Anatomía del cuello.

El cuello es una región anatómica del cuerpo humano que representa el 1% de la superficie
corporal total el cual contiene numerosas estructuras y órganos vitales: laringe, tráquea, canal
torácico, carótidas y venas yugulares, arterias y venas subclavias y vertebrales, columna cervical
y médula espinal, nervios craneanos, plexos nerviosos, faringe, esófago, tiroides, paratiroides y
glándulas salivales. En consecuencia, cualquier traumatismo cervical se considera
potencialmente letal ya que puede lesionar un componente esencial de los sistemas o aparatos
Nervioso, Vascular, Digestivo, Respiratorio o músculo - esquelético.

Los límites del cuello son: por encima las ramas inferiores de la mandíbula que se extiende hacia
atrás pasando por la mastoides hasta el agujero occipital y como límite inferior la horquilla
esternal, bordes superiores de las clavículas y una línea imaginaria interacromioclavicular
pasando por la apófisis espinosa de la séptima vertebra cervical. El cuello representa una región
cilíndrica interpuesta entre la cabeza y el tórax. Su limite superior corresponde por detrás a la
línea occipital superior, por los lados a las apófisis mastoides y el borde posterior de las ramas
ascendentes del maxilar inferior, por delante se continua con el borde inferior del propio hueso
llegando al mentón. Su límite inferior corresponde por delante a la horquilla esternal y las
clavículas y por detrás a una línea imaginaria que une ambas articulaciones acromioclaviculares
pasando por la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Reúne en un espacio limitado
órganos importantes de los cuales unos les son propios y otros pertenecen a distintos sistemas
y aparatos que en su trayecto pasan por esta región. Esta constituido estructuralmente por piel,
tejido celular subcutáneo, músculos, fascias, vasos sanguíneos y linfáticos, nervios, órganos de
los aparatos digestivo y respiratorios así como huesos importantes que contribuyen a la
estabilidad y movimientos de la cabeza

Regiones del cuello

Esta dividido en cuatro regiones: anterior, dos laterales y posterior.

Anterior: se extiende desde el mentón y borde inferior de las ramas del maxilar inferior pasando
por el borde anterior de ambos músculos esternocleidomastoideos hasta la horquilla esternal. A
su vez se divide en dos regiones: suprahioidea e infrahioidea.

Laterales: comprende dos regiones:

_Carótidea o esternocleidomastoidea: contiene el paquete vasculonervioso del cuello (arteria
carótida y sus ramas de bifurcación interna y externa, vena yugular interna y nervio
neumogástrico), nervios, ganglios linfáticos y tejido celuloadiposo, también superficialmente
debajo del tejido celular subcutáneo se encuentra la vena yugular externa. Esta región limita por
fuera con el musculo esternocleidomastoideo, internamente con los conductos laringotraqueal y
faringoesofágico y detrás con la fascia prevertebral.
_Supraclavicular: limitada por el musculo esternocleidomastoideo, por detrás con el borde
anterior del musculo trapecio y hacia abajo con la clavícula, separándose de la región carótidea
por el músculo escaleno anterior, su fondo es el músculo escaleno posterior y su base es la
cúpula pleural.

En esta zona encontramos a la arteria y vena subclavia, nervio frénico, plexo braquial, la gran
vena linfática a la derecha y el conducto torácico a la izquierda, también hay ganglios linfáticos y
tejido celulo grasoso.
Posterior: corresponde a la región de la nuca, se extiende desde la protuberancia occipital,
apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical y lateralmente los bordes del trapecio. Se
encuentra formada por planos musculo aponeuróticos, y da paso al nervio simpático cervical.

Triángulos del cuello

Anterior, limitado por la línea media desde el mentón al hueco supra esternal, el músculo
esternocleidomastoideo en su borde interno y el borde inferior de la mandíbula. Se subdivide en
triángulos más pequeños:
 Suprahioideo medio o submentoniano
 Digástrico o submaxilar,
 Carotideo superior o de elección.
 Muscular, carotideo inferior, traqueal o de necesidad.

Posterior cuyos límites son por atrás el borde anterior del trapecio, por delante el borde
esternocleidomastoideo y por abajo el borde superior de la clavícula. Se divide en dos triángulos
más pequeños:
 Omotrapecial
 Omoclavicular.

Trígonos del cuello

Los músculos esternocleidomastoideos dividen la región anterior en tres trígonos: uno anterior y
dos laterales. Cada mitad del cuello a los lados de la línea mediana es dividida por el musculo
esternocleidomastoideo en dos trígonos: medial y lateral.

El trígono medial esta limitado por el borde inferior de la mandíbula, la línea mediana del cuello
y el borde anterior del esternocleidomastoideo El trígono anterior del cuello se forma de la unión
de los trígonos mediales derecho e izquierdo. El trígono lateral esta limitado por el borde
posterior del musculo esternocleidomastoideo, la clavícula y el borde del músculo trapecio. A su
vez los músculos del cuello dividen a cada uno de los trígonos en varios trígonos menores:
submandibular, carotideo y el omoclavicular que esta incluido en el trígono lateral.
Consideramos importante el dominio anatómico de cada una de las estructuras que se
encuentran en el cuello para posteriormente comprender el diagnóstico de las lesiones de cada
una y su correspondiente tratamiento medico-quirúrgico.
A continuación hablaremos separadamente de todas estas estructuras.

Órganos del cuello

1_Laringe: Tiene forma de reloj de arena, situada por debajo del hioides desde C-4 a C-6,
presenta 3 porciones: sup o vestíbulo media o glotis e inferior o infraglotídica. Presenta Músculos
(constrictores, dilatadores y los que varían la tensión de las cuerdas vocales) cartílagos
(aritenoides, corniculado, cuneiforme, tiroides, cricoides y epiglotis) y ligamentos entre ellos el
vestibular o cuerdas vocales falsas y el vocal o cuerdas vocales verdaderas.

2_Tráquea: Se inicia en C-6 hasta T-4 o T-5 donde se divide en los dos bronquios. Mide
aproximadamente 15 cm y tiene de 16 a 20 anillos cartilaginosos semicirculares unidos entre si
por los lig. Anulares. Su pared post es membranosa y se dirige al esófago. Presenta una porción
cervical y una torácica.

3_Faringe: se extiende desde la base del cráneo hasta la 6ma vertebra cervical, se divide en
nasofaringe, bucofaringe y laringofaringe. Presenta músculos circulares o constrictores (sup,
medio, inf) y músculos longitudinales o dilatadores (estilofaringeo y palatofaringeo)

4_Esófago: Conducto muscular revestido internamente por mucosa, se extiende desde C-6
hasta T-11 con una longitud de 23 a 25 cm. Presenta 3 porciones, cervical, torácica y abdominal.
Estrechamientos fisiológicos a nivel del cartílago cricoides, aórtico-bronquial y diafragmático.

5_Arteria carótida común: Por el lado derecho, la arteria carótida común surge del tronco
braquiocefálico; por el lado izquierdo, del cayado de la aorta. Aproximadamente a nivel de la
cuarta vértebra cervical se bifurcan en arteria carótida interna y externa, izquierda y derecha. S

6_Arteria carótida externa: Emerge de la bifurcación carotídea (carótida común) en el borde

superior del cartílago tiroides, a la altura de la cuarta vértebra cervical (C4). Continúa su trayecto
y, tras emitir 6 ramas colaterales, se divide en dos ramas terminales Se ramifica en 6 ramas
colaterales (arteria tiroidea superior, arteria lingual, arteria facial (ambas forman el tronco
linguofacial), arteria occipital, arteria auricular posterior y arteria faríngea ascendente, y 2
terminales (arteria temporal superficial y arteria maxilar).

7_Arteria carótida interna: divide la arteria en cuatro partes: cervical, petrosa, cavernosa y
cerebral Desde su origen en el borde superior del cartílago tiroides (C4, o cuarta vértebra
cervical), la carótida interna asciende a la región carotídea superior, penetra en el conducto
carotídeo (porción intrapetrosa) y describe aquí dos codos que la llevan encima del agujero
rasgado anterior en la cavidad craneal. Dentro del cráneo, tiene un trayecto intradural en el
interior del seno cavernoso. Termina en la apófisis clinoides anterior, dividiéndose en cuatro
ramas terminales muy divergentes: la arteria cerebral anterior, la arteria cerebral media, la arteria
comunicante posterior, y la arteria coroidea anterior. La arteria cerebral anterior y la arteria
comunicante posterior, junto con la comunicante anterior y la cerebral posterior, forman el círculo
arterial cerebral o polígono de Willis.

No emite ninguna rama colateral en la porción cervical. En la porción intrapetrosa emite el ramo
carotidotimpánico, en el seno cavernoso emite una rama anastomótica para la arteria vidiana,
otra anastomótica para la meníngea media, y, finalmente, en la apófisis clinoides anterior, emite
una rama importantísima, la arteria oftálmica.

8_Arteria subclavia: la derecha nace del tronco braquiocefálico, y la izquierda nace del cayado
de la aorta. La subclavia izquierda es más larga que la derecha ya que asciende primero
verticalmente en el tórax. Ambas se dirigen hacia afuera, pasando sobre la primera costilla entre
los músculos escaleno anterior y medio. Terminan en el espacio comprendido entre la clavícula y
la primera costilla.

9_Vena yugular interna: Comienza en el agujero yugular del cráneo como continuación del seno
sigmoideo, desciende por el cuello en la vaina carotida y se une a la vena subclavia por detrás
de la clavícula para formar las venas braquiocefálicas. La vena tiene una dilatación en la parte
superior llamada bulbo superior y otro cerca de su terminación llamada bulbo inferior. Justo
encima de éste se encuentra la válvula bicúspide.

10_Vena yugular externa: La vena yugular externa desciende desde el ángulo de la cara hasta la
parte central de la clavícula, termina en la vena subclavia. Drena la sangre que proviene en su
mayor parte del cuero cabelludo y de la cara. Se origina por la unión de la vena retromandibular
y la auricular posterior

11_ Vena yugular anterior : La vena yugular anterior es una vena de pequeño calibre, la más
pequeña de las venas yugulares, que recorre la cara anterior del cuello y que recoge sangre
venosa de la porción laríngea del cuello y, ocasionalmente, de la glándula tiroides. Nace sobre el
hueso hioides de la confluencia de las venas submandibulares superficiales. Desciende por el
tejido subcutáneo sobre la fascia de los músculos suprahioideos, entre la línea media anterior y
el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Al llegar al manubrio esternal realiza un
giro en ángulo recto y se dirige transversalmente en sentido lateral, ubicándose por detrás del
esternocleidomastoideo para desembocar en la vena subclavia. Por encima del manubrio
esternal, las venas yugulares anteriores derecha e izquierda suelen anastomosarse en la línea
media para dar el arco venoso yugular del espacio supraesternal. Además se anastomosa con
las venas yugulares interna, externa y tiroideas.

12_Vena subclavia: nace de la vena axilar y termina em el ángulo yugulosubclavio o de Pirogoff

para formar el tronco venoso braqueocefálico. En ellas tributan desembocando las yugulares
externas y anterior (superficiales) pero también dos elementos que son diferentes. En el ángulo
de Pirogoff derecho desemboca la vena linfática mayor (En el punto en que el borde externo del
músculo esternocleidomastoideo se inserta en la clavícula) y en el ángulo izquierdo el conducto
torácico. El tronco venoso braquiocefálico tributa a la vena cava superior, la cual desemboca en
la aurícula derecha del corazón.

