Sistema de notificación
de eventos adversos
relacionados con la
seguridad del paciente
01. Introducción
02. Población
03. Objetivos
04. Funciones del personal
05. Ejecución del proceso para el
reporte del evento adverso
Índice
06. Flujograma
07. Formato
08. Bibliografías
Introducción
La seguridad del paciente es un
componente fundamental de la
atención de salud,constituye una
actividad compleja ya que en ella
se conjugan aspectos propios Los principales factores de riesgo para
delsistema sanitario y acciones tener un evento adverso asociado a la
humanas. atención,son las condiciones propias de
la salud de los pacientes,
Población
El protocolo será aplicado en todos los
pacientes que acudan a recibir atención en
el departamento de ginecólogia y
obstetricia y podrá ser generalizado al
resto de departamentos, por lo tanto,
todos los usuarios internos deben ser
capacitados en su uso y aplicación y estará
a disposición de los usuarios externos que
se construyen potenciales notificadores.
Objetivo General
Contribuir a una cultura de seguridad
mediante el trabajo en equipos
transdiciplinarios, centrados en el cuidado de
la salud del paciente, a través de la práctica
clínica basada en evidencias.
Objetivos
específicos
− Identificar, prevenir y manejar eventos adversos, eventos centinelas y
cuasi
evento.
− Aplicar conocimientos, habilidades y valores fundamentales de
seguridad en el
trabajo cotidiano.
− Establecer un procedimiento local que conduzca a analizar y revisar la
implementación de prácticas preventivas en las pacientes.
− Crear una cultura de notificación de eventos adversos, eventos
centinela y cuasi
eventos en el personal de salud.
FUNCIONES DEL PERSONAL
Responsable de los líderes de los Servicio.
* Conformar el comité de calidad.
* Realizar las convocatorias al comité.
* Dar cumplimiento a las recomendaciones y planes de acción del comité de
calidad.
Comité de calidad:
Recepción y archivo de los formularios de notificación.
* Elaboración de un informe cronológico del evento.
*Solicitud de historia clínica escaneada y foliada por el responsable del departamento.
* Presentación de recomendaciones y planes de acción.
EJECUCIÓN DEL PROCESO PARA EL REPORTE
DEL EVENTO ADVERSO
QUE SE REPORTA ?
Cuasi evento
Evento Adverso
Evento Centinela
COMO SE REPORTA?
• A través del formato para reporte de evento adverso que se encontrará disponible en una
carpeta rotulada en cada uno de los servicios
• Informar verbalmente al líder departamental quien a su vez notificara al comité de Seguridad
del hospital cuyos integrantes analizarán el evento para luego clasificarlo, decidir su
investigación, analizar las causas, planificar acciones correctivas y socializarlo a los diferentes
servicios.
A quien se
reporta?
Todos los documentos y la información relacionada con un
A las/ los líderes departamentales, incidente son manejados y custodiados por el Comité de
Seguridad del hospital y serán conocidos únicamente por el grupo
verbalmente. Estos a su vez investigador y las personas implicadas en el hecho. Los eventos
reportan al Comité de Seguridad del adversos ocurridos y el análisis que se hace de ellos, se dan a
hospital a través formato de conocer a todo el personal periódicamente, como estrategia para
prevenir la ocurrencia de errores en la atención y evitar que se
reporte de eventos adversos
repitan los que ya han ocurrido,
CUANDO SE
A TRAVÉS DE REPORTA?
QUE MEDIOS?
Se debe hacer reporte
Verbalmente se pueden reportar incidentes y/o
inmediato a la ocurrencia y/o
indicios de atención insegura.
detección del incidente o
Lista de verificación de supervisión de los usuarios
evento adverso.
internos y externos.
Formato de reporte de eventos adversos, los mismos
que se utilizaran para: eventos adversos, cuasi
eventos y eventos centinelas.
Oficio: Las personas implicadas en la ocurrencia de
un evento adverso prevenible y/o un evento
centinela, además de diligenciar el formato para
reporte del evento adverso, deben elaborar por
escrito la descripción exacta de todos los hechos
relacionados.
Notificador
Responsable de
Calidad Puede ser cualquier persona usuario interno
o externo que detecte el evento adverso,
Formar parte del comité de calidad cuasi evento o evento centinela ,debe llenar el formulario y notificación
Monitorización del cumplimiento de las y entregarlo en la oficina de secretaria del departamento
recomendaciones y planes de acción emitidas por el
comite de calidad
Elaboración de un
Plan de Acción
Basándose en el análisis, se
Análisis de evento desarrolla un plan de acción
que incluye estrategias para
Un equipo multidisciplinario prevenir la recurrencia del
evalúa el evento adverso para evento y mejorar la seguridad
determinar sus causas, del paciente. Implementación del
factores contribuyentes y
posibles medidas preventivas. Plan de Acción:
Se llevan a cabo las medidas
propuestas en el plan de acción,
asignando responsabilidades
específicas y estableciendo
plazos para su ejecución.
Recepción y Registro del
Reporte:
Registra en el sistema
correspondiente, asegurando la
confidencialidad de la
información.
Monitoreo y Evaluación
Se supervisa la efectividad de las
PROCESOS DE acciones implementadas y se
evalúa su impacto en la reducción
de eventos adversos similares
ANÁLISIS DEL
REPORTE
FLUJOGRAMA DE NOTIFICACIÓN
DE EVENTOS ADVERSOS
Caso
Maria Lopez de 68 años que se presentó al departamento de
emergencias (SU) desde la clínica ambulatoria con náuseas, vómitos y
alteración del estado mental. Tenía antecedentes de trombosis venosa
profunda (TVP) no tratada en la extremidad superior derecha y tenía
eritema y signos de posible celulitis. El médico de urgencias ordenó una
tomografía computarizada (TC) sin contraste del abdomen/pelvis y la
cabeza. El paciente fue trasladado a radiología y por error recibió una TC
de extremidad superior derecha con contraste, que había sido solicitada
para otro paciente con el mismo nombre (pero diferente apellido).
Bibliografías
de Aprobación, R. P. R. P. A. P. C. V. F. (s/f). SEGURIDAD DEL PACIENTE – USUARIO MARZO
2022. Gob.ec. Recuperado el 9 de enero de 2025, de http://hgona.gob.ec/wp-
content/uploads/2022/09/procedimiento_notificaciOn_de_eventos_adversos.pdf
(S/f-d). Gob.ec. Recuperado el 9 de enero de 2025, de https://hvcm.gob.ec/wp-
content/uploads/2022/12/11.-Notificacion-de-eventos-relacionados-con-la-seguridad.pdf
(S/f-e). Gob.ec. Recuperado el 9 de enero de 2025, de
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/documentosDirecciones/dnn/archivos/AM-
00000115-2016%20%20OCT%2017_compressed.pdf
Muchas
Gracias
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