CONVULSIONESsc

Las crisis convulsivas son descargas eléctricas anormales que tienen manifestaciones
clínicas variadas, de origen multifactorial, y que se asocian a trastornos clínicos. (Daniel
Quintanilla, 2016 )

Una convulsión es una contracción involuntaria de la musculatura, una alteración

paroxística de la actividad motora y/o de la conducta limitada en el tiempo tras una
actividad eléctrica anormal en el cerebro que puede deberse a mecanismos diferentes
como, por ejemplo: anóxico, metabólico, epiléptico y febril.

El primer paso en la valoración y manejo de una crisis convulsiva es determinar la

causa, que hasta el 30% son provocadas, es decir, que son consecuencia de
desencadenantes extra cerebrales, como hipertermia, hipoglucemia u otras alteraciones
esporádicas y transitorias. Por el contrario, las convulsiones no provocadas son aquellas
donde no hay un precipitante evidente que puede haber causado la crisis y que no está
relacionada a fiebre, desórdenes hidroelectrolíticos, traumatismo de cráneo reciente,
tumor del SNC, evento cerebro vascular, intoxicación exógena y trastornos metabólicos.
(Campistol, 2015)

DEFINICIONES:

 Crisis convulsiva: son contracciones musculares que se suceden como consecuencia

de descargas eléctricas anormales en las neuronas cerebrales. Estas, puedes ser
parciales o generalizadas. Las primeras afectan solo a una parte del cuerpo, mientras
que las generalizadas cubren una afectación cerebral total. Cuando se produce este
tipo de crisis se pueden observar contracciones repentinas, violentes, involuntarias y
a veces dolorosas. Las crisis también pueden ser sintomáticas (desencadenadas por
uno o varios estímulos transitorios, como la hipertermia o la hipoglucemia) o
idiopáticas (sin relación temporal con un estímulo conocido o epilepsia).

 Crisis epiléptica: Aparición brusca y usualmente repetida de un movimiento

involuntario anormal, o cambio del comportamiento de segundos hasta pocos
minutos de duración que se debe a una actividad eléctrica neuronal cerebral
patológica.
  Síndrome epiléptico: conjunto de signos y síntomas que definen una entidad
epiléptica con diferentes etiologías. Los síndromes epilépticos se dividen en
epilepsias idiopáticas o primarias (la influencia genética suele ser mayor),
sintomáticas o secundarias (de etiología conocida y demostrable) y en criptogénicas
(sintomáticas, aunque no se puede demostrar la etiología). (Dr. Pedro Ortiz, 1999)

CLASIFICACIÓN DE LAS CRISIS CONVULSIVAS

1. Crisis parciales o focales: se originan en un conjunto de neuronas localizadas en una

parte del hemisferio cerebral. Se dividen en:
- Simples (motoras, sensoriales, vegetativas o mixtas).
- Complejas (con pérdida de consciencia).
- Con generalización secundaria.
2. Crisis generalizadas: la alteración de la conciencia suele ser el síntoma inicial:
- Ausencias típicas o atípicas.
- Crisis tónicas.
- Crisis tónico-clónicas.
- Crisis clónicas.
- Crisis atónicas.
- Mioclonias masivas. SIMPLE (sin alteración de la
conciencia, signo y sintomas
- Espasmos infantiles. motores y sensitivos)

3. Crisis inclasificable. (Gonzales, 2017)

COMPLEJAS (con alteración
PARCIALES O FOCALES
de la conciencia). Unicas
(ÁREA LIMITADA DE
crisis parcial afecció
CORTEX)
hemisfesrica bilateral.

CON GENERALIZACIÓN
SECUNDAIA (cris tónico
clónica primaria).
GENERALIZADAS
CRISIS CONVULSIVAS (simultanea en ambos
hemisferios) Con alteración de la
conciencia.
-Crisis de ausencia (petit
mal), Tonico clonicas (gran
mal), Tonica, Atonica,
Miodónica.
CRISIS NO
CLASIFICABLES,
convulsiones neonatales y
espasmos infantiles.
CARACTERÍSTICAS METABÓLICAS DURANTE UNA CONVULSIÓN

- Aumento del consumo del ATP en un 250%.

