Central de Información y Consultas: (01) 513-5000 (Lima y
Provincias)
Nombre de la entidad empleadora: Izipay
Fecha de ingreso del trabajador en la 15 11 2020
Mes de ingreso al plan de salud:
entidad empleadora:
día mes año mes año
Plan elegido: ( x) Plan Base ( ) Adicional 1 ( ) Adicional 2 ( ) Otros:
Datos del trabajador
Apellido paterno: Reyes Apellido materno: Perez
1er nombre: Luis 2do nombre: Miguel
Área donde trabaja: Analista Cargo actual: Analista III
Fecha de Documento
Sexo: F ( ) M ( X) DNI (X ) CE ( )
nacimiento: 16 04 1989 de identidad: 45670000
día mes año
Celular: 930266477 Email: [email protected]
Jr/Av/Calle: N°: Mz/Lote: A8 Lote 3
Dpto/Piso/Int: Sec/Etapa/Zona:
Distrito: Ancon Provincia: Lima Departamento: Lima
Trámite a realizar
Inscripción (inclusión) ( X ) ( ) Exclusión ( )
Marque con una X el motivo de la inclusión:
Nuevo ingreso a la empresa X Dice: Motivo de la exclusión:
Matrimonio
Nacimiento Debe decir:
Otro
Relación de dependientes o derechohabientes a inscribir o excluir
(C =cónyuge o concubino(a) / H =hijo(a) / P =padre o madre):
Apellido paterno Apellido materno Nombres C H P D.N.I. F. de nacimiento
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
a sus hijos menores de 25 años.
Declaración de salud
1)
Sí ( ) No ( X )
dolencia o enfermedad ?
2)
Sí ( X ) No ( )
especializados o electrocardiogramas, electroencefalogramas, Rayos X u otros?
3) ¿Usted o su cónyuge se encuentra gestando actualmente? Sí ( ) No ( X ) Semanas de gestación:
Cód. 802 - Enero 2019
Nombre completo Enfermedad / Dolencia Médico Clínica Año Condición actual
Luis Miguel Reyes Perez TBC Dra. Jave Posta C.S Comas 2011 Optima
Original
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De acuerdo a lo establecido por la Ley N° 29561- Ley que establece la continuidad en la cobertura de preexistencias en el plan de salud de las
Entidades
la capa compleja del plan de salud contratado para los trabajadores que cambien de un plan a otro a consecuencia del cambio cdeentro laboral o de
Entidad Empleadora de Salud. Esta disposición es aplicable a los trabajadores y sus derechohabientes (no incluye padres ni hijos mayores de 18
años).
Para tal efecto, el plazo para que el trabajador tenga el derecho a la cobertura de los tratamientos considerados en el párrafo anterior, conforme a
lo establecido en el artículo 11 del DS N° 008-2012-SA – Reglamento de la Ley N° 29561 – deberá ser el que corresponde al período de latencia
confo-r
constituido el derecho señalado en el artículo 37, corresponde un plazo de dos (2) meses para que se produzca el derecho a la continuidad. Para
hacer efectiva la continuidad de la cobertura de preexistencias de capa compleja, el trabajador deberá haber dejado su centro laboral o haber
cambiado de EPS a partir del 19 de julio de 2010 e inscribirse en el nuevo plan de salud, dentro de los noventa (90) días calendario, posteriores al
inicio de su nueva relación laboral.
plan de salud, así como al reporte de las prestaciones de salud recibidas por el titular y sus derechohabientes durante dicha vigencia
¿Tiene o ha tenido algún plan de salud en una EPS? SÍ ( ) NO ( )
Fecha de cese en su anterior Fecha de inicio en su nuevo
vínculo laboral: mes año vínculo laboral: día mes año
día
que cualquier falsedad, simulación u omisión voluntaria o involuntaria, anula y deja sin efecto alguno la cobertura del Plan de Salud, liberando de
toda responsabilidad y compromiso a PACÍFICO EPS.
