FICHA DE NOTIFICACION DEL CASO
Fecha: 30/05/2022
Información de la institución que notifica / deriva
(marcar con una “X” y especificar nombre de la institución
CEM: HUANCAYO
X
[Link].: CENTRO DE SALUD JUAN PARRA DEL RIEGO
Información relevante de la persona que notifica / deriva
Nombres y apellidos de la
persona que deriva VICTORIA BERAMENDI CARRION
Cargo de la persona que
deriva TRABAJADORA SOCIAL
USUARIA MENOR DE EDAD FUE ATENDIDA POR LA
Motivo de la derivación ESTRATEGIA DE ETAPA VIDA ADOLESCENTE, PROFESIONAL
DETECTA POSIBLE HECHO DE VIOLENCIA SEXUAL
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Documentos que adjunta
Menor de edad dependiente, vive con madre y hermanos, madre
Comentarios adicionales desconoce de los hechos.
Datos de la persona usuaria
Nombres y Apellidos de la
usuaria SAMIRA EVANGELINA VILA QUINTANA
Sexo FEMENINO
Edad 16 años
N° de DNI 60491534
Domicilio PSJ. PEDREGALES 115 – ALTURA DE JORGE CHAVEZ E INCA
RIPAC
Teléfono 939570158 - 942007365 (MADRE SULMA MILAGROS
QUINTANA ALMONACID)
N° de HC / N° Ficha de 60491534
Registro
Fecha de atención de la
usuaria 28-05-2022
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Firma de la persona que deriva