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Tema 1. Fracturas
1.1. Concepto, manifestaciones clínicas y diagnóstico
Una fractura se produce cuando la continuidad ósea y/o cartilaginosa se interrumpe a consecuencia de un
traumatismo intenso. Las fracturas por insuficiencia o patológicas son aquellas que se presentan debido a un
traumatismo de poca intensidad en hueso patológicamente alterado, como la osteoporosis. Las fracturas por fatiga
o estrés se deben a exigencias mecánicas cíclicas o fuerzas de compresión repetidas. En cuanto a las
manifestaciones clínicas, se encuentran el dolor, la tumefacción, la deformidad y la impotencia funcional. El
diagnóstico se confirma mediante radiografía simple, la TC y, en caso de fracturas por fatiga, también pueden ser de
ayuda la gammagrafía y la RM. El callo óseo es habitualmente visible a partir de las 6-8 semanas desde el inicio del
dolor.

1.2. Proceso de consolidación de las fracturas. Injertos y sustitutivos óseos

Las fracturas son una lesión ósea que requiere un tratamiento adecuado para su consolidación. El proceso de
consolidación se basa en dos herramientas principales: los injertos, que son piezas óseas insertadas para
reemplazar la masa perdida, y los sustitutivos óseos, que estimulan el crecimiento del tejido óseo nuevo. Ambos
mecanismos se usan en la consolidación de las fracturas para lograr una recuperación completa del hueso
precedente.

Tipos de consolidación

La consolidación de una fractura puede ser directa (cortical o primaria), si se consigue una reducción anatómica
completa de los fragmentos sin movimiento, o indirecta (secundaria) si hay desplazamiento interfragmentario. El
proceso de consolidación comienza con un hematoma en el foco de fractura y la formación de un callo de fractura
con colágeno tipo I y II. La osificación del callo se produce por osificación endomembranosa y endocondral para
formar hueso fibrilar inmaduro. La remodelación posterior permite transformar este hueso fibrilar en hueso maduro,
con trabéculas que se orientan según la ley de Wolff en función de los requerimientos mecánicos.

Regulación del proceso de consolidación

El proceso de consolidación de fracturas es un proceso complejo y regulado por factores bioquímicos y biofísicos.
Estos factores son responsables de la curación de la fractura, ayudando a la reparación y regeneración del tejido
óseo. Esto se logra a través del uso de injertos óseos, que reemplazan parte del tejido dañado, así como sustitutivos
óseos, que actúan como material de relleno para la reconstrucción del hueso.

Factores bioquímicos

Las fracturas tienen un proceso de consolidación regulado por factores bioquímicos como la fibronectina,
osteonectina, osteopontina y osteocalcina, junto con factores de crecimiento quimiotácticos. Estos, junto con
proteínas óseas morfogenéticas como la BMP-2 y la BMP-7, son fundamentalmente responsables de la osificación
del callo de la fractura. Cualquier enfermedad sistémica dificulta este proceso de consolidación.

Factores biofísicos (mecánicos)

Las tensiones mecánicas aplicadas al foco de la fractura pueden influenciar el proceso de consolidación, siendo la
compresión moderada la mejor para favorecerla. En ocasiones, la cantidad de tejido óseo necesario para conseguir
el objetivo terapéutico es mayor de la que puede ofrecer el hueso nativo, por lo que es necesario un trasplante de
tejido óseo (injerto). Estos se clasifican como osteogénicos, osteoinductivos y osteoconductivos, siendo el
autoinjerto de cresta ilíaca el material óptimo para este fin. Existen otras posibilidades como el aloinjerto (hueso de
cadáver obtenido tras la donación de órganos), que posee una mayor disponibilidad pero una menor eficacia y un
cierto riesgo de transmisión de enfermedades.

Alteraciones del proceso de consolidación

La consolidación de las fracturas es un proceso crítico y puede ser alterado por varios factores, como la
vascularización insuficiente o la prolongada movilidad del foco de la fractura. El retardo o la ausencia de

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consolidación (generalmente de 6 meses en adelante) pueden presentarse de manera atrófica, con extremos
afilados y finos, o hipertrófica, cuando los extremos están ensanchados. Además, puede desarrollarse una
pseudoartrosis típica de los casos de larga evolución. El tratamiento de la ausencia de consolidación incluye la
estabilización rígida del foco y, en algunos casos, el uso de injertos óseos o sustitutivos.

