PATOLOGÍA HERNIARIA - PARTE UNO

- Las hernias son frecuentes.

- La distribución por equipos: No depende del equipo,
en todos por donde roten podrán operar hernias.
TRANSVERSAL.
- Pacientes complicados o que tuvieron que llegar a
urgencia tienen una morbilidad alta: 19%
- La mayoría falleció por complicaciones respiratorias
de la hernia atascada, la cantidad no es despreciable
en los casos de urgencia..
 Cuando hablamos de hernia inguinal, podemos hacerlas por
vía clásica o laparoscópica, son en el fondo dos opciones
diferentes para tratar la misma patología.

Deben tener en cuenta que una de la otra es completamente

diferente: La cirugía abierta tiene muy poco que ver con la cx
por vía laparoscópica, es importante entender ya que si
quieren operar hernias laparoscópica sirve de poco haber
operado mucha hernias abiertas (más que nada para
entender anatomía), pero en laparoscopia verán que la
técnica es bastante distinta y hay que estudiar anatomía de
nuevo.

Esto último, demora tiempo y tiene una curva de aprendizaje:

Hay mucha diferencia entre becados más chicos hasta los cirujanos más experimentados.

Deberían saber:

- Hernia:

- Hernia directa

- Hernia indirecta

La presentación se enfocará a lo que esta entremedio de los

más simple, y algo complicado como hernia gigante.

En verde estará marcado la pista. Lo que debe si o si saber un

becado de primer – segundo año
 Pista azul: Lo que debe saber un becado de tercero a punto
de salir, o un becado de digestivo que comienza su beca.

Pistas rojas: Más complejas, más avanzadas, pero no experto.

Lo que debe saber un becado de cirugía digestiva cuando
egresa o a la mitad de su formación (para la práctica clínica)

No veremos pistas negras.

Video, presentación y links. Más todos los niveles.

Publicada hace un par de años “Hernia Surge”.

Clave para estudio con respecto a hernia
inguinal.
Hernioplastía Clásica o inicialmente con malla.

¿Cuál es la mejor manera?

Guía dice que hay bastante evidencia para

recomendar el uso de malla para reparación
de hernia. Y si hace una cirugía abierta la
recomendación es hacer una técnica de
lichtenstein (Recomendación sólida)
 Muchas veces verán otros tipos de técnicas:

Por ejemplo la técnica de PAGANPLASH??? que se meten estos

“conitos” hacia la zona herniaria o también las doble disco o cirugía de
Gilbert. Incluso hay unos que inventaron la “Gilberstein” donde lo que
hacían era que ponían este mismo doble disco y la del disco de afuera
lo suturaban como si fuera un lichtenstein.

Básicamente las tasas de recurrencia de estas técnicas versus un

linchtenstein son similares, no hay diferencias entre ellas, y para que
tengan una idea de más o menos, en general, LA RECOMENDACIÓN ES:
Poner poco material protésico. Mientras más material protésico, los
pacientes tienen más dolor y pueden tener más complicaciones por la contracción de la malla.

Esto ocurre porque:

3. Generan harta
1. Así está la malla doble reacción de la piel y
disco cuando uno la pueden producir
pone, pero TODAS las complicaciones o
mallas se aprestan, drenajes crónicos
pueden ser más o
menos unas que otras.
Pero en general TODAS
las mallas tienen un 4. Mallas que se
grado de contracción. adhieren y causan
más INFLAMACIÓN

2. Esto es lo que pasa cuando uno saca las

mallas. No se entiende nada el doble disco acá.

POR LO TANTO: Mientras más tejido protésico, mayor reacción inflamatoria, más dolor, mayor complicación.

RECOMENDACIÓN: Usar solo una malla plana y simple, y técnica de Lichtensein: Ocupa bajo material protésico y está
demostrado que tiene baja recurrencia (buena oportunidad al largo plazo).

Actualmente: Hay pacientes que rechazan la malla (más

frecuente en EEUU) justificado en que “producen dolor”. En
este caso la recomendación es hablar riesgos y beneficios de
la malla, pero si los pacientes insisten que no quieren la malla
y quiere cirugía que sea solo reparación con tejido, se
recomienda hacer:

TÉCNICA DE SHOULDICE

- Tiene mayor evidencia de efectividad

 - Tasa de recurrencia similar a la cirugía con malla.

