Enferm Intensiva.

2013;24(4):137---144

www.elsevier.es/ei

ORIGINAL

Aplicación de la Escala de conductas indicadoras de dolor (ESCID)

en el paciente con trauma grave no comunicativo y ventilación
mecánica
C. López López ∗ , M.A. Murillo Pérez, S. Torrente Vela, C. Cornejo Bauer,
M. García Iglesias, M. Orejana Martín, C. Morales Sánchez, M. Cuenca Solanas
y E. Alted López

UCI de Trauma y Emergencias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

Recibido el 4 de abril de 2013; aceptado el 29 de julio de 2013

Disponible en Internet el 18 de octubre de 2013

PALABRAS CLAVE Resumen

Dolor; Objetivo: Valorar el dolor en el paciente no comunicativo con trauma grave y ventilación
Trauma grave; mecánica antes, durante y después de la aspiración de secreciones, movilizaciones y curas.
Ventilación Material y método: Estudio observacional prospectivo de octubre a diciembre de 2011.
mecánica; Variables a estudio: puntuación ESCID y variables hemodinámicas (presión arterial, fre-
No comunicativo cuencia cardiaca y frecuencia respiratoria) 5 min antes, durante y 15 min después de los
3 procedimientos, registro en el evolutivo de enfermería de: valoración del dolor, administra-
ción y efectividad de la analgesia. Análisis descriptivo de variables, t de Student/ANOVA para
análisis multivariante con SPSS 17.0.
Resultados: Ciento ochenta y cuatro observaciones: 46,8% aspiración de secreciones,
38,5% movilizaciones y 14,7% curas, en 29 pacientes. La puntuación ESCID fue: curas,
0,4 ± 1 antes, 3,4 ± 2,7 durante y 0,4 ± 1 después; aspiración de secreciones bronquiales,
0,4 ± 1,1 antes, 3,6 ± 2,2 durante y 1,1 ± 0,5 después; movilización, 0,5 ± 1,1 antes, 3 ± 2,8
durante y 0,2 ± 0,8 después, aumentando significativamente durante la realización de los
3 procedimientos antes-durante/durante-después, p = 0,000. Todas las variables hemodinámi-
cas se modificaron significativamente durante la realización de la movilización y aspiración de
secreciones; antes-durante/durante-después, p = 0,000, a excepción de las curas, en las que
solo se modificó la frecuencia respiratoria. El 27% de los procedimientos recibieron analgesia:
antes 9%, durante 15% y después 3,2%, requiriendo mayor analgesia las curas (33,3%). El regis-
tro en la gráfica de enfermería de la valoración del dolor/efectividad de la analgesia fue del
20,66%.
Conclusión: Se objetiva un aumento en la puntuación ESCID durante la realización de los pro-
cedimientos.
© 2013 Elsevier España, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (C. López López).

1130-2399/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. y SEEIUC. Todos los derechos reservados.
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138 C. López López et al

KEYWORDS Pain behaviour indicator scale (ESCID) application in severe non-communicative

Pain; trauma patients receiving mechanical ventilation
Severe trauma;
Abstract
Mechanical
Objective: To assess pain in non-communicative patients with severe trauma undergoing mecha-
ventilation;
nical ventilation prior to, during and after tracheal suctioning, mobilization and wound care.
Non-communicative
Material and method: A prospective and observational study from October to December 2011
was performed. Study variables were ESCID scale and monitoring of vital signs (blood pressure,
heart rate, and respiratory rate). Data were gathering 5 minutes before, during and 15 minutes
after the 3 procedures. The nursing evolutive report recorded pain assessment, administra-
tion and effectiveness of the analgesia. Descriptive analysis of variables included Student’s T
test/ANOVA for multivariate analysis with SPSS 17.0.
Results: A hundred eighty four observations: 46.8% tracheal suctioning, 38.5% mobilization and
14.7% wound care were performed in 29 patients. ESCID score was 0.4 ± 1 before, 3.4 ± 2.7
during and 0.4 ± 1 after for wound care; 0.4 ± 1.1 before, 3.6 ± 2.2 during and 1.1 ± 0.5 for
tracheal suctioning; 0.5 ± 1.1 before, 3 ± 2.8 during and 0.2 ± 0.8 after for mobilization. These
increased significantly during the performance of the 3 procedures before-during/during-after:
P = .000. All the hemodynamic variables were significantly modified during mobilization and
tracheal suctioning: before-during/during-after: P = .000, with the exception of the cures that
only affected respiratory rate. 27% of the procedures received analgesia: 9% received it before,
15% during and 3.2% after, with more analgesia being required for the wound care (33.3%). The
data collected in the nursing report on the evaluation of pain/effectiveness of the analgesia
showed 20.66%.
Conclusion: An increase on the ESCID score was observed while performing the procedures.
© 2013 Elsevier España, S.L. and SEEIUC. All rights reserved.