1.3. Principios generales del tratamiento

El tratamiento para una fractura puede ser conservador o quirúrgico. Bajo el tratamiento conservador se
encuentran la cerclaje, la férula, el enyesado y la tracción, que pueden o no requerir de una reducción previa.
Cuando sea necesario el tratamiento quirúrgico, este puede ser mediante fijación externa o interna. Para la fijación
externa se usan osteotaxos o fijadores externos, mientras que para la fijación interna se usan tornillos, placas y
clavos intramedulares. La fijación interna debe evitarse en caso de infección activa y fracturas abiertas con gran
destrucción de partes blandas. Finalmente, los pacientes politraumatizados y los polifracturados deben ser
intervenidos de sus fracturas en las primeras horas después del traumatismo.

Por las lesiones asociadas

Existen diversas fracturas que requieren tratamiento quirúrgico debido a lesiones asociadas. Estas incluyen
fracturas abiertas, lesiones vasculares, lesiones nerviosas que deben ser reparadas, síndrome compartimental,
pacientes politraumatizados, codo flotante y rodilla flotante. En el caso de los pacientes politraumatizados, incluso
pueden ser tratadas quirúrgicamente fracturas que en condiciones normales no lo serían.

Por la naturaleza de la fractura

Existen diversos tipos de fracturas que requieren un tratamiento quirúrgico obligatorio. Estas abarcan fracturas
intraarticulares desplazadas de extremidad inferior, fracturas sometidas permanentemente a distracción o
cizallamiento, fracturas de cadera en personas de edad avanzada y fracturas patológicas asociadas a neoplasia. En
otros casos, el tratamiento quirúrgico se puede considerar como una opción luego de haber descartado un
tratamiento conservador. Esto se aplica especialmente a las fracturas diafisarias bilaterales de húmero o de tibia,
para evitar la dependencia prolongada del paciente.

1.4. Complicaciones generales de las fracturas

Existen diversos tipos de fracturas, siendo las más comunes las mostradas en la Tabla 1.5. Entre las complicaciones
que pueden presentar estas fracturas, resaltan algunas de carácter grave. Estas incluyen infecciones, distrofia,
necrosis ósea, parálisis nerviosa, disminución de la movilidad, incremento del riesgo de artritis y pérdida de hueso.

Fractura abierta

Las fracturas abiertas se clasifican según Gustilo y Anderson en grado I, II y III. El grado III se subdivide en IIIA, IIIB y
IIIC. Estas fracturas son una urgencia, y su tratamiento consiste en un desbridamiento, administración de
antibióticos, profilaxis antitetánica y estabilización de la fractura. Las complicaciones que pueden presentar son
infección y alteraciones en el proceso de consolidación, siendo más probables a medida que el grado de la fractura
es mayor. Si la fractura no consolida puede ser necesario aportar un injerto óseo y modificar el dispositivo de
estabilización ósea; en algunos casos, la única opción es la amputación precoz. Las medidas más importantes a
tomar durante el tratamiento son la antibioterapia intravenosa en bolo y la cobertura antitetánica.

Síndrome compartimental

El síndrome compartimental es un cuadro clínico que se establece cuando la presión tisular en el interior de un
compartimento osteofascial aumenta y ocluye la circulación muscular. Esto se produce por aumento del contenido
del compartimento (edema, hematoma, infusión de líquido) o reducción de su distensibilidad (yeso, vendajes,etc.).
Las fracturas más comunes asociadas son de tibia, antebrazo y codo. El tratamiento es la fasciotomía, emergencia
en los casos indicados. El síndrome compartimental crónico afecta a deportistas con gran hipertrofia muscular y se
soluciona con renunciar a la deportiva intensa o con una fasciotomía. Los síntomas incluyen un dolor
desproporcionado para la lesión y alteraciones sensoriales. La medición de la presión intra compartimental revela
valores superiores a 30-40mmHg. Si no se trata a tiempo, pueden presentarse necrosis con sobreinfección,
insuficiencia renal e incluso retracciones musculares y trastornos tróficos.

Necrosis isquémica o avascular

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Una complicación común en las fracturas es la necrosis isquémica o avascular. Esto suele suceder cuando los
fragmentos fracturarios están interrumpidos en su vascularización. Las localizaciones más comunes para esta
complicación son el polo proximal del escafoides carpiano, el cuerpo del astrágalo, la cabeza femoral en las
fracturas del cuello y la cabeza humeral en las fracturas del cuello conminutas. En estas situaciones, el tratamiento
precoz (en las primeras horas) es fundamental para prevenir la necrosis. Los síntomas de esta complicación
incluyen dolor y aumento de la densidad que, eventualmente, lleva a la fragmentación. El tratamiento difiere
dependiendo de la localización, extensión y sintomatología, y puede incluir extirpación del fragmento, colocación de
prótesis o artrodesis tibiotalocalcánea con injerto.

