FORMULARIO DE CALIFICACION DE LA PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

FORMATO 1. ROL LABORAL ROL OCUPACIONAL Y OTRAS AREAS OCUPACIONALES

Decreto 1507 Agosto 12 de 2014

1. INFORMACION GENERAL DEL DICTAMEN PERICIAL

Día Mes Año MOTIVO DE SOLICITUD PRIMERA Número de

FECHA DE DICTAMEN 1211375679-723630
29 11 2024 OPORTUNIDAD Dictamen:

FECHA DE RECEPCION Día Mes Año FECHA DE VALORACION Día Mes Año
PARA CALIFICACION 20 09 2024 31 10 2024

SOLICITANTE: ARL
Nombre del Solicitante: OFICINA BARRANQUILLA NIT/ Documento N890903790

Direccion del solicitante: CR 54 # 68 196 OF 304 Ciudad/Depto: BARRANQUILLA/ATLANTIC

Teléfono de solicitante: 3560234 Correo electrónico: ARL SURA

Motivo de la calificación: Calificación IPP

2. INFORMACION GENERAL DE LA ENTIDAD CALIFICADORA

Nombre Entidad: ARL SURA NIT: N890903790
Ciudad y Departamento: MEDELLIN - ANTIOQUIA
Dirección y Teléfono: CR 52 14 30 P 3 Y 4 CTR EMPR OLAYA HERRERA - 3507000
Correo electronico: contactenos@[Link]

[Link] GENERALES DE LA PERSONA CALIFICADA

Afiliado: S Beneficiario: N

APELLIDOS PUERTA VASQUEZ NOMBRES ROBERTO GENERO MASCULINO

Documento de ESCOLARIDAD
Identificacion: CC N° 71945619 ESTADO CIVIL UNIÓN LIBRE (alcanzada) PRIMARIA

Día Mes Año Años Meses

Fecha de Edad
Nacimiento: 18 04 1976 (cumplida) 48 0

Dirección: URBANIZACIÓN MILENIO # 3 INTERIOR 3 CASA Municipio: TOCANCIPA CUNDINAMARC

Teléfono(s): 3108192628 Correo electrónico ROBERTOPUERTAVASQUEZ18@[Link]

Etapa del ciclo vital: Población en edad económica activa

IDENTIFICACION DEL AFILIADO: Aplica solo si el calificado es un beneficiario

APELLIDOS N/A NOMBRES N/A N/A
N° N/A Municipio: N/A N/A

IDENTIFICACION DEL ACUDIENTE o ADULTO RESPONSABLE: Aplica solo si el calificado es menor de

APELLIDOS N/A NOMBRES N/A N/A
N° N/A Municipio: N/A N/A

AFILIACION AL SISS
REGIMEN DE AFILIACION AL CONTRIBUTIVO
A.F.P PROTECCION e- ARL SURA
ADMINISTRADORAS A.R.L
E.P.S. EPS FAMISANAR LTDA e- e-mail

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 4. ANTECEDENTES LABORALES DEL CALIFICADO

PROFESION U OFICIO: EMPLEADOS DE SERVICIOS DE APOYO A LA VINCULACION TRABAJADOR TIPO

DEPENDIENTE
PRODUCCION LABORAL VINCULADO ACTIVO VINCULACION
EMPRESA DONDE
TRABAJA/OCUPACION Contrato vigente?
ATB RIVA CALZONI COLOMBIA NIT / CC N900360800 Si

ACTIVIDADES DE APOYO PARA LA

EXTRACCIÓN DE PETRÓLEO Y DE GAS
NATURAL, INCLUYE SERVICIOS DE
EXPLORACIÓN RELACIONADOS CON LA
ACTIVIDAD EXTRACCIÓN DE PETRÓLEO Y GAS, POR CODIGO Ultimo Cargo: MECANICO UBICACIÓN:
ECONOMICA: EJEMPLO, MÉTODOS TRADICIONALES CIUO
4132 MONTADOR II
URBANO
TALES COMO EL MUESTREO Y LA
REALIZACIÓN DE OBSERVACIONES
GEOLÓGICAS EN LOS POSIBLES
YACIMIENTOS
Fecha de 16/09/2022 Fecha de retiro(si N/A TIEMPO 27 Clase de riesgo 5

Descripción general del cargo:

ARMAR PEGAS PARA SODADORES, CHAPETIAR, MANEJO DE PULIDORA, MANIPUACION DE CARGAS.