- Aumento del consumo del O2 cerebral en un 60%
- Aumento del flujo sanguíneo cerebral en un 250%.
- Las neuronas se quedan sin O 2 ni glucosa.
- Aumento del lactato en los tejidos cerebrales.
- Acidosis e hipoxia secundaria.
- Lesión y destrucción de los tejidos cerebrales. (Harrison, 2006)

PACIENTES CON RIESGO A SUFRIR CRISIS EPILÉPTICAS.

Entre un 25 y un 50% pacientes epilépticos presentan crisis a pesar del tratamiento.

Incluso bajo condiciones óptimas del tratamiento, excluyendo los pacientes con un
mal cumplimiento terapéutico, entre un 5 y un 10% presenta epilepsia refractaria al
tratamiento. Tanto los pacientes como los familiares conocen generalmente los
síntomas de la crisis convulsiva, por lo que son ellos mismos los que muchas veces
se lo comunican a personal sanitario. (Oms, 2022 )

ASPECTOS A VALORAR EN UGENCIAS.

1. Descripción de la crisis: especialmente lo último que recuerde antes de perder la

consciencia, horas de sueño, estímulos luminosos, exceso de ruido.

2. Precipitantes que hayan podido desencadenar el cuadro: hábitos tóxicos-

farmacológicas, fiebre, tratamiento anticomicial.

3. Factores relacionados:

- Epiléptico conocido: edad de inicio, tipo de crisis, frecuencia, tratamiento previo.

- Primera crisis: antecedentes familiares, fiebre, factores de riesgo vascular, tumor

cerebral, TCE.

4. Exploración física completa: en busca de rigidez de nuca y signos de focalidad

neurológica. Se hará también exploración de fondo de ojo.
 5. Exploraciones complementarias: En convulsiones activas > 10 min, solicitar
gasometría, hemograma, iones y, en función de sospecha clínica, calcio, PCR, PCT,
amonio, niveles de tóxicos

- Glucemia.
- ECG.
- Ionograma con calcio.
- Hemograma.
- Tóxicos.
- Niveles anticomiciales.
- Rx de cráneo y tórax.
- TAC.
- Punción lumbar: si hay fiebre, sospecha de infección del SNC o hemorragia
subaracnoidea.
- RMN: en casos con TAC normal en que el paciente no recupere el estado
neurológico normal después de la crisis y en sospecha de meningitis.

MEDIDAS GENERALES
1. Mantener la calma.
2. Sujetar al paciente de forma relativa, para evitar que se lesione. Llegando a protegerle
con mantas o similares.
3. Durante la crisis, colocarlo en decúbito supino para facilitar el abordaje de la vía
aérea. Aunque clásicamente se ha recomendado la posición de decúbito lateral
izquierdo, para minimizar el riesgo de broncoaspiración. Actualmente se desaconseja,
ya que se ha comprobado que este riesgo no existe prácticamente durante la crisis y esa
posición favorece la luxación del hombro izquierdo.
4. Retirar las prótesis dentarias y los cuerpos extraños.
5. Colocación de un tubo de guedel o cánula nasofaríngea, si se puede. No debe
insistirse en abrir la boca durante la crisis tonicoclónica generalizada ya que será
imposible introducirlo; durante la fase clónica se requiere habilidad.
6. Aspiración de secreciones.
7. Administración de oxigeno mediante la mascarilla Venturi (Ventimask) al 50 %
durante la crisis y posteriormente si la saturación de oxígeno es < a 92%
8. Medición de presión arterial, FC, Sat O2, temperatura y glucemia, mediante tira
reactiva, si es posible ECG.
9. Canalización de una vía venosa periférica y perfusión de suero fisiológico a 7
gotas/min de mantenimiento. No se recomienda la utilización de suero glucosado. Evitar
el exceso de volumen que favorezca el edema cerebral.
[Link] de la hipoglucemia< 60mg/dl con glucosa al 50%,10 mg iv; e
hiperglucemia: recomendable a partir de 170 mg/dl y obligatorio a partir de 200 mg/dl,
se hará con insulina rápida.
11. Medidas antitérmicas si Tª > 38ºC con paracetamol 1gr vo o iv lento (como
alternativa, metamizol 1-2gr vo/ im/iv)
[Link] existe sospecha de etilismo (no TCE), se administra infusión de 50 ml de glucosa
al 50 % (Glucosmon® 50), sólo si hipoglucemia confirmada, por la posibilidad de
desencadenar una encefalopatía de Wernicke, más tiamina 100 mg (Benerva®) im, más
sulfato de magnesio (Sulmetin 1 amp iv diluida al 50 % en 10 ml de suero fisiológico)
durante las primeras 2 horas.

