UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

ALUMNOS

Cinthia Rosalía Icanaque Paz, Alma Yomira Murguía Colmenares, Diana Nicole Silva
Jiménez, Grettely Saradith Chunga Paiva

CURSO

Evaluación y diagnostico II

TEMA

ESTUDIO DE CASO PSICOLÓGICO ÁREA CLÍNICA –EDUCATIVA

DOCENTE

Mg. Hans García Vargas

CICLO

VIII

PIURA – PERÚ

2024
 I. MARCO TEÓRICO
II. PRESENTACIÓN DEL CASO

Datos de filiación

Nombre : A.W.L.C
Sexo : Masculino
Edad Actual : 17 años y 3 meses
Fecha de Nacimiento : 12 de abril del 2007
Nivel de instrucción : Primaria completa
Fechas de Evaluación: 06 de julio del 2024
Lugar de nacimiento: Sechura
Vive con: Padres y hermanos
Fecha de entrevista

Motivo de consulta
Los padres del adolescente A.W.L.C solicitan una evaluación psicológica debido a su
historial de conductas impulsivas, dificultades en la interacción social y problemas en la
regulación emocional que, aunque han mejorado con el tiempo, aún presentan desafíos
significativos. Además, manifiestan preocupación por su manejo de la ansiedad y su
adaptación en diversos entornos.
Procedimiento de Evaluación

III. INFORME PSICOLOGICO

Observaciones Generales

Descripción física y de vestimenta

Joven de 17 años de piel morena, contextura delgada, presenta un tono de voz normal y
no había fluidez normal, estaba vestido con un polo deportivo y una bermuda azul.

Descripción del ambiente

Se le aplicó el test en un ambiente ventilado, fuera de distracciones, totalmente iluminado
y espacioso.

Descripción del comportamiento

Se mostró tranquilo ante las preguntas del test Coopersmith y en la aplicación del test de la
figura humana Machover, se notó ansioso, distraído y se observó un movimiento constante
de las manos.

Técnicas e instrumentos aplicados:

● Inventario de Autoestima - SEI Stanley coopersmith

● Test de la figura humana Machover

Resultados:

Interpretación en el inventario de autoestima de Coopersmith

En la escala de MENTIRA se intenta proporcionar una imagen de sí mismo dando

información válida acerca de sus relaciones interpersonales y cómo se percibe el mismo.

En la escala de autoestima GENERAL, nos dice que la persona reconoce y valora

positivamente sus rasgos y habilidades, debido a su condición él es una persona
hiperactiva e impulsiva, por lo tanto la valoración de sí mismo dependen de su estado de
ánimo y las consecuencias que sus actos han tenido en el ambiente.

Escala de autoestima SOCIAL, la persona que tiene su tutela nos dice que el paciente,
aunque de niño presentaba conductas agresivas hacia los demás niños y problemas de
conducta, relacionado a la impulsividad e hiperactividad, pero con el paso del tiempo
L.C.A ha podido desenvolverse correctamente aceptando a los demás, logrando relaciones
con personas de su círculo social, tiende a establecer relaciones de amistad cómodas, pero
de manera limitada y solo cuando se siente seguro y aceptado.
Escala de autoestima LABORAL-ACADÉMICA, el paciente L.C.A actualmente trabaja
en un restaurante, al inicio presentaba problemas debido a su déficit de atención, pero se
fue adaptando lo cual ahora se desenvuelve correctamente sin presencia de conflictos, lo
cual le permite sentirse tranquilo.

Escala de autoestima HOGAR, se observa que por su hiperactividad a él mayormente le

gusta desenvolverse en diferentes ambientes, pero se adapta adecuadamente, se ve una
aceptación por parte de toda su familia y se siente apoyado y valorado por sus familiares
más cercanos.

Escala de autoestima TOTAL, el paciente presentó problemas de adaptación en

diferentes ambientes debido al TDAH, presentando problemas de conductas mayormente,
pero con terapia y el apoyo de sus familiares actualmente se siente conforme por el modo
en que es aceptado/a en los distintos ambientes, demostrando seguridad y eficacia en sus
relaciones.