13_Plexo cervical: Se produce por debajo del esternocleidomastoideo, a nível de los procesos
transversos de las vértebras cervicales de C-1 a C-4. Tiene ramos musculares cutáneos y mixtos

14-Nervio frénico: Ramo mixto del plexo cervical. Atraviesan el cuello y el tórax entre la pleura
mediastínica y el pericardio hasta alcanzar el diafragma. El recorrido del nervio frénico izquierdo
es más largo que el del derecho, pues debe curvarse para dejar a un lado el corazón. Porción
sensitiva para la pleura, pericardio y peritoneo diafragmático. La porción motora para para el
diafragma.

15-Nervio vago: Parte del surco retro-olivar de tallo encefálico, pasa por el agujero yugular y
desciende a ambos lados del cuello formando el paquete vasculo-nervioso del cuello hacia la
cavidad toráxica. El vago derecho pasa por delante de la arteria subclavia derecha y se ubica
detrás del esófago, atraviesa el hiatos diafragmático dando la rama celíaca y va hacia la cara
post del estómago,. El vago izquierdo pasa por delante del cayado aórtico y se ubica delante del
esófago atraviesa el hiatos diafragmático dando la rama hepática y va hacia la cara ant del
estómago dando las ramas de Latarjet y terminando en una pata de cuervo que inerva el esfinter
del píloro. Luego se disemina por las vísceras intrabdominales.
Es un nervio mixto, presenta fibras sensitivas para las vísceras de la cav. toraxica y abdominal,
vasos sanguíneos, M. de faringe y laringe. Sus fibras motoras inervan la musculatura de faringe,
paladar blando y laringe. Sus fibras vegetativas para M. cardíaco, vasos sanguíneos, tráquea y
bronquios, tubo digestivo, hígado y pâncreas

16_Nervio laríngeo superior: Es una rama del nervio vago cuya función es recoger la sensibilidad
de la mucosa laríngea, e inervar al músculo cricotiroideo. Así, este nervio se origina en el ganglio
inferior del nervio vago para después dividirse en dos ramas terminales: el nervio laríngeo
interno (sensitivo y autónomo) y nervio laríngeo externo (motor).

17_Nervio laríngeo inferior o recurrente: conduce impulsos motores y sensitivos, así como fibras
del sistema nervioso autónomo a una porción del cuello (laringe), por debajo de las cuerdas
vocales.

Los nervios recurrentes derecho e izquierdo, aunque son ramas del nervio vago o neumogástrico
(X par craneal) no tienen su origen a la misma altura. Esto se debe al desarrollo embriológico
asimétrico del sexto arco aórtico, ya que dicho nervio es el propio del sexto arco faríngeo. De
hecho, el origen de estas fibras están en la parte inferior del núcleo ambiguo, que tras emerger
del tronco del encéfalo van a unirse a la raíz espinal del nervio accesorio. Durante un corto
trayecto, estas fibras forman parte del undécimo par craneal. Luego son estas mismas fibras las
que se unen al vago de nuevo y acaban dando el nervio recurrente laríngeo. En conclusión, la
inervación propia del sexto arco faríngeo corre a cargo del nervio accesorio (XI par craneal) a
través del nervio recurrente laríngeo. El nervio recurrente laríngeo derecho se desprende del
vago en la base del cuello, detrás de la glándula paratiroides y rodeando la arteria subclavia por
delante en un giro anteroposterior. El izquierdo, en cambio, nace en el tórax y rodea el cayado
aórtico en el mismo sentido.

Se debe preocupar más por el derecho, que debe diferenciarse en su recurrencia de las otras
dos asas subclavias: por fuera de él se encuentra el asa simpática de Vieussens, y más por
fuera, el asa del nervio frénico. Este último nervio envía por debajo de la arteria subclavia un
ramo que llega al ganglio cervical inferior o a la rama anterior del asa de Vieussens.

18_Plexo braquial: Formado por la unión de los ramos anteriores de los nervios espinales de C5
a C-8, uma rama de C-4 y la mayor parte de T -1. Situado entre los músculos escalenos se
dirigen hacia el hueco axilar rodeando la arteria axilar y da lugar a los nervios del miembro
superior.

19_Glándula tiroides: La tiroides tiene la forma de una mariposa y está compuesta por dos
lóbulos, un lóbulo derecho y un lóbulo izquierdo conectados por el istmo. La glándula está
situada en la parte frontal del cuello a la altura de las vértebras C5 y T1, junto al cartílago
tiroides, yace sobre la tráquea que rodea hasta alcanzar posteriormente al esófago y está
cubierta por la musculatura pretiroidea. La tiroides está recubierta por una vaina aponeurótica
denominada cápsula de la glándula tiroides que ayuda a mantener la glándula en su posición.
Está recubierta en su cara anterior por los músculos infrahioideos y lateralmente por el músculo
esternocleidomastoideo. Por su cara posterior, la glándula está fijada a los cartílagos tiroides y
traqueal y el músculo cricofaríngeo por medio de un engrosamiento de la aponeurosis que forma
el ligamento suspensorio de Berry. La glándula tiroides es irrigada por dos arterias: arteria
tiroidea superior rama de carótida externa, e irriga principalmente la parte superior de la glándula
y la arteria tiroidea inferior rama de la subclavia. En el 10% de las personas existe una tercera
arteria denominada Arteria Tiroidea media o de Neubauer, proveniente del cayado aórtico o del
tronco braquiocefálico. Hay tres venas principales que drenan la tiroides. Las venas tiroideas
superior, media e inferior que desembocan en la venas yugulares internas. Forman un rico plexo
alrededor de la glándula. La inervación es de dos tipos: Simpática. Proviene del simpático
cervical y Parasimpática. Proviene de los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente, ambos
procedentes del nervio vago.

20_Glándulas paratiroides: La glándula paratiroides tiene forma de lenteja, con medidas

aproximadas de 5x2x3 mm y un peso de 30 mg cada una. Su color es variable entre tonos
amarillos, rojizos o marronáceos y tiene consistencia blanda. Las glándulas paratiroideas
inferiores se encuentran en estrecha relación con la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo
recurrente. Por otro lado las glándulas superiores están en relación con la arteria tiroidea
superior. Está irrigada por arterias voluminosas, con respecto a su tamaño, por lo que ante
procesos quirúrgicos sangran con mucha facilidad. La paratiroides superior recibe una rama
arterial procedente de la arteria tiroidea superior, y la paratiroides inferior de la arteria tiroidea
inferior.Histológicamente están rodeadas de una cápsula y están fomadas por tres tipos de
células, las células principales encargadas de la producción de hormona paratiroidea (PTH), las
células oxífilas y las células acuosas de las que se desconoce su función. La hormona
paratiroidea participa en el control de la homeostasis del calcio y fósforo, así como en la
fisiología del hueso.

21_Conducto torácico izquierdo: El conducto torácico nace en el abdomen, frente al cuerpo de la

1ª o 2ª vértebra lumbar. A ese nivel, la reunión de tres troncos colectores mayores, conforman
una estructura dilatada, en forma de receptáculo, que se conoce con el nombre de cisterna de
Pecquet o cisterna chyli. Esta cisterna está ubicada sobre el plano vertebral, por detrás de la
aorta, y está formada por la reunión de los troncos lumbares derecho e izquierdo y el tronco
intestinal, derivado de los ganglios celíacos y mesentérico superior. Desde allí se dirige hacia
arriba y entra en el mediastino posterior conjuntamente con la vena ácigos atravesando el hiato
aórtico del diafragma. Asciende próximo al borde derecho de la aorta, por detrás de la vena
ácigos y del borde derecho del esófago, hasta el nivel de D5, donde cambia de dirección hacia
arriba y la izquierda, pasando por detrás del esófago. En este cruce presenta adherencias firmes
con la adventicia de la cara posterior del esófago. Una vez alcanzado el borde izquierdo del
esófago vuelve a adoptar una dirección más vertical y acompaña al borde derecho de la arteria
subclavia. Ingresado al cuello asciende hasta el nivel de C5 para, desde allí, inclinarse hacia
delante y abajo hasta alcanzar el ángulo venoso yugulo-subclavio izquierdo. Durante su trayecto
recibe linfa de los ganglios lumbares superiores, mediastínicos posteriores e intercostales
posteriores que drenan los siete primeros espacios intercostales izquierdos. La lesión de este
conducto durante la cirugía del esófago puede originar quilotórax uni o bilateral.

22_Ganglios linfáticos: se agrupan en grupos o cadenas ganglionares: submentonianos,

submandibular, parotÍdeos o preauricular, retroauricular, occipital, cervicales anteriores y
posteriores, supraclavicular o espinal accesorios.

23_Músculos
Región posterior:
 Superficiales:
 -Complexo mayor (semiespinal) y menor (larguísimo de la cabeza)
-Esplenios de la cabeza y el cuello
-Largo del cuello
 Profundos:
-Oblicuos de la cabeza superior e inferior
-Recto posterior de la cabeza mayor y menor
-M. interespinosos
 Trapecio

Región lateral:
 Superficiales:
-Platisma
-Esternocleidomastoideo
 Profundos:
-M. intertransversos del cuello
-Escalenos anterior, medio y posterior
-Recto latertal de la cabeza
-M. elevador de la escápula

Región anterior:
 Suprahioideos
-Milohioideo
-Estilohioideo
-Genihioideo
-Digástrico
 Infrahioideos
-Esternohioideo
-Esternotiroideo
-Omohioideo
-Tirohioideo

Fascias

 Superficial: acompaña al Platisma

 Media o pretraqueal: porción muscular y porción visceral.
 Profunda o prevertebral: fascia alar y una pre vertebral propiamente dicha.

24_Huesos: vértebras cervicales

TRAUMATISMOS CERVICALES
El traumatismo de cuello se define como toda lesión traumática que afecte la región
comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde
de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior.

Clasificación:
1. Según las zonas anatómicas en:
ZONA I: se extiende desde el borde superior de las clavículas, hasta el borde inferior del
cartílago cricoides. Se encuentran en esta zona las arterias carótidas común o primitiva,
vertebrales, subclavias, vasos del mediastino superior, cúpulas pleurales y vértices pulmonares,
esófago, tráquea, glándula tiroides, plexo braquial, conducto torácico y la gran vena linfática. El
control vascular requiere en ocasiones de toracotomía.

ZONA II: va desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. Las
lesiones en esta área son las de más fácil diagnóstico clínico, exposición y acceso. Aquí
encontramos a las arterias carótidas y vertebral, venas yugulares, laringe, tráquea, esófago,
nervio vago, laríngeo superior e inferior, glándula tiroides y columna.

ZONA III: se extiende del ángulo de la mandíbula hasta la base del cráneo. El acceso a las
lesiones en esta área es difícil y generalmente requiere desarticulación de la mandíbula.
Encontramos aquí las arterias carótidas distales y vertebrales, glándulas salivares, faringe,
columna cervical y pares craneales IX, X, XI y XII.

Las lesiones de las zonas I y III necesitan por lo general de angiografías y son de abordajes por
esternotomía o prolongación preauricular de la incisión del cuello. La zonificación de las heridas
no es lo más importante; sí lo es poseer un buen conocimiento anatómico del cuello y tratar de
establecer la trayectoria de la herida 7. La decisión quirúrgica se fundamenta en la demostración
de compromiso de órganos vitales o de una sospecha fundamentada de que están afectados.