Introducción También supone un aumento de la sedación y del tiempo

de ventilación mecánica, así como de la estancia en la UCI
El dolor es definido desde el año 1979 por la Asociación aumentando la morbimortalidad del paciente crítico3 .
Internacional para el Estudio del Dolor1 (IASP) como la A partir de los años ochenta aumentan los estudios
«experiencia subjetiva, sensorial y emocional desagradable sobre el dolor5,14 que evidencian la importancia de su
que se asocia a un daño real o potencial de los tejidos». valoración en el paciente crítico, y distintos organismos,
La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un ambiente como The Joint Commissionon Accreditation of Healthcare
complejo para valorar el dolor, ya que la dificultad en la Organizations15 (JCAHO), la Agency for Health Care Policy
comunicación con el paciente es la mayor barrera para Research16 (AHCPR), la Association for the Study of Pain17
poder obtener su «autoinforme», que es considerado el gold (ISAP) y la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Uni-
standard en la valoración del dolor2---4 . Numerosos factores dades Coronarias18 (SEMICYUC), publican recomendaciones y
alteran la comunicación con el paciente crítico, como el guías para facilitar el manejo del dolor por los profesionales.
bajo nivel de conciencia, la ventilación mecánica, la seda- Siguiendo las directrices de los expertos, se debe asumir
ción o la propia patología del paciente. Además, existen la presencia de dolor4,12,13,19 en el paciente crítico no comu-
otras limitaciones que dificultan la evaluación del dolor en nicativo, y se debería analizar de forma sistemática como
la UCI que dependen más de los profesionales5 , como son el la quinta constante vital5,20 , al igual que la presión arte-
exceso de tecnología, la falta de formación y de guías para rial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la
el manejo del dolor y la limitación de tiempo en cuanto a la temperatura. Para evaluar el dolor se recomienda el uso de
priorización de cuidados. alguna herramienta. No hay una recomendación universal
Los pacientes críticos experimentan dolor6---8 , tanto por su sobre cuál es la adecuada (para pacientes no comunicativos
patología de base, especialmente los pacientes con trauma no hay gold standard), y debemos utilizar la que mejor se
grave, como por los procedimientos invasivos, cirugías, adapte a los pacientes con los que trabajamos2,12,21 . Ade-
inmovilización, cuidados de enfermería, etc. Estos últi- más, también se debe utilizar para monitorizar la respuesta
mos suponen un alto volumen de técnicas potencialmente del paciente a la analgesia.
dolorosas9---12 , objetivándose así en el estudio multicéntrico En los últimos 10 años se han desarrollado herramientas
Thunder Project II9 , en el que se analiza la respuesta a que permiten medir el dolor en el paciente sedado e
6 procedimientos dolorosos, siendo la movilización o cam- inconsciente, es decir, en el paciente no comunicativo:
bio postural el descrito como más doloroso, seguido de la BPS (Payen et al., 2001)22 , NVPS (Odhner et al., 2003)23 ,
aspiración de secreciones bronquiales y las curas. CPOT (Gelinas et al., 2006)24 y ESCID (Latorre Marco et al.,
La infravaloración del dolor supone alteraciones fisiológi- 2010)25 . Estas se apoyan en la observación y la valoración
cas y hemodinámicas13 , como aumento de la presión arterial de indicadores conductuales o de comportamiento, como
y/o la frecuencia cardiaca, y psicológicas, como la ansiedad. la expresión facial, el tono muscular, los movimientos o
Valoración del dolor en paciente con trauma grave no comunicativo y ventilación mecánica 139

