HERNIAS 1 ANATOMÍA SUPERFICIAL

Hipocondrio Hipocondrio
9 cuadrantes abdominales
derecho: izquierdo:
lóbulo bazo y
derecho fondo
hepático, gástrico.
vesícula
biliar. colon transverso
FOSA ILIACA

Flanco Flanco
● Punto cístico/Murphy: donde corta la línea unida por el pliegue
derecho: izquierdo: axilar con la cicatriz umbilical a nivel del reborde costal. También
colon colon donde corta la línea media clavicular a nivel del reborde costal.
ascendente, descendente, Indica cálculo vesicular.
Epigastrio: lóbulo
riñón riñón ● Punto de Mcburney: une el ⅓ externo con los ⅔ internos (línea
izquierdo hepático,
derecho. izquierdo. diagonal desde la espina hasta el ombligo), a ½ - 2 pulgadas de la
vesícula biliar, fondo espina iliaca antero-superior. Indica zona de implantación del
gástrico, duodeno, apéndice cecal en el cuadrante inferior derecho. Si duele + abajo
Fosa iliaca
páncreas. Fosa iliaca y es mujer → patología ginecológica.
derecha:
izquierda:
ovario y Mesogastrio: páncreas,
ovario y
cordón intestino delgado.
cordón
espermático
Hipogastrio: intestino espermático
derechos,
delgado. izquierdos.
apéndice.

ESQUELETO ÓSEO DE LA PELVIS NETTER

HUESOS ARTICULACIÓN

● Ilion: Parte superior y más grande; forma las crestas iliacas. ● Sínfisis púbica: Articulación
● Isquion: Parte posterior e inferior; incluye la tuberosidad isquiática. cartilaginosa que une los dos
● Pubis: Parte anterior e inferior; las dos ramas del pubis se unen en la sínfisis pubis.
● Articulaciones sacroilíacas:
púbica.
Unen los huesos coxales al
● Sacro: Parte posterior de la pelvis; formado por la fusión de cinco vértebras sacro.
sacras. ● Articulación lumbosacra: Une
● Cóccix: Hueso pequeño y triangular en la parte inferior del sacro. el sacro con la columna
vertebral.
 ● Espina púbica: parte lateral/externa del pubis (se palpa).
● Anillo inguinal superficial: 1 pulgada hacia arriba y
ANILLO INGUINAL PROFUNDO
afuera desde la espina púbica.
ARCO CRURAL/LIGAMENTO INGUINAL (POUPART) ● Proyección del arco crural/ligamento inguinal (Poupart):
ANILLO INGUINAL línea de Malgaigne, desde la espina iliaca anterosuperior PUNTO DE
SUPERFICIAL
hasta la espina púbica. McBURNEY ⅓
⅓ interno
● Anillo inguinal profundo: el punto a la mitad de la línea ⅓ medio
externo
de Malgaigne, proyectado 1 pulgada hacia el ombligo. Incisión de Rocky-Davis

ESPINA ILIACA ANTERO-SUPERIOR Incisión de McBurney

● Incisión transversa mínima de

Rocky-Davis: apendicectomía
Proyección de los puntos reno-ureterales
en personas delgadas, mide 1
Cesáreas y cx ginecológicas → a lo largo de la línea media clavicular:
pulgada, separa fibras del
oblicuo interno.
● Superior/paraumbilical: a la altura
● Incisión oblicua de McBurney:
del ombligo, intersección del borde apendicectomía en personas
externo del recto anterior del obesas, mejor exposición.
abdomen con el plano umbilical.
Región lumbar
● Medio: a la altura de la línea
bisiliaca, intersección del borde
exterior del músculo recto anterior.
Crestas iliacas
(anestesia ● Inferior: a la altura de la línea de Cx de emergencia:
raquídea) rápido abordaje
Malgaigne, coincide con la abdominal, <

desembocadura del uréter en la sangrado, buena

exposición,
vejiga, se explora por tacto traumática.

rectal/vaginal.

