Código: SUS-SEG-FOR-020
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Versión: 01
Fecha de aprobación: 4/5/2022
FORMATO Página: 1 DE 1
Este formato debe ser llenado en conjunto tanto por el ejectante como por el autorizante del trabajo cuando se efectúan trabajos que generen fuentes de ignición en áreas donde exista peligro de incendio o explosión y que no estén
acondicionadas formalmente para realizar estos tipos de trabajo. Tiempo de validez de 12 horas como máximo.
DATOS GENERALES
Fecha y hora de emitido Permiso valido hasta: Equipo/Herramienta a utilizar: N° de AST:
AM AM
PM PM
Descripción del Trabajo: Lugar de trabajo:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR LOS TRABAJOS EN CALIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO EMPRESA FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES CARGO EMPRESA FIRMA
N° NORMAS GENERALES ( SI/NO/NA= No Aplica) SI NO NA N° CONDICIONES DE TRABAJO ( SI/NO/NA= No Aplica) SI NO NA
¿El personal que realizará la actividad fue capacitado en trabajos en ¿Han sido los trabajadores debidamente informados de los riesgos
1 caliente? 1 asociados al trabajo objeto de este permiso? (AST)
¿Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos contra incendio, ¿Se realizo la señalización o encapsulado con biombos metálicos
2 primeros auxilios, teléfonos de emergencia? 2 para evitar las propagación de partículas incandescentes?
Se revisó la disponibilidad y operatividad de los medios de extinción de ¿Los biombos son suficiente para evitar la propagación de partículas
3 fuego. (manguera, extintores, mantas, etc.) 3 incandescentes?
¿El personal involucrado identifica el equipo contraincendio (extintor Para intervension en tuberias de gas, los motores y valvulas se
4 y/o manguera) y sabe utilizarlo? 4 encuentran bloqueados y etiquetao
¿El personal involucrado conoce la alarma contraincendio más
¿Se verifico las maquinas, equipos y herramientas para trabajos en
5 cercana, tiene comunicación (celular, radio) para casos de 5 caliente?.
emergencias?
¿La vigilancia de fuego será hasta por 30 minutos después de
6 concluido el trabajo por los supervisores o trabajadores? 6 ¿Se cuenta con suficiente extintores en el área de trabajo?
N° AMBIENTE DE TRABAJO ( SI/NO/NA= No Aplica) SI NO NA 7 ¿La ventilación es adecuada?.
¿Se verifico en retiro de todo peligro potencial de incendio o explosión ¿En tanques, cisternas, recipientes o tuberías que hayan contenido
1 (materiales combustibles, pinturas, aceites, otros) una distancia 8 combustibles o líquidos inflamables, se encutran purgados,
prudente recomendado? ventilados y lavados?
Los EPPs como careta, mandil de cromo, mangas, Escarpines,
2 ¿Se verificó que los suelos no estén con derrames de combustible?. 9 chaqueta, respiradores con filtros y otros. ¿Son utilizados
correctamente?
¿Se colocaron mantas ignífugas en caso que se requiera proteger los ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada de forma
3 pisos inferiores?. 10 adecuada?
¿El tanque, tubería o equipo en el que se realizara el trabajo está libre ¿Se necesitara algun PETAR adicional?
4 de sustancias combustibles o inflamables? 11 Mencionar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° VERIFICACION EQUIPOS (B=Bueno, M=Malo, N/A= No Aplica) B M N/A N° VERIFICACION EQUIPOS (B=Bueno, M=Malo, N/A= No Aplica) B M N/A
1 Cables de maquina de soldar 7 Botella de gases (parte exterior y proteccion de valvula)
2 Puestas a tierra 8 Porta Botellas (estado de llantas y cadena de seguridad)
3 Conecciones industriales 9 Soplete o Caña (condicion general)
4 Aislamiento y/o empalmes 10 Válvulas Anti Retorno (No deben presentar abolladuras)
5 Guardas de proteccion 11 Abrazaderas (no deben presentar corrosion)
6 Interruptores de encendido y apagado 12 Mangueras, Manómetro (mica protectora e indicador de presion)
He verificado que el lugar indicado ha sido examinado, se han revisado e implementado las medidas de seguridad necesarias por lo que autorizo el trabajo
APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO
RESPONSABLE NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA FECHA
Responsable Ejecutante
Responsable Autorizante
Queda absolutamente prohibida cualquier modificación del presente documento sin la autorización previa y expresa del área SIG. Copia en papel de este documento es copia no controlada. El usuario es responsable de
verificar su vigencia.
VºBº SSOMA
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verificar su vigencia.
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE
FORMATO
Este formato debe ser llenado en conjunto tanto por el ejectante como por el autorizante del trabajo cuando se efectúan trabajos que generen fuentes de ignición en áreas donde exista peligro d
acondicionadas formalmente para realizar estos tipos de trabajo. Tiempo de validez de 12 horas como máximo.