OTROS ANTECEDENTES LABORALES (referidos por el calificado)

EXPOSICION A FACTORES DE RIESGO OCUPACIONALl (referidos por el calificado)

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 [Link] DE DOCUMENTOS / EXAMEN FISICO(descripción)

RESUMEN HISTORIA CLINICA APORTADA

48 años, reside en tocancipa, ocupación mecánico montador de estructura, Dominancia: derecha.
Remitido por cumplimiento de 540 días de accidente, para calificación de secuelas por AT 21.2.23, en el cual presenta politraumatismo por
accidente de tránsito en calidad de pasajero de bus que pierde los frenos.
Atención inicial en Hospital de Ituango por fractura de clavícula y codo izquierdo, fue remitido a la Clínica CES el 22.2.23 documentan
politrauma de alta energía, fractura avulsiva a nivel del olecranon izquierdo desplazada. (abierta), luxación acromioclavicular grado v
izquierda, múltiples heridas en cara, cuello, cuero cabelludo, mano, muslo izquierdo y rodilla derecha. (suturado en centro de atención
primaria), abrasión con avulsión de tejido en cara lateral del muslo izquierdo, fractura a3 deT12, L1 y L2 (entre 5 a 10%), Fractura de 8 y 9
arcos costales no desplazadas, no compromiso de canal, el 22.2.23 realizan lavado, desbridamiento de fractura abierta olecranon, curetaje
óseo de cubito, tenolisis de extensor del dedo 3 mano izquierda, colgajo miofasciocutaneo en codo, el 24.2.23 colgajos compuesto local, el
26.2.23 reducción abierta de luxación acromioclavicular izquierda, durante hospitalización presento exantema y elevación de
transaminasas que resolvieron con ciclo de prednisolona, seguimiento ambulatorio, el 5.10.23 realizan resección de masa en codo
izquierdo, últimos conceptos fisiatría 29.11.23 indica finalización de adaptación laboral, indica reintegro el 27.12.23, da alta, ortopedia codo
3.4.24 encuentra arcos completos, no considera intervenciones adicionales en codo y da alta, 15.4.24 ortopedia hombro indica dolor
residual en hombro izquierdo, sin otras indicaciones quirúrgicas, dando alta, 21.5.24 ortopedia columna considera fracturas estables T12,
L1 y L2 en fase de secuelas y da alta, inicio seguimiento por psicología desde el 9.5.23, el 22.8.24 junta de salud mental considera
trastorno de adaptación con ánimo mixto, sin trastornos neurocognitivo, tuvo seguimiento por psiquiatra desde el 28.9.23, último control del
29.8.24 considera trastorno neurocognitivo leve (descartado por junta de salud mental) citando a control en 3 meses, el 23.9.24
algesiologia indica abuena respuesta intervencionista en región facial, no mejoría con radiofrecuencia supraescapular, considera mejoría
medica máxima, considera candidato a bloqueo facetario y piramidal realizado a finales a de septiembre de 2024, último control neurología
25.9.24 indica finalización de rehabilitación cognitiva, persistencia de insomnio de conciliación, ordena bloqueo paracervical y deja manejo
farmacológico, bloqueo paracervical realizado el 29.10.24, electromiografía y neuroconduccion miembros inferiores 21.11.24 normal.
Refiere dolor mecánico en hombro izquierdo y codo izquierdo, se encuentra laborando con recomendaciones laborales que le cumplen,
percibiendo igual ingreso salarial, no barre, trapea ni limpia en casa, se le dificulta comer por sensibilidad en región mandibular, se baña y
se viste con dificultad leve, se le dificulta manipular cargas con miembro superior izquierdo por dolor mecánico, realiza caminatas como
actividad física con dolor en región lumbar, no tiene transporte propio, dificultad por dolor para usar transporte público, indica debe cambiar
de posición frecuentemente por dolor, recibe manejo analgésico con acetaminofén/cafeína cada 8 horas por dolor, pregabalina 150mg
cada 12 horas, sertralina 50mg/día, trazodona 50mg/noche, no tiene mascotas.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Niega
Traumáticos: lo derivado del evento laboral
Quirúrgicos: lo derivado del evento laboral.