la adaptación a la ventilación mecánica. Los indicadores • Analgesia y sedación pautada en el tratamiento diario,
fisiológicos cada vez están perdiendo más evidencia, ya que así como el nivel de sedación valorado mediante la Rich-
no son específicos para el dolor26,27 y se pueden alterar por mond Agitation Sedation Scale28 (RASS), y en los pacientes
causas distintas a este, aunque se deben interpretar como que no tenían sedación se valoró la GCS29 . Todas estas se
mensajes, para investigar más a fondo la existencia de dolor. registraban previamente a las mediciones de dolor.
Las herramientas para valorar el dolor, la documenta- • Procedimiento que se va a realizar, clasificándolo en
ción y el registro3 , nos permiten monitorizar en el tiempo el 3 bloques:
nivel de dolor (su mejora o empeoramiento) y monitorizar ◦ Curas: especificando el tipo de cura.
la terapia analgésica (tanto pautada como bolos puntuales). ◦ Movilización: lateralización, grúa (es el procedimiento
Además, el uso de las mismas ayuda a los profesionales en la habitual para el cambio de sábanas, higiene, e incluso
toma de decisiones y apoyan la práctica generalizada basada movilización del paciente), higiene y movilización a
en la evidencia. sillón.
El objetivo de este trabajo es valorar el dolor en el ◦ Aspiración de secreciones bronquiales.
paciente no comunicativo con trauma grave y ventilación • Variables fisiológicas: frecuencia cardiaca y presión arte-
mecánica antes, durante y después de 3 procedimientos: rial, que se recogieron del monitor de cabecera modelo
aspiración de secreciones bronquiales, movilizaciones y SC 7000/9000XL de Siemens. La modalidad ventilatoria
curas, mediante la Escala de conductas indicadoras de y la frecuencia respiratoria se recogieron del respirador
dolor (ESCID). Se ha elegido esta herramienta porque está modelo Servoi VentilatorSystem V.1.1. Todas estas fue-
diseñada y validada para pacientes no comunicativos y ade- ron valoradas en 3 tiempos: 5 min antes, durante y 15 min
más está creada en España, no necesitando así adaptación después de los procedimientos descritos.
transcultural. • Variables vegetativas: sudoración y lagrimeo, medidas en
Otros objetivos secundarios son valorar el nivel de anal- los mismos tiempos que las anteriores.
gesia del paciente (analgesia de base y la administrada • Analgesia administrada antes, durante o después del pro-
para los procedimientos), medir las variables fisiológicas y cedimiento doloroso, y la respuesta del paciente a la
vegetativas antes, durante y después de los procedimien- misma.
tos descritos, y analizar el grado de cumplimentación de la • Puntuación de dolor obtenida a través de la escala ESCID
valoración del dolor y respuesta a la analgesia administrada, (tabla 1). Desarrollada por Latorre Marco en 2010, se basa
registrada en la gráfica de cabecera del paciente. en la observación de comportamientos o conductas de
dolor. Consta de 5 ítems: expresión facial, tranquilidad
(movimientos), tono muscular, adaptación a la ventila-
Material y método ción mecánica y confortabilidad. El rango de puntuación
es de 0 a 10, y cada ítem recibe una puntuación máxima de
Estudio descriptivo prospectivo realizado de octubre a 2. Se dan descripciones para explicar los comportamien-
diciembre de 2011 en una unidad monográfica de pacientes tos esperados para cada incremento de puntuación y así
con trauma grave con 8 camas y un box para la atención ini- se pueda puntuar coherentemente dentro de cada ítem.
cial, en el Hospital Universitario 12 de Octubre del Servicio La escala se valora en 3 tiempos: 5 min antes, durante y
Madrileño de Salud. 15 min después de los procedimientos.
• Registro en la gráfica del paciente de la analgesia admi-
Criterios de inclusión nistrada durante los procedimientos dolorosos.
• Cumplimentación de la valoración del dolor y respuesta a
Los pacientes incluidos eran mayores de 18 años con pato- la analgesia por el evolutivo del turno de enfermería.
logía traumática grave: Injury Severity Score (ISS) ≥ 16, no
comunicativos, con ventilación mecánica y Glasgow Coma
Scale (GCS) ≥ 5.
Proceso de recogida