El problema es que requiere bastante formación y aprendizaje, son pocos los que la manejan y hacen bien.

Pista verde.

Aquí más que hablar de las abiertas o de los tipos de cirugía,

principalmente tiendan a pensar:

- Qué compartimientos ocupan estas técnicas, ya sea un

compartimiento anterior o el compartimiento
posterior.
Lo que diferencia las dos: La FASCIA TRANSVERSALIS.

ESTA ES LA CLAVE DE LA CIRUGÍA HERNIARIA: Entender la fascia

transversalis en cuanto a anatomía y reparación.

Las que tienen acceso anterior: Lichtenstein o Shouldice. Que en el fondo se trabaja por delante de la fascia tranversalis.

Las que tienen acceso posterior: Técnica de Stoppa/Wantz, y las técnicas laparoscópicas.

Probablemente toda la literatura que lean actualizada, hablan si la técnica es anterior o posterior (principal división).

LA CLAVE DE LA CIRUGIA HERNIARIA: Entender la fascia transversalis

La gracia es entender dónde está la Fascia

intra abd
Transversalis y porqué separa las dos cosas:

Lo primero que van a encontrar

inicialmente es la piel, luego Scarpa,
aponeurosis del oblicuo mayor la cual da
esta “vuelta” y luego de abrirla, se
encuentran los músculos del abdomen que
Extra abd
van a ser básicamente : El transverso del
abdomen y el Oblicuo Interno, que juntos
forman el TENDÓN CONJUNTO.

Luego, detrás de todo eso, viene la fascia

transversalis (atrás). Esta es la CLAVE. Ya que si uno hace una técnica anterior, pondrá la malla en la parte anterior de la
fascia transversalis, pero cuando uno lo hace por cirugía laparoscópica habitualmente se quiere poner la malla en
posterior.

Esta diferencia a veces uno se puede traslapar, ya que se puede perder el plano o abrir un poco la fascia transversalis,
hay algunas técnicas que ocupan los dos planos por ejemplo: La técnica de doble disco, pero en general vamos a tratar
de entender estas dos diferencias. Hoy en día la mayoría trata de operar o por vía anterior o por vía posterior, cosa que
si se recidiva, después se pueda abordar por la otra vía: Si fue por anterior, después se aborda por posterior.
 LICHTENSTEIN

Conocida, técnica con malla, es sin tensión, técnica

abierta. Lo que busca es reforzar la pared usando
algún tipo de material protésico.

Shouldice: También es abierta pero es una reparación

sin malla y lo que hace básicamente es tratar de usar la
fascia transversalis, que es la clave del shouldice, y
para poder reforzar la pared posterior, es súper
importante, lo que hace es: Cortar la fascia trasversalis,
unirla dos veces, y además unir dos veces el tendón
conjunto arriba. Entonces lo que hace son 4 planos de
sutura que van a reforzar la pared posterior. Pero aquí
principalmente lo que le da la fuerza, la firmeza y la
diferencia de otras técnicas abierta, es que utiliza la
fascia transversalis con un doble pliegue para poder
hacer esta reparación.
Entonces cuando se habla de estos cuatro planos es
súper importante entender que la clave o la base de
esto, y también para la prueba de primero, es responder que la fascia transversalis es la base para la reparación de
Shouldice.

Esto es un Stoppa, se ha hecho más

famoso por técnica laparoscópica.
En general es una buena opción, lo que
busca es una reparación posterior, o sea
por dentro, y la entrada se hace
generalmente por vía media, una incisión
media (línea roja), busca el espacio que
nosotros buscamos como
“preperitoneal”, y ahí en el fondo pone
por vía posterior una gran malla que
cubre los dos orificios inguinales de los
dos lados y una reparación que por una
incisión al medio repara las hernias de los
dos lados.

Wantz, es prácticamente lo mismo pero es de un puro lado.

