UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

Trabajo de Integración
Curricular previa la obtención
del Grado Académico de
Licenciada en Enfermería

Estudio de Caso:

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE GERIÁTRICO

CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: UN ESTUDIO DE CASO”

Autora:
Milena Valeria Reyes Guato

Directora de Estudio de Caso:

Lic. Solange Lisseth Acurio Barre, MSc.

Quevedo - Los Ríos - Ecuador.

2024
 DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y CESIÓN DE DERECHOS

Yo, Milena Valeria Reyes Guato, declaro que la investigación aquí descrita es
de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para ningún grado o
calificación profesional; y, que he consultado las referencias bibliográficas que
se incluyen en este documento.

La Universidad Técnica Estatal de Quevedo, puede hacer uso de los derechos

correspondientes a este documento, según lo establecido por la ley de
Propiedad Intelectual, por su reglamento y por la normatividad institucional
vigente.

_____________________________________
Milena Valeria Reyes Guato
C.I: 0942642646

ii
 CERTIFICACIÓN DE CULMINACIÓN DEL ESTUDIO DE CASO

La suscrita, Lic. Solange Lisseth Acurio Barre, MSc., docente de la

Universidad Técnica Estatal de Quevedo, certifica que la estudiante Milena
Valeria Reyes Guato, realizó el Estudio de Caso de grado titulado “PROCESO
DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE GERIÁTRICO CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: UN ESTUDIO DE CASO”, previo a la
obtención del título de Licenciada en Enfermería, bajo mi dirección, habiendo
cumplido con las disposiciones reglamentarias establecidas para el efecto.

_______________________________________
Lic. Solange Lisseth Acurio Barre, MSc.
DIRECTORA DEL ESTUDIO DE CASO

iii
CERTIFICADO DEL REPORTE DE LA HERRAMIENTA DE PREVENCIÓN DE
COINCIDENCIA Y/O PLAGIO ACADÉMICO

La suscrita, Lic. Solange Lisseth Acurio Barre, MSc., mediante el presente

cumplo en presentar a usted, el informe de estudio de caso titulado
“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN UN PACIENTE
GERIÁTRICO CON DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: UN
ESTUDIO DE CASO”, presentado por la estudiante Milena Valeria Reyes
Guato, egresada de la Carrera de Licenciatura en Enfermería, que fue revisado
bajo mi dirección según resolución del Consejo Directivo de la Facultad de
Ciencias de la Salud, que se ha desarrollado de acuerdo al Reglamento de la
Unidad de Integración Curricular de la Universidad Técnica Estatal de Quevedo
y cumple con el requerimiento de análisis de COMPILATIO el cual avala los
niveles de originalidad en un % y similitud %, del trabajo investigativo. Valido
este documento para que la estudiante siga con los trámites pertinentes, de
acuerdo como lo establece el Reglamento.

_____________________________________
Lic. Solange Lisseth Acurio Barre, MSc.
DIRECTORA DEL ESTUDIO DE CASO

iv
 CERTIFICADO DE APROBACIÓN POR TRIBUNAL DE SUSTENTACIÓN

UNIVERSIDAD TÉCNICA ESTATAL DE QUEVEDO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA

ESTUDIO DE CASO

Título:

“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE GERIÁTRICO

CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: UN ESTUDIO DE CASO”

Presentado al Consejo Directivo de Facultad como requisito previo a la

obtención del título de Licenciada en Enfermería.

Aprobado por:

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

Lic. Bertha Alejandrina Vásquez Morán, MSc.

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

Lic. Carmen Lisbeth Dr. Cristian Armando
Verdezoto Michuy, MSc. Romero Segovia, MSc.

QUEVEDO - LOS RIOS - ECUADOR

2024

v
 AGRADECIMIENTO

Quiero expresar mi más profundo agradecimiento a todas las personas que han
sido parte de este viaje, apoyándome y alentándome en cada paso del camino.
En primer lugar, a mi amada familia, quienes han sido mi motivación y mi fuente
de inspiración. A mis padres, por su amor incondicional y su constante apoyo
en todas mis decisiones. A mis hermanos, por su ánimo y por estar siempre a
mi lado en los momentos más difíciles.

A mi querida abuelita Betty Macías, cuyo amor y sabiduría han iluminado mi

camino desde el principio. Tus palabras de aliento y tu fe inquebrantable en mí
han sido mi mayor fortaleza.

Agradezco también a mis amigos y seres queridos, cuyo apoyo incondicional

ha sido fundamental en este proceso. A mis profesores y mentores, por su guía
experta y sus invaluables consejos y enseñanzas a lo largo de mi carrera
académica y profesional.

vi
 DEDICATORIA

Dedico esta tesis a Dios, por brindarme siempre la fortaleza para perseverar en
los momentos adversos, por guiarme con sabiduría en cada decisión y por
iluminar mi camino en las situaciones difíciles.

A mis padres, por darme la vida y por su incansable esfuerzo diario, que me ha
permitido alcanzar este nuevo peldaño en mi vida.

Que este estudio sea un testimonio de mi amor, gratitud y admiración hacia

todos aquellos que han iluminado mi camino con su presencia y amor
incondicional.

vii
 RESUMEN

La hemorragia digestiva alta (HDA) es un fenómeno clínico caracterizado por la

pérdida de sangre en la porción superior del tracto gastrointestinal, siendo una
condición que representa una de las emergencias más comunes en el mundo
en la práctica hospitalaria, con una incidencia anual que varía entre 50 y 150
casos por cada 100,000 habitantes y supone un 4-5% de los ingresos
hospitalarios por urgencias. En las últimas décadas, hasta un 30% de los
pacientes hospitalizados por este problema tienen más de 65 años. Por lo
tanto, el presente estudio tuvo como objetivo determinar cuidados enfermeros
personalizados en la paciente geriátrica con hemorragia digestiva alta,
utilizando instrumentos que favorezcan una evolución favorable y un abordaje
integral. Para ello, se realizó una recolección de datos que incluyó una revisión
exhaustiva de la historia clínica y la valoración de enfermería utilizando los
patrones funcionales de Marjory Gordon; este enfoque centrado en la paciente
permitió no solo abordar los aspectos clínicos, sino también identificar
necesidades emocionales y sociales que influyeron en su bienestar. De esta
manera, se hallaron alterados el patrón nutricional-metabólico y cognitivo-
perceptual, conllevando al abordaje de diagnósticos enfermeros tales como
nutrición desequilibrada: menos que los requisitos corporales, riesgo de
volumen de líquido desequilibrado y dolor agudo. En consecuencia, de aquello,
se desarrollaron intervenciones que incluyeron la educación nutricional, la
administración de hemoderivados, la disminución de la hemorragia digestiva, la
prevención del shock y el manejo del dolor. Como resultado, se logró una
mejora en la condición de la paciente, evidenciada por la estabilización de los
signos vitales, el aumento en los niveles de hemoglobina, la reducción del dolor
y una mayor capacidad para realizar actividades diarias.

Palabras claves: enfermería, hemorragia digestiva alta, paciente geriátrica.

viii
 ABSTRACT

Upper gastrointestinal bleeding (UGB) is a clinical phenomenon characterized

by blood loss in the upper gastrointestinal tract, being one of the most common
emergencies worldwide in hospital practice, with an annual incidence ranging
between 50 and 150 cases per 100,000 people and accounting for 4-5% of
emergency hospital admissions. In recent decades, up to 30% of patients
hospitalized for this condition are over 65 years old. This study aimed to
determine personalized nursing care for geriatric patients with UGB, using tools
that promote favorable outcomes and a comprehensive approach. Data
collection included an exhaustive review of the medical history and a nursing
assessment based on Marjory Gordon’s functional health patterns. This patient-
centered approach addressed not only clinical aspects but also emotional and
social needs impacting patient well-being. Alterations were identified in the
nutritional-metabolic and cognitive-perceptual patterns, leading to nursing
diagnoses such as imbalanced nutrition: less than body requirements, risk of
fluid volume imbalance, and acute pain. Consequently, interventions were
developed, including nutritional education, blood product administration,
reduction of gastrointestinal bleeding, shock prevention, and pain management.
The results showed improvement in the patient's condition, evidenced by
stabilized vital signs, increased hemoglobin levels, reduced pain, and greater
ability to perform daily activities.

