ANEXO N° 03-A
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE
El (la) que suscribe _____________________________________________ identificado(a) con
DNI N° ___________________, con RUC N° _________________________ domiciliado (a) en
_________________________________________ postulante a la Convocatoria N° ____-20__ de
la Municipalidad Distrital de San Luis, declaro bajo juramento que:
Sobre el Impedimento de Contratar en caso de Parentesco y Nepotismo, en aplicación del Art.
1° de la Ley N° 26771 y el Art 2° de su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo N° 021-
2000-PCM, al haber leído la relación de los funcionarios de dirección y/o personal de confianza
de la Municipalidad Distrital de San Luis que tienen facultad para contratar o nombrar personal o
tienen injerencia directa e indirecta en el proceso de selección en el que participo y no guardo
relación de parentesco con ninguno de ellos.
Que, al amparo del Art. 4-A del Reglamento de la Ley N° 26771 aprobado por D. S. N° 021-
2000-PCM e incorporado par el Art. 2° D S. N° 034-2005-PCM a la fecha, SI ( ) NO ( )
tengo familiares que vienen laborando en Municipalidad Distrital de San Luis, los mismos que
detallo a continuación:
NOMBRE Y APELLIDOS GRADO DE PARENTESCO OFICINA EN LA QUE VIENE
O VINCULO CONYUGAL LABORANDO
Sobre Incompatibilidad de Ingresos, en aplicación del Art. 4° Numeral 4.3 del Decreto Supremo
N° 075-2005-PCM, Reglamento del Decreto Legislativo N° 1057, que no percibo del Estado
Peruano otros ingresos en forma simultánea; salvo par función docente o por ser miembro de
un órgano colegiado.
Respecto a los Impedimentos para ser contratado por el Estado, declaro que no me encuentro
incurso en ninguna de las causales que impiden mi contratación bajo el Régimen de
Contratación Administrativa de Servicios, regulada en el Decreto Legislativo N° 1057, y su
reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 075-2008-PCM.
Sobre el Principio de Veracidad soy responsable de la veracidad de todos los documentos e
información que presento para efectos del presente proceso. De verificarse que la información
es falsa, acepto expresamente que la Entidad proceda a mi retiro automático, sin perjuicio de
las acciones legales que correspondan. Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la
verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estaré sujeto a los
alcances de lo establecido en el artículo 411° del Código Penal, que prevé una pena privativa
de la libertad de hasta cuatro (04) años, para los que hacen, en un procedimiento
administrativo, una falsa declaración en relación a hechos o circunstancias que le corresponde
probar, violando la presunción de veracidad establecida por ley.
He leído la Ley del Código de Ética de la Función Pública y su Reglamento, aprobados por
la Ley N° 27815 y el Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, respectivamente, por lo que me
comprometo a observar dichas normas, bajo responsabilidad.
En aplicación del Art. 1° de la Ley N° 27588, Ley que establece prohibiciones e
incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos y su Reglamento aprobado por el
Decreto Supremo N° 019-2002-PCM; y, que por el carácter o naturaleza de la función que
desempeñe o los servicios que brinde al Estado bajo cualquier modalidad contractual, tenga
acceso a información privilegiada o relevante, o si mi opinión ha sido determinante en la toma
de decisiones, guardaré secreto o reserva respecto de los asuntos a información que par Ley
expresa tengan dicho carácter.
No tengo la condición de deudor alimentario moroso ni estar comprendido en el Registro
Nacional de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM que dispone la Ley N° 28970.
No me encuentro INHABILITADO según el Registro Nacional y Sanciones de Destitución y
Despido (RNSDD).
No tengo antecedentes policiales, penales y judiciales.
DECLARO BAJO JURAMENTO conocer, aceptar y someterme a todas las reglas, condiciones y
procedimientos, establecidos en las Bases y en la Convocatoria del Proceso de Selección, para la
contratación de personal bajo el contrato administrativo de servicios en la Municipalidad Distrital de
San Luis, de acuerdo al Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento
Administrativo General.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo
conocimiento, que, si lo declarado es falso, estaré sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 411° del Código Penal, que prevé una pena privativa de la libertad de hasta cuatro (04)
años, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a
hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad
establecida por ley.
Declaro además que tengo pleno conocimiento de las normas que se mencionan en esta
Declaración Jurada y me ratifico en la información proporcionada.
San Luis,……...de …………..del 20 ...
FIRMA: __________________________
DNI: __________________________ Huella Dactilar