Esto es cuando se describieron como técnicas abiertas, Han ganado incluso más apoyo en el último tiempo estas
técnicas abiertas porque al estar en el plano posterior evitan en general un poco más los nervios y probablemente se
relacionan con un poco menos de dolor crónico que lo vamos a ver más adelante, por la vía laparoscópica. Entonces hay
gente que como lo hace abierto está usando también este plano posterior para poder hacer la reparación de las hernias.
Anatomía: Esta parte la vamos a hacer bien lento y probablemente va a ser muy básica. Quiero usar un dibujo que que
me hizo el Dr. Palma hace muchos años, cuando yo estaba Aprendiendo a esto y me sirvió mucho, lo traté de reproducir
para explicarles o de entender cómo es la anatomía inguinal desde el punto de vista quirúrgico.
Primero vamos a repasar lo básico, esta es la aponeurosis del oblicuo
externo que se ve aquí bien blanca y grande. Aquí está el anillo
inguinal superficial, el anillo inguinal profundo está por aquí, en
alguna parte de aquí adentro, y lo que conecta estos dos anillos Es el
canal inguinal por donde aparecen las estructuras De cordón y salen
hacia el testículo
Esa es la clave de esto.

Como les decía aparte de saber cuáles son los planos a medida que uno va entrando hacia profundo, es importante
saber también cuáles son los límites de abajo y de arriba.

Por ejemplo a medida que uno

ingresa desde este lado, si esto es la
piel, y aquí está el tejido
subcutáneo, después de atravesar
eso va a encontrar la aponeurosis
del oblicuo externo (marcada con
negro).
Entonces uno para poder ingresar a
hacer la cirugía, se debe abrir la
aponeurosis del oblicuo externo.
Como el oblicuo externo forma el
anillo inguinal superficial, uno corta
y abre el anillo inguinal superficial,
por lo tanto el anillo inguinal
superficial desaparece al hacer la cirugía. Después uno lo cierra y vuelve a construir, pero inicialmente cuando abre para
poder ingresar hacia posterior lo que hace es borrar eso.
Una vez que se ingresa a la aponeurosis del oblicuo externo, esta se abre y se llega al espacio donde va a ser la
cirugía, buscando el tendón conjunto y buscando el anillo herniario para poder repararlo y poder reforzarlo ya sea con
una malla o con sutura dependiendo de la técnica que se va a usar.
Pero no solo es importante entender que uno abre eso, sino que lo que también les quería mostrar con este
dibujo es donde están los límites inferiores porque aquí la aponeurosis del oblicuo externo da la vuelta y se engruesa
para formar parte de la línea inguinal, del ligamento inguinal. Por lo tanto cuando uno entra o abre esta faz de que está
acá afuera, entra en este espacio y si sigue y sigue hacia abajo, da la vuelta en el ligamento inguinal y topa (si uno sigue
por ahí) en la inserción de la fascia transversalis con el ligamento inguinal. Eso es importante para entender que el
abordaje anterior, está desconectado del espacio posterior por medio de la fascia transversalis, y si es que uno
quisiera llegar al anillo crural que está acá abajo (círculo rojo), no puede entrar por el espacio en que está abierto la
aponeurosis del oblicuo externo porque va a topar en este espacio que esta abajo, por lo tanto si quisiera pasar de este
espacio (línea verde) al espacio de afuera, o se da la vuelta por fuera, o se da la vuelta por arriba haciendo una especia
de nyhus o abra la fascia transversalis para poder entrar al espacio posterior.
En el dibujo de la derecha, lo que se ve es la aponeurosis del oblicuo externo que da la vuelta hacia abajo, se
inserta con la fascia transversalis, aquí está el ligamento inguinal, y en el fondo el espacio que nosotros vamos a abordar
cuando abrimos para hacer una reparación anterior de una hernia inguinal, es este espacio (verde) que es donde
habitualmente trabajamos. Si uno quiere pasar más adentro para ir a mirar el orificio crural, tiene que abrir este espacio
e ir hacia la parte de adentro para poder llegar, o sea abriendo la fascia transversalis, si uno no la abre, no vas a llegar al
plano posterior y no llegarás al orificio crural, solo se podrá ver el canal inguinal que es lo que se acaba de abrir.
 Esto muestra un poco lo mismo: El anillo inguinal, la
aponeurosis del oblicuo externo y el cordón
espermático que va en esta zona. Los vasos femorales
van bajo el ligamento inguinal.

Los vasos femorales van bajo el

ligamento inguinal (Se ve mejor en
este corte) en donde este el
ligamento inguinal el cual divide
hacia arriba el espacio donde está
el canal inguinal, y hacia abajo
donde está el espacio femoral: Va
vena, arteria y nervio siempre
hacia la cresta iliaca, y además
habitualmente la vena está un
poco más hacia medial y hacia
anterior que la arteria en la parte
externa, en la parte interna puede
estar un poco más cruzada.