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ESTUDIOS CLINICOS Y PRUEBAS OBJETIVAS (Resultados de exámenes paraclinicos)

FECHA ESTUDIO / PRUEBA RESULTADO

Fractura del octavo arco costal posterior izquierdo. No hay lesiones viscerales abdominales,
TAC de tórax y abdomen contrastado:
22/02/2023 fractura de las láminas transversas de L3 y L4 izquierdas así como colapsos referidos de L1 y L2.
Edema de tejidos blandos glúteos izquierdos.
Estudio sin evidencia de lesión trauma hemática intracraneal. Hematoma en los tejidos blandos
22/02/2023 TAC de cráneo simple: superficiales parietooccipitales izquierdos con enfisema subcutáneo.
Radiografía de codo izquierdo muestra fractura en región de olécranon, de epífisis proximal, sin
luxación. Radiografía de muñeca izquierda no evidencia trazos de fractura ni luxación. Radiografía
22/03/2023 Radiografías iniciales: de mano izquierda no evidencia trazos de fractura ni luxación. Radiografía acromioclavicular
comparativa muestra luxación acromioclavicular izquierda grado III-IV, sin fracturas.

22/04/2023 RX muñeca izquierda: Reportada normal.

Escoliosis lumbar leve levoconvexa. Fractura en cuña del cuerpo vertebral de L1, discopatía
03/06/2023 RX columna dorsolumbar: degenerativa dorsolumbar multinivel. Correlacionar con clínica.
No se observan lesiones óseas de origen estructural o traumático de aspecto reciente. Pequeña
12/08/2023 RX codo izquierdo: calcificación en los tejidos blandos de la región postero superior del olécranon.
Luxación acromioclavicular, cambios postquirúrgicos con elementos de anclaje proyectados en la
27/09/2023 RX clavícula izquierda: clavícula y la apófisis coracoides de la escápula.
Tendinosis del supraespinoso, infraespinoso y subescapular. Signos de ruptura previa de los
ligamentos coracoclaviculares con cambios postquirúrgicos y signos de reparación de estos
15/10/2023 Resonancia hombro izquierdo: ligamentos. Leve subluxación acromioclavicular, signos de lesión previa de los ligamentos
acromioclaviculares, derrame articular acromioclavicular, derrame articular.
Actitud escoliótica lumbar derecha. Sutil depresión anterior del platillo vertebral superior de T12.
Colapsos parciales de los platillos vertebrales superiores de L1 y L2. Mínima retrolistesis de L5.
Osteocondrosis intervertebral L5-S1 con abombamiento asimétrico posterior izquierdo y leve
04/11/2023 TAC de columna lumbosacra: estenosis del receso lateral. Leve-moderada estenosis foraminal bilateral L5-S1 de predominio
izquierdo. Leve a moderados cambios degenerativos facetarios multinivel.

10/11/2023 TAC sacro coxis: Estudio considerado dentro de límites normales.

Neuroconducción sensitiva y motora de miembros Inferiores, evidenció latencia, amplitud y
velocidad de conducción normal. Reflejo H simétrico Electromiografía de aguja en músculos
anotados (ver tabla) evidenció actividad de inserción normal, silencio eléctrico en el reposo,
21/11/2024 EMG y VNC miembros inferiores reclutamiento y unidades motoras de características normales. OPINION: Estudio Electrodiagnóstico
que al momento del examen es normal, negativo para lesión de nervio periférico
(neuropatía/radiculopatía) en los segmentos evaluados

EXAMEN FISICO (EVALUACION DEL CALIFICADOR)

Estado general: Buenas condiciones generales, marcha leve marcha analgica, cambia de posturas bípeda y sedente con leve dificultad,
manipula documentos con ambas manos y escribe sin dificultad. Signos vitales: presión arterial 118/70mm/hg, FC 78, FR 15. Peso 70kg,
talla 168cm