ANATOMÍA DE LA PARED LÍNEA SEMILUNAR DE SPIEGEL:

-Forma de arco.
Capas: -Delimita la parte carnosa de la LÍNEA
aponeurosis. ALBA/MEDIA:
Separación

1. Piel. músculos < 1-2 cm

2. TCS/hipodermis → 2 Si es > 2 cm →
diástasis de rectos
condensaciones/fascias (+ OBLICUO MAYOR (no es patología →

fibrosas/gruesas): multíparas, panzón)

a. Camper (superficial). RECTOS

ABDOMINALES
b. Scarpa (profunda): LÍNEA SEMILUNAR/ARCUATA

Encima de la /ARCO DE DOUGLAS

-A unas pulgadas x debajo del
aponeurosis del oblicuo ombligo.
-Delimita el borde inferior de la
mayor, en jóvenes es + posición retro-rectal del
transverso (capa posterior de la
gruesa. “Aponeurosis vaina de los rectos).
-Donde los vasos epigástricos
de los tontos” → cx y inferiores perforan el recto.

residentes inexpertos la
confunden con la
MÚSCULOS
aponeurosis del oblicuo
mayor. LATERAL ANTERIOR POSTERIOR
3. Aponeurosis
a. 1 músculo central: En -Oblicuo externo -Recto abdominal -Piriforme.
realidad 2 → piramidal abdominal. (metamérico). (contenido -Serrato menor
-Oblicuo mayor: el en vaina aponeurótica → inferior
(vestigial) y recto + superficial. estuche de los rectos → x posterior.
anterior abdominal. -Oblicuo menor. arriba/debajo del arco de -Epiespinoso.
-Transverso Douglas).
b. 3 músculos laterales: abdominal. -Oblicuo interno
Oblicuo mayor, menor y abdominal.
transverso abdominal. -Piramidal.
 LÍNEA 2 hojas aponeuróticas:
Estuche de los rectos ALBA/MEDIA 1 superficial y 1 Interior de cavidad inguinal Para LAP (cx
por detrás)
profunda → se van
hacia atrás.
X ARRIBA DEL ARCO DE DOUGLAS Fibras en forma
PERITONEO horizontal.
POSTERIOR: 3 ESPACIO PRE-PERITONEAL
LÍNEA MEDIA aponeurosis TRANSVERSO
OBLICUO MENOR
2 hojas
OBLICUO MAYOR
aponeuróticas: 1
superficial (se va
hacia adelante) y 1
2 hojas aponeuróticas: 1 superficial y profunda (se va
1 profunda → se juntan en la línea hacia atrás).
APONEUROSIS
media → van hacia adelante. Fibras en sentido
ANTERIOR: 3 aponeurosis Fibras van de arriba hacia abajo y de contrario.
afuera hacia dentro (mano en
bolsillo).
Desaparece cuando va a la línea
semilunar de Spiegel y hacia zona
inguinal sólo llega aponeurosis.
PIEL
X DEBAJO DEL ARCO DE DOUGLAS
-Todas las aponeurosis van hacia
delante. X detrás NO hay aponeurosis.
-Hay + debilidad → HERNIAS. -Camino + corto
X ARRIBA DEL ARCO DE DOUGLAS
hacia el interior de
ANTERIOR
Prominencia la cavidad
central del OMBLIGO
abdominal → LAP
ombligo → neumoperitoneo.
-Lavado peritoneal
POSTERIOR
X DEBAJO DEL dx en trauma
ARCO DE abdominal (en
DOUGLAS desuso).

NO es del músculo transverso

Músculos de la región lumbar/posterior ● Cuadrilátero (mal llamado triángulo) de

Grynfelt: entre el serrato y la masa común
dorsal, y entre el oblicuo menor y el reborde
costal de la 12° costilla. Zona de debilidad
→ hernia.
● Triángulo de J. L. Petit: x debajo de la cresta
iliaca, limita con oblicuo menor y dorsal
ancho. Zona de debilidad → hernia → malla
(tumoración se confunde con lipoma →
extirpación).
 De los vasos ilíacos sale arteria y vena epigástricos
profundos → van hacia el ombligo → se meten x
detrás del estuche → ascienden x detrás del músculo
→ se anastomosan con epigástricos superiores (rama
de la subclavia, osea vienen del tórax y detrás del
esternón y descienden).
Se abre el
estuche
posterior →
sábana (fascia
transversalis) →
x debajo →
grasa
pre-peritoneal
→ peritoneo

