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Historia Clínica: Rinitis y Fiebre

El paciente Richard Felipe Vargas Artunduaga, de 21 años, consultó el 03 de enero de 2025 por rinitis, fiebre y malestar general, con síntomas iniciados 24 horas antes. Se diagnosticó rinitis aguda y fiebre de origen viral, y se prescribieron medicamentos como paracetamol y antihistamínicos, además de recomendaciones de descanso e hidratación. Se programó un seguimiento telefónico para el 06 de enero de 2025 para evaluar la evolución de los síntomas.

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Historia Clínica: Rinitis y Fiebre

El paciente Richard Felipe Vargas Artunduaga, de 21 años, consultó el 03 de enero de 2025 por rinitis, fiebre y malestar general, con síntomas iniciados 24 horas antes. Se diagnosticó rinitis aguda y fiebre de origen viral, y se prescribieron medicamentos como paracetamol y antihistamínicos, además de recomendaciones de descanso e hidratación. Se programó un seguimiento telefónico para el 06 de enero de 2025 para evaluar la evolución de los síntomas.

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RESUMEN DE HISTORIA CLINICA–TRIAGE–MEDICO GENERAL.

Historia Clínica

 Nombre: Richard Felipe Vargas Artunduaga


 Cédula de ciudadanía: 1006845218
 Fecha de nacimiento: 18 de abril de 2003
 Edad: 21 años
 Fecha de consulta: 03 de enero de 2025
 Motivo de consulta: Rinitis, fiebre y malestar general.

Anamnesis:

El paciente Richard Felipe Vargas Artunduaga se presenta al centro hospitalario el día 03 de enero de 2025 refiriendo síntomas
de rinitis, fiebre y malestar general, los cuales han comenzado en las últimas 24 horas. Niega otros síntomas como tos,
dificultad respiratoria o dolor torácico. Informa que su fiebre ha fluctuado entre 38°C y 39°C. Además, manifiesta sentirse
fatigado y con decaimiento general.

Exploración física:

Signos vitales:

o Tensión arterial: 120/80 mmHg


o Frecuencia cardíaca: 82 lpm
o Frecuencia respiratoria: 18 rpm
o Temperatura: 38.5°C
o Saturación de oxígeno: 97% al aire ambiente

Exploración física general:


El paciente está consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Muestra signos de incomodidad por fiebre. No
presenta signos de dificultad respiratoria.


Exploración del sistema respiratorio:


o Nariz: Congestión nasal bilateral.
o Faringe: Enrojecida, sin exudados.
o Pulmones: Ruidos respiratorios normales, sin estertores ni sibilancias.
Diagnóstico:

1. Rinitis aguda
2. Fiebre de origen viral
3. Malestar general (probable viral o relacionado con la fiebre).

Plan de manejo:

Tratamiento farmacológico:

o Paracetamol 500 mg cada 8 horas para control de fiebre y dolor.


o Antihistamínico (Loratadina 10 mg cada 24 horas) para la rinitis.
o Descongestionante nasal (Xilometazolina 0.1% cada 8 horas) durante 3 días.
o Suplementos de vitamina C.

Instrucciones generales:

o Descanso absoluto durante el período de fiebre.


o Hidratación adecuada.
o Evitar cambios bruscos de temperatura y exposición a agentes irritantes como polvo o humo.

Incapacidad laboral:
El paciente es incapacitado por dos días (03 de enero de 2025 a 05 de enero de 2025) debido a su malestar general y
fiebre.

Evolución y seguimiento:

 Se programó seguimiento telefónico para el 06 de enero de 2025 para evaluar la evolución de los síntomas.
 En caso de persistencia o agravamiento de los síntomas, se sugiere una nueva consulta.

se entregan recomendaciones y se explican signos de alarma


Original de prescripción de historia clínica o licencia

OBS:USSNUEVAEPS

Tipo de Identificación: NiT 9009971006- -Códigode habilitación:


87641302932445

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