CATEDRA: TEORICA: # 2 APENDICITIS AGUDA
C. ABDOMINAL
DOCENTE: DR. PASTEN
ANATOMIA La localización se
encuentra en la fosa iliaca
derecha o cuadrante
inferior derecho
el apéndice se tiene que localizar a nivel de la fosa iliaca
derecha como lo encontramos al apéndice cuando lo
tenemos que identificar tenemos que ver las TENIAS la
conclusión de todas las tenías llegan al apéndice cecal
cuando las tenía termina ahí encontramos el ciego la
base del apéndice .
el apéndice es un órgano alargado ,tiene un amaño
aproximado promedio de 9 cm , es un estudio que se
hizo de varios autores hay rangos que van desde 20cm
hasta los 2 cm, pero el RANGO PROMEDIO ES 9 CM ,
SITUACION ;punta detrás del ciego ( retro
tiene un diámetro promedio de 06 hasta 08 .
cecal),paralela al ciego ( para ceca) estas son
LOCALIZACION : todos los apéndices se localizan en posteriores , los demás son anteriores .
fosa iliaca derecha (localiza cuadrado antero inferior
derecho o en fosa iliaca derecha ) Cara anterior; por delante del íleon terminal
(preileal),detrás del íleo terminal (pos ileal),paralelo
SITUACION es la punta del apéndice va hacia algún o hacia el promontorio o debajo del íleo(subileal o
lado , podemos decir que esta yendo a la pelvis , detrás
promontoriana) , hacia la pelvis (pélvica) debajo del
de íleon ,paralelo al ciego o detrás del ciego
ciego (subcecal).
Tiene un meso que es un meso flexible por que el ciego
, las partes del colon que se mueven son muy pocas FORMA PARTE DEL SISTEMA
entre esos está el ciego , transverso , sigmoides , al INMUNOLOGICO, PARTICIPANDO EN
moverse el ciego tiene un meso y también va amover el LA SECRECION DE IG A
apéndice . atreves de los mesos pasan los vasos
principales , en todos los mesos :meso sigmoide, meso
ciego al igual que el mesenterio que pasan igual los El apéndice es parte del sistema inmunológico
vasos . ,participa en la secreción de la inmunoglobulina A ,
es un órgano linfoide , está conectado con el
Imagen vemos por el meso apéndice esta el vaso que sistema linfático de forma directa.
va irrigar el apéndice que se llamara la arteria
apendicular
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Esta el íleon ,ciego, tenia, apéndice ;diámetro de
06 – 1 cm es lo NORMAL , a partir del centímetro
IRRIGACION :
decimos que es patológico todo apéndice que te
Rama de la arteria ileocolica proviene de la reporte de 10 mm o un 1 cm es patológico .
mesentérica superior . la ileocolica tiene una rama
Tenemos el COPROLITO , que está causando la
al colon y hacia el íleon , y parte de rama íleon va
obstrucción del apéndice y que causa la
a dar la rama apendicular , esta RAMA
apendicitis.
APENDICULAR va ir por todo el meso va a decusar
y va ir hacia el apéndice. La llegada de estos vasos La obstrucción está dada por tres factores ;dentro
que llegan a esta pared , el borde se llama BORDE del lumen , parietales (pared del apéndice),
MESENTERICO llegan muy escasamente o con factores extra parietales .
pocas fibras al borde ANTIMESENTERICO, es
- FACTORES LUMINALES ; El coprolito es el
importante porque todas las perforaciones que
principal , semillas , parásitos (áscaris).
vayamos a ver van a estar en el borde anti
Causa más común que puede causar una
mesentérico donde las terminaciones vasculares
inflamación severa
son menores a comparación del borde mesentérico
- Parietales ;tumores carcinoides que están
(es raro encontrar perforaciones en el borde
relacionados con la pared apendicular
mesentérico , lo mas habitual es encontrar en el
- Extra parietales; tumores extrínsecos
borde anti mesentérico terminaciones
pueden causar obstrucción extracelular
vasculares y arteriales son menores )
(ejemplo un tumor de ciego , tumor de ovario
Importante los vasos : por ejemplo, la división ileal causando una compresión del apéndice ,
puede ser muy baja o puede haber una división obstrucción mecánica .
