OROFACIAL
Paciente→ Lesiones neurológicas, efectos secundarios tto oncológico, síndrome de Down,
lesiones traumáticas y post-cirugias y ancianos.
Problemas del paciente→ Alteración de la masticación, alteración de la mímica, disfagia.
• ANATOMIA:
- Vemos desde fuera:
Úvula.
Reflejo de paladar→ pacientes que comen tumbados.
Paladar blando.
Paladar duro. Reflejo de la deglución→ Alimento o algo toca el pilar anterior
Pilar anterior.
Pilar posterior.
- No vemos desde fuera:
Epiglotis
Cierre epiglotis: NO TIENE MUSCULOS
Faringe
Laringe sube hacia arriba
Laringe
Lenga se va hacia atrás
Coana
- Músculos:
o Músculo Temporal:
▪ Origen: línea temporal inferior
▪ Inserción: Apófisis coronoides de la mandíbula
▪ Función: Elevación de la mandíbula, retrusión y diducción homolateral.
o Musculo Masetero:
▪ Origen: Hueso cigomático.
▪ Inserción: Ángulo rama mandibular cara externa.
▪ Función: Elevación de la mandíbula y retrusión.
o Músculo Pterigoideo externo:
▪ Origen: Apófisis Pterigoides
▪ Inserción: Cóndilo mandibular (ATM), disco, cuello…
▪ Función: Descenso de mandíbula, protusión y diducción contralateral.
o Músculo Pterigoideo interno:
▪ Origen: Apófisis Pterigoides
▪ Inserción: Cara interna ángulo mandibular
▪ Función: Elevación de mandíbula y diducción contralateral.
- PALADAR:
Techo de la cavidad bucal y cierra la cavidad nasofaríngea en la deglución. Se divide
en 2 partes:
▪ Paladar duro, rígido, hueso maxilar superior y palatinos
▪ Paladar bando o velo del paladar, que es inmóvil.
Parte final úvula o campanilla formado por los músculos palatoestafilinos y es la
zona reflexógena del reflejo del velo del paladar.
- PARED POSTERIOR DE LA BOCA:
Pilares anteriores del istmo de las fauces, formando por los músculos palatoglosos.
Componen el área reflexógena del reflejo de la deglución.
- FARINGE:
Limita con las fosas nasales (coanas), cavidad bucal (istmo de las fauces), laringe y
esófago.
Musculatura dividida en 2 grupos:
o Constrictores de la faringe: superior, medio e inferior.
Función→ Constreñir de craneal a caudal la faringe.
Inervación→ Nervios glosofaríngeo y vago.
o Elevadores de la faringe:
▪ M. estilofaríngeos
▪ M. faringoestafilinos (componen pilar posterior de istmo de las fauces).
- LARINGE:
Participa en las funciones de la deglución, tos y fonación y como paso de aire.
Importancia: cierra la epiglotis durante la deglución para impedir el paso de
alimentos. También tiene los receptores que causan el reflejo de la tos cuando
pasan restos de comida. Sobre todo, por su movimiento de ascenso duranta la
deglución gracias al suprahioideos y los elevadores de la faringe.
• LA DEGLUCIÓN:
Conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos sólidos y/o líquidos desde la
boca al estómago, atravesando la faringe y el esófago.
- CONTROL DE LA DEGLUCIÓN:
Se realiza a nivel nervioso, en el tronco del encéfalo (bulbo raquídeo) y son varios los
nervios craneales que participan en esta función. También existe un control a nivel
cortical. El cerebelo y los núcleos grises intervienen en la deglución al ser
responsables de la sincronización y la sinergia entre faringe y laringe.
- FASES DE LA DEGLUCIÓN:
o Fase oral (voluntaria):
Parte preparatoria de la comida y proyección por la lengua contra el paladar.
Que el bolo sea adecuado depende de las sensaciones estimuladas en la boca,
tal como gusto, temperatura, tacto y propiocepción.
Unas correctas aferencias sensoriales ayudan a una correcta ejecución motora
y viceversa, y a la vez contribuyen a una buena salivación.
Influyen en la preparación del alimento en la fase oral de la deglución:
▪ Correcta dentición y oclusión.
▪ Correcta salivación (puede haber mucha o poca).
▪ Estado cognitivo.
▪ Motricidad voluntaria y órbita sensorial.
ACCIÓN EN LA FASE ORAL:
Una vez formado el bolo, la lengua lo empuja hacia posterior para que se inicie
la siguiente fase.