2. De acuerdo al tipo de trauma:

CERRADO O CONTUSO: se produce por procesos de aceleración y desaceleración, contusión,
ahorcadura o estrangulación. Puede producir fractura o dislocación de la columna cervical,
oclusión de las arterias carótidas, lesiones de la laringe y tráquea, o hemorragia y hematomas
internos.

ABIERTO O PENETRANTE: por lesiones con arma blanca (cortante y punzante) y de fuego. Se
considera que una herida es penetrante al cuello cuando atraviesa el músculo platisma y
pueden involucrar: la vía aérea (tráquea y laringe); el tracto digestivo superior (hipofaringe y
esófago cervical); el sistema vascular (arterias carótidas, subclavia y vertebral, o venas
yugulares); los órganos (tiroides, paratiroides, glándulas salivares); sistema óseo (vértebras,
base del cráneo, clavícula, mango esternal, mandíbula); y el sistema nervioso (médula espinal,
plexo braquial).

ASPIRACION: casi siempre por ingestión de cuerpos extraños.

IATROGÉNICO: después de procedimientos como endoscopias, colocación de catéteres y

sondas e intubación.

3. De acuerdo a la asociación con otras lesiones:

- lesiones cervicales puras.
- lesiones combinadas: asociadas a injurias del cráneo, tórax, abdomen y miembros.
4. Según la gravedad y pronóstico del lesionado:
Si trauma cerrado:
GRUPO 1:- Hematoma o laceración laringotraqueal, sin fractura de laringe o tráquea y el
compromiso respiratorio es mínimo.

GRUPO 2:- Edema, hematoma, laceración de la mucosa con exposición del cartílago y con leve
o moderada dificultad respiratoria.
GRUPO 3:- Edema difuso, gran laceración de la mucosa y exposición del cartílago con posible
fractura (desplazad o no). Inmovilidad de las cuerdas vocales y compromiso grave de la vía
aérea.

GRUPO 4:-Lesión grave con disrupción laringotraqueal, es una urgencia prehospitalaria con
elevada mortalidad.

Si trauma abierto penetrante:

GRUPO 1: (MENORES)- herida penetrante del cuello que no compromete estructuras profundas,
no sobrepasan el platisma y por lo general no requieren ser exploradas.

GRUPO 2: (MODERADAS)- heridas penetrantes que sobrepasan el platisma del cuello,

afectando las estructuras vecinas pero sin signos ni síntomas de lesión vascular o de vía aérea.
Requieren cirugía después de la evaluación secundaria y realización de complementarios.

GRUPO 3: (GRAVES)-heridas con afectación de estructuras profundas con lesión vascular o de

vía aérea, con o sin signos neurológicos. Realizar cirugía urgente.

GRUPO 4 (CRÍTICO)-heridas en cuello con sangrado exanguinante o asfixia inminente. Por lo

general fallecen en el sitio del accidente.

Trauma cerrado de Cuello

Usualmente causado por:
 Hiperextensión
 Hiperflexión
 Rotación
 Golpe Directo
 Estrangulación: La fuerza constrictiva externa provoca la muerte por obstrucción de vía
aérea, oclusión vascular y fracturas del cartílago tiroide, hueso hyoides y laringe.
 Ahorcamiento: El ahorcamiento puede ser Completo si el cuerpo no toca el piso e
Incompleto si los pies están en contacto con el piso. Se produce fractura de Hangman’s y
transección del cordón espinal. En ocasiones hasta decapitación total.

Mecanismo de producción:
Constricción cervical à Obstrucción Venosa Yugular à Deficiencia de flujo sanguíneo al cerebro
à Isquemia Cerebral à Pérdida de conocimiento à Disminución en tono muscular à
Obstrucción completa arterial o de vía aérea à Muerte

MECANISMO DEL TRAUMA

CERRADO: ABIERTO:
detectar dolor en la columna cervical hematoma en expansión
enfisema subcutáneo hemorragia arterial activa
desviación de la tráquea soplo arterial
fracturas laríngeas compromiso de la vía aérea
alteración de los pulsos carotídeos parálisis de una extremidad
soplos enfisema subcutáneo
Los traumas cerrados del cuello son los más difíciles de tratar 13, las lesiones esqueléticas o
musculares se reconocen fácilmente pero las más graves pasan desapercibidas ejemplo la
lesión de la íntima de la arteria carótida o lesiones de raíces nerviosas o del plexo braquial más
aún si el paciente está inconsciente. A nivel del árbol laringotraqueal el anillo cricoides es el que
presentaría mayor riesgo de lesión al no poder deformarse como los cartílagos tiroides, hioides y
traqueales. En el caso de los traumas abiertos y penetrantes por arma blanca las lesiones
provocan poco daño sobre los tejidos sin producir lesión más allá del trayecto de la herida, las
grandes venas del cuello son las más afectadas debido a su mayor diámetro y no desplazarse al
paso del arma blanca. En el caso de heridas por armas de fuego la lesión de los tejidos está
dada por la alta o baja velocidad y por el grado de lesión a las estructuras cervicales tanto
directa como indirectamente por la onda expansiva. Los de baja velocidad como el revolver y la
pistola no causan grandes lesiones, no lesionan arterias ni nervios salvo si están en su recorrido,
si impactan sobre el hueso lo fracturan y desvían la trayectoria del proyectil y el sangrado
externo suele controlarse fácilmente.

Normas para el manejo del paciente

Un examen clínico rápido y somero inicial deberá orientarnos a la magnitud del problema y en
escasos minutos deberemos poner en práctica varios pasos que nos llevarán a determinar el
estado clínico general del paciente y atender sus signos vitales, reanimarlo, resucitarlo si fuere el
caso, estabilizar sus funciones vitales y clasificarlo en estable o inestable, lo que a su vez nos
permitirá estudiarlo con imágenes, procedimientos invasivos, etc. si el tiempo que en estos
momentos es muy valioso nos lo permite.

Al arribo del paciente (Atención Primaria o Secundaria)

Se debe hacer la reanimación si ella fuere necesaria, es decir, garantizar la permeabilidad de la
vía aérea, reponer las pérdidas de sangre, controlar la hemorragia y lograr, en definitiva, la
estabilidad hemodinámica. En el curso de este proceso, el paciente debe ser manejado bajo la
presunción de que existe fractura o luxación de la columna cervical con riesgo de lesión
raquimedular.

La permeabilidad de la vía aérea se obtiene con la intubación orotraqueal, nasotraqueal o por

medio de una traqueostomía. En casos extremos se puede hacer una cricotiroidotomía
transitoria por medio de una o varias agujas gruesas. La traqueotomía está indicada en las
siguientes condiciones: falla de la intubación; fracturas o destrucción evidente de la laringe o de
la tráquea; luxación cricofaríngea o laringo-traqueal; y trauma maxilofacial concomitante que
impide hacer intubaciones o las hace difíciles y de riesgo grave.

El control de la hemorragia suele lograrse con compresión digital, emplacamiento con gasa o
mediante suturas. La estabilización hemodinámica se consigue reponiendo el volumen, ojalá a
través de un catéter central, primero con cristaloides y coloides y luego con sangre. Luego de
este proceso es importante descartar una lesión raquimedular o fracturas y luxaciones de la
columna cervical. Antes de comprobarse esto, el paciente debe atenderse como si las tuviera.

Después de estabilizar el paciente. Realizar historia clínica completa y examen físico

minucioso del enfermo, definir naturaleza y mecanismo del agente causal, establecer si existe
penetración y la trayectoria de las heridas. Con esto se trata de identificar ciertas lesiones que en
un comienzo pueden pasar desapercibidas y ordenar los exámenes más apropiados.
En este momento se determina si el paciente va a la atención secundaria para cirugía inmediata
o si requiere observación y exámenes complementarios que puedan realizarse en el policlínico.

Atención hospitalaria
Aproximadamente el 10% de los pacientes con trauma penetrante de cuello presentan
compromiso de vía aérea por lo que la intubación nasotraqueal con fibra óptica debe ser
aplicada en pacientes estables pero en pacientes con distress respiratorio significativo la
intubación orotraqueal o cricotiroidotomía debe ser realizada, la relajación muscular debe
evitarse excepto en pacientes seleccionados., la línea EV (endovenosa) debe evitarse en el
mismo lado del trauma por la posibilidad de trauma venoso, debe controlarse sitio externo bajo
compresión, poner al paciente en posición de trendelemburg para prevenir el embolismo aéreo
que es causa de muerte en traumas venosos, el examen físico debe hacerse acuerdo al
protocolo ya descrito.

CIRUGIA INMEDIATA. Las indicaciones son:

 Obstrucción de la vía aérea
 Hemorragia activa (arterial o venosa).
 Hematoma en expansión o pulsátil
 Aparición de soplos
 Herida soplante o enfisema subcutáneo que no se explique por el tamaño de la herida o
la exploración.
 Salida de saliva a través de la herida traumática
 Déficit neurológico

Existe controversia acerca de si se debe emprender la cirugía como conducta rutinaria o un

manejo quirúrgico selectivo. La cirugía inmediata rutinaria, o sea la que se realiza bajo el
precepto de que toda herida que penetre el platisma requiere exploración quirúrgica inmediata,
se defiende con los siguientes argumentos: evitar que algunas lesiones, como las heridas
vasculares y las del esófago, pasen desapercibidas; la morbilidad y la mortalidad por una
exploración negativa son mínimas, a diferencia de las que resultan cuando no se diagnostican
precozmente las heridas; no hay diferencias en cuanto a los tiempos de hospitalización entre los
pacientes observados y aquellos sometidos a exploraciones negativas; la observación requiere
un mayor número de evaluaciones y exámenes complementarios16,17.

El trauma cervical cerrado muy rara vez requiere tratamiento quirúrgico directo 28, pero sí puede
estar indicada una traqueostomía cuando los tejidos contusionados y los hematomas causan
obstrucción respiratoria. Puede provocar lesiones que no se detectan tempranamente como es
el caso de lesiones de la íntima de la arteria carótida, así también identificar lesiones de raíces
nerviosas o de plexo braquial puede ser imposible en le paciente en Coma.

El manejo quirúrgico selectivo es defendido por otros con las siguientes razones: el porcentaje
de exploraciones negativas es muy alto; las disecciones del cuello en casos negativos necesitan
ser muy amplias; y la observación no aumenta la mortalidad, como lo han demostrado diversos
trabajos, máxime si el porcentaje de observados que necesitaron cirugía es bajo (sólo del 2%).

Algunas veces la magnitud de la lesión está enmascarada por la inocente apariencia de una
herida cutánea pequeña, también una lesión cervical importante puede desatenderse por la
presencia de otras en tórax, abdomen o cabeza. Esto puede traer malas consecuencias como
hemorragias tardías, obstrucción de la vía aérea superior, infecciones profundas ocultas e
infartos cerebrales silentes.

Indicaciones de la exploración quirúrgica del cuello en los traumatismos del cuello:

1- Ausencia de pulso carotideo.
2- Presencia de soplo o thrill por el establecimiento de una fistula arterio-venosa.
3- Presencia de un hematoma que se expande.
4- Presencia de signos de deterioro neurológico (signos de focalización neurológica).
5- Salida de saliva a través de una herida del cuello.
6- Presencia de hemoptisis.
7- Lesiones que penetran en el músculo Platisma (músculo cutáneo del cuello).
 8- Presencia de aire subcutáneo o retrofaríngeo demostrado bien clínicamente o a través de
un rayos X simple.
9- Estridor o ronquera.
10- Hemorragia externa u orofaríngea activa.