Para la recogida de los datos se formó al equipo investigador,

Criterios de exclusión integrado por 6 personas y el investigador principal. Este,
con conocimiento sobre el dolor, instruyó al resto del equipo
Se excluyeron los pacientes que estaban bajo relajación sobre la valoración del dolor y lo entrenó en el uso de la
muscular, coma barbitúrico o lesión medular, así como ines- herramienta ESCID. Se hizo una fase de pre-estudio durante
tabilidad hemodinámica y/o respiratoria en el momento de el mes de septiembre para asegurar un buen entrenamiento
valorar el dolor. y valoración del dolor. Los resultados no se incluyen en el
estudio definitivo.
Las observaciones para evaluar el dolor se hacían por
Instrumento de recogida de datos
miembros del equipo investigador en los procedimientos
descritos. Previamente a la medición del dolor en los
Para la recogida de datos se creó una hoja de registro en la 3 tiempos, se comprobaba la ausencia de cualquier altera-
que se incluyen: ción que pudiera influir en las puntuaciones de la escala.
El investigador no era cuidador principal del paciente en el
• Datos demográficos del paciente: edad, sexo, diagnós- momento de la valoración.
tico (número de lesiones) y presencia de traumatismo Una vez finalizado el turno de trabajo, se observaban
craneoencefálico (TCE). las gráficas de los pacientes y se registraba si se había
140 C. López López et al

Tabla 1 Escala de conductas indicadoras de dolor (ESCID)

0 1 2
Musculatura facial Relajada En tensión, ceño Ceño fruncido de forma
fruncido/gesto de dolor habitual, dientes
apretados
«Tranquilidad» Tranquilo, relajado, Movimientos ocasionales, Movimientos frecuentes,
movimientos normales inquietud y/o posición incluyendo cabeza o
extremidades
Tono muscular Normal Aumento de la flexión de Rígido
dedos de manos y/o pies
Adaptación a ventilación mecánica (VM) Tolera la VM Tose, pero tolera la VM Lucha con el respirador
Confortabilidad Confortable, tranquilo Se tranquiliza al tacto Difícil de controlar al
y/o a la voz. Fácil de tacto o hablándole
distraer
Rango de puntuación total. 0: no dolor. 1-3: dolor leve/moderado. 4-6: dolor moderado/grave. > 6: dolor muy intenso.

