1.

INTRODUCCIÓN

La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de

los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una
sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por el sistema retículo-endotelial fetal después de
producirse una reacción antígeno-anticuerpo. La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de
origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o antiguamente
Eritroblatosis Fetal.

1.1 Grupos sanguíneos implicados

El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de anticuerpos maternos es el Rhesus (Rh),
que comprende D, Cc y Ee. Otros grupos potencialmente generadores de isoimmunización materna son
Kell, Duffy, Kidd... El principal anticuerpo implicado en la mayoría de casos de isoinmunización es el anti-
RhD, seguido del anti-Rhc y el anti-Kell. El resto de antígenos son causa muy infrecuente de
isoinmunización.

1.2 Causas de isoinmunización

La isoinmunización siempre se produce por un episodio de sensibilización previo:
 Hemorragia feto-materna durante el parto o pre-parto (se considera que se produciría isoinmunización
en el 17% de las gestantes RhD(-) con feto RhD(+) en ausencia de administración de gammaglobulina
 Transfusión de sangre y hemoderivados
 Intercambio de agujas o productos contaminados por sangre (drogadictos)
 Trasplantes de órganos

2. PREVENCIÓN DE ISOINMUNIZACIÓN MATERNA ANTI-RhD

2.1 Prevención ante un evento sensibilizante. Se consideran eventos sensibilizantes:

 Parto o cesárea de un feto RhD(+)

 Aborto
 Embarazo ectópico
 Procedimientos invasivos (Biopsia Corial, Amniocentesis, Cordocentesis, Cerclaje, Fetoscopia, etc)
 Muerte de un feto “in utero”
 Versión cefálica externa
 Traumatismo abdominal materno
 Hemorragia ante-parto

En gestantes RhD(-) no sensibilizadas:

 Debe administrarse una dosis intramuscular de 300 μg de Gammaglobulina anti-D en las primeras
72 horas del proceso sensibilizante.
 Si no se ha administrado en las primeras 72 horas todavía es util hasta 4 semanas
 Esta dosis es capaz de proteger hemorragias feto-maternas hasta de 30 mL
 El efecto protector dura como mínimo 3 semanas

En episodios de hemorragias feto-maternas graves (muerte “in utero”, desprendimiento de placenta,

extracción manual de placenta, traumatismo materno, anemia fetal no filiada), se debe ajustar la dosis de
acuerdo con el grado de hemorragia feto-materna estimada mediante test de Kleihauer, determinación de
HbF o citometría de flujo. Se administrarán 20 μg de gammaglobulina anti-D por mL de hemorragia feto-
materna.

2.2. Prevención de rutina anteparto

En la semana 28 de gestación se aplicará una dosis de 300 μg de gammaglobulina anti-D a todas las
gestantes RhD(-) independientemente del RhD de la pareja. No será necesaria si se ha estudiado el
genotipo fetal en sangre materna o en líquido amniótico y ha resultado RHD(-).

3. SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE NO ISOINMUNIZADA

A todas las pacientes embarazadas se les determinara el grupo sanguíneo, RhD y anticuerpos irregulares
(Coombs indirecto). En los casos positivos se determinará el anticuerpo y se titulará si es el RhD.

En las gestantes RhD negativas se determinarán los anticuerpos irregulares cada trimestre (10, 24 y 34-36
semanas), nunca en el periodo de un mes post-administración de gammaglobulina.
4. ISOINMUNIZACION MATERNA

La paciente que presente titulaciones positivas de anticuerpos irregulares, independientemente de su

titulación, será considerada como isoinmunizada, aunque no todas requerirán control en una unidad
especializada.

El protocolo descrito se refiere y ha sido validado en isoinmunización anti-RhD. En caso de isoinmunización

anti-Kell o anti-Rhc comprobada, las definiciones y actitud son las mismas, a excepción de la titulación de
anticuerpos que habitualmente no se realiza.

4.1 Paciente de bajo riesgo:

Títulos bajos (<1:16) de anticuerpos irregulares: no están asociados con enfermedad hemolítica fetal
o neonatal.
4.2 Paciente de alto riesgo:
 Títulos altos (≥1:16) de anticuerpos irregulares
 Presencia de antecedentes de alto riesgo, independientemente de los anticuerpos irregulares.
o Muerte fetal debida a isoinmunización.
o Hidrops fetal en embarazos anteriores.
o Antecedente de anemia fetal/neonatal grave (transfusión in útero o exanguinotransfusión).
 Isoinmunización anti-Kell (cualquier título de anticuerpos se considerará de alto riesgo)
 Isoinmunización anti-Rhc (cualquier título de anticuerpos se considerará de alto riesgo)