Keywords: nursing, upper gastrointestinal bleeding, geriatric patient.

ix
 TABLA DE CONTENIDO

DECLARACIÓN DE AUTORÍA Y CESIÓN DE DERECHOS...............................ii

CERTIFICACIÓN DE CULMINACIÓN DEL ESTUDIO DE CASO......................iii

CERTIFICADO DEL REPORTE DE LA HERRAMIENTA DE PREVENCIÓN DE

COINCIDENCIA Y/O PLAGIO ACADÉMICO......................................................iv

CERTIFICADO DE APROBACIÓN POR TRIBUNAL DE SUSTENTACIÓN........v

AGRADECIMIENTO...........................................................................................vi

DEDICATORIA...................................................................................................vii

RESUMEN........................................................................................................ viii

ABSTRACT.........................................................................................................ix

CÓDIGO DUBLÍN............................................................................................. xiii

1. INTRODUCCIÓN............................................................................................ 1

2. OBJETIVOS.................................................................................................... 3

2.1. Objetivo General.......................................................................................3

2.2. Objetivos Específicos...............................................................................3

3. DESCRIPCIÓN DEL CASO EN ESTUDIO......................................................4

3.1. Historia clínica.......................................................................................... 4

3.2. Valoración integral de enfermería.............................................................4

3.3. Plan de cuidados de enfermería...............................................................6

3.4. Evaluación.............................................................................................. 11

4. DISCUSIÓN DEL CASO EN ESTUDIO.........................................................13

5. CONCLUSIONES..........................................................................................15

6. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................. 16

7. ANEXOS........................................................................................................19

x
 ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Primer plan de cuidados de enfermería.

Tabla 2. Segundo plan de cuidados de enfermería.
Tabla 3. Tercer plan de cuidados de enfermería.

xi
 ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Exámenes de laboratorio.

Anexo 2. Prescripción médica.
Anexo 3. Pruebas diagnósticas
Anexo 4. Instrumento de valoración de enfermería.
Anexo 5. Registro de peso diario.
Anexo 6. Educación en Nutrición: Recomendaciones
Anexo 7. Administración de Analgésicos.

CÓDIGO DUBLÍN

Título: “CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

xii
 GRADO IV: UN ESTUDIO DE CASO”
Autor: Mariuxi Janina Ollos Mendez
Palabras cuidado de heridas diabetes mellitus tipo 2 pie diabético
claves:
Fecha de
publicación:
Editorial: Quevedo UTEQ, 2024
La hemorragia digestiva alta (HDA) es un fenómeno clínico caracterizado por
Resumen: la pérdida de sangre en la porción superior del tracto gastrointestinal, siendo
una condición que representa una de las emergencias más comunes en el
mundo en la práctica hospitalaria, con una incidencia anual que varía entre
50 y 150 casos por cada 100,000 habitantes y supone un 4-5% de los
ingresos hospitalarios por urgencias. En las últimas décadas, hasta un 30%
de los pacientes hospitalizados por este problema tienen más de 65 años.
Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo determinar cuidados
enfermeros personalizados en la paciente geriátrica con hemorragia digestiva
alta, utilizando instrumentos que favorezcan una evolución favorable y un
abordaje integral. Para ello, se realizó una recolección de datos que incluyó
una revisión exhaustiva de la historia clínica y la valoración de enfermería
utilizando los patrones funcionales de Marjory Gordon; este enfoque centrado
en la paciente permitió no solo abordar los aspectos clínicos, sino también
identificar necesidades emocionales y sociales que influyeron en su
bienestar. De esta manera, se hallaron alterados el patrón nutricional-
metabólico y cognitivo-perceptual, conllevando al abordaje de diagnósticos
enfermeros tales como nutrición desequilibrada: menos que los requisitos
corporales, riesgo de volumen de líquido desequilibrado y dolor agudo. En
consecuencia, de aquello, se desarrollaron intervenciones que incluyeron la
educación nutricional, la administración de hemoderivados, la disminución de
la hemorragia digestiva, la prevención del shock y el manejo del dolor. Como
resultado, se logró una mejora en la condición de la paciente, evidenciada por
la estabilización de los signos vitales, el aumento en los niveles de
hemoglobina, la reducción del dolor y una mayor capacidad para realizar
Abstract: actividades diarias.

Upper gastrointestinal bleeding (UGB) is a clinical phenomenon characterized

by blood loss in the upper gastrointestinal tract, being one of the most
common emergencies worldwide in hospital practice, with an annual
incidence ranging between 50 and 150 cases per 100,000 people and
accounting for 4-5% of emergency hospital admissions. In recent decades, up
to 30% of patients hospitalized for this condition are over 65 years old. This
study aimed to determine personalized nursing care for geriatric patients with
UGB, using tools that promote favorable outcomes and a comprehensive
approach. Data collection included an exhaustive review of the medical
history and a nursing assessment based on Marjory Gordon’s functional
health patterns. This patient-centered approach addressed not only clinical
aspects but also emotional and social needs impacting patient well-being.
Alterations were identified in the nutritional-metabolic and cognitive-perceptual
patterns, leading to nursing diagnoses such as imbalanced nutrition: less than
body requirements, risk of fluid volume imbalance, and acute pain.
Consequently, interventions were developed, including nutritional education,
blood product administration, reduction of gastrointestinal bleeding, shock
prevention, and pain management. The results showed improvement in the
patient's condition, evidenced by stabilized vital signs, increased hemoglobin
levels, reduced pain, and greater ability to perform daily activities.
Descripción: 41 hojas: dimensiones, 29 x 21 cm + CD-ROM 6162
URL:

xiii
 1. INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA) es un fenómeno clínico caracterizado por la

pérdida de sangre en la porción superior del tracto gastrointestinal (esófago,
estómago y duodeno), delimitada anatómicamente desde el esfínter esofágico
superior hasta el ligamento de Treitz (1). Esta condición representa una de las
emergencias más comunes en el mundo en la práctica hospitalaria, con una
incidencia anual que varía entre 50 y 150 casos por cada 100,000 habitantes y
supone un 4-5% de los ingresos hospitalarios por urgencias (2).

En relación con esta problemática, en Ecuador, esta afección sigue siendo un

desafío significativo para el sistema de salud, con reportes que indican que
entre el 21 % y el 28 % de los habitantes ha presentado esta condición, con
una mayor prevalencia en las provincias de Guayas, Pichincha y Manabí (3).

En los adultos mayores, la afección adquiere una dimensión especialmente

crítica debido a los cambios fisiológicos y la frecuente presencia de
comorbilidades propios de la edad avanzada. En las últimas décadas, la
incidencia en este grupo ha aumentado significativamente, en correlación con
el envejecimiento global de la población. De hecho, hasta un 30% de los
pacientes hospitalizados por esta condición tienen más de 65 años (4).

En otro aspecto, entre las manifestaciones clínicas más destacadas se

encuentran la hematemesis (vómito con sangre), la melena (heces oscuras que
indican sangrado en el tracto superior) y, en algunos casos, la hematoquecia
(sangre roja en las heces). Además, los pacientes pueden presentar síntomas
sistémicos como debilidad, mareos, síncope, dolor torácico e incluso shock, lo
que complica aún más su manejo (5).

Este trastorno se clasifica principalmente en dos categorías: variceal y no

variceal, donde la categoría variceal se refiere al sangrado de las várices
gastroesofágicas, causado por un aumento de la presión en el sistema vascular
portal, lo que provoca dilatación y tortuosidad en las venas, incrementando el
riesgo de ruptura (6). Por otro lado, las causas no variceales incluyen
afecciones como la esofagitis y la gastritis, cuya incidencia aumenta en la
población mayor debido a factores como la disminución en la motilidad

1
esofágica y alteraciones en la secreción ácida gástrica, que incrementan el
riesgo de desarrollar complicaciones adicionales (7).