Observación
Si el enfermo no presenta indicación de cirugía inmediata, debe observarse bajo vigilancia
estrecha de los signos vitales, de los síntomas y de la aparición de signos físicos sugestivos de
lesión. La observación implica que se deben realizar exámenes complementarios en forma
racional de acuerdo con la evolución o las sospechas clínicas. Si durante el seguimiento aparece
cualquiera de las indicaciones quirúrgicas, el paciente debe intervenirse de inmediato. Si a las 48
horas no hay síntomas o signos y los exámenes son negativos, se da de alta.

Los exámenes complementarios pueden incluir:

 Radiografias de cuello, laringoscopia y broncoscopia: en los pacientes con enfisema
subcutáneo, disfonía, disnea inspiratoria o hemoptisis.
 Esofagograma con bario y endoscopia: en los pacientes con disfagia, Odinofagia,
enfisema subcutáneo, regurgitación de sangre por la vía oral o presencia de ella en el
examen físico, siempre y cuando no sea explicable por una lesión en la cavidad oral.
 Arteriografia carotidea: en los pacientes hemodinámicamente estables pero con
hematomas en el trayecto vascular y ausencia o disminución transitoria o persistente de
los pulsos distales a la lesión.
Si estos exámenes demuestran lesión de cualquiera de los órganos, los pacientes deberán
llevarse a cirugía.

Abordaje quirúrgico
El abordaje quirúrgico del cuello ha sido motivo de muchas controversias y este dependerá de
muchos factores a ser considerados por quien va a operar esta zona. Entre los principales
factores a considerarse se encuentran: la afección que se va a enfrentar, el órgano que se va a
operar, si el caso es o no una emergencia, el estado respiratorio del paciente, en general el
estado global del individuo. Las incisiones que se pueden hacer en el cuello son variadas en
dirección, extensión, profundidad y de ellas dependerá la adecuada exposición que tengamos de
las estructuras cervicales. Estas pueden ser: longitudinales, rectas u oblicuas, transversales,
laterales en collarete y combinadas10-18.

Incisiones utilizadas:
 Cervicotomia lateral longitudinal: Se hace a lo largo del borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo; se puede extender desde la mastoides hasta el esternón y si es
necesario puede fracturarse o luxarse la mandíbula para lograr exposición de la Zona III.
Es la incisión más aconsejada en urgencias, sobre todo vasculares o con compromiso del
esófago.
 Incision supraclavicular. Útil en el abordaje de los vasos subclavios o del plexo braquial.
 Cervicotomia transversa. Más aconsejable cuando la urgencia es relativa y el
compromiso es de la tráquea.
 Combinadas: La longitudinal puede continuarse con esternotomía si se necesita control
de los grandes vasos o prolongarse hacia la región supraclavicular cuando se combinan
heridas de esófago y de carótidas con heridas del plexo braquial o de los vasos
subclavios.
A veces la esternotomía debe asociarse con toracotomía lateral (en libro abierto) para el
abordaje de los vasos subclavios. En otros casos, la exploración del cuello debe ser bilateral por
incisiones longitudinales.

LESIONES ESPECÍFICAS DE ÓRGANOS.DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Lesiones laringotraqueales
Las lesiones laringotraqueales pueden ser muy graves y de difícil diagnóstico, por cursar
también con enfisema del cuello, como ocurre en las heridas del esófago, a las que pueden
asociarse, por lo que es necesario un alto índice de sospecha, que permita actuar de forma
inmediata y no perder tiempo, lo que puede llevar al paciente a la muerte por asfixia.

Las lesiones de tráquea y bronquios no son una situación frecuente en la urgencia. Se

diferencian claramente por la topografía en cervicales; (traumas laringotraqueales) e
intratorácicas (tráquea y brónquicas). El mecanismo puede ser por agresión directa (arma de
fuego, herida de arma blanca) o por acción indirecta (aumento de la presión endoluminal con
glotis cerrada) provocando un tipo de lección longitudinal, en la unión cartílago membranosa.
Las lesiones traumáticas cerradas de la tráquea pueden ser potencialmente mortales en corto
plazo pues se produce sección completa transversal del órgano con alejamiento de los
fragmentos, es muy probable que el paciente no alcance a llegar a la emergencia hospitalaria,
fundamentalmente por la obstrucción de la vía aérea por sangre. Las heridas por arma blanca
y/o proyectil pueden presentarse con gran enfisema subcutáneo cervical, hematoma, disnea
intensa, cianosis y ameritan una exploración inmediata con traqueostomía baja urgente. Deberán
repararse las heridas de la mejor manera, tratando de evitar la estenosis y la traqueomalacia,
complicación temible de los problemas de este órgano. Si existe pérdida de sustancia, puede ser
resecada parte de los cartílagos traqueales, liberando hacia arriba y abajo el órgano y dejando
traqueostomía hasta obtener el mejor resultado del tratamiento.

Diagnóstico clínico:
El diagnóstico se sospechará por la localización topográfica de la herida cutánea, soplante, con
enfisema subcutáneo, que aumenta progresivamente, la obstrucción respiratoria, que puede
llevar a una muerte inminente, disfonía o afonía, tos con expulsión de sangre aireada a través de
la herida , cianosis que puede incrementarse y signos de shock.19-27 Las heridas de la vía aérea
se sospechan también en pacientes disneicos, disfónicos, afásicos, con enfisema subcutáneo
en el cuello, que presenten hemoptisis ó tos.

Complementarios:
Se realizarán una vez garantizada la permeabilidad de las vías aéreas y la ventilación del
lesionado; así como su estabilidad hemodinámica.
Estudio radiográfico simple, que demostrará la presencia de enfisema subcutáneo
cérvicomediastínico y peri-traqueal. Se podrá hacer una tráqueobroncografía con contraste
hidrosoluble, en caso de lesiones puntiformes dudosas.
Endoscopia: No siempre es útil para localizar la lesión y puede ser peligrosa, por la posibilidad
de ampliarla.

Tratamiento:
De inicio, en ocasiones, es necesario intubar la tráquea19-27 a través de la misma herida ( ver
cuadro en anexos) lo que salva vidas, pudiendo utilizarse una cánula de traqueostomía o un
tubo de goma grueso, cortado en bisel, si no se tiene a mano el específico. Si la herida no se
presta se le hará una traqueotomía baja. Se aspirarán las secreciones y se le administrará
oxigeno al lesionado, acoplándolo a un ventilador. Una vez garantizada la ventilación, que
siempre debe garantizarse, se hará un abordaje quirúrgico amplio de la región, ya sea por una
incisión de cervicotomía lateral o en corbata de Kocher, el desbridamiento de los tejidos
desvitalizados y se procederá a la reparación laringo traqueal, a puntos separados de vicryl 2/0.
Es preciso también resecar los cartílagos destruídos, lo que hace más difícil la reparación, por lo
que lo ideal es que este procedimiento sea hecho por un especialista en esta materia.
En ocasiones no es posible reparar la tráquea, en cuyo caso se deberá dejar su extremo distal
con cánula o tubo y, preferentemente, fijo a la piel.
Se dejarán drenajes aspirativos de vacío, ya sean los portátiles de acordeón, o de pared. Se
cubrirán con antibióticos de amplio espectro perioperatoriamente. Al examinar los pacientes
presentan dolor, sensibilidad en la región faringolaríngea, y si la laringe es la lesionada puede
haber deformidad de la caja laríngea, con disnea intensa, cianosis que ameritará una
CRICOTOMÍA o traqueostomía baja URGENTES.

Las lesiones cerradas de la caja laríngea serán mejor diagnosticadas por laringoscopía directa y
tomografía computarizada una vez que se ha restablecido la vía aérea y si sus estructuras
internas debido a la fuerza del agente agresor están muy lesionadas, se deberá operar
electivamente reparando las estructuras (cuerdas, cartílagos aritenoides, cricoides, tiroides,
hueso hioides, músculos, mucosa endolaríngea) y dejando ferulada la misma con un dedo de
guante o dren de caucho relleno con esponja que se mantiene dentro de la laringe por 4 a 6
semanas para evitar su estenosis tardía y se lo fija con alambre de acero que se saca por el tubo
de la traqueostomía. Las perforaciones iatrogénicas de la laringe durante procedimientos de
intubación y/o instrumentación del órgano ameritarán tratamiento inmediato y agresivo,
exponiendo el órgano en la mejor manera con incisión longitudinal en el cartílago tiroides,
suturando las mismas en varios planos y dejando drenaje en el cuello, así como alimentando por
sonda y/o gastrostomía. El problema será superado de una a dos semanas. De no realizarse la
reparación habrá signos tempranos de mediastinitis, abscesos cervicales profundos, sepsis,
enfisema subcutáneo y la vida del paciente estará en peligro. En ningún caso deberá dejar de
suministrarse antibióticos, terapia inhalatoria, si es del caso esteroides y broncodilatadores para
lograr un adecuado control de secreciones.

En el caso específico de la lesión independendiente laríngea donde las fracturas sean simples,
estables y no desplazadas se suturaran con monofilamento, sin incluir la mucosa para evitar los
granulomas. Las fracturas conminutas con colapso laríngeo han requerido traqueostomía previa
de urgencia. En tal circunstancia se debe hacer laringotomía para corregir las fracturas y
luxaciones. Los defectos de la mucosa se corrigen con rotación de colgajos; las suturas deben
hacerse con material reabsorbible. Los cartílagos se suturan con material no absorbible. No se
recomiendan los desbridamientos extensos, sino sólo los estrictamente necesarios. En todos
ellos debe dejarse soporte interno durante dos o tres semanas y es conveniente el uso racional
de antibióticos.

De ser posible debe solicitarse el concurso del otorrinolaringólogo. Las lesiones simples sin
colapso ni destrucción de más de dos anillos se suturan con monofilamento, absorbible o no. Si
es absorbible, debe ser del tipo que se absorbe después de cuatro o seis semanas. Las lesiones
complejas con avulsiones de más de seis centímetros se pueden manejar con resección y
anastomosis termino-terminal, movilizando previamente la tráquea. Una alternativa para
avulsiones con más de un treinta por ciento de la circunferencia de los anillos es el colgajo
mioperióstico del esternocleidomastoideo.

Postoperatorio:
 Se vigilara la hemoglobina y el estatus gasométrico.
 Se mantendrá el empleo de antibióticos de amplio espectro.
 Se dejarán sondas naso-duodenales de teflón o una sonda de tipo Levin larga, para
garantizar la alimentación.
 El uso de metoclopramida es útil en los primeros días, con el fin ya señalado de evitar el
reflujo gastro-esofágico y la broncoaspiración.

LESIONES FARINGOESOFÁGICAS
Son las lesiones del esófago cervical o torácico superior, producidas de dentro afuera, en el
curso de exploraciones endoscópicas de este órgano, así como también por ingestión de
cuerpos extraños o; de fuera adentro, por arma blancas o agentes perforo-cortantes, armas de
fuego, de baja o alta velocidad, que por lo regular no son aisladas y casi siempre lesionan vasos,
tráquea, o columna vertebral, con o sin lesión medular.

