Disciplina Urología
Área Clínica Quirúrgica
HIPERPLASIA
PROSTÁTICA BENIGNA
Fabián YABER
Médico Urólogo
Prof. Adjunto Cátedra Urología
Fac. Cs. Médicas. Universidad Nacional Rosario
Doctor en Medicina
HIPERPLASIA
PROSTÁTICA BENIGNA
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Objetivos
Repasar la estructura anatómica prostática
Conocer como se diagnostica y evalúa la HPB
Aprender a solicitar los métodos complementarios en la
evaluación del paciente con síntomas prostáticos
Conocer las diferentes modalidades terapéuticas
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Retomar conocimientos……
Generalidades anatómicas
Glándula del sistema génito-urinario masculino
Mide 3,5-4 cm x 2,5-3 cm x 2,5-3 cm.
Peso normal 18 a 20 g.
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Próstata
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Colículo Seminal o
Veru montanum
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Próstata
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Estudio anatómico e histológico
Zona Transición
Nomenclatura diferente
Zona Central
Estroma fibro muscular anterior
Zona Periférica
La zona central y la zona periférica en
conjunto constituyen 95%
McNeal (1978)
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4 ZONAS INTRA-PROSTÁTICAS (Mc Neal)
Zona periférica
70% de la glándula joven adulta
70% de los Ca. de Próstata
Zona central
25% de glándula joven adulta
5% de los Ca. de próstata
Zona de transición
5% de glándula joven adulta
15% de Ca. de próstata
HPB
Estroma Fibro-muscular anterior
Cápsula.
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Regulación Hormonal
Testis
Retroalimentación Negativa Testosterona (95%)
LH
Gn RH
Receptor
Próstata Androgénico
Liberación
Pulsatil ACTH
GnRH Indirectamente por
Síntesis precusores
Retroalimentación Negativa Andrógenos Adrenales (5%)
Adrenales
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Definición
“Aumento del tamaño de la glándula Prostática
secundario a proliferación de células Epiteliales o
Estromales”
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GENERALIDADES
Tumor benigno más común del hombre.
Responsable de la aparición de síntomas urinarios en >50 años.
Indicación para la cirugía en el 20-30% de los hombres que viven hasta los 80 años.
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Epidemiología
Prevalencia histológica
0% en <30 años
Aumenta con rapidez a partir de los 40 años,
20% entre 40 y 50 años
50% 51 y 60 años
100% a los 90 años
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Etiología y Patogenia
Multifactorial
2 componentes:
Envejecimiento (> sensibilidad a andrógenos).
Presencia de testículos.
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Fisiopatología
Obstrucción Mecánica
Tamaño glandular
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Fisiopatología: Patrones de Crecimiento
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Fisiopatología
Obstrucción Mecánica
Tamaño glandular
Obstrucción Dinámica
Tono simpático
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Fisiopatología
Obstrucción Dinámica
Músculo liso prostático
Parte importante del volumen prostático
Generan fuerzas activas y pasivas.
El SN Simpático aumenta el tono (fuerzas activas)
Los α-bloqueantes disminuyen el tono (> son α-1ª)
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Fisiopatología
Distribución de los receptores Alfa 1
adrenérgicos en el
tracto urinario inferior
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Fisiopatología
Obstrucción Mecánica
Tamaño glandular
Obstrucción Dinámica
Tono simpático
Respuesta del Detrusor (Músculo vesical)
Adaptación
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Respuesta vesical a la obstrucción
“Los síntomas son mayores por la alteración vesical 2º a la obstrucción que la obstrucción
en si misma”
Obstrucción mecánica y dinámica conducen a:
1.Inestabilidad del detrusor y/o disminución de la distensibilidad: por hipertrofia del
detrusor. Síntomas de llenado (polaquiuria, urgencia miccional)
2.Reducción de la contractilidad del detrusor: síntomas de vaciado (disminución de
la fuerza y calibre del chorro urinario, aumento del volumen residual de orina)
Resultado: hipertrofia---trabeculación---divertículos
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Síntomas del Tracto Urinario Inferior
LUTS
LOWER URINARY
del llenado (irritativos) TRACT SYMPTOMS
del vaciado (obstructivos)
Polaquiuria Chorro débil
Nocturia Retardo inicial
Urgencia Esfuerzo miccional
Tenesmo Sensación de vaciado incompleto
Incontinencia por urgencia Goteo post-miccional
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Complicaciones
Retención Aguda de Orina (RAO)
Infecciones urinarias
Hematuria
Cálculos vesicales
Descompensación vesical (insuficiencia del detrusor)
Incontinencia de orina:
Rebosamiento (retención crónica de orina
inestabilidad del detrusor (incontinencia de urgencia)
Hidronefrosis - Insuficiencia renal
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Complicaciones
Retención Crónica de Orina
MC: Incontinencia de orina
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Evaluación Inicial
Historia clínica antecedentes: urológicos, médicos, quirúrgicos (estrechez
uretra o cuello vesical), fármacos (anticolinérgicos o agonistas α)
OPCIONAL
Examen físico
(tacto rectal) NORMAL
FLUJOMETRIA
Laboratorio (sangre y orina) ANORMAL
ECOGRAFÍA con RESIDUO Carta de micción
POSMICCIONAL Ingresos - Egresos
Recomendaciones para el tratamiento de LUTS por HPB. RAU, 2012, 77 Sup 1, 1:65
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¿Qué es el PSA?