Ya no hay
aponeurosis
en la parte
posterior

Inervación - Cordón umbilical conecta al feto con

la placenta.
● Somática superficial → dolor somático.
- Feto no respira por líquido amniótico
● Ramas motoras están entre oblicuo e inmadurez pulmonar. Ligamentos umbilicales
Uraco: En la línea media, obliterados: Pliegues
menor y transverso (evitar disecar ese Partes: conecta vejiga con cordón laterales que quedan
espacio → lesión nerviosa). ● Gelatina de Wharton → tejido umbilical en etapa como rezago de la arteria
embrionaria. umbilical.
gelatinoso que protege vasos
sanguíneos.
● 2 arterias (CO2) y 1 vena
umbilical (O).
- Se van al ombligo → ligamento
redondo (conecta ombligo con hígado)
→ cara inferior hepática → vena cava
inferior → aurícula derecha →
ventrículo derecho → arteria pulmonar
→ pulmones (no necesita).
- Pasa de cavidad derecha a izquierda
x el foramen oval → aorta → órganos.
- Regresa a placenta x la aorta y se
dividen en arterias iliacas comunes →
internas (arterias obturatrices →
izquierda y derecha → origina arterias
umbilicales → placenta) y externas
(MMII → arteria femoral).
- Bypasea al hígado (sangre entra por
el ducto venoso de Arancio → al
nacimiento se ocluye) → circula sangre
por todo el hígado.
 REGIÓN INGUINAL

APONEUROSIS
APONEUROSIS DEL DEL OBLICUO
TRANSVERSO MAYOR
APONEUROSIS DEL
OBLICUO MENOR
REGIÓN CRURAL/FEMORAL

Junto al músculo recto y triangular/piramidal (vestigial →

atrofiado) bajan juntos y dan estructuras al canal
inguinal/espermático → varón (abierto → permitió en desarrollo
embrionario el pase de testículos intra-abdominal → hacia bolsas
escrotales) o mujer (cerrado → gónadas intra-pélvica)).

CAVIDAD PÉLVICA

● Región inguinal: espina iliaca anterosuperior y

HOMBRE MUJER
espina púbica trazan una línea horizontal hacia el
estuche de los rectos. Se sobrepone a la fosa Cerrada. Abierta (circuito de ovarios, trompas de
iliaca. Falopio, útero y finalmente vagina → en
● Región crural/femoral: triángulo de Scarpa → contacto con exterior).
músculo sartorio, aducto y ligamento inguinal.

ORIFICIO O ANILLO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD

- Borde externo tendón conjunto
- Ms psoas ilíaco
- Ligamento Cooper

Si le coloco una malla que cubra todo esto → tapo las zonas
de las hernias directas + indirectas + crurales
Está ubicada en el espacio de Bogros→ la presión
intraperitoneal empuja y hace sandwich a la malla

Ubicación: Se encuentra entre el anillo inguinal

profundo (interno) y el anillo inguinal superficial
Conducto inguinal: (externo).
Contenido en hombres: Incluye el cordón
espermático (que contiene el conducto deferente,
vasos sanguíneos, nervios, y linfáticos).
Contenido en mujeres: Contiene el ligamento
redondo del útero.
Vasos
gonadales

CONTIENE: vasos ilíacos, vena y arteria

No colocar tackers por peligro de sangrado
 Anatomia del canal inguinal:

GENERALIDADES

- Definición:
- Se extiende desde el anillo inguinal profundo, que está
ubicado en la fascia transversalis, hasta el anillo inguinal
superficial, que se encuentra en la aponeurosis del
músculo oblicuo externo
Límites
- Techo: Formado por fibras del músculo oblicuo
interno y el transverso del abdomen.
- Piso: Formado por el ligamento inguinal.
- Pared anterior: Principalmente la aponeurosis del
músculo oblicuo externo.
- Pared posterior: Principalmente la fascia
transversalis, reforzada por el tendón conjunto
(fusión de las fibras del músculo oblicuo interno y el
transverso del abdomen).