INTERPRETACIÓN OBTENIDOS EN EL TEST DE LA

FIGURA HUMANA (MACHOVER)

El paciente denota que se identifica con las conductas de su sexo, muestra una
sobrevaloración del medio ambiente y prefiere no llamar la atención. Además, tiene rasgos
de retraimiento y actuación de la fantasía. También, demuestra cierto grado de timidez e
inseguridad cuando se relaciona con los demás, asimismo presenta ambivalencia en
relación a su autonomía e independencia. Por otro lado, en cuanto a sus relaciones
interpersonales indica una delineación agresiva a su entorno y la relación con este es pobre
y hostil. Se evidencia la presencia de sentimientos de inferioridad, en ocasiones requiere
de la aprobación de la gente, es sensible a las opiniones sociales y demuestra poco interés
social por lo que tiene falta de contacto con la gente a su alrededor. No obstante, mantiene
inmadurez emocional y una posible lucha por el poder y la sexualidad infantil. Se muestra
que tiene poca habilidad para controlar sus impulsos, por lo que se le dificulta hacer
nuevas amistades, y repercute de manera negativa en su estado de ánimo. Se distingue la
presencia de agresión infantil y hostilidad. Así como también se considera la presencia de
problemas de ansiedad y tiene poca actividad física.
CONCLUSIONES

● El test de Machover nos indica que tiene altos niveles de ansiedad y señales
de actitudes agresivas, pero según el Coppersmith se puede decir que su
desempeño en su área laboral y sus relaciones interpersonales podría
ocasionar ansiedad provocando el aumento de su hiperactividad e
impulsividad y en ocasiones tener conductas agresivas.

● Según el test de Machover el evaluado presenta sentimientos de inferioridad

y es dependiente, por lo que se puede indicar como una persona poco
sociable y con poca autonomía.

● El test de Machover apunta que el evaluado expresa inseguridad y muestra

problemas al enfrentarse y resistir a las presiones de los demás, lo que
genera poca habilidad para controlar sus impulsos en su vida cotidiana.

RECOMENDACIONES

● Debido al mal pronunciamiento de palabras, se le recomendaría asistir a terapia del

lenguaje para fortalecer estas habilidades.
● Se recomienda orientación y apoyo psicoeducativo para la familia, para
contrarrestar los síntomas que presenta el paciente.
● Se le recomienda una consulta con un nutricionista, debido a que su alimentación
no es adecuada para su condición.
● Se le recomienda al paciente practicar actividad física adicional además del deporte
que actualmente práctica.
IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
A.W.L.C presenta un historial de impulsividad, hiperactividad y conductas agresivas desde
la infancia, aunque con una mejora significativa gracias al apoyo familiar y las
intervenciones previas. Sin embargo, persisten altos niveles de ansiedad y dificultades para
manejar impulsos, lo que afecta su desempeño social y cotidiano. Muestra inseguridad y
retraimiento en sus relaciones interpersonales, limitándolas a contextos donde se siente
aceptado, pero también se evidencian actitudes hostiles en algunas interacciones.
Asimismo, presenta ambivalencia respecto a su autonomía, con una marcada dependencia
emocional y necesidad de aprobación social. Su déficit de atención ha influido en su
desempeño laboral y académico.

IV. PROGAMA DE INTERVENCIÓN TERAPEUTICA

4.1 Especificación de los Objetivos de Tratamiento
Objetivo General:
Promover el desarrollo de habilidades socioemocionales y de autorregulación en A.W.L.C
para mejorar su adaptación social, manejo de impulsos y control de la ansiedad,
optimizando su bienestar personal y familiar.
Objetivos Específicos:
1. Reducir los niveles de ansiedad mediante técnicas de relajación y estrategias de
afrontamiento adaptativas.
2. Mejorar el control de impulsos y la regulación emocional en situaciones de estrés.
3. Incrementar la seguridad en sí mismo mediante el fortalecimiento de su autoestima.
4. Fomentar habilidades sociales para establecer y mantener relaciones
interpersonales saludables.
5. Potenciar la autonomía e independencia mediante actividades que refuercen su
toma de decisiones.
6. Promover hábitos de vida saludables mediante la práctica regular de actividades
físicas y una alimentación balanceada.
 Universidad Nacional de Piura

ANAMNESISPSICOLÓGICA
Fecha:12/07/2024.
I. DATOS DE FILIACIÓN: Nombre y Apellidos: A.W.L.C Edad: 17 años.

Fecha de Nacimiento: 12 de abril del 2007

Sexo: Masculino

Procedencia: Sechura

Lugar de residencia: Sechura

Religión: católica

Centro Educativo: Actualmente no estudia

Grado o Nivel de Instrucción: Solo hasta el 6to de primaria

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (Del Padre, madre, hermanos, abuelos,

tíos y primos):

No hay antecedentes de problemas de salud mental como depresión, trastorno bipolar,

ansiedad o esquizofrenia. Tampoco hay antecedentes familiares de trastornos neurológicos
como epilepsia o desórdenes del espectro autista. No hay miembros que tengan dificultad
significativa para prestar atención, en la escuela u otras actividades.