En región frontal superior izquierda tiene cicatriz lineal atrófica, hipopigmentada, poco visible de aproximadamente 10cm, con hiperestesia
en esta zona, con tinnel positivo en territorio de V1, movimientos oculares conjugados completos, hombro izquierdo: cicatriz sana, atrófica,
no adherida en clavícula distal y región acromioclavicular la cual se evidencia levemente asimetríca al comparar con la contralateral, arcos
en flexión activo 110, pasivo 120, Abduccion activo 90, pasivo 110, rotación externa activo y pasivo 80, rotación interna activa y pasiva 70,
extensión activa y pasiva 50, aduccion activa y pasiva 40, dolor al evaluar supraespinoso, subescapular y redondo menor, también al
palpar tendón del bíceps sobre la corredera bicipital, codo izquierdo con flexoextension activa y pasiva 0 ¿ 130, pronosupinación activa y
pasiva 80, movilidad muñeca completa, en 3er dedo a nivel dorsal, de la falange media proximal tiene cicatriz sana, no adherida y madura,
movilidad de todos los dedos completa, fuerza muscular 4/5 por dolor, Columna lumbar: alineada, camina en puntas y talones con
dificultad por dolor, lassegue y bragard negativos bilateral, rot patelar y aquiliano bilateral ++/+++++, tinnel negativo.

Análisis: Paciente quien presenta politraumatismo en calidad de pasajero de bus, presentando politraumatismo, requiere manejo
interdisciplinario, calificando secuelas por trastorno de estres postraumatico tabla 13.4 (por Junta de salud mental, inicio psicologia en
junio de 2023), Fractura T12 menor al 10% Tabla 15.2, Fractura L1 y L2 menor al 10% con electromiografia normal tabla 15.3, luxacion
acromioclavicular con limitacion leve en los AMA del hombro izquierdo tabla 14.5, dolor facial territorio V1 izquierdo tabla 12.1, Fractura
codo izquierdo tabla 12.13, herida frontal superior izquierda tabla 6.2, herida 3er dedo mano izquierda tabla 14.2, quien labora como
mecanico montador de estructura, en quien se considera rol laboral recortado, la debilidad es secundaria al dolor residual, sin afectacion
en autosuficiencia y parcialmente en otras areas ocupacionales.

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OTRAS INTERCONSULTAS (Conceptos de especialistas relacionados con la calificación)

FECHA ESPECIALIDAD CONCEPTO

Paciente quien afirma ser remitido a psiquiatría por concepto de psicología; afirma que presenta
fallos de memoria, sin embargo, no describe particularidades de dicha queja subjetiva, tampoco
impacto sobre su vida cotidiana. Llama la atención que en H.C. no se documenta antecedente de
28/09/2023 Psiquiatria traumatismo encefálico. Refiere que le tomaron "pruebas" al parecer de tipo neuropsicológico, sin
embargo, no trae resultado. Sugiero control en dos meses con dicho resultado + H.C. de neurología.
Le solicito al paciente asistir con su esposa a la próxima cita pues es mal informante. Se difiere
diagnóstico
Paciente con presencia de cambios afectivos, tendencia al aislamiento, irritabilidad, ahendonia,
abulia, siendo pertinente iniciar manejo con ISRS. Sugiero iniciar Sertralina 25mgs x una semana,
22/02/2024 Psiquiatria luego 50mgs am, indicando manejo conjunto con psicología, y continuidad en la realización de
terapias de rehabilitación cognitiva. Indico control en dos meses por este servicio. Doy
psicoeducación y pautas de higiene de sueño.
Evaluación funcional muestra alteración postural por leve inclinación dorsal a la izquierda, hombro
izquierdo con elevación activa 90° pasiva 120°, abducción activa y pasiva 90°, rotación externa 80°,
rotación interna 70°, rotadores fuerza +3/5, deltoides +3/5, patrones motores funcionales e integrales
presentes. En codo, cicatriz posterior con AMA flexión 0-130°, pronosupinación 90°, agarres y
pinzas mano izquierda funcionales, patrones motores presentes. En región lumbosacra, dolor
paravertebral, AMA CLS flexión 80°, extensión 30°, rotaciones 45°, inclinaciones 20°, sin síntomas
29/11/2023 Fisiatría radiculares de miembros inferiores, RMT de miembros inferiores ++/++++, fuerza de miotomas
lumbosacros 4/5. Análisis: se define para reintegro efectivo proceso de adaptación laboral, el cual
empieza el 11/12/2023, se prorroga IT y se comunica a GRSL. Paciente quien ya tiene
recomendaciones funcionales en su empresa, empieza adaptación laboral el 11/12/2023 con
reintegro para el 27 de diciembre.

