SISTEMAS INTEGRADOS DE GESTION PERMISO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO - PTAR SG50-065-03

Valido solo para el dia, hora y periodo autorizado; y la unidad, equipo, lugar y trabajo indicado. Debe ser llenado en el lugar de trabajo.

Lugar especifico del trabajo:

trabajo a efectuar: Desde: Fecha: Hora:

Hasta: Fecha: Hora:

Comprobacion del equipo o del area SI NA Comprobacion del equipo o del area SI NA
TRABAJOS EN FRIO (Estas condiciones deben ser verificas para cualquier tipo de trabajo)
El equipo ha sido limpiado, purgado, enfriado, ventilado, vaporizado y/o desenergizado El personal ha recibido la charla de seguridad previa al trabajo (detalle los temas tratados)
Otros trabajos cercanos No presentan riesgos para este trabajo El personal conoce los procedimientos para la ejecucion del trabajo
Se han instalado dispositivos de aseguramiento, bloqueo y etiquetado de energia peligrosa El personal es competente para el trabajo (entrenamiento + experiencia + habilidad)
El area de trabajo esta ordenada y limpia, libre de materiales, cumbustibles y grasas Los equipos para atencion de contingencia se encuentra disponible
El area de trabajo se encuentra señalizado El personal conoce la ubicación de los equipos de contingencia
El area cuenta con ventilacion adecuada Los servicios higienicos y lugares apropiados para alimentarse estan disponibles
El area cuenta con iluminacion adecuada Se cuenta con fuentes de hidratacion, bidones con agua y vasos disponible
Personal trabajando cerca a sido advertido del trabajo (colindancia) Los trabajadores cuentan con EPP apropiados y en buen estado según el trabajo a ejecutar
Maquinaria en buen estado, previamente inspeccionada y adecuada para el area y trabajo Las condiciones climaticas son adecuadas para el trabajo (lluvia, viento, neblina, etc.)
Herramientas previamente inspeccionada en buen estado y no artesanales (hechizas) Los trabajadores conocen el IPER-C de esta actividad
TRABAJOS EN CALIENTE
Se efectuo medicion de explosividad (LEL) Se cuenta con al menos 01 extintor de PQS 12 Kg. O de mayor capacidad
El personal conoce los riesgos de efectuar tranajos dentro de un area clasificada Se requiere y dispone de la red contra incendios operativa
Equipos para efectuar trabajos son apropiados y han sido revisados Se requiere y cuenta con equipos de extincion de incendio disponible
Drenajes, desagues, canaletas u otro similar se encuentran protegidos Se requiere el apoyo permanente de personal de Brigadista y estan presente
Se han instalado protecciones que impidan el viaje de chispas verticales u horizontales Se requiere el apoyo permanente de personal de SYSO y estan presentes
TRABAJOS ELECTRICOS
El equipo ha sido desenergizado desde su origen incluyendo las fuentes secundarias El personal cuenta con EPP dielectricos (Guantes, calzado, casco) completo y buen estado
El equipo cuenta con puesta a tierra / se efectuo corto circuito las fuentes de tension Se cuenta con plataforma u otro elemento aislante adecuado y suficiente
Se han aplicado procedimientos de aseguramiento, bloqueo y etiquetado de energia peligrosa Las herramientas cuentan con aislamiento dielectrico apropiado
TRABAJOS EN ESPACIO CONFINADOS
Se cuenta con personal de rescate / vigia Equipo de proteccion respiratorio apropiado para el personal ingresante y de rescate
Se cuenta con equipos de ventilacion y/o extraccion de aire Equipo de recuperacion o rescate (arnes, cuerda de seguridad) apropiado y suficiente
Se efectuo la medicion de gases inicial y se efectua permanente medicion permanente Comunicación eficiente del personal ingresante con el personal vigia
Se han aplicado procedimientos de aseguramiento, bloqueo y etiquetado de energia peligrosa Brigada de rescate ha sido comunicada y se encuetra en alerta
TRABAJOS EN ALTURA TRABAJOS DE EXCAVACION
Se cuenta con sistema de proteccion contra caidas Se ha verificado la existencia de tuberias, cables u otros en area (planos de instalacion previa)
Personal con EPP contra caidas apropiado, completo y en buen estado El suelo ha sido clasificado de acuerdo a la norma G.050 para definir el tipo de talud de seguridad
Puntos de anclaje en buen estado, apropiados y con resistencia suficiente Los taludes se encuentran protegidos y respetan la indicacion para evitar derrumbes
Area aislada y señalizada con conos, cinta o malla de seguridad El material de excavacion se coloca a minimo 1 metro del borde de la zanja
Andamios instalados sobre bases nivelada, solida, rigida y arriostrados para estabilidad El area de excavacion ha sido señalizada como de acceso restringido
Andamios certificados capaces de soportar el peso total de la estructura, materiales y ocupantes TRABAJOS CON MATERIALES PELIGROSOS
Andamios operativos previa inspeccion y con tarjeta de color verde Se cuentan con la MSDS de los productos preligrosos a utilizar durante el trabajo
Andamios con plataformas aseguradas y que cubren toda la zona de trabajo Se ha capacitado a los trabajadores según lo indicado por la MSDS de los productos a utilizar
Andamios con dos barandas (1.10 m + 0.55 m) y rodapies (0.10 m) en toda la zona de trabajo Los productos quimicos se encuentran debidamente etiquetados y señalizados
Escalera con la longitud necesaria para exceder al menos 1 metro de altura a escalar El personal cuenta con los EPP deacuerdos, sabe utilizarlo y elegidos de acuerdo a la MSDS
Escalera amarradas en la parte superior Se cuenta con equipos para respuestas a contingencias (kit para derrames o fugas)
Escalera con largeros y escalones sin grasa u otro que favoresca el deslizamiento Se cuenta con duchas y lavaojos de emergencia operativos maximo a 15 segundos caminando
escalera con el apoyo en la parte superior sobresaliendo al menos 1 metro del borde TRABAJOS DE IZAJE
Escalera con base y peldaños antideslizante en buen estado Las gruas cuentan con los certificados de operatividad vigentes
Escalera con punto de apoyo estable y nivelado a distancia minima de 1/4 de su longitud total Los operadores y el rigger estan capacitados y certificados para esta actividad
El area no presenta riesgos de contacto con cables o equipos electricos elevados Los elementos de izaje revisados antes de cada izaje, operativos y buen estado
REGISTRO DE PRUEBA DE GASES
Parametro Realizo Prueba (Nombre y Firma) Prueba 1 Hora Realizo Prueba (Nombre y Firma) Prueba 2 Hora
LEL (0%)
O2 (20.8%)
CO (<25 PPM)
H2S (<10 PPM)
VOC (<10 PPM)
INSTRUCCIONES DE SEGURIDAD ESPECIFICAS DICTADAS AL PERSONAL (CHARLA DE SEGURIDAD PREVIA AL TRABAJO)

PERSONAL DESIGNADO PARA EFECTUAR EL TRABAJO (QUE HA RECIBIDO LA CHARLA Y LAS INDICACIONES PARA EL TRABAJO)
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA NOMBRE Y APELLIDO FIRMA

APROBACION DE LA APERTURA DEL PERMISO DE TRABAJO

SOLICITANTE

EJECUTANTE

CIERRE DE PERMISO DE TRABAJO / TRABAJO TERMINADO

SOLICITANTE

EJECUTANTE