FORMATO Nº 01
MODELO DE CARTA QUE EL EMPLEADOR DEBE ENVIAR EN CASO DE EXISTIR
SINDICATO MAYORITARIO O SINDICATO MÁS REPRESENTATIVO
SOLICITANDO LA CONVOCATORIA PARA LA ELECCIÓN DE LOS
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE
EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
_______________________ POR EL PERIODO ________________
______, __ de ___________ de 201…
Señores
_______________________
(Nombre de la organización sindical mayoritaria o más representativa, según el caso)
Presente.-
Asunto: Elección de los representantes de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo de la empresa _____________, para el período _____
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner en su conocimiento la necesidad de
elegir a los representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en
el Trabajo para el período _____
El número total de miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo es ___, por
lo que le solicitamos convoquen al proceso de elección de:
___ ( ) representantes de los trabajadores en calidad de representantes titulares, y
___ ( ) representantes de los trabajadores en calidad de representantes suplentes.
En virtud del artículo 29º de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
agradeceremos se sirvan designar y comunicar en la fecha de la elección de los
representantes de los trabajadores, a que hacen referencia los párrafos precedentes, el
nombre del designado por la organización sindical como observador ante el Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo. (Este párrafo sólo debe incluirse en caso que la
comunicación esté dirigida al sindicato mayoritario)
El local o área que la empresa proporcionará para el proceso de las elecciones
es________
Sin otro particular y agradeciendo la participación de su organización para el éxito del
sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo de nuestra empresa, reiteramos a
ustedes los sentimientos de consideración y estima.
Atentamente,
_________________________
NOMBRE Y FIRMA
(El Titular de la empresa o quien en su representación
está encargado de la implementación del Sistema de Gestión de SST)
FORMATO Nº 02
MODELO DE CONVOCATORIA AL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024 - 2026
Julio Ángel Cotrina López, con DNI: 08563338 Gerente General, en virtud del artículo
31º de la LSST y el artículo 49º del RLSST, convoca a las elecciones de los
representantes de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo,
de acuerdo con el siguiente cronograma:
1 Número de representantes titulares y Dos (2) titulares
suplentes a ser elegidos (43º RLSST) Dos (2) suplentes
2 Plazo del mandato (62º RLSST) Dos (2) año(s)
3 Cumplir con los requisitos para postular y • Ser trabajador del empleador.
ser elegidos como representantes de los • Tener dieciocho años (18 años) de
trabajadores ante el Comité de edad como mínimo.
Seguridad y Salud en el Trabajo: • De preferencia, tener capacitación en
temas de seguridad y salud en el
trabajo o laborar en puestos que
permitan tener conocimiento o
información sobre riesgos laborales.
4 Periodo de inscripción de candidatos Del 03 de septiembre del 2024 al 07 de
septiembre del 2024 en horario de trabajo
en 08:00 a 17:00hrs.
5 Publicación del listado de candidatos 09 de septiembre del 2024
inscritos
6 Publicación de candidatos aptos 10 de septiembre del 2024
7 Fecha de la elección, lugar y horario (49º
27 de septiembre del 2024
RLSST) Lugar Calle Uno N°167 Urb. Carabayllo,
Distrito de Comas, Provincia y
Departamento de Lima.
Horario De 12:00 a 14:00hrs
8 Conformación de la Junta Electoral Presidente: Ramos Vásquez Rocío Del
(Integrantes de la JE: designados por Pilar Raquel
sindicato mayoritario, sindicato más
representativo o empleador,
dependiendo de quién tuvo a su cargo la
convocatoria a elecciones, 49º RLSST). Secretario: Salazar Heredia Miguel
Ángel
Vocal 1: Ancajima Gutiérrez José
Ricardo
9 Trabajadores habilitados para elegir a los Detalle de quienes pueden elegir.
representantes de los trabajadores
Opcional: Adjuntar modelo de carta de postulación.
Lima, 02 septiembre del 2024
_____________________________________
Julio Ángel Cotrina López
Gerente General
FORMATO Nº 03
MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER
REPRESENTANTE TITULAR O SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024 - 2026
Lima, 04 de septiembre del 2024
Julio Ángel Cotrina López
Gerente General
Presente.-
Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo de la empresa corporación Distribuidora Atlántica Sac Por El Periodo
2024 - 2026
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de titular
o suplente, para representante ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para
el período 2024 – 2026.
Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace
referencia el artículo 47º del RLSST.
Adjunto los documentos que los acreditan:
Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.
Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su
edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.
Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.
Atentamente,
_________________________
Cassani Morales Liliana Lizbeth
FORMATO Nº 03
MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER
REPRESENTANTE TITULAR O SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024 - 2026
Lima, 06 de septiembre del 2024
Julio Ángel Cotrina López
Gerente General
Presente.-
Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo de la empresa corporación Distribuidora Atlántica Sac Por El Periodo
2024 - 2026
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de titular
o suplente, para representante ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para
el período 2024 – 2026.
Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace
referencia el artículo 47º del RLSST.
Adjunto los documentos que los acreditan:
Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.
Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su
edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.
Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.
Atentamente,
_________________________
Coico Prado Leonel Remigio
FORMATO Nº 03
MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER
REPRESENTANTE TITULAR O SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024 - 2026
Lima, 07 de septiembre del 2024
Julio Ángel Cotrina López
Gerente General
Presente.-
Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo de la empresa corporación Distribuidora Atlántica Sac Por El Periodo
2024 - 2026
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de titular
o suplente, para representante ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para
el período 2024 – 2026.
Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace
referencia el artículo 47º del RLSST.
Adjunto los documentos que los acreditan:
Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.
Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su
edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.
Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.
Atentamente,
_________________________
Salazar Heredia Miguel
FORMATO Nº 03
MODELO DE CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER
REPRESENTANTE TITULAR O SUPLENTE DE LOS TRABAJADORES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024 - 2026
Lima, 05 de septiembre del 2024
Julio Ángel Cotrina López
Gerente General
Presente.-
Asunto: Candidato para representante de los trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo de la empresa corporación Distribuidora Atlántica Sac Por El Periodo
2024 - 2026
Tengo a bien dirigirme a ustedes a fin de poner mi candidatura/la candidatura de titular
o suplente, para representante ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo para
el período 2024 – 2026.
Manifiesto/manifestamos que la candidatura cumple con los requisitos a que hace
referencia el artículo 47º del RLSST.
Adjunto los documentos que los acreditan:
Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador de la empresa.
Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de Identidad para acreditar su
edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere
pertinente, como capacitaciones en SST.
Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.
Atentamente,
_________________________
Llashag Villareal Nimel Antony
FORMATO Nº 04
MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS INSCRITOS PARA SER ELEGIDOS
COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DE LA EMPRESA CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA
ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024-2026
Período de inscripción: Del 03 de septiembre del 2024 al 07 de septiembre del
2024
Nº NOMBRE DNI CARGO ÁREA FECHA
1 Coico Prado Leonel 14578945 Operario Mantenimiento 03/09/2024
Remigio
2 Cassani Morales Liliana 25987631 Asistente Logística 04/09/2024
Lizbeth
3 Llashag Villareal Nimel 97846514 Calidad Producción 05/09/2024
Antony
4 Salazar Heredia Miguel 89765423 Auxiliar Almacén 06/09/2024
Ramos Vázquez Roció del pilar Salazar Heredia Miguel Angel Ancajima Gutiérrez
Presidente de la junta electoral Secretario de la junta electoral Vocal de la JE
FORMATO Nº 05
MODELO DE LISTA DE CANDIDATOS APTOS PARA SER ELEGIDOS COMO
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE
EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024-2026
Período de inscripción: Del 03 de septiembre del 2024 al 07 de septiembre
del 2024
Nº NOMBRE DNI CARGO ÁREA FECHA
1 Coico Prado 14578945 Operario Mantenimiento 03/09/2024
Leonel Remigio
2 Cassani Morales 25987631 Asistente Logística 04/09/2024
Liliana Lizbeth
3 Llashag Villareal 97846514 Calidad Producción 05/09/2024
Nimel Antony
4 Salazar Heredia 89765423 Auxiliar Almacén 06/09/2024
Miguel
Ramos Vázquez Roció del pilar Salazar Heredia Miguel Angel Ancajima Gutiérrez
Presidente de la junta electoral Secretario de la junta electoral Vocal de la JE
FORMATO Nº 06
MODELO DE PADRÓN ELECTORAL DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE
EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024 - 2026
PADRÓN ELECTORAL
EMPRESA CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC: FECHA: 27//09/2024
Nº NOMBRE DEL TRABAJADOR ÁREA DNI FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
En señal de que el padrón incluye a todos los trabajadores habilitados para elegir a sus
representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo:
_____________________________ ____________________________
Julio Angel Cotrina Lopez Ramos Vasquez Rocio
GERENTE GENERAL PRESIDENTE JE
FORMATO Nº 07
MODELO DE ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA
ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DE LA EMPRESA CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL
PERIODO 2024 – 2026
En CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024 –
2026, siendo las 12:00 horas del 27 de septiembre del 2024, en el local ubicado en
Calle Uno N° 167 Urb. Carabayllo, Distrito de Comas, Provincia y Departamento de
Lima., se procede a dar inicio al proceso de votación para la elección de los
representantes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período
2024-2026.