Cuando uno piensa en el ligamento inguinal, recuerden que:

Lo que está ARRIBA del ligamento inguinal: Hernias inguinales

Lo que esta abajo ABAJO del ligamento inguinal: Hernias femorales o crurales

Lo mismo en el dibujo del lado derecho, reforzar: La fascia transversalis nuevamente se dibuja acá, está en esta zona
(Línea roja) y en el fondo cuando se ingresa nuevamente desde la parte externa y abre primero la piel, el subcutáneo,
escarpa, y una vez que uno abre la aponeurosis del oblicuo externo, ingresa al espacio donde se va a hacer la cirugía
inguinal, ahí puede reforzar el anillo profundo y puede reforzar también la pared posterior del canal inguinal que es
donde se producen las dos principales hernias: Directa e Indirecta, que son las hernias inguinales más frecuentes.

Si quiere revisar la zona crural, NO puede hacerlo por esta vía así que:

- O tiene que devolverse para entrar por fuera,

- O abrir la fascia transversalis para entrar por dentro,

- O devolverse y entrar más arriba para entrar por una especie de Nyhus al mismo espacio.

Pero la hernia crural en general se aborda abriendo la pared o abriendo la transversalis o por vía posterior.

Rotule:
 Ligamento
inguinal

En general lo que uno hace es buscar la cresta iliaca (arriba) y la sínfisis del pubis, y con eso de traza la línea donde uno
sabe que está el ligamento inguinal.

En general como vamos a trabajar por sobre el ligamento inguinal, algunos se suben 1 – 2 cm por sobre el ligamento
inguinal para poder caer sobre la zona herniaria. Por otro lado, algunos tienden a abrir un poco más abajo para que la
incisión quede un poco mas escondida. Pero básicamente, independientemente si hacen la incisión un poco más abajo o
un poco más arriba, lo que van a buscar es el mismo espacio, pero recuerden: SIEMPRE VAMOS A TRABAJAR SOBRE EL
LIGAMENTO INGUINAL PARA LAS HERNIAS INGUINALES.

Entonces:

- Abrimos aponeurosis del oblicuo

externo. Recuerda que el anillo
superficial inguinal va a desaparecer
cuando lo abramos, y lo que uno va a
abrir es el canal inguinal completo.

Aquí se ve abierta la aponeurosis del

oblicuo externo, lo mismo que abrimos
hacia arriba (esta es una insición super
grande), y lo que buscamos es ver el canal
inguinal completo, entonces lo que van a ver acá es el anillo profundo y el anillo superficial que estaba acá desapareció
porque se abrió al abrir la aponeurosis del oblicuo externo, y lo que aparece ahí es el cordón que está entremedio de
esto.

Al mirar esta anatomía, estos son dibujos super

bonitos, habitualmente no lo vemos tan claro pero
para reforzar lo que les estaba diciendo sobre
anatomía inguinal…

Entonces, una vez que uno abre, aquí se ve en azul los bordes de la aponeurosis del oblicuo externo que fue abierta y
nos da esta exposición.

Anillo profundo, es el lugar donde se

genera la mayoría de las hernias
indirectas porque hay un defecto de la
zona

Anillo superficial que era este, esta

seccionado y abierto actualmente
porque está formado por la aponeurosis
del oblicuo externo
Esta es la vaina del recto que junto al músculo rectoabdominal, se insertan en la sínfisis del pubis.

Y acá tenemos el tendón conjunto que incluye el oblicuo interno junto con el transverso, que se unen sus fibras y se
insertan también en esta zona (sínfisis del pubis)

Entonces nos queda un espacio que no está cubierto por nada,

y ese espacio es el piso del canal inguinal (Verde) porque va el
cordón sobre eso, y el piso que esta abajo es principalmente
fascia transversalis, que es nuevamente a lo que vamos a ir
todo el tiempo.

Esto que está engrosado en azul, es el ligamento inguinal que es

donde se refuerza o donde se engruesa la aponeurosis del
oblicuo externo dando la vuelta hacia atrás y forma aquí el
ligamento inguinal.

