TEMA 5: TRASTORNOS RELACIONADOS CON FUNCIONES CORPORALES

TRASTORNOS DE ELIMINACIÓN

- ENURESIS

- ENCOPRESIS

CONTROL DE ESFÍNTERES NORMAL

El control de esfínteres es una función básica que forma parte del desarrollo evolutivo y se adquiere entre
los 0 y 4-5 años. Habrá niños muy precoces que a los 2 años ya estén controlando esfínteres, es muy raro,
y se adquiere con el desarrollo madurativo del cuerpo.

Debe aprender:

1. Control voluntarios músculos esfinterianos

2. Normas sociales en torno a la eliminación (ir al baño, lavarse las manos..)

Secuencia evolutiva más frecuente:

- Control fecal nocturna

- Control fecal diurna

- Control urinaria diurna

- Control urinaria nocturna

Lo más frecuente va a ser niños que no controlan el pis sobre todo por la noche

La edad de adquisición varía en función de:

Factores biológicos

 Herencia: 60% antecedentes familiares (enuresis) y 75% con predisposición estreñimiento

(encopresis, muy relacionada con el estreñimietno)

 Sexo: Las niñas suelen ser más precoces en control, controlan esfínteres antes que los niños

 Fisiológicos: p. ej. dificultad para despertar, duermen muy profundamente y no se despiertan

cuando tienen la sensación de vejiga llena

Factores ambientales

 Actitud de los padres: enseñanza prematura, pautas excesivamente rígidas o coercitivas. A veces
provocamos sin querer la enuresis cuando presionamos a los niños a hacerlo cuando su cuerpo
fisiológicamente no está preparado para ello

 Psicopatología de los padres: es normal que se den en niños con padres con algún tipo de
psicopatología depresión, adicciones…

 Situaciones estresantes: llegada hermano, duelo, maltrato, abuso…dejan de controlarlo

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Se debe diferenciar Enuresis/Encopresis

Hay que distinguir entre orgánicas y funcionales

Valoración médica

ORGÁNICA: Ausencia de control debido a patología orgánica (espina bífida, traumatismos

medulares, cistitis)  incontinencia

No se controla esfínteres debido a una patología orgánica, hay un porqué de que la persona no controle
esfínteres. Por ejemplo: el niño tiene espina bífida o una lesión medular, no controla su cuerpo de cintura
para abajo, por consiguiente, no controla esfínteres. El niño tiene cistitis, y por ello tampoco controlar
esfínteres. Es una enuresis médica, no podemos hacer nada.

Valoración psicológica

FUNCIONAL: sin patología orgánica (escapes involuntarios o voluntarios  problema de conducta)

Es la que nos interesa en psicología/psiquiatría. Son enuresis/encopresis en las que no hay explicación
médica para esa falta de control, no hay patología orgánica que la cause

ENURESIS

DSM-5-TR

- El límite de edad se sitúa en 5 años, a partir de esto se considera que se puede tener un pequeño
problema de enuresis

- 2 episodios/semana al menos

- Durante 3 meses

PREVALENCIA

- Total: entorno al 9%

- 1 de cada 3 tiene enuresis a los 5 años. No controlar esfínteres a los 5 años es normal.

- 1-3% en adolescentes y adultos

TIPOS

- Nocturna 7% mayoría niños

- Diurna 1% mayoría niñas

- Mixta 1%  similar en ambos sexos

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TIPOS

Primaria

- Persiste desde el nacimiento, nunca ha llegado a controlar esfínteres

- 2 veces más frecuente que la secundaria

Mucho más frecuente en chicos. Es más sencilla de tratar ya que con el propio tiempo se corrige solo

Secundaria

- Después de un periodo prolongado de continencia (al menos 6 meses) ha dejado de controlar

esfínteres

Menos frecuente que la primaria, es más frecuente en niñas. Hay factores emocionales que afectan a
ello (maltrato, divorcio, peleas, celos…).