Con la presencia de:
1. presidente: RAMOS VASQUEZ ROCIO DEL PILAR RAQUEL. DNI: 40224836
2. secretario: SALAZAR HEREDIA MIGUEL ANGEL. DNI: 80457143
3.Vocal: ANCAJIMA GUTIERREZ JOSE RICARDO. DNI: 47300206
Se procede a contabilizar el número de cédulas de sufragio, dando un total de 59, lo que
coincide con el número total de inscritos en el padrón de electores.
Habiéndose verificado la concordancia entre el número de cédulas de sufragio y el
número de inscritos en el padrón de electores, se procede a la firma del acta en señal
de conformidad, a efectos de dar inicio al proceso de votación, a las 12:00 horas del 27
de septiembre de
_________________________ __________________________
Ramos Vázquez Rocío del Pilar Raquel Salazar Heredia Miguel
Ángel
Presidente de la Junta Electoral secretario de la Junta Electoral
_________________________
Ancajima Gutiérrez José Ricardo
Vocal 1 de la Junta Electoral
FORMATO Nº 08
MODELO DE ACTA DE CONCLUSIÓN DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA
ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES ANTE EL
COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA
CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024 –
2026.
En CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC, siendo las 112:00 horas del
27de septiembre del 2024, en las instalaciones ubicadas en Calle Uno N° 167 Urb.
Carabayllo, Distrito de Comas, Provincia y Departamento de Lima, se da por
concluido el proceso de votación para la elección de los representantes titulares y
suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el período 2024-
2026.
Con la presencia de:
1. Presidente: RAMOS VASQUEZ ROCIO DEL PILAR RAQUEL. DNI:
40224836
2. Secretario: SALAZAR HEREDIA MIGUEL ANGEL. DNI: 80457143
3. Vocal: ANCAJIMA GUTIERREZ JOSE RICARDO. DNI: 47300206
1. Se toma nota que el proceso de votación ha concluido a las 14:00 horas, habiéndose
registrado lo siguiente:
De la participación en la votación:
Número de trabajadores que emitieron su voto 100 %
Número de inasistentes 0 %
Número total de trabajadores que conformaron el padrón electoral 59 100%
De las cédulas de sufragio utilizadas:
Número de cédulas de sufragio utilizadas 59
Número de cédulas de sufragio no utilizadas 0
Número total de cédulas de sufragio contabilizadas al inicio del proceso de 59
votación
Existiendo concordancia entre el número de personas que asistieron a votar y cédulas
de sufragio utilizadas, a las 14:00 horas, del 27 de septiembre del 2024, se procede a
la firma del acta en señal de conformidad.
_________________________ __________________________
RAMOS VASQUEZ ROCIO DEL PILAR RAQUEL SALAZAR HEREDIA MIGUEL ANGEL
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral
Ancajima Gutiérrez José Ricardo
Vocal de la Junta Electoral
FORMATO Nº 09
MODELO DE ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS REPRESENTANTES
TITULARES Y SUPLENTES DE LOS TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA CORPORACIÓN
DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL PERIODO 2024 - 2026
En CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC, siendo las 15:00 horas del 27
de septiembre del 2024, en las instalaciones ubicadas en Calle Uno N° 167 Urb.