entre el ciego y el íleon y el apéndice , cuando uno
La INFLAMACION lo primero que pasa es el
hace la apendicetomía hace una resección muy
aumento de la presión y sobrecrecimiento
grande del meso apéndice lo que ocasiona es
bacteriano , el apéndice aparte de secretar la IgA
secciones de los vasos tanto del ciego y del íleon y
A la secreta en un moco, este moco va
puede haber isquemia de estos órganos y a veces
constantemente saliendo del ciego y llenando de
perforaciones .
bacterias , el apéndice al ser un órgano linfoide
ESQUEMA reserva contenido bacteriano tiene como una
biblioteca de virus y bacterias que atacan al
organismo normalmente , pero cuando se inflama
APENDICITIS empieza a sobrecrecer empieza a aumentar el
crecimiento bacteriano, tenemos sobrecrecimiento
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, bacteriano, sobrecrecimiento de moco estor que PERFORADA
no está saliendo ningún contenido se hace como
Estas fases tienen relación con el daño,por ejemplo
un caldo de cultivo que empieza a crecer las
bacterias - LINFATICO va a causar un daño
edematoso, cada vez que se dañe la linfa ,
La obstrucción endoluminal , empieza el
dañe la mucosa empieza a incrementar el
sobrecrecimiento bacteriano , aumento de la
tamaño del apéndice hay un problema de
presión intra apendicular y empieza a dañar las
edema.
paredes , las PAREDES tienen 4 capas que son
- VASCULAR venoso tenemos a la fase
mucosa, submucosa, muscular y serosa , dañan la
flegmonosa quiere decir que empezamos a
primera capa mucosa porque si hay una
dañar los vasos y como hay un sobre
destrucción todos los daños van a ir de adentro
crecimiento bacteriano se está formando
hacia afuera al dañar la mucosa empieza a
pus y pueden causar una cuestión por
erosionarla , ulcerarla y empieza a dañar al primer
ejemplo pacientes pueden venir por
órgano que está en comunicación con el apéndice
apendicitis y están amarillos ,ictéricos pero
que son los órganos LINFOIDES ;primero hay un
el dolor es más localizado en fosa iliaca
daño linfático , después dañar las venas, después
derecha o en hipogastrio lo que hay ver es
los vasos , las arterias por último se GANGRENA
que daño se esta haciendo , cunado se daña
se muere y se perfora.
a nivel de los vasos venosos hay una
comunicación del todo el pus con las venas
, hay que recordar que todas las venas del
sistema digestivo van a un sistema común
el SISTEMA PORTA , y el prota entra al
primer filtro del organismo donde se absorbe
se votan , donde se metabolizan todo que es
el HIGADO , por eso algunos pacientes
llegan amarillo después de una apendicitis
están en esa fase vascular venosa donde
los trombos están llegando a los vasos y los
vasos llegan al hígado y se vuelve séptico,
al volverse un hígado séptico empieza a
dañar la parte hepática y puede producir
ictericia , esa migración de trombos se llama
TROMBOFLEVITIS .
Cuando existe un daño linfático , vascular (venosos - Daño vascular arterial ; si se daña una
puede haber un daño vascular arterial),gangrena y arteria lo primero que va existir es una
perforación estos son los daños que existen en una isquemia ,no llega oxigeno y muere el lugar
apendicitis ; 1)daño linfatico,2)vascular venoso, empieza a gangrenarse
3)vascular arterial { empieza haber isquemia } se - Gangrena
gangrena y se perfora . - Perforación o daño perforativo o fase
perforada : se va romper por qué tanta
FASES: presión se termina rompiendo el apéndice y
si no hay un fenómeno plástico que cubra
EDEMATOSA - catarral ; hay aumento del
este segmento que se llamen PLASTRON
edema
produce una peritonitis y dependiendo de
FLEGMONOSA – purulenta
cuantos segmentos tome ya hablamos de
GANGRENADA
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una peritonitis primaria, secundaria ,
terciaria , etc., o peritonitis localizada o
generalizada.