Por consiguiente, la úlcera péptica es uno de los factores de riesgo

predominantes, representando aproximadamente el 50% de los casos, y está
estrechamente relacionada con la infección por Helicobacter pylori y el uso
prolongado de antiinflamatorios no esteroideos (AINES). En este sentido, un
estudio realizado en Turquía reveló que el 16,3% de los pacientes con HDA
estaban bajo tratamiento con AINES. Otros riesgos incluyen la hipertensión
portal y enfermedades crónicas subyacentes, como la insuficiencia renal y
afecciones cardíacas (8).

El pronóstico de esta condición varía desde casos leves, que podrían

resolverse sin tratamiento específico, hasta situaciones graves que, sin un
diagnóstico adecuado, podrían llevar a complicaciones severas o incluso a la
muerte (9). Por ello, el enfoque terapéutico abarca tanto opciones
farmacológicas como procedimientos endoscópicos, dependiendo del estado
clínico del paciente. Inicialmente, se administran los medicamentos necesarios,
se transfunden hemoderivados, y se determina el momento óptimo para
realizar la endoscopia. Durante este proceso, se emplean inhibidores de la
bomba de protones, agentes vasoactivos y antibióticos profilácticos, ajustados
al contexto específico, con el objetivo de estabilizar al paciente y asegurar las
mejores condiciones para la intervención endoscópica (10).

De acuerdo con lo anteriormente mencionado, y dada la complejidad de esta

afección junto con el envejecimiento progresivo de la población, se requiere un
enfoque integral que no solo trate las causas del sangrado, sino que también
contemple las particularidades del cuidado en personas mayores. Este análisis
resalta la necesidad de implementar estrategias efectivas, protocolos de
intervención y prácticas que abarquen todos los aspectos del tratamiento,
proponiendo cuidados de enfermería que fomenten una recuperación completa,
lo cual, a su vez, optimiza los resultados y la calidad de vida en este grupo
etario.

2
 2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo General

Determinar cuidados enfermeros personalizados en la paciente geriátrica con
hemorragia digestiva alta, mediante el uso de instrumentos de enfermería que
favorezcan a una evolución favorable y un abordaje integral.

2.2. Objetivos Específicos

 Identificar los hallazgos relevantes en la historia clínica y valoración de
enfermería en la paciente geriátrica con hemorragia digestiva alta.
 Elaborar planes de cuidados de enfermería en base a la priorización de
necesidades en la paciente geriátrica con hemorragia digestiva alta.
 Evaluar la efectividad de las intervenciones de enfermería empleadas en
la paciente geriátrica con hemorragia digestiva alta.

3
 3. DESCRIPCIÓN DEL CASO EN ESTUDIO

3.1 Historia clínica

Mujer de 86 años con un historial médico que incluía hipertensión arterial,
artritis reumatoide y con antecedentes patológicos personales de madre
fallecida por infarto agudo de miocardio y padre por cáncer de estómago,
ingresó el 20 de octubre del 2023 al área de emergencia en compañía de su
hija, se presentó un cuadro clínico que incluyó dolor abdominal intenso,
evaluada en 7 puntos sobre 10 en la escala visual análoga, acompañada de
palidez generalizada, debilidad, episodios de melenas y un aumento de la
temperatura no cuantificado. Al control de los signos vitales se evidenció una
presión arterial de 90/60 mmHg, una frecuencia cardiaca de 114 latidos por
minuto, una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, una
temperatura de 38°C, y una saturación de 92% de oxígeno al ambiente, por lo
cual se procedió a la administración de oxigenoterapia a través de una cánula
nasal a 2 litros por minuto (L/min).

En el examen físico reveló los siguientes hallazgos: la cabeza se presentó

normocefálica y simétrica, sin presencia de masas, con buena implantación de
cabello, fino y mayormente cano; las pupilas se encontraban isocóricas y
reactivas, las fosas nasales eran permeables, el conducto auditivo externo se
encontró sin obstrucciones, la mucosa oral estaba semihúmeda, y se
observaron facies pálidas con signos de deshidratación, el cuello se presentaba
simétrico y móvil, sin adenopatías; además, en el tórax y los pulmones se notó
simetría, con expansión normal y campos pulmonares bien ventilados, los
ruidos cardíacos fueron rítmicos y sin ruidos agregados, el abdomen se
presenta globuloso y depresible, mostrando dolor a la palpación profunda en el
epigastrio, junto con ruidos hidroaéreos. Por último, las extremidades
evidenciaron miembros superiores e inferiores alineados y simétricos, con un
tono y fuerza muscular débiles, sin edemas ni lesiones, y sin evidencias de
adenopatías.

Los exámenes de laboratorio realizados revelaron un recuento de leucocitos

(WBC) de 16.88 µL y una hemoglobina de 9 mg/dl, lo que indicaba una anemia

4
moderada. Además, el hematocrito presentó una disminución al 28% y el
recuento de glóbulos rojos se encontró en 3.2 millones/mm³.

Los tiempos de protrombina (TP) y tromboplastina parcial (TTP) permanecieron

dentro de los límites normales al igual que los electrolitos y la función renal.
Ante este cuadro, se administró un paquete globular para corregir la anemia,
llevando a cabo un control riguroso de su condición de salud tanto antes como
después del tratamiento. (Ver anexo 1)

La paciente había tenido un historial de artritis reumatoide, condición que había

manejado durante 10 años mediante el uso continuado de antiinflamatorios no
esteroides (AINES), específicamente ibuprofeno y naproxeno. Este dato fue
crucial en el contexto clínico, ya que los AINES están asociados con el
desarrollo de úlceras pépticas, lo que confirmó el diagnóstico de hemorragia
digestiva alta, llevando a su ingreso al servicio de medicina interna para una
evaluación y manejo más exhaustivos.

A su llegada al área de hospitalización clínica el 22 de octubre de 2023, la

geriátrica se encontró consciente y orientada, aunque un poco intranquila,
presentando mucosas orales pálidas y pastosas, así como febrícula con
temperatura de 37,5°C. Los parámetros vitales se mantuvieron dentro de los
valores normales, mientras continuaba con dolor abdominal intenso, calificado
en una escala visual análoga (EVA) de 6/10. En respuesta a estos síntomas, se
implementaron medidas que incluyeron la administración de paracetamol a 1g
cada 8 horas por vía endovenosa según necesidad; sumado a esto, se inició la
hidratación con cloruro de sodio al 0,9%, administrando 1000 ml por vía
endovenosa a una velocidad de 42 cc/h, y se utilizó una bomba de infusión
para administrar omeprazol a 200 mg (5 ampollas diluidas en cloruro de sodio
al 0,9% en 250 ml, a pasar por vía endovenosa a razón de 10 cc/h) para gastro
protección. Se procedió a suspender el paracetamol para iniciar la
administración de tramadol 200 por vía endovenosa como parte de la terapia
del dolor.

A pesar de la sintomatología que incluía debilidad generalizada y episodios de

mareo, se presentó diuresis espontánea con deposiciones escasas y
persistencia de melena. En vista de la necesidad de un manejo más controlado,

5
se mantuvo en dieta líquida blanda estricta mientras se esperaban la
realización de medios diagnósticos complementarios. (Ver anexo 2)

El 25 de octubre de 2023, tras la estabilización de la paciente, se procedió a

realizar una ecografía abdominal como parte del protocolo de diagnóstico, la
cual reveló una anatomía normal en los órganos del aparato digestivo, aunque
con presencia de meteorismo. Al día siguiente, 26 de octubre, la endoscopía
evidenció úlceras gástricas clasificadas como Forrest IIC-III, lo que indicó un
grado moderado de afectación y permitió localizar el sangrado. Durante esta
intervención, la paciente toleró la vía oral sin dificultades significativas. (Ver
anexo 3)

Los resultados de laboratorio posteriores también mostraron algunas

alteraciones, destacándose una leucocitosis de 16.88, y niveles de
hemoglobina de 11 g/dl; sin embargo, resultó relevante señalar que los niveles
de leucocitos presentaron una tendencia a disminuir en comparación con
análisis previos, y la hemoglobina se estabilizó, lo que indicó una respuesta
favorable a las intervenciones y tratamientos aplicados durante la estancia en
el hospital.

