Estado de Choque
Equipo 2
Definición 01. Hipovolemico
Síndrome que se caracteriza por la incapacidad del
corazón y/o de la circulación periférica de mantener la
02.
perfusión adecuada de órganos vitales
Cardiogenico
Provoca hipoxia tisular y fallo metabólico celular, bien por
bajo flujo sanguíneo, o por una distribución irregular
de éste.
03. Obstructivo
04. Distributivo
Triage hospitalario de primer contacto
Triage es un término francés utilizado para seleccionar, escoger o priorizar.
PROCESO DE ASIGNACIÓN DE PRIORIDAD
El Triage es una escala de
gravedad, que permite CUENTA CON LAS SIGUIENTES ACCIONES QUE NO DEBEN CONSUMIR MÁS DE 5 MINUTOS
establecer un proceso de
valoración clínica preliminar → Primero: Realizar evaluación rápida de vía aérea, ventilación y circulación.
a los pacientes, antes de la
valoración, diagnóstico y → Segundo: Motivo de la urgencia. Debe ser una anamnesis dirigida, específica que identifique
terapéutica completa en el de manera oportuna e inmediata la causa principal de solicitud de consulta. Conforme a lo
servcio de urgencias. referido por el paciente y los hallazgos clínicos en el primer contacto se asigna la prioridad del
paciente.
→Tercero: Evaluar los signos vitales del paciente.
→ Cuarto: Asignación del área de tratamiento dentro del servicio de urgencias de acuerdo a la
prioridad del paciente.
01.
Primer paso en el manejo del
estado de choque
Identificar el Estado de Choque
Identificar el Estado de Choque
Los médicos deben de reconocer el estado de choque
durante la Evaluación Inicial del Paciente
Después de Asegurar la Vía Aérea y Ventilación
Evaluar el Estado Circulatorio
Taquicardia
Para identificar manifestaciones tempranas de Choque Vasoconstricción
Cutánea
Respuestas fisiológicas de una pérdida
de volumen sanguíneo
Evaluar:
Frecuencia y Tipo de pulso
Frecuencia Respiratoria
Perfusión cutánea
Presión de Pulso
Manifestaciones Clínicas
Cualquier paciente lesionado con Piel fría y Taquicardia se tiene que
considerar en estado de choque hasta que se demuestre lo contrario
(ATLS)
Hipotensión Signos de
PAM: < 60 mmHg vasoconstricción
> 160 lpm = Infantes Pulso débil
Taquicardia Extremidades frías y
> 140 lpm = Prescolares
> 120 lpm = Adolescentes húmedas
Taquipnea > 100 lpm = Adultos
Oliguria
Palidez
Normal: > 1 ml/kg/h
Reducido: 0.5 - 1 ml/kg/hora
Severo: < 0.5 ml/kg/h
Signos Tempranos de Signos Tardíos de Choque
Choque (Iniciales)
Taquicardia Deterioro del
estado mental agitación, inquietud,
confusión y delirio
Taquipnea > 22 rpm | PaCo <32 mmHg
Pulso periférico débil Pulso central débil o
o saltón ausente
Retraso del relleno Cianosis central
capilar > 2 seg
Piel pálida o fría Hipotensión
Presión de pulso Bradicardia
reducida
Oliguria Diuresis < 0.5 ml/Kg/h
02.
Segundo paso en el manejo del
estado de choque
Identificar la causa probable de
choque
Shock hipovolémico
Definición
Perdida rápida y masiva de la volemia que acompaña a gran variedad de
trastornos médicos y quirúrgicos, como traumatismos, hemorragias,
digestivas, ginecológicas y patología vascular.
Disminución del volumen circulante (hipovolemia)
Factores etiológicos
Pérdida de sangre Pérdida de agua y electrólitos
Hemorragias. Diaforesis.
Vómitos
Diarreas
Uso excesivo de diuréticos
Pérdida de volumen plasmático
Quemaduras.
Peritonitis.
Aumento de la permeabilidad capilar (sepsis)
Importante
Lugares con más riesgo de hemorragia
Shock hemorrágico
La hemorragia= Causa más común de shock en paciente traumatizado
Hemorragia
Pérdida aguda del volumen de sangre circulante
Volumen sanguíneo de un adulto
7% del peso corporal
Volumen sanguíneo de un niño
8-9 % del peso corporal
Clasificación de la hemorragia
Hemorragia grado 1
Estado de un individuo que ha donado una unidad de sangre.