B. MEDIDAS ESPECÍFICAS

Además de las medidas generales ya expuestas, si la crisis no se autolimita en 40- 60

segundos se procede de la siguiente forma:
1. Se administra Diazepan (Valium®, ampollas de 2 ml con 10 mg) en dosis de 10 mg
por vía IV. Para ello se diluye una amp de este preparado en 8 ml de suero fisiológico, y
se perfunde a un ritmo de 2 mg/min (máximo de 20-40 mg en total)38,39,44,45.
2. Cuando no sea posible la administración de este fármaco por vía IV ni se disponga de
Midazolan, se utiliza el Diazepan por vía rectal (la vía IM no debe utilizarse, por su
absorción irregular) en dosis de 0.5 mg/kilo. Para ello, se diluyen 30 mg (3 ampollas) en
4 ml de suero fisiológico y se inyecta a unos 4-6 cm dentro del ano.
3. Actualmente, la mayoría de los autores prefieren la utilización de Midazolan como
fármacos de primera elección. Se administra por vía IV a una dosis inicial de 0.1 mg/kg.
Cuando no sea posible el abordaje IV, el Midazolan se administra por vía IM en dosis
de 0.2 mg/kg o intranasal a dosis de 0.4mg/kg42,43,44.
4. Durante la administración IV de Diazepan o Midazolan, es necesario vigilar
cuidadosamente la función respiratoria, especialmente en pacientes con EPOC.
Teniendo a mano Flumazenilo (Anexate).
*TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL STATUS

Si la crisis no ha cedido durante más de 10 min tras tratamiento con Diazepam a dosis
máxima, tratamiento con fenitoina IV a dosis de ataque de 18 mg/kg a un ritmo
deinfusión máximo de 50 mg/min (4 viales en 250cc de suero fisiológico en 20 min).
Nunca diluir en suero glucosado porque precipita. Que la velocidad de perfusión de este
fármaco no debe de superar los 50 mg/min (120 gotas/min de la perfusión mencionada).
Durante la perfusión de la dosis de ataque de fenitoína es necesaria la monitorización
continua del ritmo y la FC (arritmias, bloqueos, etc.).

-El valproato sódico es una alternativa terapéutica en pacientes con bloqueo cardiaco,
bradicardia, hipotensión e insuficiencia cardiaca.

-Actualmente se está utilizando Levetiracetam (keppra®) en adultos y adolescentes de

12 a 17 años con peso > a 50 kg si no hay respuesta a valproico44.

-En el estatus refractario:

1.-Ingreso en UCI. Soporte vital

2.-Coma farmacológico durante 24-48h. Mantener FAE empleados previamente.

Retirada de fármacos inductores del coma en 12-24h. Monitorización mediante EEG.