Finalmente, el 30 de octubre de 2023, presentó una evolución clínica favorable,

la cual se evidenció por la mejoría en los síntomas gastrointestinales y los
resultados de laboratorio recibiendo el alta médica en condiciones
hemodinámicamente estables.

3.2 Valoración Integral de enfermería

Se realizó una valoración detallada de la salud de la paciente en el área de
hospitalización clínica, basada en el instrumento de enfermería según el
modelo de Marjory Gordon, lo cual permitió una recopilación exhaustiva de
datos sobre su estado de bienestar. (Ver anexo 4)

Referente al patrón percepción y manejo de la salud, la adulta mayor mencionó

que su estado general era regular, presentaba antecedentes de artritis
reumatoide e hipertensión arterial, ambas condiciones crónicas desde hacía
más de 10 años, no se registraron antecedentes de tabaquismo ni consumo de
drogas, y aunque no se reportaron problemas adicionales, era consciente de

6
los riesgos gastrointestinales asociados al uso de AINES; además, mantenía
una higiene personal adecuada y residía en una vivienda unifamiliar en buenas
condiciones, los síntomas que motivaron su ingreso hospitalario incluyeron
astenia, palidez generalizada y deposiciones melénicas.

En lo que respecta al patrón nutricional-metabólico, se registró un peso de 61

kilogramos y una altura de 1,60 metros, lo que resultó en un índice de masa
corporal (IMC) de 23,8 kg/m², ubicándola dentro del rango de normalidad,
debido a su condición, y a la presencia de anemia moderada que se había
registrado, la paciente manifestó haber experimentado un apetito disminuido,
consumiendo tres comidas al día en porciones reducidas, admitió haber tenido
hábitos alimenticios poco saludables a lo largo de su vida, su higiene bucal fue
considerada adecuada; por otra parte, la mucosa oral se presentó pálida y
semihúmeda, mientras que la piel mostró palidez con un alza térmica que
registró una temperatura corporal de 37,5 °C, no presentó dificultades para
masticar o deglutir, y no se registraron alergias alimenticias.

En cuanto al patrón eliminación,

su frecuencia de excreción intestinal fue de tres veces al día, con consistencia

blanda y presencia de melenas; controlaba los esfínteres adecuadamente y su
función urinaria se mantuvo normal sin molestias, con una regularidad
adecuada; asimismo, no experimentó episodios de incontinencia ni síntomas
asociados, como ardor o dificultad al orinar.

En relación con el patrón actividad-ejercicio, indicó que presentó fatiga y dolor

en las extremidades inferiores, lo cual le generaba falta de motivación para
participar en actividades físicas; conjuntamente, la evaluación cardiovascular
fue normal, y la respiración se mantuvo óptima. Seguidamente, en el patrón
sueño y descanso, manifestó que experimentó una sensación de descanso tras
dormir, con un promedio de 7 a 8 horas de sueño, considerado normal, no se
observaron signos de somnolencia diurna, ni la presencia de ojeras o bostezos
frecuentes.

En el patrón cognitivo-perceptual, la paciente tenía audición normal y no

utilizaba ayudas auditivas, usaba lentes con una agudeza visual de 20/40 en el
ojo derecho y 20/30 en el izquierdo, habiendo sido revisada hace seis meses.

7
No se observaron cambios en la memoria o concentración, y pudo identificar
sabores y olores sin dificultades; no obstante, experimentó un dolor intenso en
el área del epigastrio puntuado como 6/10 en la escala EVA, presentó gestos
faciales de dolor y cambios posturales frecuentes. Su nivel de conciencia fue
óptimo, con una puntuación de 15/15 en la escala de Glasgow, encontrándose
consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.

Por otro lado, referente al patrón autopercepción-autoconcepto, la paciente

expresó sentirse insegura debido a los cambios físicos y psicológicos
asociados a su afección, lo que le generaba preocupación, aunque
generalmente se sentía bien, reconoció episodios de frustración por su limitada
actividad. Sin embargo, el apoyo emocional de su hija le brindó estabilidad y le
permitió manejar esos sentimientos.

En el patrón rol - relaciones, residía con su hija y mantenía una relación

positiva, contando con una red de apoyo familiar; en este sentido, en el patrón
sexualidad y reproducción, su vida sexual estaba inactiva; adicionalmente, en
el patrón afrontamiento y tolerancia al estrés, no hubo cambios significativos en
su vida durante el último año, aunque enfrentó crisis emocionales relacionadas
con su salud, las cuales manejaba a través de la lectura, permitiéndole
mantener un equilibrio emocional. Finalmente, en este contexto, en el patrón
valores y creencias, profesaba la fe católica, valorando tanto su salud como su
relación con Dios.

3.3 Plan de cuidados de enfermería

Después de haber realizado una valoración completa de enfermería utilizando
los patrones funcionales de Gordon, se identificaron varios diagnósticos que
requirieron intervenciones específicas en la atención de la paciente. Estos
diagnósticos destacaron aspectos fundamentales de su salud, subrayando la
importancia de haber abordado cada caso de manera personalizada para
asegurar una atención efectiva que promoviera su bienestar general.

Con base en estos hallazgos, se diseñó planes de cuidados de enfermería

basados en las taxonomías NANDA, NOC y NIC; se priorizó el diagnóstico de
dolor agudo, manifestado por expresiones verbales y faciales, relacionado con
la hemorragia digestiva alta (ver tabla 1), además, se aplicaron medidas

8
preventivas ante el riesgo de desequilibrio de volumen de líquido relacionado
con la pérdida activa de líquidos (ver tabla 2). Por último, se establecieron
actividades para el manejo de la nutrición desequilibrada, relacionada con
disminución del apetito y manifestada por anemia (ver tabla 3).

Tabla 1

Primer plan de cuidados de enfermería

Diagnóstico Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)

enfermero

(NANDA)

Dominio12: Resultados Indicadores Escala de Puntuación

Comodidad medición Diana
Clase 01:
Confort físico Dominio: Salud 210201 Dolor 1. Gravemente Mantener en:
00132 Dolor percibida (V) referido. 1
agudo Clase: [Link] Aumentar a:
r/c: hemorragia Sintomatología 5
210206 3. Moderadamente
digestiva alta. (V)
m/p: Expresiones Mantener en:
4. Levemente
Expresiones 2102 Nivel del faciales de 1
verbales y dolor. dolor. 5. No Aumentar a:
faciales. comprometido 5

Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC)

Dominio 1: Fisiológico: Básico Clase E: Fomento de la comodidad física

Intervenciones para fomentar la comodidad utilizando
Cuidados que apoyan el
técnicas físicas.
funcionamiento físico.
1400 Manejo del dolor

- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
desencadenantes.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
-Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de
la experiencia dolorosa
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
-Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e
interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.
Fuente: Taxonomías NANDA, NOC y NIC.
Elaborado por: Autora

9
Tabla 2
Segundo plan de cuidados de enfermería

Diagnóstico Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)

enfermero

(NANDA)

Dominio:02 Resultados Indicadores Escala de Puntuación

Nutrición medición Diana
Clase: 05
Hidratación. Dominio: Salud 041313 1. Gravemente Mantener en:
00025 Riesgo de fisiológica (II) Palidez de piel 2
volumen de Clase: y mucosas. [Link] Aumentar a:
líquido Cardiopulmonar 4
041316 3. Moderadamente
desequilibrado (E)
r/c pérdida activa Disminución 4. Levemente Mantener en:
del volumen de 0413 Severidad de la 2
líquidos de la pérdida de hemoglobina 5. No Aumentar a:
sangre comprometido 5

Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC)

Dominio 2: Fisiológico complejo. Clase N: Control de la perfusión tisular.