También suele aparecer encopresis. Esto es señal de que la niña nos esta diciendo algo. Su cuerpo
estaba preparado para controlar esfínteres y de repente no lo hace, en este caso puede que se esté
quejando de algo

Mas difícil de tratar ya que habría que corregir esos factores emocionales

Monosintomática o simple

- Su único síntoma es que no controla esfínteres

Sin síntomas miccionales diurnos

Polisintomática o complicada/ síndrome enurético

- Hay varios síntomas (mucha urgencia a la hora de ir al baño, lo hacen con mucha frecuencia, a
veces orinan y les causa dolor…)

Hay más síntomas, no solo enuresis. En muchas ocasiones también se le llama síndrome enurético
(síndrome: cuadro formado por muchos síntomas)

Hay que tener en cuenta que deben ocurrir con más frecuencia. Antes de los 7 años es normal que
acudan con cierta urgencia al baño y orinar aproximadamente 7 veces al día

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 TRATAMIENTOS

TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS
Efectos secundarios y tasas de recaída
DESMOPRESINA (antidiurético) elevadas

El más utilizado y recomendado. Reduce la orina, funciona bastante bien siempre que la enuresis
sea nocturna. No está recomendada para la diurna. Se puede utilizar para la mixta pero no es del
todo efectiva. Si se combina con el método alarma funciona mucho mejor.

OXIBUTININA (anticolinérgico)

Cuando no funciona la desmopresina se recomienda este fármaco combinándolo. Es menos eficaz

que la desmopresina, no se recomienda para la enuresis nocturna y se puede probar a ver si
funciona con la diurna y la mixta pero su eficacia no esta probada.

IMIPRAMINA (antidepresivo tricíclico)

Cuando fallan los anteriores se utilizada esta. La eficacia no está demostrada. No se debe
combinar con anticolinérgicos, con a desmopresina si pero no con la oxibutanina. Al retirar el
medicamento vuelve la enuresis.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

PARA ENURESISI NOCTURNA Y MIXTA

Lo que funciona realmente es la terapia de conducta porque de lo que se trata es enseñar al niño hábitos
urinarios.

Aprendizaje de hábitos urinarios (identificar ganas de orinar, contraer músculos para inhibir micción, relajar
para orinar, control voluntario de la micción: parar y continuar), automatizarlo para la noche)

El mas eficaz es el MÉTODO ALARMA

Aprender a responder al estimulo de la plenitud vesical (vejiga llena), despertándose e inhibiendo la

orina (contracción del esfínter) antes de que se dispare el reflejo de micción.

Este método si tiene eficacia probada en el 98%, siempre y cuando se aplique bien.

El pipistop es un método de alarma, ponen un sensor de humedad en una compresa de tal forma que, en
el momento en el que cae una gota, el aparato pita y a modo de repeticiones empieza a asociar el sonido
de la alarma con la sensación de vejiga llena.

PARA ENURESIS DIURNA

Suele asociarse con otros problemas de conducta. Ni alarmas, ni biofeedback ni ttos. farmacológicos
suelen ser efectivos

Entrenamiento en RETENCIÓN VOLUNTARIA.

Eficacia muy limitada: 19% (muy próximo a la remisión espontánea) 1 de cada 5 consigue controlar
esfínteres

Se basa en el moldeamiento. Requiere supervisión directa.

Demorar progresivamente la micción desde la identificación de la urgencia, empezando por 4-5

minutos hasta llegar a unos 45 min para aumentar la capacidad funcional de la vejiga. Se lleva al
niño muchas veces, primero cada 5 minutos y se va incrementando el tiempo.

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 RECOMENDACIONES EN EDUACIÓN INFANITL

1. Explicar al niño y a su familia que éste no tiene culpa de la situación, sino que se trata de un retraso en
la maduración corporal, ajeno a la voluntad del niño.

2. No se debe reñir al niño ni avergonzarlo: reforzar la idea de que es, simplemente, un retraso madurativo
que se solucionará.