Carabayllo, Distrito de Comas, Provincia y Departamento de Lima., se procede
a dar inicio al proceso de escrutinio de votos y determinación de los candidatos elegidos
como representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo, para el período comprendido entre el 2024-2026.
Con la presencia de:
1. Presidente: RAMOS VASQUEZ ROCIO DEL PILAR RAQUEL. DNI:
40224836
2. Secretario: SALAZAR HEREDIA MIGUEL ANGEL. DNI: 80457143
3. Vocal: ANCAJIMA GUTIERREZ JOSE RICARDO. DNI: 47300206
1. Habiendo concluido el proceso de votación a las 14:00 horas, de acuerdo con el Acta
respectiva, se procede a escrutinio de los votos.
2.
2. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes
resultados:
CANDIDATO NÚMERO DE VOTOS
1. CANDIDATO 1: Coico Prado Leonel Remigio 19
2. CANDIDATO 2: Cassani Morales Liliana Lizbeth 13
3. CANDIDATO 3: Llashag Villareal Nimel Antony 12
4. CANDIDATO 4: Salazar Heredia Miguel 15
VOTOS EN BLANCO: 0
VOTOS ANULADOS: 0
TOTAL: VOTOS: 59
3. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto
orden de mérito, los candidatos elegidos como representantes titulares y suplentes
ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo 2024-2026 son:
REPRESENTANTES TITULARES
Nº NOMBRE DNI CARGO ÁREA
1 14578945 Operario Mantenimiento
Coico Prado Leonel Remigio
2 25987631 Asistente Logística
Cassani Morales Liliana Lizbeth
REPRESENTANTES SUPLENTES
Nº NOMBRE DNI CARGO ÁREA
1 97846514 Calidad Producción
Llashag Villareal Nimel Antony
2 Salazar Heredia Miguel 89765423 Auxiliar Almacén
De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes de los
trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo 2024-
2026 de la empresa CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC POR EL
PERIODO, siendo las 15:20 horas, del 27de septiembre delo 2024, se procede a la firma
del acta en señal de conformidad.
_________________________ __________________________
RAMOS VASQUEZ ROCIO DEL PILAR RAQUEL SALAZAR HEREDIA MIGUEL
ANGEL
Presidente de la Junta Electoral secretario de la Junta Electoral
_________________________
ANCAJIMA GUTIERREZ JOSE RICARDO
Vocal 1 de la Junta Electoral
FORMATO Nº 10
MODELO DE ACTA DE INSTALACIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO
ACTA N.º 001-2024-CSST
De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N.º 005-2012-TR, en
CORPORACIÓN DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC, siendo las 15:00 horas del 28 de
septiembre del 2024, en las instalaciones ubicadas en Calle Uno N° 167 Urb.
Carabayllo, Distrito de Comas, Provincia y Departamento de Lima , se han reunido para
la instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo (CSST), las siguientes
personas:
1. Julio Ángel Cotrina López. DNI: 08563338
Miembros titulares del empleador:
1.- Jostin Valeriano MORENO, DNI:60973020. Cargo: Jefe de calidad
2.- Aldair Rosillo Asencio. DNI:60985130. Jefe de Seguridad
Miembros suplentes del empleador:
1.- Yehizon Maco Cortez. DNI: 78347134. Cargo: Gerente Administrativo
2.- Darwin Pintado Pasapera. DNI: 9806531 Cargo: Jefe de Producción
Miembros titulares de los trabajadores:
1.- Coico Prado Leonel Remigio. DNI: 14578945Cargo: Operario de
Mantenimiento
2.- Cassani Morales Liliana Lizbeth. DNI: 25987631. Cargo. Asistente
logística
Miembros suplentes de los trabajadores:
1.- Llashag Villareal Nimel Antony. DNI: 97846514. Cargo: Calidad de
Producción
2.- Salazar Heredia Miguel. DNI: 89765423. Cargo: auxiliar
Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)
1.- (Nombre, DNI/C.E. y cargo)
Adicionalmente participaron: (De ser el caso)
1. Fernando Chumpen Chafloque. Jefe de Recursos Humanos
Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo
Nº 005-2012-TR, se da inicio a la sesión.