documentado la analgesia extra administrada para los pro- Las características generales de los pacientes se resumen
cedimientos, y la cumplimentación de la valoración del en la tabla 2.
dolor/respuesta a la analgesia. La puntuación media de RASS fue de ---3 ± 2, rango entre
Cada registro se considera una observación, que incluye ---5 y 2. En el 68,3% de los registros el nivel de sedación
3 valoraciones del dolor: 5 min antes, durante y 15 min des- era profunda (RASS ---4/---5) y en el 31,7%, superficial (RASS
pués de los procedimientos descritos. ---3/2). La media de GCS fue 9 ± 1, con un rango entre 5 y
11.
La sedoanalgesia basal como mantenimiento en infusión
Análisis estadístico continua se obtuvo con los fármacos que se muestran en la
tabla 3 y combinaciones de los mismos.
Para la recogida de datos y su posterior análisis se utilizó el La dosis media de midazolan fue de 13,54 mg/h ± 5,57, la
programa estadístico Stadistical Package for Social Science de cloruro mórfico de 1,26 mg/h ± 0,46, la de remifentanilo
(SPSS) en su versión 17.0. de 0,42 mg/h ± 0,23, y la de propofol de 7,38 mg/h ± 0,16.
Para el análisis de las variables se utilizó estadística En el 27% de los 3 procedimientos se administró analgesia
descriptiva: las variables cualitativas fueron expresadas en forma de bolos: antes 9%, durante 15% y después 3,2%.
mediante frecuencias absolutas y relativas. Las variables El procedimiento que más analgesia requirió fue la movili-
cuantitativas fueron expresadas como media ± DE, así como zación, con 7 bolos administrados, seguido de las curas y la
mínimo y máximo. aspiración de secreciones bronquiales, con 5 bolos cada uno.
Para el análisis de las relaciones entre las variables se
utilizó estadística inferencial: test de la t de Student para
muestras relacionadas y contrastar la puntuación total de la
Tabla 2 Características generales de los pacientes
escala, así como sus ítems antes, durante y después; tam-
bién se utilizó la prueba de la t de Student para el análisis Edad (años)
de las variables fisiológicas en los 3 tiempos y determinar Media/rango 39/20-82
la existencia de diferencias entre TCE y puntuación total
Sexo
de la escala ESCID en los 3 tiempos. Análisis multivariante
Hombres 83% (24)
para comprobar la existencia de diferencias entre los distin-
Mujeres 17% (5)
tos procedimientos y la puntuación total de la escala ESCID
antes, durante y después. Lesiones (traumatismos)
Todos los datos han sido tratados de forma confidencial de Craneal 58,6%
acuerdo con la ley 15/1999 de 13 de diciembre de Protección Torácico 38%
de Datos de Carácter Personal. Ortopédico 31%
Raquídeo 20,6%
Abdominal 17,2%
Resultados Facial 14%
Pélvico 3,4%
Se realizaron 184 registros: 86 (46,8%) corresponden a aspi- Otros 6,8%
ración de secreciones, 71(38,5%) a movilizaciones y 27 Modalidad ventilatoria
(14,7%) a curas. La valoración del dolor en los procedi- Modalidad controlada por volumen (CMV) 34,3%
mientos, tal como exige la metodología de investigación, se Volumen control regulado por presiones (VCRP) 5,5%
monitorizó en un total de 29 pacientes. El número de obser- Presión soporte (PS) 58,7%
vaciones por paciente fue mayor de 9 en el 51%, y en el resto Otras 1,5%
menor, con un rango de 1-42.
Valoración del dolor en paciente con trauma grave no comunicativo y ventilación mecánica 141

10
Tabla 3 Sedoanalgesia en infusión continua
9
Propofol + Remifentanilo 4,35%
8
Cloruro Mórfico + Propofol 4,89%
Propofol 5,98% 7
Remifentanilo 8%
6
Midazolan + Cloruro Mórfico + Propofol 10,87%
Midazolan + Cloruro Mórfico 17,93% 5

Cloruro Mórfico 20,80% 4

Otras combinaciones 26,48%
3

2
Las curas fue el procedimiento que más analgesia requirió
1
durante su realización: 33,3%. El analgésico más utilizado
fue el fentanilo en los 3 momentos: antes 5,4%, durante 0
Antes Durante Después
10,3% y después 2,2%.
En la tabla 4 se resume la variación de las variables hemo- LSIC Media LIIC
dinámicas en los 3 procedimientos y durante los 3 tiempos
de medición con la significación estadística. Al analizar las Figura 1 Puntuación ESCID en aspiración de secreciones. LSIC
puntuaciones obtenidas antes y durante el procedimiento, y LIIC: límite superior e inferior del intervalo confianza.
así como durante y después del mismo, se observa que
aumentan las puntuaciones al realizarse el procedimiento y
10
disminuye a los 15 min de finalizar el mismo, con diferencias
estadísticamente significativas en la aspiración de secre- 9
ciones bronquiales y la movilización. En las curas existen 8
diferencias estadísticamente significativas durante y des-
7
pués en presión arterial media, frecuencia respiratoria y
frecuencia cardiaca, y antes y durante en la frecuencia res- 6
piratoria. Cuando se comparan en los 3 procedimientos las 5
puntuaciones basales (5 min antes) y a los 15 min de haber-
los realizado, no se evidencian diferencias estadísticamente 4

significativas. 3
Respecto a la modificación de las variables vegetativas
2
en los 3 procedimientos, el 9,8% presentaron lagrimeo y el
6% sudoración durante la realización de los mismos, no obte- 1

