavicular se obtiene colocando primero la sonda lineal en la vena Ipsilateral de manera
fuera del plano. La vena Ipsilateral se traza caudalmente hasta que la sonda tope con la
clavícula del paciente en la fosa supraclavicular, que es aproximadamente el sitio de la
confluencia de la vena Ipsilateral y la vena SC. La sonda se inclina hacia la pared torácica del
paciente hasta que la vena SC se vuelve visible en el eje largo (Figs.6.14y6.15). En la figura6.14,
observe la vena SC (SCV) que emana de lavena braquiocefálica (BC) (BCV) en el lado izquierdo
de la imagen y elvena yugular externa (YE)(VEY) que surge de la vena SC más superficialmente.
En la Fig.6.15, la estructura azul es la subclavia
126 L. Khait y otros.

Figura 6.16En el plano

(Abordaje supraclavicular
de eje largo) a la vena SC

Vena y parte inicial de la vena braquiocefálica. La estructura roja es la vena

yugular externa con reflujo hacia la vena subclavia.
Elarteria subclaviase encuentra justo posterior a la vena SC en esta ubicación, y se debe
tener cuidado de diferenciar la arteria SC de la vena utilizando Doppler o abanicando la sonda
antes de cualquier intento de canulación [18,32]. Luego se canula el vaso utilizando un
abordaje con aguja en el plano (Fig.6.16), seguido de la colocación de una línea CVC, como se
describió anteriormente.

Vena femoral (FEM)

Eltriángulo femoralSe encuentra inferiormente al ligamento inguinal. Dentro de esta

región anatómica se encuentra elvena femoral común, que es la vena objetivo para la
colocación del CVC femoral (Fig.6.17). El borde lateral del triángulo femoral está formado
por el borde medial del músculo sartorio y el borde medial formado por el borde lateral
del músculo aductor largo [26]. Es importante que los proveedores distingan la
confluencia de losvena safena mayorde la vena femoral común. La canulación
inadvertida de la vena safena provocará dificultades para avanzar la guía o una mala
colocación del CVC.
Al intentar la canulación de la vena FEM, coloque al paciente en una posición ligeramente
Trendelenburg inversoposición (es decir, supino, con la cabeza más alta que los pies, como en la Fig.
6.18) para aumentar el llenado venoso en la vena femoral. En casos de reanimación cardiopulmonar
o depleción dramática de volumen, esta maniobra permitirá identificar más fácilmente la estructura
y, nuevamente, una vena objetivo de mayor diámetro.
La apariencia de la vena femoral común con la sonda colocada fuera del plano se muestra
en la Fig.6.19Si es posible, la rama ipsilateral (es decir, del mismo lado) de la vena
6 Catéteres venosos centrales guiados por ecografía 127

Inferior Aorta
vena cava

Externo
vena ilíaca

Anterior
superior
espina ilíaca

Inguinal
ligamento

Femoral
triángulo

Femoral
nervio Sínfisis
pubis
Común
femoral
artería
Músculo aductor largo
Femoral músculo
vena

Sartorio Excelente
músculo
vena safena

Figura 6.17Anatomía de la vena femoral común y estructuras relacionadas

Figura 6.18Contrarrestar
Posicionamiento de Trendelenburg

El segmento de interés debe rotarse externamente y flexionarse para mejorar el posicionamiento de

la vena femoral común, llevándola a una posición más superficial [20].
El médico debe colocarse en el lado ipsilateral de la vena que se va a canular. El aparato de
ecografía puede colocarse a ambos lados del paciente, como se muestra en la figura.
128 L. Khait y otros.

Piel
Artey Vena superficie

Figura 6.19Vena femoral en vista fuera del plano (eje corto)

siempre que el punto de inserción de la aguja, la pantalla ecográfica y el paciente estén a la vista, de
modo de minimizar la necesidad de que el médico mueva la cabeza durante el procedimiento. Tanto
la pantalla ecográfica como el paciente deben estar a una altura que sea ergonómicamente cómoda
para el médico [20].
La profundidad de inserción es más sencilla para los CVC de la vena FEM que para otros CVC. Los
CVC femorales deben avanzarse completamente hasta sus extremos y suturarse en su posición. A
diferencia de los CVC colocados en la vena IJ o SC, no se requieren imágenes radiográficas para
confirmar la colocación correcta antes de su uso. La vía se considera utilizable si cada extremo del
CVC extrae sangre venosa no pulsátil.

Trampas

La colocación de un catéter venoso central está plagada de posibles inconvenientes, aunque la

mayoría de ellos se pueden mitigar con una posición adecuada del paciente, el proveedor y la
máquina de ecografía. Al igual que con la colocación de cualquier CVC, un inconveniente común es la
incapacidad de enhebrar con éxito la guía. Esto se puede aliviar bajando el ángulo de inserción de la
aguja en relación con la piel, disminuyendo así el ángulo inicial de inserción de la guía en el vaso para
que sea menos pronunciado y, por lo tanto, menos probable que se enganche en las estructuras
endovasculares. La visualización dinámica de la punta de la aguja dentro de la porción central del
lumen del vaso también ayudará durante el avance de la guía [18]. Otra ocurrencia común que
resulta en la incapacidad de enhebrar el alambre guía es que la punta de la aguja se coloca
incorrectamente de manera inadvertida debido a una ligera migración, ya sea por un movimiento
accidental por parte del médico o por el movimiento del paciente debido a una variación respiratoria
o una sedación inadecuada (más común en las venas IJ y SC, en comparación con la vena FEM). Esta
ocurrencia se puede abordar mediante el uso de ultrasonido para verificar que la aguja esté dentro
de la porción central del lumen del vaso y no en contacto con la pared posterior del vaso. La aguja se
puede ajustar bajo
6 Catéteres venosos centrales guiados por ecografía 129