I.AGENDA: (propuesta)
1. Instalación del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST
4. …
5. Otros.
6. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión
II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN
1. Instalación del CCSST
A efectos de proceder a la instalación del CSST para el periodo 2024-2026, el titular
de la empresa o su representante toma la palabra manifestando
____________________________________
_____________________________________________________________________
_______________, y de esta forma da por instalado el CSST.
2. Elección del Presidente por parte de los miembros titulares del CSST
Acto seguido, los representantes titulares coincidieron en la necesidad de elegir al
Presidente del Comité de SST, de acuerdo al inciso a) del artículo 56º del Decreto
Supremo Nº 005-2012-TR, que establece que el Presidente es elegido por el CSST
entre sus representantes, tomando en cuenta que para adoptar este acuerdo, el artículo
70º de la norma citada, establece que éstos se adoptan por consenso, y sólo a falta de
ello, el acuerdo se toma por mayoría simple.
Con el procedimiento claro, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un resumen
de los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de la
palabra) y se arribó a la siguiente decisión por consenso / mayoría simple de votos
cuatro (4)
3. Elección del Secretario por parte de los miembros titulares del CSST
De acuerdo al inciso b) del artículo 56º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el cargo
de Secretario debe ser asumido por el responsable del servicio de seguridad y salud en
el trabajo o uno de los miembros elegido por consenso.
(Párrafo a incluir si se cuenta con el responsable del servicio de seguridad y salud
en el trabajo). En la medida que el responsable del servicio de seguridad y salud en el
trabajo es (Nombre) de acuerdo a (Documento donde conste su designación), a
partir de la fecha se constituye en Secretario del CSST. (En caso exista responsable
del servicio de seguridad y salud en el trabajo)
(Párrafo a incluir si NO se cuenta con el responsable del servicio de seguridad y
salud en el trabajo). En la medida en que la empresa aún no ha definido al responsable
del servicio de seguridad y salud en el trabajo, se procede a la elección por consenso
del Secretario. (En caso no exista responsable del servicio de seguridad y salud en
el trabajo).
Una vez precisado ello, se procedió a la deliberación (Se puede incluir un resumen de
los argumentos expuestos por los miembros que hayan solicitado el uso de la
palabra) y posterior votación, donde salió elegido por consenso como Secretario
(Nombre del miembro del CSST elegido)
…
4. Definición de la fecha para la siguiente reunión.
De acuerdo al artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne con
periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la fecha
para la siguiente reunión ordinaria del CSST.
Luego de la deliberación y posterior votación se definió por citar a reunión ordinaria para
el 25 de octubre de 2024
III. ACUERDOS
En la presente sesión de instalación del CSST, los acuerdos a los que se arribaron son
los siguientes:
1. Nombrar como presidente del CSST a.- Aldair Rosillo Asencio. DNI:60985130. Jefe
de Seguridad.
2. Nombrar como secretario del CSST a: Darwin Pintado Pasapera. DNI: 9806531
Cargo: Jefe de Producción
3. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el 25 de octubre del 2024.
Siendo las 16:00 horas del 25 de septiembre del 2024 se da por concluida la reunión,
firmando los asistentes en señal de conformidad.
Representantes de los Trabajadores Representante de los Empleadores
________________________________ ________________________________
Aldair Rosillo Asencio. Darwin Pintado Pasapera
Miembro CSST Miembro CSST
________________________________ ________________________________
Coico Prado Leonel Remigio Cassani Morales Liliana Lizbeth
Presidente CSST Secretario CSST
FORMATO Nº 11
MODELO DE AGENDA PARA LAS REUNIONES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
AGENDA
Reunión (Ordinaria/Extraordinaria) Nº ____-201…-CSST
Fecha: _ de ______ de 201__
Lugar: _________________
Hora: _________________
AGENDA PROPUESTA:
1. Firma del Acta de la Reunión Nº ___
2. Aprobación de la Agenda.
3. Informes de la Presidencia.
4. (Los puntos de agenda que hubieran sido planteados en la reunión anterior o
que fueron propuestos por los miembros a la Secretaría del Comité)
5. _________________________________________.