Hemorragia grado 2
Hemorragia no complicada en la que se requiere de reanimación con
cristaloides
Hemorragia grado 3
Hemorragia complicada en la que por lo menos se requiere administración de
cristaloides y talvez reposición de sangre
Hemorragia grado 4
Evento pre-terminal que puede llevar a la muerte en minutos, transfusión de
sangre necesaria
Clasificación de la hemorragia
Examen físico
Vía aérea y respiración
Establecer vía aérea permeable con ventilación y oxigenación para mantener
saturación arriba de 95%
Circulación
Control de hemorragia, ES LO MÁS IMPORTANTE, antes
de hacer el cálculo del volumen del líquido perdido
Accesos venosos adecuados
¿Perdida masiva? Usar torniquete
Examen neurológico
Medir nivel de conciencia
¿Responde adecuadamente?= Tiene buena perfusión
cerebral
Examen físico
Exposición: examen completo
Desvestir al paciente completamente para examinarlo de cabeza a pies
Importante: Prevenir hipotermia, puede exacerbar perdida de sangre
Distensión gástrica: Descompresión
Existe distención gástrica en pacientes con trauma
Causa hipotensión, arritmias o bradicardias por el estímulo vagal en exceso
Cateterización Vesical
Permite determinar hematuria
Tratamiento Shock hipovolémico
Predominio de la
pérdida de volemia
Pérdida de sangre Pérdida de líquido no
(Hemorragia) hemático
Tratamiento Shock hemorrágico
Control precoz de la hemorragia
Control hemodinámico
Acceso venoso
Suero terapia
Cristaloides y coloides en proporción 3:1
2 Vías venosas periféricas de grueso calibre Dosis iniciales de 1.500ml (1.000ml de
Extracción de muestras para estudio analítico cristaloides y 500ml de coloides) en 20 min
Obtención de pruebas cruzadas para transfusión Continuar hasta mejoría o aparición de ES
de concentrados de hematíes como (ingurjitación yugular, crepitantes)
Tratamiento Shock hemorrágico
Hemoterapia Control de hemorragia
Utilizar concentrados de hematíes, unidades de Compresión directa o tratamiento endoscópico o
plaquetas y de plasma fresco congelado quirúrgico urgente
Tratamiento Shock no hemorrágico
Igual que el shock hemorrágico Sueroterapia
No hay sangrado Dependiendo del estado y alteraciones
No necesita transfusión hidroelectrolíticas
Buscar etiología de la hipovolemia
Shock cardiogenico
Definición
Condición crítica en la cual el corazón no puede bombear suficiente
sangre para cubrir las necesidades del cuerpo
Disminución del gasto cardiaco
Factores etiológicos
Infarto agudo al Insuficiencia aortica o mitral
miocardio
Insuficiencia
cardiaca
Lesión post quirurgica
Factores etiológicos
Fisiopatología
Clinica
Dolor torácico, palpitaciones, disnea brusca, soplos cardíacos,
ingurgitación yugular.
Gastos urinario disminuido
Cianosis
La presión arterial media y la presión arterial sistólica disminuyen
debido a un menor volumen latido y la presión arterial diastólica esta
casi normal gracias a la vasoconstricción arterial.
Tratamiento
Soporte respiratorio Analgesia
sedación, intubación y ventilación mecánica para se administrarán analgésicos narcóticos, si
corregir la hipoxemia y reducir el trabajo aparece IAM o disección aórtica, por vía i/v.
respiratorio
Vasopresores
Inotropicos
conseguir una PAM > 65mmHg (o PAS> indicados cuando: a) tras la reposición de
90mmHg). Los más empleados son dopamina y volumen, la PVC está elevada (>12 cmH2O); b)
noradrenalina tras la administración de fármacos vasopresores
la PAM es > 65 mmHg, pero persisten los signos
de hipoperfusión, y c) precisan de una mejora de
la PAM previa a su administración por su efecto
vasodilatador. El más utilizado es la dobutamina.
Tratamiento
Diureticos Vasodilatadores
Se utilizan para disminuir la congestión pulmonar, Se utilizan para disminuir la poscarga y si persiste
pero es necesaria una PAS > 80 mmHg. El más el gasto cardíaco disminuido. Se precisa de una
utilizado es el furosemide, PAS > 80 mmHg. Los más utilizados son
nitroglicerina y nitroprusiato. Debe vigilarse la PA,
por peligro de hipotensión severa.
Shock obstructivo
Definición
Es un estado de hipoperfusión sistémica causado por una
obstrucción física en el sistema cardiovascular que limita el
gasto cardíaco, impidiendo el flujo sanguíneo adecuado hacia los
tejidos
Obstrucción del flujo sanguíneo
Etiología
Tomboembolia pulmonar.
Taponamiento cardíaco.
Aneurisma disecante de aorta.
Disfunción de prótesis cardíacas
(trombos).
Obstrucción de cavas.
Neumotórax.
Mixomas.
Signos y síntomas
Triada de Beck:
Taquicardia
Ruidos cardiacos disminuidos
Hipotensión
Taquicardia
Hipotensión
Taquipnea
Piel fría y pálida
Hipoxemia
Disnea
Signos y síntomas específicos
tonos apagados
Ingurgitación yugular
Pulso paradójico
Ausencia de
murmullo
alveolovesicular.
Px frío y húmedo
Px congestivo
Tratamiento
Tx específico en función de la
causa (fibrinólisis,
marcapasos, etc.)
Poca necesidad de aporte de
líquidos
Fármacos vasoactivos
Soporte respiratorio
Diuréticos en >80mmHg
Analgesiz narcóticos
choque distributivo
Septicemia
Sobredosis de tóxico
Anafilaxis
Neurógeno (p. ej., lesión de médula espinal)
Endocrino (enfermedad de Addison, mixedema)
Factores etiologicos de shock distributivo
Disfunción vasomotora:
-Pérdida del tono vasomotor (shock neurogénico).