Síndrome de dolor regional complejo (SDRC o distrofia simpaticorrefleja o síndrome de Sudeck)

El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) se caracteriza por hiperactividad del sistema nervioso simpático, en
respuesta a una lesión tisular, manifestándose con dolor, alteraciones sensitivas, disregulación autonómica,
cambios tróficos e importante repercusión psíquica. La causa más frecuente es la idiopática, pudiendo ser el
resultado de lesiones traumáticas, enfermedades u otros factores. El diagnóstico se basa en la exploración física y
el tratamiento debe comenzar lo antes posible, siendo multidisciplinar, combinando rehabilitación, farmacología,
bloqueos en la Unidad de Dolor y psicoterapia, siendo el dolor el síntoma más duradero.

Síndrome de embolia grasa

El síndrome de embolia grasa es una complicación general característica de algunas fracturas cerradas en
miembros inferiores y de fracturas inestables de pelvis en pacientes jóvenes. Si la fractura, usualmente de la diáfisis
femoral, es acompañada de múltiples fracturas diafisarias en la misma extremidad, el riesgo de síndrome de
embolia grasa se incrementa. Se caracteriza por una insuficiencia respiratoria, sintomatología neurológica
cambiante, petequias en tórax, axila, raíz del cuello y conjuntiva y rango de hipoxemia. El tratamiento consiste en
oxigenoterapia, corticoides en dosis altas por vía intravenosa y la estabilización precoz de la fractura. La mejor
prevención del síndrome de embolia grasa es una fijación quirúrgica oportuna. Comprender las complicaciones
generales de las fracturas mejora su tratamiento.

1.5. Fracturas del miembro superior

Las fracturas del miembro superior son uno de los tipos más comunes de lesiones que se pueden sufrir. Estas
lesiones afectan los huesos, tendones, músculos, nervios y articulaciones del brazo, el antebrazo y la mano. Los
signos y síntomas de una fractura del miembro superior pueden variar dependiendo de la ubicación, la severidad y
la complicación de la fractura. Los tratamientos para esta condición incluyen rehabilitación, cirugía y
medicamentos.

Clavícula

Las fracturas de clavícula son lesiones muy comunes, causadas en su mayoría por caídas sobre el área superior.
Normalmente requieren de tratamiento conservador mediante vendaje cruzado o cabestrillo durante un ligero
período de tiempo. La principal complicación es una consolidación incorrecta, la cual puede causar una compresión
del plexo braquial. El tratamiento quirúrgico está indicado para lesiones avanzadas o casos específicos. Está
compuesto por la osteosíntesis con placa y tornillos.

Escápula

Las fracturas de la escápula son generalmente poco frecuentes y a menudo son el resultado de traumatismos de
alta energía, los cuales suelen acompañarse de fracturas costales y lesiones pulmonares traumáticas, por lo que
estas se tratan de forma generalmente conservadora. Las fracturas de acromion, coracoides, cuello y glenoides se
tratan quirúrgicamente cuando están desplazadas, presentan mucha angulación, causan inestabilidad en la
articulación acromioclavicular o en la glenohumeral, o incongruencia articular. Estas fracturas también pueden estar
asociadas a lesiones en el plexo braquial o el nervio supraescapular.

Extremidad proximal del húmero

Las fracturas del miembro superior son frecuentes y generalmente afectan a pacientes de edad avanzada. Se
dividen en cuatro segmentos: la diáfisis, la cabeza, el troquíter y el troquín. La clasificación de Neer distingue entre
fracturas no desplazadas, desplazadas, con impactación de la cabeza, head-splitting y fracturas-luxaciones. El
tratamiento puede ser conservador, osteosíntesis o artroplastia. El tratamiento conservador se usa normalmente en

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fracturas no desplazadas, mientras que el tratamiento de las fracturas desplazadas debe ser la osteosíntesis en
pacientes jóvenes y la artroplastia en pacientes mayores. La rehabilitación precoz posoperatoria es clave para
limitar la limitación de movilidad del hombro. En casos extremos, tanto para jóvenes como mayores, se recomienda
el tratamiento conservador en pacientes dependientes o terminales.

Diáfisis del húmero

Las fracturas del miembro superior generalmente se tratan con férulas y vendajes, más un yeso funcional para
alinear y contener la fractura. El yeso colgante de Caldwell está indicado para fracturas espiroideas largas y
anguladas, mientras que el tratamiento quirúrgico se reserva para fracturas transversas de tercio medio en jóvenes
y obesidad extrema. Las lesiones neurológicas generalmente se recuperan espontáneamente sin cirugía, a menos
que se presenten complicaciones. Las fracturas oblicuas en tercio distal del húmero tienen un riesgo significativo
de lesión del nervio radial, que casi siempre es neuroapraxia reversible y mejora en 3-4 meses. En caso de
empeorar deberá considerarse tratamiento quirúrgico, así como en fracturas abiertas.

