Universidad Autónoma de Guadalajara
Departamento Medicina del Dolor
Caso Clínico 9
Alumnos:
María José Quesada Cueva 3380246
Victoria Armenta Velázquez 4565723
Karla Aranzazú Gómez García 4521444
Jocelyn Robledo Miranda 4564205
Nadia Robledo Miranda 4564157
Grupo P
Fecha de Entrega de Febrero 28 del 2022
Femenino de 15 años con diagnóstico de enfermedad renal desde hace 7 años, con
antecedente de trasplante renal hace 1 año haciendo rechazo 10 días después,
condicionando así el retiro del mismo. Hemodializada desde hace 9 meses. Hace 4
meses presentó neumonía, recibió tratamiento y se repitió el cuadro hace 2 meses,
cuando por su grave condición tuvo necesidad de ventilación mecánica durante 72
horas. Anemia crónica que no ha respondido a suplementación de hierro ni
eritropoyetina por lo que se le han hecho transfusiones aproximadamente cada
semana durante las últimas 3 semanas. Refiere la familiar que ha tenido mínimo
apetito e ingesta de alimentos, fatiga constante, dolor articular importante continuo
que no cede a la toma de paracetamol. Además, ha presentado crisis de ansiedad y
disnea por la tarde y noche, que no ceden a la aplicación de oxígeno y ante la toma
de clonazepam, de 3-5 gotas, reacciona con mayor ansiedad por la somnolencia
que le ocasiona. La paciente requiere atención continua para las actividades
básicas, se la pasa la mayor parte del tiempo en cama. La familia presenta deterioro
funcional importante. La paciente expresa el día de hoy se niega a continuar la
hemodiálisis y exige se le deje en paz.
1. Haz una lista de problemas de esta paciente por prioridades.
○ Enfermedad renal crónica (hace 7 años).
○ Rechazo de trasplante renal a los 10 días (1 año atrás).
○ Episodios de neumonía recidivante (4 y 2 meses antes).
○ Ventilación mecánica asistida (durante 72 hrs).
○ Anemia crónica (sin respuesta a suplementación Fe y eritropoyetina).
○ Transfusiones continuas (c/semana desde 3 semanas).
○ Anorexia.
○ Abulia.
○ Anodinia.
○ Fatiga constante.
○ Dolor articular continuo (no cede a tratamiento).
○ Crisis de ansiedad y disnea (sin respuesta a tx con O2 y clonazepam).
○ Somnolencia.
2. Realiza el diagnóstico y estadificación de la paciente.
● Karnofsky: 40
● Pap Score: grupo A
● Barthel: dependencia severa total 20
3. ¿Qué necesidad psicológica debiera ser atendida en esta paciente y su
familia de forma prioritaria?
a. Las crisis de ansiedad generalizada que condiciona mal descanso
nocturno a pesar de tratamiento.
b. La atención inadecuada a la alimentación ya que ha afectado el
sistema inmune.
c. La necesidad de apegarse al tratamiento indicado para poder esperar
mejoría del pronóstico.
d. El duelo generado por el avance de la enfermedad que condiciona mal
pronóstico para la vida.
Duelo anticipado : Durante la fase que precede a la muerte, el cual es un período a
menudo caracterizado por momentos de incredulidad ante una situación que es
insoportable y contraria a la naturaleza, es prioridad ayudar a la familia a hacer
frente a los problemas económicos, sociales y laborales que surjan, así como
psicológicos, facilitando el acceso al apoyo necesario.
4. ¿Cómo se define ansiedad?
Es un estado de malestar caracterizado por la presencia de una serie de síntomas
somáticos, conductuales, cognitivos y emocionales.
● Síntomas somáticos: Tensión muscular, temblor, disnea, palpitaciones,
inestabilidad, sudoración anormal, diarrea, polaquiuria, etc.
● Síntomas conductuales: Irritabilidad, inquietud, etc.
● Síntomas cognitivos: Pensamientos negativos, miedo o preocupación por el
futuro.
5. ¿Cómo se define delirio y cuál es su tratamiento?
Es un estado confusional agudo, que se caracteriza por la alteración simultánea de
la atención, percepción, pensamiento, memoria, conducta psicomotora, emoción y
ritmo sueño-vigilia. Es fluctuante de inicio brusco en relación con fármacos.
Como manejo no farmacológico; respetar los horarios nocturnos como fase de
sueño, facilitarle los aparatos que requiera o utilice lara su día cotidiano.
El tratamiento farmacológico es a base de antipsicóticos, Haloperidol es el
tratamiento de elección, se añade benzodiazepines en caso de que no responda y si
existe agitación añadir lorazepam. En caso de que fuera refractario, se opta por
sedación paliativa con BDZ (Midazolam).
6. ¿Qué factores físicos y psicológicos podrían explicar la disnea presente
en la paciente?
a. La edad (joven), el género (mujer) y la disfunción psiquiátrica y
psicológica presente (falta de respuesta a clonazepam).
b. La anemia (hipoxia), el avance de la enfermedad (idea de amenaza),
actividad nociceptiva (dolor articular).
c. Estado depresivo (ansiedad), negatividad (rechazo de tratamiento),
paracetamol (hepatotoxicidad).
d. Anorexia, Depresión, Neumonía, Falta de oxígeno
.