3. Proporcionar un calendario en el que el niño debe anotar los ”días secos" y " húmedos".

4. Premiar los éxitos conseguidos.

5. Establecer horario miccional, que facilite el control voluntario, vaciando la vejiga en periodos regulares.

6. Fomentar la higiene, cambiar la ropa mojada, etc.,

7. Evitar el uso de medicamentos y pañales, salvo en situaciones especiales.

ENCOPRESIS

Menos investigación sobre la encopresis

DSM-5-TR

A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (e.g., ropas, suelo), sea involuntaria o
intencionada.

B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.

C. Edad cronológica ≥ 4 años (o nivel de desarrollo equivalente)

D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos de una sustancia (e.g.,

laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique
estreñimiento. (si el niño tiene estreñimiento si es encopresis)

PREVALENCIA

1-3%  Muy raro en la adolescencia

Disminuye con la edad:

 3% a los 4 años  Más frecuente en varones 3:1

 2% a los 6 años  Más frecuente durante el día

 1,5% a los 10 años  El 25% presenta también enuresis, 1 de

cada 4

TIPOS
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ENCOPRESIS RETENTIVA (EVITA DOLOR)

La más frecuente 75-90%

Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento. Al estar tanto

tiempo o extreñido, eso “rebosa” y cuando sale pues ocurre
normalmente en lugares no aptos

ENCOPRESIS NO RETENTIVA

Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.

Es la que más posibilidades tiene de ser intencional

PRIMARIA

Ausencia de control, nunca ha habido control de heces

SECUNDARIA

Pérdida de control (tras al menos 1 año)

Puede ser causa de un TND (trastonro negativista desafiante) o trastorno disocial/conducta

Elevada comorbilidad – encopresis intencional (más asociada a la no retentiva) (como una forma de
quejarse o comunicarnos algo)

Cuando tenemos encopresis secundaria lo más probable es que haya comorbilidad con otro trastorno y
que hacerse caca sea síntoma de otro trastorno. Lo hacen de manera intencional como forma de
comunicarnos algo

TRATAMIENTOS

RETENTIVA: ESTREÑIMIENTO

Combinación de Terapia de conducta + médica

Tasa de remisión 40%

2 FASES

 Desimpactación

o Variar el recto: enemas, supositorios, laxantes

 Mantenimiento

o laxantes, modificación dietética, ingesta de líquido

o pautas conductuales en torno al hábito de defecar (entrenamiento en el uso del retrete tras
cada comida principal, refuerzo positivo tras ir al baño

En este caso tiene que ser si o si una combinación de terapia medica con terapia de conducta. Si hay
estreñimiento lo primero que hay que hacer es intentar arreglar ese estreñimiento. Por eso se suele hacer
una fase que se llama de desimpactacion que consiste en tratar de vaciar el recto. Todo lo que esta
cumulado sacarlo, antes de nada. Se hace con laxantes, enemas, supositorios…

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Una vez tenemos al niño con recto vacío, empezaría la segunda fase que es la de mantenimiento, evitar
que de nuevo se llene y haya otro rebosamiento. En ocasiones se recetan laxantes de mantenimiento, se
recomienda beber mucho líquido y es importante la dieta. Se recomienda una dieta rica en fibras.

La parte de terapia de conducta seria al final de la segunda fase (o durante) en las que se enseña a los
niños, además de hábitos alimenticios, hábitos conductuales relacionados con ir al baño (por ejemplo:
lavarse las manos). Y también usar el refuerzo siempre que el niño vaya al baño.

NO RETENTIVA: PROBLEMA DE CONDUCTA

Es un síntoma de otro posible trastorno o problema, por tanto, hablamos de un problema de conducta y
por tanto lo más aconsejable es hacer un análisis funcional de la conducta y ver cuándo, cómo y por
qué el niño lo hace. Si esto es un problema de conducta asociado a otro trastorno, hasta que no se
solucione ese trastorno, la encopresis no vamos a poder eliminarla

Terapia de conducta se trata de problema comportamental

Tasas de remisión: insuficiente investigación

TRASTORNOS DE INGESTIÓN DE ALIMENTOS

PICA

Ingesta de sustancia no nutritivas y no alimentarias de forma persistente e inapropiada para el nivel de

desarrollo de las personas.