Extremidad distal del húmero

Las fracturas del miembro superior de la extremidad distal del húmero se clasifican en tres grandes grupos: las
fracturas supracondíleas o supraintercondíleas de húmero distal (fracturas de paleta humeral), las fracturas del
cóndilo humeral y las fracturas de epicóndilo o epitróclea. Las fracturas de paleta humeral suelen ser desplazadas y
presentan elevada conminución. El tratamiento de elección suele ser la reducción abierta anatómica y la
osteosíntesis con dos placas, aunque en pacientes de edad avanzada también se puede optar por la artroplastia de
codo. En los niños, la fractura se trata mediante reducción cerrada, osteosíntesis con agujas de Kirschner
percutáneas y una férula oyeso durante 3 semanas. Las fracturas del cóndilo humeral pueden tratarse con
reducción abierta y osteosíntesis, aunque en algunos casos pueda ser necesaria la extirpación del fragmento y
movilización precoz. Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son poco comunes en el adulto, siendo más frecuentes
en el niño. Por lo general, se tratan de forma conservadora, salvo cuando la epitróclea se interpone en una luxación
de codo, en cuyo caso se requiere cirugía.

Cabeza del radio

Las fracturas de la cabeza del radio son lesiones comunes producidas en caídas sobre la palma de la mano y
conllevan dolor y limitación de la movilidad en el codo. Mason propuso una clasificación para estas fracturas, desde
no desplazadas (tipo I) hasta conminutas (tipo III). Una complicación frecuente es la luxación de codo (tipo IV) y la
desconocida lesión de Essex-Lopresti, que contiene una fractura conminuta de la cabeza del radio, lesión
concomitante de la articulación radiocubital distal y la membrana interósea. El tratamiento de estas fracturas varía
desde una inmovilización con férula de yeso hasta la resección de la cabeza del radio, pasando por la reducción
abierta y osteosíntesis. Las principales complicaciones son limitación de la movilidad, inestabilidad del codo y
migración proximal del radio, lo último especialmente frecuente en lesiones de Essex-Lopresti. Por lo tanto, el
examen debe incluir la palpatción del antebrazo y la articulación radiocubital distal.

Olécranon

Las fracturas del olécranon son generalmente tratadas quirúrgicamente con reducción abierta y osteosíntesis, para
lograr una estabilidad suficiente para comenzar la rehabilitación precozmente. Esta osteosíntesis con alambre y
agujas puede ser una causa de molestias, por lo cual una vez consolidada la fractura, debería retirarse. La
complicación más común de estas fracturas es la pérdida de movilidad, por lo que el tratamiento adecuado es
clave para disminuir estos problemas.

Diáfisis del antebrazo

El antebrazo es un anillo formado por cuatro elementos: la diáfisis del cúbito, el radio, la articulación radiocubital
proximal (RCP) y la distal (RCD). Cuando uno de los elementos del anillo ha sufrido lesión, hay que identificar si se
ha producido fractura aislada de la diáfisis cubital, fractura de los dos huesos del antebrazo, lesión de Monteggia o
lesión de Galeazzi. En la fractura aislada de la diáfisis cubital el desplazamiento es menor, por lo que se trata de una
fractura que se puede tratar de forma conservadora con yeso braquioantebraquial. En el caso de las lesiones de
Monteggia y Galeazzi, la fractura se trata mediante osteosíntesis con placas y tornillos. Las luxaciones asociadas a
estas lesiones no requieren tratamiento quirúrgico especial.

Radio distal

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Las fracturas del radio distal son las más comunes en la extremidad superior. Se producen con mayor frecuencia en
hueso osteoporótico, generalmente con mucha conminución, lo que las hace inestables. Se distinguen cuatro tipos
principales: Fractura de Pouteau-Colles, Fractura de Goyrand-Smith, Fractura-luxación de Rhea-Barton y Fractura de
Hutchinson. El criterio más aceptado de inestabilidad es la presencia de angulación dorsal > 20°, acortamiento del
radio > 10 mm y conminución dorsal intensa. El tratamiento puede ser conservador (sólo en la fractura Colles) o
quirúrgico, con el fin de evitar complicaciones como la consolidación viciosa, la algodistrofia simpático-refleja, la
ruptura tardía del tendón del extensor pollicis longus o la artrosis postraumática.

Escafoides

El escafoides carpiano es un hueso con vascularización precaria, y es vulnerable a fracturas. Estas suelen ocurrir en
los pacientes jóvenes que sufren una caída sobre la mano. Los síntomas clínicos son dolor en la tabaquera
anatómica y, a veces, tumefacción. Se recomienda un tratamiento quirúrgico para la ausencia de consolidación, que
consiste en cruentar el foco de pseudoartrosis con un injerto y estabilizar con agujas o tornillos. Cuando existen
cambios degenerativos, se pueden realizar artrodesis parciales o totales de la muñeca, acompañadas de resección
de la apófisis estiloides del radio.