niéndose antes ni después para ninguno. 0

Antes Durante Después
La puntuación total de la escala ESCID para valorar el
LSIC Media LIIC
dolor en los 3 tiempos y agrupando los 3 procedimientos es:
antes 0,45 ± 1,14, durante 3,43 ± 2,59 y después 0,24 ± 0,76
Figura 2 Puntuación ESCID en curas. LSIC y LIIC: límite supe-
(mediana: 0, 3 y 0, respectivamente).
rior e inferior del intervalo confianza.
No hay diferencias significativas entre el nivel de dolor en
los 3 procedimientos (puntuación total) durante la técnica,
p = 0,300. 10
En la valoración por procedimientos, las curas tienen
9
una puntuación de 0,4 ± 1 antes, de 3,4 ± 2,7 durante y
de 0,4 ± 1 después; la aspiración de secreciones bronquia- 8

les, de 0,4 ± 1,1 antes, de 3,6 ± 2,2 durante y de 1,1 ± 0,5 7

después, y la movilización, de 0,5 ± 1,1 antes, de 3 ± 2,8
6
durante y de 0,2 ± 0,8 después.
El procedimiento más doloroso fue la aspiración de secre- 5

ciones bronquiales, seguido de las curas y la movilización 4

(figs. 1-3).
3
La intensidad de dolor en cada procedimiento se refleja
en la figura 4. 2
Respecto a la comparación de las puntuaciones medias de
1
la escala ESCID en los 3 procedimientos durante los 3 tiempos
de observación, y de cada uno de sus ítems, al analizar las 0
Antes Durante Después
puntuaciones obtenidas antes y durante, así como durante
LSIC Media LIIC
y después de los procedimientos, se observa que durante la
realización de los 3 procedimientos se produce un aumento Figura 3 Puntuación ESCID en movilizaciones. LSIC y LIIC:
de la puntuación total así como de las puntuaciones de cada límite superior e inferior del intervalo confianza.
uno de los ítems de la escala de manera estadísticamente
142 C. López López et al

Tabla 4 Variación de las variables hemodinámicas (media y valor de p) de cada procedimiento

Curas Aspiración de secreciones Movilizaciones

Presión arterial media
Antes-durante 89,86-95,14, p = 0,13 91,16-103,93, p = 0,01 87,97-97,51, p = 0,00
Durante-después 95,14-89,60, p = 0,03 103,93-90,61, p = 0,01 97,51-87,95, p = 0,00
Antes-después 89,86-89,60, p = 0,58 91,16-90,61, p = 0,63 87,97-87,95, p = 0,87
Frecuencia cardiaca
Antes-durante 97,92-101,11, p = 0,16 92,67-98,56, p = 0,00 89,80-93,57, p = 0,00
Durante-después 101,11-95,44, p = 0,00 98,56-92,80, p = 0,00 93,57-89,80, p = 0,00
Antes-después 97,92-95,44, p = 0,17 92,67-92,80, p = 0,87 89,80-89,80, p = 1
Frecuencia respiratoria
Antes-durante 22,51-26,03, p = 0,00 19,54-25,15, p = 0,00 21,09-24,67, p = 0,00
Durante-después 26,03-23,55, p = 0,00 25,15-19,67, p = 0,00 24,67-21,76, p = 0,00
Antes-después 22,51-23,55, p = 0,25 19,54-19,67, p = 0,67 21,09-21,76, p = 0,26

escala: la adaptación a la ventilación mecánica se alteró

100
en un 79,1%, la musculatura facial en un 75,6%, la confor-
tabilidad en un 53,5%, el tono muscular en un 52,3% y la
tranquilidad en un 46,5%. En las curas la musculatura facial
80
cambió en el 63%, la tranquilidad y la confortabilidad en
el 59,3%, el tono muscular en el 48,1% y la adaptación a
la ventilación mecánica en el 29,6%. En las movilizaciones
39 observadas la confortabilidad se modificó en el 79,3%, la
60 21 musculatura facial en el 60,6%, la adaptación a la ventila-
ción mecánica en el 46,5%, el tono muscular en el 40,8% y
la tranquilidad en el 38%.
Los ítems que más aumentaron durante los
40 20 3 procedimientos con puntuación 1 o 2 fueron: facial
en el 68% de las mediciones totales, la adaptación a la
32
ventilación mecánicva en el 59,2% y la confortabilidad
9
7 en el 52,2%. Los ítems de mayor puntuación (2) fueron
20
9
musculatura facial y tranquilidad (14,1%) durante la
10 21 técnica.
4
El registro en la gráfica de cabecera del paciente sobre
7 5
0 la analgesia extra administrada corresponde al 97,73%,
Curas Aspiraciones movilizaciones y la cumplimentación de la valoración del dolor y respuesta
a la analgesia en el evolutivo del turno, al 20,66%.
Leve_Mode Muy_Intenso
Mod_Grave No_Dorl