Ortopedia Mano: Evaluación postoperatoria del codo izquierdo muestra cicatrización adecuada,
flexión de 130°, extensión de 0°, pronosupinación completa, sin alodinia, codo estable, NV distal
03/04/2024 Ortopedia Mano normal. Análisis: postoperatorio esperado, no requiere manejos adicionales por el codo, se
considera alta por la especialidad, se deja crema para manejo de la cicatriz.

Evaluación del hombro izquierdo con cicatriz en cara superior en buen estado, elevación activa 90°,
pasiva 180°, RE 90°, RI 70°, abducción 90°, refiere dolor en todos los arcos de movilidad y a la
palpación de extremo distal de clavícula, hay subluxación de articulación acromioclavicular con
fibrosis en articulación acromioclavicular. Análisis: paciente con diagnóstico de luxación
acromioclavicular hombro izquierdo, en postoperatorio tardío de reducción abierta con sistema
15/04/2024 Ortopedia Hombro Dogbone, cursando con dolor residual que no mejoró con manejo integral de cirugía, fisioterapia,
algología, no hay indicación para revisión quirúrgica. Plan: continuar manejo analgésico, pendiente
control por algología, por parte de cirugía de hombro se da de alta y se puede reintegrar con
recomendaciones.

Ortopedia de Columna: Paciente con fracturas estables en T12, L1 y L2 por accidente de 21 de

21/05/2024 Ortopedia columna febrero de 2023. Se considera paciente en fase de secuelas, no requiere manejo adicional.

Diagnóstico de trastorno de adaptación con ánimo mixto. Eje II diferido. Eje III: antecedente de TCE,
luxación de clavícula y fractura en el codo izquierdo. Eje IV: aceptable red de apoyo. La junta
considera que el paciente presenta un trastorno de adaptación y hace las siguientes
consideraciones: a. Presentó un evento laboral por el que experimenta varias secuelas físicas con
limitaciones funcionales. b. Si bien tuvo un TCE, la RNM no demuestra lesiones que puedan
22/08/2024 Junta de Salud Mental 1 vincularse a tal suceso pues los hallazgos hacen referencia a lesiones de sustancia blanca focales
que se describen en pacientes con migraña sin otras lesiones típicas de las contusiones cerebrales.
c. Las pruebas de neuropsicología descartan que exista un trastorno neurocognitivo y sus
limitaciones ejecutivas son sub sindromáticas sin cumplir los criterios de un trastorno

d. Expresa una serie de síntomas afectivos y comportamentales reactivos a sus limitaciones que son
compatibles con manifestaciones des adaptativas, por lo cual se deja el diagnóstico mencionado. e.
Debemos aclarar que presenta limitantes (por baja estimulación académica) para la constitución de
22/08/2024 Junta de Salud Mental 2 mecanismos de afrontamiento eficientes, lo que llevarían a que el paciente tenga un curso tórpido. f.
Sugerimos que el paciente esté en seguimiento por salud mental.

Paciente con leve mejoría desde el punto de vista psiquiátrico, se observa más integrado durante la
consulta, pregunta, le preocupa no tener ningún tipo de actividad laboral asignada por parte de su
empleador, lo que puede repercutir negativamente sobre la sensación de bienestar del paciente.
29/08/2024 Psiquiatría: Considero se ha beneficiado de la toma regular de tratamiento psicofarmacológico, razón por la cual
sugiero continuar la toma del mismo, citando a control en tres meses. Se indica para dicho control
traer resultados de junta de salud mental. Se brinda psicoeducación y recomendaciones.