Metacarpianos y falanges

Las fracturas más comunes que suele sufrir la base del primer metacarpiano son la fractura de Bennett, una
fractura oblicua intraarticular inestable; y la fractura de Rolando, otra fractura intraarticular conminuta. Por otro lado,
el cuello del quinto metacarpiano a menudo se fractura al dar un puñetazo (la fractura del boxeador); estas lesiones
usualmente se tratan a través de reducción cerrada e inmovilización con yeso. En cuanto a las fracturas de las
falanges, en general se abordan de forma conservadora. Algunas de estas lesiones están asociadas con riesgo de
lesión neurológica, tales como fracturas húmero proximal y diáfisis humeral, fractura-luxación de Monteggia y
fractura distal radio.

1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior

Las fracturas de pelvis y miembro inferior son una de las lesiones más graves que una persona puede sufrir. Estas
fracturas pueden ser resultado de una caída, impacto, golpe, accidente automovilístico, etc. El tratamiento depende
del tipo, posición y gravedad de la fractura. En la mayoría de los casos, se recurre a la cirugía para reparar la
fractura y aliviar el dolor. Se recomienda el tratamiento temprano para prevenir complicaciones y mejorar la
recuperación.

Pelvis

Las fracturas de pelvis se clasifican como estables o inestables dependiendo de que interrumpan el anillo pélvico
en uno o más puntos. Las fracturas estables en adolescentes son generalmente avulsiones de apófisis, mientras los
pacientes de edad avanzada suelen sufrir fracturas de ramas pélvicas provocadas por caídas al suelo. Las fracturas
de alta energía en accidentes de tráfico son inestables en el plano mediolateral y vertical, pudiendo afectar a
estructuras intrapélvicas importantes, lo que aumenta el riesgo de mortalidad. Deben ser tratadas con fijadores
externos y, a veces, osteosíntesis.

Acetábulo

Las fracturas de acetábulo suelen producirse en traumatismos de alta energía, requiriendo proyecciones
radiológicas y con frecuencia una TC para entender por completo la morfología de la fractura. Estas fracturas son
intraarticulares de un segmento óseo que soporta carga, por lo que sólo se tratan de forma conservadora las
fracturas no desplazadas. Las indicaciones quirúrgicas incluyen desplazamiento, inestabilidad, luxación que no
pueden ser reducidas de forma cerrada y la presencia de fragmentos óseos intraarticulares. La osteosíntesis de
estas fracturas es muy compleja y los resultados finales dependen de la calidad de la reducción quirúrgica,
pudiendo presentarse complicaciones como la osificación heterotópica y artrosis postraumática.

Extremidad proximal del fémur

Las fracturas de cadera son muy frecuentes y presentan un 20-30% de mortalidad en el primer año. Estas fracturas
se producen habitualmente como consecuencia de una caída y se clasifican como intracapsulares del cuello
femoral o extracapsulares del macizo trocantéreo. Existen dos alternativas principales de tratamiento: osteosíntesis
y artroplastia, dependiendo del grado de desplazamiento y la edad del paciente. En los pacientes jóvenes se opta

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por la osteosíntesis, mientras que en aquellos de edad avanzada se lleva a cabo la artroplastia. Para los casos de
fracturas intracapsulares desplazadas en los jóvenes y las extracapsulares con múltiples fragmentos en ambos
grupos de edad se utilizan los tornillos canulados y clavos intramedulares femorales, respectivamente. Las fracturas
subtrocantéreas se tratan mediante osteosíntesis con clavo femoral proximal o intramedular de fémur bloqueado
proximalmente.

Diáfisis femoral

El tratamiento de fracturas de diáfisis femoral depende de la edad de la persona afectada. En los niños menores de
6 años, la tracción 90°-90° seguida de dos semanas de yeso es el método más aceptado. En niños entre 6 y 13
años, el enclavado intramedular elástico es la recomendación habitual. En adultos, la lesión suele ser consecuencia
de un accidente de tráfico, y el tratamiento de elección es el enclavado intramedular. Existen clavos no fresados
indicados en pacientes con problemas pulmonares. La mejor opción es tratar de forma activa en las primeras 24
horas para reducir posibles complicaciones.

Fémur distal y meseta tibial

Las fracturas de pelvis y miembro inferior son a menudo intraarticulares y pueden ocurrir en accidentes de tráfico o
en caídas. Estas fracturas generalmente requieren reducción abierta y fijación interna. La fémur distal y la meseta
tibial lateral se asocian a traumatismos, mientras que la meseta tibial medial a veces es causada por varo forzado.
La osteosíntesis se realiza con placas, tornillos o clavos intramedulares, y las fracturas desplazadas pueden requerir
injertos óseos para rellenar los defectos trabeculares.

