PACIENTE DE 20 AÑOS G1P0V0, GRUPO SANGUINEO O + REFERIDO, NATURAL DE COMUNIDAD
WACURABA, RESIDE EN BARRIO GUAMAL, ETNIA YURUTI, HOY CON 39.3 SEMANAS POR ECO DE II
TRIMESTRE, ESTUDIOS BACHILLER QUIEN ASISTE A CONTROL PRENATAL NUMERO 6 POSTERIOR A
INSCRIPCION AL PAMI. REFIERE DOLOR EN HIPOGASTRIO, TIPO CONTRACCION LEVE, NIEGA
LEUCORREA, NIEGA AMNIORREA, NIEGA SINTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS, NIEGA EDEMA,
REFIERE MOVIMIENTOS FETALES CONSTANTES, NIEGA PERDIDAS VAGINALES, NO SINTOMAS
RESPIRATORIOS. EMBARAZO DESEADO ACEPTADO, REFIERE APOYO FAMILIAR. NO VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR. NIEGA INGRESO A URGENCIAS EN LA ULTIMA SEMANA. NIEGA TOS FIEBRE
DISNEA, PERDIDA DE OLFATO PERDIDA DEL GUSTO. CONVIVE CON CONYUGE
ANTECEDENTES:
PATOLOGICO: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
TRANSFUSIONES: NIEGA,
HOSPITALIZACIONES: NIEGA.
FIGO
MENARCA: 14 AÑOS
CICLOS: REGULARES
IVS: 15 AÑOS
FUM: 15/10/2022
FUP:
EMBARAZO DE 14.1 POR ECO DEL I TRIMESTRE,
FPP: 20/11/23
ETS: NIEGA
COMPAÑEROS SEXUALES # 8
PLANIFICACION: INYECCION TRIMESTRAL
ANTECEDENTES PERINATALES:
CITOLOGIA: 03/03/2023 NEGATIVO PARA MALIGNIDAD VAGINOSIS BACTERIANA
INMUNIZACIONES:
VALORACION PSICOLOGIA PENDIENTE
VALORACIONPOR NUTRICION PENDIENTE
VALORACION ODONTOLOGIA PENDIENTE
VALORACION POR GINECOLOGIA: PENDIENTE
ECOGRAFIAS
LABORATORIOS
EXAMEN FISICO
PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, AFEBRIL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, BUEN PATRON
RESPIRATORIO.
NORMOCEFALO, PINRAL, MUCOSA ORAL HIDRATADA, CUELLO NORMAL.
TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO, RUIDOS PULMONARES
NORMALES SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: GLOBOSO POR UTEROGRAVIDO: AU:35 CM, FUV LONGITUDINAL, CEFALICO, DORSO
DERECHO FCF: 148 LPM, AUDIBLE POR DOPPLER, NO SE PALPA DINAMICA UTERINA,
MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
GENITOURINARIOS: VAIGNA EUTERMICA TACTO VAGINAL CON CUELLO POSTERIOR CERRADO, SIN
LEUCORREA, SIN AMNIORREA.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIMETRICAS SIN EDEMA, NEUROVASCULAR DISTAL CONSERVADO.
SNC: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE
ANALISIS
PRIMIGESTANTE DE 21 AÑOS, CON EMBARAZO EN III TRIMESTRE, DE ALTO RIESGO. BUEN ESTADO
GENERAL, SIGNOS VITALES NORMALES, BIENESTAR FETAL CLINICO. EDAD GESTACIONAL
CALCULADA POR ECOGRAFIA DE SEMANA 17, PARA HOY 37.6 SEMANAS NO TIENE ECO
TEMPRANA. AL EXAMEN FISICO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE AU:35 CM, FUV LONGITUDINAL,
CEFALICO, DORSO DERECHO FCF:148 LPM, SIN DINAMICA UTERINA AL MOMENTO DE LA
VALORACION, MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS. GENITOURINARIOS: SIN CAMBIOS CERVICALES.