Entonces, hay dos tipos de hernias que son las

Vasos Epigástricos Inferiores
indirectas y las directas:

Las hernias indirectas: Antiguamente se clasificaban

y trataban de manera diferente, porque las hernias
indirectas eran porque se había agrandado
demasiado el orificio inguinal profundo, por lo tanto
además de pasar el cordón, se pasaba contenido
intraabdominal. Entonces cuando habían hernias
indirectas inicialmente solo de trataba el orificio
inguinal profundo y con eso quedaba reforzado ese
anillo o cerrado ese anillo.

Las hernias inguinales directas se producen

DIRECTAMENTE en la pared, aquí no hay un orificio
normalmente, el orificio se genera porque crónicamente se debilita la pared y se forma un orificio por donde finalmente
se hernian las estructuras.

Para una manera de clasificar las dos, se usan los vasos epigástricos inferiores y estos clasifican los que están en el
Triángulo de Hesselbach que está delimitado por el borde del recto, el ligamento inguinal abajo y los vasos. Entonces
solamente las llamamos hernia directa porque sabemos que las hernias que van en este Triángulo de Hesselbach o
directa, se producen porque la pared está débil, en cambio en la zona indirecta antiguamente se pensaba que solamente
se había abierto un poco más el orificio profundo, pero hoy día sabemos que ambas se producen porque la pared está
débil entonces hoy día sabemos que todas estas hernias requieren reforzarse con una malla para evitar la recurrencia,
principalmente para reforzar el tejido en esa zona.

Y por eso, antiguamente para tratar principalmente las

hernias directas de esta zona (Triángulo de
Hesselbach) es que se inventaron técnicas como la de
Bassini y Mcvay, que lo que buscaban principalmente
era reforzar de alguna manera uniendo el tendón
conjunto junto con la fascia transversalis, el anillo
inguinal, para tratar de reforzar esta zona medial
(Triángulo de Hesselbach).

En cambio esta zona lateral, que es del anillo indirecto

habitualmente se reforzaba con algunos puntos que
cerraban en esta zona y daban la fortaleza de la parte
medial ya también un poco más reforzada la parte lateral.

Se consideraban inicialmente cosas diferentes, hoy día sabemos que todas son parte del mismo saco y tratamos todas
de la misma manera.
Entonces, nuevamente esto es importante porque las hernias directas, que van directamente dentro del Triángulo de
Hesselbach, entre la arteria epigástrica inferior y el borde del recto, lo que ocurre es que el intestino se mete, pero NO
se mete dentro del canal del cordón, se mete en la pared posterior.

Por lo tanto cuando ustedes lleguen y abran acá, en esta zona, aquí aparece la hernia, al medio, antes de abrir
el cordón.

En cambio para encontrar las hernias indirectas, hay que abrir el

cordón o las fibras del cremaster, para identificar la hernia que viene por
dentro de este orificio.

Entonces la hernia indirecta va dentro del canal, y puede llegar

fácilmente hasta los testículos, especialmente si el conducto está
bastante abierto (Ej. Niños y pacientes jóvenes) o a diferencia de las
directas en las que uno las va a ver apenas abre el canal inguinal.

Reforzando lo anterior, las hernias indirectas (que vienen dentro del canal),
uno abre el cremaster que recubre el cordón y aparece altiro la hernia dentro.
Y aparece adentro porque en el fondo viene junto con ella desde adentro, no
tiene un defecto mismo.

En cambio en las hernias directas, el defecto se produce en esta zona (círculo

rojo), por lo tanto ustedes verían que ahí aparece la hernia apenas entran,
antes de tener que abrir el cordón.

Esta es la diferencia de una hernia directa, en que el problema está en la pared misma, no viene junto con el cordón.

Y aquí pueden ver donde está el saco herniario, y por eso que inicialmente se pensaba que se debía reforzar malla esta
zona porque la pared posterior era de mala calidad, entonces se decidió usar malla o material protésico para reforzar.
Entonces, ya que lo hacemos para reforzar este, aprovechamos también de reforzar el profundo. La malla finalmente
está cubriendo los dos: El orificio profundo de la de hernia indirecta, además de la zona de la pared que es más débil,
que es de la hernia directa.

¿Qué hacer con los excesos de saco o qué hacer con el lipoma
preherniario?