Rótula

Las fracturas de la rótula suelen ser transversales y pueden requerir osteosíntesis para mantener los fragmentos en
su posición. No desplazadas y aquellas que no afecten al aparato extensor pueden tratarse de manera
conservadora. Las fracturas conminutas pueden ser tratadas tanto conservadoramente como con extirpación de
fragmentos.

Diáfisis tibial

Las fracturas de tibia pueden ser de baja energía (espiroideas) o de alta energía (transversas y conminutas). El
tratamiento conservador consiste en la inmovilización con yeso inguinopédico y luego con un yeso u ortesis
funcional. El tratamiento quirúrgico de elección para las fracturas desplazadas es el enclavado intramedular,
excepto en las abiertas que se estabilizan con fijador externo. Las principales complicaciones de las fracturas de
tibia son la ausencia de consolidación, la consolidación en mala posición, el síndrome compartimental y el riesgo
de infección. Estas lesiones suelen ser la causa más frecuente del síndrome compartimental.

Tobillo

La estabilidad del tobillo depende de la integridad de los dos complejos osteoligamentosos distales, unidos entre sí
por la sindesmosis tibioperonea. La mayoría de las fracturas de tobillo son producto de un traumatismo de giro y se
clasifican dependiendo de la altura de la fractura en el peroné con respecto a la posición de la sindesmosis. Las
fracturas infrasindesmales incluyen avulsiones aisladas del peroné y lesiones del complejo medial. Las fracturas
suprasindesmales abarcan desde encima de la sindesmosis hasta el cuello del peroné y suelen estar acompañadas
de lesiones en el complejo medial. Las fracturas transindesmales ocurren a nivel de la sindesmosis y pueden incluir
lesiones en el complejo lateral. La edad avanzada es una contraindicación relativa para la osteosíntesis y a veces
requiere reducción cerrada y yeso. Las fracturas trimaleolares son inherentemente inestables y suelen necesitar
osteosíntesis. Las fracturas de pilón tibial son conminutas y desplazadas, y suelen requerir reducción abierta y
osteosíntesis con tornillos y, a veces, un fijador externo.

Astrágalo

Las fracturas de astrágalo, conocidas como “fracturas del aviador”, se producen principalmente por hiperflexión
dorsal. Se recomienda un tratamiento conservador para aquellas que no estén desplazadas y un tratamiento
urgente con reducción abierta y osteosíntesis para las desplazadas. Las principales complicaciones son la necrosis
avascular y la ausencia de consolidación, que pueden requerir una artrodesis de tobillo. El signo de Hawkins es una
resorción subcondral en el cuerpo del astrágalo, que apunta a un buen pronóstico si se mantiene una buena
vascularización.

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Calcáneo

Las fracturas de calcáneo son uno de los fracturas más comunes del tarso en las personas. Son causadas por
caídas desde altura o la avulsión del tendón de Aquiles. Estas lesiones pueden asociarse con fracturas de huesos
esponjosos como la meseta tibial y la vértebra lumbar. El tratamiento más común para este tipo de fractura es la
cirugía, sin embargo, eso conlleva ciertos riesgos como infecciones y daños nerviosos. Una vez consolidadas,
pueden surgir dolores crónicos en el retropié debido a la artrosis postraumática. Existe la posibilidad de una
operación de artrodesis subastragalina cuando los dolores son invaldantes y también el desarrollo de un síndrome
compartimental.

1.7. Extremo proximal del quinto metatarsiano

La extremidad proximal del quinto metatarsiano sufre tres tipos de fracturas: Fracturas por avulsión de la apófisis
estiloides, también conocida como Zona 1, las cuales se tratan mediante yeso u ortesis inicialmente para pasar a
carga precoz hacia las dos semanas de la fractura. Las fracturas por inflexión en la unión metafisodiafisaria,
conocidas como Zona 2, suelen producirse al torcerse el tobillo en inversión y se tratan con descarga durante unas
8 semanas. Por último, las fracturas por fatiga de la diáfisis proximal, las cuales se conocen como Zona 3, pueden
presentarse en fase aguda o crónica, siendo el tratamiento en esta última una osteosíntesis con tornillo
intramedular. La Figura 1.41 resume las principales lesiones traumáticas del miembro inferior.