Las causas más frecuentes de perforación esofágica son los tubos e instrumentos médicos, los
traumatismos cerrados y los vómitos violentos (síndrome de Boerhaave). Se estima que
aproximadamente el 50% de las perforaciones son causadas por los procedimientos médicos.
Entre estos destacan la endoscopia rígida (1%), la fibroendoscopia alta diagnóstica con un
riesgo de perforación del esófago normal del 0.1% (pero que aumenta cuando a través del
endoscopio se hacen biopsias, escleroterapia, dilatación con balón de las estenosis,
electrocauterización y terapia láser. La perforación también es relativamente frecuente luego de
la dilatación de una estenosis muy tensa, la remoción de cuerpos extraños, la dilatación con
balón para la acalasia, y la colocación de endoprótesis para el cáncer esofágico.

Una causa cada vez más frecuente de perforación esofágica cervical es la intubación
endotraqueal, en especial durante la reanimación extrahospitalaria. Tanto el tubo nasogástrico
como el endotraqueal pueden perforar fácilmente el esófago neonatal. Estas perforaciones
presentan una tasa de fatalidad mayor por abscesos mediastínicos y pleurales, necrosis tisular y
septicemia debido al retraso en el diagnóstico que las que se ocasionan en el hospital. Los
vómitos violentos pueden ocasionar un traumatismo de la mucosa en el cuerpo superior del
estómago, en el cardias (desgarro de Mallory Weiss) y en el esófago distal. En este último, las
perforaciones incompletas de la mucosa del esófago generalmente terminan en hematomas
intramurales, pero las perforaciones completas, causan mediastinitis (por ejemplo en el síndrome
de Boerhaave, es una ruptura de la pared del esófago, generalmente causado por vómitos
excesivos en trastornos de la alimentación como la bulimia, aunque ocasionalmente puede
deberse a un toser con extremada fuerza, así como en otras situaciones como una obstrucción
importante por alimentos, es una perforación transmural, a diferencia del desgarro de Mallory-
Weiss).

Diagnóstico clínico:
Las perforaciones se reconocen por los síntomas (odinofagia, disfagia, sangrado por la boca,
dolor de pecho, en el cuello, en el abdomen superior y distrés respiratorio,), los signos
(crepitación subcutánea, aumento del volumen cervical, frote mediastínico con el latido cardíaco,
salida de saliva por la herida, fiebre y shock) así como leucocitosis y hallazgos radiográficos de
derrame pleural y ensanchamiento mediastínico

La insuflación del esófago durante la fibroendoscopia puede terminar en una perforación por alta
presión. Por estos motivos, el método de elección para la evaluación de pacientes con posible
riesgo de perforación es el exámen radiológico. Inmediatamente después de la realización de
procedimientos que acarrean alto riesgo de perforación (dilatación con balón para la acalasia,
colocación de un stent para la paliación de un carcinoma) se deben realizar estudios
radiográficos con contraste. Como se ha indicado anteriormente la fibroendoscopia tiene un
papel muy limitado en el diagnóstico de perforación esofágica, en particular aquellas causadas
por instrumentos médicos, dado que uno de los peligros es que el endoscopio mismo o la
insuflación de aire extiendan la perforación. La excepción pueden ser los pacientes con posible
traumatismo del esófago por heridas penetrantes en los que puede ser útil la evaluación
endoscópica. Si no es detectada, debe sospecharse la lesión iatrogénica por sintomatología
por la aparición de disfagia y odinofagia

En otras ocasiones, el lesionado refiere que ingirió algún elemento que lo pudo lesionar
(esquirlas de huesos, deglución involuntaria de cuerpos extraños y otros). En el caso de lesiones
externas, se recogerá la información necesaria de testigos y familiares, indagando por el tipo de
agente vulnerante, distancia y posición del lesionado. Los signos de sepsis solo se ven en
heridos traídos tardíamente, con más de ocho a diez horas: Fiebre alta, de 38 a 40 grados
centígrados, signos locales y generales de sepsis, fascie séptica, escalofríos, taquicardia y
otros.

Complementarios
Puede hacerse a la cabecera del paciente, dándole a tomar un colorante (agua con azul de
metileno) al lesionado, el cual saldrá por el orificio del cuello.
Imagenologia: solo en caso de estabilidad hemodinámica.
-Radiografía simple de la región cérvico-mediastinal, anteroposterior y lateral, donde se
demostrará enfisema a este nivel en los casos típicos. Puede hacerse un estudio contrastado
del esófago cervical, con contraste hidrosoluble, detectándose la fuga por la perforación y su
ubicación.
-Ecografía: Se puede detectar la presencia de la infiltración gaseosa, aunque su utilidad es
relativa.
-Angiografías. Se realizará en caso de sospecharse heridas vasculares
La endoscopía oral no siempre es útil y puede causar daño en manos no hábiles.
Exámenes de laboratorio. Deben realizarse los exámenes señalados en el inicio de este tema:
en especial, se tomaran muestras para hemocultivo y de la secreción, para cultivo y
antibiograma.

Tratamiento:
La perforación esofágica es una complicación altamente letal que demanda una intervención
inmediata, en la mayor parte de los casos quirúrgica2-33. El procedimiento quirúrgico depende de
la localización de la perforación. En los casos en que la herida se comprueba que es penetrante
y ha lesionado órganos del cuello o del mediastino superior, se procederá a hacer una
cervicotomía amplia desde la apófisis mastoides a la horquilla esternal y en ocasiones debe
ampliarse con una mediastinotomía superior para actuar en dependencia del tipo de lesión. Las
restantes incisiones ya mencionadas serán optativas por el cirujano.

Las perforaciones de la hipofaringe y del esófago cervical se pueden tratar mediante la

colocación de catéteres de drenaje en los sitios perforados y la administración de antibióticos de
amplio espectro y nutrición parenteral. Si las fugas son pequeñas, puede ser suficiente el drenaje
aunque el cierre primario y el drenaje de los tejidos adyacentes es el método usual asociado a
antibióticos de amplio espectro. Se deberá exponer ampliamente la región faringoesofágica si la
lesión es alta y el compartimiento visceral del cuello si la lesión es mediana o baja. Deberá
suturarse en dos planos de material absorbible (Vycril 3-0), deberá dejarse drenaje en el lecho
quirúrgico y la alimentación de preferencia se hará por gastrostomía ó sonda fina de silastic para
evitar daños mayores a la luz esofágica. Los antibióticos formarán siempre parte del tratamiento
y la herida cerrará en 7 a 10 días. Las lesiones iatrogénicas por instrumentación para diagnóstico
y/o extracción de cuerpos extraños en el esófago se producen más frecuentemente a nivel del
cricofaríngeo, sitio de la estenosis fisiológica más alta del esófago y si se produce esta lesión
deberá procederse de inmediato al tratamiento quirúrgico con la observación de los principios ya
mencionados. Cuando se perfora el esófago torácico, las perforaciones, incluso las más
pequeñas pueden llevar a sepsis y contaminación mediastínica y pleural. Se debe cerrar la
perforación, con un colgajo si fuera necesario. Cuando la perforación es de gran tamaño y
ocasiona una fuga continua, muchos cirujanos recomiendan la resección y reconstrucción en una
o dos etapas. Por lo general en heridas por arma de fuego o en lesionados con mas de 6 horas,
deberá, hacerse un desbridamiento de los tejidos desvitalizados; se lavará abundantemente con
solución salina y soluciones antisépticas, no siendo necesario usar antibióticos en estas
soluciones.
Si es una herida lineal, limpia (menos de 6 horas), suturarla en un solo plano o dos, según la
experiencia del cirujano actuante. Utilizar suturas de absorción lenta como el vicryl, en lugar del
cromado 00. En caso de heridas anfractuosas o sépticas, no se suturarán de inicio 2-16,28-33. Se
tratará de hacer una esogagostomía cervical, lo que no siempre es fácil, se abocarán los dos
cabos a la piel y, si esto no fuera posible, se abocará el cabo proximal y se cerrará el cabo
distal, fijándolo a la fascia prevertebral del cuello para que no se retraiga y dejar la posibilidad de
que se pueda restablecer la continuidad esofágica en el futuro. Otra alternativa consiste en
drenar el esófago cervical, a través de la herida, con un tubo en T, o una sonda de balón, que se
hará hermética con una bolsa de señora. Se drenarán los espacios periesofágicos con drenajes
de hule, tipo Penrose y no se cerrará totalmente la piel. Toda la manipulación y disección del
esófago se hará con delicadeza y se evitarán hematomas parietales y privarlo de su
vascularización segmentaria. Si hay lesión traqueoesofágica hacer cierre de ambas por
separado e interposición de flaps + drenaje + antibióticos de amplio espectro.

Postoperatorio:
Inmediato:
- Se velará por la cifra de hemoglobina y se repondrá con transfusiones de glóbulos rojos
lavados, si fuese necesario.
- Se mantendrá el equilibrio hidromineral y la presión oncótica del plasma
- Puede garantizarse la alimentación: Por un tubo naso-duodenal de teflón, con preferencia al
tubo naso-gástrico de Levin, o por una gastrostomía o yeyunostomía.
- Se usarán antibióticos de amplio espectro (cefalosporinas de tercera o cuarta generación,
asociadas al metronidazol).
- Puede utilizarse la metoclopramida inyectable, para aumentar el tono del esfínter esofágico
inferior y disminuir el reflujo gastroesofágico.
- Cuidados de las heridas, los drenajes y las ostomías, cuando existan.

Tardío:
- Tratamiento de las complicaciones (Fístulas, estenosis esofágicas), cuando se haya realizado
sutura primaria del esófago.
- Cuando se haya dejado la reparación del esófago para un segundo tiempo, se hará no menos
de 6 meses después.

LESIONES VASCULARES
Las heridas de los grandes vasos del cuello requieren de un inmediato y cuidadoso tratamiento,
ya que una demora en su abordaje podría costarle la vida al herido. La lesión de vasos
carotídeos ocupa el 6% de todos los traumas penetrantes de cuello y el 22% de todos los
traumas vasculares cervicales con una mortalidad de 10-20%, la mayoría de los pacientes, 66%,
no llegan vivos al hospital, muchos factores influyen en que lleguen vivos: tiempo prehospitalario,
sitio y talla del trauma carotídeo, anatomía del sistema carotídeo, presencia de déficit
neurológicos y otros traumas asociados., el trauma de carótida común es superior su incidencia
que la carótida interna, se presentan con choque 81%, sangrado activo 60%, hematoma33%,
déficit neurologico20% y ruido extraño en el trayecto vascular 5%.

Pueden clasificarse de la siguiente forma:

Sin hemorragia externa:
- Heridas de cuello puntiformes o pequeñas, que no hacen sangramiento externo y que producen
un aumento de volumen del cuello, que puede aumentar, llevándolo al hematoma compresivo o
asfíctico, lo que puede verse también en los traumatismos cerrados, produciendo cianosis,
gran dificultad respiratoria y muerte inminente.

Con hemorragia externa:

- Que puede ser: discreta, moderada o exanguinante, si no se actúa de inmediato. Puede haber
anemia o isquemia distal a la lesión así como choque hipovolémico.

Signos que ayudan al diagnóstico:

HEMORRAGIA: Esta puede indicar lesión carotídea, cuando hay evidencia de sangre rutilante,
abundante o en forma de pulsación. Puede presentarse acompañada de choque o como un
hematoma pulsátil o en expansión.

