ALOINMUNIZACIÓN

- La hemorragia fetomaterna (HFM) corresponde al paso de sangre fetal hacia la circulación materna
(antes o durante el parto).
- Incompatibilidad eritrocitaria → ≥ 1 antígeno del GR fetal que no está presente en el GR materno.
- En caso de hemorragia fetomaterna, la incompatibilidad eritrocitaria desencadena una respuesta
inmune materna mediada por inmunoglobulinas → isoinmunización eritrocitaria.
- Isoinmunización eritrocitaria (aloinmunización) → presencia de anticuerpos maternos dirigidos contra
antígenos presentes en los GR fetales.
- Los anticuerpos maternos resultan de la respuesta inmune a un contacto anterior con los antígenos
durante una transfusión sanguínea, un embarazo previo, el mismo embarazo o un transplante.
- Los anticuerpos maternos pueden atravesar la barrera placentaria y provocar hemólisis de los GR
fetales portadores del antígeno.
- Rh (-) → los GR carecen de antígeno D en su superficie.

ANTÍGENOS DE LOS GR
- Existen por lo menos 100 antígenos → 30 de ellos pueden desencadenar EHP.
- Son porciones de glicoproteínas expuestas en la superficie extracelular de la membrana del eritrocito.
- Están los del grupo ABO y los del sistema Rhesus (D, d, E, e, C, c).
- Existe un grupo de antígenos menos frecuentes que también pueden estar presentes en la membrana
de los eritrocitos → sistemas Kell, Duffy, MNSS, Lewis y Kidd.
- Todos son capaces de generar una respuesta inmune.
- Los anticuerpos anti-A y anti-B son regulares y el resto (Rh y otros sistemas) irregulares.
- Los anticuerpos irregulares pueden ser detectados mediante el test de Coombs indirecto.
- La prevalencia de anticuerpos maternos contra antígenos fetales varía en las distintas poblaciones.
- La mayoría de los anticuerpos irregulares que generan incompatibilidad son poco inmunogénicos o
producen IgM que no atraviesa la placenta y no produce EHP → a excepción de anti-Kell y anti-C, que
sí pueden producir anemia fetal.

SENSIBILIZACIÓN
- Se denomina sensibilización a la generación de anticuerpos por la madre.
- Es detectada mediante el test de Coombs indirecto (≥ 1/16).
- Para que se produzca la sensibilización se requiere → incompatibilidad fetomaterna, hemorragia
transplacentaria fetomaterna, una adecuada capacidad inmunogénica del antígeno fetal y la reactividad
del sistema inmune materno.
- Durante la gestación normal el pasaje de sangre fetal a la madre no sobrepasa los 0,1 - 0,2 mL (la
cantidad mínima para gatillar una respuesta inmune es de 0,25 mL) → este traspaso normal no
estimularía al sistema inmunológico competente.
- Sin embargo, el paso de sangre fetal a la madre es significativo durante el parto, momento en el cual la
sensibilización es posible.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL

- Patología que condiciona un alto riesgo de morbimortalidad para el feto y el RN.
- Se establece por incompatibilidad sanguínea materno fetal (habitualmente al factor Rh).
- Anemia fetal debida al desarrollo de anticuerpos maternos (IgG) contra antígenos de superficie
eritrocitaria, lo cual produce una anemia hemolítica.
- La madre posee o desarrolla anticuerpos contra antígenos del GR fetal → estos anticuerpos atraviesan
la placenta y se unen a los GR fetales → el feto desarrolla una anemia hemolítica.
- La hemólisis de los GR fetales provoca anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia.
- Amplio espectro de presentación → desde cuadro subclínico hasta hidrops fetal y muerte intrauterina.
Etiología:

a) Incompatibilidad de ABO:
- Causa más frecuente de EHP.
- Tipo más frecuente de isoinmunización (66%).
- Aparece en el 20% de los embarazos de fetos del grupo A y B con madres del grupo
O que han desarrollado anticuerpos IgG anti-A y anti-B (atraviesan la placenta).
- Solo un 5% de los embarazos son afectados clínicamente (el resto son entidades
subclínicas que no requieren tratamiento) → la mayoría de los anticuerpos anti-A y
anti-B son IgM (no cruzan la placenta).
- La anemia fetal es rara (< 2%).
- Cuadro de gravedad leve o moderada.
- Diagnóstico suele ser postnatal debido a la aparición de hiperbilirrubinemia en el RN.
- Excepcionalmente requiere exanguinotransfusión → se extrae la sangre y se la
reemplaza con la de un donante.
- Los anticuerpos anti-A y anti-B son considerados anticuerpos regulares.

