REVISION: 1
CODIGO: HSE-RE-24
INSPECCIÓN DE EPP Pag 1 de 1
VIGENTE DESDE: 01 de
Agosto de 2017
Sede Principal / Proyecto : COLOQUE LA LETRA QUE CORRERPONDE AL ESTADO
Fecha de la inspección: (E) = B: BUENO R: REGULAR M: MALO N/A: NO APLICA
Responsable de la inspección:
COLOQUE LA LETRA QUE CORRESPONDA AL USO (U) = S: SI N: NO N/A: NO APLICA
ELEMENTO DE PROTECCION PERSONAL
Careta
Barbu- Botas Botas Protector Protector con
Casco Gafas Guantes Camisa Pantalón Overol Otro
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO quejo Cuero Caucho Facial Auditivo Respirad OBSERVACIONES
or
E U E U E U E U E U E U E U E U E U E U E U E U E U
OBSERVACIONES GENERALES:
SISTEMA DE GESTIÓN EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
REGISTRO ENTREGA ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Careta con Respirador
Protectores Auditivos
Gafas de Seguridad
Casco- Tipo I
Tapaboca
Pantalón
Guantes
Camisa
Botas
DOCUMENTO
NOMBRE
IDENTIDAD
DECLARO HABER RECIBIDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL AQUI SEÑALADOS, ASI COMO
INSTRUCCIONES PARA SU CORRECTO USO Y ACEPTO EL COMPROMISO QUE SE SOLICITA DE:
a. Utilizar el elemento durante la jornada de trabajo en las áreas cuya obligatoriedad de uso se encuentra señalizado.
b. Consultar cualquier duda sobre su correcta utilización, cuidando de su perfecto estado y conservación.
c. Solicitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterioro del mismo.
REVISION: 1
CODIGO: HSE-RE-24
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VIGENTE DESDE: 01 de Septiembre
de 2021
FIRMA FECHA
L AQUI SEÑALADOS, ASI COMO LAS
E SOLICITA DE:
uso se encuentra señalizado.
o y conservación.