ALTERACIONES DE PULSO, DISTALES A LA LESIÓN: Permiten valorar la integridad de las

carótidas, su permeabilidad o su obstrucción. Un hematoma gigante, así no exista lesión de
carótida, puede producir compresión que dificulte la evaluación.

SOPLOS: Un soplo sistólico sugiere un falso aneurisma de la arteria y uno sisto-diastólico

establece la presencia de una fístula arterio-venosa.

DIFICULTAD RESPIRATORIA: Puede producirse cuando la tráquea es comprimida por un

hematoma, hay sangrado hacia la vía aérea o al coincidir varias lesiones, entre ellas la de
tráquea.

TRASTORNOS NEUROLOGICOS: Algunos se producen por lesión directa de un nervio

periférico o de un par craneano y esto debe identificarse con claridad. Otros son consecuencia
de traumas craneanos asociados o de intoxicaciones concomitantes. Lo importante es definir
cuales de ellos corresponden a la lesión carotídea.

Complementarios
RADIOGRAFIAS DE CRÁNEO Y TÓRAX: Permiten definir la trayectoria de las balas y en
muchas ocasiones establecer si los signos neurológicos son consecuencia directa de una herida.

ECOGRAFÍA DEL CUELLO.

ARTERIOGRAFIA: Aclara los casos en los que existen dudas sobre el compromiso de la
carótida. Se debe hacer de los cuatro vasos del cuello. Está indicada en:
 Lesiones de zonas I y III penetrantes en paciente asintomático.
 Fístulas arterio venosas no explicadas por el trayecto de la herida, sobre todo para definir
el tipo de abordaje.
 Heridas por carga múltiple en casos asintomáticos.
 Lesiones con compromiso neurológico.
 Si existe ensanchamiento mediastinal.
Las arteriografías están contraindicadas cuando hay inestabilidad hemodinámica, en pacientes
con dificultad respiratoria o si existe diagnóstico de muerte encefálica. En las heridas de zona II,
si el trayecto no es hacia los vasos, muchas veces no se justifica el procedimiento 43. El
diagnóstico de lesión vascular se hace por la presencia de colgajos subintimales,
seudoaneurismas, trombosis o comunicación arterio-venosa.

ECOGRAFIA-DOPPLER. Puede reemplazar la arteriografía en el diagnóstico y seguimiento de

las lesiones vasculares carotídeas. Su gran ventaja es su naturaleza de procedimiento no
invasor, así como su capacidad para determinar volumen y dirección del flujo sanguíneo.

Tratamiento:
Si paciente inestable
Es aquel que se encuentra en estado de choque hipovolémico o que presenta hematoma en
expansión o hemorragia que comunica con la vía aérea. Debe hacerse reanimación con
cateterización venosa central, administración de líquidos (cristaloides inicialmente y luego
coloides y sangre), intubación y oxigenación, ventilación mecánica, elevación de las
extremidades inferiores y, en ocasiones, traqueostomía. Luego debe llevarse a cirugía.

Si lleva más de seis horas, debe ligarse la carótida. Igual ocurre si técnicamente la lesión es
irreparable, si hay ausencia refractaria de flujo retrógrado o en casos en los cuales existe
absceso o infección local.

Si lleva menos de seis horas, debe emprenderse la revascularización, bien sea mediante
anastomosis término-terminal, colocación de puente ("by-pass") venoso o sintético, o en los
casos en los cuales la lesión está en la zona III y hay grave dificultad técnica, mediante
derivaciones extra-intracraneales a través de un puente entre la arteria temporal y la silviana
(rama terminal de la cerebral media).

Si Paciente estable
Asintomático: Se observa durante 24 horas y simultáneamente se estudia la lesión del cuello. Si
la herida es por bala y no hay orificio de salida ni localización clínica del proyectil, se deben
practicar radiografías de cuello, cráneo y tórax para localizarlo. De acuerdo con esto, se define si
el paciente requiere o no una arteriografía. Si existe hematoma, monoparesia, síndrome de
Horner, o la localización de la bala está en un trayecto vascular principal, se justifica la
angiografía para definir indicación quirúrgica.

Sintomático: Si los síntomas o signos son causados por una lesión orgánica concomitante (de
esófago, de tráquea o de hipofaringe) la intervención se hace necesaria. Cuando los signos son
neurológicos y éstos son leves o moderados en presencia de una lesión en las zonas I y III, debe
hacerse arteriografía de los cuatro vasos carotídeos. Si es positiva, se lleva a cirugía y sí
negativa se deja el paciente en observación. Si la lesión es de la zona II, se deja en observación
y se continúa el estudio según el Protocolo de Trauma de Cuello. Es en los casos en que existen
signos neurológicos severos, como hemiplejia flácida y coma, cuando con mayor frecuencia se
presentan las controversias. Podemos resumir las situaciones así: Con el neurocirujano se
define si debe hacerse TAC o arteriografía. Si la arteriografía es positiva y han transcurrido
menos de seis horas, se debe revascularizar. Si es después de seis horas pero hay
permeabilidad y flujo retrógrado, también se revasculariza. En casos de más de seis horas de
evolución con trombosis arterial y una TAC que demuestre infarto isquémico, el seguimiento
debe ser expectante, pues no existen posibilidades de mejoría y, por el contrario, se corre el
riesgo de empeoramiento. En el Departamento de Emergencias se procederá a yugular el
sangramiento haciendo compresión sobre la herida o con el uso de una sonda de balón a
través de la misma y traccionando misma.
Simultáneamente se reanima y resucita al lesionado, reponiéndole la volemia.

Quirúrgico:
Bajo anestesia general, se realiza una incisión en el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo, amplia, desde la apófisis mastoides a la horquilla esternal. En
ocasiones es necesario ampliar, haciendo una esternotomía media alta, para abordar el
mediastino
superior.
En las hemorragias importantes, se procederá a abordar de inmediato la lesión, para lo que se
incidirá la fascia. Si está haciéndose hemostasia con sonda de balón, el primer ayudante hará
compresión de la carótida contra la apófisis lateral de la séptima vértebra cervical (maniobra de
Hamilton Bailey), se abre la aponeurosis profunda y se expone el paquete vascular, haciéndose
la oclusión del vaso sangrante con una pinza vascular.

Si la lesión es de la carótida primitiva se tratará siempre de repararla, para evitar la posible

isquemia del hemisferio cerebral correspondiente y solamente se ligará cuando sea la única
posibilidad de salvar la vida del lesionado, aún a costa de que quede con una hemiplejia.

Para su reparación se clampeará la arteria, por encima y por debajo de la lesión, o usando una
pinza tangencial (Satinsky). Se observa el tipo de lesión y, si es reparable, se hace con sutura
vascular, 4/0 (Monofilamento de propilpropileno o seda). Si existe una lesión que impida la
anastomosis término-terminal, ya sea por avulsión o porque la arteria contundida no es útil, se
necesitará intercalar un injerto de vena safena o yugular, o de material sintético. Cuando no se
trata de la carótida primitiva, .se pueden ligar: la carótida externa y sus ramas, la subclavia o sus
ramas y las venas yugulares externa e interna, y sus ramas. Si hay sangrado por la herida en el
cuello que no se controla con compresión debe hacerse taponamiento con sonda de balón, con
catéter FOLEY se inserta dentro de la herida hacia el estimado trayecto de la fuente de sangre,
se insufla el balón con Solución salina fisiológica hasta que pare el sangrado, para heridas
supraclaviculares con lesión de cúpula pleural hay que insertar 2 sondas de balón, el primero
dentro de la cavidad pleural y se tira para hacer compresión de los vasos subclavios contra la
primera costilla o clavícula y así se previene el sangrado hacia cavidad pleural, si continúa el
sangrado externo se inserta otra sonda de balón en el trayecto de la herida, si viene sangre de
la luz de la sonda entonces la hemorragia es distal y entonces debe reponerse la sonda o
adicionarse mas insuflado o el clampaje de la sonda debe hacerse. La parada cardíaca antes de
llegar a emergencias es absoluta indicación de toracotomía inmediata para control de
hemorragia o clampaje de aorta y debe aspirarse el ventrículo derecho por el embolismo aéreo.

LESIONES VASCULARES ESPECÍFICAS:

TRAUMA CERRADO DE CARÓTIDA:
La gran dificultad está en hacer el diagnóstico de la lesión. Es común que coexista con trauma
de la columna y lesión medular, lo cual dificulta la valoración inicial del problema. Cuando este
grueso vaso es sometido a tensión o comprimido contra las vértebras cervicales ocurre el
desgarro de su capa íntima caracterizándose por: hematoma de uno de los triángulos superiores
del cuello, Síndrome de Horner por parálisis del nervio simpático cervical, crisis isquémicas
transitorias, intervalo lúcido, monoplejia o hemiplejia con plena consciencia.El diagnóstico se
hace por la aparición de signos neurológicos tardíos. La arteriografía suele mostrar la lesión, casi
siempre trombótica, o la aparición de un desgarro subintimal.
Si el paciente es asintomático la lesión puede observarse y deberá anticoagularse por lo menos
durante seis meses, pero si aparece isquemia cerebral transitoria de carácter intermitente o
progresivo, se justifica la revascularización.

Debe hacerse incisión de cervicotomía preesternocleidomastoidea y puede ampliarse con

estereotomía media, si la lesión es de carótida interna alta es en la base del cráneo y es muy
difícil, subluxación anterior de la mandíbula mejora la exposición 2cm aproximadamente, si es
necesario se realiza osteotomía horizontal u oblicua de la rama vertical de la mandíbula para una
mas alta exposición (cirujanos maxilofaciales y otorrinos) para severo sangrado intraoperatorio
cerca de la base del cráneo se inserta Fogarty balón catéter, balón intravascular separados
pueden aplicarse.
En ausencia de déficit neurológicos debe repararse la carótida con interposición de safena o
prótesis no autólogas, para carótida interna se puede poner segmento de carótida externa, solo
se ligara la carótida interna en ausencia de déficit neurológicos si la lesión es muy alta. Si hay
déficit neurológico se ligará porque la revascularización con reparación del daño puede provocar
infarto anémico o hemorrágico. La presencia de coma tiene mal pronóstico, debe hacerse cirugía
revascularizadora 3-4horas después que se estabilice el coma. Si el trauma carotídeo es
pequeño debe reparase y si opta por la no operación debe hacerse monitoreo ultrasonográfico.
Si son daños complejos debe usarse prótesis, en trombosis asintomáticas de carótida común o
interna cuando se hace la arteriografía la cual demuestra los daños (falso aneurisma,
transección, oclusión arterial).

Control de edema cerebral

La prevención preoperatoria implica el control estricto de los líquidos, buena oxigenación, el
mantenimiento de la presión arterial normal y el uso de algunas drogas como bloqueadores de
calcio y manitol. El uso de solución salina hipertónica en el manejo de shock por hipovolemia ha
demostrado producir menos edema cerebral que los grandes volúmenes de solución salina
normal o de lactato de Ringer.

Uso de derivaciones transitorias

El requisito para su aplicación es que no exista flujo retrógrado o que la presión arterial en el
cabo distal de la carótida esté por debajo de 60 mm/Hg. Se considera que los puentes
transitorios en la revascularización por lesiones de carótida se justifican en:
Casos en los que es necesario colocar un injerto y ello demanda oclusiones durante períodos
largos.
Cuando no existe déficit neurológico y la lesión es de acceso difícil.