El lipoma habitualmente se reseca, en cambio el saco antes

uno lo resecaba más, pero hoy en día se reseca menos y
solamente lo devuelve hacia adentro para evitar lesionar o
producir más dolor.

LA TÉCNICA QUIRÚRGICA, consiste en:

A. Disecar el espacio,
B. Devolver la hernia hacia adentro,
C. Reforzar con una malla que finalmente las colas de la malla se suturan acá atrás en la parte posterior.
¿Qué malla usar? **PREGUNTA CLÁSICA

Aquí no indagaremos mucho, solo está diapo de mallas, es área del Dr. Quezada.

Esta es una diapositiva clásica de Novitsky, que es uno de los grandes expertos o conocidos en el mundo por esto, y es
una diapositiva que resume súper bien.

Básicamente:

- Mallas de PTFE se infectan harto, son tan no biológicas que no dejan que el tejido pueda crecer sobre ellas.
- Mallas de POLYESTER en general permiten buena integración, pero el problema es que si se infectan dan harto
problema, y esto es por el multifilamento.
- Mallas de POLYPROPYLENE, las que hoy en día recomendamos porque es de MONOfilamento, no se meten las
bacterias entremedio y además pedimos que sean idealmente con poros grandes, cosa de que las células que
crean el colágeno y que van a defender las mallas, puedan crecer entremedio de los poros.
Y la PROGRIP? Que usamos mucho en laparoscopía, es una malla de MONOfilamento, tiene un poco menos de estudio,
probablemente lo que se piensa es que la Progrip tendría las ventajas del polipropileno en términos de infección pero es
una malla que permite conectar estas “grips” que son de vicryl y que hacen bastante más fácil instalarla.

En una palabra: Malla de propileno, porque es más resistente a las infecciones y ojalá macropore.

Y si les preguntan por el peso, habitualmente: Mientras más peso, significa que tienen más material protésico, si tienes
más material protésico habitualmente produce más dolor.

Hoy en día sabemos que a las hernias inguinales, el ideal son mallas de bajo peso, a no ser que sea una hernia muy
grande, que producen menos dolor y tienen suficiente respuesta inflamatoria para poder fortalecer la pared en esa
zona.

¿Son todos los sintéticos iguales?

PTFE Poliéster Polipropileno

Laminado De punto De punto

- Caudal de adherencias - Multifilamento trenzado - Monofilamento

- Pobre crecimiento interno - Plegable / fácil de manejar - Plegable

- Contracción significativa - Difícil de salvar: - Más biocompatible

 - Baja posibilidad de rescate - Senos para drenaje - Rescatable si está infectado
si está infectado crónico

VIDEO 1:

Incisión con bisturí solo para la primera capa (habitualmente electrónico)

Buenos separadores, incluso autoestático que lo usamos poco en la UC pero es

bastante cómodo.

Lo primero que se encuentra: Vena epigástrica superficial. Frecuente y constante en

esta zona, habitualmente está más hacia medial, por lo tanto el lado medial es hacia
arriba en este video. En cambio el lado lateral es hacia donde está el cirujano.

Ahí se toma sobre estos dos puntos, y finalmente los corta, los liga para que no sangre
esa vena.
 Lo que busca es mostrar los tejidos.

Sigue hacia abajo, y si sigue hacia abajo y ve grasita es porque estamos bien, todavía
falta

Sigue hasta llegara ver la aponeurosis del

oblicuo externo que habitualmente se ve
blanquesina y brillante (como todas las
aponeurosis que conocemos).

Lo que está mostrando el cirujano es donde

está el anillo externo

Vamos a abrir el anillo externo, uno puede iniciar esta incisión desde el anillo
superficial o lo puede hacer cortando con bisturí como lo hizo en este caso.
 Va a ampliar y a abrir en el fondo, la aponeurosis del oblicuo externo.

En este caso separó la aponeurosis del oblicuo externo, hacia arriba y hacia abajo, y
lo que va haciendo ahora es disecar y soltar solamente, lo que está de la
aponeurosis del tejido que esta abajo.

Aquí hay que tener especial cuidado en la parte de arriba, porque ahí se tiende a
pegar el nervio ileohipogástrico.

Sigue disecando hacia abajo, fíjense como tracciona con su mano izquierda el
cordón hacia arriba, por lo que se ve el borde de abajo inferior, que es
básicamente el ligamento inguinal.