Hernia directa e indirecta

Directa Indirecta

● 20% ● 75-80%
● Ancianos ● Jóvenes
● Origen: Triángulo de ● Origen: Orificio inguinal
Hesselbach profundo
● Patogenia: ● Patogenia:
Debilidad fascia Congenitas, no obliteración
transversalis del conducto
peritoneovaginal

Triángulo de Hesselbach

- Definición: Región importante para la formación de hernias inguinales

directas.
Límites
- Lateral: Vasos epigástricos inferiores (una rama de la arteria ilíaca
externa).
- Medial: Borde lateral del músculo recto del abdomen.
- Inferior: Ligamento inguinal (también conocido como ligamento de
Poupart).
 Triángulos de importancia(fija)
Muerte Dolor

● Si se lesiona durante una cirugía, ● Delimitado medialmente por

puede tener consecuencias graves vasos espermáticos y tracto
debido a la presencia de estructuras iliopúbico superolateral, dónde
vitales se encuentra el paso del nervio
● Formado por: conductos deferentes cutáneo femoral lateral ( nervio
medialmente y vasos espermáticos cutáneo lateral), el nervio
lateralmente, su contenido femoral y una rama
corresponde a la ubicación de los genitofemoral.
vasos ilíacos externo (arteria y vena
ilíacas externas).

Triángulo de hernias Triángulo de hernias directas Triángulo de hernias indirectas

femorales

- Delimitada por el tracto Músculo recto límite medial, Corresponde al anillo inguinal profundo,
iliopúbico vasos epigástricos límite Está formado por los vasos epigástricos
superiormente, la vena lateral y ligamento inferiores medialmente y por tracto
ilíaca externa inguinal (tracto iliopúbico) iliopúbico inferiorlateralmente.
lateralmente y el límite inferior.
ligamento lacunar
medialmente.

HERNIAS ENCIMA DEL LIGAMENTO INGUINAL HERNIAS CRURALES/FEMORALES (debajo del ligamento
inguinal) → LÍMITES DEL ANILLO CRURAL:
FOSA INGUINAL HERNIA OBLICUA Raras
SUPRAVESICAL INTERNA/ Si las cortas, cortas la ARRIBA Ligamento inguinal
SUPRAVESICALES vejiga y sale orina
ABAJO Ligamento pectíneo (Cooper) y músculo
FOSA INGUINAL HERNIA DIRECTA pectíneo
MEDIAL
AFUERA Vena femoral
FOSA INGUINAL HERNIA Acompaña al cordón
LATERAL INDIRECTA/ espermático
OBLICUA EXTERNA ADENTRO/ Ligamento lacunar (GIMBERNAT)
MEDIAL
HERNIAS Y EVENTRACIONES FRECUENCIA
- Hernias inguinales: 75-80% CONTENIDO Ganglio de Cloquet
- Eventraciones: 8-10%
- Hernias umbilicales: 3-8%
- Otras: 2-6%
En cirugía se corta el ligamento de Gimbernat
Porque el Cooper es muy grueso, el inguinal sería muy difícil
EVENTRACIONES de reparar y no podemos dañar la vena femoral.
Es hernia ventral o por una incisión → cierre defectuoso de una cicatriz
operatoria/ herida infectada/ cáncer/ ascitis/ esteroides/ diabetes/
obesos HERNIA REDUCTIBLE/ Contenido puede reintroducirse a la cavidad
REDUCIBLE abd (coercible/no escarcelada)

GENERALIDADES HERNIAS HERNIA IRREDUCTIBLE/ Contenido no se puede reintroducir en la

Es una protrusión/expulsión del contenido intracavitario a través de un IRREDUCIBLE cavidad (encarcelada/atascada/ atrapada)
defecto en la pared, posee → defecto pared + saco herniario + contenido
HERNIA INCOERCIBLE Se mete pero se sale inmediatamente, no se
mantiene reducida
HERNIA RICHTER - Contenido es un pellizcamiento del borde CUADRO CLÍNICO
antimesentérico intestinal
- Transito intestinal no se altera
- Raro, pero se suele ver en hernias crurales

