UNIVERSIDAD DE IXTLAHUACA, CUI. A.C.
Licenciatura de Médico Cirujano
Asignatura: Neumología Practica
Historia clínica y SOAP
Docente: Dr. DANIEL MUÑIZ GARCIA
Alumno: Miguel Alejandro Ortíz Sánchez
Grupo 3030
Ciclo Escolar 2024-2025
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre del paciente: M***** D****** P****
Edad: 61 años Genero: Masculino
Fecha de nacimiento: 11 de noviembre de 1963
Ocupación: Comerciante
Domicilio: Xonacatlán
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre finada por DM, padre finado por cirrosis hepática
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda en casa propia de materiales perdurables, hace 8 años refiere haber vivido en casa de
madera aun, cuenta con todos los servicios básicos a excepción de drenaje
Niega zoonosis, sin embargo, desempeña su comercio con plumas de pollo.
3 comidas al día con proteína 2-3/7 veces por semana, carbohidratos 7/7 días por semana, frutas y
verduras 7/7 a la semana.
Baño y cambio de ropa cada tercer día
Vacunas: BCG y 2 dosis COVID.
Niega alergias
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niega cirugías, traumáticos y patologías propias de la infancia.
Diabetes mellitus de 12 años de evolución
Toxicomanías: Consumo de bebidas alcohólicas de todo tipo, aproximadamente 1 o 2 veces por mes
hasta llegar a la embriaguez y tabaquismo de 8 cigarros al día desde los 14 años. Indice tabáquico de
18.8
Metformina 850 mg vía oral cada 24 horas
PADECIMIENTO ACTUAL:
Refiere iniciar cuadro clínico el jueves 9 de enero del año presente con cefalea, mareos, náuseas,
pirosis, anorexia, astenia, fatiga e insomnio, por lo que decide acudir a su unidad de salud, el médico
decide referirlo al HGNSJ por posible descontrol metabólico. Se le toman laboratorios y glicemia
capilar con resultados por arriba de los 500 mg/dl.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: tos seca crónica de predominio nocturno.
Gastrointestinal: Refiere cuadros diarreicos y de estreñimiento continuos.
EXPLORACIÓN FISICA
Habitus exterior: paciente consciente y orientado en tiempo, lugar y persona, pupilas isocóricas,
mucosas semihidratadas, coloración ligeramente ictérica e hipoacusia bilateral.
Ruidos respiratorios disminuidos de predominio en bases de hemitórax izquierdo
PROBABLES DIAGNÓSTICOS:
1. Derrame pleural
2. Neumonía adquirida en la comunidad
3. EPOC
SOAP
SUBJETIVO
Paciente masculino de 61 años refiere dolor de cabeza con evolución de 7 días, sin cesar a
tratamiento con antiinflamatorios, malestar general y ardor en la panza, acompañado de mareos,
ataques de tos y flemas de color blanco, diarreas constantes y sensación de taponamiento al acudir al
baño y problemas para dormir.
OBJETIVO:
Signos vitales del día 14 de enero de 2025
T/A FC FR T° SPO2 GLICEMIA PESO TALLA
90/50 90 20 38.8°C 90% 546 mg/dl 60 kg 1.65
mmHg
Exploración física
Habitus exterior: paciente consciente y orientado en tiempo, lugar y persona, pupilas isocóricas,
mucosas semihidratadas, coloración ligeramente ictérica e hipoacusia bilateral.
Ruidos respiratorios disminuidos de predominio en bases de hemitórax izquierdo
Laboratorios
Estudios de imagen
Interpretación:
Proyección AP de tórax en bipedestación, de predominio
radiolúcido, clavículas alineadas y simétricas, con columna de
aire permeable, infiltraciones con densidad radiopaca en bases
de ambos hemitórax, presencia de líquido en un 35% de la
cavidad pulmonar. Se aprecia visualización de botón aórtico,
presencia de fibrosis de aspecto crónico a nivel de T4 Y T5 en
hemitórax derecho.
ANALISIS
Tabla comparativa de los presuntivos
diagnósticos posibles
Considerando la historia clínica, los hallazgos físicos y los resultados de los estudios
complementarios, el diagnóstico más probable es una exacerbación de la EPOC con neumonía
complicada con un derrame pleural. La diabetes mellitus del paciente es un factor de riesgo
importante que contribuye a la gravedad de la enfermedad.
PLAN
• Hospitalización: Dada la gravedad del cuadro clínico y la necesidad de monitorización estrecha.
• Oxigenoterapia: Para mejorar la oxigenación.
• Antibióticos de amplio espectro: Para cubrir las bacterias más comunes causantes de
neumonía.
• Broncodilatadores: Para mejorar la función pulmonar.
• Corticosteroides: Para reducir la inflamación y mejorar la función pulmonar.
• Tratamiento del derrame pleural: Drenaje pleural si es necesario.
• Control de la glucemia: Ajustar la dosis de insulina o de los antidiabéticos orales.