Cuidados que apoyan la regulación Intervenciones para optimizar la circulación
homeostática sanguínea y de líquidos hacia los tejidos.
4030 Administración de hemoderivados

-Verificar las ordenes médicas.

-Obtener o comprobar el consentimiento informado.
-Enseñar al paciente los signos y síntomas de una reacción transfusional prurito, mareo,
disnea, dolor torácico.
-No administrar medicamentos o líquidos por vía intravenosa (salvo solución isotónica)

4022 Disminución de la hemorragia: digestiva

-Evaluar la respuesta psicológica del paciente a la hemorragia y su percepción de la
situación
-Registrar el color, cantidad y características de las heces.
-Favorecer la reducción del estrés.
-Monitorizar los factores determinantes del aporte tisular de oxígeno (niveles de PaO2, SaO2
y hemoglobina y gasto cardíaco), si se dispusiera de ellos.
4260 Prevención del shock
-Realizar un seguimiento regular de los valores de laboratorio, como los niveles de
hemoglobina y hematocrito, para detectar signos de hemorragia o hipovolemia.
-Vigilar los signos y síntomas de shock, como hipotensión, taquicardia, piel fría y húmeda, y
alteración del nivel de conciencia.
Fuente: Taxonomías NANDA, NOC y NIC.
Elaborado por: Autora

10
Tabla 3

Tercer plan de cuidados de enfermería

Diagnóstico Clasificación de los resultados de enfermería (NOC)

enfermero

(NANDA)

Dominio:02 Resultados Indicadores Escala de Puntuación

Nutrición medición Diana
Clase1.
Ingestión Dominio: 100402 Ingesta de 1. Gravemente Mantener en:
00002 Nutrición Salud alimentos. 2
desequilibrada: fisiológica (II) [Link] Aumentar a:
menos que los Clase: 4
3. Moderadamente
requisitos Digestión y 100411Hidratación. Mantener en:
corporales Nutrición (K) 4. Levemente 3
r/c Disminución Aumentar a:
del apetito. 1004 Estado 5. No 4
m/p Anemia nutricional comprometido
moderada

Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC)

Dominio 2: Fisiológico: básico Clase D: Apoyo nutricional

Intervenciones para modificar o mantener el estado
Cuidados que apoyan el nutrición.
funcionamiento físico.
1100 Manejo de la nutrición

- Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad para satisfacer las

necesidades nutricionales.
-Identificar los cambios recientes del peso corporal.
-Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias, según se precise (p. ej.,
dieta absoluta, dieta con líquidos claros, dieta líquida completa, dieta blanda, o dieta que se
tolere).
-Proporcionar un ambiente óptimo para el consumo de comida (p. ej., limpio, bien ventilado,
relajado y sin olores fuertes)
-Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
- Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso.
-Identificar los cambios recientes de apetito y actividad.
Fuente: Taxonomías NANDA, NOC y NIC.
Elaborado por: Autora

3.4. Evaluación
La implementación de intervenciones de enfermería centradas en los objetivos
establecidos fue fundamental para abordar las necesidades de la paciente
geriátrica; los resultados obtenidos revelaron una mejoría notable en la
atención de la adulta mayor en diversos aspectos. A continuación, se detallan
los diagnósticos de enfermería que se desarrollaron:

11
El primer diagnóstico de enfermería fue "Dolor Agudo", mismo que tras 24
horas de intervención, se realizó una reevaluación exhaustiva utilizando una
escala numérica del 0 al 10, en la cual la intensidad reportada inicialmente fue
de 6 a pesar de que la paciente contaba con medicamentos para el dolor.
Durante este período, se aplicaron diversas estrategias, tanto farmacológicas
como no farmacológicas, que incluyeron la administración de analgésicos
según las indicaciones médicas y la aplicación de técnicas de relajación
ayudando a la paciente a reducir su malestar. En la evaluación de alta
hospitalaria, se constató una disminución significativa, con una puntuación de
2/10 en la escala de evaluación del dolor (EVA), lo que evidenció la eficacia de
las medidas aplicadas; además, el dolor referido se clasificó como leve y las
expresiones faciales reflejaron un estado de no comprometido. (Ver anexo 6)

El segundo diagnóstico enfermero fue "Riesgo de volumen de líquido

desequilibrado”, tras una semana de intervención reveló un compromiso
moderado y una evolución positiva de su estado hemodinámico; el 23 de
octubre de 2023, se observó un progreso significativo en su capacidad para
realizar actividades diarias, evidenciada por la reducción de la astenia, la
desaparición de la palidez generalizada y la ausencia de deposiciones
melénicas, junto con un incremento en los niveles de hemoglobina hasta 11
mg/dL. La evolución continuó de manera favorable, y el 29 de octubre de 2023,
tras completar los estudios diagnósticos, la paciente presentó signos vitales
dentro de rangos normales y resultados de laboratorio que confirmaron una
respuesta positiva en los niveles de hemoglobina, lo que reveló un estado no
comprometido y reflejó una recuperación integral.

El tercer diagnóstico de enfermería fue "Nutrición desequilibrada: menos que

los requisitos corporales”, en el cual se incluyeron medidas educativas sobre
recomendaciones alimentarias y se monitoreó diariamente el progreso de la
paciente, al cabo de una semana de intervención, se evaluó su ingesta y se
comparó con las pautas dietéticas, evidenciando un avance significativo en la
alimentación y un aumento del apetito llevándola a un estado de levemente
comprometido. No obstante, el registro diario indicó una pérdida de 3
kilogramos durante su estancia hospitalaria, pasando de 61 a 58 kilogramos en
los últimos 10 días. (Ver anexo 5-7)

12
 4. DISCUSIÓN DEL CASO EN ESTUDIO

La complejidad del caso en estudio, caracterizado por la combinación de

factores de riesgo y condiciones médicas preexistentes, resaltó la necesidad de
una atención integral y multidisciplinaria en la atención geriátrica. Esta situación
clínica se alineó con las observaciones de diversos autores, quienes
destacaron la importancia de considerar la interacción entre factores
psicosociales, hábitos alimentarios y condiciones médicas en pacientes
mayores.

Un hallazgo relevante en el análisis fue la mayor incidencia de hemorragias

digestivas altas (HDA) en pacientes geriátricos, lo cual se corroboró con la
investigación de Restrepo, quien señaló que los factores psicosociales, como el
estrés y los hábitos alimentarios, desempeñaron un papel crucial en esta
población. En este sentido, aquellas personas que mantenían dietas ricas en
grasas y azúcares, y que llevaban una vida ajetreada, presentaban una mayor
predisposición a la formación de úlceras pépticas, lo que pudo causar
problemas gastrointestinales significativos (11).

Por otro lado, las acciones de enfermería, como la educación sobre hábitos de
vida saludable, fueron fundamentales en el manejo del sangrado
gastrointestinal. Según Infante, la adopción de un estilo de vida saludable, que
implicaba la reducción en el consumo de alcohol, tabaco, alimentos
ultraprocesados y sustancias irritantes, constituyó una estrategia clave para
prevenir y mitigar trastornos en el sistema digestivo, tales como úlceras
pépticas, gastritis, varices esofágicas y cáncer gástrico. Además, estas
medidas no solo beneficiaron a los pacientes geriátricos, sino que también
fueron cruciales para la población joven, ya que prácticas poco saludables
pudieron llevar a complicaciones gastrointestinales en etapas tempranas de la
vida, aumentando el riesgo de desarrollar estas afecciones a largo plazo (12).