No tiene familiares con problema de alcoholismo, pero su hermano presenta indicios de

adicción al cannabis. Tanto los abuelos paternos como maternos no presentan enfermedades.

III. DATOS FAMILIARES:

1. PADRE: M.L.P

2. MADRE: P.LC

Se considera una familia extensa ya que el examinado convive con 3 familias que conforman
ese hogar los padres son casados pero la madre falleció por una infección cuando se
encontraba en los 8 meses de embarazo, actualmente con quien tiene más confianza el
examinado es con la hermana mayor.

1
 Universidad Nacional de Piura

El hermano mayor M.LC tiene 31 años, el segundo hermano T.M.L.C tiene 28 años, el tercer
hermano J.A.L.C tiene 23 años ,el cuarto hermano J.L.C tiene 21 años y por último el
paciente A.E.L.C tiene 17 años

En el hogar trabajan 3 miembros de la familia: el padre y dos hermanos.

IV. DIAGNOSTICO DE FAMILIA:

En el hogar hasta la fecha indicada son 11 miembros (3 matrimonios), no convive con los
abuelos, la familia cuenta con roles y deberes afectivos que demuestran un ambiente
conforme. La relación con el padre es buena según me comenta el examinado y se comunican
de una manera abierta, cuando se enferma tienen preocupaciones y la estabilidad económica
corre más por el padre y la hermana.

La ocupación del padre de familia y hermanos se caracteriza por ser pescadores, y las mujeres
son amas de casa.

V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (PERIODO PRENATAL Y

PERINATAL)

No hubo dificultad en la concepción y no se registraron abortos anteriores, el embarazo fue

deseado y con respecto al sexo del evaluado los padres no tenía ninguna preferencia.

Características del embarazo:

La madre experimentó síntomas típicos del embarazo desde el primer día, el padre de familia
y la hermana mayor acompañaban a la madre a sus controles médicos durante todo su
embarazo.

Durante el embarazo no hubo riesgo de algún accidente, el parto fue natural, la madre
consumió ácido fólico para el desarrollo del cerebro recomendado por un especialista, tuvo
los 9 meses completos, durante el parto estuvo presente una partera, la alimentación en el
embarazo era de comida saludable, no hubo complicaciones en el parto y no necesito el
evaluado de una incubadora.

Estado emocional de la madre: Durante el embarazo se observaba una aceptación,

tranquilidad y felicidad.

2
 Universidad Nacional de Piura

Alimentación: Frutas y verduras frescas, proteínas magras, como pollo, pescado, legumbres
y productos lácteos, que ayudan en la formación de tejidos y en el desarrollo del bebé.
Tomaba ácido fólico según lo recomendado por su médico.

Reacción de los padres frente al parto y frente al niño

Relata que ambos padres se llenaron de felicidad

VI. HISTORIA DEL DESARROLLO

A) ALIMENTACIÓN: Los primeros 6 meses el evaluado se alimentaba del pecho de la

madre y como todo bebé papillas y más grande comía del plato de la madre, durante ese
tiempo no consumió ninguna fórmula externa y a desde bebé también se empezó a tomar
biberón con leche gloria.

B) SUEÑO: Actualmente el evaluado duerme solo pero antes si necesitaba que alguien
se quedara con él, el evaluado duerme 11 horas al día y presenta sonambulismo que este le
dura 5 minutos hablando solo. El evaluado duerme en la postura lo más derecho posible y a
veces suele babear.

C) CUIDADOS: El evaluado ha recibido y sigue recibiendo actualmente todos los

cuidados por parte del padre y hermana mayor, contó con la ayuda de su madre hasta la edad
de 5 años.

D) DENTICIÓN: La edad del desarrollo dental del evaluado se desarrolló a los 6 meses
de nacido, cuenta con 24 piezas dentales, antes presentaba problemas de caries y actualmente
solo visitó a un especialista a la edad de 15 años.

E) HIGIENE: El evaluado se baña 2 veces al día, se cambia de vestimenta las dos veces
que se baña los horarios para realizar esta actividad son entre las 8:00 am y 9:00 pm, se lava
los dientes dos veces al día.

F) DESARROLLO PSICOMOTOR: El padre relata que a los 3 meses de edad su hijo

pudo sentarse por sí solo. El joven posteriormente no gateó. Teniendo 4 años de edad empezó
a caminar sin ayuda de objetos o de sus familiares, en ese tiempo durante este proceso se

3
 Universidad Nacional de Piura

identificó pie plano y no necesito ayuda de un andador. Desarrolló más el lado diestro y ya
puede hacer sus cosas solo.