3.-Iniciar/continuar la administración de un FAE crónico

4.-Tratamiento causal y de las complicaciones

No existe evidencia de superioridad de la inducción del coma anestésico con

barbitúricos (tiopental) o no barbitúricos (propofol,midazolam). Evitar propofol en
niños por su mayor propensión a desarrollar el síndrome pro-infusión de propofol
(acidosis láctica, elevación de CK, hipertrigliceridemia) (Arroyo, 2019)
Levitiracetam (Keppra, amp 500mg)
 ES: somnolencia, astenia. Mareo. No presenta efectos secundarios graves.
 CI: hipersensibilidad a LVT. No usar en embarazo y lactancia.
 Interacciones: no interacciones significativas. Ajustar en insuficiencia renal.
Valproato (Depakine, amp 400mg)
 ES: hipotensión arterial. Bradicardia. Trombopenia.
 CI: hematopatía. Coagulopatía. Insuficiencia pacreática
 Interacciones: Múltiples. Aumenta niveles de BZD, fenitoína y fenobarbital.
Sus nivelen disminuyen con FHT, carbamazepina. Interacción salicilatos.
Fenitoina (Amp 100 y 250mg)
 Precauciones: Disminuir ritmo en ancianos. Siempre con motorización
cardiaca.
 ES: hipotensión. Arritmias cardiacas y trastornos de la repolarización. Parada
  cardiorespiratoria.
 CI: bloqueo cardiaco. Bradicardia sinusal.
 Interacciones: Muy frecuentes. Con casi todos los antiepilépticos.
Furosemida.
 Anticoagulantes. Corticoides. Teofilina. Amiodarona.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
La actitud dependerá de que el paciente sea o no epiléptico conocido, del tipo de crisis,
de la existencia de alteraciones en la exploración neurológica y de la causa sospechada:
 Disponer de una cánula de Guedell cerca del paciente (en la mesita o en el
cabecero de la cama).
 Mantener el material necesario de oxígeno terapia y aspiración en condiciones
óptimas.
 Facilitar la accesibilidad al timbre de llamada.
 Mantener una vía venosa permeable en caso necesario.
 Procurar un entorno adecuado y seguro libre de objetos que puedan causar daño
durante una convulsión.
 Informar al paciente y a la familia sobre la actuación ante la aparición de un
pródromo.
o Retirarse las gafas.
o Tumbarse en el suelo.
o Retirarse la dentadura u otros objetos de la boca.
o Avisar a la persona más cercan. (Jackson, 2014)
En presencia de crisis
Los síntomas específicos de una convulsión dependen de que parte del cuerpo se vea
comprometida. Ocurren súbitamente y pueden abarcar síntomas tan diversos como
balbuceos,resoplidos, desvanecimientos, relajación de esfínteres, caídas repentinas...
 Identificar que se trata realmente de una crisis convulsiva.
 Si el paciente se encuentra fuera de la cama, ayudarle a tumbarse en el suelo
evitando
 conteniendo en todo momento la caída.
 Colocar cánula de Guedell. Evitando siempre abrir la boca por la fuerza, ya que
podríamos.
 lesionar la mucosa bucal o provocar rotura de las piezas dentales.
 Garantizar la permeabilidad de la vía aérea.
-Se aspirarán secreciones si precisa.
 Permanecer con el paciente en todo momento.
-Se observará tipo de convulsión, características (movimientos oculares,
automatismos o pérdida de esfínteres).
-Tiempo de duración de las mismas. (Dr. Pedro Ortiz, 1999)
  Se administrará oxígeno y se controlará la saturación con el pulsímetro a ser
posible. A ser
 posible, por encima del 90%.
 Se valorará el estado de conciencia o alteración hemodinámica.
 Se avisará al médico de de la situación del paciente.
 Si se produce parada respiratoria se iniciará protocolo de RCP.
 No debemos sujetar al paciente durante la crisis pero trataremos de controlar y
guiar sus movimientos para evitar lesiones.
 Se confirmará la permeabilidad de una vía venosa o canalizaremos una.
-Administración de medicación anticomicial.
-Extracción de analítica venos.
-Administración de fluidoterapia.
 Se medirá la glicemia capilar.
Dentro del apartado de las medidas de protección durante una crisis es importante tener
presente factores como retirar gafas y prótesis si es posible, acomodar al paciente
adecuadamente (cama horizontal, barandillas elevadas, aflojar ropa..) (Rubio, 2011)

Paciente en período postcrítico

Generalmente el paciente se encontrará soñoliento, cansado, con cefaleas y dolores

musculares y con amnesia sobre todo lo ocurrido.

Será de suma importancia:

 Control de signos vitales y nueva glicemia.

 Se realizará una valoración neurológica del paciente mediante la escala de coma
de Glasgow.
 Si ha habido incontinencia, realizar el aseo del paciente (se le efectuará un
examen
 generalizado para detectar la aparición de lesiones como hematomas, erosiones,
rotura de piezas dentarias o fracturas
 Comprobar la coloración de la próxima orina (una orina coliúrica tras una crisis
convulsiva podrá ser indicio de mioglubinuria a consecuencia de lesiones
musculares.
  Reorientarle y tranquilizarle cuando recupere el estado de conciencia (en fase
postictal), si es posible en compañía de un familiar, ya que puede encontrarse
confuso o incluso en estado letárgico.
 Se preparará el material de oxigenación y aspiración ante otra posible
intervención. (Campos., 2012)

Valores normales en sangre de los antiepilépticos más comunes

• Valproico ácido: Rango de eficacia (concentración plasmática): 50-125 mcg/ml.

• Fenitoina: Rango de eficacia (concentración plasmática): 10-20 mcg/ml.

• Keppra: No se mide la concentración en sangre.