LESIÓN DE ARTERIA VERTEBRAL

En general se prefiere la ligadura de los dos cabos. Si esto no es posible, se deben taponar los
agujeros para buscar la trombosis. Si la lesión de arteria vertebral se descubre por arteriografía y
hay trombosis del vaso, sólo se hará observación. Se diagnostica con angiografía y representa el
1,2% de todos los traumas vasculares en el cuello, tiene una alta incidencia en pacientes con
heridas por arma de fuego 8, 8% contra herida por arma blanca 5,3%., la lesión aislada es
asintomática, a veces provoca secuelas neurológicas por oclusión. Proximal y distal
embolización angiográfica (con el avance de la radiología intervencionista), es el proceder de
elección para detener el sangrado, falsos aneurisma y fístulas arteriovenosas.

HERIDAS DE VENAS YUGULARES

Las venas yugulares externas se pueden ligar. En las de la vena yugular interna, si el paciente
está estable y las condiciones lo permiten, se debe hacer la reparación, bien sea la rafia
primaria, la resección y anastomosis o el parche con otra vena.
Si el paciente está inestable o las condiciones locales no permiten la reconstrucción, se hará
ligadura. En ningún caso se debe hacer ligadura bilateral. Las lesiones de la yugular solo se
repararán si son pequeñas y lineales, si no se procederá a ligar como se dijo. Debe evitarse la
ligadura de ambas venas yugulares, por el compromiso a la circulación de retorno. Ante una
lesión venosa debe siempre mantenerse la compresión digital, sobre el cabo proximal al
corazón, para evitar la embolia gaseosa aspirativa, ya que el cabo cefálico drena y no aspira. En
caso de que se produzca una embolia gaseosa por aspiración miocárdica; se puncionará cuanto
antes el ventrículo derecho con un trocar grueso, lo que permitirá ver la salida de la sangre
espumosa por el aire embolizado.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA CIRUGÍA VASCULAR

- exposición amplia y adecuada.
- control distal y proximal del vaso comprometido (en este caso arterias carótidas primitivas o
internas)
- disección dentro de la vaina carótidea en varios centímetros a cada lado de la lesión.
- utilización del shunt externo o interno para permitir el flujo al cerebro sin problemas.
- uso de material vascular adecuado y de ser necesario injerto autólogo (Vena) ó de prótesis
vascular.

La incisión más adecuada para exponer la arteria carótida en toda su extensión es la oblicua,
siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo desde la apófisis mastoides
hasta el hueco supraesternal. El músculo se lo separa hacia fuera y la vaina carótidea puede ser
abierta para máxima exposición. El vaso se lo controla con pinzas vasculares y se procede a
suturar el mismo con material vascular (Prolene 4 ó 5-0). Esta sutura puede ser transversal o
longitudinal dependiendo de la disposición de la herida. Si hay desgarro por pérdida de
sustancia, hay que liberar el vaso completamente de tejido vecino, lavar con abundante solución
salina con heparina para suprimirlos coágulos y restos de fibrina, regularizar los bordes y suturar.
Si la pérdida de sustancia es tan grande que no permite suturar el vaso en forma adecuada se
reseca los bordes irregulares y se utiliza injerto venoso (generalmente safena) ó una prótesis
vascular. Las lesiones de otros vasos como arterias de menor calibre (tiroideas, facial, ligual,
etc.) se resuelven con el pinzamiento y ligadura adecuados. Los vasos venosos no deberán ser
reparados, sino ligados en forma conveniente y con material de preferencia no absorbible.

La única excepción para no ligar la yugular interna a cada lado, es la lesión bilateral de la misma,
situación en la cual deberemos reparar por lo menos una de ellas para garantizar el retorno
venoso del cráneo, pues la ligadura bilateral producirá gran edema facial y no pocas veces
complicaciones potencialmente fatales.

HERIDAS DE VASOS SUBCLAVIOS

Su lesión ocupa el 4% de los traumas penetrantes cervicales con una mortalidad de 66%, la
mayoría de los pacientes no llegan vivos al hospital. La mortalidad operatoria de 15,5%, la lesión
venosa 82% tiene mayor mortalidad que la arterial 60%, el peor pronóstico para la lesión
venosa se debe a la posibilidad de embolismo aéreo y por no poder contraerse provocando
exanguinación. Para su reparación debe hacerse incisión clavicular comenzando por la
articulación esternoclavicular extendiéndose a la mitad de la clavícula siguiendo la curva hacia el
pliegue dectopectoral esta incisión da una buena exposición, se puede desarticular la
articulación esternoclavicular o cortar la mitad de la clavícula. Se regenera en 6-8 semanas, si la
lesión es proximal requiere aislada exposición con esternotomía media o toracotomía izquierda
sutura o anastomosis TT (termino terminal) y si es grande el defecto poner prótesis. (Injerto
autólogo o material protésico) debe evitarse material protésico para evitar sepsis pero algunos
autores dicen que son seguros, debe evitarse la ligadura de la arteria subclavia siempre que sea
posible por los daños que causan al miembro superior, solo en críticas condiciones se hará la
ligadura. La vena subclavia debe repararse solo si esta puede ser hecha libremente y sin
provocar estenosis, la ligadura es bien tolerada sin serias secuelas tardías.

Postoperatorio:
En todos estos pacientes se hará una vigilancia estrecha, con una reposición adecuada de la
volemia y estarán cubiertos por antibióticos de amplio espectro y analgésicos.

Escala de lesión vascular cervical

Grado Descripción de la lesión

I Vena tiroidea
Vena facial común
Vena yugular externa
Ramas arteriales/venosas sin mombre

II Ramas de la arteria carótida externa (faríngea ascendente,

tiroidea superior, Iingual, facial maxilar, occipital, auricular
posterior)
Tronco tirocervical o ramas primarias
Vena yugular externa
Arteria carótida externa
III
Vena subclavia
Arteria vertebral
IV
Arteria carótida común
Arteria subclavia
V
Arteria carótida interna (extracraneal)

LESIÓN DEL CONDUCTO TORÁCICO

Diagnóstico
Se observa en heridas bajas del cuello, si la lesión se produce por encima de la primera o
segunda vértebra torácica T1-T2 o a nivel de las últimas vértebras cervicales se producirá un
quilotórax izquierdo y por debajo de estos niveles la colección de quilo será del lado derecho. Es
raro y asociado siempre a lesión de vasos subclavios. Se diagnostica por la presencia de líquido
lechoso que sale por vía transcutánea o por el drenaje del cuello o por punción pleural de un
derrame o al estudiar el fluido lechoso en el laboratorio: -proteína mayor de 3g/dl, grasas totales
%0,4-4g/dl, pH alcalino, nivel de triglicéridos mayor de 200mg/dl, predominio linfocitico.

Tratamiento
Conservador por 2 semanas con Nutrición Total Parenteral, con dieta pobre en grasas, equilibrio
electrolítico y metabólico, punciones evacuadoras, transfusiones de sangre y plasma, Si no
mejora entonces la ligadura del conducto torácico endoscópica o vía abierta por toracotomía
derecha baja se impone.

LESIONES NEUROLÓGICAS CERVICALES.

Diagnóstico clínico:
Las lesiones neurológicas a este nivel pueden ser potencialmente mortales cuando son muy
altas como consecuencia de traumatismos de la columna cervical a nivel de C-1 y C-2,
produciendo sección de médula espinal irreversible y paro cardiorrespiratorio por afectación del
bulbo raquídeo. Pocas veces el trauma es más abajo y produce cuadriplejia, pero si la lesión ya
es más baja, a nivel de C-6 ó C-7, se produce paraplejia con toda su secuela de problemas
causados por esta situación. Otras lesiones neurológicas importantes en el cuello son las de los
plexos braquiales producidos por proyectil, arma blanca, elongación y rara vez trauma cerrado.
Estas lesiones producirán monoparesia del miembro afectado, edema, posteriormente atrofia
muscular. Otros nervios principales que podrían lesionarse en el cuello son el neumogástrico ó
vago, el nervio frénico, el nervio espinal accesorio, el simpático cervical y el laríngeo recurrente
cuya lesión producirá parálisis cordal con voz bitonal, casi siempre consecuencia de una cirugía
de tiroides.
Si se lesiona el nervio simpático cervical producirá un síndrome de Horner homolateral, de
lesionarse el nervio espinal y el hipogloso habrá dificultad a los movimientos del músculo
trapecio y la lengua. Las lesiones del nervio vago y recurrente provocan ronquera.

Tratamiento:
Se tratan inicialmente con reconstrucción, suturando el perineuro con material absorbible. En
general el pronóstico es malo, a excepción del hipogloso y de la rama mandibular del facial. Los
resultados con reparación del laríngeo recurrente no han sido buenos. La lesión del plexo
braquial se procurará reparar realizando neurorrafias del plexo y posteriormente la rehabilitación
correspondiente47.

LESIONES GLANDULARES CERVICALES (TIROIDES, PARATIROIDES, SALIVARES Y

PARÓTIDA):
Diagnóstico clínico:
Es transoperatorio y son producidos por traumas anteriores o anterolaterales del cuello.Si es
cerrado le glándula tiroides o las paratiroides podrán sufrir hematomas de mayor o menor
cuantía. Si es abierto pueden seccionarse dichas glándulas provocando sangramiento
importante y comprometiéndose su irrigación.

Tratamiento:

TIROIDES Y PARATIROIDES: Para reparar heridas tiroideas basta con la hemostasia

cuidadosa, el desbridamiento del tejido desvitalizado y drenaje aunque a veces se impone la
exéresis total según el grado de lesión. En cuanto a las paratiroides, podría resecarse el tejido
desvitalizado si el compromiso es parcial. Cuando se sospeche avulsión total, debe
reimplantarse por lo menos una de ellas en el músculo esternocleidomastoideo o en el
antebrazo.

SALIVARES:- se tratan con desbridamiento, hemostasia y drenaje. Si la lesión es severa, puede

resecarse la glándula con ligadura del conducto de Wharton. Ante esta eventualidad se deberá
reparar las lesiones de los nervios hipogloso, lingual y la rama maxilar del facial. Si se va a
conservar la glándula y hay lesión del conducto, éste debe reconstruirse sobre un tutor, que se
saca a través del orificio en la mucosa bucal. Las lesiones pequeñas y puntiformes de la
submaxilar se tratarán con sutura, hemostasia y drenaje.

PARÓTIDA: -la lesión del parénquima se maneja con sutura reabsorbible + drenaje cerrado. El
sialoceles y fístulas pueden aparecer en estadios tardíos y responden bien a la aspiración y
compresión por lo que la operación se requiere tardíamente. Si el daño es del conducto
parotídeo hay que identificar los dos extremos seccionados y después del suficiente
desbridamiento y hemostasia de la glándula se reparará el conducto sobre una guía (sonda o
catéter plástico pequeño) a veces puede responder a las repetidas aspiraciones seguida de
compresión pero la mayoría de las veces requiere tratamiento quirúrgico pues se forma fístula
externa. En ocasiones para sialoceles y fístulas se utiliza nutrición parenteral total con o sin
asociación de drogas anticolinérgicas pero hay otra opción es la fistulización interna de la lesión
bajo anestesia local o ligera anestesia general: se realiza incisión de 0,5cm encima del sialocele,
se abre la cavidad quística y a través de su piso atravesando el musculo masetero se inserta fino
catéter con un extremo en la cavidad quística y el otro dentro de la boca fijándolo a la mucosa de
la boca con reabsorbible, luego compresión de la lesión y cura diaria + dieta liquida 2 días . El
catéter usualmente drena saliva durante 7-10 días, por lo que se retira 2 días mas tarde y se
crea así la fístula interna de saliva hacia la boca.