6. _________________________________________.
…
7. Determinación de la fecha para la siguiente reunión.
8. Conclusiones.
ANEXOS:
(En caso se remitan documentos para ser evaluados por los miembros del CSST para la
toma de decisiones en la reunión programada)
FORMATO Nº 12
MODELO DE ACTA DE REUNIÓN DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO
ACTA DE REUNIÓN (ORDINARIA/EXTRAORDINARIA) Nº 002 -20024 CSST
De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, su
Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, en CORPORACIÓN
DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC, siendo las 14 horas del 28 de Septiembre del 2024, en
las instalaciones de, ubicada en N° 167 Urb. Carabayllo, Distrito de Comas, Provincia y
Departamento de Lima, se han reunido para la reunión del Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo (CSST), las siguientes personas:
1. Julio Ángel Cotrina López. DNI: 08563338
Miembros del empleador:
1.- LUIS DAMIAN FARFAN. DNI:10965473. Jefe de Seguridad
2.- . BRAYAN CAJO ROJAS. DNI:60985130. Jefe de Producción
Miembros de los trabajadores:
1.- Coico Prado Leonel Remigio. DNI: 14578945Cargo: Operario de
Mantenimiento
2.- Cassani Morales Liliana Lizbeth. DNI: 25987631. Cargo. Asistente
logística
Observador del Sindicato Mayoritario (Si lo hubiera)
1.- (Nombre y cargo)
Adicionalmente participaron: (De ser el caso)
1.- FABRICIO FERNANDEZ BARANDIAN, DNI: 82301158
Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo Nº 005-
2012-TR, se da inicio a la reunión.
AGENDA: (propuesta)
1. Firma del Acta de la Reunión Nº ___
2. Aprobación de la Agenda.
3. Informes de la Presidencia del CSST.
4. (Los puntos de agenda que hubieran sido planteados en la reunión anterior o que fueron
propuestos por los miembros a la Secretaría del Comité)
5. _________________________________________.
6. _________________________________________.
…
7. Determinación de la fecha para la siguiente reunión.
8. Conclusiones
II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN
1. Firma del Acta de Reunión Nº 002
Una vez revisada el Acta de la Reunión Nº 002, los miembros del CSST proceden a firmar el
Acta respectiva en señal de conformidad.
2. Aprobación de la Agenda
Acto seguido, el Presidente solicita al Secretario del CSST de lectura a la agenda propuesta para
esta reunión, luego de lo cual los miembros del CSST expresan su conformidad con la misma (o
en caso de no haber conformidad, explicar los motivos para excluir algún punto de la
agenda).
3. Informes de la Presidencia.
(Si hay informes que presentar) La Presidencia toma el uso de la palabra para informar
_____________
(Si no hay informes que presentar) La Presidencia no tiene informes que presentar al CSST.
4. (Colocar el punto 4 de la agenda)
Con relación a este tema (se pasa a resumir lo tratado con los miembros sobre este punto
de agenda).
Luego del debate se toma la decisión por (consenso / por mayoría) sobre _________
(Esto se repite por cada punto de la agenda)
5. Determinación de la fecha para la siguiente reunión.
De acuerdo al artículo 68º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, el CSST se reúne con
periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que corresponde definir la fecha para la
siguiente reunión ordinaria del CSST.
Luego de la deliberación y posterior votación se definió por (Consenso/mayoría simple) citar a
reunión ordinaria para el 25 de Octubre del 2024, a las 16:00 horas, en CORPORACIÓN
DISTRIBUIDORA ATLÁNTICA SAC.
III. ACUERDOS
En la presente reunión, los acuerdos a los que se arribaron son los siguientes:
1. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el 25 de Octubre de 2024
Siendo las 16:00 horas del 25 de Octubre del 2024, se da por concluida la reunión, firmando los
asistentes en señal de conformidad.
Representantes de los Trabajadores Representante de los Empleadores
________________________________ ________________________________
.- Coico Prado Leonel Remigio LUIS DAMIAN FARFAN
Miembro CSST Secretario CSST
________________________________ ________________________________
.- Cassani Morales Liliana Lizbeth BRAYAN CAJO ROJAS
Miembro CSST Presidente CSST