USG intravascular en el eje largo de modo que la punta se encuentre nuevamente en el centro del
vaso y se pueda volver a intentar el paso del alambre guía [18].
Tomarse el tiempo para verificar la ubicación de la punta de la aguja y garantizar una
visualización dinámica adecuada permite aumentar las tasas de éxito en el primer intento y
reduce el riesgo de complicaciones. La pérdida de visualización de la punta de la aguja
utilizando la técnica en el plano o fuera del plano puede provocar una punción arterial o daño
a las estructuras circundantes. Para ayudar a prevenir esto, no se debe avanzar la aguja hasta
que el médico pueda volver a identificar la punta de la aguja en la ecografía [18].

Complicaciones

Existen numerosas complicaciones asociadas con la colocación de un CVC. Estudios previos las
han dividido en varias categorías, entre ellas, mecánicas, infecciosas y de formación de
trombos. Se ha observado que las tasas de complicaciones aumentan debido a múltiples
variables, entre ellas, el uso de la técnica basada en puntos de referencia para la inserción del
CVC, la inexperiencia del proveedor, factores individuales del paciente, múltiples intentos de
canulación o situaciones de emergencia.

Complicaciones mecánicas

Al igual que con cualquier procedimiento, el médico debe considerar los riesgos, los beneficios y las
terapias alternativas disponibles al tratar a un paciente. Se han descrito numerosas complicaciones
mecánicas de la colocación de un CVC, entre ellas, mala colocación, formación de hematomas,
punción arterial, neumotórax, hemotórax, lesión nerviosa y lesión del conducto torácico. La
incidencia de complicaciones mecánicas varía entre el 6,2% y el 19,4% [21,33]. La punción arterial es
más frecuente en la colocación de una vía central femoral basada en puntos de referencia, pero el
neumotórax es el más común en el abordaje subclavio basado en puntos de referencia. El uso de la
ecografía para realizar la colocación de un CVC disminuye el riesgo de todas estas complicaciones y,
por lo tanto, se ha convertido en el estándar de atención [11,12].
La punción arterial es la más común de todas las complicaciones mecánicas de la
colocación de un CVC, aunque el uso de guía ecográfica disminuye el riesgo de esta
complicación en un 72% y disminuye la tasa de formación de hematomas en un 73% [11]. La
guía ecográfica también permite la identificación rápida del neumotórax iatrogénico, al
permitir al usuario evaluar el deslizamiento pulmonar utilizando la sonda lineal. Se ha
demostrado que el uso de la ecografía para la guía dinámica reduce la cantidad de intentos de
colocación y, al hacerlo, disminuye la tasa de todas las complicaciones [11,12].

Complicaciones infecciosas

Aunque la tasa general de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a vías centrales (CLABSI) es
baja, las infecciones atribuidas a la colocación de CVC aún representan una fuente importante de
130 L. Khait y otros.

Morbilidad y mortalidad de pacientes iatrogénicos [17,34]. El uso de una técnica aséptica para la
colocación de la vía, que incluya el equipo de protección personal estándar, la colocación adecuada
de los campos quirúrgicos del paciente y una funda estéril de tamaño adecuado para la sonda, es de
suma importancia para prevenir complicaciones infecciosas. La colocación de un apósito estéril sobre
un CVC recién colocado, ya sea con BioPatch® u otra forma aprobada de apósito impregnado con
antimicrobianos, también es frecuentemente obligatoria y puede ayudar a disminuir la incidencia de
complicaciones infecciosas [34].

Documentación

Según el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencias (ACEP), la documentación de todos los

procedimientos de ecografía debe incluir los siguientes elementos de datos: datos demográficos del
paciente, incluidos el nombre, la fecha de nacimiento, el número de historia clínica y el género.
También se debe incluir información relacionada con el examen, como la fecha y la hora del examen,
la indicación para el examen, la persona que realiza el examen y (si corresponde) el nombre de la
persona que revisa las imágenes para garantizar la calidad. La documentación del proveedor
también debe contener información sobre el tipo de anestesia utilizada (es decir, local, sedación para
el procedimiento u otra), el equipo utilizado y la técnica (es decir, estéril versus de emergencia). La
documentación también debe incluir la ubicación anatómica del procedimiento (por ejemplo, vena
yugular interna derecha), la compresibilidad y la permeabilidad de la vena objetivo, el método de
guía (es decir, dinámico o estático), el número de intentos, el resultado, las complicaciones y el
método utilizado para confirmar la colocación correcta [35].

Puntos clave

• El uso de guía ecográfica para la colocación de CVC aumenta la tasa de

canulación vascular exitosa y disminuye el riesgo de complicaciones
evitables.
• La colocación de catéteres CVC USG requiere el uso de una sonda ecográfica lineal, configuraciones
de examen de máquina ecográfica adecuadas y una técnica aséptica que incluya una cubierta de
sonda estéril.
• La ecografía se puede utilizar para confirmar la colocación correcta del CVC mediante la
visualización con guía y para detectar ciertas complicaciones asociadas con este
procedimiento.
• Los problemas asociados con la colocación de un CVC mediante ecografía son similares a los que se
presentan con la técnica de puntos de referencia, pero pueden ser más fáciles de solucionar
mediante la visualización directa de la anatomía y/o la redirección en tiempo real de la punta de
la aguja y el alambre guía.