Ficha de Salud – Club de Conquistadores Dunamis
Nombre completo: ____________________________________________ Plan de Salud: ____________
Organismo Nacional de Salud: ____________________________ Fecha de hoy: ____ / ____ / ____
Cuáles enfermedades ya tuve:
( ) Meningitis ( ) Malaria ( ) Rubéola ( ) Tosferina ( ) Bronquitis
( ) Hepatitis ( ) Fiebre amarilla ( ) Sarampión ( ) Difteria ( ) COVID-19
( ) Dengue ( ) H1N1 ( ) Tétanos ( ) Paperas
( ) Neumonía ( ) Cólera ( ) Viruela ( ) Rinitis
¿Tiene problemas cardíacos? ( ) Sí ( ) No ¿Tiene problemas psicológicos? ( ) Sí ( ) No
Si sí, ¿qué remedios utiliza?: Si sí, ¿hace seguimiento?:
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¿Tiene problemas respiratorios? ( ) Sí ( ) No
Si sí, ¿qué remedios utiliza?: ¿Tiene alguna alergia? ( ) Sí ( ) No
_________________________________________ Si sí, ¿a qué tiene alergia y cuáles remedios
utiliza?:
Alergia a medicamento: ( ) Sí ( ) No _________________________________________
Si sí, ¿a cuáles medicamentos?: _________________________________________
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_________________________________________ ¿Es diabético? ( ) Sí ( ) No
Si sí, ¿cuáles remedios utiliza?:
¿Tiene intolerancia a la lactosa? ( ) Sí ( ) No _________________________________________
Si sí, ¿qué remedios utiliza?:
_________________________________________ ¿Algunas lesiones graves recientes? ( ) Sí ( ) No
Si sí, ¿cuáles?:
¿Tiene alguna discapacidad? ( ) Sí ( ) No _________________________________________
Si sí, ¿cuál?: _________________________________________
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¿Algún tipo reciente de fractura? ( ) Sí ( ) No
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Si sí, ¿cuáles?:
¿Tiene alergias en la piel? ( ) Sí ( ) No _________________________________________
Si sí, ¿a qué y cuáles remedios utiliza?: _________________________________________
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¿Pasó por cirugías? ( ) Sí ( ) No
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Si sí, ¿cuáles?:
¿Ha tenido desmayo o convulsión? ( ) Sí ( ) No _________________________________________
Si sí, ¿cuáles remedios utiliza?: _________________________________________
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¿Ha recibido una transfusión de sangre? ( ) Sí ( ) No
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Motivo de hospitalización en los últimos cinco años: __________________________________________
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Tipo de sangre: ( ) A ( ) B ( ) O ( ) AB Factor RH: ( ) Positivo ( ) Negativo
Me responsabilizo por todas las informaciones de esta Ficha Médica, y garantizo que
ninguna otra información fue omitida, que puede venir a perjudicar al miembro y al Club,
en caso de una Atención Médica de emergencia.
DNI del responsable: _____________________ Firma del responsable: _____________________________________
Parentesco: _______________________________________________
Registro del Miembro – Club de Conquistadores Dunamis
Función: __________________ Nombres y apellidos: __________________________________________
Sexo: ( ) Femenino ( ) Masculino Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ___ Edad a la fecha de hoy: ________
Teléfono de casa: ( ) ___________ Tel Móvil: (+51) ________________ Código Postal:____________
Correo electrónico: _______________________________________ Ciudad: Lima Provincia: Lima
Dirección: _____________________________________________Barrio: __________________________
Referencia: ____________________________________________________________________________
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DNI: _______________ Órgano Expedidor: ________________ Pasaporte: _______________________
Profesional de salud: Documento profesional: ________________________
( ) Dentista ( ) Socorrista
( ) Enfermero ( ) Téc. de Enfermería
( ) Fisioterapeuta (x)_____________________________
( ) Médico
Nombre del padre: ________________________________ Teléfono del padre: ( )________________
Correo electrónico del padre: __________________________________________ Edad: ___________
Nombre de la madre: ____________________________ Teléfono de la madre: ( )________________
Correo electrónico de la madre: ________________________________________ Edad: ___________
Si no tiene padre o madre, llene el nombre del responsable:
Nombre del responsable: ________________________ Teléfono del responsable: ( ) _____________
Correo electrónico del responsable: _______________________________________
Tamaño de la camiseta: ____________ ( ) Infantil ( ) Femenino ( ) Masculino
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) No informado ( ) Soltero ( ) Viudo
Bautizado en IASD: ( ) Sí ( ) No Fecha de hoy: ____ / ____ / ____ Local: ______________________
Cosas que deberíamos saber: _____________________________________________________________
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Soy Responsable por todas las informaciones de este registro, y garantizo como fiel y
verdadero.
DNI del responsable: _____________________ Firma del responsable: _____________________________________
Parentesco: _______________________________________________