En relación con el segundo diagnóstico, "Riesgo de volumen de líquido

desequilibrado”, el análisis de Guachamín destacó que los pacientes geriátricos
presentaron un riesgo significativo de inestabilidad hemodinámica, lo que pudo
desencadenar un shock hipovolémico potencialmente mortal. Incluso, enfatizó

13
la necesidad de intervenciones rápidas y efectivas, que incluyen la reposición
de volemia, transfusiones sanguíneas y el monitoreo continuo de signos
clínicos clave. Estos signos comprenden el estado de conciencia, evaluado a
través de la escala de Glasgow; la disnea, medida mediante la frecuencia
respiratoria; así como la evaluación de la palidez y frialdad de la piel, el pulso
acelerado y débil, y la presión arterial, este enfoque integral no solo permite un
manejo efectivo, sino que también mejora los resultados clínicos y asegura una
perfusión adecuada de los órganos vitales (13). Por otro lado, en el estudio de
Kanno, sugiere que las intervenciones terapéuticas tempranas son cruciales
para reducir la tasa de complicaciones en adultos mayores con hemorragia
digestiva (HD), ya que el tratamiento endoscópico precoz combinado con
inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha demostrado disminuir
significativamente el riesgo de re-sangrado, mejorando así los resultados
clínicos (14).

Respecto con el tercer diagnóstico de enfermería "dolor agudo", se destaca la

importancia de realizar un análisis meticuloso, tal como señala la investigación
de Arias que resalta el papel fundamental del profesional en el manejo del
dolor, este estudio indica que las intervenciones farmacológicas y no
farmacológicas son esenciales para aliviar los síntomas, considerando la
condición médica. Sumado a eso, señaló que el personal de enfermería no solo
se encarga de la administración de los medicamentos según indicación médica,
sino que también utiliza su experiencia en situaciones de emergencia para
tomar decisiones informadas sobre el tratamiento, garantizando el confort del
paciente a través del uso de escalas de evaluación para medir la intensidad del
dolor y el seguimiento constante, son prácticas esenciales para garantizar una
atención integral y personalizada (15) .

Sin embargo, la investigación de Watson ofrece una perspectiva diferente,

enfocándose en los fármacos de elección para el manejo del dolor agudo,
como los opioides (morfina y fentanilo) y los antiinflamatorios no esteroides
(AINE) (ibuprofeno y ketorolaco), sostiene que estos fármacos tienen una
potencia analgésica superior, lo que los hace más efectivos para controlar el
dolor agudo, en contraste con las estrategias no farmacológicas que son
igualmente importantes para un tratamiento eficaz y holístico (16).

14
 5. CONCLUSIONES

 Se identificaron aspectos importantes en la historia clínica que influyeron

en la aparición de la enfermedad como lo es la edad, la presencia de
úlcera gástrica, además de malos hábitos alimenticios y el uso
prolongado de antiinflamatorios no esteroides debido a la artritis.
También, se consideró el uso de los patrones funcionales de Marjory
Gordon hallándose alterados el patrón nutricional-metabólico por la
presencia de anemia y sangrado, así como el patrón cognitivo-
perceptual debido al dolor referido.
 Se priorizaron las necesidades de la paciente para el diseño de planes
de cuidados de enfermería utilizando las taxonomías NANDA, NOC Y
NIC, enfocados en mejorar la nutrición desequilibrada: menos que los
requisitos corporales, prevenir el riesgo de volumen de líquido
desequilibrado y aliviar el dolor agudo.
 En base a la aplicación de las intervenciones planificadas que incluyeron
la estabilización del estado hemodinámico, el control del dolor y el
manejo de la anemia moderada, las acciones emprendidas resultaron en
una evolución clínica positiva, evidenciada por una mejora notable en los
síntomas gastrointestinales, la estabilización de los resultados de
laboratorio y disminución del nivel de dolor con EVA 2/10

15
 6. BIBLIOGRAFÍA

1. Cuartas-Agudelo YS, Martínez-Sánchez LM, Cuartas-Agudelo YS, Martínez-

Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y
sus escalas de evaluación. Medicas UIS [Internet]. 18 de diciembre de 2020
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2. Plaza Santos R, Froilán Torres C, Martín Arranz MD, Suárez de Parga JM,
Aldeguer Martínez M. La hemorragia digestiva alta en el paciente anciano
mayor de 80 años. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 1 de mayo de 2020
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6. Martínez S. G, Figueroa N. P, Toro P. J, García C. C, Csendes J. A, et al.

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16
7. Vattuone Weitz Carlos Fleiszig Berger Zoltan. Diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades digestivas. Sociedad gastro [Internet]. octubre de 2020 [citado
26 de septiembre de 2024];10-520. Disponible en:
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8. Cuartas-Agudelo YS, Martínez-Sánchez LM, Cuartas-Agudelo YS, Martínez-

Sánchez LM. Aspectos clínicos y etiológicos de la hemorragia digestiva alta y
sus escalas de evaluación. Medicas UIS [Internet]. 18 de diciembre de 2020
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salud de Mayo Clinic [Internet]. 25 de agosto de 2025 [citado 21 de octubre de
2024]; Disponible en:
[Link]
symptoms-causes/syc-20372729#:~:text=El%20sangrado%20gastrointestinal
%20es%20un,intenso%2C%20y%20puede%20ser%20mortal.

10. Lau LH, Jy J. Tratamiento de la hemorragia digestiva alta en 2020: Nuevas

técnicas y resultados. Digestive Endoscopy [Internet]. 10 de mayo de 2020
[citado 25 de agosto de 2024];33:83-94. Disponible en:
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11. Restrepo M. SL, Morales G. RM, Ramírez G. MC, López L. MV, Varela L. LE.
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protectores y deteriorantes en salud. Revista chilena de nutrición [Internet].
diciembre de 2020 [citado 26 de septiembre de 2024];33(3):500-10. Disponible
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12. Guachamín Peralvo PA, Díaz Rodríguez SA, Vásquez Orozco BJ, Churo
Hidalgo VE, Chicango Ramírez RM, Yaguak González BL, et al. Cuidados de
Enfermería en pacientes con hemorragia digestiva que ingresan a la Unidad
Técnica de Gastroenterología. Cambios rev méd [Internet]. 2020 [citado 26 de

17
 septiembre de 2024];132-43. Disponible en:
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13. Guachamín Peralvo DR. Cuidados de Enfermería en pacientes con hemorragia

digestiva que ingresan a la Unidad Técnica de Gastroenterología. Clínicas en
Medicina Geriátrica [Internet]. 10 de septiembre de 2020 [citado 17 de
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inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper
gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. 7 de
enero de 2022;2022(1).

15. Arias Quispe Maria. Intervenciones de Enfermería en el Manejo del dolor

abdominal agudo en el servicio de emergencia. Departamento Académico de
Enfermería [Internet]. 3 de julio de 2021 [citado 17 de septiembre de 2024];1-
42. Disponible en:
[Link]
Intervenciones_AriasQuispe_Maria.pdf?sequence=1&isAllowed=y

16. Watson C. James. Tratamiento del dolor. Revista de Medicina de Nueva

Inglaterra [Internet]. 6 de junio de 2021 [citado 26 de septiembre de
2024];380(23). Disponible en:
[Link]
%C3%B3gicos/dolor/tratamiento-del-dolor

18
 7. ANEXOS

Anexo 1. Exámenes de laboratorio.

Ingreso (22/10/2023)

Parámetros evaluados Resultados

Tiempo de protombina (TP) 15.8
Tiempo de tromboplastina (TTP) 31.4
Leucocitos (WBC) 16.88
Hemoglobina (HGB) 11.1
Hematocrito (HCT) 36.8
Plaquetas 254
Linfocitos % 7.9
Neutrófilos % 87.3
Basófilos 0.2
Cloro 95
Potasio 3.55
Sodio 120.0
Bilirrubina Directa 9.36
Bilirrubina Indirecta 0.43
Bilirrubina Total 9.79
AST (SGOT) 96
ALT (SGPT) 48
Amilasa 39
Lipasa 13.14
Urea 67
Glucosa 108
Fuente: Historia Clínica de la paciente.