Muy buena respuesta a manejo intervencionista en región facial con episodios de dolor irruptivo
controlado. No mejoría con radiofrecuencia de supraescapular. Dolor secuelar con mejoría médica
máxima. Dolor en columna lumbar con mejoría leve con relajante muscular. Ante buena respuesta a
23/09/2024 Médico del Dolor intervencionismo en el pasado, considero candidato a procedimiento en columna lumbar: bloqueo
facetario + piramidal derecho guía fluoroscópica.

Indica finalización de rehabilitación cognitiva (84 sesiones), pendiente reporte. Persiste con insomnio
de conciliación con múltiples despertares y deterioro del estado de ánimo con tendencia a síntomas
depresivos. En tratamiento actual con pregabalina 150 mg cada 12 horas + Dolex Forte por la noche
25/09/2024 Neurología: + trazodona 50 mg noche. Indica nuevo bloqueo paracervical y genera reformulación del tratamiento
+ control en 1 mes. Realiza cambio de mirtazapina a trazodona por desabastecimiento.

Se recibe seguimiento laboral realizado por empresa Angela Cabrera / SST: Seguimiento laboral y
proceso de adaptación y desempeño posterior al reintegro Empresa: ATB RIVA CALZONI
COLOMBIA Cargo: MONTADOR II Fecha de reintegro: 6/06/2024 Tipo de reintegro: Con
modificaciones (regresa a su oficio habitual con reasignación/modificación de tareas ¿ modificación
07/07/2024 Gestor Reintegro de puestos de trabajo). Desde empresa no le ha asignado actividades esta ubicado en las oficinas
de inspectores de SST o comedor , con indicación de no ingresar al taller mientras tenga
recomendaciones para el desempeño ocupacional .

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CONCEPTO FINAL DE REHABILITACION (RESUMEN)
29.11.23 Fisiatría: Evaluación funcional muestra alteración postural por leve inclinación dorsal a la izquierda, hombro izquierdo con
elevación activa 90° pasiva 120°, abducción activa y pasiva 90°, rotación externa 80°, rotación interna 70°, rotadores fuerza +3/5, deltoides
+3/5, patrones motores funcionales e integrales presentes. En codo, cicatriz posterior con AMA flexión 0-130°, pronosupinación 90°,
agarres y pinzas mano izquierda funcionales, patrones motores presentes. En región lumbosacra, dolor paravertebral, AMA CLS flexión
80°, extensión 30°, rotaciones 45°, inclinaciones 20°, sin síntomas radiculares de miembros inferiores, RMT de miembros inferiores
++/++++, fuerza de miotomas lumbosacros 4/5. Análisis: se define para reintegro efectivo proceso de adaptación laboral, el cual empieza
el 11/12/2023, se prorroga IT y se comunica a GRSL. Paciente quien ya tiene recomendaciones funcionales en su empresa, empieza
adaptación laboral el 11/12/2023 con reintegro para el 27.12.23

6. FUNDAMENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL

TITULO PRELIMINAR Y TITULO I

TITULO I
CALIFICACION / VALORACION DE LAS DEFICIENCIAS

DIAGNOSTICOS Y EFICIENCIAS DEFINITIVOS EVIDENCIADOS EN HISTORIA CLINICA Y VALORACION REALIZADA

N° Código CIE10 Diagnóstico Deficiencia(s) motivo de calificación / Condiciones de salud
FRACTURA DE LA EPIFISIS SUPERIOR
1 S520 Codo izquierdo
DEL CUBITO
LUXACION DE LA ARTICULACION
2 S431 Luxacion Acromioclavicular izquierda grado V
ACROMIOCLAVICULAR
HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO
3 S019 Region frontal superior izquierda.
ESPECIFICADA
HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN
4 S610 3er dedo mano izquierda a nivel dorsal falange media proximal
DANO DE LA(S) UNA(S)
FRACTURA DE LA COLUMNA
5 T08X VERTEBRAL, NIVEL NO Fractura A3 de T12, L1 y L2, menor al 10%
ESPECIFICADO
6 F432 TRASTORNOS DE ADAPTACION .Trastorno Adaptativo

