Microbiología de los conductos radiculares en dientes vitales

Los productos tóxicos enzimáticos, metabólicos y otros de origen bacteriano se diseminan por el
líquido dentinario y alcanzan la pulpa antes que los propios microorganismos. La composición y
cantidad de estos últimos en la cavidad pulpar depende de si esta se encuentra abierta o
cerrada, de la localización (coronaria o apical) y del tiempo; aunque también influyen
determinantes ecológicos como las necesidades nutritivas, las interacciones metabólicas y el
factor de oxidorreducción. La principal fuente energética nutritiva de las bacterias en las pulpitis
son los fluidos hísticos, residuos de descomposición pulpar y el plasma, que varían en función del
tiempo y de la progresión de la inflamación pulpar. Cronológicamente, las bacterias sacarolíticas
de crecimiento rápido utilizan, fundamentalmente, los glúcidos de origen sérico, como elemento
nutritivo más importante, liberando de su metabolismo ácido láctico y fórmico. En estadios más
avanzados de la inflamación pulpar (formas asintomáticas) la hidrólisis proteica posibilita el
metabolismo de péptidos y aminoácidos por bacterias anaerobias. Al agotarse los glúcidos
séricos, la metabolización de aminoácidos es la única fuente energética disponible y utilizada por
bacterias anaerobias de los géneros Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Eubacterium y
Peptostreptococcus. La transformación anaerobia de la microflora se establece porque la
destrucción del tejido conjuntivo por bacterias aerobias y anaerobias facultativas da origen a
nutrientes utilizados en el metabolismo de las bacterias estrictamente anaerobias y, así
sucesivamente, las bacterias son capaces de aprovechar los metabolitos producidos por otras
(Canalda Sahli, 2006).
Microbiología de la pulpa necrótica.
El mayor hábitat de microorganismos anaerobios tiene baja tensión de oxígeno y potencial de
oxidorreducción disminuido. Como resultado de la actividad metabólica de los microorganismos
que consumen oxígeno, el microclima se transforma progresivamente en anaerobio. La mayor
parte de las necrosis pulpares obedecen a infecciones polimicrobianas y mixtas que incluyen
aerobios estrictos, anaerobios facultativos o microaerofílicos como microorganismos
concomitantes. Estos últimos, y los aerobios estrictos, disminuyen la tensión de oxígeno y el
potencial de oxiorreducción en los tejidos. De este modo, proporcionan las condiciones
favorables para que se desarrollen las bacterias estrictamente anaerobias. También el grado de
destrucción hística condiciona la prevalencia de mayor o menor porcentaje de bacterias
anaerobias en el interior del conducto, las características clínicas de la corona de los dientes
necrosados también contribuyen a ello. En dientes con amplias comunicaciones entre la cavidad
oral y el conducto radicular suelen presentarse entre 60% y 70% de bacterias estrictamente
anaerobia, mientras que en dientes cerrados se alcanzan resultados cercanos al 95%.
Las condiciones biológicas del conducto radicular condicionan la presencia o ausencia de
elementos nutricionales necesarios para el crecimiento y el desarrollo bacteriano. (Canalda Sahli,
2006). Fabricius y cols., observaron que la proporción de anaerobios estrictos se incrementa con
el tiempo. Aislaron del 50 al 55% de anaerobios a los 7 días y el 85% a los 70 días, porcentaje
que aumentó hasta el 95 y el 98% a los 6 meses y 3 años, respectivamente. Los estudios de Nair
acerca de la localización de las bacterias en la cavidad pulpar, mediante microscopia electrónica,
han permitido observar que la mayoría colonizan la luz del conducto. Se agrupan sobre el tejido
pulpar necrosado, en la trama de fibras y restos hísticos. Asimismo, pueden adherirse a la
dentina radicular. Cocos y bacilos forman pequeños nichos ecológicos que pueden constituirse en
la fina trama de conductillos del tercio apical. Igualmente, y dependiendo de su tamaño, pueden
penetrar por los túbulos dentinarios. Love demostró que Streptococcus gordonii pueden invadir
la dentina radicular en profundidad, alcanzando los 200 µm en los tercios cervical y medio y los
60 µm en el tercio apical. Los estreptococos viridans, las especies de los géneros
Peptostreptococus, Fusobacterium, Prevotella y Porphyromonas representan el grupo de
microorganismos más ampliamente aislados en los conductos infectados.
En las necrosis pulpares también se aísla Mitsoukelladentalis. La mayor parte de los estudios
muestran la presencia de V. Párvula, Actinomycesspp y Lactobacillusspp. Habitualmente las
bacterias aisladas de los conductos infectados no son móviles, aunque se han descrito C. Rectus,
E. Corrodens y Capnocytophagaspp que se localizan en el tercio apical del conducto. En el
interior de los conductos raramente se hallan espiroquetas, probablemente porque son difíciles
de cultivar (Canalda Sahli, 2006).