IMAGEN: apéndice normal , tiene una irrigación ,
su meso, pasadas una horas ya hay una
1)INFLAMACION se distiende el apéndice todavía
no hay datos de sufrimiento , como en la CLINICA-DOLOR ; lo primero que el paciente
2)FLEGMONOSA hay datos de sufrimiento más referir dolor abdominal se localiza epigastrio y
eritematoso , más distensible en algunos pacientes mesogastrio , dolor se produce de forma insidiosa,
hay antas de fibrina ya hay daño vascular venoso, rápido , se acompaña con migración e irradiación
3)DAÑO VASCULAR ARTERIAL porque se puede del dolor hacia regiones lumbares ( dolor en tipo de
ver ya zonas de isquemia ,4) ya ha habido una gran cinturón: va desde el medio a los costados )
zona de gangrena y perforación , las perforaciones El dolor en primera instancia es un dolor visceral ,
ocurren en el borde anti mesentérico en el borde porque las vísceras están afectadas, después hay
libre , el borde mesentérico tiene integridad en su un dolor migratorio se va hacia los flancos después
trayecto . esporádicamente empieza a migrar ese dolor
La EDAD es importante en pacientes menores migratorio pasa 6 horas dolor migra hacia fosa y
(niños hasta los 18 años) tienen mayor flanco derecho esa es la cronología de Murphy
predisposición de apendicitis, hasta los 25 años se CRONOLOGIA DE MURPHY : es la migración del
considera la apendicitis como la primera causa de dolor , va de la zona medial , epigastrio,
abdomen agudo a partir de ahí va bajando la mesogastrio hacia fosa iliaca derecha , Quiere
frecuencia que encontramos en px de 40 a 50 años decir que ya se esta SOMATIZANDO el dolor .
son menos px que se hacen operar por apendicitis
esta curva vuelve a levantarse cuando son adultos. ¿Cuándo decimos que somatiza? . cuando la
serosa empieza a tener contacto con el peritoneo
entonces empieza a haber dolor al tocar la serosa
que esta edematizada , inflamada con el peritoneo
y empieza a haber mucho dolor , eso ya es dolor
somático . Pasa del visceral al somático y eso está
dado por que todos los órganos en primera
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instancia están formados a nivel central, después CLINICAMENTE el paciente va decir dolor
van buscando lugares por eso hay esa migración y abdominal , segundo va acompañar ese de
esa localización del dolor . nauseas , vómitos y se acompaña de que no quiera
comer nada todo lo va a vomitar, y como empieza
el dolor.
A la inspección vemos en abdomen agudo
abdómenes en tabla que no quiere tocar nada , ni
respire causando dolor ; a la inspección puede
haber un plastrón , que hace el epiplón que cubre
todos los órganos del abdomen , cuando hay una
inflamación va y corre hacia el ligar inflamado , en
la :inspección lo primero que vemos
,abombamiento ,paralisis y podemos ver el plastrón
a nivel en la fosa iliaca derecha .
USCULTACION; ruidos hidroaéreos hipoactivo o
nulos , viene una de las reglas de que todo órgano
que este inflamado o infectado presenta paralisis
de los órganos subyacentes tanto superior ,
inferior.
PALPACION de los signos , la primera palpación a
nivel de la fosa iliaca derecha va haber un dolor
solo al tocar cuando ya se hace una compresión va
a incrementar el dolor (SIGNO BLUMBERG ) es
una palpación en puntos dolorosos específicos
donde palpan y sueltan y empieza el dolor
,nosotros tenemos que fijarnos en la clínica para
eso utilizamos la escala de Alvarado modificada en
ingles podemos decir MANTRELS (lee el cuadro
)puntaje a todos , porque puede existir FIEBRE?