b) Isoinmunización por RhD:

- Segunda causa en frecuencia, pero causa más frecuente de anemia fetal.
- Al referirse a la incompatibilidad Rh, la mayoría de los casos es en relación con el
antígeno D del sistema Rhesus, por lo que Rh y RhD suelen usarse indistintamente.
- La incompatibilidad por Rh, al contrario de la incompatibilidad ABO, suele ser una
enfermedad muy grave.
- Historia clásica → primer embarazo en el cual la madre Rh (-) se sensibiliza por un
feto Rh (+) y tiene una afección fetal leve → al enfrentar se segundo embarazo ya
sensibilizada, desarrolla una afección fetal grave.
- En embarazos sucesivos el pronóstico fetal empeora.
- El riesgo de sensibilización es mayor al momento del parto, siendo mayor a mayor
número de partos.
- Locus Rhesus → brazo corto del cromosoma 1 → tiene 2 genes → RhD y RhCcEe.
- La transmisión del Rh es autosómica dominante → madre homocigota (dd) y padre
homocigoto (DD) u heterocigoto (Dd) → feto Dd (Rh + con madre Rh -).
- El Rh (-) varía según razas y etnias → blanca (15%), afrodescendientes (5-8%),
asiáticos (1-2%) y vascos (30%).
- El amplio uso de inmunoglobulina anti-D para la prevención de la isoinmunización por
RhD en mujeres RhD (-) no sensibilizadas ha disminuido la incidencia de EHP
secundaria a isoinmunización por RhD.
- La generación de anticuerpos anti-D está asociada a la afectación fetal severa.
 - La isoinmunización RhD requiere de por lo menos de 2 exposiciones →
sensibilización primaria y segunda exposición.

Fisiopatología → para que la EHP ocurra, deben existir 3 condiciones:

1. Que el anticuerpo producido por el sistema inmunológico materno atraviese la barrera
placentaria y pase a la circulación fetal (debe ser de la clase IgG).
2. Que el anticuerpo materno actúe sobre el antígeno fetal en forma específica.
3. Que el anticuerpo esté constituido por una inmunoglobulina que, una vez unida a los GR
fetales, pueda provocar su aglutinación y posterior hemólisis.

En orden de frecuencia, se produce EHP por incompatibilidad sanguínea materno fetal a:

- Grupo ABO (66%).
- Factor Rh (33%).
- Antígenos no clásicos (1%).

Factores de riesgo para la aloinmunización y el desarrollo de EHP:

- Multiparidad.
- Exposición a transfusiones sanguíneas.
- Parto previo.
- Aborto (espontáneo o provocado).
- Embarazo ectópico.
- Placenta previa y DPPNI.
- Procedimientos invasivos → cesárea, AMCT, versión externa, alumbramiento manual, biopsia
de vellosidades coriales, cordocentesis, amniocentesis y biopsia placentaria.

Diagnóstico de la sensibilización:
- Solicitar grupo ABO, Rh y test de Coombs indirecto a toda paciente embarazada al inicio del
control prenatal.
- Embarazada Rh (-) → solicitar clasificación sanguínea de la pareja.
- Si el padre también es Rh (-), no se establecerá incompatibilidad materno fetal por Rh.
- Si el padre es Rh (+), es probable que se desarrolle la incompatibilidad sanguínea.
- Test de Coombs indirecto → detecta la presencia de anticuerpos contra antígenos diferentes al
sistema ABO en la sangre materna → en caso de ser positivo para Rh, se considera la madre
como “Rh-sensibilizada”.
- Madres Rh (-) ya sensibilizadas → evaluar la existencia de anemia fetal y en caso necesario (y
según EG), interrumpir el embarazo o realizar una transfusión intrauterina.
- Se debe tomar Coombs indirecto a toda paciente embarazada (no solo a las Rh -) al inicio del
control prenatal, ya que puede existir sensibilización a otros grupos que también producen
hemólisis fetal diferentes al sistema Rh.