Conceptos clave
Los factores más importantes en la consolidación de una fractura son los biológicos, a través de una correcta
vascularización y la estabilidad mecánica (hay que repasar, en la Tabla 1.1, los más importantes de forma
específica).
Las ausencias de consolidación o pseudoartrosis son subsidiarias de cirugía, mediante aporte de injerto
seguido de fijación en las atróficas o estabilización mecánica exclusivamente en las hipertróficas.
Las fracturas abiertas de grado III suelen ser indicación de fijación externa.
También son indicación de fijación externa la presencia de infección o riesgo de ésta (contraindica la
osteosíntesis) y las lesiones graves que tienen prioridad respecto a la fractura, como las fracturas inestables
de pelvis con compromiso hemodinámico.
Las localizaciones más frecuentes para desarrollar necrosis después de una fractura son la cabeza femoral,
la cabeza humeral, el astrágalo y el escafoides carpiano.
El síndrome compartimental es un cuadro de isquemia muscular con dolor precoz y desproporcionado,
sobre todo al estiramiento pasivo, y presencia de pulso; la fasciotomía es el tratamiento definitivo, pero
primero deben retirarse yesos o vendajes apretados y elevar el miembro, sobre todo en las fracturas
supracondíleas del niño y de tibia del adulto.
La rehabilitación, la terapia recalcificante y, en los casos más graves, los bloqueos simpáticos, constituyen el
arsenal terapéutico del síndrome doloroso regional complejo (SDRC) o Sudeck. Característicamente, aparece
tras una inmovilización poslesión y con un periodo ventana libre de síntomas, sobre todo en manos y pies; la
clínica cursa con dolor desproporcionado y alteración trófica de la piel con edema, y en el hueso es
específica la osteoporosis moteada.
Un paciente politraumatizado, con fractura de fémur asociada que, al cabo de días, desarrolla cuadro
pulmonar y neurológico es de alta sospecha para el síndrome de embolia grasa.
Las fracturas desplazadas de húmero proximal se tratan quirúrgicamente, excepto en pacientes con
deterioro previo. Éste consiste en osteosíntesis para las fracturas simples de dos y tres fragmentos, sobre
todo en < 60-65 años, y prótesis para las de tres y cuatro fragmentos del paciente anciano.
La lesión del nervio radial se asocia típicamente a las fracturas diafisarias de húmero y cursa con una “mano
caída” que no puede realizar extensión de muñeca.
El dolor crónico en la muñeca, secundario a resecar la cabeza radial en fracturas conminutas de la misma, se
debe a migración proximal del radio (lesión de Essex-Lopresti) generando un cúbito más prominente
(plusvalía cubital).
Entre las fracturas más importantes del miembro superior, se encuentran la de radio distal con desviación
dorsal o fractura de Colles y la de escafoides. Esta última, cuando hay dolor en la tabaquera anatómica, no
puede descartarse, aunque la radiografía inicial sea negativa, por lo que se ha de inmovilizar durante 2
semanas y repetir la prueba de imagen.
La fractura de cadera cursa con acortamiento y rotación externa e impotencia funcional. La presencia de un
hematoma en el muslo, poco después de la fractura, sugiere que la fractura es extracapsular (pertrocantérea

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o subtrocantérea).
El tratamiento de las fracturas de cadera subcapitales depende de la edad y del desplazamiento. En adultos
jóvenes debe intentarse siempre una reducción y osteosíntesis con tornillos canulados de manera precoz. En
el anciano, la prótesis de cadera es el tratamiento de elección.
El clavo intramedular tiene su indicación en las fracturas diafisarias desplazadas de fémur, tibia, y en las
transversas de húmero en los adultos. En los niños se evitan los clavos para no dañar la fisis y se tratan con
tracciones y/o yesos.

TABLAS
Tabla 1.1. Factores que influyen en el proceso de consolidación
de las fracturas

Factores que promueven Factores que dificultan

la consolidación la consolidación

Hormonas: Alteraciones endocrinas:

Hormona de crecimiento Diabetes

Insulina Déficit de hormona de crecimiento
Esteroides anabolizantes Tratamiento con corticoides
Hormonas tiroideas
Calcitonina

Vitaminas: Malnutrición

Vitamina A
Vitamina D

Factores de crecimiento: Perturbación del hematoma de la fractura

IL-1, IL-6, BMPs, TGF- β, Tratamiento con indometacina/AINE/corticoides

FGFs, IGF, PDGF, etc.