Los apéndices Gral. produce este tipo de molestias
toxico infecciosos y va haber fiebre .
LABORATORIOS ;leucocitosis mayor a diez mil( >
10.000) y una desviación izquierda que quiere decir
que la neutrofilia es mayor a 75.
3 puntos quieren decir que es difícil que sea
apendicitis y considerar otras causas
5-6 paciente debe de mantener en
observación que puede ser apendicitis
7 a 10 con certeza es apendicitis , debe ir a
exploración quirúrgica
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iliaca anterosuperior (IIAS) hacemos una
línea y dividimos en tres , el tercio interno el
punto de Morris, el tercio externo el punto de
mcburney , un intermedio entre ambos va
hacer el punto de monro. El punto de
mcburnay es el punto donde se va hacer la
compresión para la maniobra de blumbler en
el tercio externo se hace una compresión y
el blumber es un dolor a la descompresión y
esto porque el órgano ya está somatizado la
parde de la serosa va a chocar con la pared
del parietal y va a producir dolor, dolor al
rebote, descompresión.
Imagen;blumber tocamos a nivel de tercio externo
a nivel del punto de ,mcburney ,cuando
descomprimimos el px refiere mucho dolor , px no
quiere mover abdomen en table, rígido no quiere
mover.
SIGNO DE ROVSING; es llevar todo el contenido
aéreo, gases, etc. hacia el lado contralateral , una
compresión en fosa iliaca izquierda llevamos todos
los gases y contenido hacia el lado derecho y
PUNTOS DOLOROSOS presenta el dolor.
PUNTO DE MONRO SIGNOS CLINICOS DE APENDICITIS AGUDA
PUNTO DE MORRIS
PUNTO DE LECENE: es para ver si
tenemos una apendicitis retro cecal
PUNTO DE LENZMANN
PUNTO DE LANZ; aparte de la línea
inguinal se hace un trazado en tercio inferior
y así se puede ver
PUNTO DE LOTHIISSEN
PUNTO DE MCBURNEY : es el mas
importante , tenemos el ombligo la espina
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Una vez que tenemos clínica (dolor, migración
náuseas, vómitos anorexia)podemos solicitar
estudios complementarios PRINCIPAL y de fácil
acceso son los Rx podemos ver el fecalito ,
segunda imagen es ASA CENTINELA que es una
paralisis del intestino que se va a localizar por
encima de la fosa iliaca derecha , tenemos la fosa
iliaca derecha y supuestamente aquí esta nuestra
infección esto va producir una paralisis hay una
LEY que indica que todos los órganos por abajo o
encima del inflamación van a estar paralizados y
eso va hacer que se paralice la asa del intestino y
también del íleon donde habrá paralisis esta
paralisis de íleon justifica primero la nauseas ,
vómitos y también justifica el abdomen no se
mueva porque si nosotros movemos se mueve el
intestino y toca de alguna forma la serosa del
apéndice y provoca dolor , SE LLAMA ASA
CENTINELA: CUANDO ESTA SOBRE LA FOSA
ILICA DERECHA y con clínica de apendicitis.
Otro signo es el BORRAMIENTO DEL PSOAS se
Imagen en la última pagina va borrando en una apendicitis .son tres signos
clave
Los SIGNOS MAS IMPORTANTES :Blumberg ,
Rovsing , psoas (dolor en fosa iliaca cuando se
mueve la cadera), chutroc (el ombligo se mueve
hacia la zona afectada )
¿Porque tiene tantos signos el apéndice? Porque
todo el mundo quería participar y tener un
diagnostico claro
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La ecografía es muy dependiente de quien la haga son antibióticos y no tener un esfuerzo físico ,
, pero se pueden ver que los diámetros del cuando solo se da tx medico puede ocurrir un
apéndice están muy elongados ,más de 1 cm ,hay plastrón se puede perforar el apéndice, pero se
paredes hay edema . se hace otros estudios con mantendría localizado , mientras se mantenga
Doppler para ver esta estructura gruesa que no localizado no va haber ningún problema. Pero si se
sean un vaso, para identificar el apéndice debemos disemina hay pus en la cavidad hay un mayor
de identificar primero las iliacas , una vez problema, el tratamiento tenemos que hacer es un
identificada van subiendo y ver la imagen PROCEDIMIENTO TOXICO INFECCIOSOS , lo
apendicular. La imagen apendicular se lo ve como primero como el paciente esta con anorexia es
OJOS DE BUEY controlar los signos vitales , se dan líquidos luego
programar la cirugía estos px se tienen que operar,
se inicia analgésico si esta diagnosticado , pero si
no este diagnóstico no dar antibióticos ni
analgésico por que lo enmascara . analgésicos
cuando ya esta confirmado el cuadro y antibióticos
si esta confirma y hay datos de proceso séptico por
ejemplo leucocitos nos da un valor indirecto de
inflamación.
