EXAMEN MENTAL
I. DATOS GENERALES
Fecha:……………………………………….. Procedencia:……………………………………
Apellidos y nombres:. Dr.NASH
…………………………………………………………………………………………. Edad:…………
Sexo:………………………….. Religión:………………………………. Grado de instrucción:
……………………. Con quienes vive: Solo ( ) Madre ( ) Padre ( ) Hermanos ( ) Tíos
( ) Primos ( ) Abuelos ( ) Hijos ( ) Abuelos ( ) Otros ( ) Especifique:
……………………………………………………………………………………………………….su
esposa……………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes de: TBC ( ) Venérea ( ) Hepatitis ( ) Convulsiones ( ) Otros: ( )
Especifique:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
II. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD
Tipo de enfermedad mental:
……………………………………………………………………………….
Número de hospitalización:……………..
Antecedentes de: fuga ( ) conducta destructiva ( ) autoagresión ( ) intento de
suicidio ( ) heteroagresividad ( ) consumo de drogas ( ) Especifique:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Ingresa: caminando solo ( ) con ayuda ( ) silla de ruedas ( ) en camilla ( )
Observaciones de ingreso:…………………………………………………………………………………
Motivo de hospitalización:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
IV. ACTITUD FRENTE A LA ENTREVISTA
Colabora ( ) suspicaz ( ) indiferente ( ) asequible ( ) irritable ( ) negativo ( )
hostil ( ) evasico ( ) preocupación excesiva ( ) preocupación acorde a la
realidad ( ) conducta violenta ( ) seductor ( )
Acepta su enfermedad: si ( ) no ( )
Acepta su hospitalización: si ( ) no ( )
Como ha sido traído al hospital: voluntad propia ( ) forzado ( ) con engaños ( )
con policía ( ) con familiar ( ) Otro
especifique…………………………………………………….
dopado......................................................
V. ESTADO FISICO:
Contextura: normal ( ) delgado ( ) grueso ( )
Piel: cicatrices ( ) lesiones ( )
Apariencia – higiene: limpio ( ) sucio ( ) regular ( )
Vestimenta: adecuado ( ) extravagante ( )
VI. EXAMEN MENTAL
1) LENGUAJE
Claridad: comprensible ( ) incompresible ( )
Velocidad: normal ( ) lentificado ( ) acelerado ( )
Volumen: normal ( ) alto ( ) bajo ( )
Curso: fluido ( ) neologismo ( ) ecolalia ( ) coprolalia ( ) verborrea ( )
mutismo ( ) disartria ( )
2) ORIENTACIÓN
Tiempo: si ( ) no ( ) Espacio: si ( ) no ( ) Persona: si ( ) no ( )
3) PENSAMIENTO
Curso: figa de ideas ( ) bloqueo de pensamiento ( ) disgregación del
pensamiento ( ) pensamiento lentificado ( ) pensamiento suicida ( )
Contenido – delusiones:
de persecución ( ) de grandeza ( ) de poder ( ) de referencia ( )
místicas ( ) de daño ( ) ideas fóbicas ( ) ideas obsesivas ( )
4) AFECTO
Ansiedad ( ) temores- fobia ( ) tristeza ( ) apatía ( ) labilidad emocional
( ) euforia ( ) ambivalencia afectiva ( ) crisis de pánico ( ) anhedonia ( )
5) VOLUNTAD
Cuantitativo: abulia ( ) hipoabulia ( ) hiperabulia ( )
Cualitativo: impulsos irresistible ( ) manías ( ) estereotipos ( )
Negativismo: pasivo ( ) activo ( )
6) PERCEPCIÓN
Alucinaciones: auditivas ( ) visuales ( ) táctiles ( ) olfativas ( )
gustativas ( )
7) MEMORIA
Remota ( ) mediata ( ) inmediata ( )
8) NIVEL DE CONCIENCIA
Lucido ( ) sin conciencia de enfermedad ( ) parcial ( ) total ( )