19
Egreso (30/10/2023)

Parámetros evaluados Resultados

Tiempo de protombina (TP) 15.8
Tiempo de tromboplastina (TTP) 31.4
Leucocitos (WBC) 8.9
Hemoglobina (HGB) 13.8
Hematocrito (HCT) 41.2
Plaquetas 310
Linfocitos % 22.5
Neutrófilos % 67.8
Basófilos 0.2
Cloro 98
Potasio 4.1
Sodio 130.0
Bilirrubina Directa 0.2 mg/dL
Bilirrubina Indirecta 0.4 mg/dL
Bilirrubina Total 0.6 mg/dL
AST (SGOT) 96
ALT (SGPT) 48
Amilasa 26
Lipasa 12.14
Urea 55
Glucosa 100
Fuente: Historia Clínica de la paciente.
Anexo 2. Prescripción médica.

Nombre del Dosificación / Vía de Frecuencia

Medicamento Administración
Omeprazol 200 miligramos / Intravenosa BID

Ácido tranexámico 500 miligramos / Intravenosa TID

Magaldrato + 15 mililitros / Oral TID

simeticona
Tramadol 200 miligramos / Intravenosa TID

Metoclopramida 10 miligramos / Intravenosa TID

Paracetamol 1 gramo / Intravenosa PRN

Hidratación: Cloruro 0.9 % 1000 ml / Intravenosa Continuo

de sodio
Enalapril 10 miligramos / Oral QD

Frecuencia de Descripción
Administración
QD Una vez al día

BID Dos veces al día / cada 12 horas

TID Tres veces al día / cada 8 horas

QUID Cuatro veces al día / cada 6 horas

PRN Según sea necesario

Continuo Administración continua

Fuente: Historia Clínica de la paciente.

Anexo 3: Pruebas diagnósticas.
Hallazgos de la Ecografía Abdominal (25/10/2023)
Órgano Hallazgos

Hígado Aspecto homogéneo, ecogenicidad conservada, forma, tamaño y

estructura normales. Vías intrahepáticas de calibre normal. No se
observan masas ni quistes.

Colédocos De calibre normal.

Vesícula Medidas: 6x2.3cm, forma piriforme, distendida. Pared fina de 1mm,

sin contenido en su interior.

Aorta De calibre normal.

Páncreas Forma, tamaño y estructura normales.

Bazo Aspecto homogéneo, medidas: 9x4cm, forma y estructuras normales.

Espacio de Libre.
Morrison

Riñón Derecho Aspecto homogéneo, buena relación cortico medular. No se observan

masas, quistes, ectasias ni cálculos.

Riñón Izquierdo Aspecto homogéneo, buena relación cortico medular. No se observan

masas, quistes, ectasias ni cálculos.

Gas Intestinal Abundante.

Comentarios Dolor abdominal intenso en epigastrio.

Fuente: Historia Clínica de la paciente.

Hallazgos de la Endoscopia Gastrointestinal Alta (26/10/2023)

Localización Hallazgos

Segunda porción Mucosa, luz y peristalsis normales.

del Duodeno

Bulbo Mucosa eritematosa, edematosa, múltiples erosiones planas. Luz y

peristalsis normales.

Píloro Central y permeable, buena peristalsis.

Antro Ulcera de 4-5 cm en cara anterior, fondo de fibrina y manchas de

hematina. Rodeada de pequeñas úlceras < 1 cm. Luz y peristalsis
normales.

Cuerpo Pliegues gástricos normales, buena distensión, mucosa eritematosa.

Fundus Mucosa eritematosa, lago gástrico con líquido claro escaso.

Unión Ubicada a < 2cm de hiato diafragmático, línea z irregular.

Esofagogástrica

Esófago Mucosa y luces normales, peristalsis disminuidas.

Fuente: Historia Clínica de la paciente.

Anexo 4: Instrumento de valoración de enfermería.
Nombre de paciente Nº de expediente Diagnóstico Médico
[Link]. 1308006525 Hemorragia digestiva alta.
Fecha de Edad Sexo Estado civil Domicilio
ingreso
20/ 10/2023 86 Mx F Divorciada Quevedo
Enfermera responsable Fecha
I/E Reyes Milena. 22 /10 /2023
VALORACION FISICA

Peso Talla IMC Temperatura TA FC FR

61 kg 1,60 m 23,8 37,5°C 90/60 mmHg 110 lpm 19 rpm
Hidratada Deshidratada Íntegra Cianosis Ictericia Palidez Coloración
normal
X X
Datos Clínicos Detalles
Pupilas Normales
Tipo de respiración Normales
Tos No
Características de Tos Ninguna

Tórax (forma, tirajes) Normal

Pulmones Normales
Corazón Normales
Abdomen (inspección, Globuloso, doloroso a la palpación profunda en el epigastrio, ruidos
auscultación, palpación) hidroaéreos presentes.

Espalda, región sacra, Normal

glúteos
Características de Diuresis espontánea, deposiciones escasas y melena
eliminación
INSTRUCCIONES: LLENAR ESPACIOS CON UN X LOS DATOS QUE SE ENCUENTRAN
PRESENTES EN LA VALORACION.
[Link]ÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE SALUD

¿Cómo evalúa su salud en general? Buena_____ Regular ___x___ Mala_____

¿Padece de alguna enfermedad? Si _x_ No__ cirugía o traumatismo Sí__ No __x__ ¿Cuál?
__Artritis reumatoide e hipertensión arterial. _ ¿Cuándo? __Diagnóstico desde hace más de 10 años.
¿Fuma cigarrillos? Sí___ No _x_ ¿Cuántos? __Ninguno___
¿Toma drogas? Sí__ No x_ ¿Cuáles? ___Ninguna____
¿Le ha ocasionado problemas de salud Sí__ No __x____ ¿Cuáles? __No ha reportado
problemas de salud adicionales, aunque reconoce que el uso de AINEs puede estar asociado
con riesgos gastrointestinales.
¿A qué edad inicio la bebida? __No aplica. _
¿Le resulta fácil seguir las recomendaciones que su médico o enfermera le indican? Sí__
No_X___.
Estado de vacunación___ Actualizada.
Medicación__Sí x___ No ___ ¿Cuáles? Ibuprofeno y naproxeno, según necesidad para la artritis.
Enalapril: 10 mg diarios para la hipertensión.
¿Cuál es la condición de salud de sus padres? __Madre fallecida por infarto de miocardio, padre
fallecido por cáncer de estómago. _
Descripción del estado de higiene observada en el usuario: __Paciente con higiene personal
adecuada. Higiene del Ambiente: Bueno X Regular Deficiente

2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:

Masa corporal (IMC) __ 23,8 kg/m²___ ¿Ha habido perdida: __no_ ¿Ganancia de peso? _NO____
Apetito: Aumentado __ Normal __ Disminuido _X _Tipo de Dieta: __ Dieta líquida blanda estricta
Higiene bucal: Diaria _X Después de comidas _ Ocasional/nunca_
Cavidad oral: Prótesis_Faltan_Caries_ X _Otras alteraciones: ___mucosa oral pálida y
semihúmeda__
Piel y faneras: Integras _ Presenta alteraciones. _X ¿Cuál? palidez generalizada.
Nutrición artificial: SI___ NO X Vía: SNG __ Gastrostomía ¿Otra? ____ N/A______
Dificultad para: Masticar__ Deglutir __ Beber __
Intolerancia a la ingesta: Náuseas Vómitos Regurgitaciones Alergias a alimentos
Requiere balance de Líquidos: SI___ NO _X__
Electrolitos: Na+: 140 mEq/L___ K+:_ 4.2 mEq/L__ Cl-: _ 100 mEq/L__ Mg+: _ 2.0 mEq/L__ Ca+:
__ 9.0 mg/dL_ Albúmina: __ 3.5 g/dL______
Ictericia Medicamentos hepatotoxicos Alteraciones de la glicemia

3- PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Evaluación abdominal: _ Abdomen blando, distendido, con dolor a la palpación en el cuadrante

superior izquierdo. __
Peristaltismo _ Presente __ Eliminación intestinal: Frecuencia _ 3 veces al día__características _
Consistencia blanda (tipo 5 en la escala de Bristol), __
Control de esfínter Sí _x__ No ___
Uso de laxante. Si___ No _x__ Eliminación Urinaria: frecuencia _3 a 4 veces al día_____
Características __ Orina amarilla clara, sin sedimentos. ____Molestia ___NO_______
Sondas: Si____ No __x_ Fecha de colocación__ N/A____ Drenajes Si_____ No _x___
Tipo ____ N/A_____