G) DESARROLLO DEL LENGUAJE: Sus primeras palabras monosilábicas se

desarrollaron a los 3 años, palabras como “mamá, papá”. Actualmente presenta un lenguaje
poco entendible para su edad.

H) CONTROL DE ESFÍNTERES: El evaluado con la ayuda de sus hermanos

desarrolló a los 5 años un control de esfínteres por el día y también por la noche.
Actualmente el menor se puede controlar o ir al baño por sí solo.

I) HÁBITOS DE INDEPENDENCIA: Cuando tenía tan solo 3 años comenzó a comer

por sí solo, durante su proceso de alimentación era la madre quien lo cuidaba, pero al fallecer
la hermana mayor estuvo presente durante este proceso, ahora ya puede vestirse por sí solo y
él mismo es quien elige la ropa que usará, se baña y se lava sin ayuda de nadie.

J) DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL: El evaluado hace berrinches y en

ocasiones es muy rebelde, no recibe agresión física, usualmente solo lo gritan cuando hace
algo mal o se porta malcriado y la hermana mayor es quien se encarga de su crianza.

VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS - HISTORIA DE SALUD

El evaluado ha presentado la enfermedad del sarampión, rubéola y varicela a la edad de 4

años, tiene todas las vacunas respectivas, no ha tenido alguna intervención quirúrgica, y no
presenta ninguna enfermedad que ponga en riesgo su salud.

VIII. HISTORIA EDUCACIONAL

El evaluado no ha asistido a una guardería o cuna infantil, ingresó al jardín teniendo 5 años
de vida y lo inscribieron en el grado de 3 años, lloró el primer día de clases y mostró
resistencia pues no quería ir al colegio, en la etapa escolar presenta dificultades en el
aprendizaje, ha permanecido en una sola institución, no tuvo interés por ninguna materia
escolar, tiene dificultades en la escritura y lectura. Realizaba sus tareas en la compañía de su
hermana mayor, no presenta problemas de conducta y finalmente no visita un apoyo
psicológico.

4
 Universidad Nacional de Piura

IX. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Medidas antropométricas:

Peso: 60 kg aproximadamente Talla: 1.57 cm

Apariencia personal aseo y limpieza: Muestra una apariencia personal cuidada y demuestra
hábitos de aseo y limpieza en buen estado durante la sesión.

X. NEUROLÓGICO:

El evaluado presenta un trastorno del desarrollo intelectual. Así mismo, su orientación en

tiempo, lugar y persona no es adecuada para su edad, con indicaciones de hiperactividad. Por
otro lado, no hay indicios de alucinaciones visuales o auditivas.

XI. INSPECCIÓN GENERAL:

El joven aparenta tener una edad de 8 años mientras que ya tiene 18 años, muestra un estado
nutricional adecuado. Sus movimientos son repentinos y se distrae fácilmente. La respiración
que se observa un poco acelerada.

Cabeza: El cráneo del evaluado tiene una forma regular. Sin anillos, sin abscesos, sin
parásitos. El tamaño es proporcional al cuerpo. Además, no hay asimetría facial ni debilidad
muscular en esta zona. Estas indicaciones indican un estado de salud favorable y una
estructura craneofacial en óptimas condiciones.

Ojos: Los ojos del evaluado presentan visión adecuada, aunque los ojos los tenga mirando
para todos lados. En general, la persona evaluada no tiene problemas con su visión.

Oídos: No suele haber problemas auditivos.

Nariz: No informó cambios en esta área; se podía ver a simple vista que el órgano olfativo
estaba aparentemente intacto.

5
 Universidad Nacional de Piura

XII. OBSERVACIONES FINALES

El examinado se mostró inquieto durante la sesión, hizo berrinches por un juguete o cualquier
cosa que él quiera, se atrasó en el ámbito educacional ante el fallecimiento de su madre, la
madre falleció de una infección estando en 8 meses de gestación, falleció a la edad de 35
años.

Hasta ahora no logra reconocer las letras, asistió a un neurólogo pediátrico quien dio como
diagnóstico un trauma tras el fallecimiento de la madre, recetó medicamentos a los cuales
fueron suspendidos ya que el evaluado presenta estreñimiento y finalmente se le certificó
TDAH.

6
Universidad Nacional de Piura

7
Universidad Nacional de Piura

8
 Universidad Nacional de Piura

ANEXOS