ANEMIA FETAL

Fisiopatología:
- La isoinmunización requiere de por lo menos 2 exposiciones al AgD.
 - Sensibilización primaria → GR fetales Rh (+) (con AgD) pasan a la circulación materna → se
produce una primera respuesta inmune con IgM que no atraviesan la placenta.
- Segunda exposición al AgD → madre produce IgG que sí atraviesan la placenta y se unen al
AgD de los GR fetales → hemólisis en el sistema retículo endotelial (bazo) y anemia fetal.
- El feto aumenta la producción de EPO → estimula la médula → aumentan los GR fetales.
- Cuando esto no es suficiente → eritropoyesis extramedular en hígado, bazo, riñón e intestino.
- Liberación de GR fetales inmaduros y nucleados (eritroblastosis fetal).
- Resultado a nivel fetal → anemia, hepatoesplenomegalia, hipoproteinemia, insuficiencia
cardíaca, hidrops fetal y muerte.

Causas evitables de isoinmunización:

- Falla en la dosis antenatal de IgRh (28-29 semanas de gestación).
- Falla en el reconocimiento de eventos clínicos que ponen en riesgo de aloinmunización y falla
en la administración adecuada de IgRh.
- Falla en la administración oportuna de IgRh posparto a mujeres que tuvieron un hijo Rh (+) o
un feto no tipificado.
- Inmunización espontánea a pesar del protocolo de profilaxis → 0,1 - 0,2%.

Causas de anemia fetal:

- Isoinmunización RhD.
- Isoinmunización anti-Kell, anti-C o anti-E.
- Infección por parvovirus B19 o CMV.
- Hemorragia feto materna.
- Transfusión feto-fetal (exanguinotransfusión en gemelo monocorial).
- 𝛂-talasemia.

Severidad → determinada por el tipo de antígeno, el tipo de anticuerpo y la respuesta inmune

a) Leve (45-50%):
- Hb > 12 g/dL.
- En general no requiere tratamiento postnatal (o solo fototerapia).

b) Moderada (25-30%):
- Hb 9-12 g/dL.
- Anemia moderada, hepatoesplenomegalia e ictericia.
- Puede requerir transfusión o exanguinotransfusión.

c) Severa → Hb < 9 g/dL.

- Anemia severa con hematocrito < 15% e hidrops fetal.
- Requiere transfusión IU o interrupción del embarazo (dependiendo de la EG).
- Lesión cerebral (kernícterus por hiperbilirrubinemia fetal que se deposita en los
núcleos de la base), hidrops fetal u óbito fetal.

Historia clínica:
- AO → anemia en el RN, óbito fetal, transfusiones intrauterinas, fototerapia en el RN,
exanguinotransfusión en el RN y no inmunoprofilaxis en el embarazo anterior con RN Rh (+).
- Embarazo actual → amenaza de aborto o procedimientos invasivos.

Test de Coombs indirecto → titulación de anticuerpos (para valorar si existe sensibilización previa)
- Se solicita en cada trimestre.
- Títulos < 1/16 se relacionan con enfermedad hemolítica leve.
- Títulos > 1/16 se relacionan con enfermedad hemolítica más grave.
 Determinación del grupo sanguíneo fetal:
- Técnica de PCR en sangre materna.
- Útil para confirmar la presencia de AgD en los eritrocitos fetales.