HERNIA LITRE Contenido es un divertículo intestinal o Meckel

HERNIA MAYDL Contenido es asa en W→ necrosa >rápido

HERNIA AMYAND Contiene el apéndice cecal

SIGNO DE LA SEDA: como si frotaras una seda

MANIOBRA DE LANDIVAR (diferencia directa-indirecta pero
no es muy importante porque AMBAS se operan, no tiene
sensibilidad-especificidad alta): Comprimir la zona de
proyección del anillo inguinal profundo con 2 dedos después
de reducir la hernia y pedir al paciente que puje
- Si se sale: HERNIA DIRECTA
- Si no se sale: HERNIA INDIRECTA, sueltas la
compresión y al pujar sale
MANIOBRA TAXIS/TAXIA: Reducir una hernia

No es importante diferenciar directas de

indirectas, pero sí una inguinal de una crural
Lig. inguinal

HERNIORRAFIAS RAFIA= coser el hueco de la hernia

Técnica CON tensión y produce dolor (muy antiguas y poco usadas, ninguna es PUNTO DE ORO
/REAL: técnica antes
completamente buena)
usada que ajustaba
- Bassini(muy importante en la historia de las hernias, tenía menor recurrencia): el testículo sin
puntos entre el tendón conjunto y el ligamento inguinal→ ajustar necrosarlo
- MacVay
- Ruggy-Parlovechio
- Halsted
- Potemsky
- Shouldice (canadience): aún se utiliza

HERNIOPLASTIAS PLASTIA= Prótesis (malla polipropileno) sin traccionar tejidos

Técnica LIBRE de tensión, menos dolor
- Lichtenstein (abordaje anterior)-fácil: incisión oblicua/transversa abriendo la piel-fascia
superficialis (Camper y Scarpa)→ abrir aponeurosis del oblicuo mayor→ exponer cordón
espermático y jalarlo con una cinta → se expone la fascia transversalis y se ve el saco El punto más débil
herniario→ separar saco del cordón con una gasa y electrobisturí → abrir saco y meter el es en la esquina
dedo→ colocar un punto en el cuello y cortar exceso de saco→ colocar una malla como un inferior
babero alrededor del conducto espermático /ligamento redondo y suturarla en el Si se hace bien la
ligamento inguinal y en todos los bordes técnica no se va a
- Nyhus (abordaje posterior o preperitoneal), también puede ser laparoscópico, MÁS DIFÍCIL recidivar
LA TÉCNICA
ABIERTA CON
EN UNA HERNIA DIRECTA se hace un punto en bolsa de tabaco en el saco no abierto→ luego se mete el saco y se ajusta el MALLA ES EL
nudo→ encima se puede hacer la Bassini (casos muy infectados o estrangulada) o colocar una malla GOLD STANDARD
Si se infecta la herida puede hacerse crónico y tiene que retirarse la malla a veces Y MÁS POPULAR
ABORDAJE ANTERIOR EN UNA HERNIA CRURAL: puede hacerse corcho o CONO con la malla y se coloca en el anillo crural→ se cose al ligamento
inguinal+Gimbernat músculo pectíneo (NO AL LADO EXTERNO porque está la vena femoral pues :P)

ABORDAJE POSTERIOR O NYHUS

PRINCIPIO PASCAL: “Presión ejercida sobre un

fluido poco compresible y en equilibrio dentro de
un recipiente de paredes indeformables se
transmite con igual intensidad en todas las
direcciones y en todos los puntos del fluido”

Pero el abdomen tiene paredes DEFORMABLES

Entonces en la práctica la tasa de recidiva de las
hernias con técnica Lichtenstein son bajas y
comparable con las posteriores

ANTERIOR POSTERIOR
La elección de la técnica depende del cirujano, los
buenos resultados se asocian a la experiencia +
uso adecuado de la malla

HERNIAS II

GENERALIDADES TIPOS

- Definición: Protrusión de un contenido

intraabdominal (o saco peritoneal) fuera de la cav. H. LUMBARES H. OBTURATRIZ
abd. por un orificio natural, por debilidad de fascia
o aponeurosis
- Pared abdominal posterior - Ocurre en el piso pélvico a través del
- > H /// > H. inguinales (60%)
Tipos agujero obturador, zona de pasaje del
- Fcte en etapa reproductiva
nervio obturador, cara antero interna
- Fisiopato → Hay defecto del anillo profundo y
- H. Petit (△)→ Ms dorsal ancho, del ms
pared posterior
oblicuo externo. Cresta iliaca - Causa → Compresión del nervio y
COMPONENTES dolor (Signo de Howship-romberg)
- H. de Grynfelt (▢)→ 12ava costilla,
- Anillo → Donde se produce protrusión
ms serrato menos post inf, erector de
- Saco herniario → Formado por peritoneo parietal
columna y oblicuo interior
- Contenido → ID, IG, apéndice, etc (visceras + prox)