TIPOS

Se pueden comer sustancias de lo más variadas.

Geofagia comer arena/tierra

Pagofagia comer hielo

Tricofagiacomer pelo

Cropofagiacomer caca

Foliofagiacomer hojas

Litofagiacomer piedras

CONSECUENCIAS PARA LA SALUD

Como la inmensa mayoría de las cosas que se ingieren son toxicas hay consecuencias

- Intoxicación-envenenamiento - Obstrucciones intestinales

- Anemia-malnutrición - Heridas internas

- Problemas de crecimiento - Infecciones parasitarias

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PREVALENCIA EN LA INFANCIA

Se estima en torno al 5%

Afecta a ambos sexos por igual

Mas frecuente entre 1 y 6 años (sobre todo 12-24 meses, coincide con la fase oral del desarrollo)

Persiste normalmente durante algunos meses y luego desaparece según crece.

En un porcentaje muy bajo dura años la pica

DSM-5

No realizar diagnostico antes de los 2 años

A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante un periodo de por lo menso 1 mes

(inapropiado para el nivel de desarrollo)

B. La ingesta no forma parte de prácticas culturalmente aceptadas o socialmente normativa

(embarazo, supersticiones)

COMORBILIDAD

Aumenta la prevalencia en niños/as con

- Discapacidad intelectual (aumenta cuanto mayor es la severidad de esa DI)

- En menor medida: esquizofrenia y TOC

ETIOLOGÍA

Factores orgánicos

Deficiencia de hierro, calcio o zinc

Es frecuente en algunas embarazadas que tienen falta de zinc o anemia rasquen la pared para conseguir
cal o niños que buscan almidón chupando las sábanas… Hay que hacer analítica a ver si hay algún déficit

Factores psicosociales

Pobreza, maltrato, psicopatología parental, falta de estimulación y supervisión)

Lo mas probable es que si mis padres no están pendientes de mi dónde no me dicen lo que no debo
comer, pues no lo aprendo

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TRATAMIENTO: TERAPIA DE CONDUCTA

Empezamos por la combinación de:

Refuerzo + contingente cuando no está realizando pica

damos refuerzo positivo en los momentos en los que no hay pica

reforzarle con comida, con cosas nutritivas o darle un juguete para entretenerlo

Entrenamiento en discriminación de alimentos comestibles

Así como sobre los peligros de ingerir sustancias no comestibles

SI ESTAS DOS NO FUNCIONAN PASAMOS A: (de – restrictiva a +)

Restricción física

Bloquear la mano o restringir movimientos sujetando brazos y piernas durante 10 segundos

Tiempo fuera

Por ejemplo, sacarle de la actividad o situación durante 10 segundos

Estímulos aversivos de forma contingente a la pica

Por ejemplo, poner olores desagradables en el objeto de la pica

RUMIACIÓN

Regurgitación repetida de alimentos que se asocia habitualmente a perdida o no ganancia de peso e

incluso puede llevar a malnutrición grave cuando su curso es prolongado.

Tasas de muerte: 25%

DSM-5

A. Regurgitación repetida de alimentos durante un período mínimo de 1 mes. Los alimentos

regurgitados se pueden volver a masticar, a tragar o se escupen.

B. La regurgitación repetida no se puede atribuir a una afección gastrointestinal asociada u otra

afección médica (p. ej., reflujo gastroesofágico).

EPIDEMIOLOGÍA

Síndrome con escasa prevalencia: 1-10%

Hay estudios que dicen que la prevalencia es de un 1% y otros del 10% eso depende de la
población que se estudie. Si es la población normal suele ser ese 1% y si son grupos más
vulnerables como niños y niñas con Discapacidad Intelectual suele ser el 10%

Más frecuente en niños q niñas

La edad de inicio se sitúa entre 3-12 meses

Suele remitir espontáneamente (en casos graves el curso es continuo) a medida que el niño crece
desparece la regurgitación. Puede acabar con la muerte por desnutrición si no desaparece

En personas con DI: es más frecuente (+ a > nivel de DI), pero inicio más tardío

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ETIOLOGÍA

Asociado a problemas contextuales como psicopatología en los padres, poca supervisión de los padres,
negligencia de los padres, problemas entre los padres

Cumple función de estimulación (con frecuencia en DI)- aparece le trastonro como una forma de
estimularse a si mismos, el niño con discapacidad no encuentra suficientes estímulos en su entorno, como
si estuviese aburrido y el niño regurgita para entretenerse, es una forma de llamar la atención.