DATOS GENERALES
Fecha y hora de emitido Permiso valido hasta: Equipo/Herramienta a utilizar:
AM AM
PM PM
Descripción del Trabajo: Lugar de trabajo:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR LOS TRABAJOS EN CALIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES CARGO EMPRESA FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
N° NORMAS GENERALES ( SI/NO/NA= No Aplica) SI NO NA N° CONDICIONES DE TRABAJO ( SI/NO/NA= No Aplica)
1 ¿El personal que realizará la actividad fue capacitado en trabajos en 1 ¿Han sido los trabajadores debidamente informados de l
caliente? asociados al trabajo objeto de este permiso? (AST)
¿Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos contra incendio, ¿Se realizo la señalización o encapsulado con biombos m
2 primeros auxilios, teléfonos de emergencia? 2 para evitar las propagación de partículas incandescentes
3 Se revisó la disponibilidad y operatividad de los medios de extinción de 3 ¿Los biombos son suficiente para evitar la propagación d
fuego. (manguera, extintores, mantas, etc.) incandescentes?
4 ¿El personal involucrado identifica el equipo contraincendio (extintor 4 Para intervension en tuberias de gas, los motores y valvu
y/o manguera) y sabe utilizarlo? encuentran bloqueados y etiquetao
¿El personal involucrado conoce la alarma contraincendio más
5 cercana, tiene comunicación (celular, radio) para casos de 5 ¿Se verifico las maquinas, equipos y herramientas para t
emergencias? caliente?.
6 ¿La vigilancia de fuego será hasta por 30 minutos después de 6 ¿Se cuenta con suficiente extintores en el área de trabajo
concluido el trabajo por los supervisores o trabajadores?
N° AMBIENTE DE TRABAJO ( SI/NO/NA= No Aplica) SI NO NA 7 ¿La ventilación es adecuada?.
¿Se verifico en retiro de todo peligro potencial de incendio o explosión ¿En tanques, cisternas, recipientes o tuberías que hayan
1 (materiales combustibles, pinturas, aceites, otros) una distancia 8 combustibles o líquidos inflamables, se encutran purgad
prudente recomendado? ventilados y lavados?
Los EPPs como careta, mandil de cromo, mangas, Escarp
2 ¿Se verificó que los suelos no estén con derrames de combustible?. 9 chaqueta, respiradores con filtros y otros. ¿Son utilizado
correctamente?
3 ¿Se colocaron mantas ignífugas en caso que se requiera proteger los 10 ¿El área de trabajo se encuentra limpia y ordenada de fo
pisos inferiores?. adecuada?
¿El tanque, tubería o equipo en el que se realizara el trabajo está libre ¿Se necesitara algun PETAR adicional?
4 de sustancias combustibles o inflamables? 11 Mencionar:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° VERIFICACION EQUIPOS (B=Bueno, M=Malo, N/A= No Aplica) B M N/A N° VERIFICACION EQUIPOS (B=Bueno, M=Malo, N/A= No A
1 Cables de maquina de soldar 7 Botella de gases (parte exterior y proteccion de valvula)
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2 Puestas a tierra 8 Porta Botellas (estado de llantas y cadena de seguridad)
3 Conecciones industriales 9 Soplete o Caña (condicion general)
4 Aislamiento y/o empalmes 10 Válvulas Anti Retorno (No deben presentar abolladuras)
5 Guardas de proteccion 11 Abrazaderas (no deben presentar corrosion)
6 Interruptores de encendido y apagado 12 Mangueras, Manómetro (mica protectora e indicador de
He verificado que el lugar indicado ha sido examinado, se han revisado e implementado las medidas de seguridad necesarias por lo que au
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VºBº SSOMA
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Código: SUS-SEG-FOR-020
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Fecha de aprobación: 4/5/2022
Página: 1 DE 1
ión en áreas donde exista peligro de incendio o explosión y que no estén
mo máximo.
N° de AST:
OS EN CALIENTE
CARGO EMPRESA FIRMA
SI/NO/NA= No Aplica) SI NO NA
ebidamente informados de los riesgos
e este permiso? (AST)
ncapsulado con biombos metálicos
e partículas incandescentes?
para evitar la propagación de partículas
s de gas, los motores y valvulas se
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tintores en el área de trabajo?
entes o tuberías que hayan contenido
mables, se encutran purgados,
l de cromo, mangas, Escarpines,
ltros y otros. ¿Son utilizados
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dicional?
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Bueno, M=Malo, N/A= No Aplica) B M N/A
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Queda absolutamente prohibida cualquier modificación del presente documento sin la autorización previa y expresa del área SIG. Copia en papel de este documento es
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tas y cadena de seguridad)
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ben presentar abolladuras)
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ad necesarias por lo que autorizo el trabajo
FIRMA FECHA
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