SEGÚN SU ETIOLOGÍA
(congenitas) /// > niños

- Congenita: Nyhus I. Arrastra peritoneo, desciende

y se oblitera (↑ presión). Tiene problema en
permanencia del conducto vaginalis
Protruye por △ hesselbach
- Adquiridas

- Recidivantes
 SEGÚN SU CONDICIÓN CONTENIDO DEL SACO HERNIARIO

H. REDUCTIBLES H. IRREDUCTIBLES - H. deslizada → Formado por visceras (adheridas a PP). Forma

parte del saco herniario (colón o vejiga)
Contenido puede ser reintroducido a Contenido NO puede ser - H. de Richter → Porción anti mesentérica del ID
cav abd reintroducido a cav abd
- H. de Littré → Diverticulo de meckel
- Coercible → Permanece dentro - Encarcelada → NO compromiso - H. amyand → Apéndice
de cav abd hasta realizar vascular NO isquemia - H. maydls → Asa intestinal ingresa y sale del saco, vuelve a
esfuerzo - Estrangulada → Necrosis, SI ingresar con otra porción de la misma asa
- Incoercible → Regresa compromiso vascular e isquemia
inmediatamente sin esfuerzo

TIPOS

H. INGUINAL (+fcte) H. UMBILICAL H. EPIGASTRICA H. DE SPIEGEL

- Localización → 75% región inguinal (P. abd - - >M - Aparece en la línea alba - Pared abd anterior, en la
muslo) - > Niños (generalmente - >H confluencia del ms recto
- >H cierra a los 2 años) - 20% de casos con + de un abd con la línea
- Complicación → Estrangulamiento - Adultos: ↑ presion saco semilunar de Douglas,
intraabdominal (ascitis) - Tto → Hernioplastia con situada por debajo del
CLASIFICACIÓN - Protruye a través del malla ombligo.
- Directas ombligo o regazo por
- Indirectas → + común, > estranguladas, > lado donde discurre cordón
DER. umbilical
- Pantalón → Componente herniario directo e
indirecto

DIAGNOSTICO
H. INGUINAL
- Maniobra de valsalva → ↑ presión intraabdominal
- Maniobra de landivar → Compresión de la zona del
orificio profundo + contraer pared abd
Si hernia no se hace evidente = H. Indirecta /// Si se hace
(FOSA MEDIAL) (FOSA LATERAL) evidente = H. D
- Maniobra de Andrew
- Techo → Tendón conjunto
- Piso → Ligamento inguinal (ant)

TRATAMIENTO

- Herniorrafias o CON tensión → Técnicas de Bassini

(tendón con ligamento inguinal) , McVay (tendón
con ligamento de cooper), Shouldice (se sutura
fascia transversal + bassini → 4 laminas)

- Hernioplastia o SIN tensión → Con malla de

polipropileno
● Ant → Malla por encima del canal inguinal
Tecnica de Liechtenstein
Complicación: Orquitis isquémica por compresión
del cordón espermático

● Post o pre peritoneales → Malla por detrás de

canal inguinal
Tecnica: Nyhuss (recurrencia) y Stoppa (hernias
bilaterales
Laparoscopica: Objetivo es tapar orificio
miopectíneo
- Parte lateral → Ligamento inguinal TAPP (entra en cav abd) Y TEPA (no entra a cav
[Link] - Parte medial → Ligamento de gimbernat abd) → AMBAS SE UNEN A LIG DE COOPER
- Piso → Ligamento de cooper (post) (+ fuerte) o fascia del pectineo
- Malla de fija a techo, piso y espina del pubis
 DIASTASIS DE LOS RECTOS

- Separación entre los lados der e izq del ms recto

mayor del abd
- Patologica a partir de 1.5 cm (puede llegar hasta los
6-7cm)
- Aparece a nivel supraumbilical, umbilical (+ común)
o infraumbilical
- Hay abombamiento, NO anillos