Glucoproteína producida por células epiteliales de la próstata
con acción de serinaproteasa.
Específico de órgano
PSA no es específico de cáncer
Superposición de valores entre pacientes con enfermedad
prostática benigna y maligna
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PSA
Factores que aumentan niveles séricos del PSA
Prostatitis
Hiperplasia prostática benigna (tamaño)
Instrumentación
Eyaculación
Retención de orina
Biopsia prostática
Factores que disminuyen niveles séricos del PSA
Castración médica o quirúrgica
Finasteride-dutasteride (50%)
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PSA, ¿cuáles son los valores?
Antes:
PSA 0-4 ng/ml: normal
PSA 4-10 ng/ml: dudoso
PSA > 10 ng/ml: patológico
Actualmente No hay valores normales de PSA
Baja Sospecha de Ca. P
Alta Sospecha de Ca. P
¿Por qué?
Ca. P en 15% de los hombres con PSA <4 ng/ml
Ca. P en 25% de los hombres con PSA entre 4 – 10 ng/ml
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Variante: Se utiliza en valores de PSA entre 4-10 ng/ml
RELACIÓN PSA LIBRE / TOTAL
◦ 2 fracciones de PSA en sangre: una unida a proteínas y otra
libre
◦ Ca. P: aumenta el ligado a proteínas.
◦ Valor de corte: 18%
◦ Si la relación es< 18%, mayor probabilidad de Ca. P
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Tratamiento
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La decisión de iniciar el tratamiento de un paciente con LUTS/HPB depende de:
• Grado de SÍNTOMAS • Presencia de COMPLICACIONES
(CONTROL O TRATAMIENTO (TRATAMIENTO QUIRÚRGICO)
MÉDICO)
Síntomas
Síntomas moderados o Falla al Tto médico
ausentes o severos Complicaciones
leves
VIGILANCIA TTO MÉDICO CIRUGÍA
Recomendaciones para el tratamiento de LUTS por HPB. RAU, 2012, 77 Sup 1, 1:65
Lineamientos de la EAU sobre la HPB Madersbacher S, y col. Eur Urol 2004;46:547–54
Lineamientos de la AUA sobre el Control de la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB).
Roehrborn CG, y col. 2003; wwww.auanet.org
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VIGILANCIA ACTIVA
INCLUYE
1. EDUCACIÓN
2. CONTROL PERIÓDICO
3. MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA
•Reducción de la ingesta de líquidos
•Evitar/moderar el uso del alcohol y la ingesta de cafeína
•Re-entrenamiento de la vejiga
•Uso de horarios de micción controlados
•Discontinuación de los medicamentos que pueden agravar
la obstrucción de salida de la vejiga
•Ayuda cuando exista un deterioro de la destreza, movilidad,
estado mental y tratamiento del estreñimiento
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Tratamiento Médico
ALFA
BLOQUEANTES
Receptores alfa adrenérgicos
contraen
el músculo liso
Relajante del músculo liso que facilita la evacuación vesical
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Características farmacocinéticas
Los antagonistas selectivos de receptores α1 incluyen:
la terazosina, la doxazosina, silodosina y la alfuzosina.
La tamsulosina es un antagonista selectivo de subtipo de receptor α1
a.
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Inhibidores de la 5 α reductasa
Finasteride 5 mg/día
Dutasteride 0,5 mg/día
• Actúan a nivel del componente epitelial de la HPB
• 6 meses para su efecto máximo (reducción de hasta un 20%)
• PSA disminuye un 50% de su valor con el tto.
• Disminuyen el riesgo de RAO y cirugía
• EA: disminución de la líbido, disminución del volumen de
eyaculación y disfunción eréctil.
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Terapia Combinada
5ARIs
Bloqueantes alfa
1. Relajan la musculatura lisa de la 1. Inhiben la conversión de la
próstata y de la vejiga urinaria para testosterona a DHT para retardar la
aliviar los síntomas progresión de la enfermedad
2. Alivian rápidamente los síntomas 2. Alivian LUTS después de varios
del tracto urinario inferior (LUTS) meses de tratamiento
3. No alteran el volumen de la 3. Reducen el volumen prostático (VP)
próstata (VP) 4. Reducen el riesgo de RAO y de
4. No reducen el riesgo de RAO o de cirugía relacionada con la HPB
la cirugía relacionada con la HPB
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Fitoterapia
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Fitoterapia
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Tratamiento Quirúrgico
Adenomectomía:
• Transvesical
• Retropúbica
Resección Transuretral (RTU)
• Monopolar
• Bipolar (Vaporización)
• Láser (Holep)
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Muchas Gracias
Fabián YABER
Médico Urólogo
Prof. Adjunto Cátedra Urología
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Bibliografía
Manual de Urología. Gueglio-Martinez (Hospital Italiano Bs. As.)
Urología. Dr. Cristian Grillo. Universidad FASTA (Mar del Plata, agosto 2015).
Urología General. Donald SMITH. Editorial Manuel Moderno
Esquemas en Urología. Juan M. Guzman. Editorial EL Ateneo.
Urología Clínica. Rolando Hereñú. Editorial EL Ateneo.
Urología Razonada para estudiantes de medicina y médicos generales.
Bengió, Pautasso, Kerkebe, Juaneda. Publicaciones UNC. 2003
Campbell’s Urology. 10 th edition. 2010. Editorial Panamericana
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