Discusión
Figura 4 Intensidad de dolor según la escala ESCID para cada
procedimiento.
El estudio del dolor en el paciente con trauma grave
no comunicativo y ventilación mecánica está poco des-
significativa, p = 0,000. Cuando examinamos las puntuacio- arrollado, centrándose más en pacientes médicos25,30
nes obtenidas durante y después de los 3 procedimientos se o médico-quirúrgicos3,11,31,32 , especialmente de cirugía
produce una disminución en la puntuación total, así como cardiaca24,26 .
en sus indicadores, con diferencias estadísticamente sig- El paciente con trauma grave debido al origen trau-
nificativas, p = 0,000. En las puntuaciones obtenidas antes mático de su patología de base lleva implícito un nivel
y después no se obtienen diferencias significativas en nin- de dolor que lo hace diferente del resto de pacientes
guno de los procedimientos (movilización, p = 0,099; curas, críticos, siendo un pilar importante una adecuada sedoa-
p = 1), excepto en la puntuación total de la aspiración de nalgesia continua o de base que mantiene un buen nivel
secreciones bronquiales (p = 0,037). analgésico. Al igual que en otras series descritas, el clo-
Al analizar la puntuación total ESCID (en los 3 momentos) ruro mórfico19,22,31 es el analgésico más utilizado, y el
y pacientes con TCE respecto a los que no lo presentaban, no midazolan30 y el propofol24 , respectivamente, como sedan-
se encontraron diferencias estadísticamente significativas: tes. En la analgesia administrada de forma extra como
p = 0,593 antes, p = 0,089 durante y p = 0,194 después. refuerzo, el analgésico más empleado, bien antes o durante
La aspiración de secreciones fue el procedimiento que los procedimientos, es el fentanilo, coincidiendo también
obtuvo mayor porcentaje de alteración en los ítems de la con otras series publicadas23 .
Valoración del dolor en paciente con trauma grave no comunicativo y ventilación mecánica 143

La analgesia antes de realizar estos procedimientos es publicados11,25,30,32 , y aunque no se consideran específicas