Diagnóstico de anemia fetal:

a) Indirecto invasivo:
- Actualmente no se realiza.
- Concentración de bilirrubina fetal en el LA por amniocentesis mediante un estudio
espectrofotométrico que valora la hemólisis.

b) Directo invasivo:
- Cordocentesis para valorar Hb, hematocrito fetal, bilirrubina y reticulocitosis.
- Procedimiento invasivo con riesgo de pérdida fetal por trombosis, hemorragia, etc.
- Se realiza solo si se plantea una transfusión intrauterina (TIU).

c) Indirecto no invasivo (doppler de la ACM):

- Medición de la velocidad del pico sistólico de la ACM.
- La anemia fetal produce un aumento del GC → estado de hiperdinamia circulatoria →
se puede medir en la ACM.
- Existe una relación inversamente proporcional entre la velocidad del pico sistólico de
la ACM y la concentración de la Hb fetal.
- Valores de velocidad > 1,5 MoM se asocia a anemia moderada y severa.

MANEJO CLÍNICO

Paciente Rh (-) no isoinmunizada (test de Coombs negativo):

- Primer control → solicitar grupo sanguíneo y test de Coombs.
- Control con test de Coombs en cada trimestre.
- Indicar profilaxis durante el embarazo a toda mujer Rh (-) en los siguientes casos:
- Aborto o amenaza de aborto.
- Embarazo ectópico o mola hidatiforme.
- Procedimientos de diagnóstico antenatal invasivos.
- Trauma abdominal.
 - Metrorragia de la 2° mitad del embarazo.

- 28 semanas → inmunoprofilaxis con IgG anti-D.

- Luego no se repite más el test de Coombs.
- Repetir inmunoprofilaxis en el posparto inmediato (24-72 horas) si el RN es Rh (+).

Embarazada Rh (-) isoinmunizada (Coombs +) sin antecedentes:

- Test de Coombs indirecto mensual.
- Determinación de Rh fetal en sangre paterna si título 1/16.
- Monitorización PSV de ACM → si > 1,5 MoM → cordocentesis y eventual TIU.
- Finalización del embarazo a las 38 semanas.

Embarazada isoinmunizada con antecedentes:

- AO → feto o RN con enfermedad hemolítica, TIU o exanguinotransfusión del RN.
- En estos casos, los títulos maternos (Coombs) no son predictivos del grado de anemia.
- Determinación del grupo Rh fetal a partir de la semana 15.
- Monitorización de PSV de la ACM desde las 18 semanas cada 1-2 semanas.
- Cordocentesis si pico de ACM > 1,5 MoM.
- TIU cuando el hematocrito fetal es < 30% o la Hb fetal es < 2 DS para la EG.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
- El método predictor de la anemia fetal es el doppler del PSV de la ACM.
- El diagnóstico directo de la anemia fetal requiere de un método invasivo (cordocentesis).
- Resultados neonatales → supervivencia del 85% (en fetos no hidrópicos 90% y en hidrópicos 70%) y
desarrollo neurológico normal en el 90%.

Indicaciones de cordocentesis:
- Feto hidrópico o con ascitis.
- Doppler de PSV de la ACM > 1,5 MoM.

Transfusión intrauterina:
- Indicaciones → hematocrito fetal <30% o Hb fetal < 2 DS para la EG.
- Generalmente se transfunde por la vena umbilical en la inserción placentaria o intrahepática →
antes se determina el hematocrito inicial y se prepara sangre O Rh (-) irradiada con
hematocrito 70-80%.
- Ritmo de transfusión → 10 mL/minuto.
 - Objetivo → lograr un hematocrito final > 40%.
- Complicaciones → bradicardia, hemorragia intraamniótica, hematoma del cordón, trombosis
del cordón, corioamnionitis y muerte fetal → anemia moderada (1-5%) y feto hidrópico (20%).

PROFILAXIS PARA LA ISOINMUNIZACIÓN POR RhD

- Administrar una dosis de inmunoglobulina IgG anti-D por vía i/m.
- La Ig anti-D destruye a los GR fetales que han pasado a la circulación materna para evitar la síntesis de
anticuerpos maternos.
- Indicaciones → aborto, embarazo ectópico, procedimientos invasivos, transfusión sanguínea, parto de
RN Rh (+).

PUNTOS CLAVES