LESIONES ÓSEAS CERVICALES:

En todo traumatismo maxilofacial y/o encéfalo craneano debe presumirse la existencia de un
traumatismo de la columna cervical, mientras no se demuestre lo contrario. El trauma
raquimedular cervical en la mayoría de los casos es cerrado e indirecto, pueden producirse
luxaciones de los cuerpos vertebrales o de los discos intervertebrales provocando inestabilidad
de la columna con o sin compresión medular, de raíces nerviosas o de elementos vasculares que
la irriguen. Las lesiones indirectas se producen por caídas de grandes alturas, lanzamientos de
cabeza hacia las aguas poco profundas o en accidentes del tránsito o deportivos. También
pueden provocarse por traumas directos cerrados: puñetazos o abiertos: heridas de objetos con
filo o armas de fuego.
El trauma cerrado de columna cervical puede provocar lesiones por:
-Flexión
-Extensión
-Compresión
-Cizallamiento
-Rotación

Las lesiones más frecuentes que pueden ocurrir en la columna cervical son:
-luxaciones,
-fracturas
-dislocación de un disco intervertebral
-sobreestiramiento o desgarro de ligamentos

Variantes:
 Fractura de Hangman’s (fractura de C2): La radiografía lateral muestra un aumento en
hinchazón prevertebral (flechas pequeñas) asociadas a una fractura del aspecto posterior
de los pedículos de C2 (flecha mediana).
 Fractura de Jefferson: Tomografía anteroposterior de la unión craneocervical demuestra las
masas laterales de C1 laterales a las masas laterales de C2 lateral en ambos lados como
resultado de un agrandamiento en el arco de C1. Tomografía computarizada a través del arco
de C1 muestra una pequeña fractura del arco anterior. Otro fragmento pequeño (flecha
curveada) se puede apreciar lateral al dens. La fractura del arco porterior en la derecha no se
muestra muy bien en este corte.
 Fractura-subluxación cervical con cuadriplejia: Típicamente se ve en lesiones de
hiperflexión. Ocurre cuando existe un choque de un pedazo de hueso o de un disco
herniado directamente sobre la parte anterior del cordón espinal.

Diagnóstico clínico:
En el paciente consciente, la presencia de contracturas musculares cervicales, el dolor
espontáneo o a la palpación, deben alertarnos hacia el diagnóstico de traumatismo vertebral. El
examen físico debe realizarse en posición supina sin ocasionar ningún movimiento de la
columna, no debe extenderse, rotar o flexionar el tronco. Si el paciente está inconsciente y el
trauma es por caída de gran altura el riesgo de lesión de columna cervical se eleva en gran
medida. En el paciente inconsciente deben extremarse estas medidas y considerar que se está
en presencia de una lesión vertebral hasta que se descarte radiológicamente. La ausencia de
dolor no descarta esta lesión. Por el contrario, la aparición de signos neurológicos tempranos
(paresia, parestesias, parálisis) nos debe hacer pensar que ha habido un mal manejo inicial del
cuello y cabeza del paciente traumatizado.

Los síntomas y signos que nos pueden hacer sospechar lesión de columna cervical son:
-Cuadriplejia
-Fascie de dolor a estímulo doloroso por encima de la clavícula
-Hipotensión arterial con bradicardia
-Respiración diafragmática
-Arreflexia fláccida, con esfínter anal atónico
-Posibilidad de flexión, no así de extensión articular de los codos
-Priapismo

Las lesiones medulares por encima del tercer segmento pueden ser provocar parálisis
respiratoria y muerte mientras que las más bajas provocan grados variables de parálisis
respiratoria, déficit motor o sensitivo y alteraciones esfinterianas. En un paciente consciente, el
dolor cervical posterior y en los miembros superiores con irradiación radicular, aún sin déficit
motor, es una señal de compresión radicular por luxación o fractura vertebral o por hernia
traumática de un disco intervertebral. Si las lesiones son penetrantes con sección medular poco
se podrá hacer: limitar las medidas a la conservación de la vida con solución a las lesiones
concomitantes, hemostasia, desbridamiento, antibióticos, esteroides etc.

La ausencia de déficit neurológico no descarta la presencia de inestabilidad de la columna

cervical, no obstante una buena respuesta motora y sensitiva es indicativa de que hasta ese
momento no haya lesión medular.

Complementarios:
-Rx LATERAL DE COLUMNA CERVICAL: procurando obtener la imagen de las siete vértebras
cervicales. Anteroposterior con boca abierta para ver el complejo atloideoaxoideo.
-Tomografía Axial Computadorizada (TAC) de columna cervical.
- Mielografía con TAC
-Resonancia magnética nuclear

Tratamiento:
Inmovilizar al conjunto craneocervical por la probabilidad de inestabilidad de la columna cervical
así como prevenir o tratar la lesión secundaria medular con esteroides, oxigenación y
normovolemia. Las lesiones cerradas del raquis cervical sin lesión medular graves, atendidas
adecuadamente, evolucionan con recuperación completa. Las lesiones medulares provocan
secuelas graves y permanentes. La cabeza y cuello deben mantenerse en posición neutra
inicialmente con la maniobra bimanual y lo más rápidamente posible con el collar tipo
Philadelphia. Debe evitarse la hipotensión arterial pues ésta provoca isquemia medular y
secuelas irreversibles.
Durante el traslado desde el sitio del accidente o desde el policlínico hacia el hospital se
colocarán bloques de cemento, madera a ambos lados de la cabeza para mantenerla
inmovilizada sujetándolas con gasa o bandas adhesivas que pasen sobre la frente y se fijen a la
camilla. Si hay evidencias clínicas de lesión medular: cuadriplejia o cuadriparesia se debe
emplear de inmediato los esteroides, siendo de elección la Metilprednisolona a razón de 30mg
por Kg de peso en bolo endovenoso inicial y continuar con 5, 4mg por Kg cada hora durante 24
horas sobre todo si se emplea durante las tres horas de ocurrido el trauma. Las luxaciones o
fracturas-luxaciones requieren de tratamiento quirúrgico y este consiste en realizar Tracción
esquelética craneocervical para alinear la columna y descomprimir la posible compresión
medulorradicular. A continuación se estabiliza la columna resecando el disco incompetente y
colocando un implante entre los cuerpos vertebrales fijando las vértebras luxadas con una
lámina metálica que se atornilla a los cuerpos vertebrales. El implante puede ser segmento de
hueso de la cadera del mismo paciente, implantes de titanio, de hidroxiapatita etc.

HERIDAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS:

Las heridas de los tejidos blandos del cuello no son tan frecuentes como las de la cara u otras
partes del cuerpo, pero su manejo posee características especiales que se deben conocer y
dominar para evitar complicaciones severas, sobre todo las infecciosas6.
Pueden ser -incisas, contusas, avulsivas, superficiales, y profundas
- con lesión visceral o no
- pueden ser producidas por armas blancas o de fuego
-pueden atravesar o no la línea media cervical además pueden ser transfixiantes.

Las heridas traumáticas requieren de un desbridamiento completo, minucioso, extirpación de

todo el cuerpo extraño, sobretodo de las áreas desvitalizadas o necróticas de músculos u otros
tejidos, teniendo especial cuidado de no lesionar, si ya no lo están, los vasos más importantes
del cuello, como son las arterias carótidas primitiva e interna, pues su lesión puede traer
consecuencias graves y aún la muerte. En pocas ocasiones la herida debe ser ampliada para
mejorar la exposición de las áreas mas profundas, permitir adecuada exposición de los tejidos
profundos traumatizados, así como identificar y proteger estructuras importantes. En caso de
herida avulsiva y sangrante en la región del esternocleidomastoideo requerirán exploración,
hemostasia y desbridamiento de los tejidos desvitalizados, reparación del plano muscular,
drenaje y cierre por planos.

Muchas veces cuando el trauma es muy extenso y se desbridan heridas cervicales profundas,
se recomienda dejarlas abiertas y cerrarlas por cierre secundario cinco o siete días después.
Heridas más superficiales pueden ser cerradas primariamente, pero aun en estos casos debe
dejarse un drenaje por lo menos de 24 a 48 horas.

Es fundamental el cuidado de la vía aérea en todo momento posterior a una herida del cuello,
pues hemorragias ocultas o el propio edema postquirúrgico podrían condicionar compresión
extrínseca de la misma con fatales consecuencias. Lo mismo puede ocurrir tardíamente por
infección de los tejidos profundos del cuello. Si eso ocurre una traqueostomía es lo indicado.

RESUMEN DEL MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LOS TRAUMAS

CERVICALES:

PROCEDERES DIAGNÓSTICOS
1-Rx de columna cervical anteroposterior, lateral y oblícua
2-Rx de tórax
3-Ultrasonografía
4-Angiografía
5-Tomografía axial computadorizada
6-Endoscopia del tracto digestivo y respiratorio superior
7-Resonancia magnética nuclear

ALGORITMO PARA EVALUACION DEL TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO

Toda lesión cervical que presente sangramiento activo, choque que no responda a la
administración de fluidos, ausencia de pulso radial, burbujas de aire a través de la herida, o
hematoma expansivo son tributarias de operación de urgencia o emergencia.
Si hay ensanchamiento mediastinal o ruido extraño: realizar ANGIOGRAFÍA.
Si hay hematoma, pulso periférico disminuido, choque que no responde a los fluidos, o la herida
es producida por arma de fuego debe hacerse: ECOGRAFÍA DOPPLER O ANGIOGRAFÍA.
4) Si no hay nada de lo anterior: OBSERVACIÓN y ECOGRAFÍA DOPPLER OPCIONAL
5) Si hay hemoptisis, ronquera, disfonía, odinofagia, enfisema subcutáneo, hematemesis:
ESOFAGOSCOPIA y LARINGOSCOPIA
6) Si no hay lo anterior: OBSERVACIÓN

PRECISAR:
Sitio del trauma: -Triángulo anterior del cuello (anterior al ECM)
-Triángulo posterior del cuello (posterior al ECM)
-Zona I (%clavícula y cricoides)
-Zona II (% cricoides y ángulo de la mandíbula del cráneo)
-Zona III (% ángulo de la mandíbula y base del cráneo)

Trayecto de la herida: -si va hacia la línea media

- si va hacia la clavícula
-si se aleja de la línea media o si no puede ser
valorado

Sospechar lesión vascular según:

Características del sangrado:
-Sangrado activo: -no, mínimo, moderado o severo-hipovolemia—TA >100 TA 60-90, TA<60
-Hematoma: no, si: pequeño, moderado, grande, expansivo y pulsátil.
- Pulsos periféricos (compararlo con el contralateral)
-carotideo: normal, disminuido o ausente
-Temporal superficial, radial o braquial

Sospechar lesión de Laringe, tráquea y esófago si:

-Hemoptisis: si o no
-Burbujas por la herida: enfisema subcutáneo: si o no
-Ronquera: si o no
-Odinofagia: si o no
- Hematemesis: si o no
Sospechar lesión neurológica al realizar: Escala de Glasgow