En el proceso de ansiedad se condiciona el miedo a la progresión de la enfermedad,
el dolor constante incrementa la disnea y los efectos de la hipoxia.
7. ¿Qué mejoría del pronóstico representa la transfusión continua de la
paciente en este momento?
a. Importante, el mantener los niveles de Hb por arriba de 10 mejora la
función cardiaca.
b. Relativo, el proceso podría revertir antes y condicionar la suspensión
total de la indicación.
c. Ninguno, solo podría favorecer el tiempo en mínimo plazo de la
sobrevivencia.
d. Indeterminado, cada paciente responde de manera diferente a los
tratamientos.
Toda acción que constituye una carga grave al enfermo va a hacer que empeore en
vez de curar, estas medidas no están referidas a enfermos terminales, porque solo
se prolonga el dolor del paciente.
8. ¿Qué actitud debe tomar ante la negativa de la paciente a recibir tratamiento
(hemodiálisis)?
a. Favorecer la valoración integral de los deseos de la paciente,
priorizando la resolución primeramente de los síntomas que están
condicionando sufrimiento.
b. Responsabilizar a la familia para que tomen medidas de
convencimiento oportuno.
c. Llamar a trabajo social para que se investigue la negligencia y se pare
la petición de eutanasia.
d. Deslindarse de la paciente como recurso legítimo que descarta
proceso legal por negligencia.
Se debe respetar en todo momento los deseos del paciente pediátrico, escuchando
sentimientos, y expectativas y buscando que estos sean tomados en consideración.
El control principal de inicio es el sintomático, en segundo lugar, se evalúa la
trayectoria de la enfermedad dando información clara y necesaria para la toma de
decisiones. Finalmente, se procede a definir el mejor plan terapéutico (dar el
abordaje y derivarlo).
9. ¿Cómo se llama el principio en el que el paciente tiene el derecho de tomar
sus propias decisiones?
Principio de Autonomía: Consiste en que cada persona es autodeterminante para
optar por las propias escogencias en función de las razones del mismo, es decir,
que al hacer uso de la autonomía, cada quien conduce su vida en concordancia con
sus intereses, deseos y creencias.
10.- ¿Cuáles son las prioridades en la atención de esta paciente?
Cumplir el deseo de la paciente de dejar de someterla a más tratamientos
terapéuticos y comenzar a dar manejo paliativo para el dolor. Alentar a los padres o
tutores a que tengan control sobre el manejo del dolor y asegurarles el apoyo
durante todo el proceso que conlleva.
11. ¿Qué significa la limitación del esfuerzo terapéutico?
La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es la decisión meditada sobre la no
implementación o la retirada de terapéuticas médicas al anticipar que no conllevarán
un beneficio significativo al paciente. Se realiza una adecuación para establecer
pautas de manejo integral basado en als decisiones del circulo personal del paciente
y de su propia. persona. Son condiciones médicas irreversibles que condicionan
sufrimiento es cuando se utiliza esta alternativa.
12. Menciona el manejo de la disnea de la paciente:
De acuerdo al artículo sobre “Manejo paliativo de la disnea en el paciente terminal;
Palliative Management of Dyspnea in the Terminal Patient” se menciona que la
corrección de la causa (identificar) de fondo el primer paso a seguir, y aunque los
opioides son la terapia farmacológica de primera línea, el oxígeno suplementario y
las benzodiacepinas pueden ser coadyuvantes cuando se encuentren indicados. En
los casos refractarios a tratamiento, la sedación puede ser apropiada. Por ello se
presenta el diagrama que ejemplifica la conducta a seguir.
Medidas no farmacológicas: entornos frescos, espacios abiertos, aire indirectamente
en el rosotro oppara estimular el nervio trigémino.
13. ¿Cuál
sería la conducta
a seguir?
La conducta a
seguir va a ser
proporcionarle al paciente cuidados paliativos, según la OMS las bases de los CP
son las siguientes:
● Proporcionar alivio al dolor y otros síntomas que produzcan sufrimiento.
● No tratar de acelerar la muerte ni retrasarla
● Integrar los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del
enfermo.
● Ayudarlos a rearmar su vida con su familia y considerar la muerte como un
proceso natural.
● Ofrecer apoyo a los pacientes para vivir de la forma más activa posible hasta
la muerte.
● A través de un enfoque de equipo, abordar las necesidades de los pacientes
y sus familias, incluida la orientación para afrontar la pérdida de un ser
querido, cuando sea pertinente.
● Ofrecer apoyo a las familias durante su enfermedad y en el duelo.
● Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
● Se aplican también en las fases tempranas de la enfermedad junto con otras
terapias dirigidas a prolongar la vida como radioterapia o quimioterapia.
● Incluye también las investigaciones necesarias para comprender y manejar
situaciones clínicas complejas.
Bibliografía:
-Carvajal-Valdy, G., Ferrandino-Carballo, M., & Salas-Herrera, I. (2011). Manejo
paliativo de la disnea en el paciente terminal. Acta Médica Costarricense, 53(2), 79-
87.
-Dra, V. V. M. (2013). Cáncer: cuidado continuo y manejo paliativo. Revista Médica
Clínica Las Condes, 24(4), 668-676.
