REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
Código: CNP-R-005 Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Ing. Carlos Enrique Ríos del Águila César Martín Armas Ramírez Comité de SST
Versión: 1
Fecha: 22/01/2022
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE N° TRABAJADORES
(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
Otras actividades de servicios de apoyo a las empresas NCP.
INVERSIONES Y SERVICIOS CNP DE LA AMAZONÍA
20606712589 Av. Mariscal Cáceres N ° 1316 Otras actividades de servicios personales NCP. 67
SRL
Actividades de mensajería
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO 8. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
Y / O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE LA
ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE N° TRABAJADORES
(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
AÑO DE INICIO DE LA Y / O SERVICIOS
ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE
TIPO DE AGENTE QUE ORIGINÓ LA NOMBRE DE LA ENFERMEDAD PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL N° TRABAJADORES N° DE CAMBIOS DE PUESTOS
ENFERMEDAD OCUPACIONAL (VER TABLA OCUPACIONAL TRABAJADOR AFECTADO AFECTADOS ÁREAS GENERADOS DE SER EL CASO.
REFERENCIAL 1 )
AÑO:
E F M A M J J A S O N D
TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de cargas. D1 Hostigamiento psicológico. P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado. D2 Estrés laboral. P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas. D3 Turno rotativo. P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos. D4 Falta de comunicación y entretenimiento. P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar. D5 Autoritarismo. P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar un breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS (REF. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la
DÍA MES AÑO medida correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).
1.
2.
3.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