TRATAMIENTO: TERAPIA DE CONDUCTA

La conducta suele mantenerse por refuerzo automático. Cuando el niño busca autoestimularse, el niño
regurgita y el mismo se refuerza. La única manera de cambiarlo es con terapia de conducta

Técnicas que se han utilizado mayormente pero ya no se utilizan:

- Estrategias aversivas (sabores desagradables): Se intenta que esa regurgitación le resulte

desagradable, se asocia lo que come con sabores que sean desagradables cuando se come y
sobre todo cuando lo regurgite. Así le resulta poco agradable. Se suele asociar con el limón, se
echa mucho limón a las comidas ya que irrita mucho la garganta.

- Sobrecorrección: dejar las cosas como estaban o mejor que como estaban. El niño regurgita y
vomita, lo que se hace es que el niño participe en todo aquello que haya manchado

- Práctica masiva (Dieta saciante): repetir la conducta que queremos eliminar de manera masiva,
se le da mucha comida para que el niño regurgite mucho, de tantas veces que lo hace le acaba
resultando desagradable.

Estas intervenciones más tradicionales centradas en técnicas aversivas son hoy sustituidas por:

TECNICAS QUE PARTEN DEL ANÁLISIS FUNCIONAL

• Ofrecer alimentación suplementaria. Todo lo que sean complementos dietéticos van a ir bien.

• Alimentos preferidos en momentos predeterminados (por ej., cada 15 seg tras ingerir
alimentos) una vez que haya comido se le va a ir dando pequeñas cantidades de comida que le
gustan para ver si no lo regurgitan. Por ejemplo, cada 15 seg le das un gusanito, al ser cosas que
le gustan mucho no lo regurgitan y consigues que digiera esa comida que le has dado previamente.

• Acceso continuo a estimulación alternativa (por ej. comidas y líquidos): cada vez que le doy de
comer tiene que estar disponible comidas y líquidos que le gusten para evitar regurgitar

• Reforzar conductas incompatibles (p. ej. mascar chicle): si el niño ya tiene cierta edad se
puede dejar que masque un chicle ya que esta entretenido con ello y no va a poder regurgitar.

• Refuerzo social durante los momentos sin rumiación

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 EVITACIÓN/ RESTRICCIÓN ALIMENTOS

Alteraciones de la ingesta que conllevan un aporte nutricional insuficiente, siempre que tengan origen
psicológico y no se atribuyan a otro trastorno mental como anorexia o bulimia

De los más frecuentes entre el 5 y el 22%, se acerca más al 22%

Comorbilidad con TOC y TDAH. Hay niños que solo comen cosas de color amarillo, o en textura de puré o
solo X comida.

ETIOLOGIA

Interacción de múltiples factores de riesgo

- Factores orgánicos

- Problemas temperamentales y de regulación conductual

- Experiencias traumáticas tempranas

- Factores de riesgo parentales y familiares

- Alteraciones del vínculo, no hay una relación adecuada con sus personas más cercanas

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
TERAPIA FAMILIAR
Incrementando volumen y variedad de la dieta del niño, exponerle a nuevos alimentos
Educar a los padres acerca de como se debe de dar de comer a los niños, que tipo de dieta deben
llevar y ayudarles a incrementar tanto variedad como cantidad de alimento que necesita el niño

TERAPIA DE CONDUCTA
Técnicas operantes (extinción y refuerzo diferencial)
Entrenamiento y psicoeducación para los padres
Romper la tendencia que tiene los padres de estar tan atentos a la comida, regañarle porque no
come etc.

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