La imagen las tenias , ciego , las austras, la arteria
TOMOGRAFIA : ejemplo el Alvarado modificado iliocolica y rama apendicular , meso apéndice ,
tiene una duda de 5 a 7 te dicen que puedes pedir aparece eritematoso.
una ultrasonografía , tomografía para descartar , en
las tomografías encontramos estas imágenes
sobre el apéndice y distención, y engrosamiento y
coprolito .
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Consiste en entrara a la cavidad abdominal el más
CLASICO se hace una línea de EIAS hacia el
ombligo el tercio externo de forma oblicua
- Diagnóstico siguiendo la línea del ligamento inguinal hacemos
- Signos – síntomas una línea de 2 a 3 cm y se puede entrar, esta
- Tratamiento INCICION DE MCBURNEY
TRATAMIENTO ; tenemos una apendicitis , los Otra incisión MEDIANA INFRA UMBILICAL que
pacientes van a operación , es raro que un px con gralmente se hace cuando hay mucha duda o
apendicitis se deje con tratamiento médico ¿Cuál sospecha de bastante liquido en cavidad , después
sería el tratamiento médico para una apendicitis ? tenemos ;PARAMEDIANAS que se llama de
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KALAGER o tenemos HORIZONTALES que se va estar a nivel o lateral al paciente, tiene que estar
llama ¿rokideyvid? ………son incisiones para contralateral
poder ingresar a cavidad .
Laparoscopia ; se llega al meso, ligar el meso,
Ya ingresamos ;identificamos primero el apéndice aislar , meso , aislar el apéndice y ligar la base .
es importante seguir las tenias y llegar a la base
Se hace la apertura , se libera todo el meso o
apendicular , después se aísla el meso apéndice y
solamente un ojal y en algunos lugares se utiliza la
posteriormente se realiza una toma y sección del
sutura automática , se cierra todo el contenido se
apéndice, esta toma se llama ¿...TRIPTIA? quiere
queda como con grapas con la seguridad de no
decir que generalmente el contenido que esta
haber fuga
tapado lo primero que se debe de hacer un poco
de compresión con una pinza que se llama
¿TRIPSIA? Cuando con la misma pinza llevas un
poco hacia arriba el contenido que está
obstruyendo es se llama COPROSTASIA ¿? ,
después de hacer estos dos pasos TRIPSIA Y
COPROSTASIA se realiza la sección. Ahora nos
queda un MUÑON un chonguito pequeño de
apéndice generalmente la técnica abierta hay que
caretear , la careta es una bolsa como las bolsas
de café se invagina el muñón y se cierra , queda
invaginado el muñón
.
Sino tenemos grapas hacemos con ………
llegamos y vamos a liberar a nivel de la base y
liberara el apéndice y hacer una ligadura intra
corpórea.
Tenemos que saber las fases, tratamiento ,
irrigación , como vemos meso del apéndice es
delgadita y arterias , lugar de perforación , y la base
del ciego.
Ver bien los signos y la escala de Alvarado y clínica
Por vía mínima invasiva es la laparoscópico , la
posición es como esta señalado , cirujano al frente
de la pantalla , la pantalla el equipo de laparoscopia
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