baja24 , a pesar de que los estudios confirman que se trata de para dolor, sí deben considerarse como pistas para indagar
procedimientos dolorosos8---10 . No se percibe de igual modo en la posibilidad del mismo26 .
la analgesia de unos procedimientos que de otros, como en Los pacientes con TCE son excluidos en determinados
la aspiración de secreciones bronquiales, que al tratarse de estudios de dolor34 . Ya que se cuestiona que la altera-
una técnica frecuente y corta en el tiempo produce desen- ción del nivel de conciencia cambie la forma de expresar
sibilización del personal11 y no hace plantear la posibilidad las conductas de dolor, en nuestra muestra estas res-
de administrar analgesia previa como cuando se realiza una puestas no se diferencian entre pacientes con y sin TCE,
cura o una movilización, siendo estos procedimientos más ya que los pacientes incluidos en nuestro estudio tenían
extensos en el tiempo. una puntuación media de GCS de 9 ± 1, lo que garan-
Los procedimientos referidos como dolorosos en esta tiza cierto grado de reacción al estímulo doloroso35,36 .
muestra han sido descritos en el estudio Thunder Project II, Por el contrario, Topolovec-Vranic et al.8 sí encuentran
en el que se analiza la respuesta a 6 procedimientos dolo- diferencias en las puntuaciones en el TCE, presentando
rosos, siendo la movilización o cambio postural el descrito menos nivel de dolor y requiriendo menos analgesia.
como más doloroso, seguido de la aspiración de secreciones La puntuación media de GCS en este estudio es de
bronquiales y las curas. 5 ± 2.
En la mayor parte de los estudios consultados la Los registros de enfermería, además de ser una
movilización es un procedimiento con alta puntuación herramienta de calidad, permiten la continuidad en la infor-
de dolor10,23,24,32,34 . Sin embargo, en nuestra muestra es mación y en el cuidado del paciente37 . La documentación
el menos doloroso, y esto puede ser debido a que, del dolor es clave para el adecuado manejo de este, tanto
dado el tipo de lesiones que presentan los pacientes trau- la valoración mediante una escala, como la monitorización
máticos, el procedimiento de movilización se lleva a cabo de la respuesta a la analgesia. Nuestros resultados coin-
mediante una grúa para facilitar el movimiento en bloque. ciden con los publicados por otros autores, en los que la
Queda reflejado en nuestra muestra que la aspiración de documentación del dolor es escasa13 .
secreciones bronquiales es uno de los procedimientos más
frecuentes y nociceptivos, al igual que en otras unidades de
cuidados intensivos3,18,20,26 . Esto puede ser debido a que al Limitaciones del estudio
tratarse de un procedimiento corto y rápido en el tiempo
y difícil de determinar el momento de su realización, no La principal limitación de este estudio es el tamaño de la
se plantea la analgesia previa y se centra más la atención muestra, limitada a un periodo de estudio prefijado, así
en la desadaptación a la ventilación mecánica al finalizar la como las observaciones independientes de dolor mediante
técnica. En los pacientes con trauma grave también puede ESCID sin verificar el grado de concordancia interobservador,
ser debido al traumatismo torácico y/o abdominal, o a una junto con la falta de estandarización de los procedimientos
cirugía de los anteriores. y la analgesia.
Las curas es el segundo procedimiento que más puntua-
ción de dolor obtuvo en este estudio, aunque no hay un alto
volumen de estas en la muestra. El cuidado de las heridas Conclusión
tiene mayor grado de sensibilización en el personal que la
anterior técnica, y la analgesia del paciente antes de su rea- Mediante la escala ESCID se puede objetivar un aumento de
lización y el refuerzo de la misma durante la técnica forman dolor durante la realización de los procedimientos: aspira-
parte de la dinámica habitual de trabajo. ción de secreciones bronquiales, movilizaciones y curas en
El nivel de dolor obtenido con la escala ESCID durante los pacientes con trauma grave y ventilación mecánica no
las mediciones de los procedimientos es de leve-moderado comunicativos. Del mismo modo, se observan modificacio-
(rango 1-3), según la clasificación por intervalos que señala nes en las variables hemodinámicas durante la realización
Latorre Marco25 , lo que indica que a pesar de no tener un de los procedimientos.
manejo óptimo de la analgesia, porque hay un aumento del A pesar de la analgesia de base pautada, es necesario
nivel de dolor durante la realización de las técnicas, la seda- adecuar los bolos de analgesia en el tiempo a los distintos
ción y la analgesia de base del paciente son adecuadas. Al procedimientos.
compararlo con otras series, el nivel de dolor es moderado- La cumplimentación en el evolutivo de enfermería
grave8,11,30 . de la valoración del dolor y respuesta a la analgesia
Un componente común de las herramientas de compor- es insuficiente, necesitando crear áreas de mejora al
tamiento para valorar el dolor es la expresión facial6,33 , que respecto.
es considerado el indicador más «objetivo» de dolor en el
paciente no comunicativo. En nuestra muestra, al igual que
en otros estudios25,32 , es el ítem que más puntuación ha
Responsabilidades éticas
obtenido durante los procedimiento. La desadaptación a la
Protección de personas y animales. Los autores declaran
ventilación mecánica durante la aspiración de secreciones es
que para esta investigación no se han realizado experimen-
el ítem que más porcentaje de alteración obtuvo, y proba-
tos en seres humanos ni en animales.
blemente la propia técnica altere este resultado al provocar
la manipulación de la vía aérea.
Las variables hemodinámicas aumentan durante los Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
procedimientos, al igual que en el resto de estudios este artículo no aparecen datos de pacientes.
144 C. López López et al

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los Service. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR);
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de 1997.
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