Mantiene el sellado labial y la tensión de la musculatura bucal, evita que la
comida caiga en los reservorios laterales. Secuencia: empuje por parte de la
lengua en dirección antero posterior contra el paladar, llevando el bolo hacia la
faringe, la punta de la lengua se apoya en la parte anterior del paladar duro y
acaba con la elevación del velo del paladar
o FASE FARINGEA:
Se inicia con el reflejo de la deglución, estimulación de zonas reflexógenas en
los pilares anteriores del istmo de las fauces donde se recoge la estimulación a
través del nervio glosofaríngeo. En este momento los impulsos sensitivos se
dirigen al tronco del encéfalo al centro de la deglución, se recibe la señal y se
desencadena una respuesta a través de los diferentes nervios craneales que
participan motormente en esta fase, principalmente el nervio vago. Se mantiene
el sellado labial.
▪ Elevación del velo del paladar (reflejo del velo del paladar), cerrando el
paso hacia la cavidad nasal.
▪ Cierre en el paso de las cuerdas vocales en la laringe, las cuerdas
vocales se tensan (cierre glótico).
▪ Elevación de la laringe y el hueso hioides, se cierra la epiglotis sobre la
laringe, se acorta la faringe y se relaja el esfínter esofágico superior.
Continúa el empuje posterior de la lengua hacia la pared posterior de la faringe,
donde se produce la contracción de los músculos constrictores de la faringe,
favoreciendo el empuje del bolo, desde la faringe hacia el esófago que está
abierto.
Durante esta fase el centro deglutorio en el tronco del encéfalo está enviando
señales inhibitorias al centro respiratorio, que se encuentra también en el tronco
del encéfalo (ambos en bulbo raquídeo).
o FASE ESOFÁGICA:
El alimento está en el esófago y se dirige al estómago por los movimientos
peristálticos. Hay una secuencia peristáltica secundaria. La peristalsis del
esófago depende el nervio vago.
- MECANISMOS DE DEFENSA DE LA VÍA RESPIRATORIA:
Mecanismos de protección que se dan en la fase faríngea que evitan el paso de
alimento a la vía traqueal:
▪ Cierre glótico (tensión en cuerdas vocales).
▪ Elevación de la laringe e hioides que cierra la epiglotis.
▪ El movimiento posterior de la lengua oculta la laringe debajo de esta.
▪ Reflejo de la tos.
mecanismo de defensa via nasal: elevación del velo del paladar y el estornudo.
Las falsas vías:
Situación en la que entra en la vía aérea parte del bolo alimenticio y/o saliva. Son:
▪ Nasal directa, fallo en la subida del velo del paladar.
▪ Traqueal directa, fallo en el cierre de la epiglotis, falla lengua o laringe
▪ Traqueal o nasal indirecta, por acumulación, si la deglución no es
fuerte, se acumulan restos de comida (reservorios) antes de su
entrada en el esófago y en el momento de la respiración estos son
aspirados a tráquea. También por reflujos o vómito.
• DISFAGIA:
Dificultad para la deglución y dificultad en la progresión del bolo alimenticio desde la
boca al esófago y estómago. Problemas que conlleva:
Aumento de posibilidad del paso de alimento a la laringe (se tendría que producir la tos)
Si la tos no es efectiva puede derivar en una alteración de la función respiratoria
provocando neumonías e incluso la asfixia.
Disfagia→ malnutrición→ muerte
- TIPOS DE DISFAGIAS:
Según el momento en el que ocurren:
o Disfagia orofaríngea: Puede reeducarse, en la 1º y 2º fase de la deglución.
o Disfagia esofágica: Problema en la peristalsis esofágica, activada por el
nervio vago o par X, o por una obstrucción en la vía (TUMOR).
Según la causa que lo provoca:
o Neurogénicas: Derivadas de trastornos en la coordinación sensitivomotriz.
Son las más frecuentes. La alteración se puede dar a cualquier nivel, desde
el sistema nervioso central hasta el músculo, tales como en ACV, TCE, EM,
ELA, Parkinson, tumores, lesiones de los pares craneales, síndromes
cerebelosos, PCI…
o Disfagia orgánicas: La alteración está en las estructuras que componen el
acto de la deglución, por alteraciones congénitas, traumáticas o por
repercusión de una extirpación o tratamiento radioterápico de tumores.
En caso de pacientes tratados quirúrgicamente, y sobre todo en los casos de
extracciones de tumores, debemos tener en cuenta que nuestro tratamiento
está limitado por la zona extirpada o resecada, con la pertinente pérdida de
estructuras, función, sensibilidad…
- OBJETIVOS EN FISIOTERAPIA:
o Objetivo principal:
Asegurar la buena nutrición del paciente y proteger la vía respiratoria durante
la deglución.
o Objetivos secundarios:
▪ Normalizar la sensibilidad alterada.
▪ Normalizar los reflejos alterados.
▪ Normalizar el tono de la musculatura.
▪ Mejorar los patrones de movimiento normal: funciones orofaciales.
- ENTREVISTA:
+ ¿Motivo de consulta?
+ ¿Tos? ¿Cuándo, antes, durante o después? ¿Sólidos o + ¿Tipo de alimentación, consistencia, sólida o
líquidos? líquida?