CLASE FUNCIONAL / VALOR PORCENTUAL

Resultado
% Total
N° NOMBRE DE LA DEFICIENCIA CFP* Ajuste Total Dominancia
Numeral CAT % Deficiencia
o CFM1 CFM2 CFM3 de (si aplica) Clase final
/ Tabla (si aplica) Deficiencia (F. Baltasar, sin
CFU*** Deficiencia y literal ponderar)

34.84
Tabla
1 Calificación de deficiencias de la columna torácica Clase 1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1B 6.0
15.2

Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio

Tabla
2 periféricoManual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Clase 2 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0
12.13
Laboral y Ocupacional-MUCI 412

Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial Tabla 6.2
3 Clase 1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1A 1.0

Tabla
4 Trastornos por estrés 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 20.0
13.4

Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del hombro Tabla

5 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 5.0
14.5

Deficiencias globales por disminución de los rangos de movilidad de los

Tabla
6 dedos índice, medio, anular y pequeño (excepto el pulgar) Clase 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
14.2

Criterios para la calificación de la deficiencia por neuralgia del trigémino Tabla

7 Clase 1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1A 1.0
o del glosofaríngeo unilateral o bilateral 12.7

Tabla
8 Calificación de deficiencias de la columna lumbar Clase 1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1B 6.0
15.3

*CFP: Clase Factor **CFM: Clase Factor ***CFU: Clase Factor Combinación de
(100 - A) *
Fórmula: Ajuste Total de Deficiencias por tabla: (CFM1-CFP)+(CFM2-CFP)+ A A: Deficiencia de mayor
100
Fórmula de Baltasar: Obtiene el valor final de las deficiencias sin ponderar B: Deficiencia de menor

CÁLCULO FINAL DE LA DEFICIENCIA- % Total deficiencia(sin = 17.42

TITULO II
VALORACIÓN DEL ROL LABORAL, ROL OCUPACIONAL Y OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES
Personas en edad económicamente activa (incluye menores trabajadores, jubilados, pensionados, adultos mayores que

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 CALIFICACION DEL ROL LABORAL - Capítulo II
6. Rol laboral en
2. Rol laboral recortado: 5. Cambio de rol laboral o
1. Activo sin limitaciones 3. Rol laboral o puesto de 4. Cambio de rol laboral o condiciones especiales o Valor
TABLA 1: Clasificación de las limitaciones leves para la de puesto de trabajo con
para la actividad laboral trabajo adaptado. (10%) de puesto de trabajo. sin posibilidad de rol Asignado
restricciones del rol laboral actividad laboral. (5%) actividades recortadas.
(0%) (15%) laboral-restricciones %
VALOR MAXIMO (25%) (20%)
completas (25%)
0.0 5.0 0.0 0.0 0.0 0.0 5.0

TABLA 2: Clasificación de las Valor

2. Autosuficiencia 3. Precariamente 4. Económicamente 5. Económicamente
restricciones en función de la 1. Autosuficiente (0%) Asignado
reajustada (1.0%) autosuficiente. (1.5%) débiles. (2.0%) dependientes. (2.5%)
autosuficiencia económica %
VALOR MAXIMO (2.5%)
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

TABLA 3: Clasificación de las

restricciones en función de la 2. Mayor o igual a 18 3. Mayor o igual a 30 4. Mayor o igual a 40 5. Mayor o igual a 50 Valor
1. Menor de 18 años 6. Mayor o igual a 60 años
edad cronológica por edad años, menor de 30 años años, menor de 40 años años, menor de 50 años años, menor de 60 años Asignado
(2.5%) (2.5%)
cumplida al momento de calificar (0.5%) (1.0%) (1.5%) (2.0%) %
VALOR MAXIMO (2.5%)
0.0 0.0 0.0 1.5 0.0 0.0 1.5
SUMATORIA ROL LABORAL , AUTOSUFICIENCIA ECONOMICA Y EDAD (30%) 6.5