Microbiología en los fracasos endodónticos.
Una de las principales causas de fracaso endodóncico es la persistencia, multiplicación y
migración de bacterias desde el interior de los conductos hacia los tejidos periapicales. La
incompleta desinfección quimiomecánica de los conductos mantiene una capa residual infectada
que potencia la capacidad de los microorganismos en progresar hacia el interior de los túbulos
dentinarios intrarradiculares, actuando como reservorio de microorganismos. Es una cuestión de
tiempo que estas bacterias alcancen el periápice, en donde se manifestará el fracaso (Canalda
Sahli, 2006).
Un tratamiento antimicrobiano cuidadoso no logra erradicar totalmente las bacterias presentes
en los conductos radiculares, produciéndose la consiguiente selección de los miembros más
resistentes de la microbiota. Tras el tratamiento endodóncico suelen desaparecer las bacterias
Gram negativas, que son componentes habituales de las infecciones intrarradiculares primarias.
En la mayoría de los estudios sobre este tema se han podido observar claramente un mayor
número de bacterias Grampositivas (Torabinejad & Walton, 2010). Las nuevas técnicas de toma
de muestras, cultivos e identificación de anaerobios, complementando con análisis histoquímicos
y su observación con microscopia electrónica, han permitido asociar la especie de Actinomyces
Israelii como una de las dos especies bacterianas que han sido aisladas con frecuencia en los
tejidos periapicales de conductos radiculares con fracaso endodóncico. Los últimos estudios de
Abou-Rass y Goben corroboran los hallazgos de Happonen y cols, que identificaron el género
Actinomyces con una prevalencia del 31,8% seguidos, en orden decreciente, por
Propionobacterium (22,7%), Streptococcus (18,2%) y Staphylococcus (13,6%), mientras que tan
solo identificaron el 4,6% de cocos gramnegativos entéricos (Canalda Sahli, 2006).
La segunda especie bacteriana más comúnmente aislada en los fracasos endodónticos es
Enterococcus faecalis (32%), Bacteria Gram positiva Anaerobia facultativa, mientras que en los
conductos infectados no tratados se hallan en muy poca relevancia. Roças y cols observaron que
el Enterococcus faecalis es más prevalente en periodontitis apicales asintomáticas y a su vez es
más frecuente en infecciones persistentes o secundarias que en las infecciones primarias de
origen endodóncico. Una de las peculiaridades de esta bacteria, al igual que algunas especies de
Candida, es que toleran bien el pH cercano a 12, lo que las hace especialmente resistentes a la
utilización de medicación intraconducto con Hidróxido de Calcio.
Sin embargo, Evans y cols, han determinado la barrera de tolerancia en 11.1, hallando que a un
pH superior a 11.5 Enterococcus faecalis no sobrevivía. Se cree que es debido a que es capaz de
sintetizar diversos tipos de proteínas cuando es sometido a condiciones adversas de
supervivencia, como pueden ser la exposición a hipoclorito de sodio o al contacto con hidróxido
de calcio; también tienen la capacidad de formar biopelículas, invadir túbulos dentinarios y
soportar períodos prolongados de privación nutricional (Canalda Sahli, 2006).
Esto parece respaldar la hipótesis de que las bacterias Gram positivas pueden ser más
resistentes a los tratamientos antimicrobianos y tienen la capacidad de adaptarse a las rigurosas
condiciones ambientales que existen en los conductos instrumentados y medicados.
Las bacterias anaerobias facultativas son más predominantes que los anaerobios estrictos y
menos susceptibles a la terapéutica antimicrobiana que estos últimos, por lo que se debe
esperar su mayor persistencia después de procedimientos terapéuticos inadecuados (Canalda
Sahli, 2006).
Las levaduras también se asocian con infecciones endodóncicas secundarias. Waltimo y cols,
identificaron levaduras en un 7% de las muestras obtenidas de 67 conductos infectados con
periodontitis apical persistente. Aislaron los géneros Candida y Geotrichum. Candida albicans fue
la especie más frecuente aislada, aunque también identificaron Candida glabrata, Candida
guilliermondii y Candida inconspicua (Canalda Sahli, 2006).
Otros microorganismos presentes en las infecciones endodónticas.
1. Hongos.
Son microorganismos eucariotas que pueden colonizar la cavidad oral, especialmente el género
Candida, pero también se han detectado, ocasionalmente en infecciones intrarradiculares
primarias. En un estudio molecular se ha descrito la aparición de C. albicans en el 21% de la
muestra de los conductos infectados primariamente.