+ ¿Desde cuándo? + ¿Dolor? ¿Zonas? ¿Causa? ¿Asociado a alguna
+ Informes y pruebas diagnósticas: ¿Médico? ¿Logopeda? actividad orofacial?
¿Fisio? + Frecuencia de la ingesta.
+ VIDEORRADIOSCOPIA + ¿Cantidad?
+ Historia clínica: ¿Infecciones respiratorias? ¿Ingreso? + ¿Alimentos que se eviten? ¿Por qué?
¿Urgencias? Otras patologías y farmacología. ¿Nivel de + ¿Fatiga durante la alimentación?
consciencia? + ¿Control de peso?
+ ¿Cirugías? ¿De qué tipo? + ¿Posición durante la alimentación?
+ ¿Hay masticación? ¿Cómo es?
- SIALORREA:
Exceso de salivación generalmente debido a un exceso de actividad del sistema
autónomo parasimpático.
Generalmente se ve agravada con la falta de control de la cabeza y/o del cierre de la
boca, además afecta a la piel de la cara provocando irritación. El exceso de
salivación perjudica la formación del bolo alimenticio, haciéndolo muy difícil de
controlar en la boca.
Otro tratamiento para la sialorrea de tipo quirúrgico es la toxina botulínica.
• DOLOR OROFACIAL:
Dolor: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o
potencial.
El dolor orofacial es el dolor que aparece en las estructuras de la cara y de la boca.
Gran sensibilidad y representación en la corteza cerebral sensitiva. Difícil abordaje por
la complejidad de sus estructuras y al componente psicológico. Como fisioterapeutas:
o Masticatorio, en las estructuras musculoesqueléticas que participan en la
masticación. Causas: fracturas, traumatismos, contracturas…
o Postquirúrgico, osteosíntesis, tumores…
o Neurógeno, lesión de nervios craneales.
- CLASIFICACIÓN DE DOLOR OROFACIAL:
o Dolor atribuido a desórdenes dentoalveolares.
o Dolor miofascial.
o Dolor de ATM.
o Dolor atribuido a lesión de un nervio craneal.
o Dolor orofacial atribuido a cefaleas primarias.
o Dolor idiopático.
• NEUROPATÍA FACIAL:
Perdida de movimiento muscular voluntario de un lado del rostro debido a una lesión
sobre el nervio facial. En principio degluten bien, tiene que tragar varias veces y trozos
pequeños.
- Parálisis facial periférica o de Bell:
Oclusión ocular alterada. Afectación mismo lado lesión.
o CAUSA:
Compresión del nervio, por traumatismo, tumor, inflamación… que provoca
una desmielinización y al final una falta de conducción nerviosa. El canal de
salida del nervio facial es muy estrecho: agujero estilomastoideo.
- Parálisis facial central (ACV):
Afectación lado contrario afectación. Más afectación facial inferior. Mal pronóstico.
- Síntomas: - Funciones SNA:
Flacidez parpado Alteración del lagrimeo.
Caída del labio Alteración de salivación.
Flacidez de mejilla Alteración del gusto.
Flacidez frente
USO DE TODA LA INFORMACIÓN:
• Falsa vía es traqueal:
¿Cuándo se produce el atragantamiento?
Antes de la deglución→ Alimento escapa hacia la faringe antes de que el reflejo
deglutorio se haya dado. Esto es porque no hay o está disminuido o retardado.
Durante la deglución→ Posible causa, mecanismos de defensa de la vía aérea no han
funcionado bien. Mecanismos de defensa:
o Movimiento posterior lengua o Tensión glótica
o Cierre de la epiglotis o Elevación de la laringe
Después de la deglución→ Acúmulo de restos de alimentos en los reservorios o que
parte del alimento ha regresado desde el esófago o el estómago.
• Falsa vía es nasal:
Después de la deglución→ Acúmulo de restos de alimentos en los reservorios o que
parte del alimento ha regresado desde el esófago o el estómago.
El paciente se alimento en decúbito supino y debe cambiar de posición.
El paso de alimento cuando el paciente está en sedestación recta no es frecuente.
• Alimento sale de la boca:
Tanto en la fase oral como en la fase faríngea será por debilidad en la musculatura
orbicular de los labios, no hay capacidad de prensa labial.
• MODELO DE RAZONAMIENTO:
1. Descartar banderas rojas:
Si no hay tos o no es efectiva→ BANDERA ROJA. Hay que derivar
2. Descartar regiones adyacentes:
ATM:
Dolor principalmente de origen masticatorio no dentario que impide la formación
del bolo alimenticio.
COLUMNA CERVICAL:
Hiperextensión cervical impide la elevación de la laringe
Rigidez del tejido blando
Fracturas vértebras cervicales
Hernias discales anteriores
3. CONFIRMAR O DESCARTAR HIPÓTESIS:
Con toda la información recogida antes tenemos que ser capaces. Luego
continuaremos con la exploración visual y manual.