-Anafilaxia.
-Fármacos (vasodilatadores, barbitúricos).
-Lesión medular.
-Dolor.
-Insuficiencia de la microcirculación.
-Sepsis (shock séptico).
Diagnóstico de shock distributivo
Los criterios diagnósticos empíricamente aceptados para el shock son los
CASOS DE ANAFILAXIA: siguientes:
disnea
-Apariencia de enfermedad o estado mental alterado.
exantema cutaneo
tos -Frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto.
dificultad para tragar -Frecuencia respiratoria superior a 22 respiraciones por
minuto, o PaCO2
inferior a 32 mmHg.
SEPTICO: -Déficit de bases en sangre arterial inferior a 5 mEq/l o
fiebre (o no) incremento de lactato
sintomas de
superior a 4 mmol/l.
localizacion de la Para establecer el
infeccion ( incluso
-Diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h.
diagnóstico de shock
puede no aparecer) -Hipotensión arterial de más de 20 minutos de duración. deben estar
presentes, al menos,
cuatro de estos
criterios.
Exámenes complementarios orientados al shock
-Hemograma
-Estudio de coagulación
-Bioquímica básica con glucosa, iones, calcio, urea, cratinina, aspartato
aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), bilirrubina y lactato.
marcadores cardíacos, como troponina I, isoenzima MB de la creatininfosfoquinasa
(CPK-MB), mioglobina y marcadores de fallo cardíaco, como los péptidos
natriuréticos tipo B.
lactato sérico
-Gasometría arterial o venosa
-Examen de orina
proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT)
-Electrocardiograma
hemocultivos
Tratamiento del Paciente en
estado de Choque
Objetivos principales
01. Asegurar vía aérea y aporte de oxígeno SaO2 > 92%
Relleno capilar >2seg
PAS > 90 mmHg y PAM > 65 mmHg
02. Mejorar la perfusión Diuresis > 0.5 ml/Kg/h
Estado mental = Antes del choque
Temperatura Normal
Coloración cutaneomucosa normal
03. Impedir que se llegue a una sobrecarga Presión venosa Central < 12 cmH20
excesiva de volumen
HCO3 Normal
04. Corregir la acidosis metabólica
PH Normal
05. Tratar la causa que originó el choque
Reanimación inicial
01. Se sigue el esquema básico de
ABC
02.
Medidas generales Colocación del paciente = Decúbito supino
Inmovilización cervical si hay traumatismo
Medidas contra la hipotermia
03.
Soporte Respiratorio
Permeabilizar la vía aérea
Oxigenoterapia
Ventilación
Reanimación inicial
04. Acceso venoso
Colocar 2 vías venosas periféricas con catéter de grueso calibre
(Abbocath del n° 14).
Se extraen muestras de sangre para analítica Hemograma
Química sanguínea
Pruebas de coagulación
Gasometrías
Hemocultivo
Fluidoterapia y/o administración de fármacos vasopresores
Reposición precoz de La administración será
líquidos para expandir el enérgica mediante
volumen intravascular bolos o cargas
Aumentando el Retorno 1° Hra = DI basadas en
venoso el tipo de choque
Mejorando la perfusión
Reanimación inicial
[Link] las constantes vitales
Temperatura
Ritmo cardíaco
PAS
PAD
PAM
Pulso
SaO2
Diuresis (tras sondaje vesical habiendo cursado
una muestra de orina para estudio analítico)
Nivel de conciencia
Reanimación inicial
05. Fármacos vasopresores
Dependerá de la situación hemodinámica del paciente y del tipo de shock.
indicados cuando la PVC y/o la PCP están elevadas, pero la PAM (o la PAS) siguen disminuidas
se preparan en diluciones para perfusión continua
vía de administración ideal es la central
Su objetivo: PAM > 65 mmHg (o PAS > 90 mmHg) En shock anafiláctico,
séptico evolucionado o
cardiogénico, no se
utilizan -> la reposición
de volumen
PVC: presión venosa central
PCP: Presión capilar pulmonar
PAM: Presión arterial media
PAS: Presión arterial sistolica
Reanimación inicial
06. Fármacos inotropicos
indicados cuando persisten los signos de hipoperfusión a pesar de haber optimizado la
reposición de volumen
administrarse por la via venosa central
Los más utilizados son dobutamina y
los inhibidores de la fosfodiesterasa
Reanimación inicial
07. Bicarbonato de sodio Déficit de CO3H- = 0,3 x kg
de peso x exceso de bases
indicado cuando el PH < 7,15
El resultado obtenido es igual a la cantidad necesaria, en ml, de bicarbonato
sódico 1M.
Se administra la mitad en 30 min y se realiza una nueva gasometría a los 60 min
Si el PH continúa siendo < 7,15, se realiza un nuevo cálculo
08. Analgesia
Los fármacos indicados son los analgésicos narcóticos
[Link]
¡MUCHAS
GRACIAS!