2. Arqueas.
Comprenden un grupo muy variado de procariotas diferentes a las bacterias. Los miembros de
este dominio se han reconocido como extremofilos, pero algunos de ellos también proliferan en
entornos menos extremos, incluido en el cuerpo humano, en un estudio ha detectado un filotipo
similar a Methanobrevibacter Oralis en algunos conductos con infección primaria.
3. Virus.
Los virus no son células, son partículas inanimadas compuestas por moléculas de ácido nucleico
(ADN, ARN) y una cubierta proteica, por si solos no tienen metabolismo y necesitan infectar a
células vivas para usar su maquinaria para replicar el genóma vital.
Como los virus necesitan células viables del huésped a las que infectar para replicarse a sí
mismo, no pueden sobrevivir en conductos con pulpa necrótica, de hecho se han descrito virus
en conductos radiculares con pulpa vital y no inflamados en pacientes infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana, el citomegalovirus humano (CMVH), y el virus de Epstein –Barr
(VEB), han sido detectados en lesiones de periodontitis apicales donde hay células vivas del
huésped, se ha propuesto que CMVH y el VEB podría estar implicados en la patología de la
periodontitis apical como resultado directo de la infección por el virus y su replicación, o como
consecuencia del deterioro inducido por el virus de las defensas locales del huésped, lo que
podría dar lugar al sobre crecimiento de las bacterias patógenas en la parte más apical del
conducto radicular.

Resumen sobre la microbiología de los conductos radiculares en dientes vitales,

pulpas necróticas y fracasos endodónticos:
1. Conductos radiculares en dientes vitales: Los productos tóxicos generados por bacterias,
como los enzimáticos y metabólicos, se difunden a través del líquido dentinario hacia la pulpa,
afectándola antes que los propios microorganismos. La composición bacteriana en la cavidad
pulpar depende de factores como el estado de la pulpa (abierta o cerrada), la localización
(coronaria o apical) y el tiempo, así como condiciones ecológicas como la disponibilidad de
nutrientes y las interacciones metabólicas. En etapas iniciales de la inflamación pulpar, las
bacterias sacarolíticas consumen principalmente glúcidos, produciendo ácidos como el láctico.
Con el tiempo, y a medida que avanzan las fases de la inflamación, las bacterias anaerobias
metabolizan aminoácidos provenientes de la hidrólisis proteica.
2. Microbiología de la pulpa necrótica: En las necrosis pulpares predominan infecciones
polimicrobianas con una mezcla de aerobios y anaerobios. Los ambientes de baja tensión de
oxígeno favorecen el crecimiento de bacterias estrictamente anaerobias. En conductos con
grandes comunicaciones con la cavidad oral, el 60-70% de las bacterias son anaerobias estrictas,
mientras que en dientes con conductos cerrados este porcentaje puede alcanzar hasta el 95%.
Los estudios han identificado bacterias como Streptococcus gordonii, Porphyromonas, Prevotella
y Fusobacterium en estos ambientes, colonizando tanto la luz del conducto como las fibras de
tejido necrosado.
3. Microbiología en fracasos endodónticos: El fracaso endodóntico ocurre debido a la
persistencia y migración de bacterias hacia los tejidos periapicales. Las bacterias pueden quedar
en capas residuales infectadas dentro de los conductos, y algunos microorganismos como
Enterococcus faecalis son resistentes a tratamientos antimicrobianos debido a su capacidad para
formar biopelículas y sobrevivir en condiciones adversas como pH elevado. Aunque las bacterias
Gram-negativas suelen ser eliminadas después del tratamiento, las bacterias Gram-positivas,
como Actinomyces israelii, son más prevalentes en los fracasos, debido a su resistencia a los
antimicrobianos y su capacidad de adaptarse a entornos desfavorables.
4. Otros microorganismos en infecciones endodónticas: Además de las bacterias, otros
microorganismos como hongos, arqueas y virus pueden estar presentes en los conductos
infectados. Candida albicans es el hongo más común, mientras que ciertos tipos de arqueas
como Methanobrevibacter oralis también se han identificado. En cuanto a los virus, aunque no
sobreviven en la pulpa necrótica, se han detectado en conductos radiculares con pulpa vital,
especialmente en pacientes con infecciones virales, lo que podría contribuir a la patología de la
periodontitis apical al afectar las defensas locales y permitir el crecimiento bacteriano.
Este panorama destaca la complejidad de las infecciones endodónticas y la resistencia de
diversos microorganismos frente a los tratamientos convencionales, lo que puede complicar la
recuperación del diente afectado.