4-PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO

Evaluación cardiovascular _TA __110/70 mmHg_ F C _80 lpm_

Evaluación Respiratoria __ FR __ 18 rpm___ Oxigenoterapia: SI___ No _x___
Ejercicio físico: Si ____ No x _ tipo: _ Muestra preferencia por permanecer en reposo, con falta
de motivación para participar en actividad física. frecuencia _Diaria__
Actividad de recreación: __ Lectura y juegos de mesa. ____
Problemas que interfieren: fatiga/ disnea; Si _x___ No ___ Dolor: Si _x_ No__
Estabilidad en la Marcha: Si __x__No ___ Alteración del Equilibrio: Si___ No x__
Movilidad/actividades independientes: Si __ No__ x___Tolerancia a la actividad: __ Incapacidad
parcial debido al dolor en las piernas.
Nivel funcional de movilidad: Autónomo _ Ayuda parcial _ x__dependiente total ___
Ayuda para el baño e higiene: Autónomo _x _Ayuda parcial __ Dependiente total ___

5-PATRÓN DEL SUEÑO – REPOSO

Generalmente, ¿Se encuentra descansado y preparado para la actividad de la vida diaria

después de dormir? __ Sí x No ___ ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? Sí__ No x_
¿ayudas para el sueño? Si ___No _x__ Tipo_____ Aproximadamente 8 horas. ______
Periodo de descanso ___Si_x_ No___ ¿Tiempo por día? _7 a 8 horas___
Bosteza con frecuencia Si ____No __ x__ Presencia de ojeras Si___ No __x__
Se observa somnoliento(a) Sí ___ No _x_
6-PATRÓN COGNITIVO- PERCEPTIVO

¿Tiene dificultad para oír? Sí ___ No x ¿Ayudas? Sí ___ No x Agudezas auditivas: Normal.
¿Usa lentes? Sí x No ___ ¿Cuándo se hizo la última revisión? Hace 6 meses. ¿Agudeza Visual:
20/40 en el ojo derecho, 20/30 en el ojo izquierdo.
¿Algún cambio en la concentración de memoria? Sí ___ No x __
¿Tiene dificultad para percibir sabores/olores? Sí _ No x _Identifica sabores/olores: Sí x No ___
¿Dolor? __Sí x __No _ ¿Sitio tipo, características? __Dolor intenso en el área del epigastrio,
puntuación de 6/10 en la escala EVA.
Presenta gestos faciales por dolor o cambios posturales frecuentes: __Sí x__ No ___ ¿Explique:
Intranquilidad debido a la terapéutica de la enfermedad, especialmente después de las comidas
¿Presencia de reflejos sensorio-perceptivos? __Sí x__ No _ ¿Cuáles? Reflejos normales en
extremidades, sin alteraciones significativas.
Nivel de conciencia (Escala Glasgow): 15/15, consciente y orientada en tiempo y espacio.
7- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN

¿Cómo se describe a sí mismo? Se siente un poco insegura debido a algunos cambios físicos y
psicológicos.
¿Cómo se siente consigo mismo? Muy bien ___ Bien _X__ Mal ___
¿Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer a partir de su
enfermedad? Sí_ x _No ___ Explique: Ha experimentado cambios físicos que limitan su
movilidad y afectan su autopercepción.
¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo desde que comenzó
la enfermedad? Sí _x _No ___ Explique: Se siente menos activa y a veces frustrada por no poder
realizar actividades que antes disfrutaba.
¿Hay cosas que lo hacen enfadar frecuentemente? Sí ___ No_ x _ ¿Cuáles? No tiene motivos de
enfado, aunque a veces se siente impotente ante su situación.
¿Le hacen sentir miedo? Sí ___ No _x_ ¿Le producen ansiedad? Sí _x _No ___
¿Le deprimen? Sí _ _No _X__ ¿Qué le ayuda para superarlo? El apoyo brindado por su hija y la
práctica de actividades tranquilas como la lectura.
¿Alguna vez ha perdido la esperanza de vivir? Sí ___ No_ x_ ¿Por qué? Porque valora el tiempo
que pasa con su familia y se siente motivada por sus seres queridos.
¿Se siente con capacidad de controlar las situaciones adversas en su vida? Sí_ x_ No ___
¿Cuáles? Se esfuerza por mantener una actitud positiva y busca soluciones, apoyándose en su hija y
en actividades que le brindan satisfacción.
8-PATRÓN ROL- RELACIONES

¿Vive solo? ___ Acompañado__ x __

¿Quiénes integran su grupo familiar: Papá _ Mamá __ Hermano __Esposa/o _Hija/s__ x__
¿La familia depende de usted económicamente? Sí ___ No x __
¿Cómo es su relación con ellos? Muy Bien ___ Bien __x __Regular ____ Mala ____
¿Qué tipo de apoyo recibe de su familia durante la enfermedad/hospitalización? Apoyo
emocional y físico de su hija.
¿Tiene problemas con sus hijos u otro miembro de la familia? Sí ___ No x __Dificultad para
hablar con ellos __Sí ___ No __x
¿Pertenece a algún grupo social? Sí ___ No__ x __¿Cuál? ________
¿Tiene amigos cercanos? Sí _X__ No __¿Se siente solo actualmente? Sí ___ No x
¿Le afecta la enfermedad para realizar su trabajo? Sí ___ No __x __¿Por qué? Porque se ha
retirado de sus actividades laborales y se enfoca en su bienestar y descanso.
9 - PATRÓN DE SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN

¿Tiene vida sexual activa? No x Sí ___

¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? Sí ___ No x ¿Por qué? Debido a su edad y falta de
interés.
¿Cuál es su práctica sexual? Inactiva.
¿Utiliza anticonceptivos? Sí ___ No__ x __ ¿Cuáles? N/A.
¿Problemas ocasionados por su utilización? Sí ___ No x ¿Cuáles? N/A.
Fecha de menarquia: ________
Último periodo menstrual: _____________________________
¿Problemas menstruales? Sí ___ No __ x __ ¿Cuáles? N/A.
¿Embarazos? Sí ___ No __ x.
¿Realiza autoexamen mamario? Sí ___ No__ x __ Frecuencia: ______________________.
¿Realiza autoexamen testicular? Sí ___ No __ x __ Frecuencia: _____________________.

10 - PATRÓN DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRÉS

¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año? Sí __No x Describa
cuál: N/A.
¿Ha presentado alguna crisis emocional por su enfermedad? Sí x No ___. ¿Cuál? Sentimientos
de frustración y ansiedad por los cambios en su salud.
¿De qué forma maneja o controla el estrés? A través de la lectura y el apoyo emocional de su
hija.
¿Cuenta con el apoyo familiar x Social ___ Religioso ___ para resolver las situaciones difíciles
en su vida? Sí, especialmente de su hija y familiares.
11- PATRÓN VALORES -CREENCIAS
 Religión: católica.
¿La religión es importante en su vida? Sí x No ___.
¿Le ayuda esto cuando surgen las dificultades? Sí x No ___.
¿Tiene planes importantes para el futuro? Sí x No ___. ¿Cuáles? Desea mantener su salud y
disfrutar más tiempo con su familia.
¿Cómo practica su religión? Asistiendo a misa y rezando diariamente.
Fuente: Entrevista de la paciente

Anexo 5. Registro de Peso Diario.

Fecha Peso (kg) IMC

22/9/2023 61.00 23.91
23/9/2023 60.63 23.76
24/9/2023 60.25 23.63
25/9/2023 59.88 23.50
26/9/2023 59.25 23.28
27/9/2023 58.75 23.12
28/9/2023 58.50 23.03
29/9/2023 58.26 22.94
30/9/2023 58.00 22.83
Fuente: Datos recogidos del seguimiento de peso de la paciente.

Anexo 6. Administración de Analgésicos.

Anexo 7. Educación en Nutrición: Recomendaciones.