PARALCINICOS DEL DIA DE HOY TOXOPLASMMOSIS IGM NEGATIVA PENDIENTE ECOGRAFIA DE
TERCER TRIMESTRE POSTERIOR A SEMANA 34 PARA DETERMINAR VIA DEL PARTO.
PACIENTE REFIERE QUE VIVE EN UNA COMUNIDAD CERCANA Y PUEDE TRASLADARSE HASTA EL
HOSPITAL COMPRENDIENDO LOS SIGNOS DE ALARMA, EXPLICO CLARAMENTE SIGNOS PARA
RECONSULTAR, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
I.DX:
- EMBARAZO DE 37.6 SEMANAS POR ECO II TRIMESTRE
- G1P0
-VAGINOSIS BACTERIANA
-SIN IMUNIDAD PARA TOXOPLASMA
- CON INMUNIDAD PARA RUBEOLA
- BAJO PESO PARA EDAD GESTACIONAL
- EMBARAZO DE ALTO RIESGO SOCIAL SECUNDARIO A :
- INICIO DE CONTROLPRENATAL TARDIO
- PROVINIENTE DE ZONA RURAL DISPERSA
- DIFICIL ACCESO AL SISTEMA DE SALUD
- ALTO RIESGO SOCIAL
- RIESGO TROMBOEMBOLICO BAJO
PLAN
CONTINUAR CON MICRONUTRIENTES
ALBENDAZOL 400MG DOSIS UNICA
CITA CONTROL EN 1 MES
SS: PARACLINICOS
REOCMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
CURSO DE PREPARACION PARA LA MATERNIDAD Y PATERNIDAD.
SE EXPLICA DERECHO A PARTO HUMANIZADO SEGUN LEY 2244 DE 2022
- RECOMENDACIONES: CONTINUAR VITAMINAS PRENATALES, ALIMENTACION BALANCEADA,
ACUDIR A CITAS DE CONTROL PRENATAL.
-ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE: SANGRADO VAGINAL, DOLOR ABDOMINAL NO TOLERABLE,
DOLOR DE CABEZA FUERTE, VISION BORROSA, FIEBRE, NO PERCEPCION DE MOVIMIENTOS
FETALES, SALIDA DE LIQUIDO TRANSPARENTE POR GENITALES, DOLOR AL ORINAR, O CUALQUIER
OTRO SINTOMA QUE SIENTA QUE NO ES NORMAL. EXPLICO CLARAMENTE RECOMENDACIONES Y
SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR: 1. DOLOR DE CABEZA FUERTE, ESCUCHAR PITOS O
SILBIDOS, VER LUCECITAS O ESTRELLITAS, DOLOR EN LABOCA DEL ESTOMAGO. 2. AUSENCIA DE
MOVIMIENTOS FETALES (QUE EL BEBE NO SE MUEVA) 3. SECRECIONES VAGINALES CON O SIN O
LOR FETIDO 4. FIEBRE Y/ O ESCALOFRIOS 5. ARDOR AL ORINAR, OLOR FETIDO DE LA ORINA,
ORINADERA 6. SANGRADO VAGINAL 7. SALIDA DE LIQUIDO POR VAGINA QUE MOJE LAS PIERNAS 8.
MOVIMIENTOS ANORMALES (CONVULSIONES - ATAQUE EPILEPTICO) 9. DOLORES DE PARTO
(COLICOS)/ QUE LA BARRIGA SE PONGA TEMPLADA/DURA
USTED CUMPLE LAS 40 SEMANAS EL DIA 20/06/2023 SI NO LE HAN DADO DOLORES VENGA AL DIA
SIGUIENTE PARA INDUCCION A URGENCIAS A LAS 7AM
SE BRINDA EDUCACION EN PLANIFICACION FAMILIAR, SE EXPLICAN DIFERENTES METODOS
ANTICONCECPTIVOS ASI COMO SU EFICACIA Y EFECTOS SECUNADARIOS, PACIENTE EN CONSULTA
ANTERIOR ELIGIO COMO METODO IMPLANTE SUBDERMICO, YA CUENTA CON ORDEN Y
AUTORIZACION DEL MISMO PARA INSERCION EN SU PUERPERIO INMEDIATO