-
nidas en este documento, y/o tomando en cuenta los antecedentes médicos, datos del archivo médico, exámenes de laboratorio, copia de
historia
compleja, así como la(s) preexistencia(s) de capa compleja que será(n) excluida(s) de la cobertura.
En caso de declaración falsa o inexacta, acepto reintegrar a PACÍFICO EPS el monto de los gastos en los que ésta hubiera podido incurrir por la at-
en ción de mi(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) o por la atención de la(s) enfermedad(es) preexistente(s) no declarada(s) de
cualquiera de mis derechohabientes legales. Finalmente, autorizo a las clínicas y hospitales, así como a los médicos tratantes, instituciones,
centros médicos o laboratorios, para que suministren a PACÍFICO EPS cualquier información, datos del archivo médico, exámenes de laboratorio,
copia de historia clínica o cualquier documento médico, inclusive los relacionados con el VIH - SIDA, dispensándolos del secreto profesional.
Asimismo, conforme a la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por D.S. N° 003-2013-JUS, se informa a
en las bases de datos de cualquiera de ellos.
NOTA: Es obligación de titular y derechohabiente(s) legal(es) responder todas las preguntas de la presente solicitud, caso contrario, esta no podrá
ser procesada y será devuelta como incompleta.
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES.-
1. PACÍFICO EPS informa a EL CONTRATANTE/ASEGURADOCONTRATANTE/ASEGURADO que, de acuerdo a la Ley N° 29733 - Ley de Protección de
Datos Personales, su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013- JUS y las demás disposiciones complementarias,
PACÍFICO EPS está legalmente autorizada a tratar la información que EL CONTRATANTE/ASEGURADO le entrega al momento de contratar el Plan
de Salud, (la
ASEGURADO que para dar cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen en virtud de las normas vigentes en el
ordenamiento prudenciales, PACÍFICO EPS podrá dar tratamiento y eventualmente transferir su Información a autoridades y terceros autorizados
por ley.
EL CONTRATANTE/ASEGURADO reconoce que estarán incluidos dentro de su Información todos aquellos datos, operaciones y referencias a los que
PACÍFICO EPS pudiera acceder en el curso normal de sus operaciones, ya sea por haber sido proporcionados por EL CONTRATANTE/ASEGURADO o
por
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conforme a la legislación de la materia.
En virtud de lo señalado, EL CONTRATANTE/ASEGURADO autoriza expresamente a PACÍFICO EPS a incorporar su Información al banco de datos
2. Asimismo, EL CONTRATANTE/ASEGURADO autoriza a PACÍFICO EPS a utilizar su Información a efectos de:
(i) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquiera de los productos o servicios que PACÍFICO EPS
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brinda, incluyendo pero sin estar limitado a Planes de Salud, ya sean para Regulares o Potestativos,
(ii) Ofrecerle, a través de cualquier medio escrito, verbal, electrónico y/o informático, cualquier otro Plan de Salud, producto o servicio de
PACÍFICO EPS o de las Terceras Empresas; y,
(iii) Transferirla a las Terceras Empresas a efectos de que cada una de ellas pueda ofrecerle sus productos o servicios, a través de cualquier
medio escrito, verbal, electrónico y/o informático.
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3. EL CONTRATANTE/ASEGURADO reconoce haber sido informado que su Información podrá ser conservada, tratada y transferida por PACÍFICO EPS
4. EL CONTRATANTE/ASEGURADO se obliga a mantener permanentemente actualizada su Información durante la vigencia de este contrato,
Firma y sello de la entidad empleadora Firma del trabajador día mes año
Fotografías
Es importante que adjunte las fotografías de todos al momento d momento de la
Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno Apellido paterno
Apellido materno Apellido materno Apellido materno Apellido materno
Nombres Nombres Nombres Nombres
Titular ( ) Parentesco Estatura Parentesco Estatura Parentesco Estatura
Estatura
Peso Peso Peso Peso
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Original