5. CONDUCTA EN LA GESTANTE ISOINMUNIZADA

5.1 Bajo riesgo: la gestación se seguirá en la consulta obstétrica general.

 Genotipado fetal RHD: en sangre materna es fiable a partir del segundo trimestre. En caso de
amniocentesis por otros motivos (evitándose el paso transplacentario) puede determinarse en líquido
amniótico. El genotipado fetal RHC o KELL en sangre materna no está disponible en la actualidad en
nuestro pais.
 Fenotipo paterno RhD: útil para consejo en futuras gestaciones: si es heterocigoto hay un 50% de riesgo
de feto RhD(+), si es homocigoto es del 100%. Si fuera RhD(-) no hay posibilidad de feto RhD(+). Los
padres Kell(+) deben considerarse heterocigotos.
 Anticuerpos irregulares seriados a las 10, 17, 24, 29, 34 semanas (si la titulación es ≥1:16 pasa a alto
riesgo).
 Valorar estudio Doppler arteria cerebral media seriado (mensual, bimensual)
 Conducta obstétrica habitual.

5.2 Alto riesgo:

La gestación se seguirá en la consulta especializada de Hematología Fetal. El principal objetivo del control
es identificar lo más precozmente la instauración de una anemia fetal moderada o grave.

5.2.1. Genotipado fetal: en isoinmunización anti-RhD si el feto es RhD(-) no tiene sentido continuar
control estricto, por lo que se solicitará el genotipo fetal RHD en sangre materna a partir del segundo
trimestre. En caso de amniocentesis por otros motivos (evitándose el paso transplacentario) puede
determinarse en líquido amniótico. El genotipado fetal RHC o KELL en sangre materna no está disponible
en la actualidad en nuestro país. El estudio del fenotipo paterno RhD será útil sólo en el consejo para
futuras gestaciones.

5.2.2. Titulación de anticuerpos irregulares:

Tienen una función fundamentalmente diagnóstica en la isoinmunización anti-RhD. Una vez han superado
el nivel crítico (1:16), los títulos siguientes no se utilizarán para las decisiones clínicas. En la
isoinmunización anti-Kell no es necesario realizar la titulación, ya que no hay correlación con el grado de
anemia fetal.

5.2.3. Doppler y Ecografía:

El estudio Doppler es el método principal de control y seguimiento fetal en la gestante isoinmunizada
catalogada como de “alto riesgo” según este protocolo. Periodicidad semanal de la realización de la
ecografía (a partir de las 16 semanas), determinando:
 Velocidad sistólica en la arteria cerebral media (VS-ACM)
 Presencia de cualquier signo de hidrops o hidrops ya establecido.
 Cantidad de Líquido Amniótico

Una vez el feto presente elevación de la VS-ACM o presente signos hidrópicos, se considera que existe una
alta probabilidad de anemia moderada o grave y que es tributario de cordocentesis para realizarse una
eventual transfusión intrauterina. El ILA es un signo orientativo (puede utilizarse para extremar control)
pero no condiciona la conducta.

5.2.4. Cordocentesis:
Indicada hasta las 35.6 semanas, ante la sospecha de anemia fetal moderada o grave para realizar un
hemograma fetal:
 VS-ACM > 1.5 MoM
 Feto hidrópico.

5.2.5 Transfusión intrauterina:

Se indica transfusión intrauterina si la hemoglobina fetal se encuentra por debajo de -4 SD para la edad
gestacional (anemia moderada)

Valorar transfusión en anemia leve (Hb < -2 SD ó Hto < 30%).

5.2.6 Seguimiento del feto transfundido e indicación de nuevas transfusiones

 Valoración semanal por la Unidad de Hematología Fetal
 Control de VS- ACM y ecografía semanal
 Valorar realización de NST a partir de las 28 semanas
 Indicación de nueva cordocentesis (fetos de <36s): en general la caída de Hto fetal es de 1% diaria
después de la primera transfusión, pero varía notablemente en las siguientes, por tanto la decisión de
nueva transfusión se tomará en base a una combinación de:
o VS-ACM: después de una primera transfusión se utiliza el mismo cut-off (1.5 MoM)
o Estimación de caída de Hto fetal en un 0.9% diario después de 2 transfusiones y del 0.6% después de 3
transfusiones.

5.2.7 Finalización de la gestación en gestante isoinmunizada de alto riesgo.

a) Indicación
- Fetos transfundidos: 36-38 semanas: el momento exacto de finalización tendrá en cuenta el intervalo
de transfusión (en base al comportamiento previo en transfusiones anteriores) y las pruebas de bienestar
fetal.
- Fetos no transfundidos:
 En general a las 38 semanas
 Si existe riesgo de anemia moderada o grave (VS-ACM > 1.5 MoM o hidrops) a partir de las 36 semanas
(en edades gestacionales previas: cordocentesis y eventual transfusión).
b) Vía del parto
- Sospecha de anemia moderada o leve (con o sin transfusión previa), no existe contraindicación
para el parto vaginal, pero se tendrán en cuenta:
 condiciones obstétricas
 requiere vigilancia con monitorización continua y control bioquímico fetal.
- Sospecha de anemia fetal grave (NST no reactivo persistente o patrón sinusoidal o presencia de
hidrops): se considera la cesárea como vía de elección.