CALIFICACION DE OTRAS AREAS OCUPACIONALES (AVD) - Capitulo II

Asigne el valor según grado de dificultad, ayuda y
CLAS VALOR CRITERIO CUALITATIVO CLAS VALOR CRITERIO CUALITATIVO
A 0.0 No hay dificultad, no dependencia D 0,3 Dificultad severa- dependencia severa
B 0.1 Dificultad leve no dependencia E 0,4 Dificultad completa- dependencia
C 0,2 Dificultad moderada-dependencia

COD AREA OCUPACIONAL Nivel de gravedad, excluyentes entre los cinco indicadores Valor
Asignado
1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 %
Aprendizaje y aplicación del conocimiento
d1 Tabla 6
Valor máximo (4.0%) 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Nivel de gravedad, excluyentes entre los cinco indicadores Valor

Asignado
Comunicación 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 %
d3 Tabla 7
Valor máximo (4.0%)
0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0.0

Nivel de gravedad, excluyentes entre los cinco indicadores Valor

Asignado
Movilidad 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 %
d4 Tabla 8
Valor máximo (4.0%)
0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,0 0.7

Nivel de gravedad, excluyentes entre los cinco indicadores Valor

Asignado
Auto cuidado-cuidado personal 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 %
d5 Tabla 9
Valor máximo (4.0%)
0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0.6

Nivel de gravedad, excluyentes entre los cinco indicadores Valor

Asignado
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 %
d6 Tabla 10 Vida domestica
0,0 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0.2

SUMATORIA TOTAL OTRAS AREAS OCUPACIONALES (20%) 1,50

VALOR FINAL DE LA SEGUNDA PARTE PARA LAS PERSONAS EN EDAD ECONOMICAMENTE ACTIVA (50%) 8.0

7. CONCEPTO FINAL DEL DICTAMEN PERICIAL

Perdida de Capacidad Laboral = TITULO I -Valor Final Ponderada + TITULO II -Valor Final
VALOR FINAL DE LA
PCL/OCUPACIONAL %
= 25.42

FECHA DE ESTRUCTURACION DE Día Mes Año SUSTENTACION DE LA FECHA DE ESTRUCTURACION DE LA

LA PCL/OCUPACIONAL: 31 10 2024 Fecha de valoracion funcional realizada por medico laboral

ROBERTO PUERTA VASQUEZ - 71945619 / 1211375679-723630 Página: 7 de 8

Calificación de origen: ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE ACCIDENTE: Día Mes Año

(Si aplica) 21 02 2023

FECHA DE DIAGNOSTICO Día Mes Año FECHA DE CALIFICACION COMO Día Mes Año
CLINICO ENFERMEDAD: (Si ENFERMEDAD LABORAL PRIMERA
21 02 2023 OPORTINIDAD: (si aplica) 29 11 2024

CLASIFICACIÓN CONDICIÓN DE SALUD-TIPO DE ENFERMEDAD (SI o NO )

REQUIERE DE TERCERAS PERSONAS PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (Areas NO
REQUIERE DE TERCERAS PERSONAS PARALA TOMA DE DECISIONES NO
REQUIERE DE DISPOSITIVOS DE APOYO PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (Areas NO

TIPO DE ENFERMEDAD/SDEFICIENCIA: NO PROGRESIVA: NO

8. GRUPO CALIFICADOR
GRUPO MEDICO INTERDISIPLINARIO

NOMBRE Registo médico Licencia SO. Firma

SANTA ARIAS LUIS

Médico Especialista S.O. R.M.O 1017194890 RES. 74679 30/09/2020
FELIPE

CARVAJAL PALACIO LINA Lic SO 8201500300197-

Médico Especialista S.O. R.M. 05-2780-97
MARIA 10/2015

SANABRIA DAVID JUAN RM 17-15917-07 del 2023060110732 de

Médico Especialista S.O.
JOSE 12/01/2007 08/09/2023

Otro profesional de la salud (si

No Aplica No Aplica No Aplica
aplica)

ROBERTO PUERTA VASQUEZ - 71945619 / 1211375679-723630 Página: 8 de 8