Y ahí, lo primero que aparece siempre, cuando uno abre el canal inguinal es el
Nervio ileoinguinal (Fácil de ver a diferencia de los otros).
Aquí, lo clásico que hacemos en esta maniobra es tratar que con el dedo izquierdo, de
inferior hacia medial, en este sentido (Flecha), uno empieza a buscar con el dedo
donde está el borde del pubis en el fondo, y cuando toca el pubis sientes que no
queda nada debajo y lo que hace es tratar de pasar el dedo por detrás de todo el
cordón y levantar todo lo que esta del cordón hacia arriba para lograr pasar después
un penrose o algún elástico que nos permita disecar mejor esta zona.

Entonces habitualmente va avanzando una mano contra la otra, es bastante

placentero de hacer cuando uno ya lo conoce bien, siente la pasada y busca
básicamente donde está el tejido en extensión hasta que hace la pasada por detrás del cordón espermático, ya sea con
un elástico, o con un penrose, o lo que se tenga en ese momento.

Entonces, esta es una hernia indirecta que está

dentro del cordón. Como vieron no hay hernia
cuando entraron, por lo tanto hay que ir a
buscarla y lo más probable es que este dentro
del cordón.

En este caso está abriendo el cremaster, y

aparece el pequeño lipoma preherniario

Habitualmente por el color se puede ver, es bien incómodo, y habitualmente hay

que sacarlo, resecarlo, porque puede producir dolor post operatorio incluso.

¿Cómo se saca?

Súper importante separar las cosas. Fíjense como el

cirujano usa sus dedos para separar y ver bien
donde esta “transparente” para lograr aislar el
lipoma.
 Ahora está yendo por el saco (líneas rojas),
lo tiene tomado con la Kelly, eso ayuda en
la disección.

Lo que está haciendo es soltar las

adherencias del saco hasta lograr buscar la
inserción profunda que habitualmente esto
viene en el anillo inguinal profundo.

¿Cómo cortar la malla?

Generalmente dejamos los dos tercios de arriba más largos que el tercio de
abajo.

Y lo que se va a buscar aquí, es bastante

discutido donde buscarlo. En este caso, el
cirujano está buscando la parte de la
inserción del tendón conjunto en el tubérculo
del pubis.

Profundizaremos después de en donde fijar la

malla en esta zona medial, pero esta es la
técnica clásica descrita por Lichtenstein que
buscaba el mismo periostio de la sínfisis del pubis, pero el problema es que producía mucho dolor, así que
habitualmente uno buscaba un tejido que fuera firme, pero justo en ese borde.

Es fácil pasar la malla, habitualmente es más fácil si

uno pasa las dos puntas, o sea pasa la aguja hacia
arriba y luego pasa punta para arriba también
En este caso a mí no me gusta hacer lo que está
haciendo él: Que para fijar la malla, está pasando
los puntos un poco lejos del borde de la malla,
porque eso cuando uno lo aprieta tiende a doblar
la malla, y una malla doblada es una malla que no
se integra bien. Por lo tanto tiene que estar súper
plana para integrarse bien.

Una vez que se logró hacer la inserción

medial, se hace una sutura corrida siguiendo
hacia el ligamento inguinal, y ahí en el fondo
también pasa un par puntos de sujeción para
hacerlo un poco más firme a la zona del
tubérculo del pubis

La sutura continúa corrida hacia abajo,

Y en general esa sutura llega atrás, hasta que uno pasa el anillo profundo
y después lo que hace es suturar la parte superior, sobre el recto o un
poquito sobre el tendón conjunto y va poniendo un par de puntos
separados para tratar de no tomar los nervios y teniendo harto cuidado con el ileohipogástrico que siempre está en ese
borde superior.

La manera más fácil de buscarlo, es buscando este pliegue (línea roja), pero en general es más difícil de encontrar y hay
que tener cuidado porque mas o menos un 15% de estos nervios van pegados al aponeurosis entonces pueden no verlo
y lesionarlo al pasar los puntos.

Finalmente, después de pasar estos puntos separados, fija la malla, el cirujano queda
más tranquilo con la malla fija y después revisa la hemostasia, etc., y después va
cerrando los distintos planos para proteger la malla de ahí en adelante.

Continúa…