Factores físicos: Factores físicos:

Ejercicio y carga controlados Distracción, compresión o cizallamiento excesivos en el foco de fractura

Campos electromagnéticos Interposición de partes blandas
Ultrasonidos de baja frecuencia en el foco de la fractura
Radioterapia

Oxígeno hiperbárico Hipoxia local, reducción de la vascularización

local, lesión de partes blandas, anemia, consumo de tabaco

Tratamiento con citostáticos

Infección

Denervación

Edad avanzada

Tabla 1.2. Tipos de injertos óseos

Sustitutivo
Tipo de material Característica Autoinjerto Aloinjerto
óseo

Osteogénico Forma hueso Sí No No

Osteoinductor Estimula Sí Sólo si es Sí

la formación hueso esponjoso
de hueso

Osteoconductor Dirige Sí Sí Sí
la formación ósea

Tabla 1.3. Tipos de ausencia de consolidación

Ausencia Atrófica Hipertrófica

de consolidación

Localización Diáfisis húmero Diáfisis tibial

típica

Causa Mala vascularización del foco Excesiva movilidad del foco

Clínica Dolor y movilidad en el foco de fractura Similar a la atrófica

Radiología “Hoja de sable” “Pata de elefante”

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Desbridamiento foco Estabilización

Tratamiento + injerto óseo rígida del foco
+ osteosíntesis (placa + tornillos, clavos)

Tabla 1.4. Tratamiento de las fracturas

Modalidad Principales indicaciones

Abstención terapéutica/reposo Fractura costal aislada, algunas

fracturas por fatiga

Sindactilización Fracturas de los dedos

Férulas/ortesis/corsés/yesos Algunas fracturas vertebrales, de

húmero, muñeca y tibia

Gran parte de las fracturas del niño

Tratamiento conservador Tracción cutánea (blanda) Inmovilización provisional de
fracturas de cadera

Tracción esquelética Fracturas de fémur del niño

Fracturas de acetábulo no
desplazadas

Inmovilización provisional de
fracturas de fémur del adulto

Fijación Agujas Fijación de pequeños fragmentos

interna/osteosíntesis de Kirschner
Fracturas del niño

Cerclaje/obenque Fracturas de rótula y olécranon

Tornillos Fracturas del antebrazo del adulto,

y placas
Fracturas del húmero proximal y
distal

Fracturas de otras diáfisis y

metáfisis con extensión
intraarticular

Fractura extracapsular de cadera

Clavo intramedular Fracturas de fémur y tibia del adulto

Tratamiento quirúrgico
Fracturas de húmero (transversas)

Fijación externa Fracturas abiertas (riesgo de

infección)

Fracturas con compromiso vascular

Fracturas de pelvis inestables

Fracturas intraarticulares
complejas/conminutas (pilón tibial)

Ausencia de consolidación en
fracturas infectadas

Fracturas en quemados

Alargamiento óseo

Fracturas más frecuentes

1.º → Radio distal (a cualquier edad)

2.º → Cadera (en ancianos)

3.º → Vértebra lumbar (osteoporosis posmenopáusica)

Tabla 1.5. Fracturas más frecuentes y sus situaciones

Tabla 1.6. Curso clínico del síndrome de dolor regional complejo

Características Técnicas
Fase Duración habitual (meses)
clínicas de imagen

Aguda 0-3 Extremidad caliente, roja, edematosa; dolor Radiografías prácticamente normales;
quemante; hiperestesia; alteraciones generalmente aumento
del sudor; intolerancia al frío; rigidez de captación
articular sin contracturas fijas en la gammagrafía

Distrófica 3-6 Extremidad fría, cianótica, edematosa; Osteoporosis moteada o parcheada,

hiperestesia cutánea; contracturas fijas osteoporosis subcondral; hallazgos
gammagráficos variables

Atrófica 6-12 Pérdida de vello, uñas y pliegues cutáneos; Osteoporosis difusa

contracturas fijas; atrofia muscular

Tabla 1.7. Tratamiento de las fracturas del tercio proximal del húmero

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Fractura Fragmentos Tratamiento

No desplazados Conservador

Desplazados 2 y 3 fragmentos Osteosíntesis

4 fragmentos Jóvenes-osteosíntesis

Ancianos-prótesis

Tabla 1.8. Tipos de fractura de cadera (MIR 20-21, 20, MIR 20-21, 180; MIR 10-20, 137-GR; MIR 10-11, 26, MIR 10-11, 119).

Fracturas intracapsulares Fracturas extracapsulares

Problema Biológico (vascularización precaria de la cabeza Mecánico (tendencia

femoral interrumpida al desplazamiento
por la fractura) de los fragmentos)

Clasificación según Desplazamiento Estabilidad

(clasificación de Garden) (estables o inestables)

Tratamiento Jóvenes: osteosíntesis con tornillos Osteosíntesis a cualquier edad

Edad avanzada:

Osteosíntesis, si no está desplazada

Artroplastia, si está desplazada

Complicaciones Necrosis isquémica Consolidación

en mala posición
Ausencia
de consolidación

Clínica Acortamiento, rotación externa y abducción Acortamiento, rotación externa muy marcada
menor, o incluso (con borde lateral
en posición neutra del pie tocando la camilla) y gran abducción
o addución
Hematoma visible
No hematoma visible

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